Compendio de Pediatría 1 PDF

COMPENDIO DE PEDIATRÍA 1 UNNE  Ariel Argüello 2023 PEDIATRÍA ANTICIPATORIA Salud...

COMPENDIO DE PEDIATRÍA 1 UNNE  Ariel Argüello 2023 PEDIATRÍA ANTICIPATORIA Salud integral (en pediatría): equilibrio entre factores físicos, Transmitirlo → Tiempo (p/ tomar contacto c/ las familias y compartir c/ psíquicos, sociales, amb y económicos, que ponen en marcha las ellas sus saberes, destinados a evitar la aparición de problemas) → Ev familias tratando de mantener la salud de c/u de sus miembros. periódica (Imp → de ello depende el adecuado crecimiento y desarrollo del P/ llevar a cabo apropiadamente esto es imp que haya armonía, niño y la limitación de la aparición de enf). coexistencia entre conocimientos necesarios p/ mantener la Inf a recoger por el profesional: Estructura familiar; Rutinas; salud y las reales posibilidades de poder llevar adelante estos Protagonistas y roles; Entorno; Problemas de salud. conocimientos. Toda esa inf que se recoge en la consulta permite instalar de La medicina anticipatoria según la OMS sostiene que el SS debe manera lenta, progresiva y continua, conductas anticipatorias. poner en marcha acciones dirigidas a la identificación precoz de Debemos anticiparnos a: dar la > inf posible desde a qué se FR y enf p/ la salud en todos los niveles de atención, ppalm los debe el llanto de un bebé hasta todas las enf o reacciones que vinculados c/ el PNA, los + cercanos al lugar de donde vienen las puede padecer, control de esfínteres (logro del niño, NO una personas (p/ poder contrib c/ las familias a mantener este equilibrio imposición), dentición, trabajar la disciplina, los hábitos y formas destinado a lograr la salud integral). de acompañamiento del proceso de desarrollo infantil, reforzar Se busca que en las ≠ etapas de la vida del niño (inclusive antes de acciones que promuevan beneficios, desalentar y sancionar nacer hasta la adolescencia) se pueda poner en marcha el concepto conductas que NO corresponden, NO humillar al niño a la hora de salud integral y anticipación; sobre todo en el PNA debe de informarle algo. Acerca del 1° año: descanso, alimentación, mantenerse el control del niño y la solución de los MdeC, se llanto, dificultad de separarse de la mamá, gatear, pararse, etc. avance sobre las pautas relacionadas a la crianza, desarrollo Entre los 1-5 años son las etapas + cambiantes en la vida del integral, intelecto e imaginario, modos de comunicación, niño, anticiparse al desarrollo de los hábitos de higiene, tiempo lectura, cantos, juegos, etc (todas aquellas cuestiones que van a trabajar de exposición a pantallas, control de esfínteres, juegos, ingreso la esfera física, social y emocional del niño, y que son elementos que, en su a jardín, les NO intencionales (“accidentes”), riesgos, problemas de armonía, permiten hablar de salud integral en la infancia). una madre trabajadora p/ ver cómo acompañar, etc. Se busca realizar Dx anticipatorios p/ detectar situaciones que Construcción de hábitos (caract): pueden transformarse en riesgos (FR) y pronosticar qué ▪ Adquiridos en contacto c/ el amb. dificultades pueden venir si NO se atienden tempranamente. ▪ Necesitan repetición hasta volverse cotidianos. El equipo de salud pone en marcha conductas anticipatorias: ▪ Requieren  y acompañamiento. ¿p/ qué? → evitar consultas superfluas (darles herramientas a las ▪ Son rtas a situaciones específicas. familias p/ saber cómo atender problemas banales en sus casas), desbordes ▪ Aparecen automáticamente ante la situación específica. innecesarios, o uso de medicación sintomática. ▪ Son conductas útiles, recompensantes, gratificantes. ¿A qué cuestiones debemos anticiparnos? → patologías, mala Requisitos: p/ su construcción, los padres deben tener un ej de praxis, gastos excesivos, estrés. referencia a lo que quieran cambiar, consistencia, tiempo y Medicina anticipatoria implica del equipo de salud: paciencia, amb físico psicológico tranquilos, acompañamiento Conocimiento (sobre temas que NO son verdaderamente problemas de respetuoso y afectivo, autoridad, comienzo temprano. Se debe salud y que pueden atenderse temprano p/ NO convertirse en 1) → decir las cosas c/ buen tono y NO autoritariamente. Problemas que se pueden prevenir o evitar Sueño Tener que “hacer dormir” al niño, dificultades p/ ir a la cama, varios despertadores en la noche, niño que se pasa a la cama de los padres, colecho, fatiga y mal dormir de padres e hijo, insomnio, trast en la dinámica familiar, irritabilidad. Alimentario Sobrepeso; OBD; Anorexia; Manipulación. Control de esfínteres Enuresis; Encopresis; Baja autoestima; Pobre socialización; Burla de sus pares. Alimentarios e higiene oral (biberones, entretenedores o chupos) Caries; Maloclusión dentaria y otros problemas de ortodoncia. H Acatar Sx del niño malcriado; Niños voluntariosos; Antipáticos; C/ pobre socialización; C/ problemas p/ establecer amistades; Rechazo de sus pares; Á normas Dificultades p/ participar en deportes; Baja autoestima; Poca creatividad; Persistencia de pataletas; Sobreprotección; etc. B Cortesía y urbanidad (saludar, despedirse, dar disculpas, pedir permiso, respetar un turno) Niños malcriados; C/ problemas en la comunicación; Rechazo social, etc. I Orden (dejar todo como estaba, poner c/cosa en su sitio, disposición adecuada de juguetes, Desorden; Discusiones permanentes; Pérdida de objetos; Mal uso del T útiles escolares, ropa limpia y sucia, basuras, elementos del comedor, del baño, etc.) tiempo; Accidentes. O Higiene personal y hogar (baño diario, cambio de ropa, Enf respiratorias, de la piel, diarreas, parasitosis; Baja autoimagen y autoestima; Dificultades en la S lavado de manos, manejo correcto de basuras y del baño) socialización. Estudio Bajo rendimiento académico; Fobia escolar; Ausentismo injustificado; Discusiones y “castigos” recurrentes; Baja autoestima. Convivencia, respeto a dchos de los demás (acatar Sx del niño malcriado; Niños asociales; Rechazo del grupo; Bullying o matonismo escolar; y tolerar las ∆) Delincuencia infantil y juvenil; Drogadicción; etc. Estilos de vida saludables (alimentación adecuada, vida Enf de la vida adulta: HT, DBT, problemas art, enf CV, etc. al aire libre, control médico periódico, vacunas) E L APEGO Y EL DESARROLLO INFANTIL EN LA PEDIATRÍA ANTICIPATORIA El apego va a estar muy En el nicho del desarrollo, el niño va teniendo un escenario relacionado al desarrollo físico y social (estructura propia, biología, familia cercana, barrio), al que del niño, los vínculos que se agrega las creencias y actitudes de los cuidadores respecto genere, el contexto y la al desarrollo del niño, cómo piensan; y las costumbres y familia en sí. prácticas de crianzas que dependen de c/contexto particular. Al hablar de desarrollo infantil debemos tener en cuenta una Etiología del desarrollo serie de organizadores. Situando en el centro a la persona en sí humano c/ una biología particular (organización biológica), y sobre la misma comienzan a influir los organizadores del desarrollo: el apego (relación que establece c/ sus cuidadores 1rios), la exploración del amb  Ariel Argüello 2023 (1° muy cercana al niño; luego de que adquiera + habilidades, va ↑), el ▪ Es muy imp la crianza por la repercusión que tiene en el equilibrio (habilidad; desarrollo muy imp; proceso de descubrimiento), y por desarrollo. último el orden simbólico (donde se señalan las cuestiones que se ▪ En este proceso el niño va a aprender, jugar y desplazarse. aconsejan y desaconsejan que haga) y la comunicación (emisión de los 1° ▪ Va a recuperarse de situaciones traumáticas o problemas en sonidos y estructuración post de la comunicación verbal y NO verbal, etc.) vida intrauterina o etapas post; hasta olvidar los traumas. ▪ Se va a centrar en  que son + en la vida del niño y tmb en la poda de las cuestiones -. Por estas cuestiones, la crianza es lo + imp, ya que acá está el centro del éxito de la vida del niño, es una parte de la aventura de la vida que siempre implica contingencia, es decir, situaciones de la vida que deben resolverse, los cuidadores ppalm, la crianza en sí implica muchos riesgos y muchas veces puede haber buenos resultados y que otras veces NO sean los El niño es un sujeto de dchos; en él rige el sostén emocional esperados. (brindado por los cuidadores), la regulación afectiva (que va a permitir que el niño pueda contenerse, sienta que sus necesidades están siendo ¿Qué se recomienda a las familias? → Acompañamiento satisfechas/atendidas), la confianza básica y los vínculos afectivos inteligente y afectuoso en su aventura de la vida, las que se establecen c/ sus adultos + cercanos. responsabilidades van a establecerse c/ las bases que el El proceso de apego incluye: personal de salud establezca desde un ppio de la mejor forma posible. Sintonía Armonía entre estado interno de padres e hijos. Equilibrio Del propio estado corporal, emocional y mental (del niño). Este acompañamiento implica: Coherencia Implica conexión interpersonal, integración interna. ▪ Que los adultos conozcan las etapas de crecimiento y Dicho proceso le da al niño herramientas p/ lograr el crecimiento desarrollo de los niños. adecuado, y que pueda tener firmeza en c/etapa de su vida. ▪ Que se conozcan las prácticas de crianza y del medio en que los infantes se crían. Desarrollo cerebral: los vínculos de apego impactan siempre en el desarrollo cerebral del niño, va a depender de cómo son las Las buenas prácticas de crianza van a permitir que los niños se exp vividas, la herencia, la maduración y la acumulación de exp. transformen en buenas personas; durante la crianza se afrontan En el desarrollo se entrecruzan la biología, contexto en que se FR diversos: biológicos, psicológico y social, factores personales, lo cría y la capacidad psíquica y mental que el niño va familiares y colectivas. construyendo. Este desarrollo tiene una particularidad → la Como equipo de salud es imp: neuroplasticidad y la % de ir modelándose, esto es imp ya que ▪ Escucha activa, sensible y empática de los cuidadores. todo lo que hagamos p/ la mejora del desarrollo cerebral va a ▪ Lenguaje adecuado y fácilmente entendible. impactar en el mejor proceso madurativo que el niño va a tener; ▪ Espacio p/ que los adultos expresen dudas e inquietudes. por ello se debe poner en marcha acciones preventivas. ▪ Atender las preguntas (todas son válidas). ▪ La neuroplasticidad se adquiere y desarrolla en la niñez. ▪ Se va generando a través de las exp que el niño tiene c/ su entorno. ACT PREVENTIVAS Y GUÍAS ANTICIPATORIAS EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN 1ª 1 de los aspectos + imp del trabajo de los pediatras de atención 5. Realizar siempre que sea posible una visita al domicilio por 1ª es la supervisión de la salud mediante el desarrollo de act parte de un profesional de atención 1ª en los casos de ARPS. preventivas y de promoción de la salud dentro del programa del Tests de cribado del DPM: niño. ▪ Test de Denver: valora el DPM del niño desde el nacimiento La promoción de la salud trata de mejorar las habilidades de la hasta los 6 años de vida. S 43%, E 83% y VPP 37%. persona individualmente, y ↑ la capacidad de grupos o ▪ Test de Haizea-Llevant: aplicable a niños desarrollo cerebral ocurre durante los 1° 3 años, es en esta plenamente su función de puericultor. edad en la que se presenta la > sinaptogénesis en el ser humano, Dentro de las funciones + trascendentales del pediatra está el y que este proceso está influido ppalm por el amb. ayudar a la construcción de hábitos saludables. Se debería implementar una educación inicial (que inicie desde la El objetivo central de la crianza humanizada es acompañar al gestación y continúe durante toda la vida) p/ acompañar a los niños en niño en la adquisición de hábitos saludables que le orienten su sus 1° años p/ aprovechar, recuperar y enriquecer todas las conducta y comportamiento por el resto de su vida. situaciones de la vida cotidiana que los ayuden en su desarrollo y adquisición de competencias p/ la vida, NO solo p/ la escuela. Es indispensable intervenir tmb en la prevención de adquisición de hábitos indeseables. Dicha educación se da en 3 ámbitos: Familia; Entorno comunitario; y Entorno institucional. Hábito: ▪ Modo especial de proceder o conducirse adquirido por Los hábitos y la salud del adulto → promover un niño sano es repetición de actos = o semejantes. la base p/ lograr un adulto + sano. ▪ Un patrón de act que se hace por repetición, se automatiza, se Los hábitos y la inteligencia emocional arregla y se cumple fácilmente y s/ esfuerzo. Inteligencia emocional: conjunto de competencias emocionales ▪ Act repetitivas, que comienzan porque son útiles o y sociales que determinan el comportamiento de una persona y recompensantes p/ el ind, pero se vuelven semiautomáticas. el éxito o fracaso de sus relaciones c/ los demás. Debe incluir Se adquieren, y esa acción está supeditada a las leyes del caract: empatía, expresión y comprensión de sentimientos y aprendizaje (p/ la implementación de un hábito, deben actuar emociones, control del temperamento, independencia y reforzamientos, gratificaciones o beneficios, y, si esto NO ocurre, el hábito se autonomía moral, resiliencia y capacidad de adaptación, extingue). asumiendo responsabilidades y deberes. NO todos los hábitos representan beneficios concretos p/ el Al niño se le debe ayudar en la construcción de hábitos de niño, NO todos contrib c/ el mantenimiento de su equilibrio convivencia, de saber canalizar y expresar de forma adecuada biopsicosocial. Los que sí cumplen c/ este objetivo son los las emociones, de cortesía, de actuar siempre c/ la verdad, de adaptativos u operativos. que el bien común prima sobre el particular, y c/ la convicción Un hábito se establece cuando se realiza una función o act explícita de que todos somos interdependientes y asociada a unos elementos externos y se repite la asociación de corresponsables. dicha función c/ los mismos elementos hasta que el niño lo hace Ventajas de la formación de hábitos adaptativos por sí solo de forma correcta, espontánea, agradable y s/ P Cuando el niño va adquiriendo de modo progresivo, c/ un indebidas. acompañamiento afectivo y respetuoso por parte de los adultos El pediatra debe orientar a los cuidadores en: significativos p/ él, los ≠ hábitos, está creciendo de manera ▪ Cuáles son los hábitos que serán objeto del proceso de armónica y ordenada en el campo biológico, psicológico y social. enseñanza aprendizaje: cómo, cuándo y dónde implementar Existen ventajas en: Autoestima; Autonomía; Creatividad; estos hábitos. Socialización; Disciplina; Prevención de conductas y hábitos ▪ Explicar los pasos o secuencias que se deben aplicar p/ lograr indeseables; Seguridad. una adecuada implementación de un hábito. Las guías anticipatorias o por adelantado y los hábitos ▪ Explicar y compartir las ventajas que la adquisición de dichos Las guías anticipatorias son las orientaciones que sobre los ≠ hábitos trae p/ los niños, la familia y la sociedad. hábitos deben dar los pediatras de manera temprana, Recomendaciones p/ establecer un hábito: dosificada y progresiva. ▪ Hacer que el niño obs la conducta o acción que hace parte del Temprana: hace referencia a que la adquisición de un hábito se hábito que se quiere implementar. inicie cuando el desarrollo del niño lo permita. ▪ Explicar al niño p/ qué sirve la acción y los elementos que se Dosificada: NO dar muchas orientaciones de una vez, c/ lo que emplean, así como demostrarle cómo se hace. se corre el riesgo de desbordar la capacidad comprensiva de los ▪ Realizar en el niño la misma acción en el mismo sitio y hora, padres. Se busca pues que, de acuerdo c/ las ≠ etapas del reiterando las ventajas de esta. desarrollo, se den las orientaciones propias de la edad o los ▪ Ser constantes en la aplicación del hábito, dándole la hábitos que el niño debería empezar a adquirir en esa fase. responsabilidad de hacerlo por sí solo de manera progresiva, según las habilidades que el niño vaya evidenciando. ▪ Elogiarlo c/vez que haga el esfuerzo de hacerlo bien. ▪ Explicarle las consecuencias que se dan en caso de NO cumplir c/ el hábito y que él las exp de modo inmediato, pero que sea justo y apropiado p/ c/circunstancia. ▪ NO comparar al niño c/ otros niños o c/ sus hermanos. ▪ Pedir acciones que estén a su alcance. ▪ Ser firmes y específicos en lo que se quiere que el niño haga. ▪ Tratar de mantener un equilibrio entre amor y disciplina. ▪ Felicitar y  siempre dps de c/logro. ▪ Motivar siempre a hacer las cosas de manera divertida, agradable, como un juego, estableciendo un cuadro de méritos.  Ariel Argüello 2023 DOHAD (developmental origins of health and disease) Situación nutricional durante etapas pre y posnatal puede influir necesario equilibrio constante entre  + o - recibidos del amb en la susceptibilidad del adulto a padecer ciertas enf crónicas. que influyen en la % de enf o resistir a la enf. Estos  desencadenan David Barker: “Una vida saludable inicia en el útero. EMB que comen bien, alt en los niveles hnales, liberación de citoquinas, GF, factores neurotrópicos y controlan su peso y se mantienen activas, pueden mejorar las % de que su bebé, hnas de rta al estrés, capaces de provocar modificaciones epigenéticas + o - que aún NO nacido, tenga vida saludable al nacer y se convierta en adulto sano.” condicionan resultados en la salud c/ efectos duraderos en desarrollo, inmunidad, metab y rta conductual. DOHaD (origen de la salud y enf en el desarrollo) describe cómo  amb en Influencia del amb en epigenoma el útero programan el metab del feto por mecanismos humano en el curso de la vida: epigenéticos que determinan la salud o enf en el curso de la Gemelos idénticos, a pesar de tener inf génica similar, desarrollan fenotipos ≠ vida. La comprensión del origen de algunas ENT (ECV, DBT, OBD, al crecer en amb ≠. algunos ca y enf neurodegenerativas), se vincula c/ dicho concepto, tmb Factores amb -: Malnutrición; Estrés denominada ciencia de la programación o del desarrollo. crónico; Contaminantes qcos; Violencia familiar; Abuso sexual; Inseguridad Las exp que modelan el desarrollo de los niños inician antes de económica. +: Alimentación saludable; la concepción, durante la gestación y continúan en la vida AF; Contención social; Preservación de posnatal hasta los 2 años. microbiota intestinal. Bases p/ desarrollo saludable: EMB y parto saludables, crianza afectuosa, LM Desarrollo neurológico, programación metab e inmunológica y SM p/ seguida de nutrición adecuada, protección ante tóxicos amb, juego, AF y el curso de la vida y p/ la descendencia dependerá, en parte, de las exp oportunidades p/ aprendizaje. Los beneficios de dichos cuidados son p/ siempre y exposiciones + o - que se acumulen desde la concepción. → mejor salud, capacidad de aprender y alcanzar la realización plena en la vida. Factores nutricionales Vulnerabilidad en etapas del desarrollo Estado nutricional materno durante EMB y alimentación hasta Durante desarrollo intrauterino y vida posnatal hay períodos de los 2 años son algunos de los factores amb + influyentes en el gran S a  o amenazas (malnutrición, agentes qcos y físicos amb, tabaco, desarrollo fetal y estado de salud de la descendencia → drogas y estrés). Como rta p/ asegurar supervivencia y restricción nutricional intrauterina afecta irreversiblemente reproducción, se desencadena un proceso de adaptación → estructura, metab y función de órganos programando (por programación (que puede realizarse gracias a la plasticidad del desarrollo). metilación del ADN ppalm) a su descendencia p/ padecer enf futuras. Plasticidad celular: capacidad de la cél p/ responder de manera Tanto bajo como alto peso se asocian a OBD, Sx metab y DM2 adaptativa al amb por activación y desactivación de genes en la vida adulta. específicos (es variable en c/etapa del desarrollo, siendo + prominente durante vida pre y posnatal temprana, durante el tiempo de diferenciación El aporte calórico se recibe a través de prt, grasas e HdeC; si bien celular y formación específica de tej). es esencial p/ el crecimiento tanto del feto como del niño, NO Según tej expuesto y tiempo de exposición en el desarrollo, se es suficiente p/ el desarrollo cerebral normal. En etapas S p/ inducen cambios en la expresión génica, que afectan vías neurodesarrollo normal, el feto debe recibir nutrientes fisiológicas conduciendo a alt específicas en el metab posnatal y indispensables (Fe, Zn, Cu, Se y I, vit A, D, B6 y 12 y cofactores colina y folato). en la rta conductual que puede manif en la vida adulta como Su carencia puede producir déficits de por vida en la función problemas de salud. Los efectos pueden NO ser visibles al nacer, cerebral (aun c/ reposición post) (ej: < CI y éxito escolar, y trast del comportamiento). dado que NO ocasionan defectos de nacimiento o Fe: déficit prenatal e infantil → largo plazo: trast en conducta capaz irreversible. malformaciones evidentes sino cambios funcionales sutiles (alt I: déficit prenatal → cretinismo, c/ déficit intelectual irreversible. de síntesis proteica, n° de cél, metab, ↑ riesgo de enf o disfunción), que se AG poliinsaturados Ω3 y 6: esenciales p/ crecimiento celular y desarrollo manif post período de latencia (meses, años o décadas); y pueden neurocognitivo. transmitirse a través de cél germinales a generaciones sgtes LM: contiene nutrientes, GF y cél imp p/ desarrollo cerebral, y en el RN ayuda a (efecto transgeneracional). desarrollar microbiota c/ bact beneficiosas que actúan sobre SI y que impiden colonización por patógenos y previenen desarrollo de alergias, dermatitis Epigenética: sist de regulación que controla expresión de genes atópica y asma; tmb ↓ riesgo de enf celíaca, enf inflamatoria intestinal, OBD, s/ afectar la secuencia del ADN. Conecta la inf génica en el ADN ECV, DM2, trast autoinmunes y ca colorrectal. (genotipo) c/ el amb → fenotipo (caract específicas visibles). Nutrientes como ác fólico son dadores de metilo y pueden modificar la expresión génica ofreciendo beneficios protectores p/ la salud. Antioxidantes y Epigenoma: capacidad de un org p/ adaptarse y evolucionar a fitoquímicos contrib a eliminar efectos dañinos del estrés oxidativo en el ADN través de fenotipos desarrollados en rta a  amb. que pueden disparar los mecanismos que perturban el metab normal. A nivel molecular, esta adaptación se produce a través de Microbiota: su desarrollo tiene período crítico entre concepción modificaciones qcas (marcas epigenéticas) que conducen a y 1° año de vida que es S a  amb (nacimiento por cesárea, dieta y activación u ocultamiento de genes marcando la lectura del estrés materno, exposición pre y posnatal a ATB y alimentación c/ fórmulas) epigenoma y la funcionalidad de la cél. Las ppales marcas qcas que pueden producir alt en su composición (disbiosis). (metilación del ADN; modificación de histonas; ARNs NO codificantes) actúan Tipo de parto: determina el perfil bact de los hijos. Vaginal: al atravesar el canal como memoria p/ la cél, aunque pueden ser reversibles, lo que del parto están expuestos a microbiota de materia fecal y vaginal materna, recibiendo Bacteroides y Lactobacillus. Cesárea: desarrollan microbiota de hace que el epigenoma sea dinámico y modificable (ppalm en varios sitios (cavidad oral, piel, meconio) pobladas 1° c/ bact que residen en la etapas de desarrollo o plasticidad tisular → es un periodo de oportunidad tmb). piel materna → Estafilococos. El epigenoma muestra el programa de expresión génica único LM: fomenta maduración de microbiota en 1° años de vida. p/ c/tipo cel y define su identidad funcional → le indica hacia Exposición a tóxicos amb qué progenie celular diferenciarse y qué función debe cumplir. Ciertos qcos alt el patrón epigenético en órganos en desarrollo Registra exp de la cél y la influencia del amb sobre ella. A ∆ del (ppalm SN, endocrino y respiratorio). genoma que es estático e = en todas las cél; es ≠ en ≠ tej y tipos Plaguicidas y compuestos sintéticos durante EMB puede metilar o  metilación de genes y décadas + tarde promover enf en la descendencia. celulares del org, cambia a lo largo de la vida e incluso en los ≠ As, Ni y Cd pueden  metilación del ADN o afectar acetilación de histonas y estados de salud/enf. causan silenciamiento de genes provocando transformación celular. Bisfenol A (monómero del que se compone el plástico policarbonato, usado en 1 cél determinada genéticamente p/ 1 función específica puede biberones, tazas, botellas de agua, resinas epoxi que recubren el interior de cambiar su funcionalidad por influencia del amb y producir enf. recipientes y envases de alimentos y bebidas p/ prevenir oxidación y corrosión) P/ que un ind se desarrolle normalmente y mantenga la salud es y ftalatos (compuestos qcos que se usan ppalm p/ producir PVC) son  Ariel Argüello 2023 estrogénicos y DE. DDT se relaciona c/ enf ováricas, disfunción testicular, trast Recibimos herencia parental y somos el resultado modelado reproductivos, cambios en comportamiento social, ↑ del depósito adiposo y por las exp y  amb +/- de nuestros padres y abuelos, al cual tamaño de adipocitos, hígado graso. sumamos las exp propias en el curso de la vida. Exp infantiles adversas Exposición pre y posnatal a eventos adversos que generan estrés ejerce consecuencias a corto y largo plazo, produciendo efectos duraderos en estructura y comportamiento neuronal. Ej: Abuso (emocional, físico, sexual); Negligencia (emocional, física); Maltrato a la madre; Abuso de sust en el hogar; Enf mentales en el hogar; Separación o divorcio de padres; Encarcelamiento de miembro del hogar. En estrés crónico se descontrola la rta adaptativa y el ind reacciona c/ rtas inadaptadas y destructivas aún frente a  poco estresantes (mecanismos involucrados comprenden alt epigenéticas en eje HHA, alt plasticidad y desarrollo del SN). Herencia intergeneracional 1 exposición o exp adversa durante el F0-Abuela; F1-Embrión que se Epigenética en la práctica pediátrica convertirá en madre; F2-Óvulo EMB tiene capacidad de afectar 3 en meiosis que se convertirá en HC: recabar inf relevante a través de historia familiar, amb, un ind cuando sea fertilizado. generaciones, incluyendo madre (F0), social y personal, incluyendo nivel de instrucción parental, p/ desarrollo del niño (F1; hijos), y gametos pesquisar adversidades amb desde etapas tempranas buscando en desarrollo en el embrión/feto en FR que puedan condicionar enf en el curso de la vida. desarrollo (F2; nietos). Algunas enf o cambios en Antec gestacionales y de parto: orientan sobre riesgos la expresión génica se pueden encontrar incluso en la generación F3 (bisnietos). asociados y dan la % de anticipar la consejería adecuada. Antec Riesgo Estado nutricional materno: sobrepeso/desnutrición. Sx metab; ECV; OBD; DBT; HTA; Alt del neurodesarrollo. Riesgos Consumo de tabaco, alcohol, drogas. Ca; ECV; OBD; Esteatosis hepática; Trast del neurodesarrollo. en el Estrés sostenido durante EMB. Rtas inadaptadas al estrés; Trast del ánimo o conducta; Suicidio. curso Exposición a tóxicos (sanitarios, solventes, pinturas, plaguicidas, Trast del neurodesarrollo; DBT, Sx metab; OBD; Ca; PP; Trast en de la cosméticos, tinturas, bisfenol A, Dietilbestrol y otros DE). reproducción y neurodegenerativos. vida Preeclampsia/eclampsia. Forma y tamaño de la placenta. HTA; DBT. según DBT gestacional. DBT; ECV; Esquizofrenia. antec Admin de ATB. Disbiosis intestinal: Enterocolitis necrotizante; Asma y enf atópica; Enf inflamatoria intestinal; OBD; Trast del neurodesarrollo. Antec perinatológicos (hipoxia, prematurez, RCI, APEG). OBD; ECV; HTA; DBT; Sx metab; Trast del neurodesarrollo; Esquizofrenia. EF y anamnesis: Antropometría; Ev alimentación, sueño, vínculo Posibles intervenciones: materno; Planificación de nuevos EMB; Entorno familiar (apoyo, ▪ Promover lactancia exclusiva 1° 6 meses y hasta ≥2 años. sostén y contención a diada madre-hijo, estrés crónico, conflictos), social ▪ Asesoramiento dietético: preguntar sobre hábitos alimentarios y sugerir cambios introduciendo alimentos protectores modificadores del epigenoma. (participación, integración, aislamiento) y amb (calidad de vivienda y ▪ Fomentar AF regular (en familia, juegos, deportes). exposición a qcos); Pautas madurativas; Intercurrencias; Les por ▪ Ev y evitar riesgos amb (qcos, les NO intencionales). causas externas; ATB; Detección de exp infantiles adversas. ▪ ↓ estrés tóxico. RN-6 meses: Condiciones del EMB; Parto; Puerperio; Depresión materna; LM. ▪ Trabajar en alertas sobre riesgos del tabaco, alcohol y drogas, p/ evitar su 6 meses-5 años: Lactancia; Destete; Juegos; Alimentación; Concurrencia a jardín consumo. 5-10 años: AF/sedentarismo; Alimentación; Escolaridad. ▪ >10 años-Adolescencia: AF/sedentarismo; Escolaridad; Exposición amb y social; Trabajo interdisciplinario c/ equipo de salud (que cubra áreas psicosocial y amb) Adicciones; Sexualidad; Alimentación. ▪ Trabajo intersectorial, p/ lograr sinergia de esfuerzos en promoción de salud. ▪ Participación ciudadana p/ impulsar políticas públicas. EPIGENÉTICA Plasticidad: capacidad del genotipo p/ producir ≠ fenotipos en Org bajo estrés: eje HHA → mecanismo fisiológico de rta a ≠ condiciones amb. Período de máx plasticidad → desde adaptación que prepara p/ hacer frente a ≠  amb. En periodos concepción a adolescencia. críticos p/ el desarrollo, los  amb inducen cambios en su Mecanismos epigenéticos: interfase molecular mediante la cual funcionamiento, que son mantenidos durante la vida adulta. un org programa sus rtas comportamentales en la vida adulta Las modificaciones epigenéticas pueden ser propagadas entre de acuerdo c/ exp amb que tuvo en la etapa temprana de su generaciones por transmisión social (ppalm por interacción entre desarrollo. Dichas modificaciones, si bien pueden ser padres o cuidadores sobre los hijos) y a través de la línea germinal. persistentes, son potencialmente reversibles. Marcas epigenéticas adquiridas post exposición a situaciones de adversidad y ▪ Metilación e hidroximetilación del ADN. asociadas c/ trast en SM, son transmitidas a las sgtes generaciones que NO han ▪ Modificaciones sobre histonas. sido expuestas a dicha adversidad, así como la asociación c/ trast similares. ▪ ARN NO codificantes (Micro ARNs de interferencia). DE (DISRUPTOR ENDÓCRINO) Sust exógena o mezcla de sust que causa alt en la función Sist endócrino: en etapa embrionaria regula crecimiento de SN endócrina y, en consecuencia, EA en la salud de un org sano o y SI y programa órganos y tej según sexo → p/ su desarrollo en su descendencia (OMS). Son ubicuos (por su persistencia en el amb normal, el embrión debe recibir mjes hnales adecuados, en el y facilidad de migración), y, si bien pueden ser de origen natural, la > lugar concreto y en el momento exacto. Si existe alt o son desarrollados por el H y pueden estar en alimentos, agua, interferencia en dichos  en periodo crítico del desarrollo, productos p/ cuidado personal, plaguicidas y metales. puede alt el funcionamiento y desencadenar consecuencias irreversibles en la salud del ind y en su descendencia.  Ariel Argüello 2023 Es S a DE → tienen caract y similitudes c/ los R y Ez involucradas en la síntesis, liberación y degradación de las hnas. Mecanismo de acción: se unen al R de la cél blanco actuando de ≠ maneras. Pueden: ▪ Mimetizar o antagonizar la acción de las hnas. ▪ Alt su patrón de síntesis y metab. ▪ Modular los niveles de los R específicos. La rta puede variar dependiendo del momento de exposición, Vías de exposición: Consumo de alimentos; Agua; Aire; Suelo; duración, equilibrio hnal de la persona expuesta, edad y sexo. Polvo; Contacto directo c/ diversos materiales caseros o Los DE se consideran “sust camaleónicas” ya que una misma sust tiene ≠ modos productos de consumo; Índole laboral (industria qca o c/ plaguicidas). de acción y en consecuencia ≠ efectos según la [] a la que se encuentre. Muchos productos qcos pasan por placenta y LM. Vía de exposición Fuentes DE Consumo de agua y Residuos industriales; Plaguicidas. DDT; Dioxinas; Compuestos perfluorados; Bifenilos policlorados. alimentos contaminados Qcos de envases de agua y latas; Residuos de plaguicidas en alimentos y bebidas. Bisfenol A; Ftalatos. Contacto dérmico, Muebles tratados c/ retardantes de llama. Bifenilos polibrominados. inhalación Plaguicidas en el hogar, agricultura, control de vectores. DDT; Piretroides; Clorpirifos; Vinclozolin. Contacto dérmico (tópica) Cosméticos; Productos del cuidado personal; Pantallas solares; Antibact. Ftalatos; Triclosán; Parabenos; Repelentes de insectos. EV Catéteres; Tubuladuras EV. Ftalatos. Trasplacentaria Carga corporal materna. DDT; Bisfenol A; Plomo; Hg; etc. Caract toxicológicas: Ftalatos: productos qcos industriales; contaminante de alimentos y envases plásticos. Se relaciona c/ ↓ de esteroides sexuales y HT, mala calidad del 1. Relación dosis-rta NO tradicional: la > de sust qcas siguen la curva esperma, endometriosis, resistencia a insulina, OBD y ca de mama. En niños se dosis-rta lineal dependiente de dosis (> dosis, > efecto -), donde existe límite relaciona c/ feminización del feto, acortamiento de la distancia anogenital, preciso por debajo del cual NO existe riesgo. responden c/ curvas en criptorquidia y penes pequeños. Prohibidos en la fabricación de art de “U” o “U invertidas”. NO tienen límite o umbral de seguridad puericultura, juguetes y otros objetos que puedan ser llevados a la boca por por debajo del cual NO se vean efectos. Dosis mín pueden ejercer niños y causar anormalidades endócrinas o en la Bisfenol A: utilizado en fabricación de plásticos de policarbonato, resinas epoxi reproducción (ppalm si ocurre durante periodo crítico de desarrollo). y papel térmico. Exposición ppalm a través de la dieta. Se asocia a alt en 2. Período de latencia (entre exposición y aparición de efectos) muy largos reproducción, niveles de HT y función hepática, ECV y DBT. (hasta décadas en el caso de exposición fetal). Parabenos y Triclosán: preservantes del crecimiento microbiano en cremas 3. Edad de exposición: rtas en el org varían según edad a la que dermatológicas, productos de belleza, filtros solares, conservación de se expuso el ind (si actúan durante periodo crítico pueden producir les irreversibles). alimentos, productos grasos, repostería y salsas de mesa. 4. Efectos epigenéticos transgeneracionales. Metales pesados: Pb, Cd y Hg pueden afectar la función endócrina. 5. Imp de las mezclas: las exposiciones son múltiples. Qcos Impacto en la salud infantil altamente lipofílicos, se bioacumulan en el tej adiposo a lo Mecanismos de acción: largo de la cadena alimentaria. ▪ Mimetismo/antagonismo estrogénico y/o androgénico. Etapa de > vulnerabilidad: vida intrauterina y 1° año de vida. ▪ Alt tiroidea. Niños son + vulnerables que adultos a agresiones amb por: ▪ Alt de R hnales (estrogénicos, androgénicos, R de Pg, R de membrana, HT). tener org inmaduro, vías exclusivas de exposición (trasplacentaria ▪ Alt de tej diana en el sist reproductor, SNC y sist CV. y lactancia) y comportamientos propios (ej: llevarse objetos y manos a ▪ Disfunción de cél B pancreáticas. la boca y jugar al ras del suelo). Además, incorporan + aire, líq y ▪  endógena de la producción hnal o metab. alimentos y presentan > superficie dérmica en relación a la ▪ Múltiples efectos modificadores hnales. masa corporal (por donde pueden abs los contaminantes). La > Existen qcos “obesogénicos” (compuestos organoestáñicos, bifenilos expectativa de vida les permite que muchos años dps de la policlorados y bromados) que favorecen ↑ peso al alt o reprogramar el SE que exposición puedan dar lugar a la manif de una enf. interviene en la Por el cordón umbilical el feto recibe NO sólo nutrientes básicos, regulación del metab, sino productos qcos industriales, contaminantes y plaguicidas balance energético y apetito, ocasionando → “carga de contaminación corporal materna” que atraviesa OBD, DM2, ECV, alt del la placenta c/ total facilidad (carga corporal humana: contaminación que mecanismo de lípidos y acarrea el ser humano desde la vida intrauterina). alt de S a glucosa. Ppales DE COPs (contaminantes orgánicos persistentes) Enf y disfunciones Productos qcos lipofílicos, c/ larga vida ½ que se bioacumulan en cadena originadas por exposición alimenticia. “Docena sucia": 8 son insecticidas (aldrin, endrin, dieldrin, toxafeno, temprana a DE mirex, heptacloro, DDT, clordano), 3 son: hexaclorobenceno y dioxinas y furanos (subproductos de act industriales), y bifenilos policlorados. COPs DE: DDT, clordano, hexaclorobenceno, dioxinas y bisfenoles policlorados. Atrazina, glifosato (herbicidas) y vinclozolín (fungicida). Efectos en la salud Exposición a DE H ↓ de calidad del semen; Criptorquidia; Hipospadias; Ca de testículo Dietilestilbestrol, Bifenilos policlorinados y bromados, DDT y DDE, hexaclorobenceno. Pubertad precoz Exposición prenatal a disruptores estrogénicos. ↓ de fecundidad Organoclorados (DDT, pentaclorofenol). SOP Exceso de andrógenos, retardantes de llama (hexabromociclodecano, penta-bromodifenileter y Salud hexa-bromodifenileter) y triclosán. reproductiva M ↓ de fertilidad; Abortos espontáneos; EMB ectópicos; Prematurez; DES, bisfenol A, plaguicidas organofosforados, compuestos organoclorados (DDT, Muerte fetal; RCI; Alt en la proporción de los sexos. pentaclorofenol y PCBs), bifenilos polibromados y plomo. Endometrios Bisfenol A, ftalatos, plaguicidas organoclorados, bifenilos polibromados y policlorados y dioxinas. Miomas Metales pesados, plaguicidas organoclorados, bifenilos policlorados, retardantes de llama polibromados y bisfenol A. Ca de mama Bifenilos policlorados, hidrocarburos aromáticos policíclicos, dioxinas y furanos clorados y M Tumores hno- disolventes orgánicos. dependientes Ca de próstata Exceso de testosterona y DHT, plaguicidas organoclorados y organofosforados, PCBs, Cd y As. H Ca de testículo DDT, PCBs y otros plaguicidas organoclorados.  Ariel Argüello 2023 Ca de tiroides Dioxinas, PCBs, plaguicidas y disolventes. Trast cognitivos, del aprendizaje y memoria; Autismo, TDAH, retraso mental Bifenilos bromados, perclorato, plaguicidas, bisfenol-A, sust perfluoradas, ftalatos, filtros Alt en el y parálisis cerebral; Problemas de comportamiento; Deterioro motor, ultravioletas, Pb, Hg y As. neurodesarrollo pérdida de memoria y cambios sutiles de comportamiento; Déficits del cociente intelectual; Déficits sensoriales: ototoxicidad y defectos de visión; Agresividad; Alt de la conducta durante el juego; Defectos del tubo neural. Sx metab; DBT; OBD. Plaguicidas y biocidas (clorpirifos, diazinon, diclorvos y carbamatos), ftalatos, bisfenol A, Enf metab polifenoles, metales y compuestos organometálicos (Pb, As, tributil estaño). Encefalopatía miálgica / Sx de fatiga crónica / Sx de fatiga postviral (EM / SFC PCBs, dioxinas y plaguicidas, y metales y compuestos organometálicos (Pb, As, tributil estaño). Trast SN y SI / SFPV), fibromialgia, y esclerosis múltiple. Estrategias p/ ↓ exposición: ▪ Optar por plásticos seguros y evitar los que tengan PVC, poliestireno ▪ Fortalecer conocimiento en DE. y otros que puedan tener ftalatos. ▪ Evitar: Art de policarbonato o polivinilo y poliestireno (ppalm p/ ▪ Utilizar chupetes y biberones “libres de bisfenol A”. almacenar o calentar alimentos o que estén en contacto c/ niños pequeños); ▪ Usar alternativas + sanas (ej: vidrio) como contenedor de alimentos. Alimentos envasados c/ film de PVC; Calentar alimentos al ▪ Consumir alimentos “orgánicos”. microondas en envases plásticos; Bolsas vinílicas p/ cocción; ▪ Pelar frutas y verduras (la > de plaguicidas se [] en la cáscara). Consumo de alimentos ricos en grasas; Verduras NO orgánicas en ▪ Leer todas las etiquetas y buscar los productos c/ etiquetas que digan EMB; Que los niños pequeños se lleven a la boca cítricos c/ cáscara; “S/ bisfenol A” o “S/ ftalatos”, en especial en juguetes p/ niños. Comidas enlatadas (por recubrimiento interno de la lata c/ bisfenol A); Consumir ▪ Abogar p/ > regulación en etiquetados y comercialización de agua de botellas plásticas que hayan estado expuestas al calor. productos de consumo. ▪ Proteger ppalm a EMB y niños. 1° 1K DÍAS DE VIDA : OPORTUNIDAD P / ↓ CARGA DE ENT Fundamentales p/ la salud de una persona. Sus consecuencias Microbiota: formada por comunidad bact compleja, dinámica y en son muy difíciles de modificar, porque es el momento de > vel equilibrio. Tiene papel ppal en la salud. de crecimiento, donde se conforman órganos y tej y se define Microbiota perinatal en la programación de salud del niño: 1° su funcionamiento. El potencial genético se puede influenciar p/ contacto de RN c/ bact es por microbiota materna (bact pueden ser bien o mal por los factores externos (educación, afecto y ). transferidas durante todo el periodo perinatal) → imp p/ colonización microbiana y correcto desarrollo y maduración del SI. Determinados acontecimientos que suceden en etapas Microbiota posnatal. Factores que influyen en la colonización tempranas de la vida pueden actuar de 3 formas ≠: ocasionando microbiana: post nacimiento, el intestino neonatal es colonizado por daño directo, induciendo o limitando el desarrollo de una enterobact y bact acidolácticas, post desplazados por bact anaerobias estructura somática o alt una función fisiológica. estrictas. Continúa su evolución a lo largo del periodo de LM e Programación: cuando un  en un periodo crítico del desarrollo introducción de alimentación complementaria. ocasionase efectos a largo plazo o de por vida en un ind. Los Microbiota e inmunidad: Disbiosis: alt en equilibrio, composición y/o cambios que se producen, en rta a la acción del amb, actuarían función; conlleva ↑ de patógenos y ↓ de diversidad microbiana → como ajuste del org a estos  precoces, c/ el fin de prepararlo ocurre desregulación inmunológica e inflamación de bajo grado que p/ la exposición al amb que presumiblemente se encontrará dps puede cronificarse y contrib a desarrollar ENT. (adaptación biológica). S/ embargo, puede ocurrir que esos cambios Protección frente a OBD: LM se asocia c/ ↓ del riesgo de OBD en puedan tener un sentido contrario a la adaptación o, + infancia. Protección ↑ a > duración de ella. frecuentemente, que NO sirvan p/ el amb al que realmente el Prematuridad y OBD: niños c/ < peso al nacer tienen > riesgo de enf org se enfrentará post (discordancia). coronaria e ictus. Niños prematuros tienen a la edad de adulto joven > 1° 1K días en la prevención de OBD y enf alérgicas resistencia insulínica y TA. Factores prenatales: situación nutricional de M y H en el momento de Prematuridad y alergia: RN muy prematuros tienen > riesgo de la concepción influyen en el riesgo de aparición de ENT en la padecer enf atópicas + adelante. descendencia. Introducción de alimentación complementaria y riesgo de OBD: Factores gestacionales y OBD en la infancia: OBD materna duplica el ingesta alta de energía y prt, ppalm prt láctea, durante alimentación riesgo de tener niños GEG y un riesgo 5 veces > de desarrollar OBD en complementaria se asocia c/ ↑ del IMC infantil, ppalm a los 2 años. la adolescencia p/ los hijos. Evitar productos bajos en grasas, ya que pueden contener > [azúcar]. Factores gestacionales y alergias en la infancia: OBD materna se asocia Introducción de alimentación complementaria y riesgo de alergia: c/ > riesgo de sibilancias, asma y enf respiratoria en niños. Vit D y AG introducción oral temprana de alimentos alergénicos podría promover Ω3 contrib al balance de rtas inmunológicas Th1 y 2 y su consumo debe su tolerancia. ser adecuado durante el EMB. Tabaco: FR p/ enf alérgica respiratoria. MEDICINA LAMARCKIANA : EPIGENÉTICA Y ORIGEN INTRAUTERINO DE ENF DEL ADULTO Crecimiento intrauterino y programación fetal Bajo peso al nacer → en el adulto = HTA (FR: ↓ del n° de nefronas); Período entre concepción y nacimiento se caract por rápido OBD; DM2; > [col total, col LDL, apoprt B, fibrinógeno y factor ritmo de crecimiento, replicación celular, diferenciación y VII]; < masa magra. maduración de sist orgánicos → necesita adecuado aporte Desnutrición fetal produce cambios endoteliales que afectan a energético y es muy sensible a alt en el medio intrauterino. su función, tan graves como la exposición a largo plazo de una El feto recibe según el amb en que se desenvuelve una inf que dieta rica en grasas en la edad posnatal. le preparará p/ la vida posnatal. Si la inf recibida intraútero Supervivientes a adversidad intrauterina muestran irreversible coincide c/ el amb en el que se encuentra habrá concordancia fenotipo ahorrador → esta programación intrauterina real → adaptación. Si se produce inf de escasez y el amb lo es constituye una ventaja evolutiva si las condiciones adversas exp de abundancia, se generan las condiciones p/ la aparición de intraútero se mantienen en la vida posnatal; pero el Sx metab ENT (ECV, DM2 o Sx metab). es la consecuencia de una sobrenutrición imprevista. El potencial de crecimiento intrauterino está determinado por el genoma, s/ embargo, el factor condicionante es el amb hnal y nutritivo en el que se encuentra inmerso el feto.  Ariel Argüello 2023 DOHAD PPT 10 causas ppales de muerte relacionadas c/ el amb: ACV; Cardiopatía Factores modificadores del epigenoma: Estado psicológico; isquémica; Les NO intencionales; Ca; Enf respiratorias crónicas; Enf diarreicas; Dieta; Correlaciones diurnas/estacionales; Exposición a enf; Infecciones respiratorias; Afecciones neonatales; Paludismo; Les intencionales. Qcos tóxicos; Abuso de drogas; Estado financiero; Ejercicio; Transición epidemiológica → ENT: Microbioma; Mtos terapéuticos; Medicina alternativa; Causas de defunción Arg 2015: CV 32%; Tumores 22%; Respiratorias Interacciones sociales. crónicas 10%; DBT 3%; Infecciosas 8%; Les de causa externa 7%; Otras 18% El gen propone, el amb dispone = fenotipo. → 1ª 4 representan 67% de las muertes. Impacto del amb en la salud: Antec: Especial vulnerabilidad infantil 1830: Herencia. August Weissman: c/ind tiene predisposición génica a la enf y Los niños NO son adultos pequeños. el amb NO lo puede modificar: “lo mejor que podía hacerse p/ mejorar la 1. Vías de exposición únicas y ≠ (transplacentaria, lactancia). herencia era reproducirse c/ alguien bien dotado genéticamente”. 2. BHE inmadura y permeable. 1900: “Herencia dura”. Surge la genética: mecanismos de herencia y programas sociales de eugenesia. 3. ≠ abs, distrib, metab y eliminación de sust. Reducido metab de 1934: Crisis económica. Kermack: las condiciones amb en la niñez influyen en la tóxicos. aparición de la enf en el adulto. “La salud del H está determinada por la 4. Ingieren > vol de aire, agua y alimentos. constitución física que el niño ha construido”. 5. Comportamientos propios: exploración, mano-boca, gateo, 1944: 2ª guerra mundial. Escasez nutricional periconcepción: aborto y malformaciones; EMB: RCI. Auge de estudios exp en diversos campos. Estudio jugar al ras del suelo. de cohorte. Hambruna holandesa. Surgimiento de estudios epidemiológicos que 6. Períodos críticos del desarrollo: ventanas de susceptibilidad. relacionan escasez nutricional en el EMB c/ enf metab en la vida adulta. 7. > expectativa de vida (aparición de manif en etapas tardías). 1985: Barker. Estudio en condados de Inglaterra y Gales. S epigenética → etapa + vulnerable: El útero es nuestro 1° amb. “Lo que ocurre antes y durante el EMB incide en el origen de las enf crónicas” postula Barker. Nutrición y estilos de vida ↓ Nuevo paradigma: concepto DOHaD 1° 1K días: EMB (270 días) + 1° año (365 días) + 2° año (365 días) Un mal comienzo en la vida temprana (concepción y/o vida fetal, ↑ lactancia y 1ª infancia), inducen cambios en la programación fetal Exposiciones amb: Qcos, drogas, manipulaciones hnales, que se asocia c/ > riesgo de padecer ENT a lo largo del ciclo vital: infecciones, violencia, estrés. enf CV, OBD, DM2 y trast metab, osteoporosis, enf pulmonar crónica, algunas formas de ca y enf mentales. Cifras mundiales atribuibles al amb: ▪ 12,6M de muertes (23%). Marco conceptual de la hipótesis de Barker: ▪ 22% de la carga mundial de morbilidad. ▪ En niños ▪ La TMI refleja los efectos del nivel socioeconómico de un país riesgo de enf y morir en ese tramo de la vida. mejor que la tasa de mortalidad gral; debido a que, durante el Por su parte, la mortalidad materna se vincula c/ las condiciones 1° año de vida, el ser humano es + propenso a NO sobrevivir si de vida, en especial c/ la pobreza y la educación. NO se mantiene en un cuidado correcto. A partir de los 5 años, las causas de muerte se asemejan a los adolescentes donde las causas externas son la ppal causa. M O Infantil Muerte de niños 1 punto en 2 años. el lugar donde son los nacimientos y la atención neonatal. ▪ Se trata del < valor histórico registrado. 2. Otro motivo es que ↓ la fecundidad adolescente, por el ▪ El ↓ fue a expensas del componente neonatal, que ↓ a 5,7 acceso a MAC gratuitos, en especial de larga duración, como por 1K nacidos vivos, de los 6,2 puntos en 2020. el DIU y los implantes subdérmicos.  Ariel Argüello 2023 La maternidad a edades tempranas tiene > riesgos de ▪ La > de causas de muerte se deben a problemas provenientes prematurez y complicaciones durante el EMB. del amb, y ello es + frecuente cuanto + se aleja la muerte del Las columnas cortas señalan años en los que la mortalidad ↓ poco, y las largas nacimiento (infecciones, deshidratación, trast respiratorios agudos). los períodos en los que la mortalidad infantil ↓ a > vel. Hay una relación ▪ Muchos neonatos de AR (pretérmino, bajo peso), aun innegable entre la inversión en salud y la baja en la mortalidad infantil. sobreviviendo al período neonatal, quedan c/ déficit p/ afrontar las condiciones desfavorables del amb y fallecen durante el periodo post-neonatal. ▪ A su vez, es poco frecuente que los nacidos de BR (a término, c/ peso adecuado, s/ malformaciones) fallezcan en el período neonatal, pero NO así en el post-neonatal si las condiciones del amb son desfavorables. De ahí la imp de conocer el momento de la muerte. TMI Prov 2020 2021 (mortalidad Ctes 10,9 (8,5 y 2,4) 11,2 (8,7 y 2,5) neonatal + Chaco 10 (7,2 y 2,7) 9,5 (6,7 y 2,8) post- Fsa 16,4 (11,8 y 4,6) 11,6 (8,5 y 3,1) neonatal) Misiones 9,1 (6,4 y 2,7) 8,4 (5,5 y 2,9) ↓ en la TMI en Arg ↓ de mortalidad materna por aborto: Mortalidad materna ▪ ↓ de 23 en 2020 a 13 en 2021. ▪ Muerte de una M durante el EMB, parto o puerperio (s/ incluir causas incidentales o accidentales). ▪ La ley 27.610 de Acceso a la interrupción del EMB (ILE/IVE) ▪ Que un EMB o parto tenga como consecuencia la muerte de la generó condiciones p/ el acceso al aborto seguro y esto se obs M refleja los problemas estructurales, tanto de acceso al en el ↓ de la mortalidad materna por aborto en el 1° año de control de natalidad como de atención a la salud. La > de estas implementación de la ley. muertes son prevenibles. ▪ La meta de mortalidad materna por aborto es 0, por lo cual es ▪ A nivel nacional, la tasa de mortalidad materna (muertes necesario seguir ampliando los equipos de salud que maternas sobre nacidos vivos) ↑ de 4,1 a 7,4 por c/10K nacidos garantizan la práctica, continuar c/ la disponibilidad de vivos (datos 2021). El ↑ se explica por causas obstétricas medicación en el PNA y mejorar la calidad de atención en el 2° indirectas, entre las que se remarca ppalm la irrupción de la trimestre y post-aborto. pandemia provocada por Covid-19, en un fenómeno de salud ↑ de mortalidad materna a raíz del Covid-19: similar al que se exp en 2009 c/ el brote de gripe A (H1N1). ▪ A nivel nacional la razón de mortalidad materna (relación entre Análisis de causas muertes por causas maternas y cantidad de nacidos vivos en un período) ↑ ▪ La 1ª causa de mortalidad neonatal es la prematurez, seguida de 4,1 por c/10K nacidos vivos en 2020, a 7,4 en 2021. por malformaciones congénitas (ppalm cardiopatías congénitas). ▪ Este ↑ se explica por las causas obstétricas indirectas, entre ▪ Esto se mantiene a lo largo de los últimos 10 años, lo que las que se remarca ppalm la irrupción de la pandemia obliga a redoblar los esfuerzos p/ que los nacimientos provocada por Covid-19. prematuros se produzcan en instituciones c/ la complejidad Exceso de mortalidad adecuada p/ atenderlos y asegurar que todos los cuidados ▪ Metodología que compara el n° de muertes esperadas, de prenatales y postnatales sean los próximos p/ esta población acuerdo a un de años ant (en el caso de Arg, 2015-2019), c/ las tan vulnerable. muertes efectivas que ocurren durante una crisis (epidemia, ▪ En la mortalidad neonatal tienen prevalencia las condiciones pandemia, catástrofe) en un período y lugar determinado. congénitas y la atención de la salud: el estado gral de la madre, ▪ Si las muertes contabilizadas resultan + que las muertes el control del EMB, la atención del parto y del niño durante los esperadas se considera que hubo exceso de mortalidad; 1° días de vida. Es decir, tiene especial imp el Dx, la cuanto > sea este índice, + grave puede considerarse el prevención: el cuidado relacionado a los serv de salud, RRHH impacto de la pandemia. (médicos, enfermeros) capacitados y suficientes, programas e ▪ Este indicador incluye tanto las muertes por Covid-19 como a infraestructura. Es la parte medular de la política sanitaria. aquellas vinculadas directamente a la pandemia, aunque NO ▪ En la mortalidad post-neonatal impactan + las condiciones sean por Covid-19 (ej: por desborde del SS, problemas de acceso a la amb y socioeconómicas. prevención y Ttos de otras condiciones de salud, etc.). ▪ En 2021 la mortalidad estuvo 26,3% por encima de lo Mortalidad infantil según criterios de reducibilidad esperado, lo que corresponde a 89.895 muertes en exceso. La estructura de la mortalidad neonatal según criterios de ▪ El > exceso de mortalidad tuvo lugar en el 1° semestre, cuando reducibilidad señala que 78,3% de las muertes antes del 1° mes se produce la 2ª ola de Covid-19 por la introducción de de vida se pueden ↓ gracias al conocimiento científico y al variantes de > transmisibilidad y gravedad (ppalm y). desarrollo tecnológico existente en el sist público de atención ▪ P/ calcular el exceso de mortalidad se utilizan las estadísticas de salud en nuestro país, mediante acciones implementadas vitales, obtenidos de los certificados de defunción, los cuales ppalm en la atención del RN y en el período perinatal. son consolidados y luego enviados de manera anual al nivel Nivel de riesgo nacional por las jurisdicciones. ▪ El nivel de riesgo de la población se estima sobre la base de Datos de la región - Índice de la mortalidad: indicadores que miden variables socioeconómicas, culturales, -Ctes: 2020: 10,9; 2021: 11,2. -Chaco: 2020: 10; 2021: 9,5. biológicas y otras en las cuales se demostró una fuerte -Fsa: 2020: 16,4; 2021: 11,6. -Misiones: 2020: 9,1; 2021: 8,4. asociación c/ resultados deficitarios (muerte, enf o secuela). ▪ El concepto de riesgo es netamente probabilístico, ya que al ▪ Las de < tasa durante el 2021 fueron CABA, La Pampa y AR o BR se asocia c/ alta o baja % de que suceda un daño. En Neuquén, c/ vulnerabilidad en el NEA, superando Chaco y Fsa el 20% de los partos vs CABA que presenta 5,5%. Una de las metas de los ODS (Objetivos de desarrollo sostenible) de la ONU consiste en poner fin, de aquí al 2030, a las muertes evitables de RN, y de niños 10 días). Aspecto Coloración de piel y mucosas; Cantidad y distrib de TCS y pelo; Uñas; M y art en gral (forma, long y tamaño de extremidades); Posición preferencial del gral niño (indiferente, antálgica, flexión). Piel Documentar erupciones, hemangiomas en la HC c/ sus respectivas caract. Tamaño, forma y posición; Ev suturas y fontanelas (registrar tamaño y caract); Al auscultar las fontanelas se puede detectar shunts vasculares intracraneanos. C Cara Forma y simetría. Descartar rasgos genéticos < (hipertelorismo, implantación baja de orejas). A Ojos Ev de los medios transparentes del ojo (reflejo rojo). B Orejas Implantación, forma y tamaño. NO es necesario otoscopía de rutina. E Nariz Ev permeabilidad de ambas narinas → presionar c/ el pulgar por debajo del mentón del bebé p/ mantener la boca cerrada y al mismo tiempo Z ocluir las narinas de a una por vez obs el mov contralat. A Boca Ev paladar (ver y palpar). Mirar tamaño y posición de la lengua. Descartar muguet. Dentición Presencia de dientes = anormal → interconsulta c/ odontopediatría. Cuello Forma y simetría. Ev tamaño y consistencia de ganglios. Respiratorio Obs tórax y mov; Interrogar sobre apneas respiratorias; Completar IPA; FR: 30-50rpm. Respiración abd c/ frecuencia irregular. CV IPA; Ev pulsos femorales (lo + imp es que estén presentes (ambos lados a la vez)); FC: 120-160lpm. Puede presentar arritmia sinusal. IPA; Ev higiene del cordón umbilical (debe estar limpio y seco. Buena higiene se logra c/ gasa embebida en alcohol realizando mov de forma excéntrica hacia afuera; se debe realizar c/ 2 A c/cambio de pañal). Oler el cordón (olor fétido = infección). Si ya se cayó, registrar en la HC. A las 24hs de haberse caído el niño ya puede bañarse, normalmente - B cae entre los 7-15 días del nacimiento. La patología + imp asociada a la caída del mismo es el hipotiroidismo congénito. E D Hígado, Bazo y Riñones: suelen ser palpables, pero c/ estructura conservada. Buscar masas abd y posibles orificios herniarios. F GU Obs genitales externos, ev tamaño y pigmentación. Constatar y registrar en la HC la presencia de testículos en bolsas. N Ev motilidad activa y pasiva, postura de la cabeza c/ respecto al cuerpo, tonicidad de los m, ppalm de los miembros. La cabeza aparece girada hacia un E lado (reflejo tónico cervical) y predomina el tono muscular ↑ c/ flexión de los 4 miembros, ppalm los MS. Ev reflejos: U Raspando c/ un objeto romo que produzca molestia moderada en el borde externo de la planta del pie, desde el talón hacia los dedos. + = R Babinski flexión dorsal o extensión del 1° dedo y apertura en abanico del resto de los dedos. O Se coloca al lactante en posición semisentada, se deja que la cabeza caiga hacia atrás e inmediatamente se lo vuelve a sostener c/ la mano. M Moro Rta → abducción y extensión simétrica de los brazos + flexión de los pulgares + flexión y aducción de los MS, el niño encoge las piernas y llora. U De marcha Colocar al bebé en posición erecta y simula una marcha apoyando 1° el talón y luego la punta. S C P forzada  palmas de la mano y plantas de los pies, determinando una rápida y fuerte flexión de los dedos que permite la suspensión del niño. U Ojos de muñeca Mov de los ojos en sentido contrario a los del cuerpo. Se debe rotar al bebé sobre su eje long obs la rta ocular. L Tónico del Se produce al girar el cuello hacia un lado estando en decúbito supino. Se produce una extensión del brazo del lado del cuerpo hacia A cuello donde mira la cara, mientras que del lado opuesto habrá una flexión del brazo (posición del esgrimista). R De reptación En decúbito prono el niño ejecuta mov de reptación. Obs alineación del raquis en busca de escoliosis congénitas y simetría de miembros; Ev movilidad pasiva y activa de los 4 miembros p/ descartar Osteo- Fx obstétricas y parálisis braquial; Inspeccionar el cuello en busca de tortícolis por retracción del ECM; Ev caderas: detección de displasia. Asimetrías art de pliegues inguinales, glúteos y del muslo, ppalm los 1° y los paravulvares, casi siempre acompañan a la displasia; Maniobras de Ortolani y Barlow + son muy sugestivas d e luxación congénita. 3-Hallazgos Acné neonatal; Ampollas por succión; Arlequín; Beso de la cigüeña o mancha salmón; Céfalo-hematoma; Descamación; Dientes neonatales; frecuentes en Eritema tóxico; Falsa hematuria; Fosita pilonidal; Hidrocele; Hipo y estornudo; Ictericia fisiológica; Mancha mongólica; Melanosis pustulosa esta consulta neonatal transitoria; Secreción umbilical; Secreción vaginal; Sudamína; Temblores; Soplo funcional. Motor grueso Postura en flexión, mov simétricos de los miembros, boca abajo eleva la cabeza por momentos. 4-Desarrollo y Visomotor Fija la mirada y sigue c/ los ojos hasta la línea ½, P palmar refleja. conductas Lenguaje Responde al sonido parpadeando, cambiando el ritmo respiratorio, llorando, sobresaltándose o calmándose. habituales Socio- Mira la cara por momentos, presta atención y responde a voces conocidas, el llanto se calma frecuentemente al hablarles o adaptativo alzarlos en brazos. 1 MES 1 Progresión del peso (expresado en g/día): VN = 25-30g/día. 2 CyC: fontanela post se cierra aprox al mes de vida; Respiratorio: FR: 20-40rpm; CV: FC: 120-140lpm. Adenitis supurada por BCG; Cólicos; Constipación; Dermatitis del pañal; Dermatitis seborreica; Fimosis; Hernia 3 inguinal; Perlas de Epstein; Regurgitación; Secreción umbilical; Secreción vaginal; Testículos en ascensor. Motor grueso = que antes + reflejo tónico cervical, reflejo del moro completo y simétrico. Visomotor = que antes + puños cerrados cerca del rostro. 4 Lenguaje = que antes + gira hacia el sonido y emite sonidos guturales. Socio-adaptativo Puede aparecer sonrisa social (típica de la 7ª sem). 2 MESES 1 Progresión del peso: VN = 25-30g/día. 2 CyC: explorar seguimiento de objetos y reacción de los ojos a la luz; Osteoart: ev abducción de ambas caderas. Momento de pedir la ECO. 3 = Motor Reflejo del moro completo y simétrico. Levanta la cabeza durante la suspensión ventral y boca abajo, levanta la cabeza 45° grueso (>50%). Todavía la cabeza se retrasa al sentarlo. 4 Visomotor Mantiene las manos semiabiertas en estado de vigilia. Lenguaje Manif > atención a la voz de la madre, responde a sonido, vocaliza. Socio-adaptativo Tiene sonrisa social NO refleja, se comunica por mov corporales y expresiones. Mira a los ojos. 3 MESES 1 = Neuromuscular: los reflejos arcaicos desaparecen entre el 3-4° mes, el de Babinski puede durar hasta el año. Osteoart: Dx definitivo de la displasia de 2 cadera se hace c/ ECO.  Ariel Argüello 2023 3 = Motor Reflejo del moro completo y simétrico se atenúa junto a ↓ progresiva del tono muscular. Adopta posición en línea ½. 90% tiene sostén grueso cefálico, pero todavía se retrasa al sentarlo. Aparece el balconeo en decúbito ventral, se apoya en los antebrazos. = + sigue el desplazamiento de un objeto dentro de su campo visual que ↑ a 180°. Puede mantener un sonajero y mirarlo, pero NO por 4 Visomotor mucho tiempo. Lenguaje = + produce sonidos asociados a la alimentación, placer y c/ el displacer grita o llora. Vocaliza cuando alguien le habla. Emite risitas. Socio-adaptativo Sonríe en rta a la voz y rostro de quien lo cuida, alguno ríe a carcajadas. 4 MESES 1 Progresión del peso: VN = 20-25g/día. 2 CyC: la dentición suele iniciarse entre el 5-9° mes de vida. Es imp registrar en la HC el orden de aparición. 3 = Sostiene perfectamente la cabeza, actitud en decúbito dorsal francamente simétrica acompaña c/ la cabeza Motor al sentarlo, puede rolar de decúbito ventral a dorsal. Estando boca abajo hace palanca c/ los brazos grueso sobreelevando el tronco y la cabeza, la pelvis está aplanada sobre la mesa de ex y eleva sus pies. 4 Motor Junta las manos en la línea ½, las mira, y juega c/ ellas llevándoselas a la boca, lo mismo hace c/ algún objeto. fino P palmar torpe. Comienza a golpear objetos a su alcance. Lenguaje Detiene el llanto cuando se le habla, da gritos. Socio-adaptativo = + muestra preferencia c/ los padres, exige presencia de alguien cuando se queda solo. 5 MESES 1 Progresión del peso: VN = 20-25g/día. A esta edad los niños gralm duplican el peso del nacimiento. 2 Neuromuscular: ev Babinski; Osteoart: Dx definitivo de displasia c/ ECO o Rx. 3 = Motor grueso = + hace trípode y puede soltar una mano p/ agarrar un objeto. Motor fino = + pasa objetos de una mano a otra. 4 Lenguaje = Socio-adaptativo = + le gusta mirarse al espejo. 6 MESES 1, 2 y 3 = Motor = + reflejos arcaicos desaparecen; acompaña la cabeza al sentarlo, comienza a mantener el peso de su grueso cuerpo al tenerlo de pie, hace el saltarín. Motor fino Intenta tomar pequeños objetos c/ las manos, los toma entre los dedos y la palma (P digitopalmar o cúbito palmar). 4 Lenguaje Comienza a usar consonantes (dada, baba), comienza a imitar sonidos. Socio- = + puede ponerse molesto cuando los padres desaparecen de su vista, se interesa por los juguetes, se adaptativo pueden irritar cuando están fuera de su alcance. Pueden mostrar ansiedad ante los extraños. 7 MESES 1 Progresión del peso: VN = 15-20g/día. 2y3 = Motor grueso Se sienta s/ apoyo, alcanza objetos y los tira y los busca c/ la mirada, puede reptar. Motor fino P cubito palmar. Inicia pinza radial inf. 4 Lenguaje Silabeo NO específico “da-da” “ta-ta”, rta al NO, algunos comienzan a reconocer su nombre y de algunos objetos como el chupete. Socio- Disfruta jugar a las escondidas, busca objetos escondidos, se resiste si le quieren sacar el juguete, prefiere personas conocidas. adaptativo Mira hacia un objeto cuando se lo nombra. 8 MESES 1, 2, 3 y 4 = 9 MESES 1,2 y 3 = Motor grueso Comienza a gatear. Se para sobre pies y manos. Se sujeta p/ ponerse de pie. Motor fino Inicia P radial cubital. 4 Lenguaje = y presta atención a melodías. Socio-adaptativo = + tira un juguete y espera a que lo recojan p/ volver a tirarlo. 10-11 MESES 1 Progresión del peso: VN = 10-15g/día. 2y3 = Motor grueso Camina sujeto a muebles y da la mano. Se para solo, todavía gatea. Motor fino Logra P pinza sup. Vierte un objeto que está contenido en otro. 4 Silabeo c/ > repertorio de melodías y ≠ entonaciones. Participa de juegos sonoros. Comprende preguntas Lenguaje ¿dónde está papá? ¿querés? Comprende ordenes sencillas. Puede decir las 1ª palabras c/ sentido. Socio-adaptativo Aplaude, atiende cuando se le habla, busca objetos, puede comer c/ la mano. 12 MESES Progresión del peso: VN = 10-15g/día. A esta edad los niños triplican el peso del nacimiento. Los que nacieron prematuros y s/ otra patología 1 asociada alcanzan a esta edad a los parámetros de crecimiento y desarrollo que rigen p/ los niños de término. CyC: al cumplir el 1° año, la > tiene entre 6 y 8 dientes, aunque pueden tener 2 s/ ser patológico; Neuromuscular: ev Babinski (debe desaparecer al año 2 de vida); Osteoart: es normal la marcha en rotación interna o externa de los pies. 3 = Motor grueso Logra pararse, camina c/ apoyo y de la mano, pocos pueden dar pasos solos. Motor fino Usa pinza digital sup, señala c/ el dedo, algunos entregan cosas voluntariamente, marca el papel c/ el lápiz, intenta apilar 2 cubos. 4 Lenguaje Empieza a decir mamá y papá, jerigonza, comprende órdenes simples. Socio-adaptativo Imita acciones, viene cuando se lo llama, ayuda a vestirse, usa una taza, saluda c/ la mano, busca objetos escondidos.  Ariel Argüello 2023 15 MESES Peso: ↑ 2-3Kg/año; Talla: ↑ a una vel de 12cm/año; PC: crece durante el 2° año 2cm; Percentilos: =; Relación peso p/ talla: ev a grandes rasgos el estado 1 nutricional (comparar c/ percentilos correspondientes). CyC: ev alineación ocular. Dentición: entre los 10-16 meses aparecen los 1° molares, entre los 16-20 los caninos y entre los 20-30 los 2° molares; 2 Respiratorio: FR: 20-30rpm; CV: FC: 80-140lpm. 3 = Motor grueso Gatea escaleras hacia arriba, un gran % camina solo y se agacha y se levanta s/ sostén,