CLASE 1 EXPLORACION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS- OJO-.pdf

ASIGNATURA: SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II UNIDAD 1. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS. EXPLORACION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS. × OJO. Dr. Irving Benitez Cedillos  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II LOS SENTIDOS:  Visión: Ojo  Audición: Oído  Sistema gustativo: Leng...

ASIGNATURA: SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II UNIDAD 1. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS. EXPLORACION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS. × OJO. Dr. Irving Benitez Cedillos  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II LOS SENTIDOS:  Visión: Ojo  Audición: Oído  Sistema gustativo: Lengua  Sistema olfativo: Nariz  Sistema táctil: Piel  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS: El ojo es el órgano sensorial que transmite los estímulos visuales al cerebro para que los interprete. Ocupa la cavidad orbitaria, de la que sólo está expuesta su superficie anterior. El ojo en realidad es una extensión embriológica directa del encéfalo. En el ojo se insertan cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos. El globo ocular se conecta al cerebro a través del nervio óptico o par craneal (PC) II.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO EXTERNO: El ojo externo está compuesto por los párpados, la conjuntiva, la glándula lagrimal, los músculos oculares y la órbita ósea. La órbita también contiene grasa, vasos sanguíneos, nervios y tejido conectivo de soporte.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO EXTERNO: LOS PARPADOS: Los párpados están formados por piel, músculo estriado, la placa tarsal y la conjuntiva; contienen glándulas de Meibomio, que segregan grasas para la película lagrimal. El tarso representa el esqueleto palpebral.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO EXTERNO: Los párpados distribuyen la lágrima sobre la superficie ocular, limitan la cantidad de luz que entra en el ojo y protegen el globo ocular de cuerpos extraños. Las pestañas se extienden desde el borde anterior de cada párpado.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO EXTERNO: CONJUNTIVA La conjuntiva es una fina membrana mucosa transparente. La conjuntiva palpebral o tarsal es la parte que recubre la cara anterior de los párpados, mientras que la conjuntiva bulbar u ocular tapiza la superficie externa del ojo. La conjuntiva bulbar protege la superficie anterior del ojo, excepto la córnea, y la superficie del párpado en contacto con el globo ocular.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO EXTERNO: GLÁNDULA LAGRIMAL La glándula lagrimal se sitúa en la zona temporal del párpado superior y produce lágrimas que humedecen el ojo. Las lágrimas fluyen sobre la córnea y se drenan a través de los canalículos hacia el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal que llega hasta el meato nasal.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO EXTERNO: MUSCULOS OCULARES Cada ojo se mueve por la acción de seis músculos: los músculos rectos superior, inferior, medial y lateral, y los músculos oblicuos superior e inferior. Dichos músculos son inervados por los PC III (motor ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo).  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO EXTERNO: MUSCULOS OCULARES El PC III controla el músculo elevador del párpado superior (que eleva y retrae el párpado superior) y todos los músculos extraoculares, menos el oblicuo superior y el recto lateral. Estos son los únicos músculos inervados, respectivamente, por los PC IV y VI.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: Las estructuras internas del ojo constan de tres capas independientes. La parte externa del globo ocular está formada por la esclera en la parte posterior y la córnea por delante. La capa intermedia o úvea está compuesta por la coroides posteriormente, y por el cuerpo ciliar y el iris en la parte anterior. La capa más interna de fibras nerviosas es la retina.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: ESCLERA La esclera o esclerótica es una densa estructura avascular que se ve anteriormente como el blanco del ojo. Constituye el soporte de la estructura interna del ojo.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: CORNEA La córnea representa el sexto anterior del globo ocular y se continúa con la esclera. Ópticamente, es transparente, posee una rica inervación sensitiva y es avascular. Es el elemento refractivo más potente del ojo.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: ÚVEA El iris, el cuerpo ciliar y la coroides constituyen la capa uveal. El iris es un disco muscular contráctil que contiene células pigmentarias responsables del color del ojo. La abertura central del iris es la pupila, a través de la que llega la luz al fondo de ojo. Mediante su dilatación y contracción, el iris controla la cantidad de luz que alcanza la retina.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: ÚVEA El cuerpo ciliar produce el humor acuoso y contiene los músculos que controlan la acomodación. La coroides es una capa muy vascularizada y pigmentada que proporciona oxígeno a los estratos externos de la retina.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: CRISTALINO. El cristalino es una estructura transparente biconvexa que se localiza inmediatamente por detrás del iris. Lo sostienen circunferencialmente las fibras zonulares procedentes del cuerpo ciliar.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: CRISTALINO. El cristalino es muy elástico; la contracción o relajación del cuerpo ciliar modifica su espesor, lo que permite enfocar en la retina imágenes de objetos situados a diversas distancias.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: RETINA. La retina es la retícula sensorial del ojo; transforma los impulsos luminosos en impulsos eléctricos, que se transmiten a través del nervio óptico, la cintilla óptica y las radiaciones ópticas hasta la corteza visual, y desde aquí a la conciencia en la corteza cerebral.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: RETINA. Se obtiene una visión nítida si la córnea y el cristalino enfocan las imágenes en la retina. Un objeto puede ser percibido en cada corteza visual, incluso aunque se tape un ojo, si su estímulo luminoso es captado por la retina temporal y nasal.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. OJO INTERNO: RETINA. Las fibras localizadas en la retina nasal se decusan en el quiasma óptico. La visión binocular fina también requiere un funcionamiento sincrónico de los músculos extraoculares. Las principales referencias anatómicas de la retina son la papila óptica, de la que se originan el nervio óptico, así como la arteria y la vena centrales de la retina, y la mácula, con la fóvea encargada de la visión central. SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL  Ojo rojo (presencia de hiperemia conjuntival).  Disminución de visión: en uno o ambos ojos, corregida con lentes.  Lesiones o cuerpos extraños recientes.  Dolor: con o sin pérdida de visión, en el ojo o alrededor, superficial o profundo, insidioso o de comienzo brusco, quemazón, picor, sensación de malestar o arenilla inespecífica.  Antecedentes de cirugía ocular.  Antecedentes de enfermedades o síntomas similares recientes en su hogar.  Alergias: tipo, estacional, síntomas asociados. SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL  Secreciones oculares: color (transparente o amarillento), consistencia (acuosa o purulenta), duración, rebosamiento de lágrimas a la cara, menor formación de lágrima con sensación de arenilla.  Fármacos: colirios o pomadas oculares, antibióticos, lágrimas artificiales, midriáticos, antiglaucomatosos, vitaminas antioxidantes (para prevenir la degeneración macular), corticoides (que favorecen la formación de cataratas).  Problemas de visión. Párpados: Recidivantes, ptosis palpebral que dificulta la visión (unilateral o bilateral), tumoraciones, prurito. Problemas de visión: En uno o ambos ojos, corregido por lentes, en visión cercana o lejana, principalmente central o periférica, transitoria o mantenida. SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL  Traumatismo: de todo el ojo o de una parte concreta (p. ej., córnea) o de las estructuras de soporte (p. ej., suelo de la órbita), circunstancias del traumatismo, tratamientos correctivos y su grado de éxito.  Cirugía ocular: enfermedad por la que se operó, corrección refractiva con láser, fecha de la intervención, resultado.  Enfermedades crónicas que puedan afectar a los ojos o la visión: glaucoma, diabetes, enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, hipertensión, disfunción tiroidea, enfermedades autoinmunitarias, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad inflamatoria intestinal.  Fármacos: corticoides, hidroxicloroquina, antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos, antiarrítmicos, ß-bloqueantes.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. ANTECEDENTES FAMILIARES:  Retinoblastoma (a menudo se hereda con patrón autosómico dominante).  Glaucoma, degeneración macular, diabetes, hipertensión u otras enfermedades que puedan afectar a la visión o la salud ocular.  Ceguera al color, formación de catarata, desprendimiento de retina, retinitis pigmentaria o alergias que afecten al ojo.  Miopía, hipermetropía, estrabismo o ambliopía. SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. ANTECEDENTES PERSONALES Y LABORALES.  Laborales: Exposición a gases irritantes, sustancias químicas, cuerpos extraños o maquinaria de alta velocidad.  Actividades: participación en deportes con riesgo de lesión ocular (como squash, deportes con raqueta, esgrima, motociclismo, equitación).  Uso de dispositivos protectores durante el trabajo o las actividades con riesgo para los ojos.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. ANTECEDENTES PERSONALES Y LABORALES.  Lentes correctoras: cuándo se cambiaron por última vez, cuánto tiempo duraron, tipo (gafas o lentes de contacto), grado de corrección de la visión, métodos de limpieza y almacenamiento, procedimientos de colocación y retirada de lentes de contacto, fecha de la última exploración ocular.  Antecedentes de tabaquismo (factor de riesgo para catarata, glaucoma, degeneración macular, oftalmopatía tiroidea)  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. La medición de la agudeza visual la discriminación de detalles pequeños explora la función del PC II (nervio óptico) y es básicamente una medida de la visión central. Se trata de una importante prueba que a menudo se omite por descuido en exploraciones no realizadas por oftalmólogos.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Si es posible, coloque al paciente a 20 pies (6 m) de la escala de optotipos de Snellen. Compruebe que la escala está bien iluminada. Como alternativa, existen también escalas especiales para usarlas a 10 pies (3 m) del paciente.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Explore cada ojo por separado cubriendo uno de ellos con una cartulina opaca o una gasa y asegurándose de no presionar sobre él. Si explora al paciente con y sin lentes correctoras, hágalo constar en la historia. Mida siempre primero la visión sin gafas.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. La prueba debe hacerse con la suficiente rapidez para que el paciente no memorice la escala. Sin embargo, uno de los problemas que encuentra el paciente durante las revisiones visuales es que a veces el examinador va demasiado deprisa al preguntarle qué líneas de la escala puede leer u obligándolo a tomar decisiones a una velocidad tal, que el paciente no se siente cómodo.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. El paciente no debe terminar la exploración con la sensación de que esta ha sido muy rápida o de que no la ha entendido bien. La agudeza visual se anota como una fracción en la que el numerador indica la distancia entre el paciente y la escala (p. ej., 20 pies o 6 m), y el denominador, la distancia a la que un ojo normal puede leer una línea concreta.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Por eso 20/200 (6/60) quiere decir que el paciente puede leer a 20 pies (6 m) lo que una persona con visión normal puede leer a 200 pies (60 m). Cuanto menor sea la fracción, peor será la visión. La visión que no puede corregirse por encima de 20/200 se considera ceguera legal.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Explore la visión con un agujero estenopeico cuando la agudeza visual sea inferior a 20/20 (6/6), para comprobar si la disminución registrada de la agudeza se debe a un defecto de refracción. Pida al paciente que sujete un oclusor con estenopeico (trozo de papel con un pequeño agujero) sobre el ojo sin tapar. Esta maniobra permite que sólo entre luz por la parte central del cristalino, con lo que se consigue una mejoría de agudeza visual de al menos una línea de la escala si la causa de la disminución de visión es un defecto de refracción.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. La medición de la visión cercana también debe llevarse a cabo para cada ojo por separado con un tarjeta manual de optotipos, como la Rosenbaum Pocket Vision Screener. Pida al paciente que sujete la tarjeta a una distancia cómoda (a unos 35 cm o 14 pulgadas) de los ojos y que lea la línea más pequeña que pueda.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. La visión periférica puede medirse con exactitud usando instrumentos sofisticados pero, además, puede valorarse de modo general mediante la prueba de confrontación. Siéntese o permanezca de pie delante del paciente con los ojos a la altura de los suyos a una distancia aproximada de 1 m. Pida al paciente que se tape el ojo derecho a la vez que usted se tapa el izquierdo, de modo que los ojos abiertos de ambos estén directamente enfrentados.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. PRUEBA DE CONFRONTACION. Tanto usted como el paciente deben mirar al ojo del otro. Extienda totalmente su brazo a media distancia entre el paciente y usted, y luego muévalo lentamente hacia el centro. Indique al paciente que le diga cuándo empieza a ver sus dedos. Compare la respuesta del paciente con el momento en que usted empieza a ver los dedos. Explore los campos nasal, temporal, superior e inferior. Recuerde que la nariz tapa parcialmente la zona nasal del campo visual. A menos que usted tenga un problema de visión conocido, puede considerar que el campo del paciente es normal si coincide con el suyo.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. La visión cromática rara vez se estudia en una exploración física general. Existen láminas cromáticas con números formados por los colores primarios rodeados por colores con los que pueden confundirse.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. La exploración de los ojos debe llevarse a cabo de manera sistemática, empezando por los anexos oculares (o sea, las cejas y los tejidos circundantes) y profundizando progresivamente.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES: Inspeccione las cejas comprobando su tamaño y extensión, así como la textura del pelo. Observe si se extienden más allá del ojo o si no lo sobrepasan. También es importante la textura del pelo, ya que si es áspero y la ceja no rebasa el canto temporal, el paciente puede padecer hipotiroidismo. Si las cejas parecen demasiado delgadas, pregunte al paciente si se las depila o arranca.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES: Inspeccione el área orbitaria y periorbitaria en busca de edema, tumefacción o tejido redundante bajo la órbita. Aunque la hinchazón puede deberse a la pérdida de tejido elástico propia del envejecimiento, el edema periorbitario siempre es anormal, tanto más cuanto más acusado sea; su aparición debe hacer pensar en una oftalmopatía tiroidea, alergias o (sobre todo en jóvenes) la presencia de una enfermedad renal (síndrome nefrótico).  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES: A veces en la zona periorbitaria se observan lesiones planas o levemente prominentes de color amarillento y forma irregular que corresponden a depósitos de lípidos, y pueden indicar que el paciente tiene una alteración del metabolismo graso; dichas lesiones se denominan xantelasmas o placas sobreelevadas de macrófagos llenos de colesterol, sobre todo en la parte nasal de los párpados superior o inferior.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. PARPADOS: Pida al paciente que cierre los ojos sin apretar y compruebe si hay fasciculaciones o temblores palpebrales, los cuales que pueden denotar un hipertiroidismo. Inspeccione si los párpados se pueden cerrar del todo y abrirse ampliamente. Observe si hay caspa, enrojecimiento o edema del borde palpebral. Debe haber pestañas en ambos párpados que no se curven hacia el globo ocular.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. PARPADOS: Con el ojo abierto, el párpado superior debe cubrir sólo una parte del iris, pero dejando libre la pupila. Si un párpado superior cubre más iris en un ojo que otro o bien tapa parte de la pupila, existe una ptosis palpebral. Esta es indicativa de debilidad congénita o adquirida del músculo elevador del párpado o de paresia de una rama PC III.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. PARPADOS: Compruebe si los párpados están invertidos o evertidos. Cuando el párpado inferior está separado del ojo, se habla de ectropión, que puede asociarse a lagrimeo excesivo; el punto lagrimal inferior, por donde se drenan las lágrimas, no está pegado al ojo y es incapaz de recoger las secreciones de la glándula lagrimal.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. PARPADOS: Cuando el párpado inferior está rotado hacia el ojo, existe un entropión, y las pestañas pueden producir irritación corneal y conjuntival, lo que aumenta el riesgo de infección secundaria; el paciente a menudo refiere sensación de cuerpo extraño.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. PARPADOS: La inflamación supurativa aguda del folículo de una pestaña puede producir un nodulillo eritematoso o amarillo; generalmente, este orzuelo está producido por una infección estafilocócica.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. PARPADOS: La presencia de costras en las pestañas puede indicar una blefaritis secundaria a una infección bacteriana, seborrea, psoriasis, rosácea o reacciones alérgicas.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. PARPADOS: Pida al paciente que cierre los ojos y compruebe si los párpados se unen completamente. Si el cierre palpebral no cubre completamente el globo ocular (situación denominada lagoftalmía), la córnea puede resecarse con el consiguiente riesgo de infección. Entre las causas más habituales están la oftalmopatía tiroidea, parálisis facial (de Bell) y la hipercorrección quirúrgica de una ptosis o tras una blefaroplastia.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CONJUNTIVA: Las conjuntivas suelen ser transparentes y no tener hiperemia. Puede inspeccionarse fácilmente la conjuntiva palpebral pidiendo al paciente que mire hacia arriba mientras se tira hacia abajo del párpado inferior  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CONJUNTIVA: Inspeccione la conjuntiva tarsal superior sólo si hay indicios de un posible cuerpo extraño. Observe si hay eritema o exudación conjuntival. El aspecto eritematoso o en adoquinado, sobre todo en la conjuntiva tarsal, puede ser sugestivo de alergia o de conjuntivitis infecciosa.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CONJUNTIVA: Una mancha roja intensa en un área bien delimitada rodeada por conjuntiva sana indica hemorragia subconjuntival. La sangre se mantiene roja por difusión directa de oxígeno a través de la conjuntiva.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CONJUNTIVA: El terigión es un crecimiento anormal de conjuntiva, que cruza el limbo y se extiende sobre la córnea. Normalmente aparece en el lado nasal, pero también puede crecer en la parte temporal. El terigión es más frecuente en personas muy expuestas a la luz ultravioleta. Si avanza sobre la pupila, puede afectar a la visión.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CORNEA: Examine si la córnea está transparente iluminándola tangencialmente. Como la córnea normal es avascular, no deben verse vasos sanguíneos.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CORNEA: La sensibilidad corneal, dependiente del PC V (nervio trigémino), se explora tocando la córnea con una hila de algodón, lo que hará que el paciente parpadee si no hay lesión de las fibras sensitivas del PC V ni de la fibras motoras del PC VII (nervio facial). A menudo la hipoestesia corneal se asocia a infección por herpes simple.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CORNEA: Compruebe si existe un arco corneal (arco senil), compuesto de lípidos depositados en la periferia de la córnea; con el tiempo puede formarse un círculo completo (círculo senil). Observe el área transparente entre el limbo y el arco. El arco senil es muy frecuente en individuos mayores de 60 años; si aparece antes de los 40 años de edad, puede haber una trastorno de los lípidos.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. IRIS Y PUPILA: El patrón del iris debe ser claramente visible. En general, los dos iris son del mismo color. Observe cualquier alteración de la forma de las pupilas, que deben ser redondas, regulares y del mismo tamaño.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. IRIS Y PUPILA: ANOMALIAS Miosis (contracción pupilar, normalmente menor de 2mm de diámetro). FACTORES IMPLICADOS: Iridociclitis; colirios mióticos (p. ej., pilocarpina para el glaucoma); consumo de drogas.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. IRIS Y PUPILA: ANOMALIAS. Midriasis (dilatación pupilar, normalmente mayor de 6mm de diámetro) FACTORES IMPLICADOS: Iridociclitis; colirios midriáticos y ciclopléjicos (p. ej., atropina); lesiones mesencefálicas (arco reflejo) o hipoxia; lesión del par craneal (PC) III (nervio motor ocular común), glaucoma agudo por cierre angular (dilatación leve); consumo de drogas.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. IRIS Y PUPILA: ANOMALIAS. Anisocoria (pupilas de distinto tamaño) FACTORES IMPLICADOS: Congénita (aproximadamente el 20% de las personas sanas tienen diferencias mínimas o apreciables en el tamaño pupilar, aunque los reflejos son normales), por fármacos oculares tópicos (mióticos o midriáticos) o destrucción unilateral de la vía pupilar simpática o parasimpática.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. CRISTALINO Inspeccione el cristalino, el cual debe ser transparente. Al iluminarlo, puede verse gris o amarillento, a pesar de que aún permita una buena transmisión de la luz. La exploración posterior del cristalino con el oftalmoscopio servirá para valorar su transparencia.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. ESCLERA: Al examinar la esclera, lo primero que hay que comprobar es su color blanco. La esclera sólo es visible por encima del iris si los párpados están muy abiertos.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXPLORACIÓN EXTERNA. APARATO LAGRIMAL: Inspeccione el área de la glándula lagrimal y palpe el reborde orbitario inferior cerca del canto interno. Los puntos lagrimales deben verse como pequeñas elevaciones con una depresión central en la parte nasal del borde palpebral superior e inferior.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. MUSCULOS EXTRAOCULARES: Todos los movimientos oculares están controlados por la función integrada de los PC III (motor ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo), y de los músculos extraoculares.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. MUSCULOS EXTRAOCULARES: Sujete la barbilla del paciente para que no mueva la cabeza y pídale que mire a su dedo mientras lo mueve por los seis campos cardinales de la mirada. A continuación, pídale que mire a las posiciones laterales (temporales) extremas; no es raro observar algunos movimientos horizontales rítmicos (batidas nistágmicas)  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXAMEN OFTALMOSCÓPICO El examen oftalmoscópico de los ojos es molesto para el paciente debido a la intensidad de la luz, por lo que deben hacerse pausas breves para atenuar la fatiga y mejorar el confort.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXAMEN OFTALMOLOGICO La inspección del interior del ojo permite visualizar la papila óptica, las arterias, las venas y la retina. Es necesario que la pupila esté suficientemente dilatada, lo que a menudo se logra dejando en penumbra el cuarto de exploración.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXAMEN OFTALMOSCÓPICO: Explore con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente. Sostenga el oftalmoscopio con la mano correspondiente al ojo con el que mire.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXAMEN OFTALMOSCÓPICO: Cambie la lente del oftalmoscopio con su dedo índice. Empiece con la lente en 0 y apóyese con la mano libre en la cabeza o el hombro del paciente para que tanto este como usted estén más estables.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXAMEN OFTALMOSCÓPICO: Mientras el paciente mira a un punto de fijación alejado, dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm. Primero visualice un reflejo rojo, procedente de la retina iluminada. Cualquier opacidad en el trayecto de la luz destacará como una densidad negra.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXAMEN OFTALMOSCÓPICO: La ausencia de reflejo rojo a menudo se debe a una mala colocación del oftalmoscopio, pero también puede indicar opacidad total de la pupila por una catarata o una hemorragia vítrea. Si localiza el reflejo rojo y luego lo pierde cuando se aproxime al paciente, simplemente retroceda y vuelva a empezar.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. EXAMEN OFTALMOSCÓPICO:  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. HALLAZGOS PATOLOGICOS: A veces pueden encontrarse hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, papiledema, excavación glaucomatosa, drusas, focos blancos algodonosos o hemorragias SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. HALLAZGOS PATOLOGICOS: Las drusas se ven como pequeñas manchas bien definidas algo más amarillas que las retina; con el tiempo se hacen más grandes. Pueden aparecer lesiones similares en muchas enfermedades que afecten a las capas pigmentarias de la retina, pero casi siempre se deben al envejecimiento y, según su tamaño y número, pueden preceder a la degeneración macular asociada a la edad.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. HALLAZGOS PATOLOGICOS: Fibras nerviosas retinianas mielinizadas. Área blanca con bordes periféricos suaves y mal definidos, normalmente contigua a la papila.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. HALLAZGOS PATOLOGICOS: Papiledema pronunciado. Pérdida de definición de los bordes de la papila, inicialmente en la parte superior e inferior, luego nasal y temporalmente; vasos centrales desplazados hacia delante con intensa dilatación venosa.  SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. HALLAZGOS PATOLOGICOS: Drusas SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA II EXPLORACION DE OJOS. BIBLIOGRAFIA:  Siedel H, Ball J, Dains J, Flynn J, Solomon B, Stewart R. Manual Mosby de Exploración Física. 7ª ed. España: Elsevier; 2011. CAPITULO 11