Capítulo 12 - Patología Cardíaca PDF

~ Véase TARGETED THERAPY (TRATAMIENTO DIRIGIDO), disponible on/ine en www.studentconsult.com Corazón Richard N. Mitchell...

~ Véase TARGETED THERAPY (TRATAMIENTO DIRIGIDO), disponible on/ine en www.studentconsult.com Corazón Richard N. Mitchell Andrew J. Connolly ÍNDICE DEL CAPÍTULO Estructura cardíaca Estenosis y atresia pulmonar 54 1 Cardiopatía carcinoide 565 y especializaciones 528 Estenosis y atresia aórtico 541 Complicaciones de las válvulas Miocardio 528 Cardiopatía isquémica 542 protésicas 565 Válvulas 528 Angina de pecho 543 Miocardiopatías 567 Sistema de conducción 528 Infarto de miocardio 543 Miocardiopatía dilatada 568 Riego sanguíneo 528 Cardiopatía isquémica crónica 553 Miocardiopatía arritmógena 572 Regeneración del corazón 529 Arritmias 554 Miocardiopatía hipertrófica 572 Efectos del envejecimiento Muerte súbita cardíaca 555 Miocardiopatía restrictiva 574 sobre el corazón 529 Cardiopatía hipertensiva 555 Amiloidosis 574 Perspectiva general Cardiopatía hipertensiva sistémica Miocarditis 575 de la fisiopatología cardíaca 529 (izquierda) 555 Otras causas de enfermedad Insuficiencia cardíaca 530 Cardiopatía hipertensiva pulmonar miocárdica 577 Hipertrofia cardíaca: fisiopatología (derecha) (corazón pulmonar) 556 Fármacos cordiotóxicos 577 y progresión a insuficiencia cardíaca 530 Cardiopatía valvular 557 Radiación 577 Insuficiencia cardíaca izquierda 532 Degeneración valvular calcificada 557 Enfermedad pericárdica 577 Insuficiencia cardíaca derecha 533 Estenosis aórtica calcificado 55 7 Derrame pericárdico Desarrollo del corazón 534 Estenosis calcificado de vólvulo aórtica bicúspide y hemopericardio 577 Cardiopatías congénitas 534 congénita 559 Pericarditis 577 Cortocircuitos de izquierda a derecha 536 Calcificación del anillo mitral 559 Pericarditis agudo 5 77 Comunicación interauricu/ar 536 Prolapso de la válvula mitral Pericarditis crónico o cicatrizado 5 78 Persistencia del agujero oval 53 7 (degeneración mixomatosa Tumores del corazón 579 Comunicación interventricular 537 de la válvula mitral) 559 Tumores cardíacos primarios 579 Conducto arterioso persistente 538 Fiebre reumática y cardiopatía Neoplasias metastásicas 580 Cortocircuitos de derecha a izquierda 538 reumática 560 Trasplante cardíaco 580 Tetralogía de Follot 538 Endocarditis infecciosa 563 Dispositivos cardíacos 580 Transposición de los grandes arterias 539 Vegetaciones no infectadas 564 Dispositivos de asistencia ventricular 581 Atresia tricúspide 5 4O Endocarditis trombótica no bacteriano 564. Lesiones obstructivas 540 Endocarditis del lupus eritematoso sistémico Coartación de lo aorta 540 (enfermedad de Libmon-Socks) 565 El corazón humano es una bomba notablemente eficiente, en total unas 610.000 personas al año, más que el número de duradera y fiable, que propulsa más de 7.5001 de sangre por el fallecimientos causados por todos los tipos de cáncer sumados. organismo cada día, y late más de 40 millones de veces al año: Este capítulo comienza con una breve revis ión del corazón el manantial de la oxigenación de los tejidos, la nutrición y la normal, porque la mayoría d e las enfermedades cardíacas se retirada de d esechos. Durante el desarrollo intrauterino, el cora- manifiestan por cambios estructurales y/ o funcionales de uno zón y la vasculatura constituyen el primer sistema de órganos o más componentes del corazón. También se exponen los prin- plenamente funcional (en torno a las 8 semanas de gestación). cipios generales subyacentes a la hipertrofia y la insuficiencia Sin vascularización y sin un corazón que lata, no es posible con- cardíaca, situaciones finales comunes de varias de las distintas tinuar con el desarrollo y la muerte fetal es inevitable. Cuando formas d e cardiopatía, antes de pasar a explorar los grupos el corazón fracasa tras el nacimiento, los resultados son igual principales d e cardiopatías: malformaciones congénitas del de catastróficos. La enfermedad cardiovascular (que incluye corazón, cardiopatía isquémica (CPI), cardiopatía hipertensiva, en fermedad arterial coronaria (EAC], accidente cerebrovas- enfermedades de las válvulas cardíacas y trastornos primarios cular y e1úermedad vascular periférica) es la primera causa de del miocar dio. El capítulo concluye con comentarios breves mortalidad en todo el mundo. Solo en EE. UU., la enfermedad sobre las enfermedades pericárdicas y las neoplasias cardíacas, cardiovascular explica aproximad vasculatura pulmonar, por ejemplo, hipertensión pulmonar pri- Aunque he mos expuesto por separado la insuficiencia ~ ¡¡¡ maria (v. capítulo 15), tromboembolia pulmonar de repetición cardíaca izquierda y la derecha, es importante destacar nue- © (v. capítulo 4) o h·astornos que causan vasoconsh·icción pulmonar vamente que en muchos casos de descompensación cardíaca  C A P Í T U L O 12 Corazón crónica los pacientes con ICC biventricular tienen síntomas capaces de producir todos los tipos celulares principales del que reflejan la insuficiencia cardíaca derecha y la izquierda. corazón (endocardio, miocardio y células d e músculo liso), Además de una ananmesis y exploración física minuciosas, las asumen rápidamente destinos diferentes; las células de la pri- concentraciones séricas de factor nah"iurético encefálico o tipo B mera oleada pueblan mayormente el ventrículo izquierdo en (BNP) se han convertido en un instrumento popular para desarrollo, mientras que las de la segunda oleada se convierten valorar cuantitativamente el grado de ICC. Recordemos que el en el tracto de salida, el ventrículo derecho y la mayor parte de BNP lo liberan los miocardiocitos venh·iculares cuando aumenta las aurículas. Así pues, los defectos de un primordio o del otro la tensión de la pared; una cifra baja tiene un valor predictivo explican algunas de las CPC que afectan a esh·ucturas definidas. negativo elevado para la ICC. El ecocardiograma es también El día 20 del desarrollo el corazón naciente se ha convertido en una herramienta extraordinariamente útil en el seguimiento un tubo latiente, que comienza a formar las cavidades cardíacas de los pacientes con ICC: aporta la medida de la fracción de básicas unos 8 días después. En torno al mismo tiempo: 1) célu- eyección, movimiento de la pared, función valvular y posibles las provenientes de la cresta neural migran al tracto de salida, trombosis murales. donde participan en la tabicación de los tractos de salida aórtico El tratamiento de la ICC se centra inicialmente en corregir y pulmonar, y la formación del cayado de la aorta, y 2) el tejido las causas subyacentes, por ejemplo, un defecto valvular o una conjuntivo intersticial se expande hasta formar los cojinetes perfusión cardíaca inadecuada. Aparte de esto, el abordaje endocárdicos definitivos que se transformarán en los futuros clínico consiste en restricción de sal o fá rmacos que reducen la canales auriculoventriculares y tractos de salida. En el día 50, sobrecarga de volumen (p. ej., diuréticos), aumentan la contrac- la tabicación siguiente de los ventrículos, aurículas y válvulas tilidad miocárdica (los llamados inóh·opos positivos) o reducen auriculoventriculares produce el corazón de cuatro cavidades. la poscarga (mediante bloqueo adrenérgico o inhibidores de la La orquestación correcta de estas transformaciones tan nota- enzima conversora de la angiotensina (IECA]). Aunque muchos bles depende de una red de factores de transcripción regulados de estos medicamentos son útiles gracias a sus efectos sobre vías por varias vías de señales, especialmente las vías de Wnt, Hed- neurohumorales, los IECA también limitan la hipertrofia de los gehog, factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), miocardiocitos y el remodelado cardíaco. Si bien el tratamiento proteína morfogénica ósea, factor de crecimiento transforman- de resincronización cardíaca (marcapasos exógenos del ven- te P (TGF-P), factor de crecimiento de los fibroblastos y Notch trículo izquierdo y derecho) y los dispositivos de asistencia (v. capítulo 1). No sorprende, entonces, que en muchos de los ventricular (DAV) mecánicos (v. más adelante) también se han defectos hereditarios que afectan al desarrollo del corazón parti- añadido al arsenal del cardiólogo, la ICC sigue siendo una causa cipen genes que codifican fac tores de transcripción; estos causan grave de morbimortalidad humana. normalmente pérdida parcial de función y son autosómicos dominantes (v. más adelante). Además, hay micro-ARN especí- ficos que resultan críticos en el desarrollo cardíaco al coordinar \íimit4iiil43JIA---- La insuficiencia cardíaca se produce cuando el corazón es incapaz patrones y grados de expresión de los factores de transcripción. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS de aportar la perfusión adecuada para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos periféricos; el gasto cardíaco inade- cuado suele acompañarse de mayor congestión de la circulación Las CPC son alteraciones del corazón o de los grandes vasos venosa. presentes en el nacimiento. La mayoría de las CPC aparecen Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca izquierda como consecuencia de un defecto en la embriogenia durante son CPI , hipertensión sistémica, valvulopatía mitral o aórtica las semanas 3 a 8 de la gestación, cuando se forman las estruc- y miocardiopatías primarias; los síntomas son principalmente turas cardiovasculares principales y comienzan a funcionar. Las consecuencia de la congestión y el edema de pulmón, aunque la anomalías más graves impiden la supervivencia intrauterina, hipoperfusión sistémica puede causar disfunción renal y cerebral y las malformaciones cardíacas importantes son frecuentes en secundaria. mortinatos. Por otra parte, defectos circunscritos que afectan La insuficiencia cardíaca derecha se debe, sobre todo, a insufi- a regiones concretas del corazón o cavidades individuales son ciencia cardíaca izquierda, y con menos frecuencia a trastornos compatibles con llegar vivo al nacimiento. En este último grupo pulmonares primarios; los síntomas están relacionados funda- se encuentran los siguientes: mentalmente con edema periférico y congestión visceral. Defectos de tabiques, o «agujeros en el corazón»: defectos o comunicaciones del tabique interauricular (CIA) y defectos o comunicaciones del tabique interventricular (CIV). Lesiones estenóticas, en válvulas o en toda la cavidad cardíaca, DESARROLLO DEL CORAZÓN como sucede en el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. Anomalías del tracto de salida, como origen inadecuado de los El corazón es un órgano mecánico que genera sangre pulsátil grandes vasos desde los ventrículos, o arterias coronarias ya a las 3 semanas de la fecundación. Por tanto, es probable que anómalas. las fuerzas hemodinámicas sean importantes en el desarrollo cardíaco, al igual que influyen en adaptaciones d el corazón Esas formas «toleradas» de CPC suelen producir manifes- adulto, como hipertrofia y dilatación. taciones clínicamente importantes solo después del nacimiento, Las diversas malformaciones observadas en las cardiopatías puestas al descubierto por la transición de la circulación fetal congénitas (CPC) están causadas por errores que tienen lugar a la perinatal; aproximadamente la mitad se diagnosticarán el durante los complejos migración y plegamiento que constituyen primer año de vida, aunque es posible que algunos tipos más la morfogenia cardíaca. Derivados de células del mesodermo leves no se detecten hasta la etapa adulta (p. ej., CIA). lateral, los primeros precursores del corazón se desplazan a la línea media en dos oleadas migratorias (denominadas primer y Incidencia segundo campos cardíacos) en los primeros 15 días de desarro- La incidencia de CPC depende de lo que se cuente como defecto. llo fetal. Aunque estas son células progenitoras multipotenciales Así pues, si se realiza universalmente un ecocardiograma a los  Cardiopatías congénitas Tabla 12.2 Frecuencias de las malformaciones cardíacas Los factores genéticos incluyen loci específicos implicados congénitasª en formas familiares de CPC y ciertas a noma lías cromosómicas Incide ncia (p. ej., trisomías, 13, 15, 18 y 21, y monosomía X/síndrome de por millón Turner). De hecho, la causa genética conocida más frecuente Malformación de nacidos vivos % de CPC es la trisomía 21 (síndrome de Down); el 40% de los Comunicación interventricular 4.482 42 pacientes con síndrome de Down, aproximadamente, tienen una malformación cardíaca o más, que con más frecuencia afec- Comunicación interauricular 1.043 10 tan a estructuras derivadas de la segunda oleada migratoria de Estenosis pulmonar 836 8 células (p. ej., tabiques auriculoventriculares). Los mecanismos Conducto arterioso persistente 781 7 por los que la aneuploidía causa CPC probablemente impliquen Tetralogía de Fallot la expresión desregulada de múltiples genes. 577 5 Un ejemplo notable de pequeña lesión cromosómica que Coartación de la aorta 492 5 causa CPC es la deleción del cromosoma 22qll.2, que tiene Defecto del tabique auriculoventricular 396 4 lugar en los pacientes con síndrome de DiGeorge. En este sín- Estenosis aórtica 388 4 drome, el cuarto arco branquial y los derivados de la tercera y la cuarta bolsas faríngeas (que contribuyen a la formación del Transposición de las grandes arterias 388 4 timo, las glándulas paratiroides y el corazón) siguen un desa- Tronco arterioso 136 rrollo anómalo. De los aproximadamente 30 genes presentes Conexión de las venas pulmonares 120 en este segmento del cromosoma, la deleción del gen del factor anómala total de transcripción TBXl es probablemente la lesión responsa- Atresia tricúspide 118 ble. TBXl regula la migración de la cresta neural, así como la expansión de los progenitores cardíacos en la segunda oleada Total 9.757 migratoria. Curiosamente, las deleciones de esta región también ' Presentado como el cuartil superior de 44 estudios publicados. Los porcentajes no se asocian a e1úermedad mental, incluida esquizofrenia. suman el 100% por e l redondeo. No incluye las válvulas aórticas bicúspides. En el caso de mutaciones de gen único, los genes afectados Datos tomados de Hoffman JI. Kaplan S: The incidence of congenital heart disease. JAm Col/ Cordial 39( 12): 1890--1900, 2002. codifican proteínas que pertenecen a varios grupos funcionales distintos (tabla 12.3); como mencionamos, muchos de estos neonatos, se detectan pequeños CIV o CIA musculares en más Tabla 12.3 Ejemplos de defectos génicos asociados del 5% de los nacidos vivos. Sin embargo, estos normalmente a cardiopatías congénitasª se cierran solos en el primer año de vida, y probablemente no Función de l deberían considerarse CPC. Del mismo modo, la válvula aórtica Trastorno Gen(es) producto génico bicúspide, con una incidencia del 1-2%, persiste, sin duda, más No sindrómicos allá de la etapa de lactante, pero suele tener manifestaciones discretas y es posible que no sea evidente hasta tardíamente CIA o defectos NKX2.5 Factor de transcripción en la vida adulta. Si solo se consideran las malformaciones más de conducción graves, la incidencia mundial de malformaciones cardiovas- CIAoCIV GATA4 Factor de transcripción culares congénitas es ligeramente i.túerior a un 1 %, cifra que aun Tetralogía de Fallot ZFPM2 o NKX2.5 Factores de transcripción así coloca a la CPC como uno de los defectos más prevalentes Sindrómicosb en el nacimiento. Doce trastornos representan casi el 85% de los casos; la tabla 12.2 recoge sus frecuencias. Síndrome de Alagille: JAG/o Proteínas señalizadoras El número de individuos que llegan a la etapa adulta con estenosis de la arteria NOTCH2 o receptores pulmonar o tetralogía CPC está aumentando rápidamente y se estima en casi 1,5 de Fallot millones de personas solo en EE.UU. Muchos se h an benefi- ciado de los avances quirúrgicos que permiten cada vez más la Síndrome de Char: CAP TFAP2B Factor de transcripción reparación posnatal precoz de los defectos estructurales. En la Síndrome CHARGE: CIA. CHD7 Proteína de unión mayoría de los casos, no obstante, la intervención quirúrgica CIV, CAP o corazón a la helicasa no logra restablecer la normalidad total; los pacientes p ueden derecho hipoplásico haber sufrido ya cambios pulmonares o miocárd icos que no Síndrome de DiGeorge: TBXI Factor de transcripción _g CIA, CIV u obstrucción., son reversibles entonces o, por el contrario, padecen arritmias -o debido a las cicatrices quirúrgicas. Otros factores que afectan al al tracto de salida § resultado a largo plazo son complicaciones asociadas al uso de Síndrome de Holt-Oram: TBXS Factor de transcripción ID.§ materia 1es protésicos y dispositivos (p. e¡·., válvulas sustitutas CIA. CIV o defecto de conducción ·o o parches miocárdicos) y los factores de estrés cardiovascular.~ asociados a la gestación que tal vez inclinen un corazón repa- Síndrome de Noonan: PTPN I I, KRAS, Proteínas señalizadoras.8:, rado hacia la insuficiencia. estenosis de la válvula SOS/...5 pulmonar, CIV o miocardiopatía hipertrófica V, Etio logía y patogenia CAP. conducto arterioso persistente; CHARGE, coloboma posterior, defecto f -~ & Las exposiciones ambientales (p. ej., la infección por rubéola congénita, los teratógenos, incluidos algunos fármacos, y la d iabetes gestacional) y los factores genéticos son las causas cardíaco, atresia de coanas. retraso, anomalías genitales y del oído; CIA. comunicación interauricular; CIV. comunicación interventricular. 'Distintas mutaciones pueden causar el mismo fenotipo, y las mutaciones de algunos 1il mejor conocidas, pero, aun así, solo explican una minoría de los genes tienen el potencial de dar lugar a múltiples fenotipos (p. ej., NKX2.5). Muchas de ·::; casos de CPC. Los factores nutricionales también üúluyen en estas lesiones congénitas también son esporádicas, sin mutaciones genéticas específicas. ~ el riesgo: los suplementos de folato en el inicio de la gestación solo se recogen las manifestaciones cardíacas de los síndromes; no están señaladas las demás alteraciones esqueléticas, faciales, neurológicas y viscerales. © reducen la incidencia de CPC.  C A P í T U L O 12 Corazón implican a factores de transcripción. Puesto que los pacientes aumen to de los eritrocitos circulantes (policitemia), así como afectados son h eterocigóticos para esas mutaciones, se des- un aplana miento y un agrandamiento d istal muy peculiar de prende que una reducción del 50% e n la actividad de estos los dedos de las manos y de los pies (acropaquias o «dedos en factores (o incluso menos) podría ser suficie nte para alterar palillo de ta mbor»), que p ued e asociarse a alteraciones óseas el desarrollo cardíaco. Incluso las reducciones relativamente (denominadas osteoar tropatía hipertrófica). Las causas más pequeíias en la actividad de genes concretos provocan defectos importantes de cortocircuitos de derecha a izquierda son la importantes. Así pues, los estresores a mbientales transitorios tetralogía de Fallot (TF), la transposición de las grandes arterias d urante el primer trimestre de la gestación que alteren la síntesis (TGA), el tronco arterioso persistente, la atresia tricúspide y la o la actividad de esos mismos genes pueden llevai~ posiblemen- conexión de las venas p ulmonares anómala total. te, a defectos adquiridos que se parecen a los producidos por Por el contrario, los cortocircuitos de izquierda a derecha mutaciones hereditarias. Además, muchos de los factores de (p. ej., CIA, CIV y conducto arterioso persistente [CAP]) aumen- transcripción interaccionan en grandes complejos de proteínas, tan el flujo sanguíneo pulmona1~ pero inicialmente no se asocian proporcionando los fundamentos por los que las mutaciones de con cianosis. No obstante, los cortocircuitos de izquierda a dere- alguno de varios genes pueden producir defectos similares. Por cha elevan crónicamente el volu men y la presión en la circula- tanto, GATA4, TBXS y NKX2-5, tres factores de transcripción ción pulmonar, normalmente de baja presión y resistencia. Para mutados en algunos pacientes con defectos del tabique auricu- mantener unas presiones venosas y capilares pulmonares dista- lar y ventricular, se unen entre sí y corregula n la expresión de les relativamente normales, las arterias pulmonares musculares genes diana necesarios para el desarrollo correcto del corazón. ( < 1 mm de diámetro) responden inicialmente con una hiper- Otras mu taciones de gen único alteran proteínas estruc- trofia de la media y vasoconstricción, pero la vasoconstricción turales o afectan a moléculas de seíialización. Así pues, las prolongada de las arterias pulmonares estimula el desarrollo de mutaciones de genes que codifican varios componentes de la lesiones de la íntima obstructivas e irreversibles análogas a los vía Notch (v. capítulo 1) se asocian a diversas malformaciones cambios arteriolares observados en la hipertensión sistémica; cardíacas congénitas, como válvula aórtica bicúspide (NOTCHl; las arterias pulmonares llegan a desarrollar incluso lesiones v. más adelante) y tetra logía de Fallot (JAGl y NOTCH2). ateroescleróticas obvias (v. capítulo 11). El ventrículo derecho Como describen los cap ítulos 5 y 11, el síndrome de Marfan se también responde a las alteraciones vasculares pulmonares caracteriza por mutaciones de la fibrilina y se asocia a defectos con una hipertrofia progresiva. Al final, la resistencia vascular valvulares y an eurismas aórticos. Aunque la fibrilina es una pulmonar se aproxima a los valores sistémicos, y el cortocircuito proteína esh·uctural importante en la matriz extracelular (MEC), de izquierda a derecha original se convierte en un cortocircuito de también es un regulador negativo importante de la seíialización derecha a izquierda que introduce sangre poco oxigenada en del TGF-~, y u na seíialización hiperactiva del TGF-~ contribuye la circulación sistémica (síndrome de Eisenmenger). a las anomalías cardiovasculares del síndrome de Marfan y otro Una vez que se desarrolla hiperten sión p ulmonar, los síndrome relacionado, el de Loeys-Dietz. defectos estructurales de la CPC se consideran irreparables; la A pesar de estos avances, nuestro conocimiento de los meca- insuficiencia cardíaca derecha consiguiente lleva a la m uerte nismos subyacentes a las CPC sigue siendo muy básico; la causa del paciente a menos que se realice un trasplante combinado exacta se desconoce en casi el 90% de los casos. La mayoría de de corazón y pulmón. Esto constituye el fund amento de la los pacientes afectados no tienen riesgos genéticos identificables intervención precoz para cerrar los cortocircuitos d e izquierda e, incluso en los que sí los tienen, la naturaleza y la gravedad del a derecha importantes. d efecto son altamente variables. Es probable que la mayoría de Las CPC obstructivas se producen cuando hay un estre- las formas de CPC sean fruto d e las interacciones entre factores charniento anómalo de cavidades, válvu las o vasos sanguíneos; ambientales y múltiples genes. Las directrices para las pruebas incluyen coartación de la aorta, estenosis de la válvula aórtica genéticas son complejas y cambiantes, pero indican que las y estenosis de la válvula pulmonar. Una obstrucción completa pruebas genéticas podrían ser útiles en pacientes con un síndro- se de nomina a tresia. En algunos trastornos (p. ej., TF) están me más amplio no cardíaco o antecedentes familiares de CPC. presentes a la vez una obstrucción (estenosis pulmonar) y un cortocircuito (de derecha a izquierda a través de un CIV). Características clínicas La hemodinámica alterada de la CPC causa habitualmente dila- La -mayor parte de las distintas a nomalías estructurales de las tación o lúperh·ofia del corazón (o ambas). Sin embargo, algw1os CPC se pueden organizar en tres grandes grupos según las ano- defectos inducen una reducción del volumen y la masa muscular malías funcionales principales que causan: de una cavidad cardíaca; esto se llama lúpoplasia si tiene lugar Cortocircuito de izquierda a derecha. antes del nacinúento y atrofia si se desarrolla en la vida posnatal. Cortocircuito de derecha a izquierda. Obstrucción. Cortocircuitos de izquierda a derecha Un cortocircuito es una comunicación anómala entre cavi- Los cortocircuitos de izquierda a derech a son las CPC más dades o vasos sanguíneos. Los canales anómalos permiten frecu entes; incluyen las CIA, las CIV y los CAP (fig. 12.3). el flujo d e sangre a favor de gradientes de presión desde el Las CIA aumentan normalmente solo los volúmenes del flujo lado izquierdo (sistémico) de la circulación al d erecho (pul- saliente pulmonar y del ventrículo derecho, y CIV y CAP pro- monar) o viceversa. Cuando la sangre del lado derecho de la vocan un aumento d el flujo sanguíneo y la presión pulmonar. circulación fluye directamente en el izquierdo (cortocircuito Según su tamaño y localización, las manifestaciones de estos de derecha a izquierda), se produce hipoxemia y cianosis (piel cortocircuitos muestran grados de gravedad variables, desde la y membranas mucosas de color azul oscuro), porque se elude ausencia completa de síntomas hasta una insuficiencia cardíaca la circulación pulmonar, y la sangre venosa, poco oxigenada, fulminante. fluye directamente hacia el suministro arterial sistémico. Ade- más, los cortocircuitos de derecha a izquierda permiten que los Comunicación interauricular émbolos de las venas periféricas eviten los pulmones y pasen Las CIA son aperturas anómalas y fijas del tabique auricular directamente a la circulación sistémica (embolia paradójica). La causadas por formación incompleta del tejido que p ermiten hipoxia/ cianosis grave y de larga evolución también causa un la comunicación de sangre entre la a u rícula izquierda y la  Cardiopatías congénitas Esta lengüeta de tejido del septo segundo se abre y cierra en respuesta a gradientes de p resión entre las aurícu las izquierda y derecha; la vá lvula solo se a bre cuando la presión es mayor en la aurícula derecha. En la vida fetal, los pulmones no son fu ncionantes, y la presión de la circulación pulmonar es mayor que la de la circulación sistémica; por este motivo, la aurícula derecha está sometida a presiones más altas que la izquierda, y la válvula del agujero oval se encuentra abierta normalmente. Al nace1~ con la expansión del p ulmón, las presiones vascula- res p ulmonares se desploman, y las presiones de la aurícula derecha caen por debajo de la correspondiente a la aurícula iz- quierda. Como resultado, la válvula del agujero oval se cierra, y, por lo general, queda sellada permanentemente antes de la etapa ad ulta (v. más adelante). CIA MORFOLOGÍA Las CIA se clasifican según su localización. Las CIA de t ipo secum- dum (el 90% de todas las CIA) se deben a una formación deficiente del septo segundo cerca del centro del tabique auricular. Por lo general, estas no se asocian a otras anomalías, pueden tener cual- quier tamaño y ser múltiples o fenestradas. Las anomalías de t ipo primum (el 5% de las CIA) se producen adyacentes a las válvulas AV y a menudo se asocian con anomalías de la válvula AV y/ o una CIV. Los defe ctos de l se no ve noso (5%) están situados cerca de la entrada de la vena cava superior y, en ocasiones, se asocian a un retorno venoso pulmonar anómalo a la aurícula derecha. Características clínicas CIV CAP Las CIA suelen ser asintomáticas hasta la etapa ad ulta. Aunque Figura 12.3 Cortocircuitos de izquierda a derecha congénitos frecuentes las CIV son más frecuentes, la mayoría se cierran espon tánea- (las flechas indican la dirección del flujo sanguíneo). A. Comunicación mente. En consecuencia, las CIA son las malformaciones diag- interauricular (C/A). B. Comunicación interventricular (C/V). En la CIV. nosticadas con más frecuencia en adultos, dado que es menos el cortocircuito se produce de izquierda a derecha y las presiones son probable que se cierren solas. Las CIA provocan un cortocircuito iguales en ambos ventr ículos. Por lo general. hay hipertrofia de presión de izquierda a derecha, en gran medida porque la resistencia del ventrículo derecho e hipertrofia de volumen del izquierdo. C. Conducto vascular p ulmonar es notablemente menor que la sistémica y arterioso persistente (CAP). AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; TP, tronco pulmonar; VD, ventrículo derecho; V/, ventrículo izquierdo. la distensibilidad del ventrículo d erecho es mucho mayor que la d el izquierdo. Los volúmenes de flujo pulmonar resultantes p ueden ser 2-8 veces mayores de lo nonnal. A menudo hay un soplo debido al flujo excesivo a través de la válvula pulmonar derecha; las CIA suelen ser asintomáticas hasta la etapa ad ulta y/ o a través de la CIA. A pesar de la sobrecarga de volumen (v. fig. 12.3A; v. ta bla 12.2). No h ay que con fu ndir la CIA derecha, las CIA suelen tolerarse bien y, por lo general, no dan con la persistencia del agujero oval (PAO; v. más adelante), síntomas antes de los 30 años; la hipertensión pulmonar irre- que representa la ausencia de cierre p osna tal d e un agujero versible es inusual. (canal) que forma p arte del desarrollo n ormal. A continuación, El cierre quirúrgico o intravascular de la CIA se realiza para resumimos brevemente los estadios del desarrollo del tabique prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca, embolia para- auricular : dójica y enfermedad vascular p ulmonar irreversible. La morta- El septo p rimero es una excrecencia membranosa en forma lidad es baja, y la supervivencia postoperatoria es comparable de media luna que se sitúa posteriormente entre la aurícula a las poblaciones no afectadas. derecha y la izquierda y las separa parcialmente; la apertura anterior transitoria que se mantiene, denominada orificio Persistencia del agujero oval primero (ostium primum), permite el movimiento de sangre El agujero oval se cierra permanentemente en cerca del 80% de :() de la aurícula derecha a la izquierda durante el desarrollo las personas antes de los 2 años de edad. Sin embargo, en el 20% ,§ ~ fetal in icial. restante, la lengüeta n o sellada p uede abrirse si las presiones :~ Antes de que el septo primero en crecimiento cierre p or com- derechas se elevan. Así pues, una hipertensión pulmonar man-.8 pleto el orificio primero, se desarrolla una segunda apertura tenida o incluso aumentos transitorios d e las presiones derechas g p osterior llamada orificio segundo (ostium secundum). (p. ej., al defecar, toser o estornudar) producen períodos breves -~ El septo segundo es una excrecencia membranosa que apa- de cortocircuito de derecha a izquierda, con la posibilidad de.[ rece después y se localiza a la derecha y anterior al septo embolia paradójica. 0 primero. B o El septo segundo crece has ta cu brir el orificio segundo, Comunicación interventricular µ, dejando tan solo un pequeño canal lla mado agujero oval Las CIV son cierres incompletos del tabique ventricular que qu e se continúa con el orificio segundo: el agujero oval/ permiten la comunicación libre de sangre entre el ventrículo orificio segundo permite el cortocircuito continuo de sangre izquierdo y el derecho; constituyen el tipo más frecuente de de derech a a izquierda durante el desarrollo in trauterino. CPC (v. fig. 12.3B; v. tabla 12.2).  C A P íT U L O 12 Corazón la arteria pulmonar a la aorta, eludiendo así los pulmones no oxigenados. En recién nacidos a término sanos, el conducto se constriñe y se cierra funcionalmente a los 1-2 días de nacer; esto se produce en respuesta a la mayor oxigenación arterial, la menor resistencia vascular pulmonar y concentraciones locales decrecientes de la prostaglandina E2 La obliteración estructural completa tiene lugar en los primeros meses de vida extrauteri- na, dejando el ligamento arterioso. El cierre del conducto suele demorarse (o incluso no se produce) en lactantes con hipoxia (debida a dificultad respiratoria o cardiopatía) o cuando existen otros defectos congénitos, especialmente CIV que aumentan las presiones vasculares pulmonares. El CAP representa cerca de un 7% de los casos de CPI (v. fig. 12.3C; v. tabla 12.2), y el 90% de estos son defectos aislados. El CAP produce un soplo característico, continuo, áspero, «de maquinaria». Las consecuencias clínicas del CAP dependen de su diámetro y del estado cardiovascular del individuo. El CAP suele ser asintomático en el nacimiento, y es posible que un CAP estrecho no tenga efectos sobre el crecimiento y el Figura 12.4 Comunicación interventricular de tipo membranoso (flecha) desarrollo del niño. Como el cortocircuito es originalmente inmediatamente proximal a la válvula aórtica. (Por cortesía de William D. de izquierda a derecha, no hay cianosis. Sin embargo, en cor- Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn.) tocircuitos grandes, las sobrecargas del volumen adicional y la presión terminan por producir cambios obstructivos en las arterias pulmonares pequeñas, llevando a la inversión del flujo y a sus consecuencias asociadas. Por lo general, el CAP aislado MORFOLOGÍA debe cerrarse tan pronto como sea viable; el tratamiento consiste en inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y, posiblemente, en Las CIV se clasifican según su localización y magnitud. Cerca del intervenciones percutáneas o quirúrgicas. Por el contrario, 90% se producen en la región del tabique interventricular mem- mantener abierto el conducto (administrando prostaglandina branoso (CIV membranosa; fig. 12.4) y la mayoría tienen 2-3 cm de diámetro. El 10% restante aparecen por debajo de la válvula E1) puede salvar la vida a lactantes con varias malformaciones pulmonar (CIV infundibular) o dentro del tabique muscular. congénitas que obsh·uyen el h·acto de salida pulmonar o sistémi- Aunque la mayoría de las CIV son únicas, las del tabique muscular co. En la CPC con atresia de la válvula aórtica o la pulmonar, por ejemplo, es posible que el CAP aporte todo el flujo sanguíneo pueden ser múltiples. sistémico o pulmonar, respectivamente. Características clínicas Cortocircuitos de derecha a izquierda La mayoría de las CIV que se manifiestan clínicamente en el Las enfermedades de este grupo causan cianosis en el comienzo grupo de edad pediátrica se asocian a otras malformaciones de la vida posnatal (CPC cianótica). La figura 12.5 ilustra esque- cardíacas congénitas, como TF; solo el 20-30% son aisladas. máticamente la TF, la más frecuente de este grupo, y la TGA. Las Por el contrario, si una CIV se detecta por primera vez solo en otras son el h·onco arterioso persistente, la atresia tricúspide y el adulto, se tratará habitualmente de un defecto aislado. Las la conexión de las venas pulmonares anómala total. Obsérvese consecuencias funcionales de la CIV dependen del tamaño del que los nombres de todos estos trastornos contienen la letra T. defecto y de la presencia de malformaciones derechas asociadas. Así pues, las CIV grandes causan problemas prácticamente Tetralogía de Fallot ya.desde el nacimiento; las lesiones de menor tamaño suelen Las cuatro características fu ndamentales de la TF son: 1) CIV; tolerarse bien durante años y es posible que no se detecten hasta 2) obstrucción del tracto de salida del venh'ículo derecho (estenosis mucho después. Además, cerca del 50% de las pequeñas CIV subpulmonar); 3) aorta que se acabalga sobre la CIV, y 4) hiper- musculares se cierran espontáneamente. Los defectos grandes trofia del ventrículo derecho (v. fig. 12.SA). Las tres primeras suelen ser membranosos o infundibulares, y, por lo general, se deben embriológicamente al desplazamiento anterosuperior causan un cortocircuito de izquierda a derecha importante, del tabique infundibular, y la hipertrofia del ventrículo derecho provocando hipertrofia precoz del ventrículo derecho e hiper- es una consecuencia secundaria de la sobrecarga de presión. tensión pulmonar. Con el tiempo, las CIV grandes no cerradas llevan en casi todos los casos a una enfermedad vascular pul- monar irreversible, con una inversión final del cortocircuito y cianosis. El cierre quirúrgico o con catéter de las CIV asinto- MORFOLOGÍA máticas suele retrasarse hasta después de la etapa de lactante, El corazón está normalmente aumentado de tamaño y clásicamente con la esperanza de un cierre espontáneo. No obstante, en los tiene «forma de bota» debido a la notable hipertrofia del ven- defectos grandes hay que realizar una corrección temprana trículo derecho. La CIV suele ser grande, con la válvula aórtica en para prevenir el desarrollo de e1úermedad vascular pulmonar el borde superior, y de este modo se acabalga sobre el defecto y obstructiva irreversible. ambas cavidades ventriculares. La obstrucción del tracto de salida Conducto arterioso persistente del ventrículo derecho se debe, sobre todo, al estrechamiento del infundíbulo (estenosis subpulmonar), pero se puede acompañar El conducto arterioso nace en la arteria pulmonar y la une con de estenosis de la válvula pulmonar. En ocasiones hay una atresia la aorta inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia completa de la válvula pulmonar y porciones variables de las arterias izquierda. En la vida intrauterina permite el flujo de sangre de  Cardiopatías congénitas (es decir, más pequeñas y de paredes más delgadas) y mayor será la aorta acabalgada. Cuando el niño crece y el corazón aumenta de tamaño, el orificio pulmonar no se expande proporcionalmente, de modo q ue la obstrucción empeora progresivamente. La estenosis subpulmonar, sin embargo, protege a la vasculatura pulmonar de la sobrecarga de presión, y la insuficiencia del venh·ículo derecho es üúrecuente, porque el venh"ículo está des- comprimido por la derivación de sangre al ventrículo izquierdo y la aorta. La reparación quirúrgica completa es posible, pero se complica en los pacientes con atresia pulmonar y a rterias bronquiales dilatadas. Transposición de las grandes arterias La TGA produce discordancia venh·iculoarterial (el flujo de sali- da del ventrículo se dirige al vaso equivocado). En la variante A Tetralogía de Fallot clásica más frecuente (dextro-TGA o D-TGA), la aorta nace del ventrí- culo derecho, y la arteria pulmonar, del izquierdo (discordancia venh·iculoarterial; fig. 12.6; v. fig. 12.58). Las conexiones entre aurículas y ventrículos son normales (concordantes): la aurícula derecha se une con el venh·ículo derecho y la aurícula izquierda lo hace con el ventrículo izquierdo. El defecto embrionario en la TGA completa deriva de la formación anómala d e los tabiques troncal y aortopulmonar en espiral. El resultado es la separación de la circulación sistémica y la pulmonar, tras- torno incomp atible con la vida posnatal a menos que haya un cortocircuito para la mezcla adecuada de sangre. El pronóstico de los lactantes con D-TGA depende del grado de «mezcla» de sangre, la magnitud de la hipoxia tisular y la capacidad del ventrículo derecho de mantener la circulación sistémica. Los pacientes con D-TGAy una CIV (35%, aproxima- damente) suelen tener un cortocircuito estable. Sin embargo, la dependencia del agujero oval o el conducto arterioso persis- Con CIV SinCIV tente para la mezcla de sangre (cerca del 65%) es problemática. Estas conexiones sistémico-pulmonares suelen cerrarse pronto B Transposición completa y, por tanto, es necesaria una intervención para crear un nuevo Figura 12.5 Cortocircuitos de derecha a izquierda congénitos frecuentes cortocircuito en los primeros días de vida (p. ej., septostomía (cardiopatías congénitas cianóticas). A Tetralogía de Fallot. La dirección del auricular con balón). Con el tiempo, la hipertrofia del ven- cortocircuito a t ravés de la comunicación interventricular (C/V) depende trículo derecho llega a ser prominente, porque esta cavidad del grado de estenosis subpulmonar; cuando es grave, se produce un está funcionando como ventrículo sistémico. Al mismo tiempo, cortocircuito de derecha a izquierda (flecha). B. Dext rotransposición de las grandes arterias con y sin CIV. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; TP, tronco pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. pulmonares, de modo que para la supervivencia es necesario el flujo de sangre a través de un CAP, arterias bronquiales dilatadas o ambos. También es posible la presencia de insuficiencia aórtica o una CIA; en cerca del 25% de los casos existe un cayado aórtico derecho..8 ~ "tl § Características clínicas _gID Según la gravedad de la estenosis subpulmonar, la TF se pue- -~ de tolerar hasta la etapa adulta sin tratamiento; el 10% de las ~ personas n o operadas siguen vivas a los 20 años de edad, y el -~ 3% sobreviven 40 años. Si la estenosis subpulmonar es leve, "' la anomalía se parece a una CIV aislada, y es posible que el 'ª¡;¡ cortocircuito se produzca de izquierda a derecha, sin cianosis g-. (la llamada tetralogía rosada). Con una obstrucción más grave.8 del tracto de salida del ventrículo derecho, las presiones dere- ~ chas se aproximan o superan las izquierdas, y se desarrolla un t cortocircuito d e derecha a izquierda, produciendo cianosis ·:: (TF clásica). La mayoría de los lactantes con TF están cian óticos en ~ el nacimiento o poco después. Cuanto más grave sea la estenosis Figura 12.6 Dextrotransposición de las grandes arterias. (Por cortesía liJ> subpulmonar, más hipoplásicas son las arterias pulmonares de William D. Edw ards, MD, Mayo C linic, Rochester, Minn.)  C A P íT U L O 12 Corazón Lesiones o bstructivas Puede producirse una obstrucción congénita al fl ujo sanguíneo en las válvulas cardíacas o dentro de uno de los grandes vasos. Ejemplos frecuentes son la estenosis o atresia de la válvula aórtica o pulmonm~ y la coartación de la aorta. La obstrucción también se produce, en ocasiones, dentro de una cavidad, como la estenosis subpulmonar d e la TF. Coartación de la aorta La coartación (es trecha miento, constricción) de la aorta se encuentra e n tre las anomalías estructura les frecuentes. Es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres; curiosamente, las mujeres con síndrome de Turner también la padecen a menu- do (v. capítulo 5). Hay dos formas clásicas: 1) «del lactante», a menudo sintomática en el comienzo de la itúancia, con hipo- plasia tubular del cayado aórtico proximal a un CAP, y 2) «del adulto», con un pliegue interno de la aorta similar a una cresta situado justo e1úrente del conducto arterioso cerrado (ligamento arterioso) distal a los vasos del cayado (fig. 12.8). La invasión Figura 12. 7 Representación esquemática de una levotransposición de las grandes arterias «corregida congénitamente». La aurícula derecha (AD) desemboca en el ventrículo izquierdo (VI) morfológico, que conecta con las arterias pulmonares; la aurícula izquierda (Al) conecta con el ventrículo derecho (VD) morfológico, que drena en la aorta, anormalmente anterior y a la izquierda. Esta malformación congénita puede tolerarse bien, y se presenta únicamente en períodos relativamente tardíos de la etapa adulta con descompensación del ventrículo derecho morfológico. el ventrículo derecho pasa a tener paredes finas (atrófico), ya que da soporte a la circulación pulmonar de baja resis- tencia. Sin cirugía, la mayoría de los pacien tes fallecen en meses. Sin embargo, las mejoras de la intervención quirúrgica temprana, norma lmente con una operación de intercambio arterial, permiten que muchos pacientes con D-TGA lleguen Con CAP Sin CAP a la etapa adulta. A Coartación de la aorta En la levo-TGA, menos frecuente (L-TGA, también llamada habitualmente TGA «corregida congénitamente»), la aurícula derecha se conecta a un ventrículo con la morfología interna d e un ventrículo izquierdo (discorda ncia auriculoventricular), que a su vez da origen a las arterias pulmonares (discordancia ventriculoarterial); al mismo tiempo, la aurícula izquierda se conecta con un ventrículo derecho morfológico que desemboca en la aorta (fig. 12.7). La L-TGA no produce cianosis y puede se1~ sin duda, totalmente asintomática, diagnosticándose en la etapa adulta tan solo en el estud io de otros problemas cardíacos. A pesar de todo, la L-TGA provocará la hipertrofia del ventrículo derecho morfológico y, en último término, tiene el potencial de causar insuficiencia cardíaca; además, se asocia a menudo con otras CPC, como CIV, CIA y agujero oval persistente. Atresia tricúspide La atresia tricúspide representa la oclusión completa del orificio Figura 12.8 A. Representación esquemática de una coartación de la de la válvula tricúspide. En cuanto a la embriología, es el resul- aorta con y sin conducto arterioso persistente (CAP). B. Coartación de tado de una división desigual del canal AV; así pues, la válvula la aorta de tipo posductal. La coartación es un estrechamiento segmentario mitral es más gran de de lo normal y el ventrículo derecho está de la aorta (flecha). Estas lesiones se manifiestan normalmente más tarde infradesarrollado (hipoplasia). La circulación se mantiene por que las coartaciones preductales. La aorta ascendente dilatada y las ramas principales están a la izquierda de la coartación. Las extremidades inferiores un cortocircuito derecha a izquierda a h·avés de la comunicación se perfunden predominantemente por medio de colaterales tortuosas entre ambas aurículas (CIA o agujero oval persistente), además y dilatadas. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; CAP, conducto de una CIV que conecta el ventrículo izquierdo y la arteria arterioso persistente; TP, tronco pulmonar; VD, ventrículo derecho; pulmonar originada en el ventrículo derecho hipoplásico. Hay VI, ventrículo izquierdo. (A. por cortesía de W illiam D. Edwards. MD, Mayo cianosis prácticamente desde el nacimiento, y la mortalidad Clinic, Rochester, Minn.; B, por cortesía de Sid Murphree, MD, Department precoz es elevada. of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Tex.)  Cardiopatías congénitas de la luz aórtica es variable, en ocasiones solo deja un canal chorros de alta presión a través de la válvula estenosada. pequeño y otras veces produce únicamente un estrechamiento En presencia de una estenosis subpulmonar concomitan te mínimo. Aunque la coartación de la aorta puede aparecer como (como sucede en la TF), el tronco pulmonar no está dilatado defecto solitario, en el 50% de los casos se acompaña de una y, de hecho, tal vez sea hipoplásico. Cu ando hay a tresia com- válvula aórtica bicúspide y también se asocia a estenosis aórtica p leta de la válvula, no existe comunicación entre el ventrículo congénita, CIA, CIV, insuficiencia m itral y aneurismas saculares derecho y los pulmones. En esos casos, la anomalía se asocia del polígono de Willis. a un ventrículo derecho hipoplásico y CIA; la sangre llega a los pulmones a través del CAP. Las estenosis leves pueden ser asintomáticas y compatibles con una vida larga, mientras MOR FO LOG [A que los casos sintomáticos requieren corrección quirúrgica. La coartación preductal se caracteriza por el estrechamiento Cuando el ventrículo derecho está muy hipoplásico, es posi- circunferencial del segmento aórtico, entre la arteria subclavia ble dirigir la sangre mediante cirugía directamente desde izquierda y el conducto arterioso; el conducto está normalmente las venas cavas a la arteria pulmonar, eludiendo el corazón abierto y es la fuente principal de la sangre (no oxigenada) que llega derecho. a la aorta distal. El tronco pulmonar está dilatado para dar cabida al Estenosis y atresia aórtica mayor flujo de sangre; como el lado derecho del corazón perfunde ahora el organismo distal al segmento estrechado («coartado»), el El estrechamiento y la obstrucción con génita de la válvula ventrículo derecho está normalmente hipertrofiado. aór tica pueden producirse en tres localizaciones: valvular, subvalv u lar y s upravalvular. La este nosis con génita de la En la coartación posductal «del adulto», más frecuente, la aorta está constreñida de forma abrupta por una cresta de teji- válvu la aórtica es una lesión aislada en el 80% de los casos. do adyacente al ligamento arterioso, no abierto (v. fig. 12.8B). El En la estenosis aórtica valvulat~ las cúspides son hipoplásicas segmento estrechado está compuesto por músculo liso y fibras (pequeñas), displásicas (engrosadas, nodulares) o anómalas elásticas provenientes de la media aórtica. Proximal a la coartación, en número (habitualmente con una comisura o ninguna). En el cayado de la aorta y sus ramas están dilatados y el ventrículo la estenosis o atresia aórtica con génita grave, la obstrucción al izquierdo está hipertrofiado. tracto de salida del ventrículo izquierdo provoca la hipoplasia de este ventrículo y de la aorta ascendente, acompañada, en ocasiones, por una fibroelastosis densa, similar a porcelana, del endocardio d el ven trículo izquierdo; el conducto arte- Características clínicas 1-ioso tiene que estar abierto para permitir el flujo de sangre Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad del estre- a la aorta y las arterias coronarias. El conjunto de hallazgos chamiento y de la apertura del conducto arterioso. La coartación se denom ina síndrome del corazón izquierdo hipoplásico de la aorta con CAP suele manifestarse al comienzo de la vida; y, a menos que se mantenga la apertura d e l CAP, el cierre sin duda a lguna, puede causar signos y síntomas inmediata- del cond ucto en la primera semana de vida es mortal por mente después del nacimiento. En esos casos, el suministro de lo general. Los pacientes afectados p recisan cirugías que sangre no saturada a través del CAP produce cianosis localizada permitan que el ventrículo derech o p ase a ser la bomba de en la parte üúerior del organismo. Muchos de esos lactantes no la circulación sistémica, y los pulmones se perfundirán por sobreviven al período neonatal sin intervención quirúrgica o a un conducto paralelo del ventrículo derecho o pasivamente base de catéteres para ocluir el CAP. desde las venas cavas. El pronóstico es diferente en la coartación de la aorta sin La estenosis subaórtica está causada por un anillo o collarete CAP, a menos que la constricción aórtica sea grave. La mayoría engrosado de tejido fibroso endocárdico denso por debajo del de los niños están asintomáticos y es posible que la enfermedad nivel de las cúspides. La estenosis aórtica supravalvular es una no se detecte hasta bien entrada la etapa ad ulta. Normalmente displasia aórtica congénita con engrosamiento y constricción hay hipertensión en las extremidades superiores con pulsos de la pared de la aorta ascendente. Las mutaciones del gen de débiles e hipotensión en las itúeriores, asociada con manifes- la elastina pueden causar estenosis supravalvular alterando taciones de insuficiencia arterial (p. ej., claudicación y frialdad). las interacciones entre la elastina y las células de músculo liso Resulta especialmente característico el desarrollo de circulación en la morfogenia de la aorta. La estenosis subaórtica suele aso- colateral entre las arterias pre- y poscoartación a través de arte- ciarse a un soplo sistólico prominente y, en ocasiones, frémito. rias intercostales y mamarias internas aumentadas de tamaño Se desarrolla hipertrofia por presión del ventrículo izquierdo que a menudo producen erosiones visibles en la radiografía debido a la obstrucción del flujo sanguíneo; a menos que sea («muescas») de las superficies i1úeriores de las costillas. muy grave, la estenosis suele tolerarse bien, aunque la hiper- _g °' Con coartaciones importantes se encuentran soplos duran- trofia del ventrículo izquierdo sigue conllevando el riesgo de ~ te toda la sístole; en ocasiones también aparece un «frémito» muerte súbita cardíaca. ~ vibratorio. La sobrecarga de presión de larga evolución provoca ~ la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. En la coar-.¡ :g tación de la aorta no complicad a, la resección quirúrgica y la anastomosis terminoterminal o sustitución del segmento aórtico " afectado por un injerto protésico logran resultados excelentes... Las CPC representan defectos de las cavidades cardíacas o de ·& Estenosis y atresia pulmonar los grandes vasos; causan normalmente cortocircuitos de san- ~ La estenosis o atresia pulmonar es una malformación relativa- ·g. gre entre la circulación derecha e izquierda o bien obstrucción v mente frecuente que provoca obstrucción al nivel de la válvula al flujo. Las lesiones van desde relativamente asintomáticas a B o pulmonar. Puede ser de leve a grave; la lesión también aparece ~ rápidamente mortales. Las causas ambientales y las genéticas t de forma aislada o formando parte de una anomalía más com- contribuyen, y las manifestaciones dependen del momento de la ·& pleja, TF o TGA. Normalmente se desarrolla hipertrofia del agresión ambiental y de qué paso del desarrollo cardíaco resulte ¡;:¡ ventrículo derecho, y a veces hay una dilatación postestenótica afectado. © de la arteria pulmonar debido a la lesión de la pared por los  C A P íT U L O 12 Corazón de muertos cada año. Incluso en los países de ingresos bajos, los Los cortocircuitos de izquierda a derecha son los más frecuentes avances en el tratamiento y la prevención de las enfermedades y se asocian normalmente a CIA. CIV o CAP. Estas lesiones ilúecciosas y la adopción cada vez mayor de dietas occidentali- provocan sobrecargas de presión y volumen crónicas del lado zadas está acelerando la incidencia de CPI; se ha predicho que derecho, que finalmente causan hipertensión pulmonar con pronto será la primera causa de muerte también allí. inversión del flujo y cortocircuitos de derecha a izquierda Al mismo tiempo, hay motivos para el optimismo; desde que con cianosis (síndrome de Eisenmenger). alcanzó su máximo a mediados de la década de los sesenta, la Los cortocircuitos de derecha a izquierda están causados con tasa de mortalidad global por CPI ha descendido en EE.UU. más frecuencia por TF o TGA. Estas son lesiones cianóticas en más del 50%. Esta mejoría tan notable se puede atribuir a desde su inicio y se asocian a policitemia, efectos de la cianosis lo que sigue: periférica y émbolos paradójicos. Prevención, conseguida mediante la modificación de factores Las lesiones obstructivas incluyen estenosis valvulares y coar- de riesgo importantes, como fumar, concentración sanguínea tación de la aorta; la gravedad clínica de la lesión depende del de colesterol e hipertensión. Es p osible una reducción adicio- grado de estenosis y la apertura del conducto arterioso. nal del riesgo con pérdida de peso, ejercicio y mantenimiento de un buen control glucémico en pacientes diabéticos. Avances diagnósticos y terapéuticos, que permiten tratamientos CARDIOPATÍA ISQUÉMICA más precoces y eficaces. Los segundos incluyen fármacos que disminuyen el colesterol (y la inflamación), como esta- La CPI representa un grupo de entidades relacionadas debi- tinas, trombólisis en las oclusiones coronarias agudas, mejor das a la isquemia del miocardio, un desequilibrio entre el tratamiento médico tras un IM, angioplastia e inserción de suministro del miocardio (perfusión) y la demanda cardíaca endoprótesis coronarias, cirugía de derivación mediante de sangre oxigenada. La isquemia no solo limita la oxigenación injerto de las arterias coronarias (DIAC) y tratamientos mejo- del tejido (y, por tanto, la producción de ATP), sino que también res para la insuficiencia cardíaca y las arritmias usando un reduce la disponibilidad de nutrientes y la retirada de desechos DAV izquierdo, desfibriladores implantables y estrategias metabólicos (v. capítulo 2). Así pues, la isquemia cardíaca se de resincronización cardíaca. Incluso w1 simple comprimido tolera, por lo general, peor que la hipoxemia por sí misma, al día de ácido acetilsalicílico profiláctico tiene beneficios como la que puede aparecer en la anemia grave, las cardiopatías terapéuticos. cianóticas o la enfermedad pulmonar avanzada. En más del 90% de los casos, la isquemia del miocardio se Continuar con esta tendencia prometedora será comp lejo, debe a un flujo sanguíneo reducido debido a lesiones ateroes- especialmente a la vista de la mayor longevidad de la genera- cleróticas obstructivas en las arterias coronarias epicárdicas; en ción del baby boom (que llevará a duplicar el número de personas consecuencia, la CPI se denomina con frecuencia enfermedad mayores de 65 años en 2050) y la «epidemia de obesidad». Los arterial coronaria (EAC). En la mayoría de los casos hay un nuevos avances terapéuticos dependerán del conocimiento de largo período (hasta décadas) de progresión silente y lenta de los determinantes genéticos de la ateroesclerosis coronaria y la las lesiones coronarias antes de la aparición brusca de síntomas. CPI. Así pues, la observación de que los IM solo se producen Así pues, la CPI suele ser la manifestación tardía de la ateroes- en w,a fracción de individuos con enfermedad coronaria indica clerosis coronaria que comenzó en la infancia o la adolescencia que el control simple de los factores de riesgo de ateroesclerosis (v. capítulo 11). solo es una parte del cuento. La CPI se puede anunciar por una o más de las siguientes presentaciones clínicas: Patogenia Infarto de miocardio (IM), en el que la isquemia causa necrosis La causa dominante de los síndromes de CPI es la perfusión cardíaca patente. coronaria insuficiente respecto a la demanda del miocardio; Angina de pecho (literalmente «dolor de pecho»), en la cual en la inmensa mayoría de los casos, esto se debe a uno de los la isquemia no alcanza la intensidad suficiente para causar siguientes: un infarto, pero los síntomas conllevan, de todas formas, el Crónica, estrechamiento ateroesclerótico progresivo de las riesgo de infarto. arterias coronarias epicárdicas. CPI crónica con insuficiencia cardíaca. Grados variables de cambios de las placas, trombosis y Muerte súbita cardíaca (MSC). vasoespasmo agudos superpuestos. Además de por ateroesclerosis coronaria, la isquemia del A continuación, describimos los elementos individuales y miocardio puede estar causada por émbolos coronarios, infla- sus interacciones. mación de los vasos miocárdicos o espasmo vascular. Además, es posible que oclusiones discretas de arterias coronarias pasen Oclusión vascular crónica a ser importantes en caso de aumento de la demanda cardíaca Más del 90% de los pacientes con CPI tienen ateroesclerosis en de energía (p. ej., hiperh·ofia del miocardio o frecuencia cardía- una o más de las arterias coronarias epicárdicas (v. capítulo 11). ca elevada), hipoxemia o hipotensión sistémica (p. ej., shock). Normalmente se menciona la lesión fija que obstruye más del Algunos trastornos tienen múltiples efectos perjudiciales. Así, 70% del área transversal del vaso (denominada «estenosis crí- la taquicardia aumenta la demanda de oxígeno (debido a más tica») como umbral para isquemia sintomática desencadenada contracciones por unidad de tiempo) al mismo tiempo que por el ejercicio (que se manifiesta característicamente por angi11a reduce el suministro funcional (al disminuir el tiempo relativo de esfuerzo). Con este grado de obstrucción, la vasodilatación de la diástole, cuando tiene lugar la perfusión cardíaca). arterial coronaria ya no es suficiente para satisfacer aumentos de la demanda del miocardio, incluso aunque sean moderados. Epidemiología La obstrucción del 90% del área transversal de la luz provoca, La CPI es la mayor causa individual de muerte en todo el mun- por lo general, w, fl ujo sanguíneo coronario inadecuado, incluso do, responsable de más del 13% de los fallecimientos globales; en reposo. Las obstrucciones de d esarrollo lento permiten la en los países industrializados, esto supone más de 7,5 millones formación de circulación colateral capaz de aminorar los efectos  Cardiopatía isquémica de las estenosis, incluso las de alto grado, al permitir que otros Angina de pecho canales perfundan el miocardio en riesgo. Consecuentemente, en vez de valorar tan solo la extensión de la estenosis vascular La angina de pecho se caracteriza por ataques paroxísticos y local, las medidas del flujo coronario a través de la estenosis habitualmente repetidos de molestias torácicas subesternales (reservas de flujo) constituyen una valoración mejor de las o precordiales causadas por isquemia miocárdica transitoria consecuencias de las oclusiones fijas de las arterias coronarias, (de 15 s a 15 min) insuficiente para inducir la muerte de los especialmente cuando son multifocales. miocardiocitos. El dolor anginoso es la consecuencia de la Aunque es posible que solo esté afectado un vaso coronario liberación, inducida por la isquemia, de adenosina, bradicinina epicárdico principal, es frecuente que se afecten dos e incluso y otras moléculas que estimulan los nervios aferentes vagales y los tres (arteria coronaria descendente anterior izquierda [DAI), simpáticos. Se identifican tres patrones superpuestos de angina circunfleja izquierda [Cxl) y coronaria derecha [ACD]) de forma de pecho, causados por combinaciones variables de d isminu- simultánea por una ateroesclerosis obsh·uctiva. Las placas clíni- ción de la perfusión, aumento de la demanda y trastornos de camente importantes se sitúan en cualquier punto del recorrido las arterias coronarias. Es importante recordar que no todos de los vasos, a unque tienden a predominar en los primeros los episodios isquémicos son percibidos por los p acientes; la centímetros d e la DAI y la CxI. En ocasiones también están isquemia silente resulta especialmente frecuente en la población afectadas las ramas epicárdicas principales (ramas diagonales geriátrica y en pacientes con una neuropatía diabética. de la DAI, ramas marginales obtusas de la Cxl o rama d es- Angina estable (típica): forma más frecuente de angina; está cendente posterior de la ACD), pero la ateroesclerosis de las causada por un desequilibrio entre la perfusión coronaria ramas intramiocárdicas (penetrantes) es infrecuente. Por tanto, (por una ateroesclerosis coronaria estenosante crónica) y la la mayor parte de las estenosis ateroescleróticas son accesibles demanda del miocardio. La angina estable no aparece en por cateterismo coronario. reposo, pero en un paciente determinado p ued e ser indu- cida con fiabilidad mediante actividades que aumentan Cambio agudo de las placas las necesidades energéticas del corazón, como actividad El riesgo de que una persona desarrolle una CPI clínicamente física, excitación emocional o estrés psicológico. La angina de importante d epende en parte del número, la distribución, la pecho se describe clásicamente como sensación de opresión estructura y el grado de obstrucción de las placas ateromatosas. o compresión subesternal que a veces se irrad ia h acia el Sin embargo, las variadas manifestaciones clínicas de la CPI no brazo izquierdo o la parte izquierda de la mandíbula (dolor pueden explicarse exclusivamente por la carga de e1úermedad referido). El dolor suele mejorar con el reposo (reducción anatómica. Esto resulta especialmente cierto en los llamados de la d emanda) o ad ministrand o vasodilatadores, como síndromes coronarios agudos: angina inestable, IM agudo y nitroglicerina y antagonistas del calcio (aumentando así la muerte súbita están causados bruscamente por cambios agudos perfusión). en las p lacas. Estos síndromes coronarios agudos se inician Angina variante de Prinzmetal: for ma üúrecuente de isquemia normalmente por la conversión impredecible y súbita de una episódica del miocardio causada por el espasmo de la arte- placa ateroesclerótica estable en una lesión aterotrombótica ria coronaria. Aunque las personas con angina variante de inestable y potencialmente mortal por rotura, erosión superfi- Prinzmetal también pueden tener ateroesclerosis coronaria cial, ulceración, fisuras o hemorragia profunda (denominadas importante, los ataques de angina no están relacionados colectivamente cambio agudo de las placas) (v. capítulo 11). con la actividad física, la frecuencia cardíaca ni la presión En la mayoría de los casos, los cambios agudos de las placas, arterial, y es posible su aparición en reposo. La angina de asociados normalmente a inflamación intralesional, precipitan Prinzmetal responde, por lo general, inmediatamente a los la formación de un trombo superpuesto que ocluye parcial o vasodilatadores. completamente la arteria. Todavía se tiene que c01úirmar si los Angina inestable o in crescendo: patrón de angina cada vez regímenes antiinflamatorios intensivos permiten reducir esos más frecuente, prolongada (> 20 min) o grave, desencade- episodios coronarios agudos. nada por ejercicio físico de grado progresivamente menor o que incluso aparece en reposo. La angina inestable se asocia Consecuencias de la isquemia del miocardio a una rotura de las placas y trombosis superpuesta, emboli-. Angina estable: se debe a incrementos de la demanda mio- zación distal del trombo y/ o vasoespasmo; es un indicador cárdica de oxígeno que superan la capacidad de las arterias importante de IM, y predice potencialmente la oclusión coronarias con estenosis fijas de aumentar el aporte de vascular completa. oxígeno; por lo general, no se asocia con disrupción de las.8 P lacas. Infarto de miocardio ~ Angina inestable: causada por cambios agudos de las placas que provocan trombosis y/ o vasoconstricción, y conducen El IM, denominado asimismo con frecuencia «ataque al cora- § a reducciones incompletas o transitorias del flujo sanguíneo zón», es la muerte d el m úsculo cardíaco por una isquemia ~.§ coronario. En algunos casos se producen microinfartos dis- prolongada. En n úmeros redondos, 1,5 millones de personas ·- tales a las p lacas alteradas debidos a tromboémbolos. en EE. UU. sufren un IM cada año, y causan aproximadamen- ·§ IM: es, con frecuencia, el resultado de un cambio agudo de te 610.000 fallecimientos anuales. La causa principal subyacente ::i las placas que inducen una oclusión trombótica aguda, con a la CPI es la ateroesclerosis; aunque los IM pueden aparecer "' el resultado de necrosis del miocardio. prácticamente con cualquier edad, el 10% se prod ucen en per- -~ Muerte súbita cardíaca: puede estar causada por una isquemia sonas menores de 40 años, y un 45% afectan a menores de f -~ ~ miocárdica regional que induce una a rritmia ventricular mortal. Se debe a una estenosis fija o a un cambio agudo de las placas. 65 años. A pesar de todo, la frecuencia aumenta progresivamente en paralelo a la edad y con el n úmero de factores de riesgo de ateroesclerosis (v. capítulo 11). En personas de mediana edad, el... Q/ sexo masculino aumenta el riesgo relativo de IM; ciertamente, "[ A continuación, se describen con detalle todos estos síndro- las mujeres están protegidas por lo gen eral del IM d urante ¡il mes tan importantes, seguidos del examen de las consecuencias sus a ños fértiles. Sin embargo, el descenso posmenopáusico © miocárdicas importantes. de la producción de estrógenos suele asociarse a una EAC  C A P í T U L O 12 Corazón acelerada, y la CPI es la primera causa de muerte en ancianas. mecanismos podrían ser los responsables del fl ujo sanguíneo Desafortunadamente, el tratamiento sustitutivo hormonal pos- reducido: menopáusico no ha demostrado ser protector y, de hecho, en Vnsoespasmo con o sin ateroesclerosis coronaria, quizás en algunos casos, es perjudicial. asociación con agregación plaquetaria o debido al consumo de drogas/ fármacos (p. ej., cocaína o efedrina). Patogenia Émbolos de la aurícula izquierda asociados a fibrilación auri- Oclusión de las al'ter-ias col'Onar-ias. La secuencia siguiente culru~ h·ombo mural izquierdo, vegetaciones de la endocardi- subyace probablemente a la mayoría de los IM (v. más detalles tis üúecciosa (El), material protésico ü1h·acardíaco o émbolos en el capítulo 11): paradójicos del corazón derecho o las venas p eriféricas que Una placa ateromatosa resulta erosionada o alterada brus- atrav iesan un agujero oval persistente y llegan a las arterias camente por lesión endotelial, hemorragia en su interior o coronarias. fuerzas mecánicas, exponiendo el colágeno subendotelial y Causas infrecuentes de IM sin aterotrombosis son trastornos el contenido de la placa necrótica a la sangre. de los pequefios vasos coronarios intramurales (p. ej., vas- Las plaque tas se adhieren, se agregan y son ac tivadas, culitis), a nomalías hematológicas (p. ej., drepanocitosis), liberand o trom boxano A2, difosfato de adenosina (ADP) y hipertrofia marcada (p. ej., secundaria a estenosis aórti- serotonina, que causan más agregación plaquetaria y vasoes- ca), presión arterial sistémica reducida (p. ej., sh ock) o pasmo (v. capítulo 4). «protección» inadecuada del m ioca rdio durante la cirugía La activación de la coagulación por el factor tisular y otros cardíaca. mecanismos se suma al trombo en crecimiento. En minutos, el trombo puede pasar a ocluir por completo la R espuesta del miocardio. La obstrucción arterial corona- luz de la arteria coronaria. ria disminuye el flujo sanguíneo de una región del miocardio, causando isquemia, disfu nción miocárdica rápida y, en últi- Los indicios de estos fenómenos provien en de estudios mo término, con el deterioro vascula r prolongado, muerte de autopsias de pacientes que fallecieron por un IM agudo, de los miocardiocitos. La región a natómica irrigada por esa así como de pruebas de imagen que muestran una frecuencia arteria se denomina área en riesgo. El resultado dep ende, elevada de oclusiones trombóticas poco después del IM; curio- sobre todo, de la gravedad y la duración de la privación de samente, la comparación con coronariografías previas pone de flujo (fig. 12.9). manifiesto que estos trombos suelen estar en lugares que no La consecuencia bioquímica precoz de la isquemia miocár- tenían antes una estenosis fija crítica (> 70% ). Normalmente, dica es el fin del metabolismo ael'óbico en segundos, lo que cuando se realiza la coronariografía en las 4 h siguientes al inicio se traduce en una producción inadecuada de fosfatos de alta del IM, demuestra trombosis coronaria en casi el 90% de los energía (p. ej., fosfa to de crea tina y trifosfato de adenosina) y en casos. Sin embargo, si la coronariografía se obtiene d e 12 a 24 h la acumulación de metabolitos potencialmente nocivos (p. ej., después del inicio de los síntomas, solo se observan signos de ácido láctico) (v. fig. 12.9). Debido a la enorm e dependencia trombosis en el 60% de los pacientes, incluso sin intervención. del funcionamiento rniocárdico del oxígeno y los nutrientes, la Así pues, al menos algunas oclusiones se resuelven espontá- contractilidad del miocardio cesa más o menos 1 min después neamente mediante lisis de l trombo o relajación del espasmo. del inicio de una isquemia grave. Esa pérdida de función con- Esta secuencia de fenómenos en un IM típico también tiene tribuye al descenso de la fu nción sistólica mucho antes de que implicaciones terapéuticas: la trombólisis y/ o la angioplastia m ueran los miocardiocitos. precoz resultan muy eficaces par