Apuntes_complejas.pdf

U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 1 – INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN Una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un servicio sumamente especializado donde se atienden a pacientes con diagnostico grave o con alto riesgo d...

U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 1 – INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN Una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un servicio sumamente especializado donde se atienden a pacientes con diagnostico grave o con alto riesgo de presentar complicaciones que están monitorizados de forma continua. En la UCI encontramos a pacientes críticos. El paciente critico requiere de 2 aspectos: Control estricto de monitorización: presentan inestabilidad física y pequeños cambios funcionales pueden provocar daño orgánico, deterioro global e incluso la muerte. Necesitan monitoreo continuo. Los que reconocen la necesidad del empleo de tratamientos especiales o inmediatos: necesidad de drogas vasoactivas, ventilación mecánica, diálisis, tratamiento con antibióticos, etc. Los pacientes pueden proceder de cualquier unidad del hospital, pero es cierto que normalmente viene de urgencias, quirófano y unidades coronarias. 2. ESTRUCTURAS DE LAS UCIS Casi todas son iguales o parecidas, la idea es que el paciente este vigilado. Hay un control en el medio o suele haberlo. Y alrededor se encuentran los boxes acristalados. Las puertas se abren solas y es una unidad que tiene que estar en silencio. Las UCIS están ubicadas cerca de quirófano, cerca de urgencias y cerca de la unidad de morgue. Las camas de UCI varían entre 8-12 camas. Menos de 8 no es viable ni económico y más de 12 no es fiable por la seguridad del paciente, infecciones nosocomiales, etc. Las unidades de UCI suelen estar cerradas al personal y viandantes. Se requiere de clave de acceso para poder entrar para evitar infecciones, ruidos y mantener la seguridad del paciente. 3. CANDIDATOS A UCI Depende de cada institución establecerán que pacientes van o son candidatos a UCI. Cada hospital en la tría de paciente a UCI debe incluir una valoración objetiva de: La gravedad del paciente La necesidad de esfuerzo terapéutico Los resultados medidos como supervivencia La calidad de vida posterior. Hay distintos modelos: Hay un modelo de prioridades, un modelo de diagnóstico y un modelo de parámetros objetivos. MODELO DE PRIORIDADES: tiene 4 prioridades Prioridad 1: muy alta – pacientes inestables hemodinámicamente con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede hacerse fuera de una UCI. Sin límites a la hora de la terapia ni cantidad, ni calidad, ni tiempo. Prioridad 2: alta – paciente no inestable que requieren de monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata sin que existan límites terapéuticos. (por ejemplo, un IAM) Prioridad 3: media – paciente con enfermedad aguda agregada, pero con calidad de vida previa limitada y hacen prudente poner límite al esfuerzo terapéutico. Pudiendo por ejemplo decidir que no se someterá a una IQ o no reanimar. Prioridad 4: baja – paciente que sin indicación de ingreso en uci pese a su gravedad y que pueden ser admitidos sobre una base individual bajo circunstancias inusuales y tras discusión multidisciplinaria a decisión del jefe de la unidad. MODELO DE DIAGNOSTICO Se basa en el sistema circulatorio, en los hospitales por protocolo se establecen unos diagnósticos que van a UCI (como por ejemplo un IAM, shock cardiogénico, insuficiencia respiratoria aguda, neurológicos). Sistema Circulatorio: IAM complicado, shock hipovolémico, shock cardiogénico, arritmias con compromiso hemodinámico, ICC con compromiso de sistema respiratorio, disección de la aorta, hemorragias, angina inestable, paro cardiaco que se ha reanimado, taponamiento cardíaco, etc. Sistema Respiratorio: embolia pulmonar, hemoptisis masivas, fallo respiratorio con intubación, insuficiencia respiratoria aguda con soporte ventilatorio, etc. IQ: trasplantes, pacientes con comorbilidad avanzada después IQ, o por complicaciones de esta, algunas neoplasias, etc. Sistema Neurológico: ICTUS, AVC agudo, coma agudo, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, meningitis, status epiléptico (convulsiones que no ceden), muerte cerebral en pacientes candidatos a donación, TCE, vasoespasmos, encefalopatía hipertensiva, shock séptico. Sistema Endocrino: cetoacidosis diabética complicada (coma metabólico), hipercalcemia severa con alteración consciencia, hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración estado mental, hipo/hiperkalemia con arritmias, etc. Sistema Gastrointestinal: hemorragia digestiva masiva, pancreatitis aguda grave, insuficiencia hepática grave, perforación esofágica. Sobredosis de drogas: ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica, ingestión de drogas con alteración del nivel de conciencia, ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar, convulsiones ingesta de drogas. MODELO DE PARAMETROS OBJETIVOS Hay un listado consensuado por el equipo multidisciplinar en el que según los parámetros objetivos (signos vitales, valores de laboratorio, signos radiológicos, signos electrográficos, signos físicos) van a ingresar o no. 4. PERSONAL QUE TRABAJA EN UCI Camilleros, personal limpieza, tcais, auxiliares, enfermeros, médicos, residentes, fisioterapeutas, técnicos de rayos. 5. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PREVIAS A UN INGRESO DE UN PACIENTE EN LA UCI Debemos comprobar el correcto funcionamiento de los siguientes aspectos antes de que un paciente ingrese a UCI. ✓ Revisar el colchón y la cama: que estos sean los adecuados. Suelen ser camas con sistema de pesaje, se ha de hacer la tara o el “0” de la cama, para asi poder vigilar el peso del paciente crítico. Disponen de un colchón adecuado es de vacío o de aire que va conectado a un motor y loe hace es subir y bajar el aire para evitar UPPS. ✓ Revisión del montaje del material: que todo este correctamente montado y que funcione. ✓ Comprobación de tomas de O2 y aire: disponen de varias tomas de o2 por box, debemos comprobar que funcionen correctamente y no haya fugas. ✓ Comprobación de corriente eléctrica: todos los hospitales disponen de enchufes de distinto color (normalmente rojo) estos tienen un generador de electricidad y si se va la luz funcionan (los ventiladores se enchufan en el enchufe rojo por si se va la luz) ✓ Monitor: comprobar que estén todos los cables, que este bien montado. ✓ Aspiradores correctamente montados: sobre todo con pacientes que tengan muchas secreciones. ✓ Caudalímetro: instrumento de medida para la medición de caudal o gasto volumétrico de un fluido o para la medición del gasto másico. ✓ Respiradores: en cada box hay un respirador y ventilador que deben tener los test hechos y/o comprobados y en correcto funcionamiento. ✓ Ambú: que funciones y este bien montado ✓ Revisar la historia clínica del paciente 6. RECURSOS TECNOLÓGICOS: Bomba de infusión continua: para infundir medicación o sueros en un tiempo y velocidad determinada. Grúa: para movilizar al paciente Monitores BIC: en el monitor del ordenador salen todas las bombas por habitación y pone los minutos que faltan para el fin, ubicado en el control de enfermería. Monitor de Constantes: monitor con las constantes de todos os pacientes de la unidad, ubicado en el control de enfermería. Siempre debe haber alguien controlando los monitores. Hemofiltros: terapia sustitutiva renal más utilizada en las unidades de pacientes críticos. 7. FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN LA UCI Valoración completa del paciente → Sintetizar, relacionar e integrar datos de la valoración. Si es estable o inestable hemodinámicamente y registrar. Registrar accesos venosos Recoger y registrar datos de la valoración del paciente. En UCI se funciona en función de los días que el paciente está ingresado (día 1, día 30, etc…). En algunas UCI a los 30 días de ingreso en uci se rota al paciente a otro box y se cambian dispositivos tecnológicos y se limpia el box. Aplicar las curas de enfermería pertinentes a los pacientes ingresados (shock, SDRA, IR, HTIC…) Ser capaces de reconocer, valorar, estabilizar y tratar a un paciente en estado crítico. Realizar procedimientos prácticos que requieren los pacientes (VMI, IOT, FÁRMACOS). Confort y atención psicológica del paciente y de su entorno. Traslado de pacientes: saber movilizar y trasladar. Atención al final de la vida. Toma de decisiones complejas. Comunicación. competencias_enfermeras.pdf (seeiuc.org) REVISAAAR  U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 2 – VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN La valoración del paciente critico ha de aportar información y datos necesarios para poder planificar y ejecutar los cuidados de enfermería de manera rápida y efectiva. En las situaciones críticas el factor tiempo puede resultar esencial, así que es muy recomendable utilizar una sistemática de actuación fácil y rápida que recordar. 1. ESCALA ABCDE Una de las metodologías que se pueden utilizar es la denominada ABCDE, que permite identificar de manera ordenada y priorizada los problemas que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Se empieza por la A y se termina por la E, pero si en una de las letras se detecta algún problema se actúa para solucionarlo, antes de pasar a la siguiente. Una vez realizada la primera valoración detallada siguiendo la metodología ABCDE, se debe realizar una evaluación secundaria, que consiste en re-evaluar al paciente, de forma más detallada realizando una anamnesis y exploración física según el resto de estructuras o sistemas corporales. A: AIRWAY Se valora la permeabilidad de la vía aérea. Inicialmente es necesario valorar si el paciente respira: nos acercamos a la cara del paciente que se encuentra en estado crítico, para detectar si el tórax se expande, escuchar si respira y sentir el aire exhalado. - En el paciente inconsciente, debe darse por supuesto que la vía aérea está obstruida, debido a que con el estado de inconsciencia se pierde el tono de la musculatura, incluida la lengua, y esta obstruye la vía aérea en un porcentaje muy alto de casos. - En el paciente consciente, la vía aérea, no siempre está permeable y se valorará la presencia de secreciones o cuerpos extraños que puedan alterarla. Si se detecta que la vía aérea NO es permeable se actuará para solucionarlo: 1. Abertura de la vía aérea Hay diferentes formas de valorar la apertura de la vía aérea. Todo dependerá de si hay sospecha de lesión de la columna cervical, o no. La maniobra más simple es la de frente mentón, haciendo una ligera hiperextensión cervical. Otra posibilidad, si hay sospecha de lesión cervical, es impidiendo la hiperextensión cervical, haciendo tracción de la mandíbula inferior con los dedos índice y pulgar. De este modo, se subluxa la mandíbula a expensas de mantener la columna cervical en posición neutra. 2. Limpieza de la cavidad bucal Es importante garantizar que la boca está libre de cuerpos extraños, prótesis, restos de comida, secreciones o fluidos que puedan producir una obstrucción de la vía aérea. Se retirarán manualmente y con seguridad las partículas sólidas y en caso necesario se realizará aspiración. 3. Mantenimiento Se asegurará que la vía se mantenga abierta y permeable. En el paciente inconsciente que respira, se colocará una cánula de Guedel para asegurar la vía aérea. Si la vía aérea no es permeable y el paciente no respira, se deberá proceder a las maniobras de RCP e intubación orotraqueal cuando se pueda. B: BREATHING Se valora la efectividad de la ventilación. 1. Determinar la frecuencia respiratoria por minuto Anormal por debajo de 12 respiraciones o bien por encima de 25 respiraciones por minuto. 2. Detectar los signos de esfuerzo respiratorio Utilización de musculatura accesoria, tiraje intercostal, respiración abdominal. 3. Valorar la piel y las mucosas para buscar información sobre la oxigenación tisular. La cianosis es la coloración azul que se debe al aumento de la cantidad de hemoglobina que no está oxigenada. Se observa mejor en las camas ungueales, en el labio y en el interior de la boca. La distribución de la cianosis puede determinar el origen, pudiéndose presentar a nivel central, o bien de forma periférica. La central es causada por la disminución de la oxigenación de la sangre arterial, y si se presenta desde el nacimiento, puede deberse a una cardiopatía congénita con comunicación entre el corazón derecho y el corazón izquierdo, puede aparecer también durante la adolescencia; en adultos de edad avanzada puede ser consecuencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La periférica en cambio, puede ser consecuencia de una perfusión periférica mermada a causa de un bajo consumo cardíaco (CC) o bien por una vasoconstricción arterial. 4. Determinar la expansión torácica Buscar la simetría de los dos campos pulmonares, y de lo contrario, identificar la causa por la que no existe una expansión completa simétrica. En casos de traumatismos puede deberse a una situación de postigo costal (derivado de fracturas costales múltiples ya diferentes niveles la misma costilla) y/o neumotórax, que puede constituir una urgencia en sí mismo. 5. Realizar auscultación respiratoria para obtener información respecto a la ventilación: hipoventilación, presencia de secreciones, sibilantes, broncospasmo, laringospasmo. 6. Realizar oximetría para establecer el nivel de oxígeno de la sangre. Se utiliza habitualmente el pulsioxímetro. Los valores de SatO2 indicativos de correcta oxigenación son del 100% en el paciente sano, pudiendo ser inferiores en el paciente con patología respiratoria crónica. Unos niveles bajos de saturación indican hipoxia y requerirán tratamiento de apoyo con oxígeno, a través de gafas nasales, mascarillas faciales tipo Venturi o Ventilación Mecánica, invasiva, o No Invasiva (VMNI). C: CIRCULATION Consiste en la evaluación del sistema cardiovascular, valorando presión arterial, pulso, ritmo de la frecuencia cardíaca y presencia de hemorragias que puedan conducir a un estado de choque. 1. Valoración del pulso. Si en la detección de pulso se percibe pulso radial esto indica que el paciente tiene una PAS superior a 80 mmHg. Si no hay pulso radial, significa que el paciente tiene una PAS 50 el BIS es normal; cuando está entre 15-50, el BIS se muestra hueco y se puede perder la señal si la situación no se corrige; y si es 10 cm H2O CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PVC: Cuidado del punto de inserción según protocolo: según protocolo o esté sucio o el apósito no esté íntegro. Control de la PVC una vez por turno como mínimo Cambio del circuito de conexión según el protocolo. Comprobar que el transductor está bien situado. Saber interpretar los valores de PVC y dar respuesta a los cambios de valor de PVC. SUPUESTOS CLÍNICOS Paciente de 40 años, que es operado de urgencias por perforación gástrica con hemorragia abdominal masiva e inestabilidad hemodinámica. Se le administraron tres concentrados de hematíes y 1L de SF 0,9%. Lleva 2 drenajes tipo redón y un apósito quirúrgico en zona epigástrica. Presenta una PVC de 2mmHg Solución: Onda real. Primero mirar el apósito y herida. Comprobar el débito en aspecto y cantidad del redón (+ de 200ml en 1h) por si hay un sangrado activo. Comprobar si el paciente está orinando (30ml/h) El paciente presenta hipovolemia → hemorragia. Revisar la herida IQ y los redones. Taponar hemorragia si visible. Avisar Dr. MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA (PAI) La presión arterial se define como la presión que realiza la sangre sobre la pared arterial cuando sale del VI (ventrículo izquierdo) junto con las resistencias vasculares periféricas. La presión sistólica (PAS) determina la fuerza que hace la sangre sobre la pared aórtica, y puede variar en función de la distensión que la pared puede tolerar (hay patologías que disminuyen el grado de distensión de la pared). La presión diastólica (PAD) está relacionada con la resistencia vascular, ya que mide la presión que queda en el sistema vascular después de la relajación del ventrículo izquierdo. La presión arterial media (PAM) mide la media de la presión arterial durante todo el ciclo cardíaco. INDICACIONES: Paciente hemodinámicamente inestable. Paciente en tratamiento con fármacos vasoactivos. Paciente con patología respiratoria sometido a ventilación mecánica invasiva. Paciente que requiera extracciones analíticas constantes o con gasometrías seriadas Paciente afectado de TCE con sospecha de hipertensión intracraneal (HTiC) ELECCIÓN DE LA ARTERIA A CANALIZAR: La arteria que se canaliza en primera opción es la arteria radial puesto que es la más superficial, tiene un buen acceso y están descritas menos complicaciones asociadas, ya que dispone de circulación colateral a través del arco palmar con la arteria cubital. Es por este motivo que se puede realizar el test de Allen para valorar la circulación colateral antes de canalizar esta arteria. Si no la cubital o branquial, y como última opción la femoral, por riesgo de infección. EQUIPO NECESARIO PARA MONITORIZAR LA PAI (tres elementos): Catéter arterial y equipo arterial de conexión: es un catéter específico que se inserta en una arteria y permite transmitir las presiones intravasculares de forma fiable. Tiene unas características específicas en cuanto al tamaño y diámetro: el catéter radial tiene un diámetro de 20G y una longitud de 80 mm, y el femoral de 18G y 160 mm. Una vez insaturado, se conecta a un equipo arterial, que es similar a un equipo de seroterapia, para establecer un circuito cerrado salinizado para evitar la oclusión del catéter por un trombo sanguíneo. Para mantener la luz arterial permeable, se utiliza un sistema con SF que va presurizado con una presión de 300 mmHg de forma que se garantiza la dirección anterógrada del SF de forma continua evitando así la salida de sangre a través del catéter que coagulará y obstruirá el dispositivo. Algunos centros hospitalarios recurren a heparinizar el SF aunque la evidencia científica no da apoyo a esta práctica. Transductor: Es un dispositivo que transforma la señal mecánica en señal eléctrica, y que a través de un cable transmite esta información al monitor. Monitor: Amplifica la señal eléctrica que sale del transductor, y permite visualizar en la pantalla los datos en forma de curva. Todos los monitores disponen de un sistema de alarmas programables, que siempre deben estar activas, estableciendo unas medidas mínimas de seguridad. VALORES NORMALES DE PA PAS: 90-130mmHg PAD: 69-90mmHg PAM: 70-100mmHg MORFOLOGÍA DE LA ONDA DEL PAI AL MONITOR: La onda correcta describe un ascenso inicial muy pronunciado hasta un punto máximo (pic) que corresponde al valor de la presión arterial sistólica. Posteriormente, la onda inicia un descenso hasta una depresión aguda (incisura dicroita) que es el reflejo del cierre de la válvula aórtica y seguidamente sigue bajando hasta un nivel mínimo que corresponde a la presión arterial diastólica en la que se produce la apertura de la válvula aórtica. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PAI: La más común es la radial tambien hay femoral, humeral… Cuidado del punto de inserción del catéter según protocolo o esté sucio o el apósito no esté íntegro. Cambio del circuito de conexión según el protocolo. Comprobar que el transductor está bien situado. Saber interpretar los valores de PA y las curvas. Dar respuesta a los cambios de valor de PA. Control de la medicación en función de la PA. 3º: no es real porque la curva no esta amortiguada. Asi pues no debemos creernos el valor que refleja. Por lo tanto, debemos buscar la causa de la mala amortiguación de la curva puede ser por una obstrucción que requerirá de lavado del catéter. Puede darse que se quede sin suero o que la presión del suero no sea adecuada a la cantidad de suero que hay en la bolsa. El presurizador debe estar a una presión correcta según la cantidad de líquido haya para que entre en la arteria. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CON PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) Este sistema es la alternativa a la cateterización de la arteria pulmonar con el catéter de Swan Ganz para optimizar la función cardíaca. El sistema PICCO es el utilizado en las unidades de críticos para monitorizar a los pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes portadores de fármacos vasoactivos o pacientes en estado de shock o pre shock, que precisan de un control de la función cardíaca estricta. Este sistema supone una monitorización menos invasiva, más sencilla, y ofrece algunos parámetros adicionales respecto al Swan Ganz. El sistema PICCO ofrece la posibilidad de monitorear el caudal cardíaco a través del contorno de la onda del pulso, o de la termodilución transpulmonar (TDTP) que consiste en la administración de un “bolus” de suero fisiológico frío a través de una vía central. Un termistor situado en la punta de un catéter arterial, normalmente femoral, mide los cambios de temperatura sanguínea creando una curva de termodilución, que después del análisis y la interpretación, informará a los parámetros hemodinámicos. Cuando la canalización femoral no es viable, puede recurrirse a un acceso de la arteria radial. Los parámetros que se pueden medir son:  Parámetros estáticos (termodilución transpulmonar): IC/VS (indice cardiaco/volumen sistólico), IRVS (postcarga), GEDV (precarga - volumen global al final de la diástole), ELWI (líquido pulmonar), IPPV (permeabilidad pulmonar), IFC (Contractilidad - indice función cardiaca). Parámetros dinámicos (analisis del contorno de la onda del pulso): GC/VS (gasto cardíaco/volumen sistólico), VPP y VVS (respuesta a la variación del volumen sistólico), RVS (postcarga) Otros parámetros: PVC y Tª central. ¿Qué necesitamos para monitorizar PICCO? Equipo arterial PICCO Catéter arterial femoral PICCO Pastilla arterial Pastilla PICCO Cable conexión sistema arterial PICCO Cable conexión sistema PICCO Conector para CVC CVC yugular o subclavia SF y presurizador CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Cuidado del punto de inserción de los catéteres según protocolo o siempre que esté sucio o el apósito no esté íntegra (catéter arterial femoral y catéter venoso central yugular o subclavio) Control de los parámetros. Cambio del circuito de conexión según el protocolo. Comprobar que el transductor está bien situado y las conexiones correctos. Saber interpretar los valores. Dar respuesta a los cambios de los valores que informa el monitor. Calibrar una vez por turno o cada cuánto sea necesario si inestabilidad HDM. VALORES NORMALES DE LOS PARÁMETRO: GC/IC (gasto cardiaco/índice cardiaco) = 2,5 - 5 o que significa si está bajo? o que significa si esta alto? VVS (volumen sistólico/variación del volumen sistólico) = 10%? IRVS (resistencias vasculares sistémicas) = 1.700 - 2.400 o que significa si el valor está bajo? o que significa si el valor esta alto? SUPUESTO CLINICO ¿Te crees este monitor? ¿Cuál patología crees que puede causar estos datos? Saturación: curva mal amortiguada TA: curva bien amortiguada, paciente hipotenso, comprobar medicación administrada (ya que hay medicación que puede bajar la TA). Debemos mirar el pulso manualmente. El lila es frecuencia respiratoria: paciente taquipneico MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CON CATÉTER SWAN-GANZ El Swan-Ganz, permite medir la presión de la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento o presión del capilar pulmonar (permite estimar la presión telediastólica o pre-carga del ventrículo izquierdo), además de permitir medir la saturación venosa mixta o el gasto cardíaco. Este catéter Swan-Ganz precisa de una inserción muy meticulosa y compleja, y no está exenta complicaciones, aparte de que es fácilmente artefactable y puede falsear los resultados obtenidos.  U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 3 – INTERPRETACIÓN DE LA MONITORIZACIÓN 1. LOS 6 MANDAMIENTOS DE LA INTERPRETACIÓN: NO se puede hacer caso sólo a un valor numérico por sí solo. NO se puede valorar un dato sin visualizar su curva correspondiente. SIEMPRE debemos hacernos un “check list” de las posibles causas de la alteración que presenta el paciente y descartarlas o confirmarlas. SIEMPRE debemos pensar en los efectos secundarios de la medicación que se administra al paciente. SIEMPRE deben tenerse presentes los AP del paciente. SIEMPRE debe observarse el/la paciente. 2. ¿QUE HEMOS DE HACER CUANDO SUENA UNA ALARMA? 1. Mirar de qué me informa la alarma. Miro monitor o manual (en caso de que no entienda qué me dice la alarma) Mirar que los valores de las alarmas tengan sentido 2. ¿Es verdad lo que dice esta alarma? ¿Es real la morfología? (descarto artefactos) → si se puede tomar los valores de forma manual ¿El valor numérico coincide con la morfología? ¿La morfología de la onda afectada coincide con las demás? Comprobar que los dispositivos están bien conectados y bien puestos 3. ¿Por qué está pasando? Busca motivos que puedan dar lugar a la alteración: sedación, hipovolemia, efecto de medicación, estímulos externos... RASS de UCI = -4 4. ¿Qué hago? Prueba complementaria (ECG, Gasometría...) Administro medicación pautada, modifico posición del paciente, cambio apósito... 5. ¿Lo puedo solucionar yo o debo informar? Modifico o soluciono la causa que me provoca la alteración. Lo comunico por tomar alguna decisión terapéutica. LOS MANDAMIENTOS DE LA ALARMA SIEMPRE revisarás los límites de las alarmas al inicio del turno. NUNCA apagarás una alarma sin saber qué significa. SIEMPRE buscarás el motivo de la activación de la alarma. NUNCA harás caso omiso a una alarma.  U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 4 – SHOCK Y HEMODINÁMICA DEL DOCUMENTO DE SOPORTE ENTRA DE LA PAGINA 53 A LA 57 GASTO CARDÍACO: es el flujo circulatorio que se origina en el (VI) en un período de tiempo, es igual el volumen que vuelve al (VD). Circuito cerrado. Este flujo circulatorio continuo es GC. PRECARGA: el estiramiento del ventrículo al final de la diástole. POSCARGA: son las presiones en la aorta que la contracción ventricular debe generar para abrir la válvula aortica. FACTORES QUE ALTERAN EL RETORNO VENOSO: 1) Presión en la aurícula derecha (PVC) 2) Resistencia al flujo sanguíneo entre los vasos periféricos y la aurícula derecha (IRVS) 3) El grado de llenado de la circulación sistémica (VVS) 1. SHOCK Se puede definir choque como la situación clínica que se presenta cuando el organismo no es capaz de cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos a través de la circulación-perfusión. El shock es un estado fisiológico en el que existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 y nutrientes en los tejidos provocando una HIPOPERFUSIÓN TISULAR. La demanda de o2 y nutrientes es más alta que el organismo puede aportar. shock ≠ hipotensión. Situación clínica que se presenta cuando el organismo no es capaz de cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos a través de la circulación-perfusión. 2. CLASIFICACIÓN DE SHOCK Se pueden clasificar en dos grandes grupos según la fisiopatología: GRUPO 1. Choque por afectación del contenido o continente: Hipovolémico: disminución del contenido vascular debido a pérdidas sanguíneas, de plasma o agua corporal, o bien a acumulación de líquido en el tercer espacio (espacio intersticial). Las causas más habituales son: hemorragia, vómitos, diarrea y grandes quemaduras.  Distributivo: alteración entre el contenido y el continente debido a la vasoflexia. Se llama distributivo debido a que lo que falla es la distribución del volumen. Las causas más habituales son: la reacción anafiláctica, séptica o neurógena. o Séptico: por respuesta inflamatoria exagerada del organismo después de la exposición a un microorganismo o en sus toxinas. Fase hiperdinámica: vasodilatación + aumenta la permeabilidad capilar = redistribución de líquidos> alteración hemodinámica (hTA x RVS bajas) > activación andrenérgica= aumento TA i fc o Anafiláctico: por vasodilatación capilar brusca por la liberación de histamina y bradicinina. o Neurogénico: por inhibición del sistema nervioso vegetativo. Grupo 2. Choque por afectación de la bomba cardíaca: Cardiogénico: originado por una disfunción de la bomba; habitualmente la causa más habitual es el infarto agudo de miocardio. Obstructivo: originado por la obstrucción mecánica de la bomba, habitualmente debido a un neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar y/o taponamiento cardíaco. Hay situaciones clínicas que el choque se manifiesta como combinación de más de un factor, y por tanto poder existir más de un tipo de choque a la vez. VALORES NORMALES: PVC (PRECARGA): 6-12 IC (GASTO CARDÍACO): 2.5 – 5 IRVS (POSCARGA): 1700-2400 VVC: 2mmol/L) = Hipoperfusión tisular Parámetros hemodinámicos (GC, VVS, PVC, IRVS, TAM) Etiología/clínica gasometría à Acidosis metabólica Índice de shock? Oligúria/anúria Glasgow 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La clínica pues diferirá en función de la fase o estadio del choque. Aunque no existe un ABCDE de diagnóstico de todos los shocks en general, cada uno tiene sus manifestaciones en sí. Como rasgos generales se observará palidez cutánea, frialdad distal y sudoración profusa. Se puede observar diferentes tipos de respiración, habitualmente taquipnea, taquicardia y polvo filiforme. En las fases iniciales, la frecuencia cardíaca puede ser normal y la presión arterial también y aparecen cambios a medida que evoluciona: Taquicardia (FC > 100 rpm), excepto en el choque cardiogénico que puede acompañarse de bradicardia. PAS inferior a 90 mmHg Oligo-anuria ( 2 mmol/L) = Hipoperfusión Tisular o Los lactados son metabolitos de la glucosa que se genera a través de los tejidos cuando éstos han tenido una insuficiencia de O2, es decir, lactato sanguíneo cuando O2 ha disminuido en la perfusión. Parámetros hemodinámicos (GC, VVS, PVC, IRVS, TAM)  o PVC disminuida (90mmHg Noradrenalina: catecolamina natural con efecto B-1 a dosis bajas, pero con predominio del efecto alfa. Produce vasoconstricción severa, muy útil para aumentar la presión arterial; el principal inconveniente es el riesgo de isquemia coronaria, trastornos del ritmo y vasoconstricción renal. Dobutamina: catecolamina sintética que actúa especialmente sobre los receptores B1 y B-2. Tiene un efecto inotrópico importante (aumenta caudal cardíaco, aumenta el volumen de eyección y aumenta la frecuencia cardíaca)  Dopamina: precursora de la noradrenalina. Tiene una acción mixta sobre los receptores alfa y beta, así como sobre los receptores dopaminérgicos. Es dosis-dependiente. A dosis bajas (0,5-3gr/Kg/min) estimula a los receptores dopaminérgicos y tiene un efecto diurético por aumento del flujo renal. A dosis más altas (3-10gr/Kg/min) estimula a los receptores B-1. Tiene un efecto inotrópico positivo con aumento del caudal cardíaco y aumento de la frecuencia cardíaca. Adrenalina (choque anafiláctico): catecolamina secretada por las glándulas suprarrenales; aumenta la presión arterial a través de tres mecanismos: efecto inotrópico positivo, aumento de la frecuencia cardíaca ya través de la vasoconstricción pre-capilar. En los bronquios la adrenalina tiene un efecto broncodilatador (acción B-2) 9. TRATAMIENTO Los cristaloides son soluciones que contienen agua electrolitos y azucares en diferentes proporciones. El SF no tiene azúcar, en cambio el glucosado tiene un 5%. Los electrolitos son los iones, como el sodio, el potasio, el calcio… Los coloides son soluciones que contienen agua electrolitos y azucares, pero con moléculas más grandes que los cristaloides. Las moléculas son más grandes porque asi pueden permanecer más tiempo en el torrente sanguíneo. En shock hipovolémico por sangrado si ponemos SF cristaloide hay más riesgo de sangrado ya que aguamos la sangre. Debemos administrar concentrado hematíes SHOCK SEPTICO: LIQUIDOS, ATB, DROGAS VASO ACTIVAS OBSTRUTIVO: LIQUIDOS, ATB, DROGAS VASO ACTIVAS 10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA MONITORIZACIÓN: FC, PA, saturación por pulsioximetría periférica, temperatura. Administrar O2 Colocar en posición Trendelemburg Paciente portador de CVC Paciente portador de catéter arterial en PICCO VMI → Cuidados asociados SVP → Cuidados asociados Anasarca → Cuidado de la integridad de la piel. SNG → Cuidados asociados GLICEMIA → Control estricto sobre todo el shock séptico. Drogas vasoactivas → OJO con la sobredosificación Control de diuresis a través de SV → diuresis superior a 1 ml/Kg/h, Canalizar dos vías venosas de calibre grueso (mínimo ch. 16, preferiblemente ch.14) Colocar PICC para conseguir los valores de PVC, y para la administración más segura de los fármacos vasoactivos.  del documento de soporte Medidas generales Poner al paciente en posición de decúbito supino, puede ser necesario asociar posición de Trendelenburg en pacientes con choque Hipovolémico Canalización de dos vías venosas de calibre grueso (mínimo ch. 16, preferiblemente ch.14) Inserción PICC para conseguir valores de PVC, y por administración segura de fármacos vasoactivos Monitorización: FC, PA y saturación por pulsioximetría periférica. Temperatura. Administración de soporte de oxígeno con sistemas de alto flujo tipo mascarilla Venturi al 50 % o bien con mascarillas de alta concentración tipo Monagan (con reservorio) con el objetivo de garantizar una Sat O2>90% Control horario diuresis a través de sonda vesical Medidas específicas En caso de identificación del shock como séptico, se administrará antibiótico por gérmenes gramo positivos (vancomicina), negativos (ceftriaxona) y aminoglicósidos; es necesario hacer un control del foco séptico en caso de identificarlo Tratamiento del dolor en función del nivel de dolor: analgésicos centrales, antiinflamatorios y mórficos Tratamiento específico de reanimación si existe una alteración del estado hemodinámico Si con el soporte respiratorio básico no se consigue mantener niveles adecuados de Saturación de oxígeno periférico, se valorará iniciar medidas de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) con BiPAP o CPAP Los criterios para valorar VMNI son: FR >30 x’, saturación de oxígeno inferior al 90% a pesar de las medidas de soporte a alto flujo, utilización de la musculatura accesoria y PaCO2 elevada (>45mmHg) Si fracasa la VMNI, deberá prepararse el material necesario para la intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. Reposición de la volemia a través de la infusión de líquidos, inicialmente sueros cristaloides Administración de concentrados de hematíes, plaquetas según analítica 11. SUPUESTOS CLÍNICOS CASO 1 Pacient intervingut de Cirurgía Cardíaca, 3 bypass coronari. FC 63ppm, TA 138/67mmHg, IC 1’5, IRVS 2.300, PVC 18, VVS 8%. VMI en A/C, FiO2 45%, FR 18. Què li passa? Què faig? PVC aumentado, GC disminuido y poscarga (IRVS) esta dentro del límite: presenta shock cardiogenico CASO 2 Pacient procedent d’ un accident laboral que ha caigut d’una bastida. FC 134ppm, TA 82/38mmHg, IC 6’2, IRVS 1.400, PVC 2, VVS 6%. VMI en A/C, FiO2 35%, FR 16. Què li passa? Què faig? PVC disminuida, VVS (GC) elevado, IRVS (POSCARGA) disminuida presenta shock hipovolemico CASO 3 Pacient EPOC descompensat, antecedents de cardiopatia isquèmica, ACxFA, i HTA. FC 104ppm, TA 145/64mmHg, IC 1’2, IRVS 1.900, PVC 20, VVS 5%. VMSK, FiO2 35%, FR 22. Què li passa? Què faig? PVC aumentada, VVS (GC) disminuido, y POSCARGA aumentada, presenta shock obstructivo Posiblemente presenta edema agudo de pulmón en el que se debe drenar la acumulación de líquido. La dopamina a dosis bajas tiene efecto diurético. CASO 4 Pacient intervingut d’ una lobectomia hepàtica. FC 160ppm, TA 87/38mmHg, IC 2’2, IRVS 1.400, PVC 4, VVS 20%. VMI en A/C, FiO2 50%, FR 16. Què li passa? Què faig? PVC diminuida, GC (VVS) aumentada, RVS o poscarga disminuido, presenta shock distributivo  U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 4 – SHOCK Y HEMODINÁMICA 1. DIFERENCIA ENTRE OXIGENAR Y VENTILAR Ventilar: acto o proceso de inhalar y exhalar Oxigenar: momento en el que se adhiere el o2 se adhiere a los tejidos y alveolos pulmonares (pulmones). 2. CUANDO REALIZAR MANEJO DE LA VÍA AÉREA Pacientes con pérdida de la consciencia: glasgow menor a 8 Pacientes sedados Estructuras de vías aéreas comprometidas Insuficiencia respiratoria Carga respiratoria excesiva: como en covid, altas frecuencias respiratorias Paciente en parada cardiorrespiratoria Pacientes en shock 3. INDICACIONES PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA 1. PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA: Nivel de conciencia deprimido, con un Glasgow sedación > relajación PASOS DE LA SRI: 1. Preoxigenación: FiO2 100% durante 3 minutos 2. Premedicación: optimización de la hemodinamia del pc 3. Inducción: analgesia + sedación + relajación 4. Maniobra Sellick/BURP: facilitar la visualización de las cuerdas vocales 5. IOT: realizar la técnica CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE INTUBADO: Control presión neumotaponamiento (20cm de aire) con el manómetro. Monitorización nivel tubo en la comisura. Cambio de comisura por turno (c/8h) a derecha, medio o izquierda. Primero se deshincha el neumotaponamiento, se rota sobre sí mismo, y se cambia de lado de la boca, y, por último, se vuelve a hinchar. Lavado de boca con colutorio de clorhexidina, con ayuda de una sonda de aspiración. Hidratación labios por turno (c/8h). Aspiración de secreciones endotraqueales cuando precise o una vez por turno (c/8h o cuando requiera). Si hay secreciones se aspira con la sonda en la zona bucal y por el interior del tubo orotraqueal. Posición Fowler (SIEMPRE cabezal a 45º en paciente intubado) para ventilación óptima. Humidificación del aire y oxígeno administrado. Ayuda a no crear secreciones secas, ya que son más difíciles de retirar y crean más problemas.  TODO PACIENTE INTUBADO DEBE IR CON SNG (aunque de difícil colocación). Ayuda a disminuir el riesgo de broncoaspiración, y también ayuda a aspirar y retirar los jugos gástricos. Cambiar la posición de la sonda nasogástrica para evitar úlceras (se rota en sentido de las agujas del reloj y se rota sobre si misma para evitar adherencias). TRAQUEOSTOMIA Consiste en una obertura al exterior del conducto traqueal por debajo del cartílago cricoide, a la altura del 2r, 3r o 4r anillo traqueal, dependiendo de cada caso. Por debajo de la nuez de Adán. INDICACIONES: Paciente que debido al diagnóstico clínico se prevé que requiera más de 10 días de VMI. Siempre se esperará unos 7-8 días mínimo para hacer este procedimiento todavía más invasivo. Obstrucción de la vía aérea superior Fracaso repetitivo en el proceso de ”weanning” de paciente con IOT. Es decir, si se ha retirado el IOT, en múltiples casos y siempre se tiene que reintubar. Requerimiento para una intervención quirúrgica. TIPOS DE TRAQUEOSTOMÍAS: Traqueostomía abierta: Es la segunda opción. Técnica quirúrgica. Si la anatomía no es la estándar se suele hacer en el quirófano (cuello corto, paciente obeso, etc) Traqueostomía percutánea: Suele ser la primera opción. Se realiza en UCI. Técnica? se hace una incisión con un bisturí y se utiliza un dilatador. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: 1. PREVIO A LA TRAQUEOSTOMÍA − Preparación material para técnica ESTERIL. − Comprobar las tomas de O2. − Comprobar toma de aspiración. − Preparación de fármacos (drogas vasoactivas, sedación, analgesia, etc) − Asegurarnos de los accesos venosos suficientes y permeables. − Comprobar equipos de monitorización necesarios y su funcionamiento correcto. − Acompañar e informar al paciente. 2. DURANTE LA TRAQUEOSTOMÍA: − Instrumentalizar la técnica con el médico. − Administrar fármacos y control de los accesos venosos (confirmar dosis). − Control de constantes y de su monitorización. ANTICIPACIÓN. − Mantener controlado el material de soporte (tubos de varias tallas, mascarillas laríngeas, fármacos de rescate, carro de parada). 3. DESPUÉS DE LA TRAQUEOSTOMÍA − Monitorizar hemodinamia y nivel de sedación óptima, si precisa. − Asegurarnos del buen funcionamiento de las bombas de perfusión y los accesos venosos. − Asegurarnos de fijar bien la traqueostomía. − Registrar proceso (fármacos, dispositivos utilizados, comisura del TOT, etc)  U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 6 – VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 1. LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA La ventilación mecánica invasiva (VMI) se basa en el suministro de aire en los pulmones generando una presión positiva, en diferencia de la respiración espontánea (fisiológicamente), que se basa en la entrada de aire después de generar una presión negativa intratorácica. La ventilación con presión positiva afecta la precarga, poscarga y distensibilidad ventricular. El efecto sobre la precarga influye en una disminución del retorno de la sangre venosa hacia el corazón, por ende tendrá disminución del gasto cardiaco. 2. ¿CÓMO FUNCIONA LA MECÁNICA RESPIRATORIA? Los factores que tienen mayor influencia en las presiones que ejerce la ventilación mecánica son: Resistencia a las vías aéreas en el flujo de aire. Expansibilidad o complianza: es la capacidad de los pulmones para ser estirados o expandidos. Elastancia: es la capacidad para recuperar su forma y resistencia inicial que ejerce contra una fuerza externa. Se opone a la complianza. (volver al estado inicial). El hecho de que un pulmón se estire o expanda fácilmente (alta complianza) no implica necesariamente que vuelva a la su forma y dimensiones originales cuando desaparezca la fuerza de estiramiento (elastancia). Puede tener complianza pero no elastancia. 3. INDICACIONES PARA LA VMI La ventilación mecánica está indicada para proteger la vía aérea y en situaciones de insuficiencia respiratoria. Se utiliza en el tratamiento del fracaso respiratorio agudo y/o crónico ya sea por problemas en la oxigenación, en la ventilación, o ambas. 4. MODADILADES DE VMI 1. ASISTIDA CONTROLADA: modalidad controlada de forma artificial donde se mantiene un control de la ventilación. Se puede ventilar por presión o por volumen. Permite realizar ventilaciones espontáneas dentro de unos parámetros. Todas las acciones las hace el ventilador. El paciente debe estar sedado y los parámetros están preestablecidos en el ventilador. 2. PRESIÓN SOPORTE (espontánea): modalidad en que el paciente mantiene respiración espontánea, en que regula alguna de las funciones y el ventilador le proporciona un soporte adicional. Parte de las acciones las hace el paciente y otra parte el ventilador. Modalidad previa al “destete” o “weaning”. El paciente suele estar con un nivel de sedación muy bajo. 5. CONCEPTOS CLAVE VMI 5.1 FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) Valores normales de 12-18 ó 16-20 rpm (adaptable de la PaCO2). 5.2 FiO2 Es la concentración o proporción de oxígeno (O2) en la mezcla del aire inspirado. El valor depende de otros parámetros y las necesidades del paciente. Aunque la FiO2 tiene que conseguir mantener una PaO2 > 80 mmHg y una Sato2 > 90%. El FiO2 del aire es del 21% (fisiológico). 5.3 Vti (volumen tidal/corriente): Es el volumen de gas (en ml) que entra y sale de los pulmones en una respiración basal (lo que yo lleno el pulmón). MUJERES: 𝑉𝑡𝑖 = 6 𝑚𝐿 𝑋 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 Peso ideal: 0’75 𝑥 𝑎𝑙𝑧𝑎𝑑𝑎 𝑐𝑚 − 62’25 HOMBRES: 𝑉𝑡𝑖 = 8 𝑚𝐿 𝑋 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 Peso ideal: 0’675 𝑥 𝑎𝑙𝑧𝑎𝑑𝑎 (𝑐𝑚) − 52) 5.4 Vmin (volumen minuto) 𝐹𝑅 𝑥 𝑉𝑡𝑖 = 𝑉𝑚𝑖𝑛: la cantidad de gas inhalado o exhalado desde los pulmones de una persona, por minuto. 5.5 PEEP Es la presión positiva al final de la expiración. Todo paciente sometido a VMI deberá tener establecidos los parámetros de la PEEP. No es una función fisiológica (en condiciones normales es 0), sino que se tiene una capacidad residual funcional que evita el colapso alveolar en la respiración fisiológica. Pero cuando el paciente es portador de VMI, el objetivo del uso de la PEEP es mejorar la oxigenación de los capilares se programa la PEEP en el ventilador. Si aumentamos la PEEP aumenta la superficie del alveolo con lo cual mejoramos la oxigenación, pero hay una presión torácica o pulmonar aumentada que disminuye el gasto cardíaco y aumenta la insuficiencia venosa. Al haber una insuficiencia venosa va a aumentar la presión intracraneal, no llega el riego a los riñones (disfunción renal), disfunción ventrículo derecho por disminución del gasto cardiaco, y presión intrabdominal. En un paciente enfermo con VM hay 3 tipos de alveolar que puede tener: alveolos colapsados (cerrados), alveolos buenos (abiertos) y los alveolos reclutas (se abrirán). El nivel alto del PEEP es mantener abiertos los alveolos previamente reclutados, abiertos, pero si se ejerce una sobredistensión de los alvéolos estos pueden dañarse/colapsarse. Se quiere conseguir una mayor apertura alveolar con el menor grado de sobredistensión alveolar. Se ha llegado a la conclusión que no existe la mejor PEEP, sino que se debe buscar la PEEP óptima, evaluando diferentes variables de oxigenación, estado HMD, apertura y cierre intratidial y distensibilidad pulmonar. Se propone un PEEP de 5-15 mmH2O en pacientes con SDRA moderado, y un PEEP de 12-20 mmH2O en pacientes con SDRA severo. La programación de PEEP estándar es de 5-8 mmH2O o 60 aceptable < Hipoxemia, falta de O2 en sangre PaCO2 35-45 mmHg > Hipercapnia, exceso de CO2 en sangre pH 7,35 – 7,45 La PAFI, es un índice sirve para que nos indique si el paciente está en insuficiencia respiratoria. Para poder calcularlo necesitamos los resultados de una gasometría y la FiO2 del paciente. Cuando hacemos una gasometría arterial obtenemos varios valores, uno de los cuales nos ayudará a calcular la PaFi, es un índice muy extendido por evaluar el intercambio de oxígeno. Nos ayuda a valorar la intubación y extubación, o cambio de modalidad de ventilación. Es la relación entre la presión parcial de oxígeno dividida entre la fracción inspirada de oxígeno. La PAFI la calcularemos siempre que la FiO2 sea superior al 40%. Cuando MENOR sea la PAFI hay peor intercambio gaseoso. PaO2 PAFI = FiO2 NORMAL > 300 LEVE 299-225 MODERADA 224-175 SEVERA 174-100 MUY SEVERA 20mmHg o Con craneotomía: >15mmHg Cuando la presión intracraneal es muy elevada a veces se pierde masa intracraneal del parénquima (herniación). PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL Un concepto que está directamente relacionado con la PIC es la Presión de Perfusión Cerebral (PPC), que se define como la presión mínima para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metabólico, aportando los requerimientos metabólicos. Para calcular la PPC es necesario conocer la PAM y la PIC, y es un indicador muy importante para determinar la dinámica cerebral. 𝑃𝑃𝐶 = 𝑃𝐴𝑀 − 𝑃𝐼𝐶 Valores: Valores NORMALES: > 60 - 70 mmHg. Suele oscilar entre 80-100 mmHg. Valores BAJOS: < 50 mmHg = ↓severa del FSC (=Hipoperfusión cerebral) con riesgo de isquemia. Valores MUY BAJOS: < 25-30 mmHg = Muerte cerebral Que pasa si PAM = PIC? El resultado es 0. Por lo tanto, el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) se para, es decir, no hay riego. SENSOR PIC Mantener el punto de inserción limpio Cambiar el apósito según protocolo. Control de la PIC Registrar PIC en la grafica Ajustar alarmas Control correcto de la colocación. Si necesario, drenar LCR. FISIOPATOLOGÍA DE LA HTIC La PIC es la consecuencia de la interacción entre cerebro, LCR y sangre cerebral. Como hemos señalado anteriormente, corresponde al parénquima cerebral el 80% del contenido intracraneal. Este parénquima cerebral está compuesto en un 75-80% de agua. Por otra parte, el LCR corresponde al 10% del VI. El volumen de sangre constante en el cerebro corresponde a un 10% del VI. Teoría de Monro-Kellie: Los 3 componentes de la cavidad intracraneal son básicamente incompresibles y el VI total es constante. Cuando aumenta el volumen de alguno de los 3 componentes, aumenta también la presión que ejerce dicho compartimento sobre los otros. En condiciones normales, estas variaciones se compensan de forma aguda a través del desplazamiento del LCR hacia la cisterna lumbar. De forma más tardía, existe una disminución del flujo cerebral. En situaciones patológicas, si se produce un aumento de uno de ellos o aparece un cuarto espacio (una lesión con efecto de masa, como una contusión, un hematoma o un tumor), para que no aumente la PIC, uno o más de los otros componentes tienen que disminuir. El compartimiento parenquimatoso tiene una función compensadora en el caso de lesiones cerebrales de crecimiento lento, ya que pueden producir deformación o remodelación del tejido cerebral adyacente a expensas de una disminución del agua extracelular y, en algunos casos, mediante la pérdida de neuronas y células glias. Si el aumento del VI se hace de forma aguda, el componente parenquimatoso no tiene capacidad compensadora y son tanto el LCR como el VSC los que absorben el incremento de volumen. El LCR es el principal sistema compensador, éste se desplaza rápidamente hacia la columna. Cuando la HTIC se mantiene y no se compensa, se provoca una compresión sobre las estructuras que origina un edema vasogénico, conduciendo a la isquemia del cerebro. FACTORES QUE AUMENTAN Y DISMINUYEN PIC ↑PIC ↓ PIC Hipertermia Hipotermia Cabezal a menos de 30-45º: flexión del cuello Cabezal a 30-45º pronunciada Alineación cervical Convulsiones Buena sedación Compresión carótidas y/o yugulares Relajación LOE Sincronía con el respirador HTA - TAM elevada Estabilidad intercambio gaseoso Mala sedación Hipocapnia Tos o VM a presiones altas Relajación Hipoxia, hipercapnia Dolor DETECCIÓN HTIC Disminución de GCS Cambios pupilares: Asimetría = Anisocoria, Mida = Cambio de diámetro, Reactividad = Disminución de la reactividad pupilar. Alteración respiratoria en Asincronía, bradipnea, taquipnea. Alteración hemodinámica → Hipo/hiperTA Taquicardia/bradicardia Focalidad NRL (valoración 12 pares craneales) HERNIACIÓN Y ENCLAVAMIENTO Cuando el incremento de la PIC es muy alto, y se produce un desplazamiento de las estructuras cerebrales que acaban bloqueando la circulación del LCR mediante una protusión a través del orificio occipital, dando lugar a compresión o isquemia del tronco cerebral, que es donde se regulan las funciones vitales, y puede producir trastornos no compatibles con la vida. MUERTE CEREBRAL Perdida de la actividad cerebral (parénquima cerebral y tronco encefálico) irreversible. Diagnostico estricto y rigoroso según protocolo. Indicadores de muerte cerebral: HTIC sin respuesta a tratamiento BIS 0 y TS 100 Imágenes por TC o RMN incompatibles con las funciones cerebrales básicas Un paciente con diagnostico muerte cerebral no siempre es candidato de órganos. TRATAMIENTO HTIC 1. MEDIDAS BÁSICAS: Control temperatura corporal → normotermia. Correcta colocación del paciente → Cabezal 35-45º, posición neutra, evitar presión carotídea. Control de analgesia y sedación (si el paciente está sedado). Normovolemia (administrar el mismo volumen que el paciente pierde) Hb > 10g/dl Profilaxis anticomicial (anticonvulsivos) Control glicemias < 200 mg/dl (hiperglucemia = isquemia cerebral) 2. MEDIDAS DE PRIMER NIVEL Si drenaje ventricular: o Comprobarlo o Abrir intermitentemente. o Aumentar drenaje hasta 20 ml/h máximo. Si tiene Bis > 50 = aumentaremos sedación Si tiene Bis < 50 = bolus de relajante/ BIC de relajante. Administración Manitol o SF: diurético osmótico que reduce el contenido en agua del cerebro Hiperventilación moderada (PCO2 30-35) → vasoconstricción ↓ PIC Si PIC > 20 mmHg persiste seguiremos con las medias del segundo nivel 3. MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL Hiperventilación intensa (PCO2 25-30): No realizar en lesiones isquémicas ni primeras 24h IQ o Drenaje de la lesión o Drenaje ventricular o Craniectomía descompresiva Provocar Hipotermia (Tº32-33’9ºC) Provocar Coma barbitúrico DRENAJE VENTRICULAR Sistema de drenaje del LCR instaurado en los ventrículos laterales cerebrales. Esta indicado en HTIC, hidrocefalia, drenaje HSA. Complicaciones: Infección, obstrucción, aumento de la PIC (por mal drenaje, mala colocación, pinzamiento...) y eliminación excesivo de LCR = enclave, el paciente herniaria. Curas de enfermería: Control de la altura de drenaje Control de la altura del transductor Mantenimiento de la asepsia del circuito Cuidado del punto de inserción Cambio del circuito según protocolo Control de la cantidad y aspecto del débito Control de la PIC y signos de HTIC  U1 – PRESENTACIÓN UCI. TEMA 8 – CUIDADOS DE ENFERMERÍA HABITUALES EN UCI 1. RELEVO/CAMBIO DE TURNO Es útil el SBAR, para pasar pacientes. Datos del paciente (sexo, edad, datos relevantes: peso, talla) AP: antecedentes personales, alergias Motivo de ingreso Evolución Estado actual (NRL, HMD, RSP, DIG, Renal, Tegumentario, ELIM, Cuidados, incidencias) o NRL: nivel de consciencia, pupilas (reactivas, tamaño y simétricas), sedación (BIS), dolor (ESCID si sedado, y EVA si consciente/orientado), etc. o HMD: estado hemodinámico (FC, PA, FR, SatO2, Tª) si estable o no, Arritmias, Drogas vasoactivas. o DIG: Nutrición, glicemias (c/6h por nutrición y fármacos + AP), PIA, retención (íleo paralitico y estreñimiento), abdomen (blando y depresible). o RENAL: Diuresis (normal: 30 ml/h), estado de la SV (si esta permeable, si hay diuresis, el color de la diuresis) y urimeter. o TEG: Estado de la piel, lesiones. Poner crema, AGHO, Taloneras, Alevines. o CUIDADOS: Dispositivos invasivos, lesiones - UPP, herida quirúrgica. o Incidencias, estado anímico, adaptaciones, eventualidades, etc. 2. PRESENTARSE AL PACIENTE, FAMILIAR Y RESTO DEL EQUIPO Presentarse al paciente y familiar. Conocer y presentarse al resto del equipo multidisciplinar. Organizarse el turno según planificaciones previas. Debemos ser educados. El box es del paciente, como si fuera su casa 3. CONFIGURAR ALARMAS Según las necesidades del paciente y de acuerdo a los valores. Debemos configurar el monitor, el respirador, las bombas de perfusión y en este caso también miraremos si es necesario preparar medicación para que esta apunto de terminar y por último los aparatos complementarios como el monitor de la PIC, BIS, ECMO, hemofiltros... 3. APARATAJE DEL BOX Tomas de oxígeno y de vacío Aspirador Balón resucitador Tomas de corriente Box en condiciones (limpio, recogido, etc) Medias neumáticas: los pacientes están en reposo absoluto con pauta de heparina pero también se emplean medias compresivas. Realizar “0” a los dispositivos invasivos (PVC, PAI) - se realiza antes de ponerse en el paciente o después de una alarma si no concuerda con la situación y las otras constantes vitales, y encima la curva no está amortiguada. Calibrar PICCO → necesita una vía venosa y otra arterial. 4. REVISAR TRATAMIENTO Y CURAS PAUTADAS Curas específicas. Fecha de cambio de apósito. Normalmente c/24-48 h. Si el apósito este manchado, despegado, mojado cambiar. Fecha de cambio de dispositivos invasivos, interfase (respirador, equipos PAI, PVC, alargadores CVC, etc) Tratamientos especifico previos a técnicas (sedación, analgesia previa a la movilización). 5. CONSTANTES NRL: Glasgow (15 - 3), RASS, RAMSAY, ESCID, EVA, PIC, Pupilas. BIS HMD: FC, Ritmo, TA, Tº, Diuresis, GC, FR PIA: presión intraabdominal Glucemia Tomar constantes siempre que sea necesario, adaptado a las necesidades del paciente y a su estado clínico. 6. DRENAJES Permeabilidad: si drenan o no. Debito: la cantidad de drenaje, el color del débito. Nivel y fugas VAC: por presión negativa que aspira (limpia la herida), y ayuda a cerrar las heridas. Pleure-Evac: drenaje de hemotórax y neumotórax. También líquido y pus. Usos: Drenaje ventricular (CAE, Volumen debito) 7. BOMBAS DE PERFUSIÓN Comprobar 5 correctos. Dosis pautadas Tiempo para la finalización: previsión para cargar la medicación antes de que acabe la perfusión. Vías de administración correcta: Cambio de perfusión que lleven más de 24h Uso de bomba de perfusión correcta. Si el fármaco va diluido en SF, se utiliza una bomba de perfusión peristáltica. Si el fármaco no se diluye se utiliza una bomba de perfusión de jeringa. Dejar preparada la medicación, ya que en uci el paciente puede ser muy dependiente de esa medicación. 8. HORARIO Depende de cada UCI. Cuando pasa el médico, pasa. Y las pruebas se hacen cuando se pueden. Mañana: visita médica, intervenciones programadas. Tarde: pruebas diagnósticas programadas de control Noche: balance, gráficas 9. CUIDADOS ADICIONALES Revisión del carro de paradas y fechas de caducidad Montaje y ATC de los respiradores Revisión Kits de técnicas (SNG, SV, IOT, CVC, CVIP) 10. ANTES DE FINALIZAR EL TURNO − Dejar las perfusiones que en breve acabaran para el turno siguiente. − Box repuesto y ordenado. − Despedirse del paciente, familiar y del resto del equipo interdisciplinar. − Asegurarse de que hay medicación y material específico para los siguientes turnos.  U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 1 – ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DEL ÁREA QUIRÚRGICA El bloque quirúrgico se define como el espacio físico donde se agrupan las salas de operaciones o quirófanos con todo el equipo necesario para realizar un procedimiento quirúrgico. La ubicación del BLQ dentro de un hospital se realiza bajo criterios que intentan minimizar el riesgo de contaminación, pero al mismo tiempo han de estar bien comunicados con las áreas de críticos y urgencias. Las características de los BLQ pueden ser muy variables. 1. ESTRUCTURA FÍSICA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO ACCESO Y RECEPCIÓN: es la zona por la que se accede al BLQ y se recibe al paciente si este va a ser atendido de forma ambulatoria. Dispone de diferentes espacios, recepción, sala de espera y vestuarios de pacientes. Se recomienda un acceso único desde un pasillo de circulación interna. LOGÍSTICA: permite la organización de los recursos para la realización de la actividad quirúrgica. Incluidos vestuarios, zonas de descanso del personal, y subcentral de esterilización. SALA PREQUIRÚRGICA: donde se realiza la preparación del paciente para la cirugía. ZONA QUIRÚRGICA: consta del quirófano y la zona de lavado de manos contigua, donde se realiza la higiene de manos previa a la intervención. Esta zona esta equipada de: lavamanos de acero inoxidable, puntos de agua accionados mediante pedal, dispensadores de jabón antiséptico y solución hidroalcohólica, cepillos estériles y reloj visible. ZONA POSTQUIRÚRGICA: también conocida como URPA (Unidad de recuperación post anestésica) o REA (sala de reanimación). Es el espacio que acoge a los pacientes una vez finalizada su intervención quirúrgica. 2. CIRCUITOS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO La circulación dentro de las diferentes áreas del BQ se establece en referencia al movimiento. El personal entra y sale del BQ a través de la zona de vestuarios, que es un área que delimita la entrada y la salida del recinto quirúrgico. Permite la posibilidad de realizar el cambio de ropa de calle a uniforme institucional por el uniforme específico del BQ a la entrada y retirarse ésta a la salida. Los pacientes acceden y abandonan el BLQ a través de diferentes accesos según el tipo de cirugía. En procedimientos quirúrgicos de cirugía ambulatoria (CMA), el paciente viene de su domicilio, y accederá a BLQ a través de los vestuarios específicos tras ser acogido en el área de recepción. En el caso de pacientes que serán intervenidos de forma programada no ambulatoria, ingresarán a través de las unidades de hospitalización y accederán a quirófano a través de un transfer, de la misma manera que lo harán aquellos pacientes que procedan de servicios de urgencias o críticos. El acceso al bloque quirúrgico de estos pacientes debería realizarse a través del intercambio de camillas que se realiza en el transfer, de manera que las ruedas de éstas camillas sean exclusivas para el área quirúrgica. Según la estructura física de cada BLQ, los circuitos de los diferentes elementos se adaptarán con el objetivo de evitar la contaminación (infección), proporcionar el máximo confort al paciente, optimizar los recursos y facilitar las tareas del personal. Existen diferentes opciones de circulación: PASILLO ÚNICO: Todos los elementos que circulan (paciente, personal, materiales, suministros y residuos) lo hacen por un único pasillo. En este caso, será muy importante respetar el orden cronológico de las tareas para evitar contaminación cruzada.  PASILLO DOBLE: La circulación de los diferentes elementos se realiza a través de dos pasillos diferenciados (limpio y sucio), existiendo diferentes alternativas según la organización del BLQ. Si bien la organización tradicional de los BLQ ha diferenciado entre pasillo limpio y sucio con el objetivo de minimizar el riesgo de infección, en la actualidad se considera que la restricción de personas y movimientos así como la garantía de una ventilación adecuada, son los elementos más eficaces para reducir la contaminación. 3. CARACTERÍSTICAS DE LAS INSTALACIONES 3.1 INSTALACIONES ELÉCTRICAS Los centros hospitalarios deben tener un suministro eléctrico que garantice su actividad y por tanto al suministro normal se contratará el servicio eléctrico a dos compañías eléctricas independientes. También conocido como alumbrado normal: fuentes de luz eficientes, de larga vida y baja emisión de calor. Además, el BLQ debe disponer de un suministro especial, generalmente tipo SAI (Sistema de Alimentación Ininterrumpida), que almacena la energía en batería y se activa en caso de necesidad, este suele llamarse alumbrado de emergencia, que en caso de fallo del alumbrado normal, este se activa automáticamente. Este alumbrado debe permitir la continuidad de la actividad quirúrgica durante 2 horas. Asimismo, señalizará las rutas de evacuación de forma segura. El quirófano dispone de un alumbrado general y un sistema de iluminación mediante lámparas de luz focalizadas en el campo quirúrgico. 3.2 CLIMATIZACIÓN El sistema de climatización debe ser aislado y separado del resto del hospital. Este sistema de climatización permite disponer de un ambiente con unas condiciones de calidad, temperatura y humedad que minimicen el riesgo de infecciones y resultan confortables. Permitirá también la eliminación de gases o contaminantes presentes. También se necesita una sobrepresión para que evite la entrada de aire procedente de otras áreas, es decir, un sistema de presión positiva está impide que el aire de fuera de quirófano no entre en este. Se establece la siguiente clasificación de los quirófanos respecto a la climatización: Tipo A: Calidad (15-20 renovaciones de aire por hora), Tª (17-19ºC) → trasplantes, trauma, vascular. Flujo laminar. Tipo B: Calidad (10-15 r/h), Tª (19-22ºC) → general, otorrinolaringología, ginecología. Tipo C: Calidad ( 6000 lux 5.11 DISPOSITIVOS RELACIONADOS CON LA IMAGEN - INTENSIFICADORES DE IMAGEN La fluoroscopia es una técnica que permite obtener imágenes radiológicas de las estructuras corporales en tiempo real y de forma dinámica. No debe olvidarse que se trata de una radiación ionizante, con lo cual su utilización, pese a ofrecer ventajas por los tratamientos que facilita, tambien tiene desventajas, pues no es inocuo para la salud de los profesionales que trabajan a su alrededor. Se utilizarán todos los mecanismos de protección regulados, pantallas de protección suspendidas en el techo, delantal plomado, protectores gonadales, protectores de tiroides, gafas y guantes plomados. Durante la realización de la fluoroscopia se emiten radiaciones ionizantes que suponen un riesgo tanto para el paciente como para el personal implicado en el procedimiento. La entidad o importancia del riesgo viene determinada de distintos factores, como son la zona expuesta a la fuente de radiación (zonas de absorción): No es lo mismo irradiar un dedo que un fémur, así pues, la intensidad de radiación será mayor en el fémur. Con lo cual dependiendo de la zona la radiación será de menos o más intensidad. la distancia entre las fuentes de radiación: También debemos tener en cuenta la distancia en la que nos encontramos. el tiempo de exposición: Y finalmente el tiempo de exposición, ya que sufriremos más radiación en intervenciones quirúrgicas largas o que requieren de radiación más rato. el receptor El trabajador expuesto a radiaciones ionizantes clasificado en dos categorías: Categoría A: no se pueden separar más de 1m del paciente. Requiere dosímetro individual. Por su condición especifica de trabajo puede recibir dosis efectivas superiores a 6 mSv/año. Requieren examen de salud anual para valorar la aparición o no de efectos nocivos para su salud. Se presentan complicaciones como cataratas, cáncer de tiroides. Categoría B: dosímetro personal, no es necesario llevarlo, puede ser suplido por uno de zona o de área. Por su situación de trabajo es improbable que pueda recibir dosis efectivas superiores de 1 mSv/año. Pueden separarse del paciente e incluso salir del quirófano. Protectores: Devantales: por detrás y delante Gafas plomadas, que si llevas gafas graduadas te facilitan gafas plomadas graduadas. Hay de distintas formas pero siempre es importante el uso adecuado para evitar al máximo la radiación. La radiación rebota con lo cual debemos taparnos por todos lados.  U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 2 – MANTENIMIENTO DE LA ASÉPSIA QUIRÚRGICA QUIRÚRGICA El bloque quirúrgico (BLQ) es un lugar delimitado y de acceso restringido destinado a la realización de intervenciones quirúrgicas ya sean urgentes, programadas o diferidas bajo medidas de estricta asepsia y esterilidad. La asepsia se define como el conjunto de procedimientos científicos destinados a preservar de gérmenes infecciosos el organismo, aplicados principalmente a la esterilización del material quirúrgico. Para el mantenimiento de la asepsia es necesario que todo el personal del BLQ sea consciente de la necesidad de seguir unos principios que se aplican en todas las etapas del proceso perioperatorio, con el objetivo de disminuir el riesgo de infección en el sitio quirúrgico. Las medidas de higiene son de obligado cumplimiento, el seguimiento de la normativa referente a la indumentaria, la incorporación de la asepsia en todos los procedimientos ue se realizan, y la preparación y gestión del material y equipos necesarios. Las enfermeras quirúrgicas deben ser conscientes de la importancia de garantizar la disminución el riesgo de infección de localización quirúrgica. 1. INDUMENTARIA DEL PERSONAL DEL BLOQUE QUIRÚRGICO Para el mantenimiento de la asepsia son necesarias unas medidas de higiene del personal. RECOMENDACIONES AORN: Se recomienda que el personal del bloque quirúrgico mantenga un aseo personal diario correcto. Evite el uso de joyas, esmalte de uñas o uñas postizas Cumplir las medidas de precaución estándar de contacto con el paciente. La indumentaria está formada por un pijama de dos piezas (camisa y pantalón), un gorro, calzado y mascarilla quirúrgica. De forma puntual puede ser necesario el uso de gafas y pantallas faciales de protección. 1.1 PIJAMA QUIRÚRGICO: La ropa del personal quirúrgico es la principal barrera que evita la diseminación de partículas potencialmente contaminantes procedentes de la persona. Será de uso exclusivo para el área quirúrgica. Se mantendrá limpio y seco y se cambiará las veces que sean necesarias. La camisa tendrá el cuello cerrado y manga corta con puños elásticos en las mangas y cintura para evitar la diseminación de partículas procedentes de la descamación de la piel. Se llevará introducida por dentro del pantalón a nivel de la cintura. El pantalón tambien tendrá puños elásticos en la zona del tobillo con el mismo objetivo, evitar la diseminación de partículas. El tipo de tejido del que se compongan es muy importante. El algodón está contraindicado con la función de barrera protectora que debe tener la ropa, ya que la degradación causada por los repetidos lavados del tejido aumenta la porosidad de este y la filtración de partículas. Por lo tanto, se están investigando materiales impermeables, hidrófobos y resistentes, inicialmente de un solo uso. 1.2 GORRO QUIRÚRGICO: Tiene como objetivo cubrir completamente el cabello y la barba para evitar la propagación del pelo y partículas del cuero cabelludo. Si se llevan pendientes estos deben quedar cubiertos por el gorro. Están fabricados con distintos materiales y formas, y suelen presentar un elástico en todo su perímetro que permite su ajuste. También existen algunos gorros que se atan mediante cintas situadas en un bordillo. Si se utilizan gorro fabricados en tela, deberán lavarse a 95º y cambiarse después de cada jornada laboral, para evitar la contaminación cruzada. 1.3 MASCARILLA QUIRÚRGICA: Son dispositivos para cubrir la nariz y boca, regulados bajo normativa. Facilitan protección al paciente contra los agentes infecciosos procedentes del tracto respiratorio del personal sanitario que diseminan durante la exhalación. Las mascarillas quirúrgicas filtran partículas de tamaño bastante grandes (3-8 micras). Poseen filtros que deben garantizar un mínimo del 95% de protección frente a agentes bacterianos. Las mascarillas de protección respiratoria tienen una función distinta a las mascarillas quirúrgicas en cuanto actuación, las de protección respiratoria utilizan un filtro para partículas mucho más finas (0.6 micras) y actúan en sentido inverso, protegen al usuario de la mascarilla frente a la inhalación de agentes infecciosos o agentes tóxicos. Las mascarillas de protección respiratoria actúan como un filtro para partículas mucho más finas (0.6 micras) y actúan en sentido inverso a las mascarillas quirúrgicas, es decir, protegen al usuario de la mascarilla frente a la inhalación de los equipos de protección individual. Tienen diferentes niveles, estos son: FFP1, FFP2 y FFP3 de menor a mayor poder de protección. Poseen filtros de menor a mayor tamaño de partículas, como una eficacia de hasta el 98%. Colocación: Cubrir nariz, boca y barba. Filtros del 95% mínimo. Nunca ropa o papel. Recambio después de cada cirugía Evitar que se crucen las cintas superiores con las inferiores con el objetivo de evitar fugas por los laterales de la mascarilla. Nunca se colocarán dos mascarillas superpuestas, pues aumenta la resistencia sobre el filtro e incrementa exponencialmente las fugas por los laterales sin filtrado alguno. 1.4 GAFAS Y PANTALLAS FACIALES: Se utilizarán en aquellas cirugías o procedimientos en los cuales existía un riesgo de salpicadura de líquidos o fluidos o en aquellas que se generen aerosoles. Las gafas también deberán ofrecer protección en los laterales de los ojos. Las pantallas faciales se pueden colocar en forma de casco de manera individual o bien ir adherido a las mascarillas quirúrgicas para ofrecer protección a la mucosa ocular en caso de salpicadura. 2. TÉCNICAS PARA MANTENER LA ESTERILIDAD DURANTE EL TRANSOPERATORIO 2.1 LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO El lavado de manos y antebrazos que realiza el equipo quirúrgico antes de iniciar un procedimiento quirúrgico es considerado como una medida básica y simple para controlar la infección nosocomial. Con el lavado de manos se pretende eliminar la flora microbiana transitoria o contaminante, procedente del contacto con personas o superficies contaminadas, y disminuir la flora residente (organismos de escasa patogenicidad que habitan en las capas superficiales de la piel). La eliminación de microorganismos se realiza a través de dos procedimientos: la acción de arrastre por la fricción con agua y jabón; y la acción química derivada de la aplicación de un producto antiséptico, que permite a su vez evitar el crecimiento bacteriano durante un tiempo limitado (dependiendo del producto) produciendo un efecto antimicrobiano remanente. Las investigaciones actuales demuestran la ineficacia del cepillado, excepto en situaciones de suciedad evidente, y la eliminación de la flora a niveles aceptables con lavados de 2-3 minutos con soluciones alcohólicas. Existen distintas técnicas o métodos para realizar el lavado de manos quirúrgico según se utilice jabón antiséptico o soluciones alcohólicas. Suelen utilizarse cepillos quirúrgicos con un lado esponja y el otro cepillo, estériles y de un solo uso. El lavado de manos quirúrgico se realiza en la zona habilitada a tal efecto junto al quirófano, con el gorro y mascarilla correctamente colocados, y antes de ponerse la bata y guantes estériles. LAVADO CON JABÓN ANTISÉPTICO: El jabón antiséptico más utilizado es el gluconato de clorhexidina en solución jabonosa al 4% con un tiempo de inicio de acción media. Previo al lavado de manos quirúrgico, se  realiza un lavado higiénico con jabón neutro desde las puntas de los dedos hasta los codos, ya que la acción de la solución antiséptica se inactiva ante la presencia de materia orgánica. Cepillo estéril: la zona del cepillo que presenta la esponja será utilizada para lavar la piel de la mano y el antebrazo, y la parte propiamente de cepillo (cedra) debe limitarse para las uñas, para evitar microlesiones dérmicas que aumenten el riesgo de colonización de la flora residente y transitoria. La segunda fase del lavado empezando por uñas, dedos y espacios interdigitales, dorso y palma de la mano, durante un total de 2 minutos. Continuar con el antebrazo durante 1 minuto. Durante todo el lavado y aclarado, las manos siempre deberán estar más altas que los codos de manera que no puedan ser contaminadas por el arrastre de organismos procedentes de zonas no lavadas. Una vez finalizado el lavado, dirigirse a quirófano con las manos elevadas y separadas del cuerpo para disminuir el riesgo de contaminación. LAVADO CON SOLUCIÓN ALCOHÓLICA: Las soluciones alcohólicas en forma de presentación en geles hidroalcohólicos tienen un tiempo de inicio de acción muy corto. Antes de iniciar el procedimiento hay que asegurarse de que las manos y antebrazos están perfectamente limpias y libres de suciedad, ya que la acción de la solución alcohólica se inactiva ante la presencia de materia orgánica. Por lo tanto, se requiere un lavado de manos con agua y jabón higiénico neutro durante 1-2 minutos, la limpieza de la zona de debajo las uñas con un cepillo desechable, y el aclarado y secado con una toalla de papel que no deje residuos. Es necesario sumergir las uñas de cada mano alternativamente en la solución aplicada durante 5 segundos. El tiempo total de lavado será de un minuto y medio de exposición a la solución hidroalcohólica. Es necesario que durante todo el tiempo de lavado la piel esté impregnada de solución alcohólica. En caso de que el producto se evapore durante el procedimiento, se procederá a una nueva aplicación. Es necesaria la completa evaporación del producto antes de la colocación de los guantes. 2.2 SECADO DE MANOS QUIRÚRGICO Si se realiza el lavado de manos con jabón antiséptico se requerirá el secado cuidadoso de las manos y antebrazos para eliminar cualquier resto de humedad que pueda mojar la ropa y material estériles y facilitar la movilidad de microorganismos. Se procederá al secado de los dedos, manos y antebrazos hasta llegar al codo, desde la parte distal hasta la proximal y siempre en dirección descendente. Cada brazo se realizará con una talla de papel distinto, primero una mano y después la otra. 2.3 VESTIRSE DE FORMA ESTÉRIL La colocación de la bata y guantes estériles permite establecer una barrera entre el campo estéril y la piel de los profesionales que intervienen en el acto quirúrgicos, con el objetivo de disminuir la presencia de microorganismos y por lo tanto evitar la contaminación causante de la infección nosocomial en el sitio de incisión. Así, una correcta manipulación y colocación de la bata y los guantes quirúrgicos garantiza una técnica aséptica y por lo tanto, una disminución del riesgo de infección. BATAS: Las batas serán de papel tejido, libres de algodón. Deben ser impermeables en su totalidad. Existen distintos modelos que ofrecen áreas de más resistencia al roce y con un grado más elevado de impermeabilidad. A la vez deben ser confortables y no generar demasiado calor. La bata será larga, con puños ajustables a la muñeca y cierre posterior, la espalda se mantendrá cubierta ajustando de forma correcta el cinturón que tienen para tal efecto. Las batas de tela deben ser retiradas de las áreas quirúrgicas por ofrecer una protección escasa frente al control de infecciones, ya que no son impermeables. GUANTES: Existen distintos tipos de guantes quirúrgicos: los de látex lubricados con polvo de fécula de maíz, los guantes de látex sin partículas de polvo y los guantes sintéticos, lubricados con partículas de fécula de maíz o no. Los guantes, por sus características estructurales y porosidad, deben ser recambiados cada 2 horas para garantizar niveles óptimos de esterilidad. Los guantes deben ser del número apropiado según la medida de la mano y, en algunas ocasiones, se puede usar el doble guante para garantizar una asepsia máxima. Hay diferentes métodos o procedimientos para colocarse la bata y guantes estériles que difieren dependiendo de si se coloca el material uno mismo o si se ayuda a otro miembro del equipo. 2.4 RETIRADA DE LA BATA Y LOS GUANTES Con el objetivo de minimizar el riesgo de diseminación de microorganismos, una vez acabado el procedimiento quirúrgico, es importante quitarse de manera adecuada la bata y guantes sucios, evitando el contacto del material biológico que pueda haber quedado adherido a ellos con la piel, ropa o superficies limpias. 2.5 COBERTURA DE LA MESA DE INSTRUMENTAR La reparación de la mesa quirúrgica con todo el material necesario para la intervención quirúrgica es una técnica que realiza la enfermera instrumentista una vez se ha vestido de forma estéril. La mesa quirúrgica se viste de forma estéril y se convierte en un campo estéril que debe ser vigilado constantemente para evitar su contaminación. CONSIDERACIONES: Las mesas se deben vestir en una zona situada fuera de la circulación para minimizar el riesgo de contaminación. Se preparan antes del acto quirúrgico, pero se ha de calcular el tiempo justo, sin demasiada antelación para minimizar el tiempo de exposición del material. Se utilizan coberturas estériles resistentes a la penetración de líquidos y la rotura. Una vez vestidas, se considera estéril solo el nivel superior de la cubierta, la zona que se puede controlar visualmente. No se considera estéril ni las partes laterales ni inferiores. 3. PRINCIPIOS PARA MANTENER LA ASEPSIA Restringir el número y movimiento de personas durante la intervención quirúrgica. Se mantendrá las puertas del quirófano cerradas para mantener la presión positiva de los quirófanos respecto los pasillos y zonas intermedias. Está prohibido circular entre dos campos estériles. Los campos estériles que no están a la vista se consideran como contaminados. El personal con indumentaria no estéril debe: mantener una distancia de seguridad al campo estéril de al menos 30 cm. El personal con indumentaria estéril debe: evitar modificaciones de posición que impliquen cambios de nivel, como sentarse o levantarse. En caso de tener que moverse se mantendrá siempre de frente al campo estéril quedando prohibido dejar en contacto la espalda con zonas estériles.  U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 3 – BASES DE LA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA El rol de instrumentistas es una de las competencias que desempeña la enfermera quirúrgica dentro de quirófano. Para desarrollar de forma adecuada este rol, es necesario que la enfermera posea amplios conocimientos sobre aspectos como la nomenclatura y características del instrumental, su correcta manipulación, sus indicaciones concretas y los pasos de las diferentes técnicas quirúrgicas con el objetivo de que la intervención se desarrolle de la forma más rápida y óptima. Asimismo, la enfermera instrumentista debe desarrollar habilidades para colocar el instrumental y material de forma adecuada sobre la mesa, mantenerlo ordenado y limpio, asi como entregarlo a los cirujanos con rapidez y corrección. 1. PRINCIPIOS PARA MANTENER LA ASEPSIA El instrumental quirúrgico es la herramienta que permite la realización de una técnica quirúrgica. Suelen estar fabricados de acero inoxidable templado con diferentes acabados: el mate (que evita situaciones de deslumbramiento), el brillante, y el negro cromado (cuando hay posibilidad de cirugía laser para evitar la repleción del rayo láser). El titanio es más ligero y resistente a la corrosión que el acero, y se suele emplear para instrumental de microcirugía. El instrumental quirúrgico presenta una gran variabilidad en su morfología, pero para aquel material que tiene anillas se pueden establecer unas características comunes: Mandíbula o ramas: constituyen la boca del instrumento, puede ser de mayor o menor longitud o de más o menos grosor. Bisagra o articulación de la pinza: es la parte que sigue a la mandíbula o ramas. Anteriormente se denominaba caja de traba. Mango de la pinza: zona entre la bisagra y las anillas. Anillas: la zona por donde se introducirán los dedos para sujetar el instrumento. Cremallera: zona situada entre ambas anillas y que permitirá mantener fija la pinza en posición cerrada u ocluida. La principal característica exigida es la resistencia a la corrosión ante diferentes agresiones como los líquidos biológicos, las soluciones químicas empleadas en su limpieza y desinfección. También han de ser resistentes a la deformación, rayado y desafilado que puede producirse después de un mal uso. Los instrumentos quirúrgicos se clasifican en base a la función que desarrollan: corte, disección, hemostasia, tracción, separación, sutura. Sujeción del instrumental: con el 1r y 4º dedo a través de las anillas. 1.2 INSTRUMENTAL DE CORTE El instrumental de corte presenta bordes cortantes y afilados y se utiliza para incidir y seccionar, tanto tejidos como materiales. Riesgo de lesión para los profesionales. BISTURÍ: Es un instrumento en forma alargada que se compone de dos partes diferenciadas: Mango: zona propiamente alargada y aplanada por donde se sujeta. Tiene surcos laterales a modo de guía para colocar la hoja cortante. Tiene un número en la parte de la base que indica que hojas de bisturí permite acoplar. Los mangos más utilizados son del número 3, 4 y 7.  Hoja: tiene un reborde afilado que permite la incisión. Siguen una numeración universal. Las hojas de bisturí están formadas por acero inoxidable con una aleación de hierro y carbono. Estas se presentan estériles y envasadas individualmente. Tienen diferentes formas y tamaños según su uso y los tejidos sobre los que han de incidir. La inserción de la hoja en el mango del bisturí debe realizarse con cuidado, utilizando siempre un instrumento fuerte como es el portaagujas. o Mano dominante: se sujeta la hoja de bisturí elegida en el portaagujas. o Mano no dominante: sujeta el mango del bisturí. TIJERA DE MAYO: Tijera fuerte y resistente, de tamaño variable que puede tener ramas curvas o rectas. Las tijeras de mayo curvas son denominadas tijeras de hilos, son las tijeras de elección para la gestión del hilo una vez realizado y asentado el nudo quirúrgico. También se utilizan para seccionar tejidos fuertes o fibrosos, asi como para la apertura de algunas fascias musculares. Por otro lado, las tijeras mayo rectas son las llamadas tijeras de la instrumentista, no se entregarán nunca al cirujano, y su uso queda delimitado a la preparación de suturas, drenajes o gasas durante la cirugía. TIJERA IRIS: La tijera iris es una tijera pequeña, con distintos acabados de sus puntas de menos a más romo, que se utiliza para la disección de tejido fino. Acostumbran a ser siempre curvas, aunque existen ángulos variantes. TIJERA METZENBAUM: Es una tijera de punta roma y configuración fina y alargada, con ramas rectas o curvas. Son más finas que las tijeras de Mayo y tienen unas mandíbulas más cortas. Está indicada para la disección de tejidos blandos y delicados. Utilizada en prácticamente todas las especialidades. 1.2 INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN Son instrumentos que se componen de dos ramas aplanadas, unidas por un extremo y abiertas por el otro, que permiten traccionar y separar los tejidos, de manera elástica o discontinua. Pueden tener distintas longitudes dependiendo de la profundidad de las estructuras en las que se trabaja o interviene, sus ramas pueden ser rectas, acodadas o en bayoneta. La punta de las ramas puede ser: Traumática: tiene uno o varios dientes en uno de los lados que encajan con las muescas del lado contrario. Permiten sujetar tejidos fuertes y duros como la piel o las fascias musculares.  Atraumáticas: sin dientes en la punta, aunque para mejorar el agarre presentan estrías en forma paralela en su zona distal. Se utilizan para traccionar, separar o diseccionar tejidos friables y estructuras nobles como vasos sanguíneos y nervios, asi como serosas o tejido intestinal o tendones. PINZAS DE DISECCIÓN CON Y SIN DIENTES: Permiten levantar, traccionar y sostener tejidos de forma firme sin lesionarlos. El diámetro de sus ramas es variable. PINZA ADSON: Es una pinza fina y corta, de ramas más anchas en la base que se afinan en la punta. Pueden tener dientes o no. 1.3 INSTRUMENTAL DE HEMOSTASIA Son pinzas cuya función es ocluir los vasos sanguíneos o conductos, durante la cirugía de forma continua o mantenida hasta su posterior ligado o coagulado para evitar la hemorragia. Se mantienen cerradas con la acción de la cremallera que existe entre sus anillas. La variabilidad de las pinzas está en relación a la entidad del vaso a ocluir, así como su localización y profundidad. Existen pinzas hemostáticas rectas y curvas, con ramas más o menos largas. Se pueden presentar con dientes que serán utilizadas como pinzas de tracción o presión y no como hemostáticos, que se utilizarán siempre sin dientes. MOSQUITOS O HALSTED-MOSQUITO: Pinza muy fina y corta, que puede ser recta o curva, con o sin dientes. Indicada para la oclusión de vasos de pequeño calibre y de poca profundidad. KELLY: Pinza curva, corta y sin dientes. Tiene una configuración más robusta y larga que el mosquito. Está indicada para ocluir vasos superficiales o de mediana profundidad. KOCHER: Pinza que puede tener longitud variable, recta o curva, de mandíbulas alargadas. Pueden tener dientes o no. Tiene una superficie de agarre más amplio siendo más robusto. BENGOLEA: Está indicada para ligar vasos pequeños situados en planos profundos y por lo tanto presenta una mayor longitud que las anteriores y una punta fina y con ramas alargadas y finas. Puede tener distintos grados de curvatura sin alcanzar los 90º, y puede ser recta, con y sin dientes. DISECTOR: Pinza que presenta una punta curvada en ángulo recto 90º con el objetivo de pasar cintas o ligaduras por debajo de vasos o estructuras tubulares que se necesita ocluir. Está disponible en varias longitudes y distintos grosores de punta. 1.4 INSTRUMENTAL DE TRACCIÓN Son pinzas de estructura similar a las de hemostasia pero que presentan puntas de forma diversas que permiten sujetar y sostener los tejidos. Pueden ser menos o más traumáticos. ALLIS: Instrumento grueso con dientes afilados que se utiliza para sujetar tejido grueso. También se utiliza para sujetar fascia y tejidos blandos (tejido del seno o del intestino). BABCOCK: Pinza larga con cremallera y mandíbulas terminadas en sentido cóncavo. Cuando la pinza se cierra ambas mandíbulas forman una extremidad redondeada y poseen estriaciones en sus puntas. Este tipo de pinzas son considerados pinzas atraumáticas y delicadas que al usarlas no aplastan el tejido. Son flexibles y ocluyen la luz sin aplastar el tejido. Se usa en cirugía para sostener tejidos u órganos de manera firme sin sufrir daños. DUVALL: Son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde poseen finos dientecillos. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea. 1.5 INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN Existe una gran variedad de instrumentos utilizados para la separación o retracción de tejidos para mejorar la exposición de la zona de intervención. Se pueden clasificar, según requieran fijación manual o no, en: separadores manuales y separadores autoestáticos. SEPARADORES O RETRACTORES MANUALES: se componen de un mango y una valva distal de longitud y de forma variable, según el tamaño y profundidad del campo operatorio. Se suelen utilizar por pares y son manipulados por los ayudantes durante la cirugía. De forma general se iniciará la cirugía utilizando separadores de planos superficiales y a medida que se va profundizando el campo operatorio se irán modificando el uso de los separadores aumentando la profundidad de sus valvas o palas. FARABEUF: Se componen de un mango con una valva, estrecha y de poca longitud de profundidad, en cada extremo que forma un ángulo recto. Se utilizan para separar en planos superficiales o poco profundos. ROUX: Separador similar al Farabeuf pero sus palas son más anchas y curvadas, lo que implica una mayor superficie de separación. Se comercializan en varios tamaños y está indicado para la separación en planos poco profundos o superficiales. Muy utilizado en cirugía general. GARFIOS WOLKMANN: Separadores con un mango y una valva que presenta varios ganchos, pueden ser romos o con punta aguda. El numero de ganchos puede ser variable, asemejándose a un rastrillo. Se comercializa en distintas longitudes y amplitudes para separar adecuadamente. Se utiliza para la retracción del tejido adiposo en el plano superficial. SENN-MILLER: Posee un extremo en forma de pala que es más estrecha que la pala del Farabeuf y otro en forma de garfio, de longitudes cortas y por lo tanto indicado para separación en planos superficiales. Puede ser romo o con punta aguda. VALVA DOYEN: Separador en forma de L. Se compone de un mango para permitir realizar la tracción y una valva o pala con un ángulo de 90º en una sola pieza. Pueden poseer distintas profundidades de pala, así como distintas longitudes de ancho de la misma, para permitir separar planos profundos y medios. SEPARADORES AUTOESTÁTICOS: presentan un sistema de fijación que puede ser de cremallera, un engranaje o tornillos, que los mantiene abiertos en la posición de retracción elegida, sin necesidad de mantener la tracción continuamente, de manera que quedan estáticos en la posición deseada. WEITLANER: Separador autoestático que puede tener sus ramas ligeramente anguladas, los cuales finalizan en forma de rastrillo o garfio. Pueden ser romos o agudos. Se utiliza para la retracción en planos superficiales. Su cierre es en forma de cremallera y posee anillas. SEPARADOR ABDOMINAL DE GOSSET: Separador utilizado en cirugía abdominal para la retracción hasta los planos profundos. Consta de una parte fija (cuerpo) y la otra deslizante para realizar tracción lateral con puntas en forma fenestrada. Se pueden adaptar valvas aisladas a este mismo cuerpo aumentando la superficie traccionada o retraída. 1.6 INSTRUMENTAL DE SUTURA El instrumento indicado para la realización de la sutura de tejidos es el portaagujas y se emplea para realizar suturas con aguja curva. Es un instrumento de forma similar a las pinzas hemostáticas, pero con unas mandíbulas muy cortas y aplanadas, generalmente rectas, y un trazado de estrías cuadradas a diferencia de las paralelas y horizontales de las pinzas hemostáticas, que facilita la sujeción segura de la aguja. El portaagujas sujeta la aguja mediante la prensión de quien lo manipula, permite la manipulación de los hilos y la realización de los nudos durante la sutura si esta se realiza de manera instrumentada. Se utiliza conjuntamente con unas pinzas de disección y con unas tijeras para cortar hilo (mayo curvas). El portaagujas también se utilizará durante la cirugía para realizar los recambios de las hojas de bisturí de sus mangos respectivos, disminuyendo asi los accidentes de riesgo biológico para quien lo manipula. 2. PROCESO DE INSTRUMENTACIÓN Se denomina instrumentación al proceso en el cual la enfermera instrumentista prepara el material necesario para la intervención quirúrgica, lo dispone en la mesa y lo proporciona a los cirujanos en las diferentes etapas de la cirugía, anticipándose a las necesidades del cirujano en cada fase, así como a las eventuales complicaciones de la cirugía. Una vez finalizada la cirugía gestionará el material para su correcto lavado, termodesinfectadora y posterior esterilizado. PREPARACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA MESA: − Colocar el instrumental agrupado según su función; corte, disección, separación, etc., lo que permite localizarlo fácilmente. − Ubicar el material de corte en la parte inferior de la mesa más cercana al campo quirúrgico, seguido del de disección, ya que las primeras maniobras que se realizan son estas. − Situar primero el instrumental traumático y después el atraumático, debido