Capítulo 7 Complicaciones PDF

Complicaciones 7 metacarpiano, 6 semanas) y qué región del SEUDOARTROSIS hueso está afectada (p. ej., fracturas en dis‑...

Complicaciones 7 metacarpiano, 6 semanas) y qué región del SEUDOARTROSIS hueso está afectada (p. ej., fracturas en dis‑ tintas regiones del escafoides). El plazo de Definición consolidación depende mucho también de la La seudoartrosis es la ausencia de consolidación vascularización de los fragmentos de fractu‑ de una fractura en el tiempo previsible para dicho ra. La vascularización es peor en fracturas tipo de fractura. El tiempo real hasta la consolida‑ conminutas causadas por un traumatismo ción varía sin duda en función de factores como de alta energía con desplazamiento notable, la edad del paciente y la localización y la grave‑ disección y pérdida ósea, y en fracturas aso‑ dad de la fractura, por lo que no hay un plazo de ciadas a una lesión vascular. La infección local tiempo fijo para la consolidación de las fracturas. retrasa la consolidación de la fractura. La definición específica más utilizada es la de la  Factores del traumatólogo: también están Food and Drug Administration (FDA) estadouni‑ relacionados con la vascularización del hueso dense, que, con fines de investigación, define la alrededor de la fractura y con la técnica qui‑ seudoartrosis como la ausencia de consolidación rúrgica empleada. Las seudoartrosis son más de una fractura después de 9 meses, sin signos frecuentes en zonas con disección de partes radiográficos de avance de la consolidación en los blandas extensa y si no se consigue una esta‑ últimos 3 meses. Clínicamente, la seudoartrosis bilidad apropiada. Esto supone generalmente se caracteriza por dolor, movilidad, deformidad y una estabilización inadecuada que permite un crepitación persistente en el foco de fractura. El movimiento excesivo de la fractura que impide signo más importante en la extremidad inferior el avance natural de un tejido de granulación es el dolor persistente al apoyar en carga. El flexible a un hueso rígido. Otra posibilidad, si retraso de consolidación es una evolución hacia se ha realizado una fijación con estabilidad la consolidación más lenta de lo previsible. relativa, es que un tornillo de compresión mal indicado puede causar una estabilidad excesiva que impide la formación de callo. La Etiología separación entre los extremos de la fractura Los factores que retrasan la consolidación ósea (diastasis) por una reducción inadecuada pre‑ pueden estar relacionados con el paciente, con la dispone a la seudoartrosis. Y lo que es más fractura o con una intervención quirúrgica previa: importante, la inoculación de una infección aumenta mucho la probabilidad de seudoar‑  Factores del paciente: la edad (las fracturas en trosis. la infancia consolidan más rápido que en la etapa adulta) y, muy importante, el tabaquis- mo. La presencia de enfermedad sistémica, Tipos como diabetes (puede duplicar el tiempo de Hay dos tipos clásicos de seudoartrosis (fig. 7.1): consolidación), vasculopatía periférica, malnu‑ trición grave, anemia o hipotiroidismo, puede  Seudoartrosis hipertrófica: es un problema retrasar la consolidación de una fractura. Algu‑ mecánico por estabilidad inadecuada de la nos fármacos, como los antiinflamatorios no fractura. Es la causa más frecuente de seudo‑ esteroideos (AINE) y los corticoides, pueden artrosis y se soluciona aumentando la esta‑ retrasar la consolidación de la fractura. Algu‑ bilidad de la fractura, generalmente mediante nos antibióticos, como el ciprofloxacino y la compresión del foco de seudoartrosis. rifampicina, también retrasan la consolidación  Seudoartrosis atrófica: es un problema biológi‑ ósea y pueden empeorar el problema si se co por disminución o ausencia de actividad de prescriben para una infección alrededor de consolidación de la fractura, que puede estar una fractura. relacionada con cualquiera de los factores  Factores de la fractura: qué hueso es (la diáfisis causales mencionados antes. Es relativa‑ femoral tarda 20 semanas en consolidar; un mente infrecuente y se soluciona mediante © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 116 Capítulo 7: Complicaciones afectado. Las seudoartrosis de la tibia sobre un enclavado intramedular pueden tratarse con un nuevo enclavado intramedular. En otras fracturas, el tratamiento más frecuente es la compresión y la fijación con placa, y es muy útil tener expe‑ riencia con los dispositivos de compresión y con las láminas placas (v. fig. 5.13 y 5.16). A veces, - en presencia de una seudoartrosis atrófica se emplea estimulación complementaria de la frac‑ tura mediante autoinjerto óseo o con sustituto de injerto óseo. El injerto óseo o de sustitu ­ tos óseos se define según sus propiedades me ­ cánicas y biológicas:  Los materiales osteoconductores carecen de actividad biológica pero actúan como un soporte en el que puede formarse hueso. Se utilizan principalmente cuando es necesario Fig. 7.1 Tipos de seudoartrosis. soporte mecánico. Estos materiales son el cemento de sulfato cálcico (el mismo mate‑ extirpación del tejido fibroso de la seudoar‑ rial de la escayola) y el cemento de fosfato trosis y colocación de injerto óseo o de un cálcico, y las cerámicas (como la hidroxiapa‑ compuesto osteoinductor (v. más adelante). tita, el mismo material que forma la matriz inorgánica del hueso). Diagnóstico  Los materiales osteoinductores son compues‑ El diagnóstico se basa en signos clínicos como tos sintéticos de la superfamilia del factor dolor persistente, limitación funcional y (en la de crecimiento transformante β, como las extremidad inferior) incapacidad para apoyar en proteínas morfogénicas óseas. Son mensa‑ carga, además de dolor a la palpación, movilidad jeros intercelulares que estimulan la trans‑ y crepitación en el foco de fractura. Los signos formación en los tipos celulares presentes en radiográficos son una separación persistente la consolidación ósea secundaria. No se ha entre los extremos de fractura con ausencia de definido aún la indicación apropiada de estos callo o de trabéculas puenteando el defecto. Las compuestos caros. proyecciones radiográficas ordinarias pueden ser  El material osteogénico contiene todos los insuficientes para apreciarlo en las fracturas com‑ elementos necesarios para formar hueso plejas y con frecuencia son útiles las proyeccio‑ nuevo. El autoinjerto óseo en fresco no es nes oblicuas y la TC. solo osteoconductor y osteoinductor, sino que además contiene los tipos celulares que Al principio es importante distinguir entre seu‑ forman hueso nuevo. El autoinjerto óseo doartrosis estéril y seudoartrosis infectada. Hay se obtiene normalmente de la cresta ilía‑ que preguntar por heridas infectadas o con secre‑ ca. Puede obtenerse más injerto del canal ción, administración de antibióticos o necesidad femoral con un sistema de fresado lavado de varias intervenciones quirúrgicas. Deben des‑ - - aspirado (RIA), que extrae hueso endóstico cartarse «síntomas de alerta» como dolor pulsá‑ para injerto. En los huesos más pequeños, til persistente sin relación con la actividad y a un injerto local puede disminuir la morbi‑ menudo nocturno y cualquier otro síntoma general lidad asociada a la extracción del injerto: asociado como sudoración o pérdida de peso por ejemplo, un autoinjerto de radio distal (v. cuadro 7.1). Se extrae una muestra de sangre en una seudoartrosis de la muñeca o de para hemograma y determinación de la velocidad la mano. de sedimentación globular (VSG) y de la proteí El tratamiento de la seudoartrosis infectada ­ na C reactiva (PCR). debe realizarlo un traumatólogo experto en un centro sanitario con experiencia en este problema Tratamiento complejo. Es necesaria una técnica quirúrgica com‑ La seudoartrosis estéril puede tratarse con pleja, en varias fases, con obtención de diversas distintas técnicas, según la causa y el hueso muestras de partes blandas profundas para  Consolidación desalineada 117 análisis microbiológico, seguido de extirpación haya consolidado, suele ser necesario un fijador amplia del hueso necrosado o infectado y trata‑ externo para mantener la estabilidad. miento antibiótico prolongado. Infección periprotésica En presencia de una prótesis articular hay que INFECCIÓN intentar por todos los medios erradicar la infec‑ La infección posquirúrgica aguda es por lo ción en una fase temprana. Esto comprende: general un problema muy importante y habitual‑  Descompresión inicial con evacuación del pus mente retrasa la consolidación de la fractura y lavado articular en el paciente en estado y precisa tratamiento antibiótico prolongado, grave. cuidados intensivos de la herida y con frecuen‑  Revisión en un tiempo, con retirada de la cia cirugía de revisión compleja. Los resultados prótesis, obtención de muestras de tejido suelen ser mucho peores que en los pacientes profundo, extirpación amplia de todo el teji sin complicaciones. Hay dos tipos principales: ­ do infectado e implantación de una prótesis infección asociada a material de osteosíntesis nueva. e infección periprotésica.  Revisión en dos tiempos, con desbridamiento inicial, seguido de un «período de reposo» sin Infección asociada a material prótesis (o con un espaciador) y tratamiento de osteosíntesis antibiótico, con desbridamientos repetidos Si la fractura no ha consolidado, es más apro‑ y, por último, implantación de una prótesis piado intentar identificar y neutralizar el microor‑ nueva. ganismo responsable y esperar la consolidación de la fractura, para abordar después el problema mucho más sencillo de erradicar la infección de CONSOLIDACIÓN DESALINEADA un hueso consolidado. El proceso puede ser com‑ plejo, pero habitualmente comprende: Definición  Determinación de los marcadores sanguíneos La consolidación desalineada es la consolidación de inflamación. de una fractura con una alineación no anatómica.  Obtención de muestras de tejido para análi‑ Esto puede estar causado por una reducción ini‑ sis microbiológico. Los exudados de heridas cial inadecuada o por una pérdida de reducción superficiales son engañosos y las muestras subsiguiente, que a su vez puede estar relacio‑ profundas son mucho más fiables. Pueden nada con una estabilización inicial inapropiada. obtenerse durante el desbridamiento o si se realiza una aspiración de una colección profunda. Valoración  Desbridamiento de la herida: la detección tem‑ Las consecuencias de la consolidación desalinea‑ © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. prana de infección, dehiscencia de la herida da dependen de varios factores: o secreción se trata mediante desbridamien‑  Factores del paciente: la edad y el grado fun‑ to quirúrgico o con un apósito con presión cional del paciente determinan la magnitud negativa. de los síntomas que produce la consolidación  Tratamiento antibiótico: consiste normalmente desalineada. Una deformidad inaceptable en en antibióticos de amplio espectro provisiona‑ una persona joven deportista puede ser asin‑ les después de obtener muestras de tejido, tomática en una persona anciana sedentaria. que pueden cambiarse según los resultados  Localización de la consolidación desalineada: del cultivo/antibiograma. un escalón articular tiene más probabilidad  Desbridamiento adicional y extracción de todo de ser sintomático y de causar deformidad y el material de osteosíntesis después de la limitación funcional que un escalón del mismo consolidación de la fractura. tamaño en la diáfisis de un hueso. Las consoli‑ En algunos pacientes esto es insuficiente para daciones desalineadas intraarticulares ocasio‑ erradicar la infección y es necesario un desbrida‑ nan con frecuencia una artrosis postraumática miento más agresivo. Si es necesario extraer el acelerada. La morfología suele ser compleja material de osteosíntesis antes de que la fractura y es necesaria una evaluación meticulosa y a 118 Capítulo 7: Complicaciones veces osteotomía intraarticular y reducción.  Defectos >6 cm: un defecto de más de 6 cm Una deformidad angular que desplaza el eje de longitud necesita a menudo una técnica de mecánico normal en la extremidad inferior pro‑ transporte óseo (fig. 7.2). voca a menudo dolor, inestabilidad y artrosis Hay cuatro técnicas quirúrgicas principales para postraumática acelerada en la rodilla o en el los defectos óseos graves: tobillo. Cuanto más cerca de la articulación está la consolidación desalineada, mayor es 1. Acortar la extremidad de manera definitiva: su efecto en el eje mecánico global. puede realizarse durante el desbridamiento  Grado de la consolidación desalineada: sin inicial de una fractura abierta, y a menudo duda, cuanto más deformada queda la fractu‑ simplifica el defecto de par tes blandas, ra, más probabilidades hay de que el paciente permitiendo un cierre primario de la herida. tenga problemas estéticos o funcionales. Es útil sobre todo en la extremidad superior porque una diferencia de longitud entre las extremidades superiores no suele causar pro‑ Tratamiento blemas funcionales. En la extremidad inferior, Una deformidad que produce dolor, deterioro fun‑ un acortamiento definitivo pequeño, con el uso cional o probabilidad de artrosis postraumática posterior de un alza en el calzado, puede evi‑ acelerada puede justificar un tratamiento quirúrgico tar al paciente la necesidad de intervenciones con planificación meticulosa, osteotomías apropia‑ quirúrgicas repetidas. das con fijación segura y rehabilitación funcional. 2. Acortar la extremidad y después alargarla: un fijador externo circular permite un acor‑ tamiento inicial con corrección de la angula‑ DEFECTOS ÓSEOS ción de la extremidad. Esto puede simplificar La pérdida ósea de origen traumático puede produ‑ el defecto de partes blandas e incluso pue‑ cirse en el momento de sufrir la lesión o después de permitir un cierre primario. Después puede del desbridamiento. El tratamiento de un defecto restablecerse la longitud y la alineación de la óseo depende principalmente de su tamaño: extremidad con la técnica de Ilizarov. Hay dos  Defectos 8 es indicación de fijación profiláctica. dificultar la cirugía de rescate. En esta situa‑ ción puede ser más apropiada la extirpación del tumor y la colocación de una endoprótesis.  Metástasis con esperanza de vida