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Enfermagem Médica A Pessoa Com Acidente Vascular Cerebral Tânia Patrícia Coelho Raposo Ano Letivo 2024/2025  Objetivos Tânia Raposo OBJECTIVOS GERAIS:  No final...

Enfermagem Médica A Pessoa Com Acidente Vascular Cerebral Tânia Patrícia Coelho Raposo Ano Letivo 2024/2025  Objetivos Tânia Raposo OBJECTIVOS GERAIS:  No final do módulo curricular, os estudantes deverão ser capazes de identificar as pessoas com Acidente Vascular Cerebral e proporcionar os cuidados de enfermagem adequados. OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:  Avaliar a pessoa com acidente vascular cerebral;  Identificar as necessidades da pessoa com acidente vascular cerebral;  Planear cuidados de enfermagem à pessoa com acidente vascular cerebral;  Prestar cuidados de enfermagem à pessoa com acidente vascular cerebral;  Prevenir complicações inerentes ao acidente vascular cerebral;  Planear as ações necessárias ao planeamento da alta da pessoa com acidente vascular cerebral; Tânia Raposo Epidemiologia Tânia Raposo  Segundo a OMS (2019), o AVC é a 2ª principal causa de morte a nível mundial, assim como de incapacidade, com alto impacto na funcionalidade da pessoa para as AVD;  Segundo a European Stroke Organization, o AVC é a causa mais importante de morbilidade e incapacidade a longo prazo na Europa (2018);  Dados do Ministério da Saúde, mostram que as doenças cardiovasculares mantêm-se como a principal causa de morte em Portugal (2018);  Em 2018, só o AVC isquémico representou cerca de 20 mil episódios e 250 mil dias de internamento; Tânia Raposo  SNS 2023 Tânia Raposo  SNS 2023 Tânia Raposo  SNS 2023 Tânia Raposo  SNS 2023 Tânia Raposo  Segundo dados do INE, os óbitos por AVC nos últimos anos sofreram um decréscimo de 13,9% em 2008 para 9,9% em 2018 A melhoria deste indicador reflete:  Melhoria no controlo dos fatores de risco;  Novas terapêuticas para a fase aguda do AVC;  Chegada mais cedo ao hospital: via verde AVC com melhor referenciação e intervenção terapêutica mais adequada Desta forma, foi possível, não só reduzir a mortalidade por AVC, mas também minimizar as sequelas e a incapacidade Tânia Raposo Terminologia/Definições Tânia Raposo Breves anotações anatómicas… Encéfalo – localizado na caixa craniana:  Cérebro: hemisfério dtº e esq.,  Diencéfalo (tálamo e hipotálamo),  Tronco cerebral (mesencéfelo, ponte e medula),  Cerebelo Tânia Raposo 1-Lobo frontal (M-Área motora) 3-Lobo occipital (V-Área visual) 2-Lobo parietal (S-Área sensitiva) 4-Lobo temporal (A-Área auditiva) Tânia Raposo Tânia Raposo  Breves anotações sistema vascular cerebral… A circulação encefálica está dividida em dois sistemas, com diversas anastomoses:  Carotídeo,  Vertebro-basilar. A artéria carótida entra no crânio através dos canais carotídeos e origina diversas ramificações, incluindo:  Artéria cerebral média (ACM)): irriga grande parte do córtex lateral;  Artéria cerebral anterior: irriga o lobo frontal Tânia Raposo Todas as artérias estão conectadas, formando o polígono de Willis, que permite a passagem sanguínea entre a circulação das artérias posteriores e anteriores. Quando há uma interrupção do aporte sanguíneo, numa determinada área do cérebro, as funções do lobo afetado poderão ficar comprometidas. Tânia Raposo Definição  Acidente isquémico transitório (AIT): quadro neurológico que reverte completamente em menos de 24 horas  O AVC é um evento súbito, caracterizado pela perda rápida da função neurológica, causada por uma interrupção do fornecimento de sangue ao cérebro. Pode ser reversível após as 24H (AVC minor) ou não é completamente reversível e deixa sequelas (AVC major) Tânia Raposo  Tipos  Isquémico: A irrigação sanguínea do cérebro é interrompida devido a uma obstrução de uma artéria  Hemorrágico: A irrigação sanguínea ao cérebro é interrompida devido ao (rompimento de uma artéria). Tânia Raposo  AVC Isquémico Trombótico Embólico (formação de um coágulo (coágulo que migra através corrente no interior das artérias – sanguínea – Fibrilhação auricular). Placas de ateroma) Seja causado por um trombo ou por um embolo, o AVC isquémico implica sempre um “entupimento” de um vaso sanguíneo condicionando a chegada do sangue às células cerebrais. Tânia Raposo AVC hemorrágico  É causado por uma hemorragia, ou seja, pelo “rompimento” de um vaso sanguíneo. AVC hemorrágico Hemorragia Hemorragia subaracnoideia intracraniana (Mais raro; causa mais comum; rutura (Mais frequente; aneurisma). frequentemente associado a fatores de risco: HTA; idade) Tânia Raposo  AVC hemorrágico  Neste tipo de eventos, as lesões podem surgir como resultado da irrigação insuficiente das células cerebrais, mas também da compressão das estruturas nervosas adjacentes causada pelo derrame.  Mais comum na população jovem. Porém, é considerado o mais grave apresentando uma taxa de mortalidade de 50% nos 30 dias consequentes ao AVC Tânia Raposo Fatores de Risco Tânia Raposo  No caso do AVC, existem fatores de risco modificáveis e fatores de risco não modificáveis.  Fatores de risco modificáveis são aqueles que, mediante controlo e tratamento devido, podem ser minimizados e ter um impacto menos relevante no risco de AVC. sedentaris mo HTA obesidade FA Hábitos tabágicos Diabetes e alcoólicos Tânia Raposo  Fatores de risco não modificáveis são os que não são passíveis de qualquer tipo de intervenção. Fatores Genéticos individuais Hereditari Idade edade Raça Sexo Menos Menos fatores risco HTA probabilidade de Ocorrência Tânia Raposo Diagnóstico Tânia Raposo  Diagnóstico  Exame físico;  ECD:  TAC: permite avaliar a etiologia do AVC (isquémico ou hemorrágico) e determinar a dimensão e o local da lesão;  RNM: permite avaliar a etiologia, e visualizar a zona isquémica nas primeiras horas que se seguem ao AVC;  Eco Carotídeo: utilizado para avaliar se há ou não um espessamento do revestimento interno das artérias carótidas. A existência de um aumento de espessura é um sintoma da presença de aterosclerose, que pode levar ao enfarte do miocárdio e ao AVC. Tânia Raposo Complicações Tânia Raposo  Dependendo da localização do AVC no cérebro, da extensão das lesões e do período decorrente entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a implementação da terapia na fase aguda, alguns doentes ficam com sequelas mais ligeiras ou mais graves. Algumas delas reversíveis, outras permanentes, mas sempre com impacto na qualidade de vida, representando, por vezes, barreiras na vida pessoal, familiar, social e profissional. Tânia Raposo  A sintomatologia depende do território envolvido, da localização e da extensão da lesão, o que determina o quadro neurológico apresentado pelo doente. A maioria dos sintomas ocorre de forma aguda ou transitória Os défices neurológicos resultantes do AVC estão relacionados com o local e a gravidade da isquémia, mas também com a adequação da circulação colateral na região afetada. Tânia Raposo  A presença de compromisso neurológico pode gerar danos a nível das funções motoras, sensoriais, comportamentais, percetivas e linguagem.  Os défices motores são caraterizados por paralesias completas ou incompletas no hemicorpo oposto ao local da lesão cerebral, ocorrendo hemiplegias ou hemiparesias, respetivamente;  Independentemente do território cerebral afetado, a sequela que mais perdura é a diminuição da força muscular. Estima-se que esta sequela esteja presente em cerca de 70% das pessoas após um AVC sendo a hemiplegia a principal causa de incapacidade após o AVC Tânia Raposo  Nas alterações das funções sensitivas é comum a existência de anestesia, hipoestesia, hiperestesia, analgesia, hipoanalgesia, parestesia, hemianestesia, anosognosia (negação e falta da consciência da própria doença), agnosia (incapacidade de reconhecer objetos familiares), ou alterações visuais como a hemianópsia ou diplopia.  Quando falamos em sensibilidade, é referente à perceção de estímulos provenientes tanto do meio externo, como do próprio corpo. A sensibilidade começa na periferia, onde existem recetores, estruturas capazes de transformar um estímulo num impulso nervoso (vias aferentes) para que este chegue ao sistema nervoso central e a pessoa reconheça e responda a esse estímulo (vias eferentes) Tânia Raposo Tratamento Tânia Raposo  Alta Reabilitação Fase aguda No AVC isquémico, existe, atualmente, um tratamento na fase aguda que permite reverter total ou parcialmente os danos causados por esta doença. O tratamento só pode ser administrado nas primeiras horas após a instalação dos primeiros sintomas e é tanto mais eficaz e seguro, quanto mais cedo for iniciado. Tânia Raposo  Administração de um fármaco, diretamente na veia, com o fim Fibrinólis e desfazer lentamente o trombo que está a entupir a artéria; anti- hipertensores; Anti-agregantes Fase plaquetários Aguda Tombect omia endovas cular Trombectomia mecânica é feita por via endovascular, através de dispositivos apropriados que fazem o percurso através dos vasos até ao local da obstrução. Alguns doentes fazem apenas a primeira fase deste tratamento, outros têm de fazer as duas e, em alguns casos em que a fibrinólise está contraindicada é feita apenas a segunda fase, ou seja, a trombectomia mecânica. Tânia Raposo Intervenções de Enfermagem à Pessoa com AVC Fase Aguda Limpeza das vias aéreas ineficaz  Cabeceira da cama elevada (30º) e lateralização da cabeça;  Avaliação da permeabilidade da via aérea;  Se necessário colocar o tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo;  Aspiração de secreções;  Alternância de decúbitos, promovendo a drenagem postural/cinesiterapia respiratória;  No doente consciente ensino e incentivo à respiração profunda e tosse;  Atmosfera húmida, se necessário;  Entubação endotraqueal com ventilação assistida, no doente crítico. Tânia Raposo Intervenções de Enfermagem à Pessoa com AVC Fase Aguda Nutrição Comprometida  Dieta zero até se observar presença dos reflexos de deglutição e vómito;  Administração de alimentação entérica, se o doente não conseguir ingerir dieta por via oral;  Avaliação de sinais de desidratação e diarreia. Tânia Raposo Intervenções de Enfermagem à Pessoa com AVC Fase Aguda Perfusão dos Tecidos Alterada  Monitorização dos sinais vitais;  Administração de oxigénio;  Monitorização da saturação de O2/Enchimento capilar/Observação do fácies e extremidades do doente;  Nas pessoas com AVC Isquémico, administração de Soro Fisiológico/Albumina, se a pressão sanguínea estiver estável, como objetivo de estimular a vasodilatação cerebral, aumentando assim a perfusão a nível do cérebro;  Controlo da hipertensão;  No doente com AVC Hemorrágico evitar ou minimizar atividades capazes de aumentar a pressão intracraniana (levante, tossir, fazer força, perturbação emocional, movimento brusco da cabeça,…). Tânia Raposo Intervenções de Enfermagem à Pessoa com AVC Fase Aguda Risco de alteração da integridade cutânea  Posicionamento do doente,  Mudança da fralda sempre que necessário;  Despiste de zonas ruborizadas;  Aplicação de creme hidratante ou outros produtos adequados (linovera);  Uso de equipamento para prevenção de UP. Tânia Raposo Intervenções de Enfermagem à Pessoa com AVC Fase Aguda Precauções de Segurança  Posicionamento do doente contrariando o padrão espástico;  Alternância de decúbitos, incentivando a autonomia na mobilização;  Aplicação de meias de contenção elástica no primeiro levante. Tânia Raposo Reabilitação Tânia Raposo Para decidir é preciso Saber! Tânia Raposo Tânia Raposo Reabilitação Após o tratamento agudo do AVC, há todo um processo de reabilitação que só deve ser dado como concluído quando a pessoa consegue recuperar a máxima funcionalidade. A reabilitação tem como missão trazer o indivíduo de volta à sua vida normal, com o melhor nível de independência possível. Deve ter início ainda no hospital com uma equipa multidisciplinar. Tânia Raposo Do plano de reabilitação devem fazer parte:  Recuperação da função sensitivo-motora, assente numa reeducação neuromuscular, tendo em conta as lesões causadas pelo AVC;  A recuperação funcional (sem esquecer ajudas técnicas e adaptações do ambiente);  Comunicação, com especial enfoque na recuperação da afasia e da articulação da linguagem, que pode melhorar significativamente nos primeiros três meses após o AVC;  Alimentação;  Recuperação psicossocial, tendo em conta que muitos doentes desenvolvem quadros depressivos e de ansiedade no pós-AVC. A depressão representa um importante entrave à reabilitação e acaba por tornar-se um fator de mau prognóstico funcional, daí a importância da psicoterapia. Tânia Raposo Avaliação do estado neurológico  Avaliação do nível de consciência através da formulação de perguntas simples, procurando saber se o doente está orientado no espaço, no tempo e pessoa e reorientação do doente;  Observação da reação do doente à estimulação táctil, térmica e álgica do lado afetado;  Observação das alterações ocorridas a nível da visão;  Observação das alterações ocorridas a nível da comunicação;  Avaliação da diminuição da função motora: hemiparesia ou hemiplegia;  Avaliação do reflexo de deglutição (disfagia), fraqueza dos músculos da face. Tânia Raposo Défices motores Os défices neurológicos resultantes das lesões vasculares, originam em muitos casos sequelas que provocam considerável grau de dependência. A alteração neurológica é unilateral, contra-lateral ao lado da isquémia cerebral, marcada por uma hemiplegia ou hemiparesia. Tânia Raposo Défices motores Hemiparesia: diminuição da força no hemicorpo afetado. Hemiplegia: paralisia do hemicorpo afetado. Tânia Raposo Défices motores A reabilitação é a parte mais importante do tratamento da hemiplegia, destina-se a ajudar o doente a reaprender capacidades perdidas e a compensar perdas temporárias ou permanentes. A hemiplegia condiciona em si mesma uma assimetria entre as duas metades do corpo que conduz a uma instabilidade postural tanto em repouso como em movimento. Tânia Raposo Défices motores  Numa fase logo após o acidente vascular cerebral, há um período conhecido como choque cerebral, cuja duração é variada e pode durar alguns dias ou semanas. Nessa fase, o tónus/muscular é hipotónico (subluxação articulação ombro) Seguido frequentemente quadro de hipertonia (espasticidade) Tânia Raposo  Espasticidade  O início da instalação da espasticidade, pode ocorrer de imediato ou por um período superior a um ano após o AVC e pode delimitar o sucesso da reabilitação  Aproximadamente dois terços dos doentes, após acidente vascular cerebral, desenvolvem espasticidade,  Alguns estudos e autores constatam, que a maioria das pessoas vítimas de AVC desenvolvem em maior ou menor intensidade, de forma mais precoce ou mais tardia, espasticidade. Esta ocorrência de espasticidade compromete a capacidade funcional para a realização das AVD´s e afeta a qualidade de vida da pessoa  A espasticidade nos membros superiores prevalece nos músculos flexores e nos membros inferiores, a espasticidade prevalece nos músculos extensores. O padrão espástico afeta os músculos antigravíticos Tânia Raposo Espasticidade Tânia Raposo Espasticidade: Complicações  Parestesias dolorosas;  Fraqueza muscular;  Contracturas;  Tromboflebites;  Impossibilidade de movimentos. Tânia Raposo  Causas da Espasticidade São multifatoriais. Apesar de a grande causa ser intrínseca, existem fatores extrínsecos que levam ao incremento da espasticidade:  Dor: insuficiente monitorização da dor, ensino deficitário sobre as escalas de avaliação da dor, nomeadamente dos enfermeiros na sua aplicação e validação;  Estímulos nocivos no hemicorpo afetado: movimentos bruscos pelos cuidadores; Rolo/bola dentro da mão; peso sobre as articulações; tração da mão/contenção física; vestuário e calçado apertado; punção venosa, avaliação de tensão arterial, glicemia capilar no hemicorpo afetado; roupa da cama mal esticada, com dobras e com objetos soltos.  Posicionamento corporal incorreto  Défice de conhecimento dos profissionais, da pessoa alvo de cuidados e do cuidador informal, sobre a espasticidade e fatores agravantes.  Mobilização passiva insuficiente;  Atividades terapêuticas realizadas raramente Tânia Raposo Padrão espástico Padrão anti-espástico Inclinação lateral da cabeça Manter o alinhamento da cabeça para o lado afetado, com com o corpo rotação para lado são Retração da omoplata, com Protação da omoplata depressão do ombro Inclinação lateral do tronco Alongamento do tronco do lado para o lado afetado afetado Rotação interna e adução da Rotação externa e abdução da articulação escapulo-umeral articulação escapulo-umeral , Flexão do cotovelo em Extensão do cotovelo em pronação supinação Tânia Raposo Margaret Jonhstone (1979) Padrão espástico Padrão anti-espástico Flexão do punho e dedos Extensão do punho e dedos em adução em abdução Retração da pélvis Protação da pélvis Rotação externa e Rotação interna e flexão do extensão do membro membro inferior inferior Extensão do tornozelo Flexão do tornozelo com , com inversão do pé e eversão e dorsiflexão do pé flexão plantar Tânia Raposo Margaret Jonhstone (1979) Padrão espástico Padrão anti-espástico Tânia Raposo No posicionamento antiespástico devem ser promovidos os seguintes princípios:  Conforto da pessoa;  Manter o alinhamento corporal da pessoa;  Distribuição peso corporal de forma equitativa e equilibrada pelas várias superfícies corporais, posicionamento em padrão antiespástico. É fundamental adotar medidas de posicionamento correto no leito, a realização de mobilizações de forma regular, encorajar o levante e o deambular em indivíduos que sofreram um AVC. Tânia Raposo Os posicionamentos antispásticos a serem utilizados, se não houver contraindicação para tal são: decúbito dorsal; decúbito lateral para o lado são; decúbito lateral para o lado afetado. Alguns autores fazem também referencia ao posicionamento sentado na cama e na cadeira. Posicionamento em decúbito dorsal é o que mais promove o desenvolvimento da espasticidade porque promove uma atividade reflexa anormal, devendo ser utilizado por períodos mais curtos, ficando mais vezes reservados para os momentos de refeição O posicionamento em padrão anti-espástico para o lado afetado deve ser privilegiado sempre que existam alterações da perceção, pois é o que mais proporciona estímulos propriocetivos emitidos pela carga do próprio corpo. Contudo, representa um maior risco para o desenvolvimento da síndrome do ombro doloroso. Tânia Raposo Decúbito lateral para o lado são (não afetado)  O posicionamento em decúbito para o lado não afetado permite a colocação dos membros em padrão anti-espástico de forma mais fácil.  Este é o decúbito que mais contribui para a inibição da espasticidade e permite uma melhor integração do esquema corporal  Neste posicionamento a cabeça deve ficar sem almofada de forma a impedir a flexão cervical lateral para o lado afetado o que ajuda a manter o tronco estendido  O membro superior afetado deve estar alinhado com o corpo apoiado em almofadas; o cotovelo ou punho e os dedos ficam em extensão;  As articulações do membro inferior ficam em flexão sobre a almofada e ainda com ligeira rotação interna Tânia Raposo Tânia Raposo Decúbito lateral para lado afetado  A cabeça deve ficar apoiada numa almofada mais alta, impedido a inclinação lateral da cabeça.  O membro superior afetado deve ficar apoiado na cama, com abdução e rotação externa do ombro, o cotovelo, punho e dedos devem estar em extensão e o antebraço em supinação  o ombro afetado esteja colocado para a frente, em protração e rotação externa, assim como o cotovelo e o punho em extensão e supinação do antebraço  A anca e o joelho devem estar ligeiramente fletidos e para conforto pode colocar-se uma almofada no membro inferior não afetado  o membro inferior afetado deve estar com ligeira flexão da coxo-femural e o joelho deve ficar atrás do membro inferior não afetado. Tânia Raposo Tânia Raposo  Decúbito Dorsal  O membro superior afetado deve estar apoiado numa almofada de forma a manter a protração e rotação externa do ombro, extensão do cotovelo e do punho  O tronco deve estar alongado no lado afetado, a cabeça esta deve estar em flexão lateral para o lado não afetado  Esta posição só deve ser garantida com almofadas de apoio caso a pessoa doente não o cumpra sem elas  A utilização do suporte de pés está desaconselhada porque estimula o espasmo em extensão. Tânia Raposo Tânia Raposo Função Sensorial Alterada  Alteração da sensibilidade superficial:  Táctil;  Térmica;  Dolorosa.  Alteração da sensibilidade proprioceptiva:  Postural (noção de posição);  Vibratória Tânia Raposo Função Sensorial Alterada  São bastante comuns os distúrbios do campo visual:  Diminuição da acuidade visual;  Diplopia;  Hemianopsia.  O distúrbio visual mais comum é a hemianopsia homónima (cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho). Tânia Raposo Função Sensorial Alterada  Aproximar-se do doente pelo lado com visão intacta; Como Atuar?  Ensinar o doente a movimentar a cabeça, para compensar os campos visuais diminuídos;  Colocar os objectos e alimentos no campo da visão intacta do doente. Tânia Raposo Função Sensorial Alterada Neglet Tânia Raposo Função Sensorial Alterada Neglet  O síndrome da heminegligência visuo-espacial surge, na maioria dos casos, após AVC no hemisfério cerebral direito, particularmente quando o enfarte ocorre na artéria cerebral média. A literatura tem vindo a referir que a atenção espacial é um domínio específico do hemisfério direito  Doentes com hemiplegia podem apresentar em simultâneo a heminegligência associada à anosognosia, sendo a presença da anosognosia um forte preditor do insucesso da reabilitação em hemiplégicos com heminegligência Tânia Raposo  Função Sensorial Alterada Neglet  Distorção da imagem corporal, incapaz de reconhecer a metade afetada do seu corpo, a sua posição no espaço ou a sua relação com o resto do corpo, aumenta o risco de auto- lesão.  Incapacidade em responder a estímulos do lado contralateral da lesão cerebral Tânia Raposo Função Sensorial Alterada Neglet Exemplos de comportamentos diários observados pessoas com heminegligência:  Dificuldade em ver as horas num relógio análogo;  Incapacidade em vestir e lavar o lado esquerdo do corpo;  Não comer os alimentos que estão no lado esquerdo do prato;  Falhar a leitura do lado esquerdo das palavras ou frases quando estão a ler um texto;  Escrever apenas no lado direito da folha;  Desenhar apenas o lado direito das figuras;  Colidir com móveis ou pessoas enquanto caminham ou conduzem a cadeira de rodas;  Ignoram familiares e amigos que se encontram no lado afetado; Tânia Raposo Função Sensorial Alterada Neglet Estimular perceção sensorial:  disposição da mesa de apoio no lado esquerdo; abordagem pelo lado afetado e Como actuar informar o prestador de cuidados, envolvendo-o;  estimular a olhar para o hemiespaço afetado, membro superior afetado e para o membro inferior afetado;  colocar a pessoa em frente ao espelho para realizar as AVD;  facilitação cruzada (levar a mão afetada à face contralateral, tocar com a mão sã nos segmentos dos membros afetados,  disposição gradual dos objetos do lado são para o lado afetado durante as AVD Tânia Raposo Função Sensorial Alterada Neglet Gerir ambiente/Comunicação:  redução de estímulos externos (visuais e sonoros); Como actuar  linha de comunicação direta e utilização de discurso simples;  incentivar pessoa a comunicar através de expressões simples, repetição, gestos e entoação variada, assim como de validação de receção da mensagem e reforço positivo. Tânia Raposo Função Sensorial Alterada Apraxia A apraxia consiste na incapacidade para realizar uma sequência de movimentos interiorizados, apesar das funções motoras e sensoriais estarem aparentemente mantidas. Por exemplo: Incapacidade para efetuar as tarefas funcionais do acto de vestir. Tânia Raposo Função Sensorial Alterada Agnosia A agnosia, consiste na incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal pelos sentidos, e de lhe dar uma função, ainda que os órgãos sensoriais não estejam lesadas:  Agnosia visual;  Agnosia auditiva;  Agnosia táctil. Tânia Raposo Função Sensorial Alterada  Incentivar o doente a usar todos os sentidos para compensar o problema em Como Atuar? reconhecer objetos;  Exercitar o reconhecimento e a designação de objetos de uso comum;  Incentivar a família a participar no processo de reaprendizagem;  Incentivar o doente a participar no autocuidado;  Corrigir o uso incorreto de um objeto ou tarefa. Tânia Raposo Processo de Enfermagem na Pessoa com AVC Tânia Raposo Tânia Raposo PROCESSO DE ENFERMAGEM NA PESSOA COM AVC Tânia Raposo Avaliação da Pessoa com AVC Focos da Avaliação Neurológica  Estado Mental  Linguagem  Pares Cranianos  Coordenação  Sensibilidade  Tónus Muscular  Força  Marcha Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC  Estado Mental (estado de consciência, orientação, atenção, memória, comportamento, perceção)  Linguagem (compreensão, repetição, nomeação) DESPISTAR AFASIA  Wernicke: Relacionada com a compreensão da linguagem  Broca: Responsável pela habilidade em falar e comunicar  Coordenação (despiste de ataxia) Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC Pares Cranianos TESTES ESPECIFICOS – competência dos especializada Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC  Sensibilidade  Superficial (táctil, térmica, dolorosa) TESTES ESPECIFICOS – competência dos  Profunda (postural, vibratória) especializada  Reflexos osteotendinosos Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC Tónus Muscular (espasticidade e rigidez) Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC Força Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC  Parésia facial Resulta da interrupção da informação motora para a musculatura da face, afetando o nervo facial responsável pela musculatura da mimica facial Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC Equilíbrio Ter consideração na posição sentado, depois de pé (em ortostatismo) de forma a treinar e preparar a marcha. Marcha (equilíbrio: estático e dinâmico /sentado e em pé) Avaliação Equilíbrio Escala de Berg e Escala de Tinneti TESTES ESPECIFICOS – competência dos especializada Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC TESTES ESPECIFICOS – Deglutição competência dos Terapia Fala especializada Tânia Raposo TESTES ESPECIFICOS – Avaliação da Pessoa com AVC competência dos Terapia Fala especializada Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC  ATIVIDADES Básicas de VIDA DIÁRIAS (ABVDs): Higiene; Vestir-se/despir-se/Calçar-se; Alimentar-se; Andar; Transferir-se; Usar Sanitário; Eliminação/Controlo voluntário de Esfíncteres  ATIVIDADES Instrumentais DE VIDA DIÁRIA (AVIs): atividades dentro de casa, local de trabalho e contexto social; atividades que não são necessárias para o funcionamento no dia a dia, MAS, permitem a que a pessoa viva de forma independente numa comunidade: Escrever/ler, Telefonar, Cozinhar/preparar refeições, Arrumar casa, Fazer compras, Utilizar transportes, Gestão do dinheiro, Tomar a medicação….. Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC DEPENDÊNCIA NAS AVDs: ESCALA DE BARTHEL Tânia Raposo  Avaliação da Pessoa com AVC DEPENDÊNCIA NAS AVDs: ESCALA DE BARTHEL Tânia Raposo CUIDADOS DE ENFERMAGEM Objetivos:  Evitar ou diminuir a espasticidade  Estimular a sensibilidade  Reeducar o reflexo postural do lado afetado  Treinar o equilíbrio  Treinar a marcha  Facilitar o autocuidado Tânia Raposo  CUIDADOS DE ENFERMAGEM  Principais Intervenções na Pessoa com AVC  Manutenção das funções vitais (principalmente se inconsciente): incluir avaliação de temperatura (hipertermia associada a pior prognóstico) e da glicémia capilar (relacionada com enfartes de grande volume e pior prognóstico)  Manutenção do equilíbrio hidro-electrolitico  Manutenção do padrão de eliminação (evitar se possível a algaliação)  Facilitar a eliminação intestinal (evitar esforço e obstipação)  Assegurar alimentação adequada PROMOVER O INICIO PRECOCE DA REABILITAÇÃO Tânia Raposo  Reabilitação da pessoa com AVC Após um AVC, o doente hemiplégico encontra-se incapacitado para a realização das suas Atividades de Vida Diárias. Os objetivos da reabilitação são:  Reduzir os défices  Aumentar a capacidade funcional, adquirindo a máxima autonomia através da reeducação funcional  Minimizar a incapacidade  Reintegrar socialmente  Instruir a pessoa para a utilização de estratégias adaptativas  Promover a qualidade de vida Tânia Raposo Reabilitação da pessoa com AVC Fatores que influenciam a reabilitação:  Idade  Motivação da pessoa/família  Severidade das sequelas pós AVC  Qualidade do plano de reabilitação Tânia Raposo Abordagens à pessoa vitima de AVC  Bertha Bobath (1907-1991) – Abordagem pelo lado são  Margaret Johnstone (1919-2006) – Abordagem pelo lado afetado  Talas Margaret-Johnstone (Urias® Johnstone air splints Tânia Raposo  Reabilitação da pessoa com AVC  A mobilização dos membros estimula a circulação sanguínea e previne a anquilose das articulações do lado afetado;  Ao inicio os exercícios são passivos, passando a exercícios ativos do lado não-afetado e a exercícios ativos assistidos, do lado afetado;  Durante os exercícios de mobilização ativos ou passivos, o limite de dor não deve ser ultrapassado;  Podem ser usadas ortóteses de apoio palmar, para o punho e dedos, mantendo-os em extensão Tânia Raposo  Reabilitação da pessoa com AVC  INTEGRADAS NO PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM CUIDADOS ESPECIALIZADOS DE REABILITAÇÃO  Passivas (a pessoa não consegue realizar sozinho o movimento (MRC=0/5-1/5);  Ativas livres (a pessoa é autónoma na amplitude e totalidade dos movimentos);  Ativas assistidas (a pessoa não consegue realizar a os movimentos na totalidade necessitando de ajuda);  Ativas-resistidas (a pessoa tem capacidade para realizar o movimento (MRC=4/5-5/5) com aplicação de uma resistência manual/mecânica);  Contrações musculares isométricas (estimular a pessoa); Tânia Raposo Exemplos de mobilizações/Exercícios/atividades terapêuticas Usada com o objetivo de:  prevenir a atitude espástica;  Facilitar o treino para sentar-se e pôr-se em pé;  Favorecer o controlo perfeito dos movimentos da anca;  Prevenir o aparecimento de úlceras de pressão. Tânia Raposo Abordagem do utente e estimulação sensorial Tânia Raposo Autocuidados Tânia Raposo  Em todo o processo de reabilitação, a família assume um papel de grande destaque, principalmente quando o doente regressa a casa. A família tem um grande contributo para a motivação do doente e tem também, de se ajustar às suas incapacidades. Treino de AVDs Tânia Raposo  O autocuidado é tradicionalmente visto como uma intervenção que tem um objetivo, o de atingir, restaurar e promover a saúde. A capacidade de autocuidado não é em si um meio para atingir o objetivo, mas sim a potencialidade para a atividade de autocuidado como uma parte essencial ao corpo humano Orem Reigel Meleis O que queremos… Incrementar intervenções de enfermagem promotoras do autocuidado, com vista a obter ganhos na funcionalidade da pessoa com AVC, prevenção de complicações, reintegração familiar, social e laboral, com vista à melhor qualidade de vida da pessoa Tânia Raposo Comunicar comprometido Tânia Raposo  Afasia  É uma disfunção da linguagem, que pode envolver deficiência na compreensão ou expressão de palavras ou equivalentes não verbais de palavras.  Em pessoas destras e em cerca de dois terços das pessoas canhotas, a função da linguagem reside no hemisfério esquerdo. No outro terço das pessoas canhotas, grande parte da função da linguagem reside no hemisfério direito. Tânia Raposo Afasia/Disartria/Apraxia É importante diferenciar afasia de disartria ou apraxia. Esses 3 distúrbios podem coexistir, mas frequentemente ocorrem em separado.  Afasia é um comprometimento seletivo da fala ou dos processos cognitivos subjacentes à linguagem. Indivíduos com demência frequentemente apresentam problemas na linguagem, mas também têm, pelo menos, deficits igualmente graves na memória episódica, e/ou nas funções executivas (por exemplo, organização, planeamento, tomada de decisões).  Disartria: observa-se geralmente nos doentes com hemiplegia esquerda, as capacidades para compreender, ler e escrever estão mantidas. O problema localiza-se exclusivamente ao nível dos músculos da boca, língua e palato mole; O discurso é lento, arrastado, monótono e anasalado e a linguagem por vezes é ininteligível;  Apraxia da fala é um comprometimento do planeamento e da programação motora dos articuladores da fala que não pode ser atribuído à disartria. Tânia Raposo Tipos de Afasia  A afasia de motora: é um distúrbio de comunicação em que a leitura (alexia), a escrita (agrafia) e a linguagem estão comprometidas mas a capacidade de compreender não está afetada. A pessoa não consegue formular as palavras corretas para se expressar.  A afasia de sensorial: é um distúrbio de comunicação em que as capacidades para compreender, falar, ler e escrever estão muito reduzidas (o doente não compreende as palavras) ;  A afasia global é a forma mais grave de afasia, caracterizada por um grave comprometimento em todos os aspetos da fala; a área de isquemia frequentemente envolve as áreas de linguagem anterior e posterior (áreas de Broca e Wernicke).  A afasia anómica ou nominal é caracterizada por um deficit em encontrar palavras e nomear coisas. Na incapacidade de utilizar a palavra que desejam, as pessoas descrevem as características e funcionalidades do que pretendem dizer Tânia Raposo Quadro resumo Afasia Tânia Raposo  Afasia  Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo;  Falar de forma clara, pausadamente e com frases curtas, olhando nos olhos para certificar-se de Como Atuar? que a mensagem foi compreendida;  Pedir que acene com a cabeça quando compreendeu a mensagem;  Tentar fazer perguntas que possam ser respondidas com sim ou não;  Encorajar a pessoa a falar devagar com frases curtas e prenunciar claramente cada palavra;  Os familiares devem ter a noção de que são comuns as flutuações de humor: choro, riso, irritação, confusão; Tânia Raposo Higiene comprometida Tânia Raposo Higiene comprometida  A capacidade do doente para realizar a sua higiene e cuidados pessoais, está afetada devido aos défices motores, cognitivos e percepto-sensoriais;  No doente com AVC devemos estimular a autonomia em vez da dependência.  Ponderar a necessidade de usar estratégias adaptativas/Ajudas técnicas Tânia Raposo Higiene comprometida  Preparar todo o material necessário à higiene (corpo, higiene oral) e do arranjar- se (barbear, pente, maquilhagem)  Entrar pelo lado não afetado  Usar cadeira/tábua de banho  Instalar barras na parede  Testar a temperatura da água com o membro são (previne queimaduras)  Manter ativo o lado não afetado, utilizando-o para lavar-se e segurar o chuveiro Tânia Raposo Higiene comprometida Tânia Raposo Deglutição comprometida Tânia Raposo Deglutição comprometida  O processo de deglutição designa um reflexo complexo. Requer a passagem de líquidos e alimentos fragmentados pela boca, com movimentos da língua e dos músculos, através da faringe, laringe e esófago para o estômago.  Trata-se de uma ação neuromuscular sinérgica iniciada voluntariamente. Para que a deglutição seja eficaz e segura é necessário a preservação do sistema nervoso central e das estruturas envolvidas, o que inclui a sensibilidade e vias motoras  A pessoa após o AVC apresenta diminuição da força, limitação da amplitude articular, tremores, descoordenação motora, diminuição da sensibilidade e da destreza. Tânia Raposo Deglutição comprometida Fases da deglutição  fase oral preparatória: consciente e voluntária  fase oral propriamente dita: consciente e voluntária. Onde o reflexo de deglutição é desencadeado  fase faríngea: consciente e involuntária  fase esofágica/esofasogástrica: inconsciente e involuntária Tânia Raposo Deglutição comprometida  Estas alteração deve-se ao comprometimento dos músculos que atuam na mastigação e deglutição;  O apagamento do sulco nasogeneano do lado afetado e o desvio da comissura labial para o lado não afetado (assimetria facial), sialorreia, são fortes indícios de dificuldade na deglutição.  A presença de disfagia está associada a desidratação, desnutrição e/ou aspiração broncopulmonar. Tânia Raposo Deglutição comprometida Fatores de risco para a disfagia  a severidade do AVC: a extensão e áreas da lesão no cérebro,  o nível de consciência,  os problemas de saúde associados,  a função respiratória,  o estado imunológico,  a postura no momento da avaliação,  a mobilidade das estruturas,  o estado mental,  a higiene oral e o tipo de alimento oferecido. Tânia Raposo Deglutição comprometida  Dar a refeição num ambiente calmo, tornando-a num momento agradável  Alimentar a pessoa pelo lado afetado;  Tomar as refeições de preferência sentado numa cadeira, Como atuar?  Sentado ou com a cabeceira elevada para alimentação e 30 min após  Colocar o doente com a cabeça e pescoço ligeiramente para a frente, com o queixo ao peito, pois facilita a deglutição,  Identificar a textura dos alimentos que o doente melhor tolera, bem como alimentos seu agrado (estimular paladar);  Verificar sempre a temperatura da comida,  Adaptar os utensílios e a sua disposição, estimulando a pessoa a usar a própria mão  Incentivar a comer pequenas quantidades de cada vez e mastigar bem,  Ensinar o doente a colocar os alimentos do lado não afetado da boca, Tânia Raposo Deglutição comprometida  Poderá ser necessário mudanças de consistência e textura dos alimentos e mudança na viscosidade dos líquidos  Promover a correção postural (durante e após a refeição)  Apoiar o membro afetado na superfície de apoio  Uso de espelho na hora da refeição Tânia Raposo Deglutição comprometida  Registar com rigor a ingestão de alimentos e ponderar a necessidade de suplementação calórica e proteica, Como atuar?  Incentivar e dirigir a concentração do doente para a deglutição,  Controlar o peso semanalmente,  Privilegiar a independência da pessoa,  Atenção a sinais de engasgamento,  Dar sempre um feedback positivo, Sinais de engasgamento:  Tosse,  Regurgitação nasal;  Dispneia/sensação engasgamento;  Alteração sons respiratórios (respiração ruidosa, pieira)  Lacrimejo, rubor facial Tânia Raposo É consensual que o rastreio da disfagia após AVC deva ser realizado o mais cedo possível por enfermeiros para que a pessoa não seja mantida em dieta zero por tempo desnecessário. O rastreio, antes da administração de qualquer líquido, alimento ou medicação, é recomendado para que pessoas em risco possam prontamente ser identificadas e encaminhadas para avaliação clínica e/ou instrumental ENG Colocação de PEG Tânia Raposo Tânia Raposo Vestir e despir comprometido Tânia Raposo Vestir e despir comprometido  Preparar previamente a atividade:  Promover o seu conforto: é importante escolher roupas confortáveis e fáceis de vestir;  Nas peças de vestuário aconselha-se o uso de fechos éclair ou velcro (autoadesivos);  Os sapatos devem ser, preferencialmente, sem atacadores;  Procurar utilizar um calçado adequado: deve ser justo, confortável, leve, fechado, anti- derrapante e privilegie o velcro em vez dos atacadores, para facilitar a sua autonomia;  Preferencialmente o doente deve vestir camisolas largas, que se vestem pela cabeça ou abotoadas à frente;  As calças devem ter o cós em elástico;  Dar sempre um feedback positivo Tânia Raposo Vestir e despir comprometido  O doente deve vestir-se na posição de sentado e vestir primeiro o lado afetado;  Deve primeiro vestir a manga do braço afetado, depois a outra manga e a seguir enfiar a cabeça no decote da camisola;  Ao despir tirar primeiro a manga do braço são. Tânia Raposo Eliminação comprometida Tânia Raposo Eliminação comprometida FOCOS DE ATENÇÃO COMUNS:  Incontinência urinária  Incontinência fecal  Obstipação TREINO DOS ESFINCTERES CUIDADOS ESPECIALIZADOS Tânia Raposo Eliminação comprometida Como atuar:  Reforçar a ingestão de líquidos;  Pesquisa fecalomas;  Registar as dejeções;  Administração de emolientes das fezes;  Levar o doente ao WC para evacuar na sanita Tânia Raposo Transferir-se comprometido Tânia Raposo Transferir-se comprometido  As técnicas de transferência são feitas com o lado afetado para promover o funcionamento bilateral;  A cadeira, mesa de cabeceira e outros objetos são colocados sempre junto ao lado afetado do doente; Posicionamento do doente na cadeira de rodas -Objetivo- Exercita o equilíbrio e permite ao doente readquirir o mecanismo de reflexo postural. Tânia Raposo Transferir-se comprometido Transferência da cama para a cadeira  A pessoa vira-se para o lado afetado (de preferência com as mãos entrelaçadas);  Fazer carga no cotovelo proporcional à gravidade do défice/estabilidade do ombro;  O Enfermeiro estabiliza a cintura escapular com uma das mãos;  Incentivar a pessoa a empurrar o colchão com a mão afetada, realizando a extensão do cotovelo, para adotar a posição de sentado Tânia Raposo Transferir-se comprometido Transferência da cama para a cadeira Tânia Raposo Transferir-se comprometido Transferência da cama para a cadeira  Quando sentada, a pessoa é incentivada a colocar as mãos na cama, uma de cada lado;  Durante a transferência para a cadeira, a pessoa entrelaça as mãos, o joelho afetado deve ser controlado com o joelho do enfermeiro Tânia Raposo Transferir-se comprometido Tânia Raposo Transferir-se comprometido Tânia Raposo Andar comprometido Tânia Raposo Transferir-se comprometido Quando posicionamos o doente na cadeira de rodas devemos ter em conta o alinhamento do corpo e a estabilidade  A cadeira deve proporcionar bom apoio e ter costas altas; Ter em atenção o alinhamento corporal  Deve ser colocada uma superfície de trabalho ao nível do abdómen;  A superfície de trabalho deve estar dividida ao meio no plano vertical, por uma fita autocolante, para lembrar ao doente que a metade afetada do seu corpo não deve ultrapassar esta linha;  Uma almofada ou outro dispositivo podem proporcionar apoio adicional ao braço e ombro afetado de modo a proporcionar o apoio e a estabilidade do braço e ombro, e evitar pressão ou tração, na articulação escápulo-umeral que está vulnerável a subluxação e contracturas  O punho deve ficar em extensão e os dedos em extensão e abdução Tânia Raposo Transferir-se comprometido Tânia Raposo Tânia Raposo Transferir-se comprometido Tânia Raposo Transferir-se comprometido Tânia Raposo Andar comprometido Tânia Raposo Andar comprometido  O levante precoce facilita o tónus vasomotor;  O doente deve fletir ligeiramente o joelho e apoiar o peso do corpo sobre a perna afetada.  Durante a deambulação evitar a marcha arrastada e com inclinação lateral;  Um andarilho ou uma bengala de três ou quatro apoios são úteis para a deambulação.  Durante a deambulação evitar a marcha arrastada e com inclinação lateral Tânia Raposo Andar comprometido Deambulação  Iniciar APENAS após ter adquirido equilíbrio e força para pôr-se de pé  Inicialmente com apoio do enfermeiro (Apoio Segunda pessoa)  Coloca-se do lado afetado e apoiar a bacia da pessoa com ambas as mãos  O peso é transferido para a perna afetada e a perna não afetada é colocada à frente  Depois o peso é transferido para a perna não afetada e a outra perna oscila para a frente Tânia Raposo  Andar comprometido Andarilho  Utiliza-se em pessoas com dificuldades na marcha;  Há necessidade de fazer um tempo de espera entre cada passo;  É necessário levantar o andarilho para o mover.  Deslocar o andarilho para a frente;  Dar um passo em frente com o membro inferior afetado;  A seguir dar um passo com o membro inferior saudável, não ultrapassando a base do auxiliar de marcha Tânia Raposo  Andar comprometido Tripé ou quadripé  Utilizam-se em pessoas com dificuldades na marcha e no equilíbrio;  Três ou quatro pontos aumentam a base de sustentação, dando maior estabilidade e segurança ao doente;  Usa-se no lado oposto ao afetado  Avança o auxiliar de marcha;  Desloca o membro inferior com menor força muscular até ao mesmo;  Suporta o peso no membro inferior com menor força e no equipamento;  Desloca a perna com maior força muscular Tânia Raposo  MANUTENÇÃO AMBIENTE SEGURO  O risco de queda na pessoa com AVC está aumentado e tem um impacto funcional relevante. Durante o internamento, as quedas surgem, geralmente, durante as transferências, sobretudo quando persiste quadro de desorientação ou flutuação do nível de consciência. Após a alta, um número significativo acontece durante a marcha. O medo de cair tem um efeito negativo – a pessoa tende a adotar comportamentos de defesa com diminuição dos índices de mobilidade, de atividade física, da tolerância ao esforço e fadiga crescente; acentuam-se os comportamentos de isolamento social com agravamento da ansiedade, depressão, desmotivação,...)  Fatores de risco: idade, défices cognitivos e visuais, neglet visuoespacial, fraqueza muscular, alterações da marcha e do equilíbrio, doentes polimedicados ou medicados com determinados fármacos (p.ex. benzodiazepinas). Tânia Raposo MANUTENÇÃO AMBIENTE SEGURO Tânia Raposo  MANUTENÇÃO AMBIENTE SEGURO  Não usar roupa comprida ou cintos sem os apertar. PREVENÇÃO DE QUEDAS  Retirar tapetes e carpetes ou colocar tela antiderrapante.  Não deambular em pisos escorregadios ou molhados.  Evitar pisos irregulares.  Não deixar fios elétricos pelo chão.  Não deambular às escuras.  Se a pessoa tem períodos de confusão use uma faixa de segurança (pode ser um lenço dobrado apertado atrás) para qua não caia ou escorregue da cadeira;  Os sapatos que devem ser fechados e antiderrapantes;  Instalar uma rampa ou corrimão. Tânia Raposo MANUTENÇÃO AMBIENTE SEGURO Tânia Raposo Labilidade emocional  As alterações emocionais são também comuns. Sentimentos como ansiedade, labilidade emocional, perda de autocontrolo, medo, hostilidade, fúria ou depressão e isolamento podem ocorrer como resposta ao quadro clinico instituído ou à alteração do quotidiano e vida da pessoa. Tânia Raposo  Labilidade emocional Nem sempre as emoções expressas correspondem verdadeiramente ao que a pessoa está a sentir; Os familiares devem agir de forma natural e sincera, tratando a pessoa com AVC como anteriormente, incluindo-a nas tomadas de decisão, permitindo que retome algumas das atividades anteriores e que participe em eventos sociais. Tânia Raposo Labilidade emocional  Deve olhar para o doente como um adulto válido;  Demonstrar apoio e compreensão pelas reações comportamentais à Como atuar frustração (p.e. choro ou raiva);  Ajudar a família a compreender a natureza do comportamento do doente;  Adoptar uma atitude optimista ao lidar com o doente, enaltecendo que é possível fazer progressos ao longo do processo de reabilitação;  Disponibilizar tempo para o doente Tânia Raposo Assim… Principais focos de intervenção à pessoa com AVC  Neglet  Comunicação (disartria e afasia)  Deglutição (disfagia)  Força (Hemiplegia/hemiparesia)  Movimento corporal (mobiliações)  Alterações do tónus muscular (hipotonia vs espasticidade)  Equilíbrio  Autocuidados Família Tânia Raposo Tânia Raposo Tânia Raposo Referências Bibliográficas  Johnstone, M. (1979). Restauração da Função Motora no Paciente Hemiplégico. São Paulo: Editora Manole;  Margarida-Vieira,C.; Sousa,L. (2023). Cuidados de Enfermagem de Reabilitação à Pessoa ao Longo da Vida. Lusodidacta-Sabooks. ISBN 9789893511817  Pinto, E.; Martins, Mª Manuela; Lopes, O.; Novo, A.. Posicionamentos em padrão antiespástico: Olhar sobre as práticas dos enfermeiros no contexto hospitalar. Revista portuguesa de enfermagem de reabilitação. Janeiro 2019. DOI: 10.33194/rper.2022.196  Ribeiro, R. Boas práticas no cuidado à pessoa com espasticidade – Contributos da enfermagem de reabilitação. Julho 2023.  Sá, N.; Oliveira, F; Almeida, F.; Sacramento, C.; Oliveira, Mª. Programa de Enfermagem de Reabilitação na pessoa com deglutição comprometida em contexto de AVC: Um estudo exploratório. Revista portuguesa de enfermagem de reabilitação. Janeiro 2023. DOI: 10.33194/rper.2023.265 Tânia Raposo