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ACTUALIZACIÓN Artritis reumatoide M. Revenga Martíneza,b,*, P. Morán-Álvareza, J. Arroyo-Palomoa, M. Valero Expósitoa y M. Vázquez Díaza a Servicio de Reumatología. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Departamento de Me...

ACTUALIZACIÓN Artritis reumatoide M. Revenga Martíneza,b,*, P. Morán-Álvareza, J. Arroyo-Palomoa, M. Valero Expósitoa y M. Vázquez Díaza a Servicio de Reumatología. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. b Palabras Clave: Resumen - Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune que afecta a las articulaciones, causando daño a nivel de cartílago y hueso. Además, debido a su cronicidad, provoca importantes costes directos e indirectos, tanto para el individuo como para la sociedad, incluyendo discapacidad, pérdidas en la productividad laboral y disminución de la calidad de vida. De etiología desconocida y distribución universal, afecta al 1% de la población. Su patogenia, parcialmente desconocida, se ha relacionado con la exposición repetida a factores ambientales como el tabaco y la citrulinización de proteínas que provoca, asociado a una predisposición genética del individuo, una respuesta inmune. Los pacientes presentan tumefacción poliarticular simétrica con dolor inflamatorio y rigidez matutina. No obstante, existen diferentes patrones clínicos de inicio, evolución y afectación. Además, pueden desarrollar manifestaciones extraarticulares como nódulos reumatoides, afectación pulmonar, hematológica, neurológica y otras comorbilidades asociadas. Los criterios utilizados son clasificatorios. El diagnóstico se realiza en base a la presencia de artritis con datos radiológicos y analíticos característicos como son factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados. - Anticuerpos antipéptidos citrulinados - Etiopatogenia Keywords: Abstract - Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis - Anti-citrullinated peptide antibodies Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease of autoimmune origin that affects the joints, damaging bone and cartilage. In addition, because it is chronic, it generates significant direct and indirect costs, both for the individual and for society. These costs include disability, work productivity losses and reduced quality of life. Universally distributed and of unknown aetiology, RA affects 1% of the population. The pathogenesis of RA, partially unknown, has been linked with repeated exposure to environmental factors such as tobacco and to protein citrullination, associated with a genetic predisposition to develop an immune response. Patients present symmetrical multi-joint swelling with inflammatory pain and morning stiffness. However, there are different clinical patterns of the onset, evolution and impact of RA. Patients can also develop extra-articular clinical features such as rheumatoid nodules, pulmonary, haematological or neurological involvement and other associated comorbidities. The criteria used depend on classifications. Patients are diagnosed based on the presence of arthritis, along with typical laboratory and radiology data such as rheumatoid factor and anticitrullinated peptide antibodies. - Etiopathogenesis Concepto La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad articular inflamatoria crónica más frecuente y grave. De etiología desconocida, patogenia inmunológica y carácter sistémico, se ca- *Correspondencia Correo electrónico: [email protected] racteriza por una inflamación sinovial o sinovitis persistente de patrón simétrico y erosivo de las articulaciones diartrodiales, fundamentalmente de las manos, aunque también se pueden afectar grandes articulaciones de forma asimétrica, y mostrar afectación extraarticular de otros órganos o sistemas. Si no se trata a tiempo, conduce a un deterioro progresivo articular, con diferentes grados de discapacidad e impotencia funcional, pérdida de calidad de vida y aumento de la morbilidad. Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento precoces, Medicine. 2021;13(30):1669-80 1669 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III) los nuevos criterios de clasificación, el desarrollo de nuevos fármacos y la aplicación de eficientes protocolos y estrategias terapéuticas han conseguido mejorar su pronóstico. Epidemiología La AR es la poliartritis crónica más frecuente. De distribución universal, con una prevalencia del 0,5%-1%, afecta a todas las razas, con una frecuencia mayor en algunas poblaciones nativas norteamericanas. Su incidencia anual es de 8-50 casos nuevos por 100 000 habitantes1-5. De inicio en cualquier época de la vida, con dos picos de incidencia en los 30 y 60 años, afecta más al sexo femenino, con una relación 3:1 (mujer:varón). Además, en los pacientes con AR la carga de enfermedad o años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) y el impacto de la discapacidad (AVD) han aumentado en España y en el sexo femenino, motivado por el progresivo envejecimiento, y el aumento de esperanza de vida que provoca más tiempo con la enfermedad3-5. Etiopatogenia La etiología de la AR es desconocida. En su desarrollo y progresión intervienen múltiples factores de riesgo (genéticos, sexo femenino y ambientales) antes de que se alcance un umbral por encima del cual se desencadene la AR3,6. La progresión de la enfermedad implica el inicio y la extensión de la autoinmunidad con la formación de autoanticuerpos como factor reumatoide (FR) y anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA), años antes del inicio de la sinovitis subclínica y los síntomas clínicos que definen a la AR. Factores de riesgo genéticos La mayoría de los casos de AR son esporádicos, sin familiares afectos en primer grado, aunque se estima en un 60% la susceptibilidad o riesgo genético a la enfermedad, en estudios con gemelos y autoanticuerpos positivos. Más de 100 variantes genéticas se han relacionado con la susceptibilidad y gravedad de la AR, el más conocido es el gen del HLA DRB1, y sus subtipos HLA-DR1 y DR4 que tienen en común la codificación de las mismas secuencias peptídicas (QKRAA, QRRAA o RRRAA) en las posiciones 70-74 de la tercera región hipervariable de la cadena beta de la molécula HLA, el denominado epítopo compartido, que se considera la influencia genética más importante (30%) en la susceptibilidad a la AR7. Los portadores de HLA-DR4 se asocian a enfermedad más grave y formación de autoanticuerpos FR y ACPA. Se han detectado otros factores genéticos con menor asociación con la AR como PTPN22 (protein tyrosine phosphatase nonreceptor type), STAT4 (signal transducer and activation of transcription 4) y PADI4 (peptidyl arginine deiminase type 4). Las modificaciones epigenéticas como alteraciones en la metilación del ADN o expresión de micro ARN pueden incrementar la expresión de genes proinflamatorios8. 1670 Medicine. 2021;13(30):1669-80 Factores de riesgo no genéticos Lo factores no genéticos suponen el 40% del riesgo de la AR. El sexo femenino tiene 2-3 veces más probabilidad de desarrollar AR que el varón, aumenta con la nuliparidad, suele remitir con el embarazo, rebrotar en el posparto y mostrarse sintomática alrededor de la mediana edad o cerca de la menopausia9,10. El varón suele tener una AR de inicio tardío y con positividad para FR y ACPA. El tabaco es el factor ambiental más consistente y relacionado, pues aumenta la susceptibilidad de desarrollar AR hasta 3 veces en la población fumadora en general y hasta 20 veces en portadores del epítopo compartido. Su capacidad para elevar los niveles de citoquinas proinflamatorias y de citrulinar proteínas aumenta en función de la cantidad y duración del hábito tabáquico11,12. La inhalación de polvo, cemento, sílice, asbesto, fibra de vidrio y otros materiales por el personal de emergencia que trabajó tras el atentado del World Trade Center aumentó el riesgo de enfermedades sistémicas autoinmunes, incluyendo la AR. La microbiota podría modelar la respuesta inmunitaria e inflamatoria local y sistémica en personas predispuestas y facilitar el desarrollo de la AR13. La enfermedad periodontal se asocia con mayor riesgo de AR mediada por la microbiota periodontal como Porphyromona gingivalis y Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Ambas enfermedades, AR y periodontitis, asocian inflamación crónica y erosiones óseas. La microbiota intestinal también podría estar implicada, pues su diversidad se reduce en personas con AR, donde se observa un aumento de Actinobacterias en comparación con la población sana y niveles intestinales elevados de Prevotella copri en pacientes con AR precoz. Las infecciones víricas por parvovirus B19 y virus de Epstein-Barr se relacionan con el desarrollo de AR. Finalmente, otros factores de riesgo son la obesidad, con un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m2 14 y el síndrome de estrés postraumático15. El consumo moderado de alcohol podría reducir el riesgo de AR. Un bajo nivel cultural y económico se relacionan con una peor evolución de la AR. Patogenia El proceso patogénico de la AR probablemente ocurra en cuatro fases secuenciales1-3,16 que enumeramos a continuación. Susceptibilidad a la artritis reumatoide Fase asintomática y sin signos de autoinmunidad en la que actuarían los factores de riesgo. Artritis reumatoide preclínica En esta fase, se iniciaría en las mucosas de la boca, en el pulmón y en el intestino el proceso de autoinmunidad asintomática, con modificaciones traslacionales como citrulinización de proteínas, formación de autoanticuerpos como FR y ACPA, pérdida de inmunotolerancia en mucosas y aumento de citoquinas, quimiocinas y proteína C reactiva (PCR) en la circulación. ARTRITIS REUMATOIDE Artritis reumatoide indiferenciada Fase en la que se expande el perfil de autoanticuerpos y propaga la autoinmunidad, con inicio de la sintomatología clínica como artritis indiferenciada que no cumple criterios de AR. Artritis reumatoide establecida Fase sintomática en la que ya cumple criterios de AR. La activación de la inmunidad innata es probablemente el inicio de la AR, seguido de la citrulinización y presentación antigénica por las células presentadoras de antígeno (CPA). Las CPA migran a los órganos linfoides centrales y allí presentan múltiples antígenos a los linfocitos T, que activarían a su vez los linfocitos B y la producción de anticuerpos, los macrófagos y mastocitos, y sinoviocitos fibroblásticos. Los linfocitos T también podrían migrar de nuevo a la sinovial perpetuando y reactivando el daño. Establecido el proceso autoinmune, la producción de citoquinas, quimocinas y metaloproteasas causarán la sinovitis que se comporta como un tejido invasivo que degradará cartílago y hueso. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-_) y otras interleucinas como IL-1, IL-6, IL-17 y IL-23 tienen actividad proinflamatoria que inician, perpetúan y propagan la inflamación, y otras IL tienen actividad antiinflamatoria como IL-4 e IL-10. En la sinovial inflamada se generan neovasos sanguíneos que producen un trasudado de fluido y transmigración de linfocitos en la membrana sinovial (MS) y polimorfonucleares al líquido sinovial. Las citocinas producidas en la sinovial en respuesta al TNF-_ activarán las células endoteliales para producir moléculas de adhesión que activan la diapédesis y extravasación de células en la MS. No obstante, se desconoce la transición desde la autoinmunidad sistémica a la AR clínica. El FR y los ACPA no son capaces de inflamar la articulación por sí mismos, precisan de una segunda señal o second hit que explicaría la inflamación de las articulaciones y no de otros órganos. Se han postulado factores vasculares, microtraumatismos o infecciones como segunda señal que podría formar inmunocomplejos en la articulación e iniciar la cascada inflamatoria. En las erosiones óseas se produce un desequilibrio del recambio óseo con mayor resorción local osteoclástica que formación ósea osteoblástica, donde la IL-1 y el TNF-_ favorecerán la resorción ósea por inducción del ligando de receptor activador para el factor nuclear kappa beta (Receptor Activator for Nuclear Factor g B Ligand-RANKL) e ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular tipo 1) en los osteoblastos1,2,6. Anatomía patológica La diana del proceso inflamatorio en la AR es la MS que recubre la cara interna de las articulaciones diartrodiales. La MS es un tejido mesenquimal o conectivo con sinoviocitos A (macrófagos) y sinoviocitos B (fibroblastos). La inflamación crónica produce un crecimiento hiperplásico en múltiples capas de la MS con intenso infiltrado inflamatorio de macrófagos y otras células como linfocitos B y T, dendríticas, mastocitos y plasmáticas en el estroma o sublining y neoangiogénesis. La proliferación de sinoviocitos fibroblásticos forma un frente invasivo, con la proteína de cohesión celular cadherina-11, llamado pannus que invade el cartílago articular y el hueso subcondral. Estos fibroblastos sintetizan múltiples factores como citoquinas, quimiocinas, factores de crecimiento y metaloproteasas que degradan la matriz cartilaginosa e inducen la diferenciación y activación de osteoclastos, como unas células multinucleadas, en el frente de invasión y erosión del hueso subcondral1,2,6. Los factores implicados mencionados en la artritis crónica se consideran dianas sobre las que diseñar fármacos específicos con efecto terapéutico sobre la AR. Manifestaciones clínicas La AR es un reto diagnóstico16-19 que presenta gran variedad de manifestaciones clínicas en sus cinco formas de inicio, a saber, poliarticular de inicio insidioso, polimiálgica, reumatismo palindrómico, monoartritis y extraarticular1-3. En su presentación suelen predominar las manifestaciones articulares con síntomas generales como febrícula, astenia, hiporexia o pérdida de peso. La forma más característica es una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de manos y pies, de inicio insidioso y rigidez matutina. Con excepción de la columna cervical, no suele presentar afectación axial. La AR puede progresar según tres patrones evolutivos: intermitente, remitente y progresivo. Formas de inicio En la AR se describen clásicamente cinco formas de inicio que detallamos a continuación. Poliarticular de inicio insidioso La AR clásica y típica se presenta como poliarticular de inicio insidioso, con afectación simétrica de pequeñas articulaciones de manos y pies, y posterior afectación de grandes articulaciones, dolor de ritmo inflamatorio, impotencia funcional, debilidad y atrofia muscular y rigidez matutina mayor de treinta minutos de duración. Las articulaciones interfalángicas distales (IFD) no suelen afectarse. Polimiálgica Es la forma de presentación más frecuente en el anciano con afectación de cintura escapular y pelviana. La sinovitis puede tardar en aparecer meses o incluso años. Reumatismo palindrómico La afectación episódica es menos frecuente, con patrón de mono- o poliartritis migratoria de horas o días de duración y un intervalo libre de síntomas que va de días a meses. La progresión a AR varía de un 30%-60%, hasta el 83% si tienen ACPA positivos. El tratamiento con antimaláricos puede reducir esta progresión a AR. Monoartritis La inflamación monoarticular persistente afecta a articulaciones grandes como rodilla, hombro, cadera, muñeca o toMedicine. 2021;13(30):1669-80 1671 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III) billo. Suele ser la única manifestación o preceder al desarrollo de la forma poliarticular. En los casos de progresión, el intervalo de tiempo entre monoartritis y poliartritis puede oscilar entre unos días y varias semanas. Manifestación extraarticular Excepcionalmente, hay pacientes que comienzan, en ausencia de artritis, con manifestaciones extraarticulares como nódulos subcutáneos, afectación intersticial pulmonar, manifestaciones neurológicas u otras. Patrón evolutivo Patrón intermitente Presente en un 15%-20% de los casos y caracterizado por períodos de remisión parcial o total de la AR. El período de remisión suele ser más largo que el de actividad de la enfermedad, pero con cada brote inflamatorio suele aumentar el número de articulaciones afectas. Patrón remitente En un 10% de los casos, caracterizado por períodos de remisión prolongados de la enfermedad, incluso de años, y reinicios agudos. Patrón progresivo Es la forma más frecuente (65%-70%). De evolución progresiva e incapacitante, con afectación simétrica y aditiva de las articulaciones y deterioro estructural articular con deformidad e incapacidad funcional. toman un aspecto fusiforme. En fases avanzadas de la AR, se pueden producir tres tipos de deformidades en los dedos: a) inestabilidad de las IFP; b) deformidad en ojal o boutonniére por hiperflexión de la IFP e hiperextensión de la IFD y c) deformidad en cuello de cisne por hiperextensión de la IFP e hiperflexión de la IFD. En el primer dedo destaca la deformidad en Z con flexión de la MCF y extensión de la IF (fig. 1). Excepcionalmente se pueden afectar las IFD, obligando al diagnóstico diferencial con la artrosis y la artropatía psoriásica. En el carpo, se afectan la radiocubital distal, radiocarpiana e intercarpiana. La tenosinovitis del retináculo de los flexores en la cara volar del carpo puede comprometer el nervio mediano, como síndrome del túnel carpiano, que en un 1%-5% de los pacientes es la forma de presentación de la AR. Codo. Se afecta de forma infrecuente. Al inicio con limitación funcional de la extensión y posteriormente compromete la flexión y la pronosupinación, e incluso produce una actitud de flexión mantenida. Hombro. La artritis de hombros es frecuente, en fase avanzada, aunque difícil de apreciar por ser una articulación profunda. Se puede acompañar de bursitis subacromial, rotura del tendón bicipital y afectación del manguito de los rotadores. Miembro inferior Pie. En el antepié, la artritis de las metatarsofalángicas (MTF) es la primera localización donde se producen las ero- Manifestaciones articulares Las manifestaciones articulares predominan al inicio de la AR. Su clínica consiste en tumefacción, dolor inflamatorio, aumento de la temperatura local, rigidez y ocasionalmente rubor articular. Con el paso del tiempo, se acompañan de deformidad articular, debilidad y atrofia muscular. Las dividiremos según su localización en miembro superior, inferior, columna vertebral y otras20. Miembro superior Manos y carpo. Las articulaciones afectadas con más frecuencia en la AR son las metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas proximales (IFP). La afectación de MCF, desdibuja el límite entre los nudillos y produce desviación cubital de los dedos y atrofia de la musculatura interósea. Las IFP inflamadas 1672 Medicine. 2021;13(30):1669-80 Fig. 1. Se aprecia en manos (1) ráfaga cubital, deformidad en cuello de cisne, pulgar en «Z», hipertrofia sinovial en articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y atrofia de interóseos; en pies (2) hallux valgus, pie triangular y dedos en garra. Carpitis bilateral, erosiones y subluxaciones en articulaciones MCF e interfalángicas proximales de manos (3) y en articulaciones metatarsofalángicas (4). ARTRITIS REUMATOIDE siones en el pie, provoca dolor con la deambulación y causa desviación peroneal de los dedos, más marcada en el primero como hallux valgus. También puede luxar las MTF con desviación de las cabezas de los MTT en dirección plantar, y lesión de tendones flexores con deformidad de los dedos «en garra» o dedos «en martillo». Se pueden formar callosidades plantares e incluso necrosis por presión a este nivel con riesgo de sobreinfección. Otras lesiones típicas son el pie triangular, con primer dedo desviado en valgo y quinto en varo, y el pie plano valgo por ensanchamiento del pie, desaparición del arco transverso y espasmo de músculos peroneos. En el tarso, la articulación tibioperoneoastragalina y astragalonavicular se afectan en las formas graves y agresivas. También se puede afectar el nervio tibial posterior originando un síndrome del túnel tarsiano. En el talón son frecuentes la fractura de estrés del calcáneo, la bursitis retrocalcánea y los nódulos reumatoides en el tendón de Aquiles que pueden provocar su rotura. Rodilla. En ella es frecuente detectar la presencia de sinovitis y el derrame sinovial. La inflamación mantenida y el deterioro estructural causan inestabilidad, contractura en flexión y deformidad en varo o valgo. Siempre se explorará el hueco poplíteo, pues el líquido sinovial a tensión puede progresar a la bolsa del gastrocnemio y generar un quiste poplíteo o de Baker. Su complicación con la rotura aguda obliga al diagnóstico diferencial con la tromboflebitis o la trombosis venosa profunda con ecografía o resonancia magnética (RM). Cadera. La cadera se ve afectada en fases tardías, con un deterioro radiológico en más del 50% de las AR, pero al ser una articulación profunda no se manifiestan signos de inflamación, aunque sí limitación y dolor al movimiento. La cabeza femoral migra medialmente, protruye en el acetábulo y suele precisar artroplastia de cadera. También se pueden afectar las bolsas serosas trocantérea e iliopsoas. Columna vertebral La afectación axial cervical es la más frecuente en la AR mal controlada y evolucionada, con sinovitis a nivel C1-C2, erosiones en la apófisis odontoides y deterioro del ligamento transverso que provoca subluxación atloaxoidea. La subluxación atloaxoidea se define como el aumento del espacio entre el borde posterior del arco anterior del atlas y el borde anterior de la apófisis odontoides mayor de 3 mm, en la radiografía lateral cervical en flexión forzada. Presente en un 30% de los pacientes, manifiesta desde una clínica de dolor y rigidez cervicales irradiados a occipucio, región temporal y retroorbitaria, hasta serias lesiones neurológicas y mielopatía cervical. Aunque rara, se pueden afectar las articulaciones interapofisarias cervicales. La afectación de la columna dorsal y lumbosacra es rara y a nivel interapofisario, y más infrecuente aún es la afectación sacroilíaca. Otras articulaciones La articulación temporomandibular puede afectarse radiológicamente en un 78% de las AR, pero solo en un 55% produce dolor con la masticación y limitación de la apertura oral. La articulación cricoaritenoidea se afecta causando disfonía y ocasional estridor inspiratorio. Los huesecillos del oído se pueden afectar incluso con erosiones y causar pérdida parcial de audición. La articulación esternoclavicular es poco sintomática por su escasa movilidad. Manifestaciones extraarticulares Un tercio de los pacientes con AR presenta sintomatología de afectación sistémica como febrícula, astenia y fatiga, mialgia, pérdida de peso y depresión. Con menor frecuencia sufren manifestaciones extraarticulares como nódulos reumatoides, vasculitis, neumológicas, oculares, cardíacas y otras21. Son más frecuentes en pacientes con FR y anticuerpos ACPA positivos, forma erosiva y homocigotos para el subtipo DW4 de HLA DR4. Cutáneas La afectación cutánea incluye nódulos reumatoides, vasculitis y dermatitis neutrofílica, entre otros22. Nódulos reumatoides. Son la manifestación extraarticular más frecuente en la AR, sobre todo en pacientes seropositivos, fumadores y con enfermedad activa. Aparecen en el 7% de las AR en etapa temprana y en el 30% en etapa tardía. Histológicamente se caracterizan por un área central de necrosis rodeada de una corona de fibroblastos en empalizada rodeada a su vez por una cápsula de colágeno. Pueden ser únicos o múltiples y de tamaño variable, pueden persistir o disminuir de tamaño e incluso desaparecer (fig. 2). Los nódulos superficiales o subcutáneos se desarrollan en áreas de presión o roce, siendo más frecuentes en los codos, aunque también se localizan en los tendones, sobre todo los aquíleos, y en las vainas de los flexores de los dedos de la mano, y con menor frecuencia en pabellón auricular, esclera, cuerdas vocales y sistema nervioso central (SNC) e intradérmicos en el caso de vasculitis. Los nódulos reumatoides profundos aparecen en áreas con relativa movilidad como pericardio, pleura y parénquima cardíaco y pulmonar. El tratamiento con metotrexato puede provocar la aparición de nódulos generalizados o «nodulosis reumatoide» en pacientes con AR controlada. Vasculitis. Aparece en la AR de larga evolución en tratamiento con corticoides, y en menos del 1% de los enfermos. La vasculitis se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared con infiltrado inflamatorio transmural que conduce a la trombosis con isquemia. Dependiendo del tamaño de los vasos afectos, se producirán petequias, púrpura, infartos ungueales, miocárdicos y gastrointestinales, gangrena digital y mononeuritis o polineuropatía. Con menor frecuencia la vasculitis puede afectar al SNC, los pulmones y el riñón. Dermatitis neutrofílica. Como en otras conectivopatías, se caracteriza por placas eritematosas infiltradas con histología diagnóstica por la presencia de infiltración estéril de neutrófilos. Medicine. 2021;13(30):1669-80 1673 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III) Otras manifestaciones cutáneas. Púrpura, livedo reticularis, úlceras cutáneas y pioderma gangrenoso. Manifestaciones oculares La queratoconjuntivitis seca es la manifestación ocular más frecuente, presentándose en un 20% de los pacientes con AR. En menos del 1%, pueden tener epiescleritis con ojo rojo, sin dolor ni pérdida de visión, y escleritis con dolor intenso, fotofobia y disminución de la agudeza visual. La escleritis puede evolucionar a escleromalacia perforante. La queratitis ulcerativa perforante (PUK) es una infrecuente pero muy grave afectación que presentan pacientes con xeroftalmia intensa que precisa intensificar el tratamiento local y sistémico, e incluso cirugía ocular reconstructiva con membrana amniótica23. Manifestaciones cardíacas Es una afectación infrecuente en la AR que deberá sospecharse ante la aparición de dolor de características pericárdicas, insuficiencia cardíaca o alteraciones de la conducción24. La pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente de la AR y, aunque está presente en el 50% de las autopsias, suele pasar asintomática y desapercibida. La miocarditis es menos frecuente en la AR que en otras enfermedades del tejido conectivo y puede presentarse como una insuficiencia cardíaca congestiva con mala contractibilidad miocárdica en el ecocardiograma. El compromiso del endocardio puede causar insuficiencia mitral o aórtica. Los pacientes con AR presentan con mayor frecuencia datos ecocardiográficos de disfunción ventricular subclínica. La aterosclerosis será descrita en el epígrafe de comorbilidades25. Manifestaciones pulmonares Las manifestaciones pulmonares son frecuentes, están infradiagnosticadas clínicamente y suponen una importante causa de mortalidad26. Derrame pleural. Es la manifestación torácica más frecuente en la AR, solo es sintomático en el 20%, bilateral y un hallazgo casual en una radiografía de tórax. Es un exudado, con menos de 5000 leucocitos/mm3 de predominio linfocitario, niveles bajos de glucosa y complemento y aumentados de proteínas, lactatodeshidrogenasa (LDH), adenosindeaminasa (ADA) y FR. Nódulos reumatoides pulmonares. Son asintomáticos, más frecuentes en lóbulos superiores y de localización subpleural que, salvo complicaciones, no necesitan tratamiento. El síndrome de Caplan es la asociación de neumoconiosis, nódulos reumatoides pulmonares y poliartritis. Un único nódulo reumatoide requiere diagnóstico diferencial con neoplasia o infección. Enfermedad pulmonar intersticial difusa. La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) es con frecuencia asintomática, aparece en un 10%-50% de los pacientes con AR grave y, aunque suele ser un hallazgo post mortem, su aparición puede preceder a la clínica articular, siendo la mayor causa de mortalidad pulmonar en la AR. Su incidencia se 1674 Medicine. 2021;13(30):1669-80 estima en 4 casos/1000 pacientes al año y su prevalencia presenta una gran variabilidad por los diferentes métodos diagnósticos empleados, oscilando entre un 10%-30% en la AR precoz y un 3,6%-42% en la AR establecida. Se asocia a factores de riesgo como género masculino, tabaquismo, edad avanzada y positividad para FR y ACPA. Se manifiesta con disnea, tos seca, crepitantes, acropaquias y síndrome constitucional. Su pronóstico de mortalidad es del 50% a los 5 años. Si se aprecia un patrón intersticial reticulonodular en la radiografía de tórax, la enfermedad está ya muy evolucionada. El diagnóstico se confirmará con tomografía computadorizada de alta resolución (TCAR) y pruebas de función respiratoria (PFR) con descenso de la difusión de monóxido de carbono. La correlación del patrón histopatológico y la TCAR ayudan a establecer el pronóstico evolutivo. La neumonía intersticial usual es el patrón más frecuente, pero la neumonía intersticial no específica o la neumonía organizada responden mejor al tratamiento. La bronquiolitis obliterante es una forma grave que cursa con disnea, tos seca y patrón obstructivo en las PFR. El tratamiento con metotrexato y anti-TNF en contadas ocasiones puede provocar una enfermedad intersticial de inicio más agudo y progresivo, o tener efecto negativo en la EPID de la AR, que suele responder a la suspensión del fármaco. Se han descrito otras formas como neumonitis intersticial linfoide, intersticial descamativa y bronquiectasias e hipertensión pulmonar aislada. Manifestaciones renales La actividad y la larga evolución de la AR pueden producir afectación glomerular, vasculitis o amiloidosis secundaria27. Se sospechará amiloidosis ante proteinuria, insuficiencia renal, hepatomegalia, insuficiencia cardíaca y diarrea. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede provocar afectación tubulointersticial e hipertensión arterial. Manifestaciones neurológicas Las más frecuentes son neuropatías por atrapamiento del nervio mediano y tibial posterior como síndromes del túnel del carpo y del tarso, respectivamente. Se producen por compromiso del espacio por sinovitis al paso de estos nervios. Con menor frecuencia se observarán polineuropatía o mononeuritis múltiple en la vasculitis reumatoide y mielopatía cervical secundaria a luxación atloaxoidea28. Amiloidosis secundaria La AR con actividad inflamatoria persistente y prolongada produce amiloide AA, cuyo depósito en los órganos deteriora su función e implica mal pronóstico y elevada mortalidad. El buen control clínico y los nuevos fármacos biológicos han reducido su incidencia en la AR29. Se producen alteraciones nefrológicas como proteinuria y deterioro de la función renal, hepática como colostasis e insuficiencia cardíaca y, si se depositara en intestino, diarrea. Manifestaciones digestivas Suelen ser yatrogénicas por toxicidad farmacológica a nivel hepático o gastrointestinal. Las más frecuentes por AINE con erosiones gastrointestinales y hemorragia digestiva, que podrían reducirse con el uso de AINE inhibidor de la ci- ARTRITIS REUMATOIDE clooxigenasa 2. También se asocia amiloidosis secundaria, vasculitis, hipoclorhidria, hipergastrinemia y anticuerpos anticélulas parietales30. Manifestaciones musculares En la AR es habitual la debilidad y la atrofia muscular por desuso, sin olvidar la miopatía secundaria a fármacos como corticoides y antipalúdicos. La miopatía esteroidea es subaguda, indolora, con debilidad de cinturas, enzimas musculares y electromiograma normales, y responde a la reducción de dosis. Manifestaciones óseas En la AR se observan dos patrones de osteopenia: yuxtaarticular o relacionada con factores locales y difusa o multifactorial. En esta última influyen la baja actividad física, la inmovilización, el tratamiento con corticoides a largo plazo, incluso en dosis baja, y la elevada actividad de la AR. La osteopenia se favorece por activación del RANKL que promueve la resorción ósea y los ACPA que activan la osteoclastogénesis. Hematológicas Pueden afectar a cualquiera de las tres series. Serie roja. Anemia de trastornos crónicos. La mayoría de las AR tienen anemia normocítica normocrómica correlacionada con la actividad y elevación de reactantes de fase aguda (RFA). Es una anemia leve, producida por la incapacidad de incorporar el hierro atrapado en el sistema monocito-macrofágico, con cifras de hemoglobina iguales o superiores a 10 g/l, transferrina y hierro sérico bajos, ferritina normal o elevada e índice de saturación de la transferrina superior al 7%. Su tratamiento es el de la AR y en casos graves y sintomáticos se puede utilizar eritropoyetina31. Anemia por déficit de hierro. Es muy frecuente y causada por pérdida crónica de hierro, en relación con una gastropatía por fármacos y menstruación. Suele ser normocítica o microcítica, presentar ferritina y hierro bajos y un índice de saturación de la transferrina menor del 7%. Anemia macrocítica. Secundaria a déficit de ácido fólico y/o de vitamina B12, generalmente relacionada con fármacos como metotrexato y azatioprina. Serie blanca. Leucopenia. Es frecuente como consecuencia de la administración de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME). El síndrome de Felty o la tríada de AR, neutropenia y esplenomegalia ocurre en el 1% de las AR de larga evolución con FR elevado, formas nodulares y a menudo asociadas a vasculitis32. La leucopenia menor de 2000 mm3 no causa síntomas a menos que exista infección de la piel, pulmón y tracto urinario. La posibilidad de desarrollar un linfoma no Hodgkin se incrementa por 12 en estos pacientes. Existe un síndrome pseudo-Felty o de linfocitos grandes granulares (LGG) definido como poliartritis, neutropenia y esplenomegalia y con linfocitos grandes en sangre periférica, hígado o médula ósea33. Estos linfocitos son una expansión clonal de linfocitos atípicos, fenotipo T citotóxico o con menor frecuencia células natural killer (NK). Aparece en el 1% de las AR positivas para FR y ACPA, y en un tercio de todos los casos está asociado a AR. El diagnóstico diferencial de síndrome de Felty y pseudo-Felty requiere la identificación inmunofenotípica de los linfocitos. El 40% de estos pacientes tiene infecciones graves, incluso mortales, y otro gran porcentaje desarrolla una leucemia de células T o leucemia de LGG que se tratará con metotrexato en dosis bajas y factores estimuladores de colonias. Leucocitosis. Es muy frecuente en brotes de actividad de AR, tratamiento con corticoides y artritis idiopática juvenil. Siempre se deberá descartar la posibilidad de infección. La eosinofilia se correlaciona con vasculitis, pleuropericarditis, fibrosis pulmonar, nódulos subcutáneos o exantema inducido por fármacos como sales de oro. Plaquetas. La trombocitosis es frecuente en la AR activa. La trombopenia es rara y relacionada con FAME o síndrome de Felty. Trastornos linfoproliferativos. La AR aumenta el riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin (LNH) en un 1,9 con respecto a la población general, y en menor grado linfoma de Hodgkin. Parece que se asocian a la intensidad de la actividad de la AR y no con el tratamiento, ya que los fármacos anti-TNF se indican en las formas más graves de AR34. Comorbilidades y complicaciones Anemia hemolítica autoinmune. Rara en la AR, se ha descrito la prueba de Coombs positiva o prueba de antiglobulina de forma primaria en el síndrome de Felty, también descrita por el uso de AINE. Las comorbilidades más frecuentes de la AR son las infecciones, el aumento del riesgo cardiovascular, la osteoporosis y las neoplasias35. Hipoplasia de la médula ósea con anemia. Descrita en el síndrome de Felty y también tras la administración de sales de oro, D-penicilamina, azatioprina, ciclofosfamida y otros fármacos inmunosupresores. La aplasia pura de la serie roja es una anemia grave normocrómica con bajo recuento de reticulocitos y en ausencia de datos de hemolisis. Ha sido descrita en la AR como manifestación aislada o secundaria a fármacos inmunosupresores y parvovirus. Infecciones Son la principal causa de morbimortalidad en la AR por la propia enfermedad, el tratamiento con corticoides e inmunosupresores y otras comorbilidades. Suelen producirse por gérmenes habituales en aparato respiratorio, aparato urinario, piel y articulaciones, así como por gérmenes oportunistas como la tuberculosis. Medicine. 2021;13(30):1669-80 1675 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III) Riesgo cardiovascular Como en otras enfermedades inflamatorias, la AR tiene un elevado riesgo cardiovascular3,25 por desarrollo de aterosclerosis acelerada. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte prematura en pacientes con AR. El riesgo relativo de desarrollo de un episodio cardiovascular en sujetos con AR es casi el doble que en las personas de la misma edad y del mismo sexo sin AR. Además, este incremento de eventos cardiovasculares es independiente de la presencia de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular como tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, dislipemia e hipertensión arterial. Se considera a la AR como un factor de riesgo independiente para padecer enfermedad cardiovascular. Osteoporosis También multifactorial, duplica el riesgo de fractura en la AR en comparación con la población general. Neoplasias Por último, también tienen mayor riesgo de neoplasias como LNH y cáncer de pulmón, por el estado proinflamatorio de la AR, el mal control de la actividad, la persistencia de tabaquismo y el tratamiento, aunque no se ha encontrado mayor riesgo con el uso de anti-TNF. En cuanto a pacientes con antecedentes de neoplasia, no hay evidencia robusta que identifique el riesgo de tratar o no con anti-TNF, la decisión se tomará de manera individualizada y conjunta con el oncólogo3. Exploraciones complementarias El juicio clínico apoyado por datos clínicos, analíticos y radiológicos podrá establecer el diagnóstico de AR, pues ninguno de ellos por sí solo es diagnóstico1,2,17,18. Pruebas de laboratorio tantes de fase aguda también pueden estar elevados en otras enfermedades reumatológicas autoinmunes, infecciones, traumatismos, quemaduras y neoplasias. Factor reumatoide Los factores reumatoides son autoanticuerpos contra la fracción Fc de la IgG. Suelen ser de isotipo IgM, pero también IgG e IgA. El FR es característico de la AR y se encuentra en el 40%-80% de los casos. Su presencia en un paciente con poliartritis hace probable el diagnóstico de AR, pero su ausencia no lo excluye. Puede estar presente años antes del primer síntoma, aparecer después o desaparecer con el tratamiento. Se puede encontrar en el 1% de la población sana mayor de 60 años y en otros pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes, infecciones crónicas, enfermedades crónicas hepáticas y pulmonares y neoplasias. El FR tiene además valor pronóstico, pues se asocia a enfermedad más grave, con mayor compromiso y deterioro articular, discapacidad, nódulos reumatoides y peor evolución. Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados Los ACPA son anticuerpos dirigidos contra péptidos que contienen el aminoácido citrulina. Son útiles en artralgias inflamatorias, artritis de inicio e indiferenciadas pues su presencia puede predecir la evolución a AR y preceder en años a la clínica. Los ACPA se relacionan con mayor gravedad y peor pronóstico evolutivo. No sirven para monitorizar la AR y sus niveles suelen permanecer constantes. Comparados con el FR, tienen una mayor especificidad, 96% frente a 86%, con una sensibilidad similar, solo aparecen en un 1%-3% de las personas sanas, y el hecho de que sean positivos en un 40% de las AR con FR negativo hace que algunos los consideren de mayor utilidad que el FR. Análisis del líquido sinovial El estudio del líquido sinovial extraído por artrocentesis no es útil para el diagnóstico de AR, pero sí para descartar otros procesos como artritis infecciosa o artritis por microcristales. Es un líquido de características inflamatorias, de color amarillento, ligeramente turbio que no permite leer a su través, poco viscoso y con escasa filancia, con 1500-25000 leucocitos/mm3, más de 50% de tipo polimorfonuclear y glucosa normal, similar a la glucemia1,2. Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a confirmar el diagnóstico y anticipar el pronóstico de la AR1,2. Reactantes de fase aguda La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la PCR, aunque reflejan la presencia y la actividad de un proceso inflamatorio, no es específica de la AR y está presente en los criterios de clasificación EULAR/ACR. La PCR refleja mejor la fase aguda de la inflamación y la VSG la combinación de aguda y crónica. Los reac1676 Medicine. 2021;13(30):1669-80 Fig. 2. Biopsia de nódulo reumatoide. En la imagen A, se aprecian tres típicos granulomas en empalizada (1, 2 y 3) de centro necrótico con material fibrinoide. En la imagen B se muestra magnificado el granuloma número 1. Cortesía de la Dra. R. Carrillo. Anatomía Patológica del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid. ARTRITIS REUMATOIDE tuaciones especiales o estudios clínicos38. Diagnóstico El diagnóstico de la AR es clínico, como una poliartritis simétrica y aditiva en una mujer con afectación de pequeñas articulaciones de manos y pies. No existe ninguna prueba analítica o radiológica patognomónica, pero la presencia de FR, ACPA y erosiones radiológicas apoyarían el diagnóstico1,2. Existen unos criterios de clasificación ACR de 1987, con buena sensibilidad y especificidad para detectar AR establecida, pero que no son válidos Fig. 3. Ecografía de articulaciones metacarpofalángicas (MCF) en la que se aprecia: sinovitis severa con señal Doppler grado 3 en MCF5 (flecha sólida) y severo daño estructural con erosión y luxación de MCF5 (flecha huepara identificar pacientes que se beca). Cortesía de la Dra. A. Rodríguez. Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid. neficiarían de un diagnóstico y tratamiento precoces17. Por este motiTécnicas de imagen vo se diseñaron los criterios de clasificación EULAR/ACR de 2010 (tabla 1), con mayor sensibilidad y menor especificiLa radiología simple, la RM y la ecografía son técnicas habidad, que identifican a pacientes en fases precoces de la AR o tuales en el estudio de la AR. Hoy en día la valoración ecoAR de reciente comienzo, con la intención de iniciar el tragráfica es casi imprescindible, sin perder importancia la antigua radiología simple36. TABLA 1 Radiología simple Es la técnica radiológica básica en la AR. La afectación radiológica inicial suele ser el aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular o en bandas. El posterior deterioro del cartílago articular se mostrará como pinzamiento del espacio articular y erosiones marginales en zonas adyacentes al cartílago articular, por invasión del pannus sinovial. Las erosiones marginales son un factor predictivo de progresión de la AR. Aparecen en el primer año de enfermedad en el 15%-30% de los pacientes, inicialmente en la estiloides cubital y articulaciones MCF e IFP de manos y MTF e IFP de pies (fig. 1). La radiología simple es de gran utilidad en la práctica clínica habitual para apoyar el diagnóstico y evaluar y monitorizar la progresión y respuesta al tratamiento de la enfermedad36. Ecografía y resonancia magnética La ecografía y la RM son técnicas de imagen muy sensibles, capaces de detectar existencia de sinovitis y cambios precoces. La ecografía en modo Doppler (fig. 3) es de gran utilidad en la AR precoz para detectar sinovitis activa, y también en la AR establecida para detectar sinovitis con actividad e inflamación subyacente cuando la proliferación sinovial y la extensión de las secuelas nos generen dudas razonables, además de ayudar en la valoración del deterioro del cartílago articular, erosiones y afectación de tendones y partes blandas37. La RM ha demostrado ser más sensible que el examen físico y la radiología simple en la detección de cambios inflamatorios y destructivos en la AR precoz. Además, el edema óseo yuxtaarticular tiene valor predictivo de desarrollo de erosiones. Su elevado coste y accesibilidad limitada la reservan para si- Criterios ACR/EULAR 2010 para la clasificación de la artritis reumatoide Población diana (¿a quién se debe hacer la prueba?). Pacientes con Sinovitis (inflamación) confirmada en al menos 1 articulación Sinovitis no explicada por otra enfermedad La suma de puntuación de los ítems A-D ≥ 6/10 clasificará como AR definida La suma < 6/10 no clasifica como AR, pero se puede reevaluar y cumplirse acumulativamente en la evolución A. Afectación articular1 Puntuación 1 Articulación grande (AG) 0 2-10 AG 1 1-3 Articulaciones pequeñas (AP) (con o sin afectación de AG) 2 4-10 AP (con o sin afectación de AG) 3 > 10 articulaciones (con al menos una AP)2 5 B. Serología3 ACPA y FR negativos 0 ACPA o FR positivos (títulos bajos) 2 ACPA o FR positivos (títulos altos) 3 C. Reactantes de fase aguda PCR y VSG normales 0 PCR o VSG elevados 1 D. Duración de los síntomas < 6 semanas 0 ≥ 6 semanas 1 1 La afectación articular se refiere a cualquier articulación dolorosa o inflamada en la exploración que puede ser confirmada por pruebas de imagen. Las articulaciones IFD, primeras carpo-MTC y primeras MTF se excluyen de la valoración. AG: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos; AP: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, 2ª a 5ª metatarsofalángica, interfalángicas del pulgar y muñecas. 2 En esta categoría, al menos una articulación afectada debe ser AP. Puede incluir combinaciones de AG y AP, así como otras articulaciones en distintas localizaciones como temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, etc. 3 Títulos bajos: valores ≤ 3x el límite superior de normalidad. Títulos altos: valores > 3x el límite superior de la normalidad. Si solo conociéramos si el FR es positivo o negativo (y no su titulación), un resultado positivo se puntuará como positivo-bajo. ACPA: anticuerpos antipéptido citrulinado; ACR: American College of Rheumatology; AR: artritis reumatoide; EULAR: European League Against Rheumatism; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular. Medicine. 2021;13(30):1669-80 1677 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III) Estrategia diagnóstica Sospecha de artritis reumatoide Solicitar FR y ACPA (autoanticuerpos-AutoAb) Rx manos y pies Presencia de erosiones típicas de AR AutoAb (–) AutoAb (+) Es una AR (según un reumatólogo) Datos que orienten a otro diagnóstico no AR No Buscar otros diagnósticos Sí No Diagnóstico de AR Inicio de tratamiento Sí Buscar otros diagnósticos Fig. 4. Estrategia diagnóstica de la artritis reumatoide. ACPA: anticuerpos antipéptidos citrulinados; AR: artritis reumatoide; FR: factor reumatoide; Rx: radiografía. tamiento en la ventana de oportunidad, sin olvidar que al perder especificidad podrían tener otras enfermedades reumáticas inflamatorias diferentes a AR, que diagnosticaríamos más tarde18. Los nuevos criterios de 2010 difieren de los anteriores de 1987 en que no se requiere la presencia de daño articular, ni de nódulos reumatoides, ambos signos de AR evolucionada, ni la rigidez matutina por su falta de especificidad; se incluyeron los niveles de RFA y autoanticuerpos FR y ACPA, y se modificó la evaluación de los síntomas articulares, aunque se sigue dando más peso a las pequeñas articulaciones. Aquellos con una puntuación igual o superior a 6 serán clasificados como AR. Con ello evitaremos retraso diagnóstico y terapéutico que ensombrezca el pronóstico de la enfermedad16,39,40. La realidad asistencial nos dice que el paciente tarda no menos de 6 meses en recibir su primer FAME por diferentes razones, como percepción de enfermedad no grave, tardanza en consultar y retrasos asistenciales entre los niveles de Atención Primaria (AP) y hospitalaria, realización de pruebas complementarias y dificultad para realizar visitas de seguimiento y monitorización. Se ha propuesto una estrategia diagnóstica en la guía de práctica clínica GUIPCAR (fig. 4) para optimizar estos tiempos, y que desde AP se intente remitir a reumatología a los pacientes con los siguientes tres criterios: a) tumefacción en tres o más articulaciones; b) dolor con la palpación en articulaciones MCF o MTF y c) rigidez matutina de más de 30 minutos de duración3. 1678 Medicine. 2021;13(30):1669-80 Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial deberá incluir todas aquellas entidades que puedan presentar poliartritis o incluso monoartritis u oligoartritis, entre ellas: a) espondiloartritis con afectación de miembros inferiores, FR y ACPA negativos como espondiloartropatías con afectación periférica y artritis psoriásica, sin descartar artritis reactivas y relacionadas con enfermedad inflamatoria intestinal; b) artropatías microcristalinas como gota y, en especial, condrocalcinosis seronegativas con microcristales de urato y pirofosfato cálcico en el líquido sinovial; c) otras enfermedades inflamatorias y autoinmunes como síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo, dermatomiositis, polimialgia reumática y sarcoidosis; d) infecciones víricas por parvovirus B19, virus de la hepatitis B y C o Chikunguya que suelen ser poliartritis agudas; e) artritis infecciosas monoarticulares bacterianas o tuberculosis, a menudo enmascaradas por medicaciones como corticoides; f) degenerativas como artrosis y artrosis erosiva de manos; g) reumatismo palindrómico o inflamación articular de escasos días de duración, con períodos asintomáticos intercríticos que suele ser el comienzo de AR, LES u otras conectivopatías; h) enfermedad de Lyme con fiebre, cefalea, eritema migrans y monoartritis de rodilla e i) cuadros paraneoplásicos con dolor articular nocturno en neoplasias pulmonares y digestivas, poliartritis en síndromes mielodisplásicos y formas destructivas articulares en la reticulohistiocitosis multicéntrica1-3. ARTRITIS REUMATOIDE Valoración clínica del paciente TABLA 2 Medidas de actividad de la enfermedad en la artritis reumatoide Actividad Índice Fórmula Remisión Baja Moderada Alta En cada revisión se deberá llevar a DAS28 NAD28, NAT28, VSG o PCR y VGP* ≤ 2,6 > 2,6-3,2 > 3,2-5,1 > 5,1 cabo, además de la exploración clíSDAI NAD28 + NAT28 + VGP + VGM + PCR ≤ 3,3 > 3,3–11 > 11-26 > 26 nica habitual, analíticas y pruebas CDAI NAD28 + NAT28 + VGP + VGM ≤ 2,8 > 2,8–10 > 10-22 > 22 complementarias pertinentes, una AR: artritis reumatoide; CDAI: índice de actividad clínica de la enfermedad (Clinical Disease Activity Index); DAS28: puntuación de la enfermedad valorando 28 articulaciones; NAD: número de articulaciones dolorosas; NAT: número de articulaciones inflamadas; clinimetría para evaluar y monitoPCR: proteína C reactiva; SDAI: índice simplificado de la actividad de la enfermedad (Simplified Disease Activity Index); rizar la actividad inflamatoria de la VGM: valoración global del médico (en una escala de 0-10 cm); VGP: valoración global del paciente (en una escala de 0-10 cms); VGP*: valoración global de la salud del paciente (en una escala de 0-100); VSG: velocidad de sedimentación globular. AR y de respuesta al tratamiento, como remisión y baja, moderada o yor número de articulaciones inflamadas afectas al inicio alta actividad. Para ello se utilizan diversos índices articulatambién condiciona una evolución más grave. res41,42 sobre herramientas informáticas y aplicaciones para teléfonos inteligentes (tabla 2). El DAS28 (Disease Activity Score sobre 28 articulaciones) incluye en su compleja fórFactores dependientes del tratamiento mula recuento de articulaciones dolorosas, inflamadas, valoración del paciente del estado de su enfermedad (de 0 a Existe peor pronóstico en los pacientes que no inician trata100) y un reactante de fase aguda (VSG o PCR). Más senmiento de forma precoz en la llamada ventana de oportunicillos y sin necesidad de usar calculadora son el SDAI (Simdad o con una menor duración o adherencia39. plified disease activity index) y el CDAI (Clinical disease activity index). La discapacidad se evaluará con cuestionarios como HAQ (Health Assessment Questionnaire). Para evaluar Complicaciones y gestión del riesgo de forma conjunta actividad y discapacidad se utilizará el índice RAPID 3. La propia AR con su progresión, comorbilidades y toxicidad del tratamiento farmacológico son causa frecuente de Pronóstico complicaciones1-3. Las más frecuentes por toxicidad o inmunosupresión del tratamiento son la afectación nefrológica La AR es una enfermedad crónica de curso progresivo. En tubulointersticial o hipertensión (AINE, ciclosporina, leflupocas ocasiones se consigue la remisión libre de fármaco o nomida), hepatotoxicidad (metotrexato, sulfasalazina, azatioausencia de clínica sin recibir tratamiento; en estos casos, prina y leflunomida), diabetes, cataratas y pérdida de masa suelen ser varones con autoanticuerpos negativos. Por ello, ósea (corticoides) y EPID más relacionada con la propia evodiagnosticada la AR, debemos identificar a los pacientes que lución de la AR que con el uso de metotrexato. La estrategia puedan presentar una forma más agresiva. Entre el 30%de tratamiento actual tiene como objetivo el conseguir la 50% de los pacientes con AR alcanzarán una importante disremisión clínica de la enfermedad o la mínima actividad clícapacidad a los 10 años del comienzo que impedirá la realinica posible, para ello en cada visita se deberá realizar una zación de su trabajo habitual; no obstante, el estrecho control exploración completa con recuentos articulares y descartar de la enfermedad y los nuevos tratamientos han mejorado manifestaciones extraarticulares o efectos secundarios del mucho el pronóstico. Según la guía de práctica clínica para tratamiento, analítica (VSG, PCR, hemograma, función heel manejo de la AR en España (GUIPCAR), los factores prepática y renal y lipídica) y radiografías anuales de manos y dictivos de gravedad en la AR se clasifican en sociodemográpies durante los tres primeros años. Se debe tener un cuidado ficos, dependientes de la enfermedad y del tratamiento1-3. extremo en la prevención de infecciones, con actualización y recuerdos de inmunizaciones y vacunas, y tratamiento precoz en su caso, aún más en pacientes con FAME sintéticos o Factores sociodemográficos biológicos, detección y tratamiento de la infección tuberculosa latente y de infección por virus de la hepatitis B y C. El sexo femenino, el tabaquismo, la edad de presentación antes de los 40 años y un bajo nivel de estudios se asocian a Cirugía en la artritis reumatoide peor pronóstico. Factores dependientes de la enfermedad Las AR seropositivas, con FR y ACPA en títulos elevados, y elevada actividad inflamatoria con PCR x 2 veces el límite superior de la normalidad y VSG superior a 60 mm/hora se asocian a peor evolución, con mayor riesgo de erosiones, lesión estructural y manifestaciones extraarticulares. Un ma- La cirugía en la AR ha disminuido mucho con los nuevos tratamientos, tanto la inherente a la progresión de la enfermedad (cirugía de reemplazo articular, osteotomías alineadoras, tenotomías, sinovectomías) como otras intervenciones no relacionadas43. El cirujano y el paciente deben valorar el riesgo/beneficio de la intervención, y se intentará realizar siempre con la AR inactiva o en baja actividad y el ajuste del tratamiento para reducir la incidencia de brotes, riesgo de Medicine. 2021;13(30):1669-80 1679 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III) infección, hemorragia, supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, alteraciones en la cicatrización, así como comorbilidades cardiovasculares, respiratorias y endocrinas. 16. •• van Steenbergen HW, Aletaha D, Beaart-van de Voorde LJ, ✔ Brouwer E, Codreanu C, Combe B, et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):491-6. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31(3):315-24. 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