Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) - Introducción

Here are the study notes for the text:

• Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)*
• Es un servicio altamente especializado donde se atienden pacientes con diagnóstico grave o con alto riesgo de presentar complicaciones.
• Los pacientes críticos requieren de dos aspectos: control estricto de monitorización y necesidad de tratamientos especiales o inmediatos.
• Estructura de las UCI*
• Las UCIs suelen tener una estructura similar, con un control en el medio y boxes acristalados alrededor.
• Se encuentran ubicadas cerca del quirófano, urgencias y unidad de morgue.
• Cuentan con 8-12 camas, ya que menos de 8 no es viable ni económico, y más de 12 no es fiable por la seguridad del paciente.
• Candidatos a UCI*
• Cada institución establece sus propios criterios para determinar qué pacientes son candidatos a UCI.
• Se consideran factores como la gravedad del paciente, la necesidad de esfuerzo terapéutico y la calidad de vida posterior.
• Modelos de priorización*
• Modelo de prioridades: tiene 4 prioridades:
  • Prioridad 1: pacientes inestables hemodinámicamente que requieren monitoreo y tratamiento intensivo.
  • Prioridad 2: pacientes no inestables que requieren monitoreo intensivo y pueden necesitar una intervención inmediata.
  • Prioridad 3: pacientes con enfermedad aguda agregada, pero con calidad de vida previa limitada.
  • Prioridad 4: pacientes que no tienen indicación de ingreso en UCI, pero pueden ser admitidos en circunstancias especiales.
• Personal que trabaja en UCI*
• Camilleros, personal de limpieza, TCAI, auxiliares, enfermeros, médicos, residentes, fisioterapeutas, técnicos de rayos.
• Actividades de enfermería previas al ingreso de un paciente en la UCI*
• Revisión del colchón y la cama.
• Revisión del montaje del material.
• Comprobación de tomas de O2 y aire.
• Comprobación de corriente eléctrica.
• Monitor: comprobar que estén todos los cables y que este bien montado.
• Aspiradores correctamente montados.
• Caudalímetro: instrumento de medida para la medición de caudal o gasto volumétrico de un fluido.
• Respiradores: en cada box hay un respirador y ventilador que deben tener los test hechos y/o comprobados y en correcto funcionamiento.
• Ambú: que funcione y este bien montado.
• Revisar la historia clínica del paciente.
• Recursos tecnológicos*
• Bomba de infusión continua.
• Grúa.
• Monitores BIC.
• Monitor de Constantes.
• Hemofiltros.
• Funciones de enfermería en la UCI*
• Valoración completa del paciente.
• Registrar y recoger datos de la valoración del paciente.
• Aplicar las curas de enfermería pertinentes a los pacientes ingresados.
• Ser capaces de reconocer, valorar, estabilizar y tratar a un paciente en estado crítico.
• Realizar procedimientos prácticos que requieren los pacientes.
• Confort y atención psicológica del paciente y de su entorno.
• Valoración del paciente crítico*
• La valoración del paciente crítico debe aportar información y datos necesarios para planificar y ejecutar los cuidados de enfermería de manera rápida y efectiva.
• Se utiliza la metodología ABCDE para identificar los problemas que pueden poner en riesgo la vida del paciente:
  • A: AIRWAY (evaluar la permeabilidad de la vía aérea)
  • B: BREATHING (evaluar la efectividad de la ventilación)
  • C: CIRCULATION (evaluar la función cardiovascular)
  • D: DISABILITY (evaluar el estado neurológico)
  • E: EXPOSURE (evaluar el estado general del paciente)
• Traslado de pacientes*
• Saber movilizar y trasladar a los pacientes.
• Atención al final de la vida.
• Toma de decisiones complejas.
• Comunicación.
• Recursos adicionales*
• escalera ABCDE
• Medicamentos y tratamientos específicos para cada paciente### Monitoreo Hemodinámico con PICCO
• El sistema PICCO es una alternativa a la cateterización de la arteria pulmonar con el catéter de Swan Ganz para optimizar la función cardíaca.
• Se utiliza en unidades de cuidados intensivos para monitorear a pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes con fármacos vasoactivos o pacientes en estado de shock o pre-shock.
• El sistema PICCO ofrece la posibilidad de monitorear el gasto cardíaco a través del contorno de la onda del pulso o de la termodilución transpulmonar (TDTP).

Parámetros que se pueden medir con PICCO

• Parámetros estáticos (termodilución transpulmonar):
  • IC/VS (índice cardiaco/volumen sistólico)
  • IRVS (postcarga)
  • GEDV (precarga - volumen global al final de la diástole)
  • ELWI (líquido pulmonar)
  • IPPV (permeabilidad pulmonar)
  • IFC (contráctilidad - índice función cardiaca)
• Parámetros dinámicos (análisis del contorno de la onda del pulso):
  • GC/VS (gasto cardíaco/volumen sistólico)
  • VPP y VVS (respuesta a la variación del volumen sistólico)
  • RVS (postcarga)
• Otros parámetros: PVC y temperatura central

Cuidados de Enfermería

• Cuidado del punto de inserción de los catéteres según protocolo o siempre que esté sucio o el apósito no esté íntegro.
• Control de los parámetros.
• Cambio del circuito de conexión según el protocolo.
• Comprobar que el transductor esté bien situado y las conexiones correctas.
• Saber interpretar los valores.
• Dar respuesta a los cambios de los valores que informa el monitor.
• Calibrar una vez por turno o cada cuanto sea necesario si inestabilidad hemodinámica.

Valores Normales de los Parámetros

• GC/IC (gasto cardiaco/índice cardiaco) = 2,5 - 5
• VVS (volumen sistólico/variación del volumen sistólico) = 10%
• IRVS (resistencias vasculares sistémicas) = 1.700 - 2.400

Interpretación de la Monitoreo

• No se puede hacer caso solo a un valor numérico por sí solo.
• No se puede valorar un dato sin visualizar su curva correspondiente.
• Siempre debemos hacernos un "check list" de las posibles causas de la alteración que presenta el paciente y descartarlas o confirmarlas.
• Siempre debemos pensar en los efectos secundarios de la medicación que se administra al paciente.
• Siempre debemos tener presentes los AP del paciente.
• Siempre debe observarse el paciente.

Shock

• Se define como la situación clínica que se presenta cuando el organismo no es capaz de cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos a través de la circulación-perfusión.
• La demanda de O2 y nutrientes es más alta que el organismo puede aportar.
• El shock no es igual que la hipotensión.

Clasificación del Shock

• Shock por afectación del contenido o continente:
  • Hipovolémico: disminución del contenido vascular debido a pérdidas sanguíneas, de plasma o agua corporal, o bien a acumulación de líquido en el tercer espacio (espacio intersticial).
  • Distributivo: alteración entre el contenido y el continente debido a la vasoflexia.
  • Séptico: por respuesta inflamatoria exagerada del organismo después de la exposición a un microorganismo o en sus toxinas.
• Shock por afectación de la bomba cardíaca:
  • Cardiogénico: originado por una disfunción de la bomba; habitualmente la causa más habitual es el infarto agudo de miocardio.
  • Obstructivo: originado por la obstrucción mecánica de la bomba, habitualmente debido a un neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar y/o taponamiento cardíaco.

Manifestaciones Clínicas del Shock

• La clínica puede diferir en función de la fase o estadio del shock.
• Rasgos generales: palidez cutánea, frialdad distal y sudoración profusa.
• Taquicardia, taquipnea, polvo filiforme.
• Oligo-anuria, hipotensión.

Tratamiento del Shock

• Los cristaloides son soluciones que contienen agua electrolitos y azúcares en diferentes proporciones.
• Los coloides son soluciones que contienen agua electrolitos y azúcares, pero con moléculas más grandes que los cristaloides.
• En shock hipovolémico por sangrado, se debe administrar concentrado hematíes.
• En shock séptico, se debe administrar líquidos, antibióticos, drogas vasoactivas.
• En shock obstructivo, se debe administrar líquidos, antibióticos, drogas vasoactivas.

Cuidados de Enfermería en el Shock

• Monitoreo: FC, PA, saturación por pulsioximetría periférica, temperatura.
• Administrar O2.
• Colocar en posición Trendelemburg.
• Paciente portador de CVC.
• Paciente portador de catéter arterial en PICCO.
• VMI → Cuidados asociados.
• SVP → Cuidados asociados.
• Anasarca → Cuidado de la integridad de la piel.
• SNG → Cuidados asociados.
• Glicemia → Control estricto sobre todo el shock séptico.
• Drogas vasoactivas → OJO con la sobredosificación.
• Control de diuresis a través de SV → diuresis superior a 1 ml/Kg/h.
• Canalizar dos vías venosas de calibre grueso (mínimo ch. 16, preferiblemente ch.14).
• Colocar PICC para conseguir los valores de PVC, y para la administración más segura de los fármacos vasoactivos.### Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)
• La VMI se basa en el suministro de aire en los pulmones generando una presión positiva, a diferencia de la respiración espontánea.
• La ventilación con presión positiva afecta la precarga, poscarga y distensibilidad ventricular.
• El efecto sobre la precarga influye en una disminución del retorno de la sangre venosa hacia el corazón, lo que tendrá una disminución del gasto cardiaco.

Componentes de la mecánica respiratoria

• Resistencia a las vías aéreas en el flujo de aire.
• Expansibilidad o complianza: capacidad de los pulmones para ser estirados o expandidos.
• Elastancia: capacidad para recuperar su forma y resistencia inicial que ejerce contra una fuerza externa.

Indicaciones para la VMI

• Proteger la vía aérea y en situaciones de insuficiencia respiratoria.
• Utilizar en el tratamiento del fracaso respiratorio agudo y/o crónico.

Modadidades de VMI

• Asistida controlada: mantenimiento de un control de la ventilación.
• Presión soporte (espontánea): paciente mantiene respiración espontánea y el ventilador le proporciona un soporte adicional.

Conceptos clave VMI

• Frecuencia respiratoria (FR): 12-18 ó 16-20 rpm.
• FiO2: concentración o proporción de oxígeno (O2) en la mezcla del aire inspirado.
• Vti (volumen tidal/corriente): volumen de gas que entra y sale de los pulmones en una respiración basal.
• Vmin (volumen minuto): cantidad de gas inhalado o exhalado desde los pulmones por minuto.
• PEEP (presión positiva al final de la expiración): todo paciente sometido a VMI deberá tener establecidos los parámetros de la PEEP.

PAFI (índice de oxigenación)

• Relación entre la presión parcial de oxígeno dividida entre la fracción inspirada de oxígeno.
• Se calcula siempre que la FiO2 sea superior al 40%.
• La PAFI nos ayuda a valorar la intubación y extubación, o cambio de modalidad de ventilación.

Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

• Presión mínima para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metabólico.
• Se define como la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC).
• Valores normales: > 60-70 mmHg.

Fisiopatología de la HTIC

• La HTIC es la consecuencia de la interacción entre cerebro, LCR y sangre cerebral.
• Teoría de Monro-Kellie: los 3 componentes de la cavidad intracraneal son básicamente incompresibles y el volumen intracraneal total es constante.

Detección de la HTIC

• Disminución de GCS.
• Cambios pupilares.
• Alteración respiratoria.
• Alteración hemodinámica.
• Focalidad NRL.

Herniación y Enclavamiento

• Desplazamiento de las estructuras cerebrales que acaban bloqueando la circulación del LCR.

Muerte Cerebral

• Perdida de la actividad cerebral irreversible.
• Diagnostico estricto y rigoroso según protocolo.
• Indicadores de muerte cerebral: HTIC sin respuesta a tratamiento, BIS 0 y TS 100, imágenes incompatible con las funciones cerebrales básicas.

Tratamiento de la HTIC

• Medidas básicas: control temperatura corporal, colocación del paciente, control de analgesia y sedación.
• Medidas de primer nivel: drenaje ventricular, aumentar sedación, administración Manitol o SF.
• Medidas de segundo nivel: hiperventilación intensa, IQ, drenaje de la lesión, craniectomía descompresiva.

Cuidados de Enfermería Habituales en UCI

• Relevo/Cambio de Turno: SBAR, datos del paciente, antecedentes personales, alergias.
• Presentarse al paciente, familiar y resto del equipo.
• Configurar alarmas según las necesidades del paciente.
• Aparataje del box: tomas de oxígeno y de vacío, aspirador, balón resucitador.
• Revisar tratamiento y curas pautadas.
• Constantes: NRL, HMD, PIA, Glucemia.
• Drenajes: permeabilidad, debito, nivel y fugas.
• Bombas de perfusión: comprobar 5 correctos, dosis pautadas.
• Horario: depende de cada UCI.
• Cuidados adicionales: revisión del carro de paradas, montaje y ATC de los respiradores.
• Antes de finalizar el turno: dejar las perfusiones que en breve acabaran, box repuesto y ordenado, despedirse del paciente, familiar y del resto del equipo interdisciplinar.