Clase Disfunciones Sexuales PDF

Rotación Psiquiatría 5° año Disfunciones Sexuales y Parafilias Dr. Manuel Vera Toloza Psiquiatra Adultos Universidad Austral de Chile Respuesta Sexual Humana Normal Tenía muchos aspectos desconocidos hasta década 1960 por aportes de Master y Johnson, basados en descubrimientos de laboratorio, don...

Rotación Psiquiatría 5° año Disfunciones Sexuales y Parafilias Dr. Manuel Vera Toloza Psiquiatra Adultos Universidad Austral de Chile Respuesta Sexual Humana Normal Tenía muchos aspectos desconocidos hasta década 1960 por aportes de Master y Johnson, basados en descubrimientos de laboratorio, donde describieron 4 fases, que no siempre están bien delimitadas y son variables entre individuos o entre ciclos: ● EXCITACIÓN ● MESETA ● ORGÁSTICA ● RESOLUCIÓN ● A estas se le agrega la Fase del Deseo y la fase Refractaria propia del hombre. Disfunciones Sexuales Alteraciones que se den en el ciclo de la respuesta sexual humana Generan una alta perturbación de la vida de las personas Se hace relevante mencionar o hacer la distinción de que las disfunciones son afecciones que afectan al individuo en su sexualidad y no necesariamente en su erotismo. “Erotismo: Búsqueda diversa de la excitación sexual que no necesariamente se orienta hacia el sexo como procreación, sino que como goce y placer para el sujeto... como también las diferentes expresiones del ser sexual y sensual.” Criterios Generales 1 El individuo es incapaz de participar en una relación sexual, tal y como sería su deseo. OJO con in uencia cultural, en algunas culturas la falta de deseo o no lograr un orgasmo es normal, incluso esperable. 2 La disfunción se presenta frecuentemente, pero puede no ocurrir en algunas ocasiones. Dependiendo del desarrollo de la enfermedad, en etapas más precoces puede que se de menos frecuentemente o que se de en ciertos contextos. Pero generalmente es un continuum en la progresión de la enfermedad. 3 La disfunción ha estado presente más de seis meses. Aunque desde el punto de vista académico antes de eso podríamos intuir y eventualmente hacer el diagnóstico. Aspectos Importantes • - Se pueden dar de forma aislada o combinada, son una parte importante del cuadro clínico, ojo que dependiente del contexto puede que se de una disfunción de forma aislada y no constituir una disfunción sexual como tal. Ejemplo: “niño que toda la vida a estado enamorado de la misma niña, hasta que ella lo pesca, avanzan en la relación y el no pudo responder como pensó en el área sexual la primera vez” - Suelen asociarse y formar círculos viciosos, aquí el temor al fracaso es un elemento esencial desde el punto de vista cognitivo, para que la disfunción se mantenga. - Rara vez las disfunciones sexuales aparecen solas (tal vez la excepción es la eyaculación precoz). Suelen asociarse a depresión, trastornos por ansiedad, trastornos de personalidad y esquizofrenia). Etiología 1) Causas Psicológicas - Temor - Ansiedad - Problemas Relacionales - Fatiga/ Depresión / Ansiedad 2) Causas Médicas - Endocrinos: Diabetes Mellitus, dé cit de andrógenos y estrógenos (menopausia). - Problemas locales: infecciones, vasculares. 3) Causas farmacológicas - antiHTA, psicofármacos, drogas de abuso. El sujeto no tiene deseo de mantener una relación sexual y ese es el principal problema. Hay que distinguirlo de las situaciones en los casos donde los pacientes tienen otras disfunciones como un fracaso de la erección en el hombre o una dispareunia y que eso al generarle angustia, trata de evitarlo y eso hace que paulatinamente disminuya el interés sexual. Se mani esta mediante menor búsqueda de estímulos de contenido sexual, o de pensamientos sexuales acompañados de sentimientos de deseo y de apetito sexual, o de fantasías sexuales. Falta de interés en iniciar actividades sexuales ya sea con una pareja o mediante masturbación solitaria Pérdida del deseo Sexual La ausencia de deseo sexual no excluye el placer o la excitación, pero hace menos probable que el individuo emprenda alguna actividad sexual en este sentido. Incluye: Frigidez. Trastorno hipoactivo del deseo sexual. Rechazo sexual (aversión) o ausencia de placer sexual • El rechazo sexual es cuando el pensar o ponerse en la situación de interacción sexual con el otro da sentimientos muy negativos, por eso el sujeto tiende a rechazar, y le produce su ciente angustia como para querer evitarlo. • Ausencia de placer sexual o anhedonia sexual: El sujeto tiene una respuesta sexual normal, y tiene orgasmo, pero existe ausencia del placer correspondiente. Esto es más frecuente en las mujeres que en los varones. Es lo mismo cuando hablábamos de anhedonia, y decíamos que puede ser que el paciente tuviera los mismos pasatiempos, por ejemplo, la pintura, algo que lo apasionaba, lo sigue haciendo, pero ya no lo disfruta, y a medida que la enfermedad avanza pierde la motivación y ya ni lo hace. Aquí pasa lo mismo, pero en el ámbito sexual Falla o fracaso de la respuesta genital. Va a tener distinta denominación si se trata de hombres o de mujeres: En los varones se habla de disfunción eréctil: Di cultad para alcanzar o mantener una erección adecuada para una penetración satisfactoria. •Formas de presentación: 1. La erección completa se consigue durante el período precoital, pero desaparece o disminuye al intentar la penetración (y antes de que tenga lugar la eyaculación). 2. Se consigue erección, pero únicamente cuando no se intenta la penetración. 3. Se consigue una erección parcial, no completa, insu ciente para la penetración. 4. No se consigue ninguna tumescencia peneana. • ¿Qué elementos me podrían hacer pensar en una disfunción eréctil psicógena? Cuando la erección matinal, en la masturbación, o en el sueño con pareja diferentes es normal. Si es que se da de forma situacional, lo más probable es que sea de origen psicógeno. Falla o fracaso de la respuesta genital (continuación). En las mujeres se habla de sequedad vaginal o falta de lubricación. Aquí hay que tener cuidado porque al igual que lo anterior, pudiese tener origen orgánico o psicógeno. Podría ser de origen infeccioso u hormonal como lo es la menopausia, como también podría ser de origen psicológico. Formas de presentación: 1. La lubricación fracasa en cualquier circunstancia (“primaria”). 2. Se presenta lubricación en los estadios iniciales que no persiste durante el tiempo necesario para permitir una penetración cómoda. 3. La lubricación tiene lugar en alguna situación concreta: con pareja diferente, durante masturbación o cuando no se prevé penetración (“situacional”). • Incluye: Impotencia psicógena. Trastornos de la erección. Trastorno del estímulo sexual en la mujer. Todos estos son sinónimos de fracaso en la respuesta genital. Disfunción Orgásmica • Es la falta o retraso del orgasmo, el resto de la actividad sexual es normal. También se da mayormente en mujeres. • Como disfunciones como estas, también en contextos particulares nos hacen pensar de origen psicógeno. • Incluye: Anorgasmia psicógena. Inhibición orgásmica. La disfunción puede ser primaria o secundaria. - Primaria cuando el sujeto nunca ha llegado a tener un orgasmo. - Secundaria cuando ya ha tenido, pero depende de si es general o situacional. - General: siempre con cualquier pareja. - Situacional en la mujer en determinadas situaciones. En el varón, sólo durmiendo, sin la pareja o con ella, pero fuera de la vagina. Eyaculación Precoz • CIE-10: Incapacidad de controlar la aparición de la eyaculación durante el tiempo necesario para que ambos miembros de la pareja disfruten de la relación sexual. • DSM 5: re ere en el minuto siguiente a la penetración y antes que el sujeto lo desee o Leve: entre 30 y 60 seg. tras penetración o Moderado: entre 15 y 30 seg. o Severo: antes de la actividad sexual, al principio o tras 15 seg. penetración • Esta es una de las disfunciones que raramente es orgánico. Habitualmente se ve como una reacción psicógena, puede ser que exista dolor, que exista fracaso en la erección y que secundariamente desarrolle eyaculación precoz. Vaginismo y dispareunia no orgánica •Vaginismo no orgánico • Acordarse que el vaginismo es el espasmo de la pared pelviana que rodea la vagina que produce oclusión de la apertura vaginal y hace que la penetración sea o muy difícil o realmente imposible • Reacción secundaria a causa local de dolor, en cuyo caso no debe recurrirse a esta categoría. • Incluye: Vaginismo psicógeno. Dispareunia • Se re ere solamente a dolor durante la penetración. Habitualmente se da por patología orgánica. Dolor durante la penetración. • Mujeres y varones. • Sólo si no hay ninguna otra disfunción sexual (vaginismo o sequedad vaginal). • Incluye: Dispareunia psicógena. Impulso sexual excesivo • En varones o mujeres • Impulso sexual excesivo como problema en sí mismo, n de adolescencia o inicio edad adulta • Criterio más bien subjetivo • Domina el pensamiento incluso tras nalización del acto sexual o inter ere con otros aspectos de la vida • Incluye: Ninfomanía, aplicado a las mujeres, y Satiriasis aplicado a los varones. Prevalencia de Disfunciones Psicosexuales Disfunción orgásmica femenina 5-30% Eyaculación precoz 35% Disfunción eréctil 10% Deseo sexual inhibido (mucho más prevalente en mujeres) Hombre 1-5% Mujeres 1-35% Disfunción orgásmica masculina 5% Criterios diagnósticos de Disfunción Sexual Psicógena VINCULACIÓN ANGUSTIOSA: Hay relación clara entre la presentación de la disfunción y la situación sexual, porque lo vive como un evento terriblemente ansiógeno, se vicencia como estresante y no se presenta en condiciones de relajación o tranquilidad (masturbación, erecciones espontáneas, etc) EXPECTACIÓN ANSIOSA: Se produce cierta angustia anticipatorio ante la situación sexual, que lleva a la evitación. AUTOSCOPÍA ANSIOSA: Cómo yo me evalúo, examino, valoro desde la perspectiva de mi desempeño sexual. Este autoexamen es negativo y angustioso, "respondí mal una vez, por lo tanto tengo miedo de que me vuelva a suceder, eso me genera angustia y probablemente proocará que la próxima vez que quiera tener relaciones fracase". TENSIÓN MUSCULAR ASOCIADA: Tiene particular importancia en los casos de vaginismo. El temor al fracaso sexual es super importante dentro de la génesis desde el ´punto de vista psicológico, porque el temor generará angustia, lleva al bloqueo sexual (entendiendo que no puedo concretar aquella fase de mi respuesta sexual normal), al bloquearse me demuestra que no la puedo llevar a cabo de correcta manera, lo cual me generara temor, alimentando más el círculo. Tratamiento de las disfunciones psicógenas PSICOTERAPIA • Son psicoterapias también complejas. Probablemente el médico general pueda hace una primera aproximación, un acompañamiento en casos leves, pero casos más complejos requerirán de una intervención más de especialidad. • Lo principal es que trabajo psicoterapéutico busca la REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD y el REAPRENDIZAJE SEXUAL. • Idealmente en pareja. • Muchas veces es su ciente con educar, informar y orientar con la intención de tranquilizar. • Reducir la ansiedad que produce el miedo al fracaso, ese es el círculo a romper. • Evaluar la relación de pareja. Tratamiento Farmacológico El tratamiento farmacológico se utilizará en 3 casos puntuales probablemente. • Si la pareja no existe o no colabora, presiona o es indiferente (no es aporte del punto de vista psicoterapéutico) • Yo he intentado utilizar psicoterapia bien realizada y no hay buena respuesta. • Cuando el sujeto o su pareja están tan bloqueados desde el punto de vista psicológico que necesitamos estabilizarlos un poco y bajar la ansiedad, y posteriormente empezar con trabajo psicoterapéutico. Ansiolíticos, ISRS (Sertralina y Paroxetina), Sildena l. Para lias •Del griego “para” = junto a, al margen de, y “ lein” = amar a. De nición: Serie de comportamientos sexuales caracterizados por la excitación del sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales habituales. Criterios Diagnósticos DSM 5: Lo central es la presencia de repetidas (en el tiempo) e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o comportamientos sexuales. Son tan intensas que llegan a perturbar la vida del sujeto Incluyen: Objetos (fetichismo) Sufrimiento/humillación de uno mismo o de la pareja (masoquismo y sadismo) Niños u otras personas que no consienten (pedo lia) Tiempo: Mínimo 6 meses Criterios Diagnósticos DSM 5: Lo central es la presencia de repetidas (en el tiempo) e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o comportamientos sexuales. Son tan intensas que llegan a perturbar la vida del sujeto Incluyen: Objetos (fetichismo) Sufrimiento/humillación de uno mismo o de la pareja (masoquismo y sadismo) Niños u otras personas que no consienten (pedo lia) Tiempo: Mínimo 6 meses Epidemiología - Involucra un número reducido de la población, pero su carácter repetitivo y persistente, hace que muchos sean víctima de pocos. - Sesgo de cifras estadísticas: consultas por presión judicial, por presión de la pareja, no necesariamente por propia motivación. (no consultan para mejorar, porque muchas veces tienen vergüenza y culpa) - La más frecuente: Pedo lia. Luego puede ser: exhibicionismo, voyeurismo. (La pedo lia es más frecuente en comparación a la otras, pero lo episodios de la conducta no son tan repetitivos) - Mayormente en varones. H:M = 20:1 - 50% se inician antes de los 18 años. - Frecuente combinación entre ellas. Epidemiología Pedo lia Tratamiento En general el tratamiento es muy complejo, en terminos muy generales: • El trabajo que se hace con el paciente es lograr que ellos se incorporen, ya que el control de la conducta no necesariamente sera inmediato, lo que se busca es disminuir los impulsos sexuales, obviamente si hay comorbilidad se trata. • Desde lo psicodinamico: entendiendo que pudiesen haber elementos tempranos en la vida del sujeto o elementos mas bien de su estructura personal que requieren de una intervencion mucho mas profunda • Cognitivo-Conductual: Hay otra linea que va mas bien por tratar de corregir conductas, formas de pensar, por ejemplo “cada vez que usted tenga una fantasia sexual de esta indole, va a dejar de hacer lo que esta haciendo, se va a retirar a hacer tal ejercicio de respiracion o cognitivo y asi…” lograr extinguir la conducta y el pensamiento asociado . Referencias Clases de Psiquiatría 5 año Universidad Austral de Chile. Dra Kuchel, Psiquiatra. . ¡Gracias!