Asma en Pediatria.pdf

 ASMA EN PEDIATRÍA Consenso regAp © 2021 Los Autores ISBN: 978-84-09-27032-3 Ninguna parte de esta publicación podrá reproducirse o transmitirse por medio alguno o en forma alguna, bien sea electrónica o mecánicamente, tale...

 ASMA EN PEDIATRÍA Consenso regAp © 2021 Los Autores ISBN: 978-84-09-27032-3 Ninguna parte de esta publicación podrá reproducirse o transmitirse por medio alguno o en forma alguna, bien sea electrónica o mecánicamente, tales como el fotocopiado y la grabación o a través de cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información sin el previo consentimiento de los Autores o sin hacer referencia a su procedencia. Aunque se ha tenido el máximo cuidado en la recopilación y verificación de la información contenida en esta publicación con el objeto de asegurar su veracidad, los Autores y las sociedades científicas que lo avalan no se responsabilizarán de la actualización continuada de la información ni de cualquier omisión, inexactitud o error expresado en esta publicación. Tampoco se responsabilizarán de los posibles perjuicios y/o daños que se pudieran ocasionar a individuos o instituciones que pudieran ser consecuencia de la utilización de la información, métodos, productos, instrucciones e ideas que se proporcionen en esta publicación. Dado el rápido progreso con el que avanzan las ciencias médicas, los Autores y las sociedades científicas recomiendan que se realicen las comprobaciones oportunas al margen de los diagnósticos y dosificaciones que se indican en esta publicación. La inclusión o exclusión de cualquier producto no implica que su uso esté recomendado o rechazado. El uso que se haga de marcas comerciales se destina únicamente a meros fines de identificación del producto y no implica el respaldo o patrocinio del mismo. Se podrían mencionar opciones terapéuticas que podrían contener indicaciones, posologías y/o formas de administración de productos no autorizados actualmente en España. Se recuerda que cualquier fármaco mencionado deberá ser utilizado de acuerdo con la ficha técnica vigente en España. Las opiniones manifestadas no reflejan necesariamente las de los Autores o las de las sociedades científicas que lo avalan. 1 AUTORES Luis Moral Gil Unidad de Neumología y Alergología Pediátrica, Hospital General Universitario de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Alicante. Maite Asensi Monzó Centro de Salud Serrería 1, Valencia. Juan Carlos Juliá Benito Centro de Salud República Argentina, Valencia. Cristina Ortega Casanueva Unidad de Alergia y Neumología infantil, Hospital Quironsalud San José, Madrid. Natalia Marta Paniagua Calzón Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital Universitario Cruces-IIS Biocruces, Barakaldo. María Inmaculada Pérez García Centro de Salud José Aguado I, Gerencia de Atención Primaria de León, León. Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva Dirección General de Programas Asistenciales, Servicio Canario de la Salud, Santa Cruz de Tenerife. José Sanz Ortega Unidad de Alergia y Neumología Infantil, Hospital La Salud, Valencia. Laura Valdesoiro Navarrete Unidad de Alergia, Neumología Pediátrica y Fibrosis quística, Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell. José Valverde Molina Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena. 2 Agradecimientos: A todos los integrantes de los grupos de trabajo relacionados con el asma de SEICAP, SENP, SEPEAP, AEPAP, SEUP y AEEP, con especial mención a Isabel Aguirre Gallego, Gemma Claret Teruel, Águeda García Merino, Javier Korta Murua, Jaime Lozano Blasco, Ana Marín Cassinello, Isabel Mora Gandarillas, Laura Moreno Galarraga, Josefina Patiño Masó, Francisco Javier Pellegrini Belinchón, Manuel Praena Crespo, Santiago Rueda Esteban, Javier Torres Borrego, Miguel Tortajada Girbés, Alfredo Valenzuela Soria y Concepción Vellido González. Citar como: Moral Gil L, Asensi Monzó M, Juliá Benito JC, Ortega Casanueva C, Paniagua Calzón NM, Pérez García MI, Rodríguez Fernández-Oliva CR, Sanz Ortega J, Valdesoiro Navarrete L, Valverde Molina J. Asma en pediatría. Consenso regAp [Internet]. Alicante (España): Luis Moral; 2021. [revisión; consultado]. Disponible en: (URL) Cite as: Moral Gil L, Asensi Monzó M, Juliá Benito JC, Ortega Casanueva C, Paniagua Calzón NM, Pérez García MI, Rodríguez Fernández-Oliva CR, Sanz Ortega J, Valdesoiro Navarrete L, Valverde Molina J. Asma en pediatría. Consenso regAp [Internet]. Alicante (Spain): Luis Moral; 2021. [revised; cited]. Available from: (URL) 3 Avalado por: 4  ÍNDICE 0. Introducción...................................................................................................... 7 1. Concepto y diagnóstico de asma...................................................................... 8 Concepto de asma...................................................................................... 8 Manifestaciones clínicas............................................................................. 9 Diagnóstico del asma.................................................................................. 9 2. Exacerbación del asma................................................................................... 12 Identificación de la exacerbación asmática.............................................. 12 Evaluación inicial de la exacerbación asmática........................................ 12 Tratamiento de la exacerbación asmática............................................... 14 Valoración de la exacerbación asmática tras el tratamiento................... 18 3. Tratamiento de mantenimiento para el control del asma............................. 19 Glucocorticoides inhalados...................................................................... 19 Antagonistas de los receptores de los leucotrienos................................. 19 Agonistas selectivos de los β2 adrenérgicos de acción prolongada........ 20 Antagonistas de los receptores muscarínicos de acción prolongada...... 21 Glucocorticoides orales............................................................................ 22 Otros fármacos......................................................................................... 22 Tratamiento escalonado y control del asma............................................ 22 Peculiaridades del tratamiento a distintas edades.................................. 23 Inmunoterapia con alérgenos.................................................................. 24 4. Educación terapéutica en el asma.................................................................. 26 5. Asma grave en la infancia y la adolescencia................................................... 32 Asma mal controlada y asma grave: conceptos relacionados, pero no equivalentes............................................................................................. 32 Manejo inicial del paciente con asma grave............................................ 33 Tratamiento del paciente con asma grave............................................... 34 6. Asma y covid-19.............................................................................................. 36 Bibliografía............................................................................................................ 37 LISTA DE ABREVIATURAS SABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción corta CGI: glucocorticoides inhalados LABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada SMART: tratamiento de mantenimiento y a demanda con un mismo dispositivo 5 TABLAS ▪ Tabla 1: Factores etiopatogénicos relacionados con el origen o el empeoramiento del asma...................................................................................... 8 ▪ Tabla 2: Criterios diagnósticos del asma en pediatría............................................ 9 ▪ Tabla 3: Diagnóstico diferencial del asma............................................................ 10 ▪ Tabla 4: Principales criterios espirométricos consistentes con el diagnóstico de asma................................................................................................................. 11 ▪ Tabla 5: Comorbilidades y otros factores que dificultan el control del asma y aumentan el riesgo de crisis asmática grave........................................................ 13 ▪ Tabla 6: Clasificación esquemática de la gravedad de las crisis mediante la inspección del paciente........................................................................................ 14 ▪ Tabla 7: Valoración integrada de Pulmonary Score con la medición de la oximetría de pulso para determinar la gravedad de la crisis de asma................. 15 ▪ Tabla 8: Dosis recomendadas para los principales medicamentos utilizados en la crisis de asma............................................................................................... 17 ▪ Tabla 9: Principales glucocorticoides inhalados para uso pediátrico y su dosificación habitual............................................................................................. 20 ▪ Tabla 10: Principales glucocorticoides inhalados asociados a agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada para uso pediátrico y su dosificación habitual................................................................................................................. 21 ▪ Tabla 11: Clasificación esquemática de la gravedad del asma y de las medidas precisas para su tratamiento................................................................. 23 ▪ Tabla 12: Esquema de las peculiaridades clínicas y terapéuticas del asma en distintas edades.................................................................................................... 25 ▪ Tabla 13: Ejemplo de plan de acción para el asma.............................................. 27 ▪ Tabla 14: Recursos digitales para educación en asma......................................... 28 ▪ Tabla 15: Estrategias educativas a realizar en cada visita.................................... 29 ▪ Tabla 16: Características de los dispositivos de inhalación en el tratamiento del asma................................................................................................................ 30 ▪ Tabla 17: Elección del dispositivo de inhalación en función de la edad.............. 31 ▪ Tabla 18: Criterios de afectación de la calidad de vida por asma mal controlada o grave................................................................................................ 33 ▪ Tabla 19: Recomendaciones para la asistencia y el tratamiento en pacientes pediátricos con asma durante la pandemia de covid-19..................................... 36 FIGURAS Figura 1. Algoritmo simplificado del tratamiento inicial de la crisis de asma en función de la gravedad y de la respuesta al tratamiento................................ 16 Figura 2. Relación entre la gravedad y el control del asma................................. 32 Figura 3. Evaluación escalonada del asma grave y mal controlada..................... 34 6 0. INTRODUCCIÓN El asma es una de las enfermedades actualizados. Por este motivo, los crónicas más prevalentes en la infancia, representantes de las principales y provoca una merma importante en la sociedades pediátricas relacionadas con calidad de vida de los enfermos y sus el cuidado de los niños con asma han familias, y un elevado coste económico acordado elaborar un documento que para los individuos y para la sociedad1. actualice lo que todo pediatra de El asma suele originarse en la infancia y nuestro país debería conocer sobre esta su prevalencia en la edad pediátrica en enfermedad. Este documento pretende España se estima en torno al 10 %, si tener una orientación práctica, evitando bien varía de unas zonas a otras y en la información innecesaria para la diferentes edades2. práctica clínica, priorizando la elaboración de tablas, figuras y Pese a la importancia del asma, diversos algoritmos, todos ellos lo más sencillos y aspectos relacionados con el esquemáticos posibles. Esperamos que diagnóstico y el tratamiento de la este documento sirva de orientación a enfermedad son controvertidos. los pediatras, pero también a otros Aunque existen guías nacionales e profesionales (médicos y enfermeras) internacionales sobre el asma3,4, es que atienden a niños y adolescentes, así difícil que la mayoría de los pediatras como a los estudiantes universitarios y a puedan mantener sus conocimientos los especialistas en formación. 7 1. CONCEPTO Y DIAGNÓSTICO DE ASMA Concepto de asma inflamación y la hiperreactividad bronquial, que conlleva una obstrucción El asma es una enfermedad variable del flujo aéreo. Diversos heterogénea caracterizada por una factores etiopatogénicos se han serie de hallazgos clínicos que reflejan la relacionado con el asma y se combinan presencia de una obstrucción crónica, de manera variable en cada paciente difusa, y fluctuante o reversible, de la vía (tabla 1). Distintos tipos (fenotipos y aérea inferior, generalmente de endotipos) de asma están siendo naturaleza inflamatoria. Se trata, por lo investigados para una mejor tanto, de un diagnóstico sindrómico que personalización del tratamiento. identifica al paciente con ciertas manifestaciones clínicas cuyas causas Aunque el asma es una enfermedad no están bien definidas y pueden variar crónica, su diagnóstico no implica que de unos sujetos a otros5. los síntomas sean permanentes. En los primeros años de vida más de un tercio El asma es el resultado de la interacción de los niños tienen algún episodio de de factores genéticos y ambientales. obstrucción bronquial y la mitad de Desde un punto de vista fisiopatológico, estos pueden presentar episodios el asma es el resultado de una recurrentes, por lo que pueden ser interacción compleja entre la Tabla 1 Factores etiopatogénicos relacionados con el origen o el empeoramiento del asma Antecedentes de asma en los padres. Otras enfermedades atópicas en el paciente o sus familiares: rinoconjuntivitis alérgica, alergia alimentaria, dermatitis atópica. La sensibilización a alérgenos se asocia con mayor gravedad y persistencia de los síntomas. El sexo: los varones tienen mayor riesgo de asma en la infancia, disminuyendo las diferencias en la adolescencia e invirtiéndose en la edad adulta. La exposición al tabaco y a otros contaminantes del aire. Acontecimientos nocivos durante la gestación y el periodo neonatal, como el retraso del crecimiento intrauterino, la prematuridad o las enfermedades respiratorias neonatales. La obesidad y el tipo de dieta. Las infecciones, especialmente por algunos virus como el rinovirus y el virus respiratorio sincitial. El enfriamiento o resecamiento excesivo de la vía aérea inferior, relacionado con la disfunción nasal, las características del aire respirado o la hiperventilación que acompaña al ejercicio. El régimen de vida occidental, con una marcada higiene y ausencia de contacto precoz con partículas y sustancias de origen animal y microbiano (hipótesis de la higiene). 8 diagnosticados como asmáticos6,7. abdominal en los niños más pequeños Muchos de estos niños pueden mejorar con una crisis moderada o grave. La de manera espontánea y parecen respiración se hace ruidosa, audible con remitir con el crecimiento, aunque o sin fonendoscopio, siendo las resulta difícil predecir su evolución en sibilancias el sonido más característico cada caso. Las características y el de la enfermedad, aunque también tratamiento del asma en los niños más pueden escucharse roncus y pequeños (preescolares) son algo crepitantes. Los niños mayores pueden diferentes de los niños escolares y los manifestar sensación de disnea, dolor u adolescentes, lo que se tendrá en opresión torácica. A menudo, la crisis de cuenta a lo largo de este documento. asma viene precedida y desencadenada por una infección respiratoria de la vía Manifestaciones clínicas aérea superior, y puede remitir en pocos días o persistir durante una o más El asma es una enfermedad de curso semanas. Este tipo de crisis es la que variable cuyos signos y síntomas son la predomina en los preescolares. La crisis manifestación de una obstrucción de inicio recortado (episodio de fluctuante de la vía aérea inferior. Los broncoespasmo), sin síntomas previos síntomas del asma pueden ser muy de enfermedad, con respuesta leves o estar ausentes durante los inmediata al tratamiento y con escasa periodos de estabilidad de la producción de moco es más propia del enfermedad. La tos es un signo niño de mayor edad y con etiología frecuente y precoz, característicamente alérgica. seca, disneizante y nocturna, aunque puede ser húmeda en el curso de una Diagnóstico del asma infección respiratoria. Si la obstrucción se hace sintomática, se apreciará El diagnóstico inicial en el niño es taquipnea y aumento del trabajo fundamentalmente clínico y se basa en respiratorio, con alargamiento de la la presencia de los tres criterios que se espiración y empleo de músculos indican en la tabla 2. Los síntomas accesorios que ocasionan la aparición deben ser observados y registrados por de tiraje subcostal, intercostal y algún médico, ya que la apreciación del supraesternal, y de bamboleo paciente o de los padres puede no ser Tabla 2 Criterios diagnósticos del asma en pediatría. Debe cumplir los 3 criterios: Síntomas de obstrucción bronquial (aguda y recurrente, o persistente y fluctuante), presenciados por un médico, con las manifestaciones clínicas señaladas en el texto. Estos síntomas varían marcadamente, de manera espontánea o con el tratamiento para el asma. Los síntomas indicados no pueden ser explicados de manera completa por otras enfermedades que pueden manifestarse de manera similar (tabla 3). Además, siempre que sea factible, se objetivará la presencia de obstrucción al flujo aéreo de carácter variable (Tabla 4). 9 suficientemente válida. La respuesta al la espirometría tiene una serie de tratamiento farmacológico condicionantes que deben tenerse en (broncodilatadores para los episodios cuenta: agudos o fármacos de mantenimiento Requerimientos técnicos para los síntomas persistentes) imprescindibles: aparato contribuye al diagnóstico, pero no es homologado y adecuadamente imprescindible y puede ser menos empleado, valores de referencia patente en el niño preescolar. La falta de apropiados, profesional preparado respuesta al tratamiento o la presencia para su ejecución. de rasgos atípicos deben hacer Es necesaria la colaboración del cuestionar el diagnóstico (tabla 3). La paciente para la realización de una frecuencia e intensidad de las crisis y la maniobra espirométrica válida, lo presencia de síntomas entre los que puede ser difícil y, en ocasiones, episodios servirán para clasificar la imposible. gravedad del asma, ajustar el Los valores de la espirometría tratamiento y determinar el grado de pueden ser normales en muchos control. pacientes con asma, especialmente en las fases estables de la El estudio de la función pulmonar juega enfermedad. un papel muy importante para objetivar Las alteraciones de la función la presencia de obstrucción al flujo pulmonar pueden reflejar otros aéreo y su carácter variable (tabla 4), problemas respiratorios distintos siendo especialmente valioso en los del asma. casos atípicos o dudosos. Sin embargo, Tabla 3 Diagnóstico diferencial del asma Infecciones recurrentes de la vía aérea superior: rinitis, sinusitis, adenoiditis y laringitis de repetición Displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica del lactante prematuro Malformaciones anatómicas que afectan a la vía aérea: pulmonares, esofágicas o vasculares Malacia o estenosis de la vía aérea Masas mediastínicas, adenomegalias (tuberculosis), tumores Cuerpos extraños en la vía aérea Disfunción de la deglución, reflujo gastroesofágico y síndrome aspirativo Bronquiolitis o bronquitis no recurrentes Neumopatías crónicas: fibrosis quística, bronquiolitis obliterante, discinesia ciliar primaria, enfermedades pulmonares intersticiales, bronquiectasias… Obstrucción laríngea inducible (principalmente la disfunción de las cuerdas vocales) Trastornos psicógenos de la respiración y la tos Enfermedad cardiaca Inmunodeficiencias 10  Tabla 4 Principales criterios espirométricos consistentes con el diagnóstico de asma Criterio espirométrico Comentario Obstrucción bronquial FEV1/FVC < 85-90 % (< 75-80 % en adultos). Por sí solo es poco útil ya que se precisa comprobar su variabilidad. Prueba de Incremento del FEV1 ≥ 12 % respecto al valor basal o ≥ broncodilatación 9 % respecto del valor teórico. Es bastante específico, positiva pero poco sensible. Prueba de provocación Es la más frecuentemente usada en pediatría y se bronquial por ejercicio considera positiva si provoca una caída del FEV1 >12 % en niños o >10 % en adultos. Otras pruebas de Puede usarse metacolina, histamina, adenosina, provocación bronquial manitol, suero hipertónico o hiperventilación. Menos usadas en pediatría. Variabilidad excesiva Mide la variabilidad de dos mediciones diarias del pico del pico de flujo de flujo espiratorio a lo largo de 1-2 semanas. Según espiratorio autores, debe ser > 10-20 % Excesiva variabilidad Variabilidad del FEV1 entre visitas o tras un de la función pulmonar tratamiento antiinflamatorio prolongado (al menos 4 semanas), > 12-15 % El objetivo de la espirometría es comprobar la presencia de obstrucción al flujo aéreo de carácter variable. Cuantos más criterios se cumplan, con mayor variabilidad y en más ocasiones, más fiable será el diagnóstico. Los puntos de corte no están bien establecidos en niños. Por todo ello, la espirometría debe asma. Otras pruebas complementarias, interpretarse adecuadamente en el incluyendo el estudio alergológico, son contexto de los otros datos del paciente útiles en la valoración global del y no permite, por sí sola, confirmar o paciente con asma, para completar el descartar la presencia de asma8. La diagnóstico diferencial y para tomar medición seriada de la variabilidad del medidas adecuadas para su flujo espiratorio máximo también puede tratamiento, pero no son ser útil para el diagnóstico del asma. imprescindibles para establecer el Existen otras técnicas de valoración de diagnóstico que debe ser, la función respiratoria, pero no están fundamentalmente, clínico y apoyarse, ampliamente implantadas. La fracción cuando sea posible, en las pruebas de exhalada de óxido nítrico también se ha función respiratoria. empleado para apoyar el diagnóstico del 11 2. EXACERBACIÓN DEL ASMA Identificación de la exacerbación hallazgos de la exploración física y los asmática factores de riesgo en la historia clínica (tabla 5)3,9-11. El triángulo de evaluación La exacerbación (agudización, ataque o pediátrico (apariencia, trabajo crisis) es un episodio en el que se respiratorio, circulación cutánea) es una manifiestan o empeoran los síntomas herramienta habitual en la valoración de asma habituales del paciente. Su urgente del paciente. Los niños con identificación precoz y el tratamiento crisis asmática presentan una alteración inmediato y enérgico son los objetivos predominante del componente primordiales, ya que, si no se reconoce respiratorio (dificultad respiratoria). La adecuadamente la gravedad de la crisis, afectación de la apariencia (fallo o su tratamiento es insuficiente o tardío, respiratorio) o la circulación (fallo se incrementa la morbilidad y la cardiorrespiratorio) es menos frecuente mortalidad por asma. La historia clínica e indica mayor gravedad. La gravedad y la exploración física generalmente son de la exacerbación puede establecerse suficientes para llegar al diagnóstico a de manera rápida y práctica en función pesar de que los síntomas más comunes de dos criterios principales: la (tos, sibilancias, tiraje) no son intensidad del trabajo o dificultad patognomónicos. Las exacerbaciones respiratoria y el grado de afectación del suelen presentarse en pacientes con aspecto y del comportamiento del diagnóstico ya conocido de asma, pero paciente (tabla 6). La auscultación, que también pueden ser su forma de inicio. puede ser muy florida o silenciosa, no se El diagnóstico diferencial se plantea correlaciona bien con la gravedad de la principalmente en los primeros crisis. Existen diversas escalas clínicas, episodios y con más frecuencia en los fáciles de aplicar, que ayudan a evaluar preescolares. Los cuadros que pueden la gravedad de la exacerbación, a presentar similitudes se recogen en la monitorizar la respuesta al tratamiento tabla 3. El paciente y la familia deben ser y a la comunicación entre profesionales, capaces de reconocer y tratar aunque no están adecuadamente adecuadamente el empeoramiento del validadas12,13. Una de las más asma. Por ello, los pacientes asmáticos empleadas es el Pulmonary Score, deben disponer de un plan de acción, combinado con la oximetría de pulso preferiblemente por escrito, que incluya (tabla 7)3,14. Independientemente de la instrucciones específicas sobre la valoración inicial y de los factores de medicación de rescate y de control, y riesgo, la respuesta al tratamiento sobre cuándo acudir a un centro también es un factor importante para sanitario. determinar la gravedad de la crisis. No suele ser precisa la realización de Evaluación inicial de la exacerbación pruebas complementarias. Puede asmática realizarse una medición objetiva de la Para iniciar el tratamiento es esencial obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría o con un medidor del flujo valorar la gravedad del episodio espiratorio máximo, pero no suelen mediante la combinación de los estar disponibles en el momento de la 12  Tabla 5 Comorbilidades y otros factores que dificultan el control del asma y aumentan el riesgo de crisis asmática grave (modificado de3,9-11) Historial sugestivo de asma grave o mal controlada: o Antecedente de crisis graves o con rápido empeoramiento, ingreso en UCIP o Varias hospitalizaciones o visitas a urgencias en el año previo o Alguna visita a urgencias en el mes previo o Uso frecuente de broncodilatadores o Limitaciones para el ejercicio físico Tratamiento inadecuado o insuficiente: o Inadecuado seguimiento o Incumplimiento del tratamiento o Mala técnica de administración de los fármacos Carencias familiares y sociales o Conflictos familiares o Pobreza económica o Marginalidad social o Polución ambiental o domiciliaria o Problemas psicológicos y psiquiátricos o Dificultad para el acceso a recursos sanitarios y urgencias Factores relacionados con la edad: o Primeros años de vida: pequeño calibre de la vía aérea, infecciones respiratorias frecuentes, menor arsenal y eficacia de los fármacos para el asma. o Adolescencia: rebeldía, pérdida de seguimiento y de cumplimiento, falta de percepción del riesgo, abuso de broncodilatadores de acción corta. Datos espirométricos de obstrucción o de labilidad (Tabla 4): o Disminución del FEV1 o del FEV1/FVC o Prueba de broncodilatación positiva o Variabilidad excesiva del pico del flujo espiratorio Otras alergias y rasgos atópicos: o Polisensibilización o Rinitis alérgica o rinosinusitis crónica o Alergia alimentaria o Exposición frecuente o continuada a alérgenos relevantes para el paciente Principales comorbilidades que dificultan el control del asma: o Antecedentes de prematuridad y displasia broncopulmonar o Tabaquismo pasivo o activo o Enfermedades neurológicas o neuromusculares crónicas o Obesidad o Síndrome de apnea-hipopnea del sueño o Trastornos funcionales o psicógenos con repercusión en la respiración, incluyendo la disfunción de las cuerdas vocales y la hiperventilación, tos o disnea psicógenas o Reflujo gastroesofágico aldfjaljsdjdaldjflddjdjsdddaldkkkdk o Otras enfermedades crónicas o debilitantes 13  Tabla 6 Clasificación esquemática de la gravedad de las crisis mediante la inspección del paciente Crisis leve: signos y síntomas de asma, pero con escaso o nulo trabajo respiratorio. Crisis moderada: marcado trabajo respiratorio, pero sin afectación importante del aspecto general y del comportamiento del paciente. Crisis grave: marcado trabajo respiratorio que altera el aspecto y el comportamiento del paciente (sensación subjetiva de agobio): irritabilidad o somnolencia, habla entrecortada, sensación de “hambre de aire”, preferencia por la postura en sedestación, taquipnea y retracciones intensas o respiración lenta y dificultosa con hipoventilación grave. crisis. Otras pruebas, como la radiografía de tórax o la analítica Los agonistas selectivos de los sanguínea (especialmente la receptores β2 adrenérgicos de acción gasometría), se reservan para casos corta (SABA, por su sigla en inglés) graves, de evolución tórpida o en los constituyen el tratamiento fundamental que existan dudas diagnósticas. de la exacerbación del asma15. El más utilizado es el salbutamol, que debe Tratamiento de la exacerbación del administrarse preferentemente con asma inhalador presurizado y cámara espaciadora (en menores de 4 años con El objetivo del tratamiento es revertir lo mascarilla buco-nasal), ya que esta más rápidamente posible la obstrucción forma es tan efectiva como la vía al flujo aéreo y evitar su agravamiento. nebulizada, con menos efectos El tratamiento depende de la gravedad, secundarios y mayor coste-eficiencia, como se indica en el algoritmo de la incluso en crisis graves16. Se puede figura 1. Los fármacos han sido peor considerar la vía nebulizada en estudiados y tienen peor respuesta exacerbaciones graves o situaciones cuanto menor es la edad del paciente, especiales, debiéndose utilizar flujos por lo que su empleo, particularmente altos de oxígeno (8 litros por minuto) el de los glucocorticoides orales, es más para obtener partículas pequeñas que controvertido en edades tempranas. alcancen todo el árbol bronquial. La vía oral no se considera adecuada para los El oxígeno es el principal tratamiento de SABA. La dosificación se muestra en la soporte para garantizar una adecuada tabla 8. saturación de la hemoglobina, si se encuentra comprometida por la crisis. Los glucocorticoides orales (o Existen diversos sistemas de parenterales si la vía oral no es posible) administración, aunque las gafas han demostrado su eficacia en la nasales a flujo bajo (hasta 2 litros por exacerbación del asma, estando minuto) suelen ser suficientes en la indicados en crisis moderadas-graves o mayoría de los casos. En la fase aguda se con riesgo de agravamiento (tabla 5). debe mantener una saturación de Suele usarse prednisona y sus derivados oxígeno superior al 92-94 %. 14  Tabla 7 Valoración integrada de Pulmonary Score con la medición de la oximetría de pulso para determinar la gravedad de la crisis de asma A) Pulmonary Score Frecuencia respiratoria Uso del músculo Puntuación (por min) Sibilancias* esternocleido- < 6 años ≥ 6 años mastoideo 0 < 30 < 20 No No 31-45 21-35 Final espiración 1 Incremento leve (estetoscopio) Toda la espiración 2 46-60 36-50 Aumentado (estetoscopio) Inspiración y Actividad máxima 3 >60 > 50 espiración, sin estetoscopio Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9) *Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3. Crisis leve: 0-3 puntos; moderada: 4-6 puntos; grave: 7-9 puntos. B) Valoración global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary Score y la saturación de oxígeno por oximetría de pulso Pulmonary Score Sat O2 Leve 0-3 >94% Moderada 4-6 91-94% Grave 7-9