Assurance soin de santé et d'indemnité.pdf

Assurance soin de santé et d’indémnité Chapitre IV – L’assurance soins de santé et indemnités Section 1 – Vue d’ensemble L’assurance soins de santé et indemnités couvre deux ensembles de prestations distincts (les risques sociaux) : - La prise en charge des dépenses de santé → soins de santé (on v...

Assurance soin de santé et d’indémnité Chapitre IV – L’assurance soins de santé et indemnités Section 1 – Vue d’ensemble L’assurance soins de santé et indemnités couvre deux ensembles de prestations distincts (les risques sociaux) : - La prise en charge des dépenses de santé → soins de santé (on va couvrir l’augmentation des dépenses) Les indemnités d’incapacité de travail et de maternité → indemnités L’institution publique de sécurité sociale (IPSS) qui supervise l’assurance soins de santé et indemnités est l’INAMI. → Pour les deux risques sociaux (soins de santé et indemnités), il va avoir une institution publique. En-dessous de l’INAMI, on trouve les organismes assureurs (O.A.). ceux-ci vont être couvert d’une part de caisses publique et d’autres part, de caisses privés. → Cinq unions de mutualités privées (UNMS, UNML, UNMN, ANMC) + une caisse publique, la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI) Le comité de gestion de l’INAMI est quadripartite (4 composantes) : - Délégation syndicale (classique) ;→ représentants des travailleurs Délégation patronale (classique) ; → représentants des patrons Représentants des organismes assureurs → défense des droits des patients ; Représentants des dispensateurs de soins. → des prestataires de soins Section 2 – L’assurance indemnités L’assurance indemnités permet essentiellement d’obtenir des indemnités en cas d’incapacité de travail (lié à une maladie ou accident) et des indemnités de maternité. Il faut distinguer le régime des travailleurs salariés et le régime des travailleurs indépendants : - L’article 86, § 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 (texte de base) énumère les bénéficiaires de l’assurance indemnités dans le régime des salariés (ce sont essentiellement - les travailleurs assujettis au régime de sécurité sociale des travailleurs salariés, secteur indemnités) ; Dans le régime des travailleurs indépendants, la question est réglée par l’article 3 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs indépendants et des conjoints aidants. 1. Conditions d’assurabilité → la question de savoir si on est assuré à la sécurité sociale L’assurabilité en matière d’assurance indemnités est liée à : - L’assujettissement de l’intéressé à la sécurité sociale ; Le respect d’une condition de stage. → Au cours duquel, il faut avoir totaliser 120 jours de travail Le stage, durant lequel le titulaire ne peut donc prétendre aux indemnités, est de 6 mois. Il implique le respect de 2 conditions : - - Une occupation minimum : le titulaire doit avoir totalisé au moins 120 jours de travail, en ce compris les journées assimilées (parmi lesquels les jours non prestés pour lesquels l’employeur est tenu de payer une rémunération (VA, repos compensatoires, etc.) (article 203 de l’Arrêté royal du 3.7.1996); Le paiement effectif de cotisations : le titulaire doit fournir la preuve que les cotisations destinées au secteur des indemnités ont bien été effectivement payées au cours du stage, c’està-dire que des cotisations de sécurité sociale ont été perçues, à la source, sur la rémunération (article 17 de la loi du 27.6.1969 révisant l’arrêté-loi du 28.12.1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs). Par exception, le stage est supprimé ou réduit pour certaines catégories de personnes (article 205 de l’Arrêté royal du 3.7.1996). → l’exception Ses conditions d’accomplissement peuvent également être modalisées. Le titulaire qui a accompli son stage peut prétendre aux indemnités d’incapacité de travail, à la condition toutefois, comme le prévoit l’article 131 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, qu’il ne se soit pas écoulé une période ininterrompue de plus de 30 jours entre la date de prise de cours de son incapacité et le dernier jour d’une période pendant laquelle il avait la qualité de titulaire ou était reconnu incapable de travailler: l’accomplissement du stage n’offre pas une rente perpétuelle; le titulaire doit, par son travail et les cotisations de sécurité sociale prélevées sur le revenu professionnel, maintenir son assujettissement. → Une fois le stage accomplit, on n’est pas couvert, car si on dépasse le trou de 30 jours entre les 2 évènements, on va perdre la possibilité d’indemnité. (le moment où je sors de conditions d’assurabilité et le moment où j’entre dans l’incapacité de travail). → Exigence que ne soit pas constaté un « trou » de plus de 30 jours ininterrompus entre la situation ouvrant le droit aux indemnités et la survenance de l’incapacité de travail elle-même : une période ininterrompue de non-assujettissement de plus de 30 jours provoque la « sortie » de l’assurance indemnités et prive donc le titulaire du droit aux indemnités Sauf en cas d’assurance continuée, qui permet le maintien de l’assurabilité : l’assurance continuée permet, dans des cas dignes d’intérêt, de conserver, sous certaines conditions (introduction d’une demande et versement de cotisations personnelles), la qualité de titulaire durant une période déterminée (Article 247 de l’Arrêté royal du 3.7.1996) (ex. : le travailleur en congé sans solde). → Ex : si je sollicite un congé sans solde, mais dans cette période-là, je n’aurai pas mon salaire, mais j’ai la possibilité de faire une demande et de payer des cotisations personnelles. 2. Conditions d’octroi En vertu de l’article 100, § 1, alinéa 1er, de la loi du 14 juillet 1994, pour être indemnisé par la mutuelle, il faut répondre à 3 conditions : 1) Avoir cessé toute activité ; 2) La cessation de cette activité doit être la conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou troubles fonctionnels ; 3) Le travailleur doit subir une réduction des 2/3 au moins de sa capacité de gain (66%). (i) Avoir cessé toute activité a) Notion de cessation d’activité Pour être reconnu en incapacité de travail, l’article 100, § 1er, de la loi du 14 juillet 1994 exige de l’assuré social qu’il cesse toute activité. La loi du 14 juillet 1994 ne définit pas ce qu’il faut entendre par « activité » au sens de l’article 100. La Cour de cassation a décidé qu’il fallait entendre cette notion dans son sens usuel (une interprétation très large donc pas uniquement professionnel). La notion d’activité est donc entendue largement. Il ne doit pas nécessairement s’agir d’une activité professionnelle et l’activité ne doit pas nécessairement être licite (ex. : trafic de stupéfiant → peut être vu comme activité au sens de l’article 100). La jurisprudence considère que la cessation d’activité doit concerner non seulement l’activité rémunérée mais aussi toute activité susceptible d’entraîner un profit économique (fut-ce l’économie d’une dépense), peu importe que l’activité soit occasionnelle, voire même exceptionnelle, qu’elle soit de minime importance et/ou faiblement rémunérée. S’il n’y a autorisation du médecin conseil, seules sont, en fait, admises des activités de pur loisir. L’article 100 de la loi du 14 juillet 1994 prévoit toutefois plusieurs exceptions au principe de la cessation de toute activité. b) Reprise autorisée d’une activité L’article 100, § 2, permet la reprise d’une activité moyennant l’accord préalable du médecin-conseil de la mutuelle et à condition que le travailleur conserve une réduction de sa capacité de gain d'au moins 50%. → Il est possible de reprendre l’activité après avoir reçu l’indemnité mais il faut avoir à un moment donné arrêter l’activité. Cette possibilité suppose la réunion de plusieurs conditions : - Le travailleur doit, dans un premier temps, avoir cessé toute activité ; Il faut qu'il reprenne ensuite un travail moyennant l'autorisation du médecin conseil de son organisme assureur ; Il faut que le travailleur conserve sur le plan médical, une réduction de sa capacité d'au moins 50%. Selon l’article 101 de la loi coordonnée, le titulaire reconnu incapable de travailler qui a effectué un travail sans l'autorisation du médecin conseil de sa mutuelle ou sans respecter les conditions de cette autorisation est soumis à un examen médical en vue de vérifier si les conditions de reconnaissance de l'incapacité de travail sont réunies à la date de l'examen. → il faut respecter toutes les conditions de l’article 100 d’abord et puis l’article 101. Le travailleur qui aurait effectué un travail sans l'autorisation du médecin conseil tout en ayant satisfait aux autres conditions (notamment, une réduction de la capacité de travail d'au moins 50 % sur le plan médical), n’est en principe tenu de rembourser que les indemnités qu'il a perçues pour les jours ou la période durant lesquels ou laquelle il a accompli ce travail non autorisé (art. 101, § 2). → Mais si on n’a pas l’autorisation du médecin conseil, on doit rembourser les indemnités que pour les jours où on a travaillé sans autorisation. C’est une infraction pénale. c) Quid lorsque le travailleur exerce plusieurs activités à temps partiel ou une activité accessoire intermittente? Cour const., 28 mars 2013: « l’absence d’une disposition législative qui ouvre le droit à une indemnité d’assurance maladie-invalidité pour les travailleurs qui exercent plusieurs emplois à temps partiel et qui, pour des raisons médicales, doivent mettre fin à une des fonctions, dans la mesure où ils sont ainsi confrontés à une diminution de leur capacité de gain de deux tiers ou plus et dans la mesure où ils n’ont pas droit à une indemnité en vertu d’un autre régime social, viole les articles 10 et 11 de la Constitution. Cependant, c’est au législateur de combler la lacune ». Cour const., 12 mai 2022 : // pour les travailleurs qui combinent une activité principale avec une activité accessoire à temps partiel et de façon intermittente → le législateur n’a pas prévu une hypothèse. Donc il va modifier l’arrêté royale en prévoyant qu’il faut déclarer la reprise et qu’on demande l’autorisation. Bien que le législateur ne soit pas intervenu pour combler la lacune constatée dans cet arrêt n° 51/2013, la réglementation en cause a été modifiée, en 2013, par une adaptation de l’arrêté royal du 3 juillet 1996: le travailleur doit déclarer à son organisme assureur toute reprise d’activité professionnelle au cours de l’incapacité au plus tard le premier jour ouvrable qui précède immédiatement cette reprise et introduire, dans le même délai, auprès du médecin-conseil de son organisme assureur, une demande d’autorisation d’exercer cette activité au cours de l’incapacité (l’autorisation ne doit plus être préalable à la reprise). ! La condition de cessation initiale d’activité demeure : le travailleur doit donc interrompre l’activité qu’il souhaitait poursuivre durant un jour ouvrable à tout le moins… → L’article 100 → (condition : avoir cesser une activité professionnelle) → Admettons que le lundi soir, la personne voulait donner un cours de cuisine un samedi (activité accessoire) et le dimanche il tombe dans l’incapacité de travail de sa première activité, rien ne prévoit, qu’il ne peut pas continuer avec son activité d’accessoire. Mais normalement, on ne peut pas avoir une activité accessoire ( ?). (ii) Lien causal entre la cessation d’activité et la survenance ou de l’aggravation de lésions ou troubles fonctionnels L’incapacité de travail ne peut être reconnue lorsque, au moment de l’interruption de l’activité, l’état de santé du travailleur intéressé ne s’est pas aggravé lorsqu’on le compare à son état de santé au début de son activité. Pour que l’aggravation de la situation de santé ait une incidence sur la capacité de travail, il faut au départ avoir disposé d’une telle capacité : il faut avoir été capable de travailler pour pouvoir être ensuite reconnu incapable → une personne qui n’a jamais été capable de travailler ne peut pas prétendre aux indemnités : l’aggravation de l’état de santé qui réduit à néant une capacité de gain déjà inexistante n’ouvre pas le droit au bénéfice des indemnités. → Ce sont des questions médicales, ce sont des médecins qui vont déterminer l’incapacité. Dans la pratique, les juridictions vérifient dans quelles conditions l’intéressé a travaillé : afin de vérifier l’existence d’une capacité de gain initiale, les juridictions vérifient, premièrement, si l’intéressé a travaillé et, en cas de réponse positive, tiennent compte de la durée et des conditions de l’occupation (par exemple, selon la jurisprudence, ne démontre pas une capacité de travail initiale, de courtes périodes comme travailleur intérimaire). A défaut de prestations de travail probantes d’une capacité de gain initiale, l’assuré social devra faire la preuve par des éléments médicaux adéquats qu’il a présenté une capacité de gain entre le moment de son entrée sur le marché de l’emploi et celui où l’affection est devenue invalidante (expertise médicale si nécessaire). (iii) Réduction de la capacité de gain à un 1/3 ou moins → il faut qu’on soit incapable de travailler au moins à 66% et qu’on soit capable à 34%. On tient compte (2 éléments) : - Tant des atteintes physiques que psychologiques ; De toutes les lésions et pas uniquement de celles qui sont apparues au moment de la cessation de travail. → on n’exige pas du travailleur qu’il connait 100% de capacité de gain. Lorsqu’un assuré social soutient remplir les conditions médicales (déterminées par l’article 100 de la loi du 14 juillet 1994) pour être reconnu en incapacité de travail, il y a lieu de tenir compte de toutes les pathologies qu’il présente, quelles que soient leur origine: « Pour l'évaluation de l'incapacité de travail (…), il y a lieu de déterminer la réduction de la capacité du gain, en fonction de l'ensemble des lésions et des troubles fonctionnels dont est victime le bénéficiaire au moment de l'interruption de travail, et pas uniquement en fonction de nouvelles lésions ou troubles fonctionnels ou d'aggravation de lésions ou de troubles qui ont entraîné l'interruption de travail » (Cass., 1er octobre 1990, www.juportal.be). → Il n’est pas exigé que le travailleur ait été parfaitement apte au travail (présentait 0 % d’incapacité) au moment d’acquérir la qualité de titulaire. → ça peut être un travailleur qui a déjà un problème mais il ne faut pas que ça soit grave depuis le début. Les lésions et troubles fonctionnels doivent avoir pour conséquence que le travailleur ait perdu plus de 66 % de la capacité de travail par rapport à une situation de référence. La situation de référence n’est pas la même pendant les 6 premiers mois et après les 6 premiers mois d’incapacité : - - Pendant les 6 premiers d’incapacité et pour autant que les lésions soient susceptibles d’évolution, favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance, on se réfère à la « profession habituelle » du travailleur (pas nécessairement celle exercée en dernier lieu) ; → pas nécessaire le dernier groupe de profession mais sa profession habituelle Dans les autres cas, la situation de référence est plus large : la réduction de la capacité de gain est évaluée faisant appel aux caractéristiques d’un travailleur de référence, aux spécificités d’un groupe de professions et aux particularités d’un marché de l’emploi de référence. L’évaluation de la réduction de capacité de gain doit se faire de façon concrète et individualisée par référence à plusieurs critères : - Le profil de l’assuré (profils intellectuel, scolaire, professionnel, social, culturel) ; - Le groupe de professions auquel appartient l’activité professionnelle exercée lors de la survenance de l’incapacité de travail ; Les diverses professions exercées ou susceptibles d’être exercées eu égard à la formation professionnelle (l’absence de qualification a pour effet d’étendre le champ des professions par rapport auxquelles la capacité de gain de l’assuré social doit être évaluée ; au contraire, plus le niveau de qualification ou de spécialisation est élevé, plus ce champ de professions de référence est restreint). Section 3 – L’assurance soins de santé 1. L’universalité de la couverture santé Un système unique englobant (quasiment) toute la population : la couverture santé (comme les allocations familiales) a un champ d’application beaucoup plus large que celui des autres assurances sociales : il ne s’agit pas de pallier la perte du revenu professionnel mais de permettre au citoyen de faire face aux charges qui affectent le niveau de vie du fait de dépenses de santé, ce qui concerne potentiellement tout le monde et pas seulement les travailleurs. → Dans la branche santé, on ne retrouve pas la segmentation entre salariés, indépendants et fonctionnaires statutaires : (presque) toute la population est versée dans un seul et même système. 2. Médecine libérale (>< « médecine d’Etat ») → 1ère composante : (chef du patient : le patient peut choisir son médecin) → 2ième composante : (chef du prestataire : il n’a pas l’obligation de prescrire tel et tel choix) → C’est une double liberté mais qui a un impact sur le coût. Il y a des difficultés. En Belgique, le principe de base est celui du libre choix du prestataire de soins (liberté du patient). → On est libre de s’adresser au médecin, au kiné, au dentiste, etc. de son choix : on va chez qui on veut. Ce principe est même explicitement garanti par la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé (article 127, §1er). Corrélativement, le médecin jouit d’une liberté quant à l’appréciation du traitement à prescrire (liberté du prestataire). → On n’impose pas aux prestataires de soins une manière de traiter un problème médical. Cette liberté d’appréciation est elle aussi garantie par la loi (article 73, §1er). Le caractère libéral de l’organisation des soins de santé pose tout le problème de la maîtrise financière du système. Le coût d’un système qui repose sur une médecine libérale est beaucoup plus difficile à contrôler que le coût d’un système qui repose sur une médecine d’État, parce que les patients vont chez qui ils veulent et que les prestataires prescrivent ce qu’ils veulent. + vieillissement de la population (la toute grande majorité des dépenses de santé sont consacrées aux personnes âgées) + avancées technologiques (la mise au point de nouveaux traitements et de nouveaux médicaments permet d’améliorer la qualité des soins de santé mais ces nouveaux traitements et ces nouveaux médicaments ont évidemment un coût). 2. La quasi-universalité de la couverture santé → Il y a deux champs 3. Les bénéficiaires Les bénéficiaires de l’assurance soins de santé sont énumérés à l’article 32 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. = les titulaires et les personnes à leur charge → La loi énumère toute une série de catégories de personnes, énumération dont il découle que la couverture est aujourd’hui quasi-universelle. A. Les titulaires Titulaires = personnes qui ouvrent le droit à l’assurance pour elles-mêmes et pour les personnes qui sont à leur charge. → Ceux qui ont le statut de titulaire se créent des droits pour eux-mêmes, mais aussi pour les personnes qui dépendent d’eux. Principales catégories de titulaires en matière de soins de santé : a) Les travailleurs - Les travailleurs assujettis à la sécurité sociale des salariés - Les agents des services publics - Les travailleurs indépendants (suppression de la distinction entre « gros risques » et « petits risques » en 2008 : depuis 2008, les indépendants bénéficient de la même couverture que les salariés et les agents des services publics) → On vise tous les travailleurs et on retrouve d’autres catégories de personnes. b) Les bénéficiaires d’un revenu de remplacement Les bénéficiaires d’un revenu de remplacement (allocations de chômage, indemnités d’incapacité, etc.) sont traités comme les travailleurs : ils sont assimilés à des travailleurs puisqu’ils touchent une allocation qui remplace l’activité professionnelle. c) Les personnes handicapées d) Les étudiants de l’enseignement supérieur En général, les étudiants sont bénéficiaires de l’assurance soins de santé en tant que personne à charge d’un titulaire ; ici, on vise les étudiants qui ne dépendent plus d’un titulaire et qui deviennent euxmêmes directement titulaires des droits (couverture en tant que titulaire qui est soumise au paiement d’une cotisation) e) Les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques → à côté des travailleurs et les autres, on va retrouver toutes les personnes inscrites au Registre national de personne physique → il faut être en situation régulière de résider au pays. Selon le 15° de l’article 32, bénéficient aussi de l’assurance toutes les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques qui ne peuvent être bénéficiaires du droit aux soins de santé en vertu d'un autre régime belge ou étranger d'assurance soins de santé. C’est par ce biais-là que la couverture santé a été quasi universalisée. L’extension de la couverture des soins de santé à toutes les personnes résidant régulièrement en Belgique est intervenue en 1998 ; cette extension a été considérée comme une avancée considérable dans la généralisation du droit aux soins de santé. Le bénéfice de cette extension est, en règle, subordonnée au paiement d’une cotisation dont le montant est dégressif en fonction des revenus du ménage (article 134 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 ; si les revenus ne sont pas supérieurs au revenu d’intégration, aucune cotisation n’est due). En ce qui concerne les étrangers, cette extension suppose que la personne soit autorisée à séjourner plus de 3 mois en Belgique → les étrangers qui ne bénéficient que d’un « visa touristique » et les étrangers en séjour illégal ne peuvent pas bénéficier de l’assurance soins de santé. Compte tenu du caractère résiduaire de cette extension, elle peut ne pas profiter à tout le monde (p. ex., un indépendant qui, compte tenu de ses difficultés financières, ne paie pas ses cotisations sociales, est privé de la couverture sans avoir la possibilité d’invoquer l’extension du 15° puisqu’il peut être bénéficiaire du droit aux soins de santé sur une autre base). B. Les personnes à charge d’un titulaire Les personnes à charge n’ouvrent pas le droit à la couverture santé par elles-mêmes : elles ont accès aux prestations de santé en tant qu’elles sont liées à un titulaire. → Technique des droits dérivés (on tire des droits des liens que l’on a avec une autre personne) Personne à charge (AR, art. 123) = - Conjoint ou partenaire de vie ; Descendants âgés de moins de 25 ans ; (les étudiants sont généralement couverts en matière de soins de santé) Ascendants. Conditions, sauf pour les descendants : ne pas disposer de revenus et partager la même résidence (AR, art. 124, §1 et 2) 4. Conditions d’octroi des prestations → Des conditions d’octroi (délibérément) très lâches, et à charge uniquement des titulaires A. Être affilié à un organisme assureur Les titulaires doivent être affiliés à une mutualité ou inscrits à la CAAMI (art. 118): toute personne en Belgique a l’obligation de s’affilier à un organisme assureur pour bénéficier des prestations de l’assurance soins de santé. Les titulaires sont totalement libres de choisir l’organisme assureur qui a leur préférence (à cette fin, la loi précise notamment que lors de l'affiliation à une mutualité ou l'inscription à la CAAMI, les bénéficiaires ne peuvent en aucun cas se voir accorder des avantages matériels directs ou indirects, sauf de valeur commerciale minime, sous quelque forme que ce soit). Il existe une exception : pour le personnel et les pensionnés statutaires des Chemins de fer belges et leurs personnes à charge, l’organisme assureur compétent est la Caisse des soins de santé de HR Rail. Les personnes à charge sont nécessairement affiliées à l’organisme assureur qui a été choisi par le titulaire dont elles dépendent : la personne à charge est automatiquement inscrite dans l’organisme assureur auquel est affilié le titulaire. B. Être en ordre de cotisations La deuxième exigence à remplir est d’être en ordre sur le plan du paiement des cotisations sociales. Les travailleurs qui sont assujettis à l’un des trois régimes de sécurité sociale ne doivent rien faille de : les documents qui prouvent qu’ils sont assujettis et qu’ils paient leurs cotisations sont automatiquement transmis, par voie électronique, à leur organisme assureur. C’est la même chose pour les bénéficiaires d’un revenu de remplacement. Seuls les étudiants (inscrits comme titulaires) et les personnes inscrites au registre national des personnes physiques doivent verser une somme d’argent : les personnes qui sont bénéficiaires à ce titre doivent s’acquitter d’une cotisation, tous les trimestres, pour pouvoir bénéficier des remboursements de l’assurance santé. Dans les faits, la majorité des personnes qui sont titulaires avec la casquette « personnes inscrites au registre national des personnes physique » ne paient pas, ou pratiquement pas, de cotisations, vu leur niveau de revenus. C. Plus de période de stage Depuis 1998, il n’y a plus d’exigence de stage (article 121, §2) : il n’y a plus de période d’attente (stage d'attente = période durant laquelle les droits du bénéficiaire ne sont pas encore effectifs): le droit aux prestations de santé s'ouvre à la date d'effet de l'inscription ou de l'affiliation en qualité de titulaire auprès d'un organisme assureur. 5. L’intervention dans le coût des prestations de santé A. L’objet de l’intervention (quoi ?) (le remboursement) a) Les catégories de prestations de santé La loi relative à l’assurance soins de santé contient une énumération des différents types de prestations qui donnent lieu à une intervention de la sécurité sociale : l’article 34 de la loi coordonné de 1994 contient une longue liste des types de prestations et de fournitures donnant lieu à l’intervention de l’assurance. Sont notamment visés : les visites et les consultations des médecins de médecine générale et des médecins-spécialistes ; les soins infirmiers et de kinésithérapie ; les soins dentaires ; les accouchements ; la fourniture de lunettes, d’appareils auditifs, de prothèses … ; les médicaments ; les prestations de diagnostic ; les hospitalisations, les soins médicaux en maisons de repos, … La loi précise explicitement que, de manière générale, l’assurance soins de santé n’intervient pas dans les prestations qui sont accomplies dans un but esthétique. b) La nomenclature des prestations de santé L’article 35 de la loi habilite le Roi à établir ce qu’on appelle la nomenclature des prestations de santé. → Le roi qui précise les prestations de santé Pour savoir exactement quelles sont toutes les prestations précises qui sont remboursées à l’intérieur de chaque catégorie, il faut disposer d’une liste beaucoup plus détaillée que celle qui figure à l’article 34 de la loi. Cette liste doit être fermée : il faut disposer d’un catalogue exhaustif de tous les actes (para)médicaux qui sont couverts. Il faut aussi déterminer avec précision les éventuelles conditions à respecter (ex: telle prestation est remboursée à condition que le bénéficiaire ait moins ou plus de tel âge; telle autre prestation est remboursée maximum une fois par trimestre; telle opération ne peut être prodiguée que par un médecin disposant d’un certain degré de spécialisation; etc.). → Arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités → vient énumérer de manière précise les prestations qui sont couvertes alors que l’article 34 est plus vaste. = texte en constante évolution La nomenclature ne vise pas toutes les prestations disponibles. Certaines prestations exceptionnelles non visées par la nomenclature (pas dans l’arrêté royal de 1984) mais qui font partie d’un remboursement ) sont susceptibles d’être prises en charge via un Fonds spécial de solidarité créé au sein de l’INAMI. Ce Fonds est un filet de protection supplémentaire à la couverture « classique » de l’assurance obligatoire soins de santé. Il n’intervient que si les conditions suivantes sont cumulativement remplies (articles 25bis et suivants de la loi coordonnée). B. La hauteur de l’intervention (combien on va rembourser ?) a) La détermination du tarif conventionnel des prestations de santé Du point de vue de la sécurité sociale, il est important, pour garantir un accès effectif aux soins et pour contenir les dépenses, de limiter les honoraires des dispensateurs de soins. → le remboursement ne va pas être total (le principe de base) → risque de surconsommation des soins donc on ne rembourse pas le total) Les dispensateurs de soins font néanmoins valoir, quant à eux, que la libre fixation des honoraires est nécessaire pour garantir l’attractivité des professions médicales et ainsi garantir des soins de qualité. Le système belge se caractérise, dans ce contexte, par un compromis. → Les tarifs des prestations sont fixés dans le cadre d’accords entre les représentants des professions médicales et les organismes assureurs Dans chaque profession (para)médicale, une commission paritaire détermine périodiquement la valeur des prestations servant de base au calcul de l’intervention de l’assurance soins de santé. Par exemple, chez les médecins, l’accord national médico-mutualiste détermine les engagements cruciaux entre les médecins et les mutualités. Il est conclu pour une durée d’un ou deux ans et fixe entre autres les tarifs que les médecins conventionnés peuvent appliquer. → Sécurité pour le patient → Stabilité du système des soins de santé. Il y a une présomption d’adhésion aux accords et effet de l’adhésion (avantages sociaux au bénéfice des prestataires conventionnés). Les médecins (comme les dentistes) ont toutefois, à titre individuel, la possibilité de ne pas adhérer à ces tarifs (ils sont alors dits « déconventionnés » et peuvent pratiquer des honoraires libres. → Il y a les médecins conventionnés et les médecins non-conventionnés/déconventionnés (pas d’obligation d’obtenir un remboursement, je garde à ma charge le ticket modérateur et le reste, tous les suppléments de la charge). b) L’intervention de l’assurance soins de santé dans le coût des prestations Ex : un médecin qui demande 36 euros et le ticket modérateur est de 6 euros. Donc le patient va payer 6 euros et les 30 euros sont remboursés par la ss. 1° Le régime général En règle générale, le remboursement est partiel. → Notre système de sécurité sociale ne garantit pas une médecine gratuite : une partie du coût des soins n’est pas remboursée et reste à charge du patient (quote-part personnelle qui reste à charge du patient = « ticket modérateur »). Objectif = éviter la surconsommation médicale : dans le but de limiter le risque de surconsommation médicale, le remboursement n’est pas complet ; un « ticket modérateur » est laissé à charge du patient. Le remboursement est toujours calculé sur le tarif conventionnel des prestations → au ticket modérateur, s’ajoutent les éventuels suppléments d’honoraires (la partie remboursée n’est pas adaptée selon que le prestataire est conventionné ou non). → Lorsque l’on se rend chez un prestataire de soins, la prestation payée par le patient est divisée en deux ou trois parties : 1) La partie remboursée = montant qui est remboursé par la mutuelle ; 30 euros dans mon exemple 2) Le ticket modérateur = différence entre le tarif officiel et le remboursement, c’est-à-dire le montant restant à charge du patient ; 6 euros dans mon exemple 3) Le supplément d’honoraires = montant au-delà du tarif officiel que les prestataires de soins non-conventionnés ajoutent au tarif, montant qui est également à charge du patient. → 60 euros si le médecin nonconventionné demande 96 euros au total. 2° Premier correctif : l’intervention majorée Pour les assurés dont la situation sociale ou de santé est la plus précaire, le ticket modérateur peut constituer un obstacle à l’accès aux soins. Plusieurs mesures ont donc été adoptées pour atténuer l’incidence du « ticket modérateur ». Une série de catégories de personnes bénéficient ainsi de taux de remboursement plus favorables que le taux ordinaire. → « Intervention majorée » C’est ce qu’on appelle les titulaires du statut « BIM » (« Bénéfice d’une Intervention Majorée ») (anciennement « VIPO »). Deux cas de figure : - - Le statut BIM est dans certaines hypothèses automatiquement reconnu (ex : bénéfice de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA), de l’allocation de personne handicapée octroyée par le SPF Sécurité sociale (ARR)) → accès sur base d’un avantage social ou d’un statut particulier (à partir du 1er avril 2024, les chômeurs, les personnes en incapacité de travail depuis au moins 3 mois et les isolés invalides qui remplissent les conditions se verront automatiquement octroyer le statut BIM); Dans d’autres cas, il faut introduire une demande pour en bénéficier → accès, dans certains cas, après examen des revenus du ménage Lorsque le BIM est accordé à un titulaire, les personnes qui sont à sa charge en bénéficient également. → intervention majorée → va être élargi le 01/01/2024, le cercle de personnes va élargir (comme les chômeurs, les invalides etc.) → Ex : Au lieu d’avoir un ticket modérateur de 6 euros, on l’aura pour 4 euros. 3° Deuxième correctif : le maximum à facturer (MàF) Plafonnement du montant annuel des tickets modérateurs (application automatique) La mutualité établit un plafond (= un montant maximum) des tickets modérateurs en fonction des revenus ou de la situation sociale du patient. Les tickets modérateurs payés par le patient sont comptabilisés par sa mutualité, sur base des attestations de soins, des factures d’hôpital et de pharmacie. Dès que le montant maximum est atteint, la mutualité rembourse aussi les tickets modérateurs en plus du remboursement normal. → Garantie pour un bénéficiaire de ne pas devoir, au cours d’une année, dépenser plus qu’un montant déterminé (plafond) pour ses soins de santé : si les frais médicaux atteignent ce montant maximum au cours de l’année, les autres frais médicaux sont entièrement remboursés. Seuls les tickets modérateurs réellement payés sont pris en compte dans le système de calcul du MAF : les suppléments éventuellement réclamés par les prestataires de soins n'entrent pas en considération. Différents types de MAF - MAF « revenus » : le plafond varie en fonction des revenus nets imposables du ménage : plus les revenus du ménage sont bas, plus le plafond est bas ; MAF « social » : une protection complémentaire est prévue pour les personnes qui bénéficient de l’intervention majorée MAF « malades chroniques » une protection supplémentaire est prévue pour les personnes avec des dépenses chroniques en soins de santé ; MAF « enfants de moins de 19 ans » C. Les modalités de l’intervention (quand et comment ?) a) Un remboursement a posteriori et à l’acte Normalement, le patient paie au dispensateur de soins l’intégralité du coût des prestations qui ont été fournies, puis, après coup, se fait rembourser par son organisme assureur la partie du coût qui est prise en charge par l’assurance soins de santé → Remboursement a posteriori → le patient paye 36 euros et il obtient après le remboursement de 30 euros. Chaque prestation précise qui est accomplie est facturée, puis remboursée → Remboursement à l’acte b) Exception au principe du remboursement a posteriori : le système du tiers payant L’intervention de l’assurance peut se faire soit « en paiement direct », soit en « tiers-payant » : - - En cas de paiement direct, le patient paie intégralement la prestation au dispensateur de soins et obtient ensuite de son organisme assureur le remboursement de la partie remboursable (c’est-à-dire la valeur de la prestation moins le ticket modérateur et l’éventuel supplément d’honoraires du prestataire) ;→ ici, on paye uniquement le ticket modérateur et l’assureur paye le médecin. En tiers-payant, le patient ne paye au dispensateur que le ticket modérateur ; l’intervention de l’assurance soins de santé est alors versée directement au dispensateur. → « Tiers-payant » = mécanisme par lequel certaines prestations sont directement payées par l’organisme assureur au dispensateur de soins. → Le dispensateur de soins demande au patient uniquement le paiement du ticket modérateur. Cela permet d’éviter au patient de devoir avancer toute la somme, surtout lorsque cette somme est très élevée ou lorsque le patient n’a pas beaucoup de revenus. La loi relative à l’assurance soins de santé habilite le Roi à fixer les hypothèses dans lesquelles le tiers payant peut être appliqué (article 53, §1er, alinéa 8). Depuis 2022, les médecins généralistes peuvent appliquer le tiers payant à toutes leurs prestations de santé, quel que soit le statut du patient. c) Exception au principe du remboursement à l’acte : les enveloppes forfaitaires (pour mémoire) L’exemple des maisons médicales au forfait (art. 52) : chaque maison médicale peut conclure un accord avec les organismes assureurs (O.A.); elle perçoit alors un montant fixe (forfaitaire) par patient, qui couvre tous les soins que ce patient reçoit dans cette maison médicale. → Le nombre de prestations par patient ne joue pas de rôle, contrairement au système de paiement à l’acte, dans lequel les dispensateurs de soins sont rémunérés par prestation (consultation, visite à domicile, etc.). Le patient ne paie rien pour les soins couverts par le montant forfaitaire versé par les O.A., mais il est en principe obligé de faire appel aux dispensateurs de soins de cette maison médicale ; s’il consulte d'autres dispensateurs pour des soins compris dans le forfait de sa maison médicale, sa mutualité ne remboursera pas ces prestations-là.