CAPÍTULO 37_ Espiroquetas PDF

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Sherris & Ryan. Microbiología Médica, 8e CAPÍTULO 37: Espiroquetas EPÍGRAFE El mal francés, porque eso era, estuvo inactivo en mí por más de cuatro meses antes de que se hiciera evidente; súbitamente se manifestó en todo el cuerpo […] con algun...

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Sherris & Ryan. Microbiología Médica, 8e CAPÍTULO 37: Espiroquetas EPÍGRAFE El mal francés, porque eso era, estuvo inactivo en mí por más de cuatro meses antes de que se hiciera evidente; súbitamente se manifestó en todo el cuerpo […] con algunas vesículas de 2 cm de diámetro y de color rosado. Benvenuto Cellini (1500–1571): The Life of Benvenuto Cellini INTRODUCCIÓN El presente capítulo considera los siguientes microorganismos: Treponema pallidum Leptospira interrogans Borrelia recurrentis Borrelia hermsii Borrelia burgdorferi Las espiroquetas son bacterias con morfología espiral que varía desde aquellas con giros poco evidentes a formas rígidas con aspecto de sacacorchos. Los tres géneros de importancia médica incluyen los que causan la sífilis ―el antiguo flagelo tras las indiscreciones sexuales― y la enfermedad de Lyme ―una consecuencia descubierta más recientemente de una inocente caminata en el bosque. BACTERIOLOGÍA MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA La morfología espiral de las espiroquetas (figura 37–1) es consecuencia de una pared celular flexible de peptidoglucanos alrededor de la cual se encuentran varias fibrillas axiales. La pared celular y las fibrillas axiales están cubiertas por una membrana laminar externa similar a la membrana externa de otras bacterias gramnegativas. En algunas especies se forma una capa adherente de ácido hialurónico alrededor del microorganismo, lo que quizá contribuye a su virulencia. Las espiroquetas son móviles, muestran movimiento rotatorio y flexión, y se cree que dicha motilidad es consecuencia del movimiento de los filamentos axiales, aunque el mecanismo no es claro. FIGURA 37–1. Morfología de la espiroqueta. A1. Aspecto de la superficie longitudinal de la espiroqueta típica. A 2. Micrografía electrónica de un Treponema con filamentos axiales que se extienden a una distancia más larga que la longitud de la célula. B. Corte transversal de una espiroqueta típica. (Reproducida con autorización de Willey JM: Prescott, Harley & Klein’s Microbiology, 7th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2008). AF, fibrilla axial (axial fibril); IP, poro de inserción (insertion pore ); OS,Avaina externa (outer sheath); PC, cilindro protoplásmico (protoplasmic cylinder). Downloaded 2024­3­8 11:40 Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 1 / 31 FIGURA 37–1. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Morfología de la espiroqueta. A1. Aspecto de la superficie longitudinal de la espiroqueta típica. A 2. Micrografía electrónica de un Treponema con filamentos axiales que se extienden a una distancia más larga que la longitud de la célula. B. Corte transversal de una espiroqueta típica. (Reproducida con autorización de Willey JM: Prescott, Harley & Klein’s Microbiology, 7th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2008). AF, fibrilla axial (axial fibril); IP, poro de inserción (insertion pore); OS, vaina externa (outer sheath); PC, cilindro protoplásmico (protoplasmic cylinder). Estructura en espiral alrededor de los filamentos axiales. La motilidad incluye rotación y flexión. Muchas espiroquetas son difíciles de observar en la microscopia habitual. Aunque son bacterias gramnegativas, se tiñen mal o son demasiado delgadas como para ser observadas con la potencia de resolución de la microscopia de luz. La microscopia de campo oscuro (figura 37–2), las técnicas de inmunofluorescencia o técnicas de tinción especiales permiten demostrar la presencia de estas espiroquetas. Otras espiroquetas como Borrelia son más anchas y visibles en preparaciones teñidas, incluso en frotis rutinarios de sangre. FIGURA 37–2. Treponema pallidum en microscopia de campo oscuro. El método de campo oscuro crea un halo brillante alrededor de las espiroquetas en forma de sacacorchos. (Reproducida con autorización de Nester EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2008). Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 2 / 31 FIGURA 37–2. Universidad Pontificia Bolivariana Treponema pallidum en microscopia de campo oscuro. El método de campo oscuro crea un halo brillante alrededor de las espiroquetas en Access Provided by: forma de sacacorchos. (Reproducida con autorización de Nester EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2008). Las espiroquetas se tiñen mal. Los estudios en campo oscuro muestran espiroquetas. CRECIMIENTO Y CLASIFICACIÓN Las espiroquetas parasitarias crecen con mayor lentitud in vitro, en comparación con la mayor parte de otras bacterias que causan enfermedad. Algunas especies, incluyendo la bacteria causal de la sífilis, no crecen más allá de unas cuantas generaciones en cultivo celular. Algunas son anaerobios estrictos, en tanto que otras requieren bajas concentraciones de oxígeno y otras más son aerobias. Comparadas con otros grupos bacterianos, la taxonomía de las espiroquetas no está desarrollada por completo debido a que muchas son difíciles de cultivar y estudiar, y se encuentran relativamente pocas propiedades fenotípicas con base en las cuales realizar la clasificación. Los géneros de importancia médica como Treponema, Leptospira y Borrelia se han diferenciado principalmente con base en características morfológicas como la naturaleza de su forma espiral y la disposición de los flagelos. Algunas espiroquetas no se han aislado en medios de cultivo. Las espiroquetas son aerobias o anaerobias. ENFERMEDAD POR ESPIROQUETAS Algunas espiroquetas son de vida libre y otras pertenecen a la microbiota residente de humanos y animales. La cavidad bucal, en particular las grietas Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 dentales, posee una gran cantidad de especies no patógenas de Treponema y Borrelia como parte de su microbiota (cuadro 37–1). Bajo condiciones Page 3 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, poco habituales, estas espiroquetas, junto con los anaerobios de la microbiota, propician infección ulcerosa necrosante de las encías, cavidad bucal, o ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility faringe (infección de Vincent, “boca de las trincheras”). CUADRO 37–1. Las espiroquetas son aerobias o anaerobias. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ENFERMEDAD POR ESPIROQUETAS Algunas espiroquetas son de vida libre y otras pertenecen a la microbiota residente de humanos y animales. La cavidad bucal, en particular las grietas dentales, posee una gran cantidad de especies no patógenas de Treponema y Borrelia como parte de su microbiota (cuadro 37–1). Bajo condiciones poco habituales, estas espiroquetas, junto con los anaerobios de la microbiota, propician infección ulcerosa necrosante de las encías, cavidad bucal, o faringe (infección de Vincent, “boca de las trincheras”). CUADRO 37–1. Características de las enfermedades por espiroquetas. DIAGNÓSTICO MICROORGANISMO MORFOLOGÍA TRANSMISIÓN RESERVORIO MICROSCOPIA CULTIVO Treponema Espirales en Sexual, Humanos Análisis en Ninguno pallidum forma de transplacentaria, campo oscuro sacacorchos transfusión del chancro o ESTUDIO SEROLÓGICO VDRL, RPR, FTA­ABS, ENFERMEDAD Sífilis MHA­TP de las lesiones secundarias Leptospira interrogans Espirales Ingestión de Roedores, No se Rara vez recomiendaa se meningitis, realizab hepatitis cerradas, agua ganado, extremos en contaminada perros Piojos Humanos MAT Fiebre; forma de ganchos Borrelia recurrentis Espirales laxas Tinción de Rara vez Giemsa o de se Wright de frotis realizac Ninguno Fiebre recurrente de sangre Borrelia hermsii Espirales laxas Garrapatasd Roedores Tinción de Rara vez Giemsa o de se Wright de frotis realizac Ninguno Fiebre recurrente de sangre Borrelia burgdorferi Espirales laxas Garrapatase Ratón de No se Rara vez EIA + Enfermedad de patas blancas, recomiendaa se inmunotransferencia Lyme otros realizac roedores (ciervo)f EIA, inmunoanálisis enzimático (enzyme immunoassay); FTA­ABS, anticuerpo treponémico fluorescente (fluorescent treponemal antibody); MAT, prueba de microaglutinación (microagglutination test); MHA­TP prueba de microaglutinación para T. pallidum (microhemagglutination test for T pallidum); RPR, reagina plasmática rápida (rapid plasma reagin); VDRL, laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (Venereal Disease Research Laboratory). a Los microorganismos son pocos y raras veces se ven en las lesiones clínicas. b El cultivo de sangre u orina en medio de Fletcher semisólido toma de una a varias semanas, y por lo general no está disponible. c El cultivo de sangre en medio de Barbour­Stoener­Kelly líquido toma de una a varias semanas. y por lo general no está disponible. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 d Ornithodoros hermsi. CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility e Ixodes scapularis en el este y centro de Estados Unidos, I. pacificus en la zona oeste. Page 4 / 31 plasmática rápida (rapid plasma reagin); VDRL, laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (Venereal Disease Research Laboratory). Universidad Pontificia Bolivariana a Los microorganismos son pocos y raras veces se ven en las lesiones clínicas. Access Provided by: b El cultivo de sangre u orina en medio de Fletcher semisólido toma de una a varias semanas, y por lo general no está disponible. c El cultivo de sangre en medio de Barbour­Stoener­Kelly líquido toma de una a varias semanas. y por lo general no está disponible. d Ornithodoros hermsi. e Ixodes scapularis en el este y centro de Estados Unidos, I. pacificus en la zona oeste. f La transmisión de pulgas maduras a ciervos que no son realmente un reservorio. Muchas son parte de la microbiota orofaríngea. Las principales enfermedades por espiroquetas son causadas por especies específicas de tres géneros que no se encuentran en la microbiota residente, Treponema (T. pallidum), Leptospira (L. interrogans) y Borrelia (B. recurrentis, B. hermsii y B. burgdorferi). La mayor parte de las infecciones por Borrelia y Leptospira son zoonosis transmitidas a partir de animales salvajes y domésticos. T. pallidum es un patógeno estricto de humanos que se transmite por contacto sexual. En el Apéndice 37–1 se resumen algunas enfermedades no venéreas producidas por treponemas. Apéndice 37–1. Treponemas no venéreos. PRINCIPAL ENFERMEDAD CAUSA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Bejel Pian Pinta LESIÓN PRIMARIA LESIONES SECUNDARIAS LESIONES TERCIARIAS Mucosa bucal Poco comunes; lesiones gomosas T. pallidum, Medio Oriente; Cavidad subespecie regiones áridas y bucalb endemicuma calientes T. pallidum, Cinturón tropical, Piel, Sistémica; manifestaciones Poco comunes; lesiones gomosas subespecie ambientes papilomatosis similares a las de la sífilis de piel, periostio, hueso y pertenue húmedos T. carateum Centroamérica y Piel, pápulas Piel; combinación de lesiones Áreas de alteración de la Sudamérica eritematosas primarias; alteración de la pigmentación cutánea e pigmentación hiperqueratosis de piel, periostio, hueso y articulaciones articulacionesc a Tal vez sea una variante que causa sífilis venérea. b A menudo pasa inadvertida. c No suele haber manifestaciones neurológicas. La enfermedad es venérea o bien una zoonosis. TREPONEMA PALLIDUM Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 Descripción general Page 5 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Treponema pallidum es una espiroqueta con forma de sacacorchos altamente móvil que contiene un mínimo de proteínas y no incluye lipopolisacáridos (LPS); no se ha aislado en cultivo. La enfermedad que provoca, la sífilis, se adquiere por contacto directo de las membranas La enfermedad es venérea o bien una zoonosis. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: TREPONEMA PALLIDUM Descripción general Treponema pallidum es una espiroqueta con forma de sacacorchos altamente móvil que contiene un mínimo de proteínas y no incluye lipopolisacáridos (LPS); no se ha aislado en cultivo. La enfermedad que provoca, la sífilis, se adquiere por contacto directo de las membranas mucosas durante las relaciones sexuales. Comienza con una lesión en el punto de entrada, por lo general una úlcera genital. Después de que la úlcera sana, los microorganismos se diseminan sistémicamente y el padecimiento puede regresar semanas después como una erupción maculopapular generalizada llamada sífilis secundaria. La enfermedad entonces entra en una segunda fase de eclipse llamada latencia. La infección latente en ocasiones es eliminada por el sistema inmunitario o quizá reaparezca como sífilis terciaria años o décadas después. La sífilis terciaria se caracteriza por lesiones focales cuya localización determina la lesión. Los focos aislados en el hueso o el hígado quizá pasen desapercibidos, pero la infección del sistema cardiovascular o nervioso puede ser devastadora. La demencia progresiva o la rotura de un aneurisma aórtico son dos de los muchos resultados mortales de la sífilis no tratada. Treponema pallidum es el agente causal de la sífilis, enfermedad que se reconoció por primera vez en el siglo XVI y se diseminó con rapidez a toda Europa asociada con campañas de urbanización y militares. Su evolución prolongada y sus notables variaciones clínicas a menudo resaltan en sus manifestaciones clínicas (úlcera genital, ataxia, demencia, rotura de la aorta) por un estado de parasitismo desequilibrado que dura décadas. La causa de la sífilis es en realidad una subespecie (T. pallidum, subespecie pallidum) que tiene relación estrecha con otros agentes que causan trepanomatosis no venéreas (Apéndice 37–1). Treponema pallidum se utiliza para indicar la subespecie pallidum. La sífilis constituye una extensión del equilibrio de parasitismo y enfermedad. BACTERIOLOGÍA Treponema pallidum es una espiroqueta delgada, de 5 a 15 μm de longitud, con espirales regulares cuya amplitud le brinda un aspecto similar al de un sacacorchos (figura 37–2). El microorganismo se observa con facilidad con técnicas de inmunofluorescencia, microscopia de campo oscuro o técnicas histológicas con impregnación de plata. Las células vivas muestran un movimiento de rotación lento con flexión súbita a 90°, dando la impresión de “un caballero que flexiona el cuerpo con rapidez desde la cintura”. Treponema pallidum es extremadamente susceptible a cualquier desviación de las condiciones fisiológicas; muere con rapidez por desecación y se destruye con facilidad al emplear una amplia variedad de detergentes y desinfectantes. Espirales en forma de sacacorchos. El calor, la desecación y los desinfectantes destruyen a la bacteria. Más allá de estas observaciones, el estudio de la biología y patogénesis de T. pallidum se ven gravemente obstaculizados por la incapacidad para hacer crecer el microorganismo en cultivo. Se multiplica sólo en unas pocas generaciones en cultivos celulares, y es difícil de subcultivar; se logra crecimiento sostenido sólo en animales (testículos de conejo), que son la única fuente de bacterias para reactivos de diagnóstico y estudio científico. El genoma de T. pallidum es susceptible de estudio, y gran parte de la información que se presenta a continuación se basa en extrapolaciones que comparan las secuencias genómicas que se encuentran allí con las de otras bacterias patógenas. El genoma de T. pallidum, sin embargo, se encuentra entre los más pequeños conocidos; para sobrevivir, depende de que su anfitrión le suministre los nutrientes y metabolitos más básicos. La imagen de la espiroqueta de la sífilis es la de un patógeno minimalista, que crece muy lentamente y produce pocas estructuras o productos definitivos. ✺ El crecimiento de T. pallidum sólo se logra en animales. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 Page 6 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 All Rights of Use Privacy Policy Notice que Accessibility [NotaMcGraw para el Hill. lector: con elReserved. símbolo ✺Terms se ponen de relieve los conceptos es probable se incluyan en las preguntas USMLE paso 1]. la espiroqueta de la sífilis es la de un patógeno minimalista, que crece muy lentamente y produce pocas estructuras o productos definitivos. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ✺ El crecimiento de T. pallidum sólo se logra en animales. [Nota para el lector: con el símbolo ✺ se ponen de relieve los conceptos que es probable se incluyan en las preguntas USMLE paso 1]. El crecimiento lento de T. pallidum (tiempo promedio para producir una generación, más de 30 horas) parece ser consecuencia de la falta de enzimas que destoxifican moléculas de oxígeno reactivo (catalasa, oxidasas) y la ausencia de una vía eficiente para la producción de energía (ATP), como el ciclo de los ácidos tricarboxílicos y la cadena de transporte de electrones. Treponema pallidum comparte un estilo estructural de bacteria gramnegativa con otras espiroquetas, pero su membrana externa carece de LPS y contiene pocas proteínas. Sin liposacáridos y con pocas proteínas en la membrana externa. SÍFILIS EPIDEMIOLOGÍA Bajo condiciones naturales, Treponema pallidum es un patógeno exclusivo de los humanos. En la mayoría de los casos, la infección se adquiere por contacto sexual directo con una persona que tenga lesiones sifilíticas primarias o secundarias activas (figura 37–3). Los estudios de notificación a la pareja sexual sugieren que ocurre la transmisión en más de 50% de los contactos sexuales en los cuales existe una lesión. Con menos frecuencia, la enfermedad puede diseminarse por contacto no genital con las lesiones (p. ej., con el labio), por compartir agujas en usuarios de drogas intravenosas o por transmisión trasplacentaria al feto en los primeros tres meses de infección materna; la enfermedad tardía no es infecciosa. Los procedimientos actuales de detección, en esencia, han eliminado la infección por transfusión como fuente de la enfermedad. La incidencia de nuevos casos de sífilis primaria y secundaria en países desarrollados disminuyó hasta las cifras más bajas alcanzadas a finales del siglo XX; desde entonces se ha incrementado en más de 10%. En todo el mundo, la sífilis continúa como un problema importante de salud pública; se calcula que cada año aparecen 6 millones de nuevos casos. Hay evidencia de que las lesiones sifilíticas son un sitio de entrada para la transmisión de la infección por HIV. FIGURA 37–3. Revisión general de la sífilis. La infección se adquiere por contacto sexual; la lesión primaria es una úlcera en genitales denominada chancro. La principal característica de la sífilis secundaria es un exantema maculopapular en el que se encuentran abundantes espiroquetas. En la sífilis terciaria (derecha) hay afección a múltiples aparatos y sistemas. Se representa un aneurisma aórtico como parte de la sífilis cardiovascular y la inflamación del cerebro en el caso de neurosífilis. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 7 / 31 Revisión general de la sífilis. La infección se adquiere por contacto sexual; la lesión primaria es una úlcera en genitales denominada chancro. La Universidad Pontificia Bolivariana principal característica de la sífilis secundaria es un exantema maculopapular en el que se encuentran abundantes espiroquetas. En la sífilis terciaria Access Provided by: (derecha) hay afección a múltiples aparatos y sistemas. Se representa un aneurisma aórtico como parte de la sífilis cardiovascular y la inflamación del cerebro en el caso de neurosífilis. ✺ La transmisión ocurre a través de superficies mucosas o sangre. ✺ La infección congénita ocurre por vía trasplacentaria. La sífilis terciaria no es infecciosa. PATOGENIA La espiroqueta llega a los tejidos subepiteliales a través de roturas no evidentes en la piel o posiblemente por el paso entre las células epiteliales de las membranas mucosas con la ayuda de al menos una adhesina que se une a la fibronectina y elementos de la matriz extracelular. Además de unas pocas proteínas candidatas a la adherencia o digestivas, hay poco que explique la invasividad del microorganismo más allá de la motilidad propulsora generada por su estructura en sacacorchos. En la submucosa, se multiplica con lentitud estimulando una pequeña reacción tisular inicial; esto probablemente se deba a la relativa escasez de antígenos en la membrana externa de T. pallidum que podría estar expuesta al sistema inmunitario. A medida que se desarrollan lesiones, el hallazgo histopatológico básico es una endarteritis. Las arteriolas de pequeño calibre muestran edema y proliferación de células endoteliales; esto reduce u obstruye la irrigación local, lo que tal vez explique la ulceración necrótica de las lesiones primarias y la destrucción subsiguiente en otros sitios (figura 37–4 A­C). No existe evidencia de que esta lesión se deba a toxinas u otros factores de virulencia clásica producidos por T. pallidum. La lesión primaria cicatriza de manera espontánea, pero las bacterias ya se han diseminado a otros órganos, ya sea hacia los ganglios linfáticos locales o al torrente sanguíneo. FIGURA 37–4. Lesiones sifilíticas. A. Sífilis primaria. Se muestra un chancro sifilítico en el prepucio. Note el borde bien definido y la base irregular de la úlcera. B. Sífilis secundaria. El exantema maculopapular aparece en la palma. C. Sífilis terciaria. Una goma rota aparece como una masa y úlcera en el paladar Downloaded 2024­3­8con 11:40 A Your IPdeisNester 200.3.145.12 duro. (A, Reproducida autorización EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: Page 8 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, McGraw Hill; 2008. B y C, Reproducidas con autorización de Willey JM: Prescott, Harley, & Klein’s Microbiology, 7th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008). ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility hacia los ganglios linfáticos locales o al torrente sanguíneo. FIGURA 37–4. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Lesiones sifilíticas. A. Sífilis primaria. Se muestra un chancro sifilítico en el prepucio. Note el borde bien definido y la base irregular de la úlcera. B. Sífilis secundaria. El exantema maculopapular aparece en la palma. C. Sífilis terciaria. Una goma rota aparece como una masa y úlcera en el paladar duro. (A, Reproducida con autorización de Nester EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008. B y C, Reproducidas con autorización de Willey JM: Prescott, Harley, & Klein’s Microbiology, 7th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008). Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO Extensión37: de Espiroquetas, la mucosa a la sangre. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility ✺ La multiplicación produce endarteritis y granulomas. Page 9 / 31 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Extensión de la mucosa a la sangre. ✺ La multiplicación produce endarteritis y granulomas. ✺ Las úlceras cicatrizan, pero las espiroquetas se diseminan. La enfermedad es asintomática hasta la etapa secundaria diseminada y más tarde puede permanecer asintomática, en un periodo de latencia. Es evidente que ocurre elevación de los sistemas de defensa del hospedero, pero se desconocen los mecanismos involucrados. Cepas de T. pallidum encontradas en lesiones secundarias no han demostrado diferencias antigénicas con las que se observan en el chancro primario. Quizá sea la combinación del bajo contenido de antígenos de su membrana externa, con la tasa de multiplicación extremadamente baja, lo que permite que el microorganismo permanezca por debajo de la masa antigénica crítica necesaria para desencadenar una respuesta inmunitaria eficaz. Desencadena mínima respuesta inmunitaria. INMUNIDAD Las observaciones clínicas sugieren una respuesta inmunitaria lenta e imperfecta en la sífilis. La inmunidad a la reinfección no aparece hasta la etapa latente temprana; al menos en una tercera parte de los individuos infectados, la respuesta subsiguiente del hospedero tiene éxito para eliminar la mayoría de los treponemas. Se desarrolla inmunidad con lentitud e incompleta. Los mecanismos inmunitarios relacionados no eliminan a la bacteria, pero parece que involucran la respuesta celular y humoral. La resistencia a la reinfección se relaciona con la aparición de anticuerpos contra Treponema capaces de inmovilizar y destruir a los microorganismos. Las proteínas de la membrana externa (OMP, outer membrane proteins) de los treponemas son el objetivo más probable para estos anticuerpos. La respuesta celular parece predominar en las lesiones sifilíticas, con presencia de linfocitos T (CD4+ y CD8+) y macrófagos como los principales tipos celulares. Los macrófagos activados participan en la eliminación de T. pallidum de las lesiones sifilíticas tempranas. La evolución recurrente de la sífilis primaria y secundaria puede reflejar las modificaciones en el equilibrio entre la inmunidad celular en desarrollo y la supresión de los linfocitos T. La sífilis en individuos con inmunodepresión, como en aquellos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), puede manifestarse con agresividad poco común en cuanto a las manifestaciones clínicas. Los anticuerpos contra las proteínas de la membrana externa (OMP) se relacionan con resistencia a la reinfección. La supresión de los linfocitos T puede vincularse con las etapas de la enfermedad. SÍFILIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Sífilis primaria Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 La lesión sifilítica primaria es una pápula que evoluciona a úlcera en el sitio de la infección; esto ocurre por lo común en genitales externos o en10 el / 31 Page CAPÍTULO 37: Espiroquetas, cuello uterino, se encuentraTerms en la región o bucal, dependiendo la naturaleza del contacto sexual. Las lesiones se induran y ©2024 McGrawaunque Hill. Alltambién Rights Reserved. of Use anal Privacy Policy Notice de Accessibility ulceran, pero permanecen indoloras aunque poco sensibles al tacto. Una úlcera completamente desarrollada con base firme y bordes elevados se denomina chancro (figura 37–4A). El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales, que son indoloros, no supurativos y de consistencia SÍFILIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Sífilis primaria La lesión sifilítica primaria es una pápula que evoluciona a úlcera en el sitio de la infección; esto ocurre por lo común en genitales externos o en el cuello uterino, aunque también se encuentra en la región anal o bucal, dependiendo de la naturaleza del contacto sexual. Las lesiones se induran y ulceran, pero permanecen indoloras aunque poco sensibles al tacto. Una úlcera completamente desarrollada con base firme y bordes elevados se denomina chancro (figura 37–4A). El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales, que son indoloros, no supurativos y de consistencia firme, por lo común aparece una semana después de las lesiones primarias y puede persistir por meses. El periodo de incubación desde el contacto hasta la aparición de la lesión primaria es, en promedio, de casi tres semanas (intervalo de 3–90 días), la lesión cicatriza de manera espontánea después de 4–6 semanas. ✺ La enfermedad inicia con una úlcera indolora, indurada (chancro). La úlcera cura después de unas semanas. Sífilis secundaria En alrededor de un tercio de los pacientes con sífilis primaria se desarrolla sífilis secundaria o diseminada de 2–8 semanas después de la aparición de un chancro. La lesión primaria cicatriza, pero en ocasiones está presente en forma simultánea. La forma más exuberante de sífilis se caracteriza por exantema maculopapular simétrico, mucocutáneo y adenomegalias generalizadas no dolorosas, fiebre, malestar general y otras manifestaciones de infección sistémica. Las lesiones se distribuyen en el tronco y extremidades, incluyendo también las palmas de las manos (figura 37–4B), plantas de los pies y cara, y en ocasiones simula diversas erupciones cutáneas infecciosas y no infecciosas. Algunos pacientes desarrollan erosiones verrugosas indoloras conocidas como condiloma plano, que aparecen en sitios húmedos y calientes, como los genitales y el perineo. Todas las lesiones de sífilis secundaria tienen abundantes cantidades de espiroquetas y son muy infecciosas. Se resuelven de manera espontánea después de unos cuantos días a varias semanas, pero la infección misma se resuelve sólo en una tercera parte de los pacientes y en las dos terceras partes restantes la enfermedad entra en un estado de latencia. ✺ Hay linfadenopatía y exantema maculopapular generalizados. ✺ Hay abundantes espiroquetas. La enfermedad continúa en una tercera parte de los pacientes. Sífilis latente Por definición, la sífilis latente es una etapa en la cual no hay manifestaciones clínicas, pero la actividad de la infección se hace evidente por pruebas serológicas. En los primeros años, la latencia puede ser interrumpida por recaídas progresivamente menos intensas de sífilis secundaria. En la sífilis latente tardía (más de cuatro años) desaparecen las recaídas y el paciente se torna resistente a la reinfección. Es posible que ocurra transmisión a otras personas a partir de lesiones secundarias recidivantes y por transfusión u otro tipo de contacto con productos de la sangre. Las madres pueden transmitir T. pallidum a sus fetos a lo largo de todo el periodo de latencia. Alrededor de una tercera parte de los casos sin tratamiento no presenta ninguna manifestación de la enfermedad más allá de esta etapa. Las recaídas interrumpen la latencia. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 Continúa 37: el riesgo de transmisión a través de la sangre. CAPÍTULO Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Sífilis terciaria Page 11 / 31 latente tardía (más de cuatro años) desaparecen las recaídas y el paciente se torna resistente a la reinfección. Es posible que ocurra transmisión a Universidad Pontificia Bolivariana otras personas a partir de lesiones secundarias recidivantes y por transfusión u otro tipo de contacto con productos de la sangre. Las madres pueden Access Provided by: transmitir T. pallidum a sus fetos a lo largo de todo el periodo de latencia. Alrededor de una tercera parte de los casos sin tratamiento no presenta ninguna manifestación de la enfermedad más allá de esta etapa. Las recaídas interrumpen la latencia. Continúa el riesgo de transmisión a través de la sangre. Sífilis terciaria Casi una tercera parte de los pacientes con sífilis no tratada desarrollan sífilis terciaria. Las manifestaciones pueden aparecer desde los primeros cinco años después de la infección, pero por lo común ocurren después de 15–20 años. Las manifestaciones dependen de los sitios corporales afectados, de los cuales los más importantes incluyen el sistema nervioso central y el aparato cardiovascular. La neurosífilis se debe al daño producido por una mezcla de cambios de meningovasculitis y cambios degenerativos del parénquima y, por tanto, de prácticamente cualquier parte del sistema nervioso. La entidad más común es la meningitis crónica, que se caracteriza por fiebre, cefaleas, manifestaciones neurológicas focales y aumento en el número de células y concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (CSF; cerebrospinal fluid). La degeneración cortical del encéfalo produce cambios mentales que varían desde disminución de la memoria hasta alucinaciones o psicosis franca. En la médula espinal, la desmielinización de las columnas posteriores, de las raíces dorsales y de los ganglios de la raíz dorsal produce un síndrome conocido como tabes dorsal (figura 37–5), que se manifiesta por ataxia, marcha de base ancha, inestabilidad de la marcha y pérdida de la sensibilidad. Los datos de la enfermedad más avanzada del sistema nervioso central (CNS; central nervous system) incluyen una combinación de déficits neurológicos y trastornos conductuales denominados paresia, que se caracteriza por diversos cambios, entre los que se incluyen cambios en personalidad, afecto, reflejos, ojos, estado sensorial, estado intelectual y lenguaje. FIGURA 37–5. Tabes dorsal. Es evidente la pérdida de axones y de mielina en las columnas posteriores de la médula espinal (tinción de Woelke). (Reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997). ✺ La meningitis provoca cambios degenerativos y psicosis. ✺ La desmielinización causa neuropatías. La paresia tiene muchos signos. La sífilis cardiovascular se debe a la arteritis, que afecta los vasos vasculares de la aorta y causa necrosis de la media y pérdida de fibras elásticas. El resultado habitual es la dilatación de la aorta y del anillo valvular aórtico, lo que a su vez produce aneurismas de la aorta ascendente y del segmento transverso de la aorta con o sin insuficiencia de la válvula aórtica. El aneurisma en expansión llega a producir necrosis por presión de las estructuras adyacentes o incluso perforación. En la sífilis gomosa se puede encontrar en la piel, huesos, articulaciones u otros órganos una reacción Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 granulomatosa a la infección por T. pallidum llamada goma (figura 37–4C). Cualquier manifestación clínica está relacionada con la 12 / 31 Page CAPÍTULO 37: localizada Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policyproductoras Notice Accessibility naturaleza de la masa y destrucción local, como ocurre con otras lesiones de masa, como los tumores. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by:de fibras elásticas. El La sífilis cardiovascular se debe a la arteritis, que afecta los vasos vasculares de la aorta y causa necrosis de la media y pérdida resultado habitual es la dilatación de la aorta y del anillo valvular aórtico, lo que a su vez produce aneurismas de la aorta ascendente y del segmento transverso de la aorta con o sin insuficiencia de la válvula aórtica. El aneurisma en expansión llega a producir necrosis por presión de las estructuras adyacentes o incluso perforación. En la sífilis gomosa se puede encontrar en la piel, huesos, articulaciones u otros órganos una reacción granulomatosa localizada a la infección por T. pallidum llamada goma (figura 37–4C). Cualquier manifestación clínica está relacionada con la naturaleza de la masa y destrucción local, como ocurre con otras lesiones productoras de masa, como los tumores. ✺ La aortitis produce aneurismas. ✺ Las gomas son granulomas localizados, destructivos. Sífilis congénita Los fetos son susceptibles a la sífilis sólo después del cuarto mes de gestación; el tratamiento adecuado de la madre infectada antes de dicho periodo evita el daño fetal. La infección sifilítica activa es devastadora en recién nacidos; por tanto, se realizan pruebas serológicas habituales en etapas tempranas del embarazo, las cuales deben repetirse en el último trimestre en mujeres con alto riesgo para adquirir la enfermedad. La infección materna no tratada puede ocasionar pérdida fetal o sífilis congénita, que es análoga a la sífilis secundaria en el adulto. Aunque probablemente no se observen manifestaciones físicas, las más comunes son la rinitis y un exantema maculopapular. La afección ósea produce cambios característicos en la estructura del esqueleto (nariz en silla de montar, tibias en sable). La anemia, trombocitopenia e insuficiencia hepática son eventos terminales. La incidencia de sífilis congénita en Estados Unidos se duplicó con creces entre 2013 y 2017, alcanzando 918 casos, la mayor cantidad en 20 años. ✺ Las manifestaciones comunes son rinitis, exantema y cambios óseos. Las pruebas serológicas de detección y el tratamiento son medidas preventivas. DIAGNÓSTICO Microscopia Es posible observar T. pallidum en la microscopia de campo oscuro en las lesiones primarias y secundarias, pero este procedimiento requiere experiencia y atención a los detalles. El laboratorista debe observar la morfología en sacacorchos y la motilidad característica a fin de establecer el diagnóstico (figura 37–2). Un resultado negativo en el estudio no descarta la sífilis; para que se observen con facilidad, el líquido debe contener miles de treponemas por mililitro. No se recomienda la microscopia de campo oscuro para lesiones bucales y anales por el riesgo de confusión con otras espiroquetas que se encuentran en la microbiota normal. El análisis en campo oscuro requiere obtener líquido proveniente de la profundidad de las lesiones. ✺ El análisis en campo oscuro resulta negativo a causa del bajo número de treponemas. Los métodos que emplean anticuerpos fluorescentes directos son una opción, pero están disponibles sólo en ciertos centros hospitalarios. ¿Funcionaría examen de IP campo oscuro durante la sífilis secundaria? Downloaded 2024­3­8un 11:40 A Your is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 13 / 31 ✺ El análisis en campo oscuro resulta negativo a causa del bajo número de treponemas. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Los métodos que emplean anticuerpos fluorescentes directos son una opción, pero están disponibles sólo en ciertos centros hospitalarios. ¿Funcionaría un examen de campo oscuro durante la sífilis secundaria? Piense ➱ Aplique 37–1. Aunque no es tan fácil obtener muestras de pápulas cutáneas, el examen de campo oscuro debe ser positivo porque las lesiones de la erupción están repletas de espiroquetas de T. pallidum. Las pruebas serológicas también son positivas. Pruebas serológicas La mayoría de los casos de sífilis se diagnostica mediante pruebas serológicas que detectan anticuerpos dirigidos a lípidos o antígenos treponémicos específicos. Las primeras, llamadas pruebas no treponémicas, son positivas sólo en la sífilis activa a expensas de una pequeña proporción de casos falsos positivos. Las últimas, denominadas pruebas treponémicas, detectan anticuerpos dirigidos contra antígenos de T. pallidum. Las pruebas treponémicas son, por tanto, más específicas que las no treponémicas, pero no distinguen entre sífilis activa y pasada hace mucho tiempo, incluso tratada con éxito. A continuación se describe su despliegue complementario en la detección, diagnóstico y evaluación terapéutica. Pruebas no treponémicas Las pruebas no treponémicas miden anticuerpos contra la cardiolipina, un lípido complejo que recibe su nombre porque uno de sus componentes se extrajo originalmente del corazón de la res. Los anticuerpos contra cardiolipina se conocen como reaginas, y las pruebas que los detectan dependen de la floculación inmunitaria de la cardiolipina en presencia de otros lípidos. Las pruebas no treponémicas más comunes son la reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) y el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). El resultado se vuelve positivo en etapas iniciales de la lesión primaria y, con la posible excepción de algunos pacientes con infección avanzada por el HIV, son invariablemente positivos durante la etapa secundaria. Disminuyen con lentitud en etapas avanzadas de la enfermedad. En la neurosífilis, los resultados de la prueba de VDRL en CSF pueden ser positivos cuando el resultado de VDRL en suero se vuelve negativo. Las pruebas no treponémicas son inespecíficas y llegan a generar falsos positivos en diversas enfermedades autoinmunitarias, o bien en trastornos que involucran destrucción sustancial de tejidos o del hígado, como en el lupus eritematoso, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa y paludismo. Los resultados falsos positivos ocurren en ocasiones en el embarazo y en individuos con infección por HIV. ✺ La reagina es un anticuerpo contra un complejo lipídico. Los anticuerpos alcanzan sus máximas concentraciones en la sífilis secundaria. ✺ Reacciones inespecíficas en enfermedades autoinmunes. La sensibilidad y bajo costo de las pruebas no treponémicas las hacen el estudio preferido para detección, pero los resultados positivos deben confirmarse con una prueba treponémica más específica descrita a continuación. Las pruebas también son útiles para la vigilancia del tratamiento porque altas concentraciones de títulos de anticuerpos tienen relación directa con la actividad de la enfermedad. Cuando la antibioticoterapia tiene éxito, las pruebas serológicas no treponémicas poco a poco se vuelven negativas. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ✺ LosMcGraw títulos Hill. se utilizan para vigilar elTerms tratamiento. ©2024 All Rights Reserved. of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 14 / 31 La sensibilidad y bajo costo de las pruebas no treponémicas las hacen el estudio preferido para detección, pero los resultados positivos deben Universidad Pontificia Bolivariana confirmarse con una prueba treponémica más específica descrita a continuación. Las pruebas también son útiles para la vigilancia Access Provided by: del tratamiento porque altas concentraciones de títulos de anticuerpos tienen relación directa con la actividad de la enfermedad. Cuando la antibioticoterapia tiene éxito, las pruebas serológicas no treponémicas poco a poco se vuelven negativas. ✺ Los títulos se utilizan para vigilar el tratamiento. Pruebas treponémicas Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos específicos de T. pallidum. La prueba de microhemaglutinación para T. pallidum (MHA­TP, microhemagglutinaion for T pallidum) utiliza antígenos adheridos a la superficie de los eritrocitos, que luego se aglutinan en presencia de un anticuerpo específico. Una variedad de procedimientos de inmunoensayo enzimático (EIA, enzyme immunoassay) también detectan anticuerpos específicos. ✺ T. pallidum se utiliza como antígeno. Las pruebas treponémicas son considerablemente más específicas que las no treponémicas basadas en cardiolipina. Su función principal en el diagnóstico es confirmar los resultados positivos de RPR y VDRL obtenidos en la evaluación de un paciente con sospecha de sífilis o en programas de detección. Estas pruebas son menos útiles para la detección o después del tratamiento porque, una vez positivas, por lo general permanecen así de por vida, excepto para los inmunocomprometidos. El enfoque tradicional es un proceso de dos pasos. La detección inicial se realiza con una prueba no treponémica y, si es positiva, el resultado se confirma con una prueba treponémica. En los últimos años, un “algoritmo inverso” se ha vuelto cada vez más popular con la disponibilidad de métodos treponémicos automatizados. Aquí la prueba treponémica se realiza primero, y si es positiva se hace la no treponémica. Para las personas con síntomas, el costo adicional de este sistema puede compensarse con mayor eficiencia en la toma de decisiones en el hospital y la sala de urgencias. El curso de las pruebas serológicas en las diversas etapas de la sífilis se ilustra en la figura 37–6. FIGURA 37–6. Serología de la sífilis. Evolución de las pruebas treponémicas y no treponémicas en sífilis tratada y no tratada. Los resultados de las pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) se incrementan durante la sífilis primaria y alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria. Disminuyen con lentitud conforme avanza la edad. Con el tratamiento se revierten a concentraciones normales en unos cuantos meses. Las pruebas treponémicas (FTA­ABS, MHA­TP) siguen la misma evolución pero permanecen elevadas incluso después del tratamiento exitoso. FTA­ABS, anticuerpos treponémicos fluorescentes; MHA­TP, pruebas de microhemaglutinación para T. pallidum; RPR, reagina plasmática rápida (rapid plasma reagin); VDRL, Venereal Disease Research Laboratory. ✺ El resultado treponémico positivo confirma reagina plasmática rápida (RPR) y el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 Page 15 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ✺ El resultado treponémico positivo confirma reagina plasmática rápida (RPR) y el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). Aumento del algoritmo inverso. El uso de pruebas serológicas en el diagnóstico de sífilis congénita se complica por la presencia de anticuerpos IgG en lactantes, quienes la adquieren por vía transplacentaria a partir de la madre. Si se encuentran disponibles, las pruebas de IgM contra Treponema son útiles para establecer la presencia de infección aguda en lactantes. Se utiliza IgM para el diagnóstico de sífilis congénita. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Treponema pallidum es muy sensible a la penicilina, que es el tratamiento preferido en todas las etapas. En personas con sífilis primaria, secundaria o latente hipersensibles a la penicilina, es factible dar tratamiento con doxiciclina o tetraciclina. No se ha establecido la eficacia de otros fármacos diferentes a la penicilina en casos de sífilis terciaria o congénita. Se recomienda que las personas hipersensibles a la penicilina y con neurosífilis o sífilis congénita sean sometidas a desensibilización en lugar de utilizar un antimicrobiano alternativo. La reacción de Jarisch­Herxheimer es una manifestación clínica similar a la sepsis bacteriana que comienza en las primeras 8 horas después de la administración de penicilina. Se previene o trata con antiinflamatorios como el ácido acetilsalicílico. ✺ Se prefiere el tratamiento con penicilina. CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE La morfología en sacacorchos de T. pallidum se observa con microscopia de campo oscuro, pero el microorganismo no se ha podido desarrollar en cultivo. Treponema pallidum tiene proteínas estructurales mínimas, no contiene LPS y tiene un genoma muy pequeño. Persiste al no desencadenar respuesta inmunitaria efectiva mientras causa lentamente endarteritis en múltiples momentos y ubicaciones. La sífilis se presenta en tres etapas. La primaria incluye el chancro (úlcera) y la diseminación sistémica. La secundaria se manifiesta por erupción maculopapular difusa. La terciaria incluye lesiones destructivas del sistema nervioso, cardiovascular y tisular. La fase latente entre la sífilis secundaria y terciaria en ocasiones dura décadas. El diagnóstico de la sífilis se realiza mediante microscopia de campo oscuro junto con pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas. El tratamiento con penicilina detiene el proceso de la enfermedad en cualquier etapa. LEPTOSPIRA INTERROGANS Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, Descripción general ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 16 / 31 Leptospira interrogans se observa con microscopia de campo oscuro o crecer en cultivo, pero se detecta principalmente mediante pruebas serológicas. La leptospirosis es una enfermedad sistémica similar a la gripe vinculada con el agua contaminada con orina de animales; comienza El tratamiento con penicilina detiene el proceso de la enfermedad en cualquier etapa. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: LEPTOSPIRA INTERROGANS Descripción general Leptospira interrogans se observa con microscopia de campo oscuro o crecer en cultivo, pero se detecta principalmente mediante pruebas serológicas. La leptospirosis es una enfermedad sistémica similar a la gripe vinculada con el agua contaminada con orina de animales; comienza con fiebre, náuseas, vómito, dolor de cabeza, dolor abdominal y mialgia intensa. En casos graves, la segunda fase se caracteriza por insuficiencia hepática y renal con ictericia, postración y colapso circulatorio. El CNS suele estar afectado con rigidez de cuello y cambios inflamatorios en el CSF. BACTERIOLOGÍA L. interrogans pertenece al género Leptospira, que es patógena para humanos y animales; existen otras especies de Leptospira de vida libre. Las bacterias de este género son espiroquetas delgadas que miden 5–15 μm de longitud con un filamento axil único, son espirales cerradas y poseen extremos en forma de gancho (figura 37–7). No se observan con los procedimientos de tinción habituales, sino con microscopia de campo oscuro. La membrana externa contiene LPS y OMP con propiedades adhesivas o factor H de unión. FIGURA 37–7. Leptospira interrogans. Observe el enrollamiento primario estrecho, las espirales laxas y el extremo en gancho de la espiroqueta. (Reproducida con autorización de Nester EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008). En el examen en campo oscuro se observan espirales laxas. L. interrogans tiene más de 200 serotipos de importancia epidemiológica y epizoológica pero no clínica; puede sobrevivir días o semanas en algunas aguas del medio ambiente con pH superior a 7.0. Las condiciones ácidas, como las que se pueden encontrar en la orina, matan rápidamente al organismo. Es muy sensible a la desecación y a una amplia variedad de desinfectantes. ✺ El L. interrogans sobrevive en agua. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, LEPTOSPIROSIS ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility EPIDEMIOLOGÍA Page 17 / 31 Universidad Pontificia Bolivariana L. interrogans tiene más de 200 serotipos de importancia epidemiológica y epizoológica pero no clínica; puede sobrevivir días o semanas en algunas Access Provided by: aguas del medio ambiente con pH superior a 7.0. Las condiciones ácidas, como las que se pueden encontrar en la orina, matan rápidamente al organismo. Es muy sensible a la desecación y a una amplia variedad de desinfectantes. ✺ El L. interrogans sobrevive en agua. LEPTOSPIROSIS EPIDEMIOLOGÍA La leptospirosis es una enfermedad con distribución mundial en diversos animales silvestres y domésticos, en particular roedores, ganado vacuno y perros; por lo común se transmite a los humanos directa o indirectamente a través de agua contaminada con orina de animal. Rara vez ocurre la transmisión secundaria de persona a persona. Los individuos que están expuestos a animales (p. ej., granjeros, veterinarios, empleados de rastros) se encuentran en mayor riesgo, aunque la mayor parte de los casos clínicos se relacionan con exposición recreativa a aguas contaminadas (p. ej., sistemas de irrigación o agua de drenaje para granjas). ✺ Los animales la transmiten a través del agua. PATOGENIA E INMUNIDAD El microorganismo penetra en los tejidos a través de heridas cutáneas pequeñas, conjuntiva o, más a menudo, a través de la ingestión y de la mucosa del tubo digestivo alto. La motilidad activa del extremo en forma de gancho proviene de flagelos periplásmicos que permiten que el microorganismo se fije a los tejidos. Unos cuantos OMP median la adherencia, además, las propiedades de fijación del factor H. interfieren con la destrucción mediada por el complemento. El microorganismo se disemina ampliamente a través del torrente sanguíneo a todo el cuerpo, incluyendo el CSF. El riñón también es un sitio afectado en la enfermedad en humanos, ocasionando infección tubular y nefritis intersticial. ✺ Penetra a través de lesiones pequeñas de la mucosa. ✺ Es común la diseminación a la sangre y al CNS. La eliminación de la bacteriemia se relaciona con la aparición de anticuerpos circulantes, pero poco se sabe respecto a si participan mecanismos inmunitarios. Los anticuerpos también se incrementan durante la segunda fase de la enfermedad, lo que sugiere un componente inmunitario en su patogenia; esto se apoya en la ausencia de respuesta a los antimicrobianos cuando se administran en esta etapa y la incapacidad típica para recuperar el microorganismo en el CSF en el caso de meningitis por Leptospira. Los anticuerpos pueden ser parte de la enfermedad. LEPTOSPIROSIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES La mayor parte de las infecciones son subclínicas y se detectan sólo con pruebas serológicas. Después de un periodo de incubación de 7–13 días, las personas desarrollan síndrome pseudogripal con fiebre, escalofríos, cefalea, congestión conjuntival y mialgias; la enfermedad se asocia con bacteriemia. La Leptospira también se encuentra en CSF en esta etapa, pero sin evidencia clínica o citológica de meningitis. La fiebre a menudo cede después de una semana, de manera simultánea con la desaparición del microorganismo de la sangre, pero puede recurrir con diversas manifestaciones clínicas, lo que depende en parte del serogrupo involucrado. La segunda fase de la enfermedad por lo común dura tres o más semanas, y en ocasiones se manifiesta como meningitis aséptica en forma muy similar a la meningitis viral o con enfermedad más generalizada con Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 dolor muscular, exantema, lesiones eritematosas pretibiales, evidencia bioquímica de afección hepática y renal o con todas éstas.Page En su18forma / 31 CAPÍTULO 37: cefalea, Espiroquetas, más grave (enfermedad Weil)Reserved. hay vasculitis extensa, ictericia, daño renal yNotice en ocasiones exantema hemorrágico. La tasa de mortalidad en tales ©2024 McGraw Hill. All de Rights Terms of Use Privacy Policy Accessibility casos puede ser hasta de 10%. La mayor parte de las infecciones son subclínicas y se detectan sólo con pruebas serológicas. Después de un periodo de incubación de 7–13 días, las Universidad Bolivariana personas desarrollan síndrome pseudogripal con fiebre, escalofríos, cefalea, congestión conjuntival y mialgias; la enfermedad sePontificia asocia con Access Provided by: bacteriemia. La Leptospira también se encuentra en CSF en esta etapa, pero sin evidencia clínica o citológica de meningitis. La fiebre a menudo cede después de una semana, de manera simultánea con la desaparición del microorganismo de la sangre, pero puede recurrir con diversas manifestaciones clínicas, lo que depende en parte del serogrupo involucrado. La segunda fase de la enfermedad por lo común dura tres o más semanas, y en ocasiones se manifiesta como meningitis aséptica en forma muy similar a la meningitis viral o con enfermedad más generalizada con dolor muscular, cefalea, exantema, lesiones eritematosas pretibiales, evidencia bioquímica de afección hepática y renal o con todas éstas. En su forma más grave (enfermedad de Weil) hay vasculitis extensa, ictericia, daño renal y en ocasiones exantema hemorrágico. La tasa de mortalidad en tales casos puede ser hasta de 10%. La enfermedad inicia con un cuadro pseudogripal. ✺ Ocurren meningitis y mialgias musculares. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de leptospirosis es principalmente serológico. Aunque en teoría pueden detectarse las espiroquetas, no se recomienda el examen de líquidos corporales en microscopia de campo oscuro. Los resultados son muy bajos y la posibilidad de confusión con fibrina y detritos es significativa. De la misma forma, es factible aislar Leptospira de sangre, CSF u orina, pero rara vez se intenta el cultivo porque el microorganismo tarda semanas en crecer en medios especiales, con los que cuentan pocos laboratorios. La prueba serológica estándar, la de aglutinación microscópica (MAT, microscopic agglutination test), se limita a los laboratorios de referencia. Hay dos kits de pruebas serológicas aprobados por la FDA que pueden estar disponibles en lugares donde la enfermedad es común. El diagnóstico primario es serológico. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN La penicilina es el tratamiento primario para todas las formas de leptospirosis. La doxiciclina y ceftriaxona son fármacos alternativos; se recomienda la doxiciclina como quimioprofilaxis para individuos que participan en actividades de alto riesgo, como nado en ríos en la jungla o actividades de kayak en países en vías de desarrollo. Otras medidas incluyen control de roedores, drenaje de aguas contaminadas y atención a aquellos sujetos con exposición ocupacional con el fin de evitar la ingestión o contaminación con L. interrogans. Las vacunas se utilizan en el ganado y en mascotas domésticas para prevenir la enfermedad, lo que ha reducido su aparición en personas. ✺ La penicilina es el tratamiento primario. CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE La leptospirosis se transmite por la orina de animales que contamina lagos y arroyos. Las principales características clínicas son dolor de cabeza, erupción cutánea y meningitis. El diagnóstico es serológico. La penicilina, ceftriaxona y doxiciclina son fármacos eficaces. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, BORRELIA ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 19 / 31 Más de 15 especies de Borrelia se han asociado con enfermedad en humanos, y otras especies causan enfermedades similares en animales. B. burgdorferi es la causa de la enfermedad de Lyme. Otros miembros del género causan fiebre recurrente, trastorno que se caracteriza por fiebres ✺ La penicilina es el tratamiento primario. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE La leptospirosis se transmite por la orina de animales que contamina lagos y arroyos. Las principales características clínicas son dolor de cabeza, erupción cutánea y meningitis. El diagnóstico es serológico. La penicilina, ceftriaxona y doxiciclina son fármacos eficaces. BORRELIA Más de 15 especies de Borrelia se han asociado con enfermedad en humanos, y otras especies causan enfermedades similares en animales. B. burgdorferi es la causa de la enfermedad de Lyme. Otros miembros del género causan fiebre recurrente, trastorno que se caracteriza por fiebres intermitentes y pocas manifestaciones adicionales. La fiebre recurrente difiere en cuanto al vector específico y distribución geográfica. El piojo del cuerpo humano es vector para B. recurrentis, pero el resto de las fiebres recurrentes está relacionada con varias garrapatas y bacterias del género Borrelia; éstas se revisan en conjunto con B. hermsii, la causa más común de fiebre recurrente en Norteamérica. La fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme son causadas por diferentes especies. Las bacterias del género Borrelia son espiroquetas delgadas, largas (10–30 μm) y contienen múltiples flagelos axiles (7–20). A diferencia de Treponema y Leptospira, tienen una disposición especial laxa, con ondas irregulares. La estructura organizacional básica de la célula y de su motilidad es similar a la de otras espiroquetas gramnegativas, pero a diferencia de las otras, las bacterias del género Borrelia se observan fácilmente con métodos de tinción habituales como las tinciones de Giemsa o Wright. Las bacterias del género Borrelia son microhidrofílicas y han crecido con éxito en medios enriquecidos (N­acetilglucosamina, ácidos grasos), ya sea líquidos o semisólidos. Una característica distintiva de las bacterias del género Borrelia es la partición del genoma entre los cromosomas y los múltiples plásmidos circulares y lineales. En algunas especies, una gran proporción del genoma se encuentra en plásmidos (> 40%), incluyendo genes importantes para la enfermedad en animales y en humanos. En las tinciones comunes se observan espirales laxas. Muchos genes se encuentran en plásmidos. BORRELIA HERMSII Y BORRELIA RECURRENTIS Descripción general Varias especies de espiroquetas Borrelia causan fiebre recurrente. Borrelia hermsii es la más común transmitida por garrapatas y B. recurrentis la única transmitida por piojos. La fiebre recurrente es una enfermedad con manifestaciones como fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular y debilidad, pero sin signos que apunten a ningún sistema de órganos. Dura aproximadamente una semana y regresa unos días después, y las recaídas pueden continuar hasta por cuatro ciclos. Durante cada una de éstas, las espiroquetas están presentes en el torrente sanguíneo. BACTERIOLOGÍA La membrana externa de todas las bacterias del género Borrelia contiene abundantes OMP y lipoproteínas. En algunas especies se ha observado que estas proteínas de superficie antigénica abundante que puede explicarse por una simple mutación. Los experimentos con B. Downloaded 2024­3­8 11:40presentan A Your IPvariación is 200.3.145.12 20 / 31 hermsii han 37: demostrado hasta 40 variantes antigénicas distintas de la misma proteína que se origina de una sola célula. Los mecanismos Page genéticos CAPÍTULO Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill.antigénica All Rightsimplican Reserved. Terms of Useentre Privacy Policy Notice Accessibility para esta variación la recombinación genes ubicados en diferentes plásmidos lineales; están presentes múltiples copias de los genes de estas proteínas. Algunos genes expresan la proteína, en tanto que otros permanecen “inactivos” por la falta de secuencias promotoras cruciales. Cuando secuencias estructurales de un gen inactivo se transfieren por recombinación a un gen de expresión en otro plásmido, se altera la Universidad Pontificia Bolivariana BACTERIOLOGÍA Access Provided by: La membrana externa de todas las bacterias del género Borrelia contiene abundantes OMP y lipoproteínas. En algunas especies se ha observado que estas proteínas de superficie presentan variación antigénica abundante que puede explicarse por una simple mutación. Los experimentos con B. hermsii han demostrado hasta 40 variantes antigénicas distintas de la misma proteína que se origina de una sola célula. Los mecanismos genéticos para esta variación antigénica implican la recombinación entre genes ubicados en diferentes plásmidos lineales; están presentes múltiples copias de los genes de estas proteínas. Algunos genes expresan la proteína, en tanto que otros permanecen “inactivos” por la falta de secuencias promotoras cruciales. Cuando secuencias estructurales de un gen inactivo se transfieren por recombinación a un gen de expresión en otro plásmido, se altera la proteína expresada, haciéndose diferente desde el punto de vista antigénico. Este mecanismo de recombinación es similar al descrito para la variación antigénica de las pilosidades del gonococo (véase Variación antigénica, en el capítulo 30 y figuras 22–5 y 30–7), pero el número de posibles variantes de B. hermsii es más limitado que con N. gonorrhoeae. ✺ Las proteínas sufren variación antigénica. Recombinación entre plásmidos lineales. FIEBRE RECURRENTE EPIDEMIOLOGÍA La fiebre recurrente se manifiesta en dos formas relacionadas con el modo de transmisión y la especie de Borrelia involucrada. Aquella transmitida por piojos por lo común aparece en brotes epidémicos, por circunstancias relacionadas con el piojo del cuerpo, en tanto que la forma transmitida por garrapata no se comporta de esta manera. Debido a ello, las dos formas en ocasiones se denominan fiebre recurrente epidémica (transmitida por piojos) y endémica (transmitida por garrapata); en este caso se identifica simplemente por el insecto involucrado. ✺ El piojo o la garrapata transmiten la infección por espiroqueta. La ocurrencia y distribución de la fiebre recurrente transmitida por garrapata depende de la biología de múltiples especies de un solo género de garrapata (Ornithodoros) y su relación con el reservorio primario de Borrelia en roedores y en otros animales pequeños (conejos, pájaros, lagartijas). B. hermsii es una de las al menos 15 bacterias del género Borrelia relacionadas con este ciclo. Los humanos se infectan cuando entran accidentalmente en el ciclo y son picados por una garrapata infectada. La picadura es indolora y el periodo de alimentación es breve (menos de 20 minutos). Las garrapatas por lo común se alimentan por las noches, por lo que la fiebre recurrente más a menudo se asocia con incursiones nocturnas recreativas en áreas boscosas. Un gran brote epidémico en Estados Unidos afectó a empleados del parque nacional y turistas que durmieron en habitaciones infestadas por garrapatas y roedores en la región del norte del Gran Cañón. ✺ Las garrapatas se alimentan de roedores y animales pequeños. ✺ La mordedura indolora de garrapata transmite la bacteria. Las condiciones epidemiológicas vinculadas con la fiebre recurrente relacionada con piojos son mucho más exactas. El piojo del humano no tiene otro hospedador, los piojos infectados no viven más de dos meses y no hay transmisión transovárica a su progenie. B. recurrentis es la única especie involucrada. Los piojos se infectan a partir de sangre de personas y las espiroquetas se multiplican en su hemolinfa y no está relacionada con partes de la alimentación o con el excremento; esto significa que pueden infectar otra persona sólo si el piojo es aplastado por rascado y las bacterias del género Borrelia alcanzan una herida superficial o una mucosa. El piojo infectado debe pasar de una persona a otra para que persista la enfermedad; estas condiciones se satisfacen cuando se combina hacinamiento con higiene general muy deficiente. Los conflictos armados, otros tipos de Downloaded 2024­3­8 11:40 extrema, A Your IP islos 200.3.145.12 alteración social y la pobreza son principales factores asociados. A la fecha, esta variedad de fiebre recurrente parece limitarse a las Page 21 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, regiones oriental y central de África y a los Andes peruanos. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Las condiciones epidemiológicas vinculadas con la fiebre recurrente relacionada con piojos son mucho más exactas. El piojo del humano no tiene otro Universidad Bolivariana hospedador, los piojos infectados no viven más de dos meses y no hay transmisión transovárica a su progenie. B. recurrentis es laPontificia única especie Provided by: involucrada. Los piojos se infectan a partir de sangre de personas y las espiroquetas se multiplican en su hemolinfa yAccess no está relacionada con partes de la alimentación o con el excremento; esto significa que pueden infectar otra persona sólo si el piojo es aplastado por rascado y las bacterias del género Borrelia alcanzan una herida superficial o una mucosa. El piojo infectado debe pasar de una persona a otra para que persista la enfermedad; estas condiciones se satisfacen cuando se combina hacinamiento con higiene general muy deficiente. Los conflictos armados, otros tipos de alteración social y la pobreza extrema, son los principales factores asociados. A la fecha, esta variedad de fiebre recurrente parece limitarse a las regiones oriental y central de África y a los Andes peruanos. ✺ Los piojos del cuerpo se infectan a partir de la sangre de humanos. ✺ El piojo se transfiere de una persona a otra. PATOGENIA Las manifestaciones de la enfermedad se desarrollan cuando miles de espiroquetas circulan por mililitro de sangre. La enfermedad febril tiene características similares a la producción de endotoxinas, pero se desconoce el mecanismo exacto. Entre los episodios el microorganismo desaparece de la sangre y es secuestrado en órganos internos sólo para reaparecer durante las recaídas. Las OMP son antigénicamente diferentes con cada recaída. Los ciclos recurrentes se correlacionan con la producción de anticuerpos contra la nueva proteína generada por recombinación entre plásmidos. ✺ Aparecen espiroquetas en la sangre. ✺ Ocurre alteración de OMP con la recombinación. INMUNIDAD La inmunidad contra la fiebre recurrente es en gran medida humoral y parece involucrar la lisis del microorganismo en presencia de complemento. La enfermedad se controla cuando variantes del repertorio de antigénico ya no son capaces de escapar a la respuesta inmunitaria. Los anticuerpos controlan la enfermedad. FIEBRE RECURRENTE: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Después de un periodo de incubación de siete días se desarrolla espiroquetemia con fiebre elevada, escalofríos, cefalea intensa, mialgias y debilidad. El periodo febril dura casi una semana y termina en forma súbita con el desarrollo de una respuesta inmunitaria adecuada. La enfermedad presenta recaídas de 2–4 días más tarde, por lo común con menos intensidad, pero continúa la misma evolución general. La fiebre recurrente transmitida por garrapatas suele limitarse a 1 o 2 recaídas, pero pueden ocurrir hasta 30. ✺ Fiebre, cefalea y mialgias musculares. La fiebre recurrente transmitida por el piojo es más intensa que la transmitida por la garrapata, tal vez por las condiciones sociales predisponentes. Es raro que aparezcan casos letales en el segundo caso, pero ocurre hasta en 40% de los casos de fiebre transmitida por piojo. Por lo general, no hay más de una o dos recaídas. Los resultados letales se deben a miocarditis, hemorragia cerebral e insuficiencia hepática. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 La enfermedad transmitida por piojo es más grave. CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility DIAGNÓSTICO Page 22 / 31 Universidad Pontificia Bolivariana La fiebre recurrente transmitida por el piojo es más intensa que la transmitida por la garrapata, tal vez por las condiciones sociales predisponentes. Es Access Provided by: raro que aparezcan casos letales en el segundo caso, pero ocurre hasta en 40% de los casos de fiebre transmitida por piojo. Por lo general, no hay más de una o dos recaídas. Los resultados letales se deben a miocarditis, hemorragia cerebral e insuficiencia hepática. La enfermedad transmitida por piojo es más grave. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de fiebre recurrente se establece con facilidad durante el periodo febril por frotis de sangre teñidos con técnicas de Giemsa o de Wright; es característica la aparición de espiroquetas entre los eritrocitos. Los cultivos y las pruebas serológicas están disponibles sólo en ciertos laboratorios. ✺ Los frotis de sangre muestran la presencia de Borrelia. TRATAMIENTO Los pacientes con fiebre recurrente responden bien al tratamiento con doxiciclina, tetraciclina o penicilina. Si la cifra de espiroquetas es muy alta al momento de iniciar el tratamiento, puede sobrevenir una reacción febril sistémica similar a la septicemia por bacterias gramnegativas (reacción de Jarisch­Herxheimer). Esto parece ser consecuencia de la lisis rápida del microorganismo con la liberación de LPS de membrana externa. Es más común en la fiebre recurrente transmitida por piojo que por garrapata. ✺ La doxiciclina es el tratamiento primario. PREVENCIÓN La prevención de la fiebre recurrente transmitida por garrapata incluye la atención a la eliminación de las garrapatas, tratamiento con insecticidas y control de roedores alrededor de habitaciones como cabañas en las montañas, factores de los cuales se ha demostrado que tienen relación con la infección. El control de la fiebre recurrente transmitida por piojo implica la eliminación de los piojos, en particular rociar la ropa con insecticidas apropiados; por último, la mejoría de la higiene interrumpe la transmisión y evita cuadros recurrentes. Es importante la atención a las medidas de higiene general. CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE Borrelia hermsii y otras especies de Borrelia causan fiebre recurrente transmitida por garrapatas. Borrelia recurrentis causa fiebre recurrente transmitida por piojos en sus vectores, que debe transmitirse de persona a persona. Las recaídas están relacionadas con la variación antigénica de las OMP. Las espiroquetas se observan en los frotis de sangre de rutina. BORRELIA BURGDORFERI Downloaded Descripción 2024­3­8 general 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 Page 23 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Borrelia burgdorferi se transmite a los humanos por las garrapatas Ixodes siguiendo un ciclo de vida complejo en el que participan garrapatas, ratones y ciervos. La espiroqueta tiene múltiples clases de OMP, que experimentan variaciones antigénicas en las múltiples etapas del ciclo de vida y Las espiroquetas se observan en los frotis de sangre de rutina. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: BORRELIA BURGDORFERI Descripción general Borrelia burgdorferi se transmite a los humanos por las garrapatas Ixodes siguiendo un ciclo de vida complejo en el que participan garrapatas, ratones y ciervos. La espiroqueta tiene múltiples clases de OMP, que experimentan variaciones antigénicas en las múltiples etapas del ciclo de vida y en la infección humana. La enfermedad de Lyme aguda se caracteriza por fiebre, erupción cutánea migratoria en forma de “ojo de buey”, dolores musculares y articulares, a menudo con evidencia de irritación meníngea. En una forma crónica que evoluciona durante varios años, es posible que se desarrollen meningoencefalitis, miocarditis y artritis recurrente incapacitante. BACTERIOLOGÍA B. burgdorferi consta de al menos 20 subespecies que difieren en distribución geográfica y algunas manifestaciones clínicas. Tres son las principales causas de la enfermedad de Lyme. Todas se denominan aquí como B. burgdorferi. Al igual que con otras especies de Borrelia, hay múltiples clases de OMP, muchas de las cuales sufren variación antigénica. Estudios recientes se han dirigido a las llamadas proteínas de superficie externa (Osp, outer surface proteins), que se han relacionado con aspectos de la patogenia e inmunidad. En respuesta a señales ambientales (temperatura, pH), dos de estas proteínas, OspA y OspC, presentan expresión diferencial, dependiendo de la etapa de la infección en la garrapata o en el mamífero. Las proteínas de superficie externa (Osp) difieren en las etapas de infección. ENFERMEDAD DE LYME EPIDEMIOLOGÍA B. burgdorferi participa en un ciclo complejo que involucra garrapatas, ratones y ciervos (figura 37–8). La enfermedad de Lyme ocurre cuando la garrapata se alimenta de humanos que entran a su hábitat boscoso; es endémica en varias regiones de Estados Unidos, Canadá y zonas templadas de Europa y Asia. Aproximadamente 90% de los más de 30 000 casos reportados cada año en Estados Unidos ocurren en regiones a lo largo del noreste y región del Atlántico medio, incluyendo la población de Old Lyme, Connecticut, donde se identificó por primera vez. FIGURA 37–8. Ciclo vital en la enfermedad de Lyme. El ciclo vital abarca dos años de duración cuando la garrapata se alimenta con sangre en tres ocasiones. Los machos mueren pronto después de la reproducción; las hembras mueren después de depositar sus huevecillos en la siguiente primavera. Las variaciones dependen del clima y de la disponibilidad de alimentos para el hospedador natural. (Reproducida con autorización de Nester EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008). Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 24 / 31 Ciclo vital en la enfermedad de Lyme. El ciclo vital abarca dos años de duración cuando la garrapata se alimenta con sangre en tres ocasiones. Los Universidad Pontificia Bolivariana machos mueren pronto después de la reproducción; las hembras mueren después de depositar sus huevecillos en la siguiente primavera. Las Access Provided by: variaciones dependen del clima y de la disponibilidad de alimentos para el hospedador natural. (Reproducida con autorización de Nester EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008). ✺ Las espiroquetas se transmiten en un ciclo garrapata­ratón­ciervo. ✺ Hay humanos infectados en regiones boscosas. El reservorio primario de B. burgdorferi son roedores, en particular ratones de patas blancas. La infección se transmite por garrapatas del género Ixodes (figura 37–9), quienes completan su ciclo vital afectando roedores para las etapas iniciales y ciervos para la maduración adulta. En la primavera, las garrapatas hembras fértiles que engordan por el consumo de sangre, caen de sus hospedadores hacia la tierra y depositan sus Downloaded 2024­3­8 11:40 Alas Your IP de is 200.3.145.12 huevecillos. Durante el verano, larvas garrapata buscan dónde obtener sangre para alimentarse a partir de ratones, y las bacterias de B. Page 25 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, burgdorferi ingeridas por las larvas se mantienen a lo largo de las etapas subsiguientes de desarrollo de la garrapata. Al siguiente periodo de ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility primavera o verano, las ninfas pequeñas (1–2 mm) se alimentan de nuevo de hospedadores vertebrados para obtener la sangre necesaria para la maduración hacia la edad adulta. Las ninfas saciadas, llenas de sangre, caen del hospedador y maduran a la forma adulta al parasitar los ciervos ✺ Hay humanos infectados en regiones boscosas. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: El reservorio primario de B. burgdorferi son roedores, en particular ratones de patas blancas. La infección se transmite por garrapatas del género Ixodes (figura 37–9), quienes completan su ciclo vital afectando roedores para las etapas iniciales y ciervos para la maduración adulta. En la primavera, las garrapatas hembras fértiles que engordan por el consumo de sangre, caen de sus hospedadores hacia la tierra y depositan sus huevecillos. Durante el verano, las larvas de garrapata buscan dónde obtener sangre para alimentarse a partir de ratones, y las bacterias de B. burgdorferi ingeridas por las larvas se mantienen a lo largo de las etapas subsiguientes de desarrollo de la garrapata. Al siguiente periodo de primavera o verano, las ninfas pequeñas (1–2 mm) se alimentan de nuevo de hospedadores vertebrados para obtener la sangre necesaria para la maduración hacia la edad adulta. Las ninfas saciadas, llenas de sangre, caen del hospedador y maduran a la forma adulta al parasitar los ciervos disponibles; completar el ciclo tarda hasta dos años. Vertebrados diferentes al ciervo pueden ser infectados por las formas adultas o de ninfa de la garrapata, pero la enfermedad de Lyme del humano se adquiere principalmente de las ninfas, porque se encuentran activas en la época del año cuando es más probable que los humanos invadan su ecosistema. La dosis infectante es muy baja (< 20 microorganismos), lo que hace que una sola picadura de garrapata conlleve el riesgo de padecer la enfermedad. El ciervo es esencial para la reproducción y supervivencia de la garrapata y, por tanto, la enfermedad no ocurre en áreas en las cuales no abundan los ciervos. FIGURA 37–9. Garrapata del ciervo (Ixodes scapularis), formas adulta y ninfa. (Reproducida con autorización de Nester EW, Anderson DG, Roberts CE Jr, et al.: Microbiology: A Human Perspective, 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008). ✺ Las etapas de ninfa y de adulta infectan a los humanos. ✺ Si no hay ciervos, no se presenta la enfermedad. PATOGENIA Dado que la enfermedad de Lyme es una entidad recién descubierta con biología compleja, no sorprende que los mecanismos patogénicos en las personas sigan sin establecerse con claridad. Los estudios en garrapatas mostraron cambios en la composición antigénica de B. burgdorferi a medida que migra desde el intestino medio y las glándulas salivales y nuevamente después de que alcanza los tejidos del mamífero. OspA es la principal proteína de la superficie externa que se expresa cuando B. burgdorferi reside en garrapatas, donde media la unión a las células del intestino medio. La expresión de OspA disminuye durante la alimentación y voracidad de las garrapatas, mientras que OspC aumenta de modo que, en el momento de la transmisión a los anfitriones animales, predomina OspC, la cual se une al plasminógeno de los mamíferos y se ha demostrado que protege a las espiroquetas de la ingestión por los macrófagos. Los anticuerpos contra OspC son protectores en los animales. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 OspA predomina en las garrapatas. CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 26 / 31 proteína de la superficie externa que se expresa cuando B. burgdorferi reside en garrapatas, donde media la unión a las células del intestino medio. La Universidad Pontificia Bolivariana expresión de OspA disminuye durante la alimentación y voracidad de las garrapatas, mientras que OspC aumenta de modo que, en el momento de la Access Provided by: transmisión a los anfitriones animales, predomina OspC, la cual se une al plasminógeno de los mamíferos y se ha demostrado que protege a las espiroquetas de la ingestión por los macrófagos. Los anticuerpos contra OspC son protectores en los animales. OspA predomina en las garrapatas. ✺ La OspC ocurre en los mamíferos. Después de la infección, las proteínas de superficie de B. burgdorferi que median la adhesión a la fibronectina o a los elementos de la matriz extracelular pueden ser importantes en etapas iniciales. Por analogía con otras proteínas bacterianas que se unen al factor H del suero, Osp similares de B. burgdorferi pueden facilitar la persistencia por la interferencia con el depósito eficaz de complemento. No se sabe que las espiroquetas produzcan enzimas digestivas, pero la diseminación hística puede facilitarse por la utilización de proteasas del hospedador. Conforme se disemina el microorganismo, se estimula la inflamación por peptidoglucanos de la pared celular y tal vez por elementos de la membrana externa, aunque B. burgdorferi carece de LPS clásicos. Cuando se depositan en tejidos articulares, estos elementos pueden contribuir a la artritis de la enfermedad de Lyme. Las proteínas de superficie se unen a la fibronectina y factor H. ✺ Los peptidoglucanos estimulan una respuesta inflamatoria. Investigaciones clínicas en pacientes con enfermedad de Lyme han observado modulación de las respuestas inmunitarias, incluyendo la inhibición de las funciones de los linfocitos citolíticos naturales y de mononucleares, la proliferación de linfocitos y producción de citocinas. La capacidad de B. burgdorferi para producir regulación descendente de la respuesta inmunitaria nociva puede servir como una estrategia de supervivencia o desempeñar una función en la enfermedad crónica. En esta última, particularmente en la artritis de Lyme, hay aspectos autoinmunitarios. Se ha mostrado que una subcategoría de pacientes con artritis resistente a la terapia antimicrobiana tiene respuestas inmunitarias humorales aumentadas y persistentes a OspA. Regulación descendente de la función inmunitaria. ✺ La artritis puede ser autoinmune. INMUNIDAD La respuesta inmunitaria a la infección por B. burgdorferi se desarrolla con lentitud, con la producción de anticuerpos IgM seguida de IgG a lo largo de semanas a meses. Aunque se ha demostrado destrucción mediada por el sistema inmunitario a través de la vía clásica del complemento, se desconoce la molécula a la que va dirigida esta respuesta. Los neutrófilos y macrófagos del hospedador pueden fagocitar espiroquetas opsonizadas e inducir una respuesta oxidativa metabólica que conduce a la muerte de la espiroqueta. No es claro el sitio al que van dirigidos los anticuerpos. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ENFERMEDAD DEAllLYME: CLÍNICOS ©2024 McGraw Hill. Rights ASPECTOS Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility MANIFESTACIONES Page 27 / 31 La respuesta inmunitaria a la infección por B. burgdorferi se desarrolla con lentitud, con la producción de anticuerpos IgM seguida de IgG a lo largo de Universidad Pontificia Bolivariana semanas a meses. Aunque se ha demostrado destrucción mediada por el sistema inmunitario a través de la vía clásica del complemento, se desconoce Access Provided by: la molécula a la que va dirigida esta respuesta. Los neutrófilos y macrófagos del hospedador pueden fagocitar espiroquetas opsonizadas e inducir una respuesta oxidativa metabólica que conduce a la muerte de la espiroqueta. No es claro el sitio al que van dirigidos los anticuerpos. ENFERMEDAD DE LYME: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES La borreliosis de Lyme es una enfermedad muy variable que afecta varios sistemas corporales. Ocurre en patrones nocturnos que aparecen y desaparecen en diferentes momentos. Las lesiones cutáneas que se diseminan a partir del sitio de la picadura de la garrapata son la característica más distintiva. La artritis recurrente es el dato más persistente y es uno de los que tiene mayor probabilidad de volverse crónico. La enfermedad de Lyme rara vez es letal, pero si no se trata, a menudo causa enfermedades crónicas. ✺ Diseminación a partir del sitio de la picadura. La lesión primaria inicia en ocasiones en el primer mes después de la picadura, la cual a menudo es pasada por alto. Aparece una mácula o pápula en el sitio de la picadura y se expande en forma de lesión anular con bordes eritematosos, elevados y una zona clara central, lo que forma un patrón “en diana”. Conforme se expande la lesión anular, y evoluciona, se forma la lesión conocida como eritema migratorio (figura 37–10). Junto con las lesiones cutáneas a menudo se encuentran fiebre, fatiga, mialgias, cefalea, artralgias y rigidez leve del cuello. Alrededor de 50% de los pacientes no tratados desarrolla lesiones cutáneas secundarias muy similares a las primarias, pero no aparecen en el sitio de la picadura. En pacientes sin tratamiento, las lesiones por lo común desaparecen en un lapso de semanas, pero los síntomas generales en ocasiones persisten por meses. FIGURA 37–10. Eritema migratorio. Se muestra la lesión cutánea típica de la enfermedad de Lyme, que evoluciona en anillos concéntricos alrededor del sitio donde ocurrió la picadura. (Reproducida con autorización de Willey JM: Prescott, Harley & Klein’s Microbiology, 7th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2008). Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 28 / 31 FIGURA 37–10. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Eritema migratorio. Se muestra la lesión cutánea típica de la enfermedad de Lyme, que evoluciona en anillos concéntricos alrededor del sitio donde ocurrió la picadura. (Reproducida con autorización de Willey JM: Prescott, Harley & Klein’s Microbiology, 7th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2008). ✺ Anillos en expansión llamados eritema migratorio. ✺ Los dolores febriles son indicios de la enfermedad aguda. Días a meses después de la aparición de la lesión primaria puede desarrollarse una etapa secundaria en la cual hay afección del aparato cardiovascular o sistema nervioso. Las anomalías neurológicas incluyen meningitis fluctuante, parálisis de los pares craneales y neuropatía periférica. La cardiopatía por lo común se limita a anomalías en el sistema de conducción (bloqueo auriculoventricular), pero en algunos casos la miocarditis aguda puede ocasionar cardiomegalia. Las anomalías cardiológicas y neurológicas fluctúan en intensidad, pero por lo común ceden por completo en semanas. Las parálisis nerviosas y trastornos cardiacos aparecen en etapas tardías. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, Semanas o años después del inicio de la infección, la artritis marca el estado continuo de la enfermedad. Se desarrolla en casi dos terciosPage de los29 / 31 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility pacientes no tratados; sin tratamiento, las espiroquetas pueden persistir en nichos localizados durante años. Por lo general, esto también sigue a una evolución fluctuante o intermitente, que por lo general involucra las articulaciones grandes, en especial las rodillas. La artritis puede ser crónica con cardiovascular o sistema nervioso. Las anomalías neurológicas incluyen meningitis fluctuante, parálisis de los pares craneales y neuropatía periférica. Universidad Pontificia Bolivariana La cardiopatía por lo común se limita a anomalías en el sistema de conducción (bloqueo auriculoventricular), pero en algunos casos la miocarditis Access Provided by: aguda puede ocasionar cardiomegalia. Las anomalías cardiológicas y neurológicas fluctúan en intensidad, pero por lo común ceden por completo en semanas. Las parálisis nerviosas y trastornos cardiacos aparecen en etapas tardías. Semanas o años después del inicio de la infección, la artritis marca el estado continuo de la enfermedad. Se desarrolla en casi dos tercios de los pacientes no tratados; sin tratamiento, las espiroquetas pueden persistir en nichos localizados durante años. Por lo general, esto también sigue a una evolución fluctuante o intermitente, que por lo general involucra las articulaciones grandes, en especial las rodillas. La artritis puede ser crónica con erosión de hueso y cartílago, aunque rara vez se demuestra la presencia de espiroquetas en las lesiones. Disfunciones neurológicas crónicas menos comunes incluyen encefalitis leve que afecta la memoria, estado de ánimo o sueño, así como neuropatías periféricas. ✺ La artritis fluctuante puede volverse crónica. DIAGNÓSTICO A la fecha, el diagnóstico de enfermedad de Lyme en etapas iniciales se basa en el antecedente de exposición y en manifestaciones clínicas típicas. B. burgdorferi puede cultivarse en lesiones cutáneas de eritema migratorio, sangre, líquido articular y CSF, pero pocos laboratorios cuentan con lo necesario o incluso tienen en reserva los medios de cultivo especiales necesarios. Las espiroquetas rara vez se detectan en algún tipo de examen microscópico directo; se han desarrollado procedimientos de amplificación de ácido nucleico capaces de detectar secuencias de DNA específicas de B. burgdorferi en líquidos corporales (articulaciones, CSF). El cultivo no es de utilidad práctica. Dado que el cultivo por lo general no está disponible, el diagnóstico en las etapas tardías de la enfermedad se basa por lo general en la demostración de anticuerpos circulantes contra B. burgdorferi. La recomendación actual es realizar primero una prueba de detección sensible (inmunoensayo enzimático) seguida de un inmunoblot confirmatorio (Western blot), que detecta antígenos específicos del microorganismo. Para las personas que carecen de historia clínica o epidemiológica típicos, se debe tener gran precaución antes de hacer el diagnóstico de la enfermedad de Lyme basado únicamente en pruebas serológicas positivas. ✺ El inmunoensayo enzimático (EIA) seguido de inmunoblot es el enfoque serológico estándar. TRATAMIENTO La doxiciclina es el tratamiento principal para personas de ocho años o más. La amoxicilina se usa en niños y mujeres embarazadas. La cefuroxima es una tercera opción en caso de alergia. La respuesta al tratamiento suele ser lenta y requiere la continuación de los antimicrobianos durante 30–60 días. Lo más probable es que la enfermedad de Lyme crónica sea un estado autoinmune y, por tanto, los antimicrobianos no serían efectivos. Tratamiento primario a base de doxiciclina y amoxacilina. PREVENCIÓN Las medidas preventivas más útiles en regiones endémicas son el uso de ropa que reduzca la probabilidad de que una ninfa infectada alcance las piernas o brazos, búsqueda cuidadosa de ninfas después de una exposición potencial y la eliminación de las garrapatas sosteniéndolas de la cabeza Downloaded A Yourde IPlaisgarrapata 200.3.145.12 con pinzas. La2024­3­8 duración11:40 de la fijación a los humanos también es un factor para la transmisión; el riesgo es mayor cuando la garrapata Page 30 / 31 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, se alimenta por al menos 48–72 horas. Algunos repelentes insectos proporcionan adicional. La doxiciclina profiláctica puede usarse ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use de Privacy Policy Notice protección Accessibility después de una picadura de garrapata, pero sólo en regiones altamente endémicas. Universidad Pontificia Bolivariana PREVENCIÓN Access Provided by: Las medidas preventivas más útiles en regiones endémicas son el uso de ropa que reduzca la probabilidad de que una ninfa infectada alcance las piernas o brazos, búsqueda cuidadosa de ninfas después de una exposición potencial y la eliminación de las garrapatas sosteniéndolas de la cabeza con pinzas. La duración de la fijación de la garrapata a los humanos también es un factor para la transmisión; el riesgo es mayor cuando la garrapata se alimenta por al menos 48–72 horas. Algunos repelentes de insectos proporcionan protección adicional. La doxiciclina profiláctica puede usarse después de una picadura de garrapata, pero sólo en regiones altamente endémicas. Algunas medidas importantes incluyen eliminación de la garrapata y prevención de picaduras. ¿Por qué no hay vacuna? ¿Qué debería usarse como inmunógeno? Piense ➱ Aplique 37–2. Se desarrolló y comercializó una vacuna con OspC como antígeno; su método era novedoso, ya que tendría que ser eficaz durante la mordedura de la garrapata. Ahora se retiró del mercado. La variación antigénica podría ser un problema. CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE Borrelia burgdorferi tiene un ciclo de vida complejo que involucra garrapatas, ratones y ciervos en los bosques. El eritema migratorio, la manifestación primaria de la enfermedad de Lyme, es una erupción anular con movimiento impresionante. La enfermedad de Lyme crónica implica la inflamación de las articulaciones, los sistemas cardiovascular y nervioso que pueden ser inmunopatológicos. El diagnóstico serológico de dos pasos debe interpretarse junto con observaciones clínicas y epidemiológicas. Downloaded 2024­3­8 11:40 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 37: Espiroquetas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 31 / 31