Capítulo 29 Constantes vitales. Kozier TENSION ARTERIAL.pdf

560 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d Consideraciones según la edad Respiraciones LACTANTES NINOS La frecuencia y el ritm o respirat...

560 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d Consideraciones según la edad Respiraciones LACTANTES NINOS La frecuencia y el ritm o respiratorios de un lactante o un niño que C om o los niños pequeños respiran sobre to d o con el diafragma, llora son anorm ales, por lo que para que la valoración de las respi­ hay que observar la elevación y el descenso del abdom en. Si es raciones sea exacta el niño debe estar tranquilo. necesario, se coloca la m ano suavem ente sobre el abdomen para Los lactantes y niños pequeños usan su diafragm a para la inspira­ sentir las rápidas subidas y bajadas durante las respiraciones. ción y la espiración. Si es necesario se coloca la mano suavem ente El recuento de las respiraciones se hace antes que otros procedi­ sobre el abdom en para notar su elevación y descenso rápidos m ientos m ás m olestos, para que la incom odidad no eleve artificial­ durante las respiraciones. m ente la frecuencia respiratoria. La mayoría de los recién nacidos solo respiran por la nariz, por lo que una obstrucción nasal puede suponer una amenaza para la vida. ANCIANOS Alg unos recién nacidos m uestran una «respiración periódica» con Se pide al paciente que permanezca quieto, o se cuentan las respi­ pausas de algunos segundos entre las respiraciones. Este cuadro raciones después de haber to m ado el pulso. puede ser norm al, pero hay que avisar a los padres de que unas Los ancianos experim entan cam bios anatóm icos y fisiológicos que pausas (apnea) que son prolongadas o frecuentes necesitan aten­ dism inuyen la eficiencia del aparato respiratorio. Hay que inform ar ción médica. de in m ediato de toda m odificación en la frecuencia o el tip o de En com paración con los adultos, el núm ero de alvéolos de los lac­ respiración. ta ntes y el diá m etro de sus vías respiratorias son m enores. La con­ secuencia es que la frecuencia y el esfuerzo respiratorios del lac­ ta nte aum entan en las infecciones respiratorias. Sí Aspectos de la asistencia domiciliaria Respiraciones Tras la adm inistración de depresores respiratorios com o la morfina £>i el paciente acaba de llegar de otra habitación se le deja 1 m inuto es necesario vigilar la frecuencia respiratoria. C) 2 para que repose antes de contar las respiraciones. Hay que valorar la presencia de factores del am biente domiciliario (Cuando se cuentan las respiraciones de un niño, un adulto debe que puedan in te rfe rir con la respiración, por ejem plo vapores de ¡ostenerlo suavem ente para reducir sus m ovim ientos. escapes, de gas o de pintura o personas que fum en. Presión arterial Determinantes de la presión arterial L a p resión a rte ria l e s una m edida de la presión ejercida p o r la sangre L a presión arterial depende d e varios factores, com o son la acción de cuando flu y e p o r las arterias. C om o la sangre se m u ev e en ondas, bom ba d el corazón, la resistencia v ascu lar p eriféric a (la resistencia existen dos m ediciones d e la presión arterial. L a pre sió n sistólica es que ofrecen los vasos sanguíneos p o r los que fluye la sangre) y el la presión que ejerce la sangre a consecuencia de la contracción de los volum en y la viscosidad d e la sangre. ventrículos, es decir, la presión de la parte alta de la onda sanguínea. L a pre sió n d ia stó lic a es la p resión que resta cuando los ventrículos Acción de bomba del corazón están en reposo. P or tanto, la presión diastólica es la m ás baja y la que C uando la acción de bom ba del corazón es débil, la cantidad d e sangre se m antiene en todo m om ento en el interior de las arterias. L a diferen­ bom beada a las arterias es escasa (m enor gasto cardíaco) y la presión cia entre las presiones d iastólica y sistólica es la llam ada pre sió n del arterial dism inuye. C uando la acción de bom ba del corazón es potente pulso. L a presión del pulso norm al es de unos 4 0 m m H g, pero puede y e l volum en de sangre que en tra en la circulación aum enta (m ayor llegar a 100 m m H g durante el ejercicio. En la arterioesclerosis, la pre­ gasto cardíaco), la presión arterial se eleva. sión del pulso pu ed e p erm anecer siem pre elevada. U n a presió n del pulso baja (p. ej., inferior a 25 m m H g) se observa en cuadros com o la Resistencia vascular periférica insuficiencia cardíaca grave. L a resistencia periférica puede elevar la presión arterial, y en concreto L a p re sió n arte rial se m id e en m ilím etro s d e m ercu rio (m m H g) y la diastólica. A lgunos de los factores que crean resistencia en el árbol se an o ta co m o u n a fracción, con la p re sió n sistó lica so b re la d ia stó ­ arterial son la capacidad de las arteriolas y los capilares, la distensibi­ lic a. U n a p re s ió n a rte ria l típ ic a p a ra un a d u lto s an o es de lidad de las arterias y la v iscosidad d e la sangre. 120/80 m m H g (p resió n d el p u lso de 4 0 ). V arias en ferm e d ad es p ro ­ E l elem ento m ás im portante que d ete rm in a la re sisten c ia periféri­ d u ce n a lteracio n e s de la p re sió n arte rial y com o esta p u ed e m o strar ca a la circulación d e la san g re en el o rganism o es el diám etro in ter­ varia cio n es con sid erab les en las p erso n as, es im p o rtan te q u e el p ro ­ no o cap ac id a d de las arteriolas y capilares. C u an to m en o r es el esp a­ fe sio n a l d e en ferm e ría s e p a cuál es la p re sió n arte rial h ab itu al del c io en un vaso, m ayor es su re sisten c ia. En condiciones norm ales, las paciente. P o r ejem plo, si la p re sió n arte rial h ab itu al d e u n a persona arteriolas se encuentran en estado de constricción parcial. U n aum en­ es d e 180/100 m m H g, y tras u n a in terv e n ció n q u irú rg ic a se en c u en ­ to d e la vaso c o n stric ció n , co m o sucede cu a n d o se fum a, e le v a la tra u n a d e 120/80 m m H g, s ig n ifica q u e se h a p ro d u c id o u n a caída p re sió n arterial, m ien tras que la dism in u c ió n d e la vasoconstricción de la p re sió n q u e p u ed e in d ic a r co m p lic a c io n e s y q u e h a d e se r la reduce. p u e sta en c o n o c im ie n to d el p rin cip a l re sp o n sab le d e la a sisten c ia Si los tejidos elásticos y m usculares de las arterias son sustituidos por del enferm o. tejido fibroso, estas pierden gran parte de su capacidad para contraerse  CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 561 y dilatarse. Esta situación, m uy frecuente en los adultos de m ediana y Hipertensión avanzada edad, se conoce com o a rterioesclerosis. L a h ip e rte n s ió n es una p resión arterial que se m antiene de m anera p ersisten te p o r en c im a d e lo norm al. U n a so la lec tu ra ele v ad a d e la Volum en sanguíneo p resión arterial in d ica la n ecesidad de u n a evaluación. L a hiperten­ C uando dism inuye el volum en sanguíneo (p. ej., a consecuencia de sión no pu ed e diagnosticarse a m enos que se encuentre una presión hem orragia o deshidratación), la presión arterial desciende debido a la arterial ele v ad a m edida dos veces en m om entos distintos. S uele ser dism inución de la cantidad de líquido en las arterias. P or el contrario, asintom ática y a m enudo es un fa cto r que co n trib u y e al infarto de cuando el volum en aum enta (p. ej., debido a una perfusión intraveno­ m iocardio (a ta q u e ca rd íac o ). L a e le v ació n d e la p re sió n arterial sa rápida), la presión arterial aum enta a consecuencia del increm ento d e ca u sa d esc o n o cid a se d enom ina hip erten sió n prim aria, m ientras d e la cantidad de líquido en el in terio r del sistem a circulatorio. q u e la de causa conocida es una hip erten sió n secundaria. L a h ip er­ tensión es un p roblem a de salud generalizado. Las personas con pre­ Viscosidad sanguínea sión arterial diastó lic a d e 80 a 89 m m H g o con p resión sistó lica de L a presión arterial es m ayor cuando la sangre es m uy viscosa (densa), 120 a 139 m m H g se consideran com o prehipertensos y, sin interven­ es decir, cuando la proporción entre eritrocitos y plasm a sanguíneo se ción, pueden desarrollar una cardiopatía. L a hipertensión establecida eleva a favor de aquellos. Esta proporción se denom ina h e m a tó c rito. es una presión arterial d iastólica de 90 m m H g o superior o una pre­ L a viscosidad aum enta m ucho cuando el hem atócrito es m ayor del sión arterial sistólica de 140 m m H g o superior (tabla 29-4). E l estadio 60-65%. de la hipertensión se determ ina po r el m ayor de estos dos valores. P or ejem plo, si el valo r sistólico o el diastólico se encuentran en estadio 2, Factores que influyen en la presión arterial a la hipertensión se le asigna dicho estadio. L os factores asociados a Entre los factores q u e influyen en la presión arterial se encuentran la la hipertensión son el engrosam iento de la pared arterial, que reduce edad, el ejercicio, la raza, la obesidad, el sexo, los m edicam entos, las el tam año d e la luz del vaso, y la fa lta d e elasticidad d e las arterias, variaciones diurnas, las enferm edades y la tem peratura. as í com o factores relacionados con la form a de v id a com o el tabaquis­ m o, la obesidad, un fu e rte consum o d e alcohol, la fa lta de ejercicio E d a d. Los recién nacidos tienen una presión sistólica m edia d e unos físico, concentraciones elevadas de colesterol y exposición continua 75 m m H g. L a p resión aum enta con la edad, alcanzando un m áxim o al estrés. L a atención continuada debe in clu ir cam bios en la fo rm a de al com ienzo d e la pubertad, tras la que tiende a dism inuir algo. En v id a que favorezcan la dism inución d e la presión arterial y la m onito­ las personas de edad avanzada la elasticidad de las arterias dism i­ rización de la p ro p ia presió n (U.S. P reventive S erv ic es T a sk Force, nuye, se hacen m ás rígidas y ceden m enos a la presión de la sangre, 2009). lo que se traduce en una elevación de la presión sistólica. C om o las paredes pierden tam bién la flexibilidad para retraerse cuando dism i­ Hipotensión nuye la presión, la presión d iastólica tam bién puede elevarse. L a h ip o te n s ió n es una p resión arterial p o r debajo d e la norm al, es E jerc ic io. La actividad física aum enta el gasto cardíaco y, po r tanto, decir, u n a lectura sistólica situada de fo rm a co nstante entre 85 y la presión arterial. P ara una valoración fiable d e la presión arterial 110 m m H g en un adulto cuya presión norm al es m ayor d e esa cifra. L a en reposo, conviene esperar 20 o 30 m inutos después del ejercicio. h ip o te n s ió n o r to s tá tic a es u n a presió n arterial que c a e cuando el E strés. L a estim ulación del sistem a nervioso sim pático aum enta el paciente se sienta o se po n e de pie. S uele deberse a una vasodilatación gasto cardíaco y la vasoconstricción d e las arteriolas, lo que incre­ periférica en la que la sangre abandona los órganos centrales del cuer­ m enta la lectura de la presión arterial; sin em bargo, el dolor intenso po, sobre todo el encéfalo, y se desplaza a la periferia, haciendo que la dism inuye m ucho la presión arterial ya que inhibe al centro vaso­ persona pu ed a sentir un desvanecim iento. L a hipotensión pu ed e ser m otor y produce vasodilatación. tam bién consecuencia d e la tom a d e analgésicos com o el clorhidrato R a za. L os hom bres de raza n eg ra m ayores d e 35 años tienen una de m eperidina, hem orragias, quem aduras graves y deshidratación. Es presió n arterial m ayor que los de ra za b lan c a d e la m ism a edad im portante v igilar con cuidado a los pacientes hipotensos para evitar (O ng, C heung, M an, L au y L am , 2007). las caídas. P ara valorar la hipotensión ortostática: Sex o. Tras la pubertad, la presión arterial de las m ujeres es en general inferior a la de los hom bres de la m ism a edad; esta diferencia parece Se coloca al paciente en posición supina durante 10 m inutos. consecuencia d e las variaciones horm onales. Tras la m enopausia, la Se registra el pulso y la presión arterial. presión arterial d e las m ujeres suele ser m ayor que la que tenían antes. M e d ic a m en to s. M uchos fárm acos y sustancias, entre ellas la cafeí­ na, aum entan o dism inuyen la presión arterial. O besidad. L a obesidad, tanto infantil com o del adulto, predispone TA B LA 29-4 Clasificación de la presión arterial a la hipertensión. V a ria cio n es d iurnas. L a p resión suele se r m enor p o r la m añana, PA SISTÓ LICA PA DIASTÓLICA cuando el índice m etabólico es m ás bajo, y después aum enta a lo CATEGORÍA (m m Hg) (m m Hg) largo del día hasta alcanzar un m áxim o al final d e la tarde o com ien­ Normal 160 0 > 100 dad de las arterias ejerce un efecto directo sobre la presión arterial. T em p e ra tu ra. D ebido al aum ento de la tasa m etabólica, la fiebre Tomado de "The Seventh Report o f the Joint National Committee fo r th e Detection, Evaluation, and Treatm ent o f High Blood Pressure— Completed Report," by National In stitutes o f Health, puede ele v ar la presión arterial. Sin em bargo, el calor externo pro­ National Heart, Lung, and Blood Institute, 2004. Consultado en http://w w w.nhlbi.nih.gov/ v o ca vasod ilatación y dism inución de la p resión arterial. E l frío guidelines/hypertensio n/jn c7full.htm causa vasoconstricción y eleva la presión arterial.  562 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d S e ayuda al paciente a sentarse o ponerse en pie lentam ente. Si se Vital Signs: Application Activity produce un desm ayo se le sostiene. S e vuelve a m edir el pulso y la presión arterial en el m ism o lugar que se hizo antes. S e repite la m edición del pulso y la presión después d e 3 m inutos. S e registran los resultados. U n a elevación d e 15 a 30 latidos/m in o una caída de la presión arterial sistólica d e 20 m m H g o de 10 m m H g de diastólica indican una hipotensión ortostática (W ieling y Schatz, 2009). Valoración de la presión arterial L a presión arterial se m ide con un m anguito de presión, un esfigm om a- nóm etro y un estetoscopio. E l m anguito de presión consiste en una bol­ sa de gom a que puede inflarse con aire, llam ada vejiga (figura 29-18 ). E stá cubierta por un paño y tiene dos tubos unidos a ella. U no no conec­ ta con la pera de gom a que infla la vejiga. U na pequeña válvula en un lado de la pera de gom a m antiene o libera el aire de la vejiga. El otro tubo está unido a un e s fig m o m a n ó m e tro , que es el aparato que indica la presió n del aire en el interior d e la vejiga. E xisten dos F ig u r a 2 9 - 1 9 Equipo para medir la presión arterial: manómetro ane­ tipos de esfigm om anóm etros, aneroide y digital. E l aneroide es un roide y manguito. disco calibrado con una aguja que indica los puntos d e las calibracio­ nes (figura 29-19 ). Termómetro E n m uchas instituciones se usan esfigm om anóm etros digitales (figura 29-20 ) que elim inan la necesidad de escuchar los sonidos de las presiones arteriales sistólicas y d iastólica del paciente a través del S e n s o r------- estetoscopio. L os aparatos de presión arterial electrónicos deben cali­ d e dedo Pantalla digital brarse de form a periódica para com probar su exactitud. T odos los ser­ de PA sistólica para pulso y saturación y diastólica, vicios de asistencia de salud deben disponer de un equipo de presión tem peratura, arterial m anual para com probación. de 0 2 pulso y Los estetoscopios d e ultrasonidos D o p p ler tam bién se u san para saturación p edir la presión arterial (v. fig u ra 29-15), siendo especialm ente útiles de 0 2 cuando los sonidos de la presión arterial resultan difíciles de escuchar, com o sucede en los lactantes, los pacientes obesos y los que están en F ig u r a 2 9 - 2 0 Los m onitores electrónicos como este registran las presiones arteriales. shock. C on algunos m odelos d e aparatos d e ultrasonidos la única pre­ sión que puede m edirse es la sistólica. Existen m anguitos d e presión d e distintos tam años porque las vejigas deben ser d e la anchura y longitud adecuadas para el brazo de cada paciente (figura 29-21 ). Si la vejiga es dem asiado estrecha, la lectura de la presión arterial será errónea, dem asiado elevada, m ientras que si Tubo hacia es dem asiado ancha, la lectura será erróneam ente baja. L a anchura debe el esfigm omanómetro ser de alrededor del 40% de la circunferencia, o un 20% m ás am plia que el diám etro en el punto m edio de la extrem idad en que se va a usar. Lo i ___ L on gitud___ i que determ ina el tam año de la vejiga es la circunferencia del brazo y no | de la vejiga | la edad del paciente. E l profesional de enferm ería puede determ inar si la anchura del m anguito de presión arterial es el adecuado, para lo que Manguito Vejiga puede desplegar el m anguito en el punto m edio del brazo sosteniendo el lado m ás externo del borde d e la vejiga lateralm ente sobre el brazo. C on la otra m ano se enrolla la parte ancha del m anguito alrededor del / / / / Anchura b razo para asegurarse de que su anchura corresponde a alrededor de la vejiga del 40% de la circunferencia del brazo (figura 29-22 ). L a longitud de la vejiga tam bién influye en la exactitud de la m edi­ F ig u r a 2 9 -1 8 A. M anguito y pera de presión arterial. B. Vejiga dentro ción y debe ser suficiente para cubrir al m enos dos tercios de la circun­ del manguito. ferencia del brazo.  CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 563 V ejig a del m anguito F ig u r a 2 9 -2 1 T re s ta m a ñ o s e s tá n d a r d e m a n g u ito s: un m a n g u ito p e q u e ñ o p a ra un la c ta n te , un niño p e q u e ñ o o un ad u lto d e b ilita d o ; un m a n ­ guito p a ra un ad u lto n o rm a l, y un m an g u ito g ra n d e p a ra m e d ir la p resión a rte ria l e n el m uslo o en el b razo d e un ad u lto o beso. Los m anguitos d e presión arterial se fabrican con m aterial no dis­ tensible, de fo rm a que la presión que se ejerce alrededor del m iem bro sea hom ogénea. L a m ayoría se m antienen en su sitio con ganchos, cierres o velero. O tros tienen u n a ban d a de tejido de longitud suficien­ te para rodear varias veces al m iem bro; estos tipos se cierran introdu­ ciendo el extrem o de la ban d a en uno de los pliegues de la m ism a. Puntos para la m edición de la presión arterial L a presión arterial suele m edirse en el brazo del paciente usando la arteria braquial y un estetoscopio norm al. En las siguientes situaciones F ig u r a 2 9 -2 2 C o m p ro b a c ió n de qu e la v e jig a d e un m an g u ito d e p re ­ está indicada la m edición de la presión arterial en el m uslo del paciente: sión a rte ria l m ide el 40 % de la c irc u n fe re n c ia del b razo y es un 2 0% m ás a n c h a q u e el d iá m e tro del p u n to m ed io d el brazo. C uando no puede m edirse en ninguno de los dos brazos (p. ej., debi­ do a quem aduras o traum atism os). C uando se va a com parar la presión arterial d e am bos m uslos. m ás utilizado en hospitales, consultas y dom icilios. Se aplica presión externa a una arteria superficial y el profesional de enferm ería lee la L a presión arterial no se m ide en un m iem bro concreto del pacien­ presión del esfigm om anóm etro m ientras escucha a través del estetosco­ te en las situaciones siguientes: pio. C uando se hace de form a correcta, este m étodo es bastante exacto. P ara m edir la presión arterial con un estetoscopio, el profesional de E l hom bro, el brazo o la m ano (o la cadera, la rodilla o el tobillo) enferm ería identifica las fases en las series de sonidos llam ados s o n i­ están lesionados o enferm os. dos d e K o ro tk o ff (figura 29-23 ). E n este proceso se producen cinco E xiste una escayola o un vendaje volum inoso en alg u n a parte del fases, aunque no siem pre son todas audibles (cuadro 29-6). L a presión m iem bro. sistólica es el punto en el cual se escucha el prim er ruido de golpeteo E l paciente ha sido som etido a la extirpación quirúrgica de los gan­ (fase 1). En los adultos, la presión d iastólica es el punto en el que los glios linfáticos de la m am a o ax ila (o la ingle) del lado en cuestión. ruidos se hacen inaudibles (fase 5). L a lectura d e la fase 5 puede ser E l paciente tien e una perfusión intravenosa o u n a transfusión san­ cero; es decir, los ruidos am ortiguados se oyen incluso cuando no exis­ guínea en ese m iem bro. te presión de aire en el m anguito de presión arterial. P ara una precisión E l paciente tiene una fístula arteriovenosa (p. ej., para diálisis renal) com pleta, deben registrarse las lecturas en las fases 4 y 5. en ese m iem bro. E l m étodo d e palpación se u sa cuando resu lta im posible oír los sonidos de K oro tk o ff y no se d ispone d e un equipo ele ctrónico para M étodos am plificarlos, o para ev itar errores d e dirección derivados d e un hiato L a p resión arterial pu ed e m edirse de fo rm a d irec ta o indirecta. L a auscultatorio. E l h ia to a u s c u lta to rio , q ue ocurre sobre to d o en los m edición directa (m onitorización invasora) im plica la colocación de pacientes hipertensos, es la desaparición tem poral d e los sonidos que u n catéter en la arteria braquial, radial o fem oral. L a presión arterial se norm alm ente se oyen sobre la arteria braquial cuando la presión en el representa en form a de ondas que aparecen en el m onitor. S i la colo­ m anguito es alta, a lo que sigue su reaparición en un punto m ás bajo. cación es correcta, esta lectura de la presión es m uy exacta. E sta desaparición tem poral de los sonidos se p roduce en la últim a Los m étodos indirectos no invasores de m edición d e la presión arte­ p arte d e la fase 1 y en la fa se 2 y pu ed e a b a rca r un intervalo de rial son los de auscultación y palpación. E l m étodo auscultatorio es el 40 m m H g. Si no se calcula la presión arterial m ediante palpación antes  564 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d F ase s de K o rotkoff I CUADRO 29-6 Sonidos de Korotkoff I - 140 Fase 7. Valor de la presión al que se oye el prim er sonido débil de golpeteo claro. En general, estos sonidos aumentan gradualmente d Un g o lp e te o 0 de intensidad. Para asegurarse de que no son ajenos a la medi­ t c nítido ción, el profesional de enfermería debe identificar al m enos dos 1 3 0 sonidos de golpeteo consecutivos. El prim ero que se oye mientras se desinfla el m anguito corresponde a la presión arterial sistólica. Fase 2. Período durante el desinflado en el que los sonidos tie ­ nen una calidad de arrastre amortiguada. Un s o n id o Fase 3. Período durante el cual la sangre fluye librem ente a tra­ d e arrastre - 120 vés de una arteria cada vez m ás abierta y el sonido se hace más crujiente e intenso hasta asum ir de nuevo una calidad de golpe­ teo, aunque más suave que en la fase 1. Fase 4. Período en el que el sonido se am ortigua y adopta una Un g o lp e calidad blanda y de arrastre. m ás suave - 110 Fase 5. Valor de la presión cuando se oye el últim o sonido. Va seguido de un período de silencio. La presión a la que se oye el q u e el de últim o sonido es la presión diastólica en el adulto.* la fase 1 *En las instituciones en las que se considera que la cuarta fase corresponde a la presión Un s o n id o diastólica, se recomiendan tres mediciones (presión sistólica, presión diastólica y fase 5), d e arra stre °°*°° a las que puede llamarse presión sistólica, primera presión diastólica y segunda presión diastólica. La lectura de la fase 5 (segunda presión diastólica) puede ser cero; es decir, los a m o rtig u a d o "38 sonidos am ortiguados se oyen incluso cuando no hay aire a presión en el manguito del m ás suave, aparato. En algunos casos, nunca llegan a oírse los sonidos amortiguados, y entonces se q u e se inserta un guión en el lugar donde normalmente se colocaría la lectura (p. ej.. / —/1 10). desvanece 9 0 w S ilen cio Errores frecuentes en la valoración ' 80 de la presión arterial Nunca se insistirá bastante en la im portancia de la exactitud de las deter­ m inaciones de la presión arterial. M uchos juicios acerca de la salud del F ig u r a 2 9 -2 3 Los sonidos de Korotkoff pueden separarse en cinco paciente dependen de los valores de su presión arterial. Esta es un indica­ fases. La presión que se representa en la figura es de 138/90 o 138/102/90. dor importante del estado del paciente y su utilización com o base para las intervenciones de enferm ería es m uy amplia. Dos posibles razones para los errores en la lectura de la presión arterial son la precipitación por parte d e proceder a la auscultación, es posible que se com ience a escuchar a del que la tom a y un sesgo subconsciente en el que las determ inaciones la m itad de este intervalo, con lo que se producirá una infravaloración anteriores de la presión arterial de un paciente o el diagnóstico que se haya d e la presión sistólica. E n el m étodo d e palpación p ara determ inar la hecho pueden influir sobre el personal de enferm ería para que «oiga» un presión arterial, en lu g ar de escuchar los sonidos del flujo de la sangre, valor que concuerde con el que se espera. Algunas de las razones para los w I se usa una presión ligera para p alpar las pulsaciones de la arteria cuan- errores en las lecturas de la presión arterial se recogen en la tabla 29-5. | do se libera la presión del m anguito. C uando se nota la prim era pulsa­ L a técnica 2 9-6 m uestra las directrices p ara la valoración de la pre­ ción se lee la presión en el esfigm om anóm etro. sión arterial. TA B LA 29-5 Principales fuentes de error en la medición de la presión arterial ERROR EFECTO Vejiga del m anguito dem asiado estrecha Erróneam ente alta Vejiga del m anguito dem asiado ancha Erróneam ente baja Brazo no apoyado Erróneam ente alta Reposo insuficiente antes de la m edición Erróneam ente alta Repetición dem asiado rápida de la m edición Lecturas sistólica erróneam ente alta o diastólica erróneam ente baja Enrollam iento dem asiado flo jo o desigual del m anguito Erróneam ente alta Desinflado dem asiado rápido del m anguito Lecturas sistólica erróneam ente baja y diastólica erróneam ente alta Desinflado dem asiado lento del m anguito Lectura diastólica erróneam ente alta Uso indiscrim inado de am bos brazos M ediciones incoherentes Brazo por encim a del corazón Erróneam ente baja M edición inm ediata después de com er o m ientras el paciente Erróneam ente alta fum a o tiene dolor Falta de identificación del hiato auscultatorio Presiones sistólica y diastólica erróneam ente bajas  CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 565 V aloración de la presión arterial OBJETIVOS TÉCNICA 29-6 O btener los valores iniciales de la presión arterial para comparar con Identificar y vigilar los cam bios de la presión arterial secundarios a valoraciones posteriores una enferm edad o a un tratam iento m édico (p. ej., presencia o ante­ D eterm inar el estado hem odinám ico del paciente (p. ej., el gasto cedentes de enferm edad cardiovascular, nefropatía, shock circula­ cardíaco: volum en sistólico cardíaco y resistencia de los vasos peri­ torio o dolor agudo, perfusión rápida de líquidos o derivados de la féricos) sangre) VALORACIÓN Valorar Algunos m anguitos de presión arterial tienen látex. Hay que valorar Los signos y síntom as de hipertensión (p. ej., cefalea, ruidos de la posibilidad de alergia al látex del paciente y, si es así, obtener un oídos, enrojecim iento facial, hem orragia nasal, fatiga) m anguito sin látex Los signos y síntom as de hipotensión (p. ej., taquicardia, mareos, confusión m ental, inquietud, piel fría y húmeda, piel pálida y cianó- tica) Los fa cto res que influyen en la presión arterial (p. ej., actividad, estré s em ocional, dolor y tie m p o desde que el paciente fu m ó o to m ó cafeína p or últim a vez) PLANIFICACIÓN Equipo Delegación Estetoscopio o EUD La m edición de la presión arterial puede delegarse en el AE. La M anguito de presión arterial del tam año adecuado interpretación de una lectura anorm al de la presión arterial y la Esfigm om anóm etro determ inación de las respuestas adecuadas las hace el profe­ sional de enferm ería. APLICACIÓN Preparación 5. Se enrolla el m anguito desinflado de manera uniform e alrededor 1. Hay que asegurarse de que el equipo está intacto y funciona bien. del brazo. Se localiza la arteria braquial (v. figura 29-13, p. 546). Se Se com prueban las pérdidas por los tubos del esfigm om anóm etro. aplica el centro de la vejiga directam ente sobre la arteria. Funda­ 2. Se com prueba que el paciente no ha fum ado ni tom ado cafeína m ento: Para que la lectura sea exacta, la vejiga d e l in te rio r del en los 30 m inutos previos a la m edición. Fundam ento: El tabaco m anguito debe estar directam ente sobre la arteria a com prim ir. constriñe los vasos sanguíneos y la cafeína aum enta la frecuencia En el adulto, el borde inferior de la vejiga se coloca aproxim a­ d e l pulso. A m b o s producen un in crem ento tem poral de la presión dam ente a 2,5 cm por encim a del espacio antecubital. arterial. 6. Si se trata de la primera exploración del paciente, se efectúa una determ inación prelim inar de la presión arterial por palpación. Fun­ Realización dam ento: La estim ación inicial le indica a l profesional de enfer­ 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­ mería cuál es la presión m áxim a a la que hay que colocar e l esfig­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo m o m a n ó m e tro en las determ inaciones posteriores. También de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, evita una infravaloración de la presión sistólica o una sobrevalora- por qué es necesario hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le expli­ ción de la diastólica si se produce un hiato auscultatorio. ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ Se palpa la arteria braquial con la punta de los dedos. dos o tratam ientos posteriores. Se cierra la válvula de la pera. 2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ ° Se bom bea aire en el m anguito hasta que deja de notarse el to s adecuados para el control de la infección. flujo braquial, a la presión en la que la sangre no puede flu ir en 3. Se proporciona intim idad al paciente. la arteria. Se registra la presión que señala el esfigm om anóm e­ 4. Se coloca al paciente de form a adecuada. tro cuando deja de percibirse el pulso. Fundamento: Esto pro­ ° El paciente adulto debe perm anecer sentado a m enos que se porciona una estim ación de la presión sistólica. e specifique lo contrario. Los dos pies tienen que descansar Se libera por com pleto la presión en el m anguito y se espera planos sobre el suelo. Fundam ento: Las piernas cruzadas por 1 o 2 m inutos antes de hacer una nueva m edida. Fundamen­ las rodillas provocan una elevación de las presiones arteriales to: Un período de espera deja tiem po para que se libere la sistólica y diastólica (Pinar, Ataalkin y Watson, 2010). sangre atrapada en las venas. De lo contrario, pueden producir­ 1 El codo debe estar en ligera flexión, con la palma de la mano se lecturas sistólicas falsam ente elevadas. hacia arriba y el antebrazo apoyado a la altura del corazón (Bri­ 7. Se coloca el estetoscopio en una posición adecuada. tish H ypertension Society, 2009; N ational Heart, Lung, and Se limpian los auriculares con un paño con antiséptico. B lood Institute, 2004). La lectura en cualquier otra posición solo s Se introducen los auriculares del estetoscopio en los oídos de debe hacerse si así se especifica. La presión arterial suele ser form a que se dirijan ligeram ente hacia fuera. Fundam en­ igual en posiciones de pie, sentada o acostada, pero en algunas to: Los sonidos se oyen con m ayor claridad cuando los auricu­ personas puede variar de manera im portante según la posición. lares siguen la dirección d e l conducto auditivo. Fundam ento: La presión arterial aum enta cuando e l brazo está ® Se com prueba que el estetoscopio cuelga librem ente de los m ás bajo que e l corazón y dis m inuye cuando se encuentra por oídos hasta el diafragma. Fundamento: Si los tubos d e l este­ encim a de él. toscopio rozan con un objeto, el ruido de l roce puede bloquear Se descubre la parte superior del brazo. e l sonido de la sangre en la arteria. (Continúa)  566 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d V aloración de la presión arterial (cont.) Se coloca la campana del am plificador del estetoscopio sobre TECNICA 29-6 el lugar del pulso braquial. Fundamento: Com o e l sonido de la presión de la sangre es de baja frecuencia, se oye m e jo r con el diafragm a en form a de campana. El e stetoscopio se aplica d irectam ente sobre la piel, no sobre la ropa que la cubre. Fundamento: Con ello se evita e l ruido producido p o r e l roce d e l a m plificador con e l tejido. 8. Se ausculta la presión arterial del paciente. Se bom bea aire en el m anguito hasta que el esfigm om anóm e- tro alcanza 30 m m H g por encim a del punto en el que desapa­ reció el pulso braquial. ° Se libera con cuidado la válvula de form a que la presión dism i­ nuya a un ritm o de 2 a 3 m m H g por segundo. Fundamento: Si la velocidad es m a yor o m e n o r pue de producirse un error de m edición. A m edida que la presión dism inuye, se identifican las lecturas O Medición de la presión arterial en el muslo de un paciente. del m a nóm etro a las que se producen las fases 1, 4 y 5 de Korotkoff. Fundamento: Las fases 2 y 5 carecen de significado clínico. En el adulto, la presión sistólica en la arteria poplítea suele ser de :i Se desinfla el m anguito con rapidez y por com pleto. 20 a 30 m m H g m ayor que en la arteria braquial; la presión diastólica 8 Se espera 1 o 2 m inu to s antes de hacer una nueva determ ina­ es en general la misma. ción. Fundamento: Esto p e rm ite que se libere la sangre atra­ V aria ció n : uso d e un a p a ra to e le c tró n ico de m o n ito riza ció n pada en las venas. indirec ta de la p resión a rte ria l (v. fig u ra 2 9 -2 0 ) Se repiten los pasos anteriores para confirm ar la exactitud de la Se coloca el m anguito de presión arterial en la extrem idad siguien­ lectura, sobre tod o si sus valores se encuentran fuera de los do las instrucciones del fabricante. lím ites norm ales (aunque esto puede no ser el procedim iento Se conecta el sistem a de m edición. habitual en los pacientes hospitalizados o que se encuentran Si es necesario, se programa el aparato para el núm ero de m inutos bien). Si la diferencia entre las dos lecturas es mayor de 5 m m Hg, que se desea que transcurran entre las determ inaciones de la pre­ puede hacerse una tercera m edición y promediar los resultados. sión arterial. 9. Si se trata de la prim era exploración del paciente, se repite el Cuando el aparato ha term inado las lecturas de la presión arterial, procedim iento en el otro brazo. La diferencia entre los dos brazos se anotan los resultados digitales. no debe ser superior a los 10 m m H g. El valor más alto debe ser 10. Se retira el m anguito del brazo del paciente. el que se utilice en las exploraciones siguientes. Variación: obtención de la presión arterial por el m étodo ALERTA DE SEGURIDAD d e palpación Los m anguitos de presión arterial electrónicos/autom áticos pue­ Si no es posible usar el e stetoscopio para m edir la presión arterial o no den dejarse instalados durante m uchas horas. Periódicam ente hay pueden oírse los sonidos de Korotkoff, se palpan los lugares del pulso que retirarlo y com probar el estado de la piel. radial o braquial cuando se libera la presión del m anguito. La lectura del m anóm etro en el punto en el que reaparece el pulso es una estim ación del valor sistólico. 11. Se lim pia el m anguito con un d esinfectante adecuado. F u n d a ­ Variación: tom a de la presión arterial en el muslo m e n to : Los m anguitos p ueden s u frir contam inaciones im p o r­ Se ayuda al paciente a colocarse en decúbito prono. Si no puede tantes. En m uchas instituciones se usan m anguitos de presión asum ir esta posición, se m ide la presión arterial con el paciente en desechables. Se utilizan en un paciente durante su ingreso y decúb ito supino m ie ntras m antiene la rodilla algo flexionada. La después se desechan. F u n d a m e n to : Con ello se dism inuye el ligera flexión de la rodilla facilita la colocación del estetoscopio en riesgo de propagación de una infección a través de los m angui­ el hueco poplíteo. tos. Se descubre el m uslo, ten iendo cuidado de no exponer indebida­ 12. Se docum enta y se inform a de los datos pertinentes de la medi­ m en te al paciente. ción siguiendo la política de la institución. Se registran dos presio­ Se localiza la arteria poplítea (v. figura 29-13). nes en form a «130/80», donde «130» corresponde a la presión Se enrolla el manguito de manera uniforme alrededor del m uslo con la sistólica (fase 1) y «80» a la diastólica (fase 5). Si se registran tres vejiga de com presión sobre la cara posterior del m uslo y el borde infe­ presiones se hace en la form a «130/90/0», donde «130» es la rior por encima de la rodilla. O Fundamento: Para que la lectura sea sistólica y «90» la prim era diastólica (fase 4), tras la que siguen exacta, la vejiga debe colocarse directam ente sobre la arteria poplítea. oyéndose sonidos cuando el m anguito está totalm ente desinfla­ Si se trata de la prim era exploración del paciente, se hace una deter­ do. Pueden usarse las abreviaturas BD o Bl para los brazos dere­ m inación prelim inar de la presión sistólica por palpación en la arteria cho e izquierdo. Se registran las diferencias m ayores de 10 m m H g poplítea. entre los dos brazos o las dos piernas. EVALUACIÓN Se relaciona la presión a rte ria l con las dem ás constantes vita ­ Se registran los cam bios significativos de la presión arterial del les, con los datos iniciales y con el estado de salud. Si los hallaz­ paciente. También se registran las observaciones siguientes: gos son sig n ific a tiv a m e n te d ife re n te s de los valores anteriores Las presiones sistólicas superiores a 140 m m H g (en el adulto) sin m o tiv o s e vid e n te s , se considerarán las posibles causas ° Las presiones diastólicas superiores a 90 m m H g (en el adulto) (v. tabla 29-5). Las presiones sistólicas inferiores a 100 m m H g (en el adulto)  CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 567 Consideraciones según la edad Presión arterial LACTANTES Se usa un estetoscopio pediátrico con un diafragma pequeño. El borde in ferior del m a nguito de presión debe quedar cerca del espacio antecubital del lactante. Si la auscultación con el e stetoscopio o el EUD no son satisfacto­ rios se utiliza el m éto do de la palpación. Las presiones en el brazo y el m uslo son sim ilares en los niños m enores de 1 año. La presión arterial sistólica de un neonato está com prendida entre 50 y 80 m m H g; la diastólica, entre 25 y 55 m m H g (D 'A m ico y Bar- barito, 2007). NIÑOS La presión arterial debe m edirse en los niños m ayores de 3 años y F ig u r a 2 9 - 2 4 M a n g u ito s p e d iá tric o s p ara la p resión a rte ria l (con en los m enores de esa edad que tienen determinadas enferm eda­ m an ó m e tro s ). des (p. ej., cardiopatías congénitas, malform aciones renales) o que tom an m edicam entos que pueden afectar a la presión arterial. Se explica cada paso del proceso y lo que el niño va a notar. Se hace ANCIANOS una dem ostración con un m uñeco. La piel puede se r m uy frágil. No debe perm itirse que la presión en En los niños m enores de 3 años se utiliza la técnica de palpación. el m anguito permanezca alta más tiem po del necesario. La anchura de la vejiga del m anguito debe ser del 40% y su longitud Hay que confirm ar si el paciente está tom ando antihipertensivos y, del 80 al 100% de la circunferencia del brazo (figura 29-24 ). si es así, cuándo to m ó la últim a dosis. La presión arterial se to m a antes de otros procedim ientos m olestos Los fárm acos que producen vasodilatación (m edicación antihiper- para que la incom odidad no eleve artificialm ente sus valores. tensiva), junto con la pérdida de eficiencia de los barorreceptores En los niños se considera que la presión diastólica corresponde al de los ancianos, los colocan en una situación de m ayor riesgo de com ienzo de la fase 4, cuando los sonidos se amortiguan. hipotensión ortostática. Hay que m edir la presión con el paciente La presión en el m uslo de los niños es unos 10 m m H g m ás alta que acostado, sentado y de pie y anotar los cam bios que se producen en el brazo. al m odificar la postura. Una form a rápida de determ inar la presión arterial sistólica normal Si el paciente tiene contracturas en los brazos, la presión arterial se de un niño consiste en utilizar la fórm ula siguiente: valora por palpación, con el brazo en una posición relajada. Si esto PA sistólica norm al = 80 + (2 x edad del niño en años) no es posible, se tom a la presión en el muslo. Aspectos de la asistencia domiciliaria Presión arterial Si el paciente se to m a la presión arterial en su dom icilio, el profe­ se debe a que puede producirse la llamada hipertensión de la «bata sional de enferm ería debe usar el m ism o equipo o calibrarlo com ­ blanca», que es una elevación de la presión arterial debida a la lige­ parándolo con un sistem a que se sabe que es exacto. ra ansiedad que se asocia con la presencia del m édico, que históri­ Hay que observar al paciente o al fam iliar m ientras que tom a la pre­ cam ente llevaba una bata blanca de laboratorio. sión arterial y am pliar la inform ación al respecto en caso necesario. Si el paciente está en una silla o en una cama bajas, debe m antener Las determ inaciones dom iciliarias de la presión arterial efectuadas el brazo a la altura del corazón y la persona que tom a la presión p or el paciente o su fam ilia pueden detectar elevaciones que no se debe colocarse de form a que pueda leer el e sfigm om anóm etro confirm an cuando el paciente acude a la clínica o la consulta. Ello colocado a la altura de los ojos. Saturación de oxígeno b ) un fo to d ete cto r que se co lo c a direc tam en te fren te a los L E D (es E l p u lsio x ím etro es un aparato no in v aso r que calcula la s a tu ra c ió n dec ir, al otro lad o d el ded o de la m an o o e l p ie o d e la n ariz). El de o x íg e n o (S a 0 2) en la san g re arterial del p acien te m ediante un fo to d ete cto r m ide la cantidad de lu z ro ja e in fra rro ja ab so rb id a p o r la sensor que se coloca en un dedo de la m ano (figura 29-25 ) , del pie, h em o g lo b in a ox ig en a d a y d eso xigenada de la san g re arterial p e r ifé ­ en la nariz, en el lóbulo d e la oreja o en la fren te (o alrededor d e la rica y la in d ica co m o S p 0 2. L a satu ra ció n de o xígeno norm al está m ano o el p ie en los recién nacidos). E l valor de saturación de o xíge­ c o m p re n d id a en tre el 95 y e l 100% ; p o r debajo del 70% po n e en no es el po rc en taje d e todos los sitios d e unión a h em oglobina que riesg o la vida. están ocupados p o r oxígeno. E l p u lsioxím etro pu ed e d ete ctar una E x isten p u lsio x ím etro s con v ario s tip o s d e sensores fa bricados h ipoxem ia (sa turación de oxígeno baja) antes de que aparezcan sig­ p o r d istin tas co m p a ñ ía s. L a un id ad del o xím etro co n siste en una n os clínicos o síntom as, com o un co lo r oscuro en la piel y los lechos conexión in tern a a través d e un ca b le sensor, y u n a pan ta lla q u e in d i­ ungueales. ca: a) la saturación d e oxígeno m edida, y b ) la frecu e n cia del pulso. E l sen so r del p u lsio x ím etro co n sta d e d os partes: a) dos diodos T am bién ex isten unidades inalám bricas (figura 29-26 ). U n sistem a em iso re s d e lu z (L E D ), u n a ro ja y o tra in fra rro ja , que tran sm ite luz de ala rm a pre estab lec id o señ a la las m ediciones d e S p 0 2 alta y b a ja y a través de las uñas, el tejido, la sangre v en o sa y la sangre arterial, y la frecu e n cia d e p u lso alta y baja. L o s v alo re s alto y bajo d e la S p 0 2 568 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d ¡jugase®}; Sfje/icióN ¿Qiié puede hacerse frente a la hipertensión de la bata blanca? Dos estudios adoptaron enfoques d iferentes para estudiar la cuestión guardaba relación con los hallazgos orgánicos con igual precisión que de lo que podría hacerse ante el grado aparentem ente artificial de una las lecturas del M PAA de 24 h. Así pues, una única tom a de presión elevación de la presión arterial que se detecta cuando los proveedores arterial en la consulta m ediante un m étodo norm alizado puede propor­ de atención prim aria m iden la presión arterial en la consulta. M yers, cionar valores precisos. Valdiviesoa y Kiss (2009) evaluaron a 309 adultos por m edio de cinco lecturas tom adas por una unidad autom ática de m edida de la presión IM PLICACIONES arterial sin ningún profesional de la salud presente; se siguió de dos Es desafortunado que los pacientes se pongan tan nerviosos ante la lecturas realizadas sim ultáneam ente con un m onitor de presión arterial m edida de su presión arterial por un proveedor de atención primaria am bulatorio (M PAA) y el m ie m bro del equipo de salud; y después que los hallazgos elevados resultantes no puedan utilizarse para pre­ 80 lecturas realizadas en las 24 h siguientes m ediante el MPAA. Los decir el estado de salud o el tratam iento directo. Sin em bargo, estos resultados no m ostraron diferencias entre las lecturas autom áticas en dos estudios dem uestran que los profesionales de enferm ería pueden la consulta y las realizadas en el dispositivo de 24 h. W oodiw iss e t al. desem peñar un papel im portante para establecer prácticas que propor­ (2009) adoptaron un enfoque diferente: el de disponer de un profesio­ cionen m edidas precisas de la tensión arterial con m enos tiem po, cos­ nal de enferm ería altam ente instruido que to m ó cinco lecturas segui­ to e incom odidad que el M PAA. Los profesionales de enferm ería debe­ das de presión arterial de 458 pacientes hipertensos en condiciones rían ser conscientes de que otra técnica que m ostró tam bién utilidad m uy normalizadas seguido de M P AA durante 24 h. Estos pacientes se para proporcionar lecturas útiles de la presión arterial son las lecturas som etieron adem ás a diversas pruebas cardíacas, arteriales y sanguí­ tom adas regularm ente (p. ej., una vez al día) por el paciente con un neas realizadas para establecer la presencia y la gravedad de daño m onitor de presión arterial dom iciliario después de que el profesional orgánico debido a la hipertensión. Los hallazgos dem ostraron que la de enfermería se haya asegurado de que el paciente utiliza el disposi­ prim era lectura tom ada por el profesional de enferm ería en la consulta tivo correctam ente. F ig u r a 2 9 - 2 5 Sensor del oxím etro para el dedo de la mano (adulto). suelen p re selec cio n arse en el 100 y e l 85% en el adulto. L as alarm as d e la frecu e n cia d e p u lso a lta y b a ja se estab le cen en g en e ral en F ig u ra 2 9 -2 6 Sensor del oxímetro para el dedo de la mano (inalámbrico). 140 y 50 latid o s/m in. S in em bargo, estos lím ites p a ra las alarm as Por cortesía de Nonin Medical, Inc. pueden cam biarse siguiendo las indicaciones del fabricante. Factores que influyen en las lecturas C irc u la ció n. E l oxím etro no dará una lectura exacta si la circula­ de saturación de oxígeno ción en el área situada bajo el sensor es anorm al. Entre los factores que influyen en las lecturas de saturación de oxígeno A ctivid a d. E l tem blor y e l m ovim iento excesivo del lu g ar donde se encuentran los niveles d e hem oglobina, la circulación, la actividad está situado el sensor pueden im pedir una lectura exacta. y la exposición a m onóxido d e carbono. In to x ic a c ió n p o r m o n ó x id o d e ca rbono. L os pulsioxím etros no pueden discrim inar entre la h em oglobina saturada con oxígeno o H em o g lo b in a. Si la hem oglobina está saturada p o r com pleto con con m onóxido d e carbono. E n este caso hay que re cu rrir a otras oxígeno, la S p 0 2 aparecerá norm al aunque la co ncentración de m edidas d e la oxigenación. hem oglobina sea baja. E s decir, el paciente puede estar gravem ente aném ico y con un aporte de oxígeno a los tejidos inadecuado, pero En la técnica 29-7 se recogen los pasos en la m edición de la satura­ el valor que registra el pulsioxím etro puede se r norm al. ción d e oxígeno.  CAPITULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 569 O BJETIVO S Calcular la saturación de oxígeno de la sangre arterial D etectar la presencia de hipoxem ia antes de que aparezcan signos visibles VALO RACIÓ N V alorar Las constantes vitales, el color y la tem peratura de la piel, el color La m e jo r localización para el sensor de un pulsioxím etro teniendo del lecho ungueal y la perfusión del te jid o de las extrem idades en cuenta la edad del paciente y su estado físico. A menos que esté com o datos iniciales contraindicado, el lugar habitualm ente seleccionado en el adulto es La alergia a los adhesivos un dedo de la mano El estado general del paciente en el que se incluyen los fa ctores de riesgo para el desarrollo de hipoxem ia (p. ej., enferm edad respirato­ ria o cardíaca) y la concentración de hem oglobina PLA N IFIC A C IO N M uchos hospitales y consultas disponen de pulsioxím etros para usar Equipo con el resto del equipo de determ inaciones de las constantes vitales Q uitaesm alte de uñas si es necesario (o incluso com o parte integrante del aparato electrónico de presión Limpiador con alcohol arterial). En o tro s servicios, la disponibilidad de pulsioxím etros puede Sábana o toalla s e r lim itada y es posible que el profesional de enferm ería tenga que Pulsioxímetro pedirlo al departam ento central de sum inistros. Delegación La a plic a ción del sen s o r del p u ls io x ím e tro y el reg is tro de los v alo re s de la S p 0 2 pu e d e n d e leg a rse e n el A E. La in te rp retac ió n de l v a lo r de satu ra c ió n de o x íg e n o y la d e te rm in a c ió n de las respuestas a dec ua das las hace el pro fe s io n al de e n fe rm e ría. [fo AP LICACIO N P reparación C om o alternativa puede colocarse el sensor en el lado del dedo Measuring Oxygen Saturation: Skill Checklist Se com prueba el buen fu ncionam iento del equipo de oxim etría. en lugar de perpendicular al lecho ungueal. R ealización Se aplica el sensor y se conecta al pulsioxím etro. Hay que asegurarse de que la alineación del LED y el fotode- 1. A ntes de realizar el p rocedim iento hay que presentarse uno mis­ tecto r es exacta, es decir, que se encuentran uno frente al otro m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo a los lados del dedo de la m ano o del pie, de la nariz o del de la institución. Se Inform a al paciente de lo que se va a hacer, lóbulo de la oreja. M uchos sensores tienen marcas que facilitan por qué es necesario hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le expli­ la alineación correcta entre el LED y el fotodetector. ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ Se conecta el cable del sensor a la conexión de salida del pul­ dos o tratam ientos posteriores. sioxím etro. Se pone en marcha la máquina siguiendo las indica­ 2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ ciones del fabricante. La conexión adecuada se confirm a con to s adecuados para el control de la infección. un sonido que coincide con cada pulsación arterial. Algunos 3. Se proporciona intim idad al paciente. aparatos tienen una rueda que puede girarse en el sentido de 4. Se elige un sensor adecuado para el peso y el tam año del pacien­ las agujas del reloj para aum entar el volum en y en sentido con­ te y para la localización deseada. Com o los lím ites de peso de los trario para dism inuirlo. sensores se superponen, es posible usar un sensor infantil para ° Hay que asegurarse de que la barra de luz o de ondas de la | un adulto pequeño. superficie del pulsioxím etro fluctúa en cada pulsación. Si el paciente es alérgico al adhesivo, se usan una pinza o un Cuando se usa para m onitorización continua se programa y se sensor sin adhesivo. Si se em plea en una extrem idad, se valora conecta la alarma. el pulso proxim al del paciente y el relleno capilar en el punto Se comprueban los lím ites preestablecidos para las alarmas de m ás cercano al elegido para colocar el sensor. valores altos y bajos de saturación de oxígeno y de frecuencia Si la perfusión del tejido es baja debido a una vasculopatía peri­ del pulso. Se cam bian las alarmas siguiendo las instruccio­ férica o a un tratam iento con vasoconstrictores, se usa un sen­ nes del fabricante y antes de dejar al paciente se verifica que sor nasal o un sensor de reflectancia en la frente. Hay que están conectadas tanto la visual com o la sonora. Se oye un evitar usar las extrem idades inferiores con circulación com pro­ to n o y en la pantalla parpadea un número. m etida y los m iem bros que se utilizan para perfusiones u otras Se garantiza la seguridad del paciente. m onitorizaciones invasoras. Para ello se inspecciona o se m ueve o cambia la localización de 5. Se prepara el lugar. los sensores con adhesivo de los dedos del pie o de la mano ! Se limpia con un limpiador con alcohol antes de aplicar el sensor. cada 4 horas y los sensores sujetos con un resorte a pre­ Puede ser necesario elim inar la laca de uñas oscura de las sión cada 2 horas. pacientes. F u n d a m e n to : La laca de uñas puede inte rfe rir con Se vigilan las localizaciones de los sensores con adhesivo para una m edida precisa (Valdez-Lowe, Ghareeb y Artinian, 2009). detectar irritaciones del tejido. (Continúa)  570 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d M edición de la saturación de oxígeno (cont.) Se garantiza la precisión de las m ediciones. ras de bilirrubina en las maternidades). F u n d a m e n to : El foto- El uso de un sensor con adhesivo o la inm ovilización del lugar de te cto r puede detectar una luz am biental intensa y alterar el de la m edición m inim izan los artefactos de m ovim iento. Fun­ valor de la S p 0 2. d a m e n to : El pulsioxím etro puede in terpretar erróneam ente los Se hacen comparaciones periódicas de la frecuencia del pulso m ovim ie ntos d e l dedo de la m ano o e l p ie d e l paciente com o indicada por el pulsioxím etro y la determ inada con el pul­ pulsaciones arteriales. so radial. F u n d a m e n to : Una gran discrepancia entre los dos Si está indicado, se cubre el sensor con una sábana o una toalla valores puede indicar que e l pulsioxím etro no funciona bien. para bloquear la luz procedente de fu entes exteriores (p. ej., la 10. Se docum enta la saturación de oxígeno en el registro adecuado y luz solar, los focos utilizados en las exploraciones o las lámpa­ a los intervalos previstos. EVALUACION Se com para la saturación de oxígeno con la saturación previa de Se efectúa el seguim iento adecuado, por ejem plo com unicando las oxígeno del paciente. Se relaciona con la frecuencia del pulso y con observaciones al principal responsable de la asistencia, ajustando la las dem ás constantes vitales. oxigenoterapia o instaurando tratam ientos para la respiración. P u ls io x im e tr ia LACTANTES Si no se dispone de un sensor de tam año adecuado para el dedo de la m ano o del pie (figura 29-27 ) puede usarse un sensor para el lóbulo de la oreja o para la frente. Los valores m áxim o y m ínim o de la S p 0 2 para los recién nacidos suelen establecerse, respectivam ente, en el 95 y el 85%. Las alarmas para las frecuencias máxim a y m ínim o del pulso suelen establecerse, respectivam ente, en 200 y 100en los recién nacidos. Es posible que haya que fija r el pulsioxím etro con esparadrapo, rodearlo con una banda elástica o cubrirlo con una m edia para man­ te ne rlo en su lugar. NIÑOS Se le dice al niño que el sensor no le hará ningún daño. Siempre que sea posible se desconecta la sonda para perm itir el m ovim iento. F ig u r a 2 9 -2 7 Sensor del oxímetro para el dedo de la mano (niño). ANCIANOS Por cortesía de Nonin M edical, Inc. El uso de m edicam entos vasoconstrictores, la mala circulación o el engrosam iento de las uñas puede hacer que los sensores de los dedos de las m anos y los pies sean inexactos. Aspectos de la asistencia domiciliaria Pulsioximetría El pulsioxím etro es un m étodo rápido, barato y no invasivo para valo­ Si el paciente necesita una monitorización dom iciliaria frecuente o rar la oxigenación. Com o el m anguito autom ático de presión arterial, continua, se le enseña a él y a su fam ilia la form a de utilizar y man­ tam bién proporciona una lectura de la frecuencia del pulso. Debe te n e r el equipo. Hay que recordarles que roten periódicam ente el usarse en la consulta o el dom icilio siem pre que esté indicado. lugar y valoren el traum atism o cutáneo. Critical Thinking Checkpoint: Answers | — — 1. Al aproxim arse a una paciente anciana para tom arle la presión 4. El pulsioxím etro del dedo de la paciente marca 85%. La piel está arterial, esta le dice que no quiere que se la to m e usted. ¿Qué le caliente y su color es normal y ella está despierta y orientada, con preguntaría en ese m o m e nto a la paciente? una tem peratura de 37,1 °C y un pulso apical de 78. ¿Qué haría a 2. Tras una larga exploración, la paciente accede a que le to m e la continuación y por qué? presión arterial. Tras bom bear el aire al m anguito, no logra oír Véanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la ningún sonido durante la liberación de la válvula. ¿Qué le dice a la página w eb de recursos del estudiante. paciente? 3. Una vez que ha logrado m edir la presión arterial, la lectura es de 180/110. A n te s de to m a r ninguna m edida en relación con esta [ a> presión arterial, ¿qué necesita usted saber?  CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 571 Capítulo 29 Revisión PUNTOS CLAVE Las constantes vitales reflejan alteraciones de la función del organis­ dos m edicam entos, la hipovolem ia/deshidratación, el estrés (en algu­ m o que de otra form a no podrían observarse. nas situaciones), los cam bios de posición y las enferm edades. La tem peratura corporal es el equilibrio entre el calor producido y el A unque el pulso radial es el que se utiliza con m ayor frecuencia, exis­ calor perdido por el organism o. ten otros ocho lugares a los que se puede recurrir en determ inadas situaciones. Los fa ctore s que influyen en la tem peratura corporal son la edad, las variaciones diurnas, el ejercicio, las horm onas, el estrés y la tem pera­ La diferencia entre el pulso apical y el radial se denom ina déficit de tura am biental. pulso. Los cuatro tipos habituales de fieb re son la interm itente, la rem itente, Las respiraciones son n orm alm ente tranquilas y autom áticas, no la recidivante y la constante. requieren esfuerzo y se valoran observando su frecuencia, profundi­ D urante una fie bre , el punto de ajuste del te rm o sta to hipotalám ico dad, ritm o, calidad y efectividad. cambia bruscam ente desde el valor normal a uno superior al normal, La presión arterial refleja la acción de bom beo del corazón, la resisten­ pero para que la te m peratura central alcance e ste nuevo punto de cia vascular periférica y el volum en y la viscosidad de la sangre. ajuste han de pasar varias horas. Los factores que influyen en la presión arterial son la edad, el ejercicio, En la hipoterm ia intervienen tre s m ecanism os, la pérdida excesiva de el estrés, la raza, el sexo, los m edicam entos, la obesidad, las variacio­ calor, una producción insuficiente de calor por las células del organis­ nes diurnas y las enferm edades. m o y una alteración creciente de la term orregulación hipotalámica. La hipotensión ortostática se produce cuando la presión arterial dism i­ El profesional de enferm ería selecciona el lugar más adecuado para nuye cuando la persona asum e una posición erecta. m edir la tem peratura según la edad y el estado del paciente. Un m anguito de presión arterial demasiado ancho o demasiado estre­ La frecuencia y el volum en del pulso reflejan la m agnitud del volum en cho dará lecturas falsas. sistólico, la distensibilidad de las arterias del paciente y el grado de adecuación del flujo sanguíneo. Durante las m ediciones de la presión arterial, la arteria debe m antener­ se a la altura del corazón. En condiciones norm ales, el pulso periférico refleja el latido cardíaco de la persona, pero puede d ife rir de este en los pacientes con deter­ Un pulsioxím etro m ide el porcentaje de hem oglobina saturada con minadas enferm edades cardiovasculares; en estos casos, el profesio­ oxígeno. El resultado normal es del 95 al 100%. nal de enferm ería to m a el pulso apical y lo compara con el periférico. Los sensores de los pulsioxím etros pueden colocarse en los dedos, Son m uchos los fa cto re s que pueden influir sobre la frecuencia del la mano, el pie, la nariz, el lóbulo de la oreja, la frente o alrededor de la pulso: la edad, el sexo, el ejercicio, la presencia de fiebre, determ ina- mano o el pie del neonato. COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1. La tem peratura de un paciente a las 8 de la mañana es de 36,1 °C 2. Pedir al paciente que acabe la conversación y la reanude más tarde. m edida con un te rm ó m e tro electrónico. Si la respiración, el pulso y 3. Esperar junto a la cama del paciente a que acabe la conversación la presión arterial se encuentran d entro de los lím ites normales, y entonces contar las respiraciones. ¿qué debería hacer el profesional de enferm ería a continuación? 4. C om o no hay signos de dificultad respiratoria ni urgencia, diferir 1. Esperar 15 m inu to s y volver a tom arla. la m edición. 2. Com probar cuál era la tem peratura del paciente la últim a vez que 4. En un paciente con una presión arterial previa de 138/74 y un pulso se to m ó. de 64, ¿aproxim adam ente cuánto tiem po debe em plear el profesio­ 3. Volver a tom arla usando o tro te rm óm etro. nal de enferm ería para liberar el m anguito de presión con objeto de 4. Apuntar la tem peratura en la gráfica; es normal. obtener una m edición exacta? 2. ¿Cuál de los siguientes e nferm os cum ple los criterios para tom ar el 1. 10-20 segundos. pulso en la zona apical en lugar de hacerlo en la arteria radial? 2. 20-30 segundos. 1. Un paciente en shock. 3. 1-1,5 m inutos. 2. El pulso cambia al m odificar la posición del cuerpo. 4. 3-3,5 m inutos. 3. Un paciente con arritmia. 5. ¿En cuál de los siguientes enferm os sería adecuado delegar la toma 4. Han pasado m enos de 24 horas desde que sufrió una interven­ de las constantes vitales en el auxiliar de enfermería? ción quirúrgica. 1. En un paciente que se está preparando para una cirugía facial 3. Cuando el profesional de enferm ería entra en la habitación para programada con antecedentes de hipertensión estable. m edir las constantes vitales en la preparación de un paciente para 2. En un paciente que recibe una transfusión sanguínea y tiene una prueba diagnóstica, e ste se encuentra hablando por teléfono. antecedentes de reacciones transfusionales. ¿Qué técnica debe usar el profesional de enferm ería para determ i­ 3. En un paciente en el que recientem ente se ha iniciado un nuevo nar la frecuencia respiratoria? fárm aco antiarrítm ico. 1. Contar las respiraciones durante las pausas de la conversación. 4. En un paciente que ingresa a m enudo con ataques de asma. 572 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d Un paciente de 85 años ha te n id o un accidente cerebrovascular que hasta 130 m m H g; sonido fuerte continuo hasta 105 m m H g y soni­ le ha provocado inclinación del lado derecho de la cara y dificultad dos am ortiguados continuos hasta 95 m m H g; después silencio. para deglutir, así com o incapacidad para m overse solo o m antener El profesional de enfermería registra la presión arterial c o m o ____ la posición sin ayuda. ¿Qué lugar sería adecuado para tom arle la tem peratura? Seleccione todas las correctas. 1 0. En la figura 29-28 , ¿qué num ero indica la saturación de oxígeno 1. Oral. del paciente, m edida con pulsioximetría?_______________________ 2. Rectal. 3. Axilar. 4. Timpánica. 5. A rteria tem poral. ¿Cuál de las siguientes m anifestaciones validaría un diagnóstico de enferm ería de P erfusión tisular periférica ineficaz? 1. Pulso radial saltón. 2. Pulso apical irregular. 3. Pulso carotídeo más fu erte en el lado izquierdo que en el derecho. 4. Ausencia de los pulsos tibial po sterior y pedio. El profesional de enferm ería inform a de que un paciente tiene dis­ nea cuando camina. ¿Cuál de las siguientes m anifestaciones es más EMPERATURE Sp0¡, probable que haya valorado el profesional de enfermería? 1. Respiraciones superficiales. ____ o. o ___ 2. Sibilancias. 1 3. D ificultad respiratoria. P R O 400V2 4. Sangre con la tos. Cuando ausculta la presión arterial, el profesional de enfermería oye: F ig u r a 2 9 - 2 8 M o n ito r d e c o n s ta n te s v ita le s. De 200 m m H g a 180 m m H g: silencio; después: un sonido fuerte con tinu o hasta los 150 m m H g y sonidos am ortiguados continuos Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A o o. Recursos Pearson para estudiantes de enfermería Puede encontrar m ateriales de estudio w R jP adicionales en nursing.pearsonhighered.com P re p á re s e p a ra triu n fa r co n p r e g u n ta s p rác tic a s a d ic io n a le s d e e s tilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s.  CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 573 LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S nursing home subjects. Journal o f the American U.S. Preventive Services Task Force. (2009). Screening U.S. Preventive Services Task Force. (2004), Screening for Medical Directors Association, 8 ,335-337. for high blood pressure: Reaffirmation high blood pressure: Recommendations and rationale. doi:10.1016/j.jamda.2007.04.005 recommendation statement. American Family American Journal of Nursing, 104(11), 82-85, 87. Lawson, L., Bridges, E., Ballou, I., Eraker, R., Greco, S.. Physician, 79, 1087-1088. Es la actualización de la declaración oficial más reciente Shively, J., & Shochulak, V. (2007). Accuracy and Valdez-Lowe, C., Ghareeb, S. A., & Artinian, N. T. (2009). de las recomendaciones de 1996 de los Guide to Clinical precision of noninvasive temperature measurement in Pulse oximetry in adults. American Journal o f Nursing, Preventive Services. Recomienda el cribado de la adult intensive care patients. American Journal of 709(6), 52-59. hipertensión en todos los individuos mayores de 18 Critical Care, 16,485-496. doi:10.1097/01 -NAJ.0000352474.55746.81 años pero es neutral sobre el cribado de los menores de doi:10.1177/1099800406289151 Whittington, A. M „ Whitlow, G., Hewson, D., Thomas, C., 18 años. El informe contiene datos que apoyan o Marieb, E. N„ & Hoehn, K. (2010). Human anatomy and & Brett, S. J. (2009). Bacterial contamination of refutan las recomendaciones en las áreas de physiology (8th ed.). San Francisco, CA: Pearson stethoscopes on the intensive care unit. Anaesthesia, epidemiología, exactitud y fiabilidad de las pruebas de Benjamin Cummings. 64, 620-624. doi:10.1111/j.1365-2044.2009.05892.x cribado, eficacia del tratamiento precoz y los posibles Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L, & Swanson, E.