Cáncer de Cuello Uterino - Notas de Clase PDF

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta” ACREDITADA POR SINE...

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta” ACREDITADA POR SINEACE RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV ASIGNATURA : ATENCION DEL PACIENTE ONCOLOGICO CICLO : 10° CICLO SEMESTRE ACADEMICO ASIGNATURA CICLO : 2022-1 : SEMIOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA : VI SEMESTRE ACADEMICO : 2021-2  UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta” ACREDITADA POR SINEACE RE ACREDITADAINTERNACIONALMENTE POR RIEV CANCER DE CUELLO UTERINO JOAO REYES ROSELLÓ Oncológo Clínico Hospital Santa María del Socorro de Ica  Agenda 1. Introducción 2. Epidemiologia 3. Causas y factores de riesgo 4. Profilaxis 5. Anatomía patológica 6. Signos y síntomas 7. Estadificacion 8. Factores pronósticos 9. Tratamiento 10. Seguimiento Epidemiologia 4º neoplasia más frecuente en mujeres a nivel mundial. 604.127 nuevos casos. Las tasas de incidencia más altas en América Central y del Sur, África subsahariana y en el sudeste asiático. GLOBOCAN. 2020 Developing countries: Perú Segundo mas frecuente Tercera causa de mortalidad relacionada al cáncer. El 85-90% de las muertes tuvieron lugar en los países subdesarrollados Tasa de mortalidad 18 veces mayor respecto a los países ricos. GLOBOCAN. 2020 EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Virus ADN. Tropismo epitelial Mas de 130 genotipos. 30 de ellos en tracto genital. VPH 16 y VPH 18: más de 80% de pacientes. Mujer inmunocompetente 15 a 20 años VS entre 5 y 10 años en inmunosuprimidas Alvarez A, Sepulveda JC, Siller F. Carcinogenesis inducida por el virus del papiloma humano. Investig. andina vol.14 no.24 Pereira Apr. 2012  Ciclo de vida del VPH Alvarez A, Sepulveda JC, Siller F. Carcinogenesis inducida por el virus del papiloma humano. Investig. andina vol.14 no.24 Pereira Apr. 2012  Carcinogénesis inducida por VPH Alvarez A, Sepulveda JC, Siller F. Carcinogenesis inducida por el virus del papiloma humano. Investig. andina vol.14 no.24 Pereira Apr. 2012 GENOMA VIRAL REGION TEMPRANA: Early  E6 e E7 Alvarez A, Sepulveda JC, Siller F. Carcinogenesis inducida por el virus del papiloma humano. Investig. andina vol.14 no.24 Pereira Apr. 2012  P53 -Funciones: factor de transcripción, regulación del ciclo celular, apoptosis, reparación de DNA por agentes genotóxicos, angiogénesis, regulación del estrés oxidativo -controla la expresión de numerosos genes con funciones dispares y numerosos procesos relacionados con la carcinógénesis  POTENCIAL REPLICATIVO ILIMITADO Hayflick (1961) Mecanismos: -inmortalidad: fenotipo adquirido durante la progresion tumoral -telómeros: miles de repeticiones de 6 pb -pérdida de 50-100 pb en cada ciclo E6 – degradación del P53 Inhibe la apoptosis de la célula infectada, manteniéndola con vida hasta que ha generado una cantidad suficiente de progenie viral. La acción conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinérgico en la activación del ciclo celular, dando como resultado la proliferación descontrolada de las células infectadas E7 se una a pRb E7 se une a pRb, inactivándolo, de manera que la célula entra en la fase S del ciclo celular y se activa la maquinaria de replicación del ADN, necesaria para la amplificación del genoma viral. Los productos del gen E7 de los tipos de alto riesgo VPH 16 y 18 se unen a pRb con mayor afinidad que proteínas E7 de virus no-oncogénicos. El producto del gen E6 de los tipos VPH 16 y 18 se caracteriza por su capacidad de mediar la destrucción de la proteína p53, a través de la vía proteolítica mediada por ubiquitina pRb La pRb es regulador del ciclo celular, que funciona uniéndose e inhibiendo la actividad del factor de transcripción E2F. Entonces pRb libera E2F, este activa la expresión de genes implicados en la progresión en el ciclo celular y en la síntesis de ADN.  Profilaxis primaria: Vacuna VPH Compuestas por la proteína L1 , elaboradas a partir de DNA recombinante, que se unen entre si de manera muy similar a la que está el VPH en la naturaleza; pero sin material genético viral (DNA viral). No pueden dar lugar a una infección u oncogénesis pero si son capaces de producir anticuerpos protectores. Las reacciones adversas descritas con mayor frecuencia son leves en el lugar de la inyección (dolor, eritema e inflamación), cefalea y en menor proporción fiebre. Guía de practica clínica para la prevención y manejo de cáncer de cérvix. MINSA. Perú. 2017 Profilaxis primaria: Vacuna VPH Gardasil ® : la primera vacuna dirigida contra 4 subtipos de VPH (6,11,16 y 18). Aprobada en 2006 en EEUU y más tarde ese mismo año en Europa. Está aprobada desde los 9 años y se deben administrar 3 dosis intramusculares a los 0, 2 y 6 meses. Cervarix ®: vacuna contra 2 subtipos de VPH (16,18), se aprobó en 2007 primero en Europa y posteriormente en EEUU. Se considera segura desde los 9 años y se deben administrar dos dosis intramusculares si es de 15 años. Gardasil 9 ®: la vacuna nonavalente (6, 11,16,18,31,33,45,52 y 58), en 2014 fue aprobada en Europa y EEUU Guía de practica clínica para la prevención y manejo de cáncer de cérvix. MINSA. Perú. 2017 Profilaxis secundaria: importancia del tamizaje Citología mediante técnica de Papanicolaou: Reducción de la morbimortalidad hasta en un 70%. Baja sensibilidad (56%) pero alta especificidad. Es más sensible para lesiones de estirpe escamosa. Colocación de un espéculo, visualización del cuello uterino y se procede a un ligero raspado del exocérvix con una pequeña espátula obteniéndose una muestra de células y mucosidad. Se inserta un pequeño cepillo o torunda de algodón para conseguir una muestra representativa del endocérvix. Estas muestras son posteriormente analizadas al microscopio en búsqueda de anomalías en las células. Evitar durante el ciclo menstrual, evitar tener sexo vaginal 2-3 días antes, evitar uso de tampones, cremas vaginales, lubricantes o medicación vía vaginal 2-3 días antes y evitar duchas vaginales 2-3 días antes. Guía de practica clínica para la prevención y manejo de cáncer de cérvix. MINSA. Perú. 2017  Profilaxis secundaria: importancia del tamizaje Detección del VPH: Alta sensibilidad y especificidad. Las pruebas pueden ser de 3 tipos: - Detección del DNA viral que asociada a la citología mejora la detección de lesiones precursoras. - Detección del RNA de los genes E6 y E7 del VPH, tiene mayor tasa de falsos positivos. - Detección de marcadores celulares que buscan ciertas proteínas con expresión aumentada con la infección del VPH. Consigue disminuir los falsos positivos en combinación con el Papanicolaou. Guía de practica clínica para la prevención y manejo de cáncer de cérvix. MINSA. Perú. 2017 Profilaxis secundaria: importancia del tamizaje Inspección visual con Ácido Acético (IVAA): Se usa ácido acético al 5% aplicado en el cérvix. Sensibilidad entre el 70% al 80% para detectar NIC 2 y lesiones más severas. El epitelio anormal (displásico) se torna blanco y puede ser detectado fácilmente. Ventajas: sencillez, se puede realizar personal de salud entrenado; menor costo, permite acción inmediata o recibir tratamiento con crioterapia. Debe ser realizada por personal de la salud entrenado. Guía de practica clínica para la prevención y manejo de cáncer de cérvix. MINSA. Perú. 2017  Anatomía Patológica Lesiones Escamosas del Cuello Uterino: - Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado (L-SIL): displasia leve/ NIC 1 y ➔infección productiva por VPH. El riesgo de progresión a carcinoma de cérvix es bajo y la mayoría remiten espontáneamente. - Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (H-SIL): displasia moderada o severa, NIC 2 y NIC 3. Alto riesgo de progresar a cáncer de cérvix y se considera la lesión precursora necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix. Cáncer de cérvix. Sociedad Española de Oncología Medica. 2020  Anatomía Patológica Lesiones Glandulares del Cuello Uterino: - Células glandulares atípicas de significado indeterminado (ASGUS): puede tener su origen en el cérvix o en el útero. En mujeres jóvenes con sangrado anormal se recomendará biopsia endometrial. - Lesiones intraepiteliales glandulares (adenocarcinoma in situ): se considera la lesión precursora del adenocarcinoma invasor. Cáncer de cérvix. Sociedad Española de Oncología Medica. 2020  Signos y síntomas Estadios tempranos: Asintomática Sangrado genital anómalo (irregular/intermitente). Sangrado tras relaciones sexuales (coitorragia) o durante el examen ginecológico. Flujo maloliente, es muy inespecífico. Enfermedad avanzada: Dolor pélvico o lumbar. Molestias al orinar (disuria) o tenesmo rectal. Sangrado ginecológico tras la menopausia. Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia). Sangre en la orina o sangre en las heces. Pérdida de peso, cansancio y pérdida de apetito. Edema de una o ambas piernas sin otras causas que lo justifiquen. NCCN Guildness Cervical Cancer. Version1. 2022  Diagnóstico Exploración física y ginecológica: ulceraciones, tumores exofíticos en el exocérvix e infiltración del endocérvix. Colposcopia y Biopsia cervical : Si pruebas de cribado resulta positiva o si existe sospecha clínica. Permite ver con mayor detalle la morfología de lesiones sospechosas y en el mismo acto tomar biopsias. Pruebas de laboratorio: Enfermedad localmente avanzada o a distancia, en especial la función renal y hepática. Pruebas de imagen: Rx de tórax, Tomografía Computarizada (TC), RMN para estadificación local de la enfermedad determinando el tamaño del tumor, la invasión de tejidos adyacentes y la afectación ganglionar, Tomografía por emisión de positrones (PET): mapa metabólico de la enfermedad. Cistoscopia y/o rectosigmoidoscopia NCCN Guildness Cervical Cancer. Version1. 2022 Cáncer de cérvix. Sociedad Española de Oncología Medica. 2020  Estatificación Dos sistemas de clasificación: TNM y el FIGO (2018) NCCN Guildness Cervical Cancer. Version1. 2022 Factor pronóstico El principal factor pronóstico es el estadio tumoral. Afectación ganglionar Tamaño del tumor (si el tumor tiene >4cm el riesgo de recidiva se multiplica x3 respecto a los de menor tamaño). Profundidad de la invasión estromal. Invasión linfovascular. Diferenciación tumoral Compromiso de márgenes Compromiso de parametrios NCCN Guildness Cervical Cancer. Version1. 2022 Tratamiento QT RT Cirugía NCCN Guildness Cervical Cancer. Version1. 2022 Manejo por estadios EC IA1: Histerectomía ampliada a vagina. EC IA2: Histerectomía radical con disección de nódulos linfoides pélvicos (tipo II). EC IB1: Histerectomía radical con disección de nódulos linfoides pélvicos (tipo III). EC IB2 - IVA: Concurrencia. EC IIA1: Histerectomía radical tipo III + Linfadenectomía pélvica completa. EC IVB: QT sistémica+ Bevacizumab (protocolo o cuidados paliativos). NCCN Guildness Cervical Cancer. Version1. 2022 Lancet. 2017 Oct 7; 390(10103): 1654–1663. (from GOG 240 trial) Segunda línea Quimioterapia Inmunoterapia Cuidados Paliativos Gracias