Cap 38 Tiroides, paratiroides y suprarrenales PDF

38 capítulo Tiroides, paratiroides y suprarrenales Geeta Lal y Orlo H. Clark Tiroides1521 Nódulo tiroideo solitario / 1537 Suprarrenales1574 Anteced...

38 capítulo Tiroides, paratiroides y suprarrenales Geeta Lal y Orlo H. Clark Tiroides1521 Nódulo tiroideo solitario / 1537 Suprarrenales1574 Antecedentes / 1521 Enfermedad tiroidea maligna / 1540 Antecedentes / 1574 Embriología / 1521 Paratiroides1556 Embriología / 1574 Anomalías del desarrollo / 1521 Antecedentes / 1556 Anatomía / 1575 Anatomía tiroidea / 1523 Embriología / 1556 Fisiología suprarrenal / 1575 Histología tiroidea / 1525 Anatomía e histología / 1557 Trastornos de la corteza suprarrenal / 1578 Fisiología tiroidea / 1525 Fisiología paratiroidea y homeostasis Trastornos de la médula suprarrenal / 1585 Valoración de pacientes con enfermedad del calcio / 1558 Incidentaloma suprarrenal / 1588 tiroidea / 1528 Hiperparatiroidismo / 1559 Insuficiencia suprarrenal / 1590 Trastornos tiroideos benignos / 1530 Hipoparatiroidismo / 1574 Cirugía suprarrenal / 1590 TIROIDES Fox demostró que el tratamiento oral tenía la misma eficacia. En 1909, Kocher recibió el premio Nobel de medicina en recono- Antecedentes cimiento a “su trabajo en la fisiología, patología y cirugía de la El bocio (del latín bocius, bubón), definido como el crecimiento glándula tiroides”. de la glándula tiroides, se conoce desde el año 2700 a.C., aun- que la existencia de la glándula tiroides se documentó apenas Embriología en el periodo del Renacimiento. En 1619, Jerónimo Fabricio de La glándula tiroides se origina en una evaginación del intestino Aquapendente reconoció que el bocio se originaba en la glándula primitivo alrededor de la tercera semana de gestación. Surge en tiroides. Sin embargo, el término glándula tiroides (del griego la base de la lengua, cerca del agujero ciego. Las células endo- thyreoeides, forma de escudo) se atribuye a Thomas Wharton en dérmicas del piso del primordio laríngeo se engruesan para for- su obra Adenographia (1656). En 1776, Albrecht von Haller cla- mar el primordio tiroideo medial (fig. 38-1) que desciende por el sificó la tiroides como una glándula sin conducto y se creía que cuello, anterior a las estructuras que forman el hueso hioides y la tenía varias funciones, desde lubricar la laringe para actuar como laringe. Durante el descenso, el primordio permanece conectado reservorio de alimento y suministrar un flujo continuo al cerebro, con el agujero ciego mediante un tubo recubierto con epitelio que hasta embellecer el cuello de las mujeres. El alga quemada se con- se conoce como conducto tirogloso. Las células epiteliales que for- sideraba el tratamiento más eficaz para el bocio. man el primordio dan origen a las células foliculares de la tiroides. La primera referencia a una operación de tiroides para el tra- Los primordios laterales pares proceden del cuarto saco branquial y tamiento del bocio se atribuye a Roger Frugardi en 1170. Como se fusionan con el primordio medial alrededor de la quinta semana respuesta al fracaso del tratamiento médico, se insertaron dos de gestación. Los primordios laterales poseen un origen neuroecto- sedales en el bocio en ángulos rectos y se ajustaban dos veces al dérmico (últimos cuerpos branquiales) y proporcionan las células día hasta que el bocio se separaba. La herida abierta se trataba con parafoliculares o células C productoras de calcitonina, que quedan polvo cáustico y se permitía su cicatrización. No obstante, la ope- en la región posterosuperior de la glándula. Los folículos tiroideos ración tiroidea aún era muy peligrosa, con índices de mortalidad aparecen en la octava semana y la formación de coloide inicia a la prohibitivos (> 40%) hasta la segunda mitad del siglo xix, cuando undécima semana de gestación. los avances de la anestesia general, antisepsia y hemostasia permi- tieron a los cirujanos practicar procedimientos tiroideos con índi- Anomalías del desarrollo ces de mortalidad y morbilidad mucho menores. Los cirujanos de Quiste y seno del conducto tirogloso. Los quistes del conducto tiroides más notables fueron Emil Theodor Kocher (1841-1917) tirogloso son las anomalías cervicales más frecuentes. Durante y C. A. Theodor Billroth (1829-1894), quienes realizaron miles la quinta semana de gestación, la luz del conducto tirogloso de operaciones con resultados cada vez mejores. Empero, mien- comienza a obliterarse y el conducto desaparece en la octava tras más pacientes sobrevivían a las operaciones, se hacían evi- semana. En algunos casos poco comunes, el conducto persiste, dentes nuevos problemas y aspectos. Después de la tiroidectomía completo o parcial. Los quistes del conducto tirogloso pueden total, los sujetos (sobre todo los niños) se volvían mixedemato- encontrarse en cualquier parte del trayecto migratorio de la tiroi- sos con rasgos cretinoides. George Murray trató el mixedema de des, aunque el 80% se halla junto al hueso hioides. Por lo general manera eficaz por primera vez en 1891; utilizó inyecciones sub- son asintomáticos, si bien en ocasiones se infectan con las bacte- cutáneas de un extracto de tiroides de oveja; más tarde, Edward rias bucales, lo que hace que el individuo busque atención médica. ERRNVPHGLFRVRUJ  Puntos clave 1 Ha habido un cambio de paradigma en el tratamiento quirúrgico 7 Está demostrado que la paratiroidectomía mejora los síntomas de la enfermedad de Graves, con aumento del uso de la tiroidec- clásicos y los llamados síntomas inespecíficos, así como las tomía casi total, en lugar de tiroidectomía subtotal. complicaciones metabólicas del hiperparatiroidismo primario. 2 El cáncer tiroideo no medular familiar se reconoce cada vez 8 Se está incrementando la identificación del hiperparatiroi- más como una entidad separada. Los cirujanos deben estar dismo normocalcémico; sin embargo, no existen guías de­ conscientes de la posibilidad de resultados negativos falsos en finitivas para el tratamiento. la biopsia por aspiración con aguja fina en estas situaciones. 9 Las concentraciones muy altas de calcio y hormona parati- 3 Las biopsias por aspiración con aguja fina se clasifican en roidea en un paciente con hiperparatiroidismo primario seis grupos con base en el riesgo de cáncer relacionado con deben alertar al cirujano ante la presencia de un posible car- cada grupo (criterios de Bethesda). cinoma paratiroideo. 4 La tiroidectomía total es el tratamiento quirúrgico de elección 10  El síndrome de Cushing se caracteriza por anomalías sutiles para la mayoría de los cánceres tiroideos, ya que los índices de en la síntesis de corticoesteroides y muchas de sus manifes- complicación son bajos. taciones parecen corregirse con la suprarrenalectomía. 5 Por las limitaciones de la biopsia por aspiración con aguja fina 11  La biopsia por aspiración con aguja fina tiene una función en el caso de nódulos tiroideos indeterminados, se han valorado muy limitada en la valoración de los “incidentalomas” varios marcadores moleculares como métodos auxiliares para suprarrenales, a menos que el paciente haya tenido cáncer; refinar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. no debe realizarse después de los estudios bioquímicos ade- 6 La paratiroidectomía enfocada a través de una incisión, después cuados para descartar feocromocitoma. de la localización adecuada, se ha convertido en el procedi- 12  La suprarrenalectomía laparoscópica se ha vuelto el procedi- miento de elección para tratar el hiperparatiroidismo primario miento preferido para la mayor parte de lesiones suprarrena- esporádico. les, con excepción de los cánceres conocidos o sospechados. Los senos del conducto tirogloso se deben al drenaje espontáneo lengua. No es necesario obtener las imágenes tiroideas sistemá- o quirúrgico del quiste y se acompañan de inflamación menor ticas, aunque algunas veces se obtienen gammagrafía tiroidea y de la piel circundante. Desde el punto de vista histológico, los ecografía para documentar la presencia de tejido tiroideo normal quistes tiroglosos están recubiertos por epitelio cilíndrico ciliado en el cuello. El tratamiento es la “operación de Sistrunk”, que con- seudoestratificado y epitelio escamoso con tejido tiroideo hetero- siste en la cistectomía en bloque y escisión de la parte central del tópico en 20% de los casos. hueso hioides para disminuir la probabilidad de recurrencia. Cerca El diagnóstico se establece casi siempre con la observación de 1% de los quistes contiene cáncer, las mayor parte de las veces de una tumoración de 1 a 2 cm en la línea media del cuello, lisa papilar (85%). La función de la tiroidectomía total en esta situación y bien definida, que se mueve hacia arriba con la protrusión de la es controversial, pero se recomienda en pacientes ancianos con tumores grandes, sobre todo si hay nódulos tiroideos adicionales y evidencia de invasión de la pared quística o metástasis en ganglios linfáticos.1 También hay informes de tumoraciones escamosas, de células de Hürthle y anaplásicas, pero son poco comunes. Pese a Cavidad ello, el cáncer tiroideo medular no se desarrolla en los quistes del bucal conducto tirogloso. 1er. Endodermo saco Tiroides lingual. La presencia de una tiroides lingual representa la faríngeo falta de descenso normal del primordio mediano tiroideo y es posi- ble que sea el único tejido tiroideo presente. Es necesario intervenir 1 cuando hay síntomas obstructivos, como atragantamiento, disfagia, 2o. saco obstrucción de la vía respiratoria y hemorragia. Muchos de estos Divertículo tiroideo pacientes desarrollan hipotiroidismo. Las opciones terapéuticas 2 3er. saco mediano médicas incluyen la administración de hormona tiroidea exógena para suprimir la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la abla- 3 ción con yodo radiactivo seguida de reposición hormonal. Rara 4o. saco 4 vez se requiere la escisión quirúrgica, pero si es necesario debe realizarse valoración del tejido tiroideo normal en el cuello para no Tubo causar hipotiroidismo en forma inadvertida. traqueoesofágico Tiroides ectópica. Es posible que haya tejido tiroideo normal en cualquier parte del compartimiento central del cuello, incluido el esófago, tráquea y mediastino anterior. Se ha encontrado tejido Figura 38-1. Embriología tiroidea. Desarrollo inicial del primordio tiroideo adyacente al cayado aórtico, la ventana aortopulmonar, tiroideo mediano como un saco faríngeo. (Reproducida con autoriza- interior del pericardio y el tabique interventricular. A menudo se ción de Embryology and developmental abnormalities. En: Cady B, observan “lengüetas” de tejido tiroideo que se extienden desde Rossi R [eds]: Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. Phila- los polos inferiores de la glándula, muy aparentes en los bocios 1522 delphia WB Saunders, 1991:6.) grandes. El tejido tiroideo situado al lado de la vaina carotídea ERRNVPHGLFRVRUJ y la vena yugular, antes llamada tiroides lateral aberrante, casi normal pesa alrededor de 20 g, pero su peso varía según sean el 1523 siempre es cáncer tiroideo metastásico en los ganglios linfáticos peso corporal y el consumo de yodo. Los lóbulos tiroideos están y no remanentes del primordio lateral que no se fusionó con la adyacentes al cartílago tiroides y unidos en la línea media por un tiroides principal, como Crile sugirió antes. Aun si no es aparente istmo que habitualmente se encuentra justo debajo del cartílago en la imagen por ecografía, el lóbulo ipsolateral de la tiroides cricoides. En casi 50% de las personas existe un lóbulo pirami- contiene un foco canceroso papilar, que puede ser microscópico. dal. Los lóbulos tiroideos se extienden hacia el cartílago tiroides medial, por arriba, y yacen junto a las vainas carotídeas y a los Lóbulo piramidal. En condiciones normales, el conducto tiro- lados los músculos esternocleidomastoideos. Los músculos infra- gloso se atrofia, aunque puede permanecer como una banda fibrosa. hioideos (esternohioideo, esternotiroideo y el vientre superior del En casi 50% de los individuos, el extremo distal que se conecta omohioideo) se localizan por delante y reciben inervación del asa con la tiroides persiste como un lóbulo piramidal que se proyecta cervical (asa del hipogloso). La glándula tiroides está envuelta CAPÍTULO 38 Tiroides, paratiroides y suprarrenales hacia arriba desde el istmo, justo a la izquierda o derecha de la línea por una fascia laxa que se forma a partir de la división de la fascia media. En la persona normal, el lóbulo piramidal no es palpable, cervical en sus partes anterior y posterior. La cápsula verdadera de pero en los trastornos que causan hipertrofia tiroidea (p. ej., enfer- la tiroides es una capa fibrosa delgada muy adherente de la que se medad de Graves, bocio nodular difuso o tiroiditis linfocítica), casi proyectan tabiques que penetran la glándula y forman seudolóbu- siempre crece el lóbulo piramidal y se torna palpable. los. La cápsula tiroidea se condensa en el ligamento suspensorio posterior o de Berry cerca del cartílago cricoides y los anillos tra- Anatomía tiroidea queales superiores. Las relaciones anatómicas de la glándula tiroides y las estructuras circundantes se muestran en la figura 38-2. La tiroides del adulto Irrigación. Las arterias tiroideas superiores nacen de las arterias es de color marrón y consistencia firme; se localiza detrás de los carótidas externas ipsolaterales y se dividen en ramas anterior y músculos esternotiroideo y esternohioideo. La glándula tiroides posterior en el vértice de los lóbulos tiroideos. Las arterias tiroideas Cartílago tiroides Lóbulo Arteria carótida externa Arteria y vena tiroideas superiores piramidal Vena yugular interna Vena tiroidea media Arteria carótida primitiva Vena tiroidea inferior Tronco tirocervical Nervio laríngeo recurrente Arteria tiroidea media Nervio vago (variable) Nervio vago Cayado aórtico A Glándula tiroides Tráquea Músculos infrahioideos Músculo esterno- cleidomastoideo Vena yugular interna Nervio vago Arteria carótida primitiva Arteria tiroidea inferior Nervio laríngeo Vena y arteria recurrente vertebrales B Figura 38-2. Anatomía de la glándula tiroides y estructuras circundantes en una vista anterior (A) y en el corte transversal (B). ERRNVPHGLFRVRUJ 1524 inferiores provienen del tronco tirocervical, muy poco después de cayado aórtico derecho. El RLN puede ramificarse en su trayecto su origen en las arterias subclavias. Las arterias tiroideas inferiores por el cuello, y la identificación de un nervio pequeño debe alertar se dirigen hacia arriba en el cuello, posteriores a la vaina carotí- al cirujano sobre esta posibilidad. Para identificar los nervios o dea, para entrar a los lóbulos tiroideos en su punto intermedio. sus ramas muchas veces es necesaria la movilización de la parte La arteria tiroidea media nace de la aorta o el tronco braquioce- más lateral y posterior de la glándula tiroides, el tubérculo de fálico en 1 a 4% de las personas para entrar al istmo o sustituir a Zuckerkandl, a nivel del cartílago cricoides. No es raro que los una arteria tiroidea inferior faltante. La arteria tiroidea inferior se últimos segmentos de los nervios se proyecten hacia abajo del cruza con el nervio laríngeo recurrente (RLN, recurrent laryngeal tubérculo muy cerca del ligamento de Berry. Algunas ramas del ner- nerve), lo que obliga a identificar dicho nervio antes de ligar las vio pueden atravesar el ligamento en 25% de las personas y son ramas arteriales. El drenaje venoso de la glándula tiroides se pro- muy vulnerables a la lesión en esta unión. Los nervios laríngeos duce por múltiples venas superficiales pequeñas que confluyen recurrentes terminan cuando entran a la laringe por detrás del para formar tres conjuntos de venas: las venas tiroideas superio- músculo cricotiroideo. PARTE II res, medias e inferiores. Las primeras discurren con las arterias Los RLN inervan todos los músculos intrínsecos de la laringe, tiroideas en ambos lados. La vena o venas tiroideas medias son excepto los músculos cricotiroideos que están inervados por los las menos constantes. Las venas superiores y medias drenan de nervios laríngeos externos. La lesión de un RLN causa parálisis manera directa en las venas yugulares internas; las venas tiroideas de la cuerda vocal ipsolateral, que queda en posición paramediana inferiores a menudo forman un plexo que drena en las venas bra- o abducida. La posición paramediana permite emitir una voz Consideraciones específicas quiocefálicas. normal, pero débil, en tanto que la posición abducida produce una voz ronca y tos ineficaz. La lesión de ambos RLN puede Nervios. El RLN izquierdo procede del nervio vago en el sitio ocasionar obstrucción de la vía respiratoria, lo que requiere tra- en que éste cruza el cayado aórtico, forma un asa alrededor del queostomía de urgencia o produce pérdida de la voz. Si ambas ligamento arterioso y asciende por la parte medial en el cuello cuerdas vocales quedan en posición abducida, puede haber movi- dentro de la hendidura traqueoesofágica. El RLN derecho nace miento de aire, pero el paciente presenta tos ineficaz y se encuen- del vago en su cruce con la arteria subclavia derecha; pasa pos- tra en mayor riesgo de infecciones respiratorias repetidas por terior a la arteria antes de ascender por el cuello y su trayecto es aspiración. más oblicuo que el del RLN izquierdo. A lo largo de su trayecto Los nervios laríngeos superiores también se originan en en el cuello es posible que los RLN emitan ramas y pasen por los nervios vagos. Después de su origen en la base del cráneo, delante o detrás o se intercalen con las ramas de la arteria tiroidea estos nervios se proyectan a lo largo de la arteria carótida interna inferior (fig. 38-3). El RLN derecho no es recurrente en 0.5 a 1% de y se dividen en dos ramas al nivel del hueso hioides. La rama las personas y con frecuencia se relaciona con una anomalía vas- interna del nervio laríngeo superior tiene función sensitiva para cular en esta situación. Los RLN izquierdos no recurrentes son poco la laringe supraglótica. La lesión de este nervio es poco común en comunes, pero hay informes en pacientes con situs inversus y los procedimientos tiroideos, pero su ocurrencia puede ocasionar 1) Nervio en el surco traqueoesofágico 4) Nervio entre ramas de la arteria Derecha (D): 64% Izquierda (I): 77% tiroidea inferior D: 7% I: 67% 2) Nervio lateral a la tráquea 5) Nervio posterior a la arteria D: 28% I: 17% D: 53% I: 69% 3) Nervio muy anterior 6) Nervio anterior a la arteria D: 8% I: 6% D: 37% I: 24% 7) Arteria ausente D: 3% I: 1% Figura 38-3. Relación del nervio laríngeo recurrente con la arteria tiroidea inferior. La paratiroides superior casi siempre está en un punto dorsal respecto del plano del nervio, mientras que la inferior es ventral en relación con el nervio. ERRNVPHGLFRVRUJ aspiración. La rama externa del nervio laríngeo superior se Las fibras entran a la glándula con los vasos sanguíneos y tienen 1525 encuentra sobre el músculo constrictor laríngeo inferior y des- función vasomotora. Las fibras parasimpáticas provienen del ner- ciende junto al vaso tiroideo superior antes de inervar al músculo vio vago y llegan a la glándula mediante las ramas de los nervios cricotiroideo. Cernea et al.2 propusieron un sistema de clasifica- laríngeos. ción para describir la relación de este nervio con el vaso tiroideo superior (fig. 38-4). La variante tipo 2a, en la que el nervio cruza Glándulas paratiroides. La embriología y anatomía de las glán- por debajo de la punta del polo tiroideo superior, se observa hasta dulas paratiroides se describen con detalle en la sección especí- en 20% de los individuos y pone al nervio en un mayor riesgo de fica de este capítulo. Cerca del 85% de las personas tiene cuatro lesión. Por lo tanto, los vasos del polo superior no deben ligarse glándulas paratiroides que pueden encontrarse a 1 cm de la unión en masa, sino que se dividen de manera individual, en un punto de la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo recurrente. Con bajo situado sobre la glándula tiroides y se disecan a los lados del frecuencia, las glándulas superiores se hallan dorsales al RLN, en CAPÍTULO 38 Tiroides, paratiroides y suprarrenales músculo cricotiroideo. La lesión de este nervio provoca incapa- tanto que las inferiores aparecen ventrales respecto a dicho nervio cidad para tensar la cuerda vocal ipsolateral, de ahí la dificultad (fig. 38-5). para “alcanzar notas altas” y proyectar la voz y la fatiga durante Sistema linfático. La glándula tiroides cuenta con una extensa el uso prolongado de la misma. red de linfáticos. Los vasos linfáticos intraglandulares conectan La inervación simpática de la glándula tiroides proviene de ambos lóbulos tiroideos a través del istmo y también drenan las las fibras de los ganglios simpáticos cervicales superior y medio. estructuras y ganglios linfáticos alrededor de la tiroides. Los ganglios linfáticos regionales incluyen los ganglios pretraquea- les, paratraqueales, peritiroideos, del nervio laríngeo recurrente, mediastínicos superiores, retrofaríngeos, esofágicos y de las cadenas 1 cm yugulares superior, media e inferior. Estos ganglios linfáticos pueden clasificarse en siete niveles, como se muestra en la figura 38-6. El compartimiento central incluye ganglios localizados en el área entre las dos vainas carotídeas, mientras que los gan- glios laterales a estos vasos se encuentran en el compartimiento lateral. Los cánceres tiroideos pueden metastatizar a cualquiera de estas regiones, aunque son raras a los ganglios submaxilares (nivel I) (< 1%). También puede haber metástasis “salteadas” en los ganglios en la parte ipsolateral del cuello sin nódulos centrales del mismo. Histología tiroidea Tipo 1 Al examen microscópico, la tiroides se divide en lóbulos que con- tienen 20 a 40 folículos (fig. 38-7). Existen alrededor de 3 × 106 folículos en la glándula tiroides del varón adulto. Los folículos son esféricos, con un diámetro promedio de 30 μm. Cada folículo está recubierto por células epiteliales cuboides y contiene una reserva central de coloide secretado por las células epiteliales bajo la influencia de la hormona hipofisaria TSH. El segundo grupo de células secretoras tiroideas es el de las células C o parafoliculares, que contienen y secretan la hormona calcitonina. Se encuentran como células individuales o aglomeradas en pequeños grupos en el Tipo 2a estroma folicular localizados en los polos superiores de los lóbulos tiroideos. Fisiología tiroidea Metabolismo del yodo. Las necesidades diarias promedio de yodo son de 0.1 mg, que puede obtenerse de alimentos como pes- cado, leche y huevos, aditivos del pan o la sal. En el estómago y el yeyuno, el yodo se convierte pronto en yoduro y se absorbe a la corriente sanguínea, desde donde se distribuye de manera uniforme por todo el espacio extracelular. El yoduro se transporta por meca- Tipo 2b nismos activos hacia el interior de las células foliculares mediante un proceso dependiente de trifosfato de adenosina (ATP). La tiroi- des es el sitio de almacenamiento de más del 90% del yodo del cuerpo y representa un tercio de la pérdida plasmática del mismo. El yodo plasmático restante se excreta por vía renal. Figura 38-4. Relación de la rama externa del nervio laríngeo superior y la arteria tiroidea superior que describieron primero Cernea et al.2 Síntesis, secreción y transporte de hormona tiroidea. La En la anatomía tipo 1, el nervio cruza la arteria 1 cm o más por arriba síntesis de hormona tiroidea incluye varios pasos (fig. 38-8). El de la cara superior del lóbulo tiroideo. En la anatomía tipo 2, el nervio primero, el atrapamiento del yodo, implica el transporte activo cruza la arteria menos < 1 cm por arriba del polo tiroideo (2a) o por (dependiente de ATP) del yodo a través de la membrana basal debajo de éste (2b). (Reproducida con autorización de Bliss RD, et al: del tirocito mediante una proteína intrínseca de la membrana, el Surgeons’ approach to the thyroid gland: Surgical anatomy and the cotransportador unidireccional Na+/I−. La tiroglobulina (Tg) es una importance of technique. World J Surg 24:893, 2000. Con permiso de glucoproteína grande (660 kDa) que se encuentra en los folículos Springer Science + Business Media.) tiroideos y tiene cuatro residuos de tirosilo. El segundo paso en ERRNVPHGLFRVRUJ 1526 Paratiroides superior Arteria tiroidea inferior PARTE II Paratiroides inferior Consideraciones específicas Tiroides Nervio laríngeo recurrente Vena yugular interna Arteria carótida primitiva Figura 38-5. Relación de las paratiroides con el nervio laríngeo recurrente. la síntesis hormonal supone la oxidación de yodo a yoduro y la cuatro veces mayor que T4 por unidad de peso, con una vida media yodación de los residuos de tirosina de la tiroglobulina para formar aproximada de un día, en comparación con los casi siete días de la monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). La peroxidasa tiroxina. tiroidea cataliza ambos procesos. Se cree que la proteína pendrina, El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides controla la secreción de recién identificada, media la salida de yodo en la membrana apical. hormona tiroidea (fig. 38-9). El hipotálamo produce un péptido, El tercer paso conduce al acoplamiento de dos moléculas de DIT la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing para formar la tetrayodotironina o tiroxina (T4) y una molécula de hormone), que estimula a la hipófisis para que libere TSH o tirotro- DIT con una de MIT para formar la 3,5,3′-triyodotironina (T3) o la pina. La TRH llega a la hipófisis en la circulación venosa portal. La 3,3′,5′-triyodotironina inversa (rT3). Cuando reciben el estímulo de TSH es un glucopéptido de 28 kDa que media el atrapamiento de la TSH, los tirocitos forman seudópodos que rodean porciones yodo, la secreción y liberación de hormonas tiroideas, además de la membrana celular que contienen tiroglobulina, la que a su vez de aumentar la celularidad y vascularidad de la glándula tiroides. se fusiona con lisosomas que poseen enzimas. En el cuarto paso, El receptor para TSH pertenece a una familia de receptores uni- la tiroglobulina se hidroliza para liberar yodotironinas libres (T3 y dos con proteína G, tiene siete dominios transmembrana y utiliza T4), además de monotirosinas y diyodotirosinas. Estas últimas se cAMP como vía para la transducción de señal. La secreción de separan del yodo en el quinto paso para producir yodo libre, que TSH en la hipófisis anterior también la regula un ciclo de retro- el tirocito utiliza de nueva cuenta. En el estado eutiroideo, T4 se alimentación negativa por la T4 y la T3. Como la hipófisis tiene produce y libera de la glándula tiroides, pero sólo 20% del total de la capacidad de convertir T4 en T3, se cree que esta última es más T3 se elabora en la tiroides. La mayor parte de la T3 se crea por importante para el control por retroalimentación. La T3 también desyodación periférica (remoción de 5′-yodo del anillo exterior) inhibe la liberación de TRH. de T4 en el hígado, músculo, riñones e hipófisis anterior, reacción que La glándula tiroides también posee la capacidad de autorre- cataliza la 5′-monodesyodinasa. Parte de la T4 se convierte en rT3, gulación, lo cual le permite modificar su función de manera inde- compuesto sin actividad metabólica, por desyodación del anillo pendiente de las concentraciones de TSH. Como adaptación al bajo interior de T4. En trastornos como la enfermedad de Graves, el consumo de yodo, la glándula sintetiza en forma preferente T3 en bocio tóxico multinodular o una glándula tiroides estimulada, la lugar de T4, lo que aumenta la eficiencia de la hormona secretada. proporción de T3 liberada de la glándula puede elevarse en grado En el caso de exceso de yodo, se suprimen el transporte de éste, notorio. Las hormonas tiroideas se transportan en el suero unidas la generación de peróxido, la síntesis y la secreción de hormo- con proteínas transportadoras como la globulina de unión con tiro- nas tiroideas. Las dosis excesivas de yodo pueden precipitar un xina (TBG), la prealbúmina de unión con tiroxina y la albúmina. incremento inicial en la organificación seguida de supresión, Sólo una pequeña fracción (0.02%) de la hormona tiroidea (T3 y T4) un fenómeno llamado efecto de Wolff-Chaikoff. La adrenalina y la está libre (no unida) y es el componente con actividad fisiológica. gonadotropina coriónica humana (hCG) estimulan la producción La T3 es la más potente de las dos hormonas tiroideas, aunque su de hormona tiroidea. Por lo tanto, durante el embarazo se registran concentración plasmática es mucho menor a la de T4. La T3 se une concentraciones elevadas de hormona tiroidea, así como en todos con menor fuerza a la proteína en el plasma que T4 y también entra los tumores malignos ginecológicos, como la mola hidatidiforme. a los tejidos con mayor facilidad. La T3 posee una actividad tres a En cambio, los glucocorticoides inhiben la producción de hormona ERRNVPHGLFRVRUJ  Ganglio Parótida 1527 yugular externo Ganglios mandibulares y submandibulares Músculo esterno- cleidomastoideo Músculo digástrico Nervio espinal accesorio Ganglio submentoniano Ganglio yugulodigástrico Hioides CAPÍTULO 38 Tiroides, paratiroides y suprarrenales Cadena ganglionar yugular interna Ganglio lateral profundo Músculo infrahioideo Ganglios tiroideos superiores Ganglio intercalado Ganglios cervicales anteriores superficiales Ganglios de la cadena cervical transversal Ganglios supraclaviculares A Ganglios yugulares superiores II Músculo trapecio I Ganglios submaxilares Músculo esterno- cleidomastoideo III Ganglios yugulares medios VI V Ganglios centrales del cuello Ganglios mediastínicos Triángulo anteriores posterior IV VII Ganglios yugulares inferiores B Figura 38-6. A y B. Los ganglios linfáticos del cuello pueden dividirse en seis regiones. Los ganglios mediastínicos superiores constituyen el nivel VII. tiroidea. En los pacientes graves puede haber reducción de las hor- cífica para cada tejido: la forma α abunda en el sistema nervioso monas tiroideas periféricas, sin aumento compensatorio de las central, en tanto que la forma β predomina en el hígado. Cada pro- concentraciones de TSH, lo que causa síndrome de enfermedad ducto genético tiene un dominio amino terminal independiente del eutiroidea. ligando; un dominio carboxilo terminal para unión con ligando y regiones centrales para unión con DNA. La unión de la hormona Función de la hormona tiroidea. La hormona tiroidea libre tiroidea induce la transcripción y traducción de genes con respuesta penetra la membrana celular por difusión o mediante transporta- específica a la hormona. dores específicos y llega hasta la membrana nuclear mediante la Las hormonas tiroideas afectan a casi todos los sistemas del unión con proteínas específicas. La T4 pierde yodo para formar T3 cuerpo. Son importantes para el desarrollo cerebral y la maduración y entra mediante transporte activo al núcleo, donde se une con el esquelética del feto. La T3 eleva el consumo de oxígeno, la tasa receptor para la hormona tiroidea. El receptor para T3 es similar a metabólica basal y la producción de calor mediante la estimula- los receptores nucleares para glucocorticoides, mineralocorticoi- ción de la ATP-asa de Na+/K+ en varios tejidos. También tiene un des, estrógenos, vitamina D y ácido retinoico. En los seres huma- efecto inotrópico y cronotrópico positivo sobre el corazón, porque nos, dos tipos de genes para receptor de T3 (α y β) se localizan en aumenta la transcripción de la ATP-asa de calcio en el retículo los cromosomas 3 y 17. La expresión del receptor tiroideo depende sarcoplásmico e incrementa las concentraciones de receptores de las concentraciones periféricas de hormonas tiroideas y es espe- adrenérgicos β y las de proteínas G. Los receptores miocárdicos α ERRNVPHGLFRVRUJ 1528 disminuyen y las acciones de las catecolaminas se amplifican. Las hormonas tiroideas son las que mantienen el estímulo normal a la hipoxia e hipercapnia en el centro respiratorio del cerebro. También incrementan la motilidad gastrointestinal, lo que produce diarrea en el hipertiroidismo y estreñimiento en el hipotiroidismo; asimismo, aumentan el recambio óseo y proteínico, así como la velocidad de la contracción y relajación muscular. De igual modo, intensifican la glucogenólisis, la gluconeogénesis hepática, la absorción intestinal de glucosa, y la síntesis y degradación del colesterol. Valoración de pacientes con enfermedad tiroidea PARTE II Pruebas de función tiroidea. Existen distintas pruebas disponi- bles para valorar la función tiroidea. No hay una prueba individual suficiente para valorar dicha función en todas las situaciones, y los resultados deben interpretarse en el contexto de las condicio- nes clínicas del paciente. La TSH es la única prueba necesaria en la mayoría de los enfermos con nódulos tiroideos y eutiroidismo Consideraciones específicas Figura 38-7. Histología tiroidea normal: las células foliculares rodean al coloide. clínico. Tg Tg Organificación Acoplamiento MIT MIT I o bien HOI DIT DIT T3 T4 TPO H2O2 TPO Generación Diferenciación de H2O2 Crecimiento H2O2 2O2 I– Yodación Síntesis hormonal CREB NADP+ NADPH Hidrólisis CREM PAX-8 TTF-1 Deshalogenasa IP3 TTF-2 MIT XXXXX PKA DIT T3 T4 PKC DAG cAMP PIP2 ATP PLC AC Gq GS GI Captación de yodo NIS TSHR IGF-1 R IGF-1 TSH I– T3 T4 Figura 38-8. Célula folicular tiroidea que muestra las principales vías de señalización participantes en el crecimiento y función de las células tiroideas, así como los pasos clave en la síntesis de la hormona tiroidea. La membrana basal de la célula en contacto con la circulación y su superficie apical tocan el folículo tiroideo. La síntesis de hormona tiroidea inicia con la unión de TSH con el receptor para TSH, un receptor transmembrana unido a una proteína G, en la membrana basal. La activación produce un aumento de cAMP, fosforilación de la proteína cinasa A (PKA) y activación de las proteínas citosólicas y nucleares blanco. La vía de la proteína cinasa C (PKC) se estimula con dosis más altas de TSH. El yodo se transporta por mecanismos activos hacia la célula mediante el cotransportador unidireccional Na/I (NIS) y fluye en favor de un gra- diente eléctrico hacia la membrana apical. Ahí, la peroxidasa tiroidea (TPO) oxida al yodo y los residuos yodados de tirosilo de la tiroglobulina (Tg) en presencia de peróxido (H2O2). Los residuos de monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT) también se unen para formar T4 y T3 por acción de la TPO. Luego se interioriza la tiroglobulina que transporta T4 y T3 por pinocitosis y se digiere en los lisosomas. La hormona tiroidea se libera a la circulación, mientras que MIT y DIT pierden el yodo y se reciclan. ATP, trifosfato de adenosina; CREB, proteína para unión con elemento de respuesta a cAMP; CREM, modulador del elemento de respuesta al cAMP; DAG, diacilglicerol; IGF-1, factor de crecimiento similar a la insulina; IP3, fosfato-3 de inositol; NADP+, fosfato de dinucleótido de adenina y nicotinamida, forma oxidada; NADPH, fosfato de dinucleótido de adenina y nicotinamida; PIP2, fosfatidilinositol; PLC, fosfolipasa C; T3, 3,5′,3-triyodotironina; T4, tiroxina. (Reproducida con autorización de Kopp P. Pendred’s syndrome and genetic defects in thyroid hormone synthesis. Rev Endocr Metab Disord 1:114, 2000. Kluwer Academic Publishers.) ERRNVPHGLFRVRUJ  Hipotálamo tiroidismo clínico y niveles normales de T4, quienes podrían tener 1529 TRH tirotoxicosis por T3. Como se explicó antes en la sección Síntesis, – secreción y transporte de hormona tiroidea, las concentraciones tota- T3 les de T3 a menudo aumentan en el hipotiroidismo temprano. T4 (límites de referencia: 12 a 28 pmol/L) y T3 (3 a 9 pmol/L) Sistema libres. Estas pruebas basadas en el radioinmunoanálisis propor- portal cionan una medición sensible y exacta de la hormona tiroidea con I actividad biológica. Las estimaciones de T4 libre no se realizan como herramienta habitual de detección en la enfermedad tiroidea. El uso de esta prueba se limita a los casos de hipertiroidismo tem- CAPÍTULO 38 Tiroides, paratiroides y suprarrenales T4 + prano en los que las concentraciones de T4 total pueden ser normales, pero las de T4 libre son altas. En pacientes con resistencia de órganos terminales a la T4 (síndrome de Refetoff), las concentraciones de ésta Libre T3 TSH aumentan, pero la concentración de TSH casi siempre es normal. La – T3 libre es más útil para la confirmación del diagnóstico de hiperti- T4 T3 roidismo temprano en el que las concentraciones de T4 y T3 libres se elevan antes que las cifras totales de estas hormonas. Las con- Tejidos + centraciones de T4 libre también pueden medirse en forma indirecta con la prueba de captación de resina para T3. Si se elevan las con- centraciones de T4 libre, hay menos sitios disponibles en la hormona I para la unión con la T3 marcada con radiactividad que se agrega al Tiroides suero del individuo. Por consiguiente, se une más T3 con una resina T4 de intercambio iónico y se incrementa la captación de resina de T3. Hormona liberadora de tirotropina. Esta prueba ayuda a valorar Figura 38-9. Eje hormonal hipotálamo-hipófisis-tiroides. En el hipo- la función secretora hipofisaria de TSH; para realizarla se adminis- tálamo y la hipófisis, la 3,5′,3-triyodotironina (T3) es la principal encar- tran 500 μg de TRH por vía intravenosa y se miden las concentra- gada de inhibir la secreción de TRH y TSH. T4, tiroxina. (Reproducida ciones de TSH después de 30 y 60 min. En una persona normal, las con autorización de Greenspan FS: The thyroid gland. En: Greens- concentraciones de TSH deben aumentar por lo menos 6 μUI/ml pan FS, Gardner D [eds]: Basic and Clinical Endocrinology. 6th ed. respecto de la basal. Esta prueba también se utilizó antes para valorar New York: McGraw-Hill, 2001, p 217. Copyright © The McGraw-Hill a enfermos con hipertiroidismo limítrofe, pero se ha sustituido casi Companies, Inc.) por completo por pruebas sensibles para esta indicación. Anticuerpos tiroideos. Los anticuerpos tiroideos incluyen anti- tiroglobulina (anti-Tg), peroxidasa antimicrosómica o tiroidea TSH sérica (normal, 0.5 a 5 μU/ml). Las pruebas para medir (anti-TPO) e inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). Las la TSH sérica se basan en el hecho de que los anticuerpos mono- concentraciones de anticuerpos anti-Tg y anti-TPO no determinan clonales contra TSH se unen a una matriz sólida y a la TSH sérica. la función tiroidea, indican el trastorno subyacente, casi siempre Un segundo anticuerpo monoclonal se une con un epítopo sepa- una tiroiditis autoinmunitaria. Cerca de 80% de los sujetos con rado de la TSH y se marca con radioisótopo, una enzima o una marca fluorescente. Por lo tanto, la cantidad de TSH sérica es pro- tiroiditis de Hashimoto tiene concentraciones aumentadas de anti- porcional a la cantidad del anticuerpo secundario unido (prueba cuerpos, pero la concentración también puede elevarse en personas inmunométrica). Las concentraciones séricas de TSH reflejan la con enfermedad de Graves, bocio multinodular y, algunas veces, capacidad de la hipófisis anterior para detectar concentraciones de neoplasias tiroideas. T4 libre. Existe una relación inversa entre el nivel de T4 libre y el Tiroglobulina sérica. La Tg se produce sólo por tejido tiroideo logaritmo de la concentración de TSH; los cambios pequeños en la normal o anormal. En condiciones normales, la tiroglobulina no se T4 libre producen un gran cambio en las concentraciones de TSH. libera a la circulación en grandes cantidades, pero se incrementa en Las pruebas ultrasensibles para TSH se convirtieron en la opción grado notorio en los procesos destructivos de la glándula tiroides, más sensible y específica para el diagnóstico de hipertiroidismo e como la tiroiditis o estados con aumento de la reactividad, como la hipotiroidismo y para optimizar el tratamiento con T4. enfermedad de Graves y el bocio multinodular tóxico. El uso más T4 (límites de referencia: 55 a 150 nmol/L) y T3 (1.5 a 3.5 importante de las concentraciones de tiroglobulina sérica es en la nmol/L) totales. Las concentraciones de T4 y T3 totales se miden vigilancia de los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado a fin por radioinmunoanálisis y miden la fracción libre y la unida de las de detectar recurrencia, sobre todo después de tiroidectomía total y hormonas. Las concentraciones totales de T4 reflejan la secreción ablación con yodo radiactivo. Los anticuerpos anti-Tg interfieren de la glándula tiroides, en tanto que las de T3 en la glándula tiroides con la exactitud de la cuantificación de Tg sérica y siempre deben no estimulada señalan más el metabolismo periférico de la hormona medirse para interpretar la concentración de tiroglobulina. tiroidea, por lo que casi nunca son adecuadas como prueba de detec- Calcitonina sérica (0 a 4 pg/ml, basal). Este polipéptido de ción general. Las concentraciones de T4 total no sólo aumentan en 32 aminoácidos es producto de las células C y su acción reduce la pacientes hipertiroideos, sino también en aquellos con cifras eleva- concentración sérica de calcio, aunque en seres humanos sólo tiene das de tiroglobulina a causa del embarazo, uso de combinaciones efectos fisiológicos mínimos. También es un marcador sensible de de estrógenos y progesteronas o enfermedades congénitas. De igual cáncer tiroideo medular. manera, las concentraciones de T4 total disminuyen en el hipotiroi- dismo y en personas con disminución de la concentración de tiroglo- bulina por el consumo de esteroides anabólicos y por trastornos con Imágenes tiroideas pérdida de proteínas, como el síndrome nefrótico. Los individuos Imágenes con radionúclidos. El yodo-123 (123I) y el yodo-131 con estos últimos padecimientos pueden mantenerse eutiroideos si (131I) se usan para obtener imágenes de la glándula tiroides. El pri- las concentraciones de T4 libre son normales. La medición de las mero emite dosis bajas de radiación, tiene una semivida de 12 a 14 h concentraciones de T3 total son importantes en sujetos con hiper- y se emplea para obtener imágenes de la tiroides lingual o bocio. ERRNVPHGLFRVRUJ 1530 la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) combinada con CT para detectar metástasis en pacientes con cáncer tiroideo en los que otros estudios imagenológicos son negativos. Las imáge- nes por PET no se usan en forma habitual para valorar nódulos tiroideos, pero pueden mostrar lesiones que no son evidentes en la clínica. Existen varios reportes recientes sobre los índices de malignidad en estas lesiones que van desde 14 hasta 63%. Tales nódulos descubiertos en forma incidental deben valorarse con eco- grafía y biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB, fine-needle aspiration biopsy). Ecografía. Ésta es una técnica imagenológica excelente, sin penetra- PARTE II ción corporal y portátil para estudiar la glándula tiroides; además, tiene la ventaja de que no supone exposición a radiación. Es útil en la valoración de nódulos tiroideos, distinción entre nódulos sólidos y quísticos y obtención de información sobre el tamaño y multipli- cidad de las lesiones. Además, las características como la textura Consideraciones específicas ecográfica, forma, bordes y presencia de calcificaciones así como la vascularidad pueden proporcionar información útil con respecto al riesgo de malignidad; también es útil para detectar la presen- cia de linfadenopatía cervical (fig. 38-11) y guiar la biopsia por aspiración con aguja fina. Se necesita un procedimiento ecográfico experto para conseguir mejores resultados. Tomografía computarizada e imagen por resonancia mag- nética. Estos estudios proporcionan imágenes excelentes de la glándula tiroides y ganglios adyacentes; son muy útiles en la valo- Figura 38-10. Gammagrafía con yodo radiactivo de la tiroides; la fle- ración de la extensión de grandes bocios fijos o retroesternales y cha indica un área con menor captación, un nódulo frío. su relación con la vía respiratoria y estructuras vasculares. La CT sin medio de contraste debe obtenerse en personas que es proba- ble que necesiten tratamiento con yodo radiactivo después. Si es En cambio, 131I tiene una semivida de ocho a 10 días y produce necesario un medio de contraste, se debe posponer el tratamiento una exposición a dosis más altas de radiación. Por lo tanto, este varios meses. Cada vez se usan con más frecuencia las imágenes isótopo se utiliza en la detección y tratamiento de pacientes con combinadas por PET y CT en caso de tumores positivos para Tg y cánceres tiroideos diferenciados con enfermedad metastásica. Las negativos con yodo radiactivo. imágenes proporcionan información no sólo de la glándula, sino también de la distribución de la actividad funcional. Las áreas que Trastornos tiroideos benignos atrapan menos isótopo radiactivo que la glándula circundante se Hipertiroidismo. Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo denominan frías (fig. 38-10), mientras que las áreas que muestran se deben al exceso de hormona tiroidea circulante. En el cuadro un aumento de actividad se llaman calientes. El riesgo de maligni- 38-1 se muestran los trastornos que pueden ocasionar hipertiroi- dad es mayor en las lesiones “frías” (20%) en comparación con las dismo. Es importante distinguir entre los padecimientos como la lesiones “calientes” o “tibias” (< 5%). La glándula tiroides capta el enfermedad de Graves y bocio nodular tóxico secundarios al aumento pertecnetato de tecnecio-99m (99mTc) y se emplea también para la de la producción de hormona tiroidea y aquellos que inducen la libe- valoración tiroidea. Este isótopo lo captan las mitocondrias, pero ración de la hormona almacenada por lesión de la glándula tiroi- no se organifica. También tiene la ventaja de poseer una semivida des (tiroiditis), o bien de aquellos sin relación con la glándula más corta y disminuir la exposición a la radiación. Es muy sensi- tiroides. Las primeras se acompañan de aumento de la captación ble para las metástasis ganglionares. En fecha reciente se ha usado de yodo radiactivo, en tanto que el último grupo se caracteriza por Figura 38-11. Ecografía tiroidea que muestra un ganglio linfático (flecha) junto a la arteria carótida. ERRNVPHGLFRVRUJ  cilíndrico y una cantidad mínima de coloide. Los núcleos muestran 1531 Cuadro 38-1 mitosis y es frecuente encontrar proyecciones papilares de epitelio Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo hiperplásico. Es probable que haya agregados de tejido linfoide y la vascularidad está muy aumentada. Aumento de la síntesis Liberación de hormona Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas de la hormonal (mayor ya formada (menor enfermedad de Graves pueden dividirse en las que presenta cual- captación de RAIU) captación de RAIU) quier paciente con hipertiroidismo y las específicas de esta afección. Enfermedad de Graves Tiroiditis: fase aguda de Los síntomas hipertiroideos incluyen intolerancia al calor, mayor (bocio tóxico difuso)  la tiroiditis de Hashimoto, sudación y sed y pérdida de peso a pesar de la ingestión calórica Bocio multinodular tóxico tiroiditis subaguda adecuada. Los síntomas de aumento de la estimulación adrenérgica CAPÍTULO 38 Tiroides, paratiroides y suprarrenales Enfermedad de Plummer Tirotoxicosis facticia incluyen palpitaciones, nerviosismo, fatiga, labilidad emocional, (adenoma tóxico) (yatrógena) hipercinesia y temblores. Los síntomas digestivos más frecuentes Inducido por fármacos: “Tirotoxicosis por son incremento de la frecuencia de la evacuación intestinal y dia- amiodarona, yodo hamburguesa” rrea. Las mujeres presentan a menudo amenorrea, disminución de la Cáncer tiroideo fecundidad y mayor incidencia de abortos. Los niños experimentan Estruma ovárico crecimiento acelerado con maduración ósea temprana, mientras que Mola hidatidiforme los pacientes mayores sufren complicaciones cardiovasculares, como Adenoma hipofisario fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca congestiva. secretor de TSH En la exploración física pueden ser evidentes la pérdida de RAIU, yodo radiactivo; TSH, hormona estimulante de la tiroides. peso y el rubor facial. La piel se encuentra húmeda y tibia; los indi- viduos negros notan muchas veces oscurecimiento de la piel. Hay taquicardia o fibrilación auricular, con vasodilatación cutánea que causa ensanchamiento de la presión del pulso y un descenso rápido su baja captación. De estas anomalías, la enfermedad de Graves, el de la onda transmitida del pulso (colapso del pulso). Son comunes bocio multinodular tóxico y el nódulo tóxico solitario son los más el temblor fino, desgaste muscular y debilidad de los grupos muscu- relevantes para el cirujano. lares proximales con hiperactividad de los reflejos tendinosos. Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves). Aunque la des- Cerca del 50% de los pacientes con enfermedad de Graves cripción original se adjudica al médico galés Caleb Parry en un también desarrolla oftalmopatía clínica, la dermopatía ocurre en 1 a artículo póstumo de 1825, la enfermedad se conoce como enfer- 2% de los casos. Se caracteriza por depósito de glucosaminogluca- medad de Graves en honor de Robert Graves, un médico irlandés nos que producen engrosamiento de la piel de la región pretibial y el que describió el caso de tres pacientes en 1835. Este trastorno es, dorso del pie (fig. 38-12). Los síntomas oftálmicos incluyen retro- por mucho, la causa más frecuente de hipertiroidismo en Estados ceso palpebral (signo de von Graefe), espasmo del párpado supe- Unidos y representa 60 a 80% de los casos. Es una afección autoin- rior que revela la esclerótica por arriba del limbo esclerocorneal munitaria de causa desconocida con una fuerte predisposición (signo de Dalrymple) y una mirada fija de ojos sobresalientes como familiar, con predominio entre las mujeres (5:1) y una incidencia consecuencia del exceso de catecolaminas. La enfermedad ocular máxima entre los 40 y 60 años de edad. La enfermedad de Graves infiltrativa verdadera provoca edema periorbitario, inflamación y se caracteriza por tirotoxicosis, bocio difuso y trastornos extrati- congestión de la conjuntiva (quemosis), proptosis, limitación de la roideos, entre ellos oftalmopatía, dermopatía (mixedema pretibial), mirada superior y lateral (por compromiso de los músculos rectos acropaquia tiroidea, ginecomastia y otras manifestaciones. inferior y medial, respectivamente), queratitis e incluso ceguera Etiología, patogenia y patología. Se desconoce la causa exacta como resultado del compromiso del nervio óptico. La causa de la del inicio del proceso autoinmunitario en la enfermedad de Gra- oftalmopatía de Graves no se conoce del todo, pero se cree que los ves. No obstante, se han sugerido como posibles anomalías desen- fibroblastos y músculos de la órbita comparten un antígeno común cadenantes el puerperio, el exceso de yodo, el tratamiento con litio con los tirocitos, el receptor para TSH. La oftalmopatía se debe a y las infecciones bacterianas y virales. Los factores genéticos tam- la inflamación secundaria a las citocinas liberadas por los linfo- bién participan, dado que los estudios con identificación de los citos T citolíticos sensibilizados y los anticuerpos citotóxicos. La haplotipos indican que este padecimiento se relaciona con ciertos ginecomastia es frecuente en varones jóvenes. El compromiso óseo haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA) —HLA-B8, poco común conduce a la formación de hueso subperióstico e infla- HLA-DR3 y HLADQA1*0501 en pacientes caucásicos, en tanto mación de los metacarpianos (acropaquia tiroidea). La onicólisis, o que HLA-DRB1*0701 tiene un efecto protector contra ella. Los separación de las uñas de su lecho, es una manifestación frecuente. polimorfismos del gen para el antígeno 4 del linfocito T citotó- En la exploración física, la tiroides casi siempre presenta creci- xico (CTLA-4) también se relacionan con el desarrollo de la enfer- miento difuso y simétrico, como se demuestra con el crecimiento medad de Graves.3 Una vez iniciado, el proceso induce que los del lóbulo piramidal. Puede haber un soplo o frémito sobre la tiroi- linfocitos T colaboradores estimulen a los linfocitos B, los cuales des y un zumbido venoso intenso en el espacio supraclavicular. producen anticuerpos contra el receptor de la hormona tiroidea. Pruebas diagnósticas. El diagnóstico de hipertiroidismo se esta- Se han descrito TSI o anticuerpos que estimulan TSH-R, así como blece con la supresión de la TSH, con o sin aumento de las con- inmunoglobulinas o anticuerpos que impiden la unión de TSH. Los centraciones de T4 o T3 libres. Si hay signos oculares, casi nunca anticuerpos estimulantes de la tiroides estimulan a los tirocitos para se requieren otras pruebas. Sin embargo, en ausencia de manifes- su crecimiento y producción excesiva de hormona tiroidea, una taciones oculares, debe realizarse una gammagrafía con captación característica distintiva de la enfermedad de Graves. Este pade- de 123I. La mayor captación con crecimiento difuso de la glándula cimiento también se vincula a otros trastornos autoinmunitarios, confirma el diagnóstico de enfermedad de Graves y ayuda a diferen- como diabetes tipo 1, la enfermedad de Addison, anemia perniciosa ciarla de otras causas de hipertiroidismo. La gammagrafía con tec- y miastenia grave. necio (utilizando pertecnetato, que se fija en la tiroides pero que no En el examen macroscópico, la glándula tiroides de los sufre organificación) también se utiliza para determinar la causa. pacientes con enfermedad de Graves muestra crecimiento difuso Pese a que las gammagrafías con tecnecio ocasionan un intervalo y liso, con aumento concomitante de la vascularidad. En el exa- bajo de captación normal y alta actividad de fondo de tecnecio, men microscópico se observa hiperplasia glandular, con epitelio la exposición corporal total a la radiación es inferior que con las ERRNVPHGLFRVRUJ 1532 Tratamiento. La enfermedad de Graves puede tratarse con cual- quiera de tres modalidades: fármacos antitiroideos, ablación tiroi- dea con 131I radiactivo y tiroidectomía. La elección del tratamiento depende de varios factores como se muestra en las secciones siguientes. Fármacos antitiroideos. Por lo general, los medicamentos antiti- roideos se administran como preparación para la ablación con yodo radiactivo o para la operación. Los medicamentos habituales son propiltiouracilo (PTU, 100 a 300 mg tres veces al día) y el metima- zol (10 a 30 mg tres veces al día). El metimazol tiene semivida más prolongada y puede administrarse una vez al día. Ambos fármacos PARTE II reducen la producción de hormona tiroidea por la inhibición de la unión orgánica del yodo y la unión de las yodotirosinas (mediada por la peroxidasa tiroidea). El PTU también inhibe la conversión periférica de T4 en T3, lo que lo hace útil para el tratamiento de la tormenta tiroidea. Ambos fármacos cruzan la placenta y suprimen la función tiroidea fetal; también se excretan en la leche materna, Consideraciones específicas aunque el PTU tiene menor riesgo de transferencia transplacentaria. El metimazol también se relaciona con aplasia congénita, por lo que es preferible el PTU en las mujeres embarazadas y lactantes. A Los efectos secundarios del tratamiento incluyen granulocitopenia reversible, exantemas, fiebre, neuritis periférica, poliarteritis, vascu- litis y, raras veces, agranulocitosis y anemia aplásica. Los pacientes deben vigilarse para detectar estas posibles complicaciones y siem- pre se les debe advertir que suspendan el PTU o el metimazol de inmediato y busquen atención médica en caso de dolor faríngeo o fiebre. El tratamiento de la agranulocitosis incluye hospitalización, suspensión del fármaco y antibioticoterapia de amplio espectro. La intervención quirúrgica debe posponerse hasta que la cuenta de gra- nulocitos llegue a 1 000 células/mm3. La dosis de fármaco antitiroideo se titula de acuerdo con las concentraciones de TSH y T4. La mayoría de los individuos experimenta mejoría de los síntomas en dos semanas y alcanza el eutiroidismo en unas seis semanas. Algunos médicos utilizan un régimen de bloqueo y reposición con la adición de tiroxina (0.05 a 0.10 mg) para evitar el hipotiroidismo y suprimir la secreción de TSH, debido a que algunos estudios, pero no todos, sugieren que esto reduce los índices de recurrencia. La duración del tratamiento es tema de controversia. El régimen con fármacos antitiroideos se acompaña de un elevado índice de recaídas cuando éstos se suspen- den, y 40 a 80% de los enfermos tiene recurrencia de la enfermedad después de un curso de uno a dos años. Los individuos con glándu- las pequeñas tienen menor probabilidad de recurrencia, por lo que el tratamiento con intención curativa se reserva para los pacientes con: a) bocios atóxicos y pequeños menores de 40 g; b) con ele- vación discreta de la concentración de hormona tiroidea, y c) des- censo rápido del tamaño lingual con los fármacos antitiroideos. La respuesta de las catecolaminas de la tirotoxicosis puede aliviarse con bloqueadores β. Debe considerarse el bloqueo adrenérgico β en los pacientes con tirotoxicosis sintomática, además de reco- B mendarse para pacientes de edad avanzada, aquellos con cardiopa- Figura 38-12. A. Oftalmopatía de Graves y (B) mixedema pretibial. tía coexistente y pacientes con frecuencias cardiacas en reposo Esta paciente presenta exoftalmos, proptosis, hinchazón periorbitaria, > 90 latidos por minuto. Estos fármacos tienen el efecto adicional congestión y edema de la conjuntiva. de disminuir la conversión periférica de T4 en T3. El propranolol es el fármaco que se prescribe con mayor frecuencia, en dosis de 20 a 40 mg cuatro veces al día. En ocasiones se necesitan dosis más gammagrafías con 123I. Si las concentraciones de T4 libre son nor- altas por el aumento de la eliminación del fármaco. Debe tenerse males, deben medirse las concentraciones de T3, ya que muchas precaución en pacientes con asma. Los antagonistas de los conduc- veces se elevan en etapas tempranas de la enfermedad de Graves o tos del calcio son útiles para el control de la frecuencia cardiaca en en la enfermedad de Plummer (toxicosis por T3). Los anticuerpos pacientes en quienes está contraindicado el uso de bloqueadores β. anti-Tg y anti-TPO se elevan hasta en 75% de los individuos, pero no son específicos. El aumento del receptor hormonal estimulante Tratamiento con yodo radiactivo (131I). El yodo radiactivo de tiroides (TSH-R) o los anticuerpos estimulantes de tiroides son (RAI) representa la base del tratamiento de la enfermedad de Graves diagnósticos de enfermedad de Graves y se incrementan en cerca en Estados Unidos. Las principales ventajas son la omisión de un del 90% de los casos. La MRI de las órbitas ayuda a valorar la procedimiento quirúrgico con sus riesgos concomitantes, la dismi- oftalmopatía de Graves. nución del costo general del tratamiento y la facilidad del mismo. ERRNVPHGLFRVRUJ Se administran fármacos antitiroideos hasta que el sujeto se encuen- notoria oftalmopatía, o tienen reacciones a los medicamentos que 1533 tre eutiroideo y luego se suspenden para maximizar la captación ponen en riesgo su vida (vasculitis, agranulocitosis o insuficiencia del yodo. La dosis de 131I se calcula después de una gammagra- hepática) deben someterse a tiroidectomía total o casi total. Ya se fía preliminar; casi siempre consiste en 8 a 12 mCi que se admi- demostró que la oftalmopatía se estabiliza o mejora en la mayoría nistran por vía oral. Después del tratamiento estándar con RAI, la de las personas después de tiroidectomía total, tal vez por la elimi- mayoría de los individuos alcanza el eutiroidismo en dos meses. nación del estímulo antigénico. Para todos los demás pacientes se Sin embargo, sólo cerca del 50% de los pacientes tratados con RAI recomienda tiroidectomía subtotal, con un remanente de 4 a 7 g. permanece eutiroideo seis meses después de su administración; Durante la tiroidectomía subtotal puede dejarse un remanente de el resto aún es hipertiroideo o presenta hipotiroidismo.4 Después tejido a cada lado (tiroidectomía subtotal bilateral) o realizarse una de un año, cerca de 2.5% de los pacientes desarrolla hipotiroidismo lobectomía total en un lado con tiroidectomía subtotal en el otro cada año. También se ha documentado que el RAI causa progresión (procedimiento de Hartley-Dunhill).