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1774 Cancer de prostata la terapia de privación proporciona un excelente control del cáncer. La El cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más común en los hombres; En crioterapia o el ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) y la terapia focal 2018 se diagnosticaron 164.690 nuevos casos de cáncer de próstata y 29.430 son opciones emergentes que pueden ser aceptables para algunos pacientes hombres fallecieron a causa de su enfermedad.91La detección del cáncer de con enfermedad de bajo riesgo. próstata con antecedentes detallados, examen rectal digital y pruebas de La evidencia de nivel I ha establecido el papel de la radioterapia antígeno prostático específico (PSA) en suero han cambiado la historia natural adyuvante después de la prostatectomía radical para pacientes con márgenes de la enfermedad. Desde la introducción de la detección del cáncer de próstata quirúrgicos positivos, extensión extracapsular y enfermedad de alto grado. a mediados de la década de 1980, la incidencia del cáncer de próstata Después del tratamiento definitivo del cáncer de próstata localizado, el 136,137 metastásico se ha reducido a la mitad. Actualmente, el 99% de los pacientes aumento del PSA es un indicador extremadamente fiable de recurrencia o recién diagnosticados sobrevivirán más de 10 años.91 progresión. Sin embargo, la metástasis puede tardar más de 10 años en Si bien la detección temprana para pacientes afroamericanos o aparecer en los estudios de imagen.138Una vez que el cáncer de próstata hace PARTE II metástasis, ya no es curable. Los medicamentos que reducen la testosterona pacientes con antecedentes familiares de cáncer de próstata es ampliamente sérica o los bloqueadores de los receptores de andrógenos pueden controlar aceptada, la detección para todos los hombres es más controvertida. A pesar la enfermedad, a menudo durante años. Además, la quimioterapia, la de los datos de grandes ensayos clínicos aleatorizados que muestran una inmunoterapia y la terapia con radioisótopos en diferentes etapas de la disminución en la mortalidad después de la detección del cáncer de próstata, enfermedad aumentan la esperanza de vida de los pacientes o mejoran la el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. desaconsejó el uso calidad de vida. El cáncer inevitablemente se vuelve resistente a estos CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS rutinario de la detección del cáncer de próstata.129Su recomendación se basó tratamientos. Sin embargo, los pacientes con cáncer de próstata incurable en el daño y la toxicidad del tratamiento excesivo de la enfermedad no letal.130 pueden vivir muchos años y un gran número muere por causas distintas al Posteriormente, la American Urologic Association recomendó la cáncer de próstata. toma de decisiones informadas y compartidas y la detección de En los últimos años, hemos sido testigos de importantes avances en el enfermedades de alto riesgo para hombres entre 55 y 69 años con tratamiento del cáncer de próstata resistente a la castración metastásico una expectativa de vida de más de 10 años.131 (CPRCm). Nuevos agentes que interrumpen la síntesis de andrógenos (p. ej., Si el examen rectal digital es anormal o si el nivel de PSA está por acetato de abiraterona)139,140y nuevos moduladores de los receptores de encima de lo esperado para la edad y el tamaño de la próstata del paciente, andrógenos (p. ej., enzalutamida)141,142han mejorado significativamente la generalmente se realiza una biopsia de próstata. Las pruebas más nuevas, esperanza de vida de los pacientes con cáncer de próstata metastásico como la puntuación 4K, el índice de salud de la próstata y PCA3, a veces se sensible y resistente a los andrógenos. De manera similar, las innovaciones en usan para informar la decisión de proceder con la biopsia. Recientemente, la la administración de inmunoterapia y quimioterapia han avanzado en el biopsia guiada por ultrasonido transrectal de fusión de MRI mejoró la tratamiento del cáncer de próstata avanzado. precisión de la biopsia de próstata. Dado que la mayoría de los pacientes sobreviven a la enfermedad, los Consideraciones quirúrgicas.La prostatectomía retropúbica radical sistemas de estratificación de riesgo se utilizan de forma rutinaria para guiar la abierta se realiza a través de una incisión en la línea media inferior desde estadificación y el tratamiento. El estadio clínico TNM, los niveles séricos de PSA y el debajo del ombligo hasta la sínfisis púbica. Después de ingresar al sistema de clasificación de Gleason se utilizan en la práctica clínica. Más espacio de Retzius, se extirpan los ganglios linfáticos ilíaco externo, recientemente, las pruebas genéticas en muestras de biopsia se incluyeron en las obturador e ilíaco interno. Los nervios cavernosos ubicados en la pautas nacionales. Históricamente, el sistema de puntaje de Gleason (GS) incluía un superficie posterolateral de la cápsula prostática suelen estar respetados puntaje primario y secundario basado en los patrones histológicos más comunes y el en el (los) lado (s) con bajo riesgo de extensión extracapsular de la segundo más común. Las calificaciones van desde 1 para los más diferenciados hasta enfermedad. Luego se extirpa la próstata de forma retrógrada y se 5 para los menos. Los grados se suman para crear una puntuación de Gleason completa la anastomosis uretrovesical de forma interrumpida. resultante.132Sin embargo, dado que a ningún paciente se le asigna una puntuación inferior a 5, el sistema de calificación se ha modificado a una escala de 1 a 5. El grado La prostatectomía radical robótica que usa el sistema quirúrgico uno incluye una GS de 3 + 3 = 6 o menos, el grado 2 para GS 3 + 4 , grado 3 para GS 4 robótico da Vinci (fig. 40-11) es ahora la técnica más común (más del 90% + 3, grado 4 para GS 4 + 4 y grado 5 para puntuación de Gleason de 9 o 10.133Los de todos los pacientes en los Estados Unidos) para la estudios de imágenes como la tomografía computarizada y las gammagrafías óseas se utilizan para descartar la enfermedad metastásica en pacientes de alto riesgo. Los dos sitios más comunes de enfermedad metastásica son los ganglios linfáticos pélvicos/retroperitoneales y las estructuras óseas. Las tomografías PET modernas tienen un papel limitado en este punto. El tratamiento del cáncer de próstata localizado se guía por la 8 agresividad del cáncer y las preferencias del paciente. Se recomienda vigilancia activa para pacientes con enfermedad de bajo riesgo de grado 1 o 2, enfermedad en estadio temprano (cT1c) y enfermedad de pequeño volumen determinada por biopsia. Grandes cohortes prospectivas y ensayos clínicos aleatorizados han establecido la seguridad de este enfoque. 134,135 El riesgo de progresión a enfermedad metastásica con un seguimiento estrecho y biopsias de próstata repetidas es inferior al 2 % en más de 12 años. La prostatectomía radical y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos (robótica, laparoscópica o abierta), la radioterapia modulada por imágenes (IMRT) y la braquiterapia son el estándar de atención para los tratamientos curativos. Todos proporcionan la misma supervivencia específica del cáncer para los cánceres de riesgo bajo e intermedio. Para pacientes con cáncer de Figura 40-11.El sistema quirúrgico da Vinci comúnmente utilizado para la próstata de mayor riesgo, tanto cirugía como IMRT con andrógenos prostatectomía radical. Tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata localizado. La cirugía robótica 1775 tiene una menor pérdida de sangre y una convalecencia más rápida, menos contractura del cuello de la vejiga y menos complicaciones postoperatorias tempranas. Algunos datos muestran un retorno más rápido de la continencia y tasas más bajas de disfunción eréctil. Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen infección, pérdidas de orina, íleo, linfocele y, muy raramente, lesión ureteral o rectal. Para minimizar el impacto de estos efectos secundarios, los investigadores han utilizado diferentes técnicas de ablación para eliminar las áreas de cáncer significativo. Al evitar la necesidad de radiación o extirpación CAPÍTULO 40UROLOGÍA de toda la glándula, estas terapias ablativas focales tienen como objetivo equilibrar el impacto a largo plazo en la calidad de vida con la supervivencia. El láser, el ultrasonido de alta focalización, la crioterapia y las ablaciones fotodinámicas han mostrado resultados similares en los primeros estudios.