Apuntes Complejas - Enfermería en Situaciones Complejas - PDF

U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 4 – ANESTESIA QUIRÚRGICA Hay deferentes tipos de anestesia, la anestesia general, la anestesia locorregional, que se puede re...

U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 4 – ANESTESIA QUIRÚRGICA Hay deferentes tipos de anestesia, la anestesia general, la anestesia locorregional, que se puede realizar a nivel central (intradural o peridural) o periférica, y la anestesia local. 1. ANESTESIA GENERAL La anestesia general es la inducción de un estado de inconsciencia no fisiológica (de forma farmacológica), controlada y reversible de la alteración de las funciones vitales a través de la administración de diferentes agentes anestésicos que provoca que se tenga que mantener las funciones vitales de forma artificial. Está formada por cinco pilares fundamentales: la hipnosis, la amnesia, la relajación muscular, la analgesia y la protección neurovegetativa. Fases de la anestesia general para intubar: 1. Ansiolítico 1. Analgésico: fentanilo 2. Hipnótico: Propofol (acción corta e hipotensa) o etomidato (no hipotensa) 3. Relajante muscular: despolarizantes (sufinilcolina, acción corta, para aislar rápido la vía aérea) o no despolarizantes (rocuronio tiempo de acción 3-5min dura hasta 45min) ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: Información: clara y simple de la técnica que se va a realizar para tranquilizar al paciente y fomentar la cooperación. Proporcionar bienestar, establecer comunicación terapéutica. Preparación y verificación del material necesario para la técnica. Verificación permeabilidad venoclisis. Monitorización básica o avanzada del paciente. Administración de fármacos ansiolíticos (indicación médica) y soporte técnico anestésica Vigilancia del paciente hasta reversión anestesia. Existen diferentes tipos de anestesia general: la intravenosa, la inhalatoria y la balanceada. INTRAVENOSA: administración de fármacos anestésicos por vía intravenosa. INHALATORIA: administración de fármacos anestésicos por vía pulmonar a través de la captación alveolar. BALANCEADA: combina las dos opciones anteriores, intravenosa e inhalada. Están descritas por tres fases en la anestesia general: inducción, mantenimiento y educción. Estas suceden de forma cronológica consecutiva. INDUCCIÓN: Es donde se inicia la administración de fármacos anestésicos ya sean sedantes, hipnóticos, opiáceos, etc, para empezar la ansiolisis y proseguir con los relajantes musculares, que en situaciones convencionales, los de elección son los no despolarizantes. En esta fase es necesario tener al paciente con monitorización básica, ya que se puede producir alteraciones del estado hemodinámico o caídas bruscas de la saturación por pulsioximetría periférica derivadas de la apnea que puede asociarse a la administración de los sedantes o hipnóticos. Tambien se procede a la intubación orotraqueal. Hay una particularidad de esta fase, que se da en aquellos pacientes que tienen el estómago lleno (pacientes afectados de oclusión intestinal o politraumatismo o en situaciones emergentes) hay riesgo de vómito con la  complicación de broncoaspiración. La particularidad recae en el relajante muscular; habitualmente en estos casos se utiliza el despolarizante (succinilcolina). MANTENIMIENTO: Esta etapa coincide con el tiempo que dura el procedimiento quirúrgico, y su objetivo es mantener la anestesia, evitar el dolor y mantener la protección neurovegetativa relacionada con la agresión quirúrgica. Hace falta compensar toda la perdida de volemia derivada de la cirugía mediante la administración de sueros. EDUCCIÓN: Ésta es la última fase, cuando se ha finalizado la cirugía y hay que revertir los efectos de la anestesia para que el paciente recupere sus funciones vitales autónomas. Es necesario mantener la analgesia para evitar minimizar al máximo el dolor postoperatorio. Los fármacos que se utilizan para tratar de mitigar el dolor son los mórficos con el inicio de fármacos del grupo terapéutico de los AINES. 2. ANESTESIA LOCORREGIONAL Consiste en la administración de un anestésico local en una región o territorio corporal que puede ser central (sobre el neuroeje) o a nivel periférico (sobre un tronco nervioso o un plexo). 2.1 BLOQUEO CENTRAL Se considera bloqueo central cuando la anestesia se administra a nivel del neuroeje. Con esta técnica se puede conseguir la anestesia tanto sensitiva, como motora, o sólo sensitiva según la técnica, puesto que se interrumpe la conducción nerviosa a nivel medular. Hay dos tipos, la intradural y la peridural INTRADURAL: Esta técnica consiste en la administración del anestésico local en el espacio subaracnoideo. Anatómicamente, para acceder al espacio subaracnoideo, hay que hacer una punción en la capa duramáter, atravesar el aracnoides. En este espacio subaracnoideo hay líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido que brotará a través de la aguja espinal que se está utilizando. Con la administración del agente anestésico en este punto, se consigue una anestesia completa, de rápida instauración. Esta instauración tan rápida es consecuencia de la difusión del fármaco a través del líquido cefalorraquídeo que provoca la absorción del mismo por parte de las fibras nerviosas. Administrar en posición sentado o decúbito lateral, posición fetal (los espacios se abren pero el paciente se puede marear ya que provoca vasodilatanción local y el paciente se marea) PERIDURAL/EPIDURAL: Esta técnica consiste en la administración del anestésico local en el espacio peridural, entre la duramadre y el ligamento amarillo. La administración del fármaco en este espacio virtual se absorbe a través de la duramadre y difunde hacia el LCR a través de su vascularización. En esta técnica la aparición de los efectos es más lenta. En esta técnica, la aparición de la anestesia motora puede tardar en aparecer, y aparecer parcialmente, totalmente, o no aparecer, como por ejemplo en la anestesia obstétrica en el momento del parto, donde es necesario que no haya bloqueo motor para que la partera pueda colaborar en la dinámica del parto. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL CENTRAL: Existen diferentes situaciones clínicas que se pueden derivar de la anestesia intradural, entre las más prevalentes está la hipotensión, derivada del bloqueo nervioso simpático, que puede disminuir el gasto cardíaco y disminuir las resistencias vasculares periféricas, con la aparición de sintomatología de carácter vagal, con bradicardia severa y episodio diaforético. Esta complicación puede revertirse con la administración de efedrina para contrarrestar el efecto vagal. También la bradicardia, que se asocia a la hipotensión, a veces con la efedrina no tenemos suficiente y la bradicardia sigue con lo cual se administra 1mg de atropina sin diluir. Por otra parte, otra complicación que puede aparecer es la cefalea post punción dural (CPPD). Su aparición es fruto de la pérdida de LCR durante la técnica, con la consecuente aparición de cefalea como consecuencia del cambio de presión del LCR sobre las meninges y vasos meníngeos. Se utiliza parche hemático Otra complicación que puede aparecer es la aparición de acúfenos, náuseas y vómitos, relacionados con algún episodio de hipotensión y como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral, aunque no hay demasiada prevalencia, como tampoco existen hematomas subdurales, que sería la última complicación. Disfunción respiratoria. 2.2 BLOQUEO PERIFÉRICO Se considera bloqueo periférico cuando el anestésico local se administra en torno a un nervio periférico o sobre un tronco o plexo nervioso, provocando el bloqueo de las fibras nerviosas. Este bloqueo periférico puede subdividirse en menor, cuando el anestésico local sólo afecta a un nervio puntual, o bien en mayor cuando éste se administra sobre un plexo nervioso o afecta a más de un nervio. El bloqueo periférico se puede realizar con finalidad analgésica, por ejemplo en el postoperatorio inmediato para el tratamiento del dolor agudo o con fines anestésicos. Se puede realizar la administración del anestésico local en inyección única o bien se puede insertar un catéter por la administración continuada del fármaco. 3. ANESTESIA LOCAL Los anestésicos locales (AL) es un grupo de fármacos cuya acción consiste en producir una pérdida de la sensibilidad de un área del cuerpo provocada por la inhibición del proceso de conducción del impulso por las fibras nerviosas, como consecuencia del bloqueo del potencial de acción en la fibra nerviosa. El tiempo de acción dependerá del tipo de fármaco, del volumen o dosis, de la concentración, de la vascularización local de la zona y del tamaño de la fibra sobre la que actúa. 4. FUNCIONES DE LA ENFERMERA DURANTE LA ANESTESIA Informar claramente del proceso y la secuencia a proceder para tranquilizar al paciente y fomentar la cooperación. Velar por el mantenimiento de las funciones vitales sustituidas artificialmente. Proporcionar bienestar y establecer comunicación terapéutica. Preparación y verificación del material necesario para el proceso de anestesia. Verificación o instauración de sondas y vías venosas o arteriales. Monitorización básica o avanzada en función del paciente y el procedimiento quirúrgico. Preparación y administración de fármacos ansiolíticos (indicación médica) y soporte de la técnica anestesia. Vigilancia del paciente hasta la reversión anestésica. 5. FÁRMACOS DE USO FRECUENTE EN ANESTESIA Existen una serie de fármacos que son recurrentes durante la realización de técnicas anestésicas. 5.1 HIPNÓTICOS Y SEDANTES Actúan a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), concretamente provocando su depresión. Se pueden diferenciar diferentes grupos de fármacos, entre los más relevantes y habituales benzodiazepinas (midazolam, diazepam), el fenol (propofol), los barbitúricos (tiopental) y los derivados imidazólicos (etomidato) y los derivados de la fenciclidina (Ketamina). PROPOFOL: Hipnótico de acción corta que se administra por vía intravenosa. − Actúa sobre los receptores GABA potenciando los efectos depresores del SNC. − Después de un bolus, su efecto máximo se produce a los 2-3 minutos. − No produce analgesia. − Su uso incluye la inducción y el mantenimiento por la anestesia general, también por la sedación de pacientes por la realización de prácticas invasivas o por pacientes sometidos a ventilación mecánica. − A nivel neurológico disminuye el flujo sanguíneo cerebral, y, por tanto, la Presión Intracraneal (PIC) y a nivel hemodinámico disminuye la función cardiovascular, disminuyendo la presión arterial sin aumentar la Frecuencia Cardíaca (FC). También tiene un efecto importante sobre la función respiratoria, que puede quedar muy deprimida. − Dosificación: inducción (2-2.5 mg/Kg), mantenimiento (4-12 mg/Kg/H) ETOMIDATO: Hipnótico de acción corta que se administra por vía intravenosa. − Indicado para la inducción, el mantenimiento de la anestesia general, la sedación para procedimientos médicos invasivos y sedación consciente. − Escasa repercusión hemodinámica. Debido a esta característica es el hipnótico de elección en el paciente en estado hipovolémico. − No provoca liberación de histamina, y, al igual que el propofol, carece de efecto analgésico. Tiene efectos mínimos sobre la respiración. − Durante su administración pueden aparecer mioclonías involuntarias del paciente. − Su utilización en infusión continuada ha demostrado que puede alterar la secreción de esteroides en nivel suprarrenal. La afectación es mínima si sólo se utiliza por la inducción de la anestesia. − Dosificación: inducción (0.3 mg/Kg), mantenimiento (100 μg/Kg/min) MIDAZOLAM: Benzodiazepina de acción corta; es un hipnótico, amnésico, sedante, ansiolítico, anticonvulsivo y relajante muscular. − En el quirófano es el ansiolítico-sedante utilizado por excelencia. − También puede utilizarse para la sedación de los pacientes a la hora de realizar procedimientos invasivos de distintos tipos. − En el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos, se utiliza por vía intravenosa habitualmente. − Es de tres a cuatro veces más potente que el diazepam (Valium®) aunque tiene una duración más corta. − A nivel hemodinámico, disminuye la PA de forma moderada, y a nivel respiratorio produce depresión respiratoria. Es necesaria la monitorización de la función respiratoria cuando se administra por vía intravenosa, ya que se puede producir apnea y paro respiratorio. − Dosificación: inducción (0.06 mg/kg) Antagonista del Midazolam: Los signos que pueden presentar los pacientes que han sufrido una sobredosis por benzodiacepinas, pueden variar desde la ligera somnolencia o estado confusional mínimo, hasta una depresión respiratoria con paro respiratorio. Para tratar este cuadro clínico está el flumazenilo, que es el antagonista del receptor benzodiacepínico. Hay que tener presente que la vida media del antagonista es más corta que la vida media de la benzodiacepina. Se administra puro, sin diluir. 5.2 INOTRÓPICOS Dentro de este grupo farmacológico destaca la atropina, la efedrina, la fenilefrina, la noradrenalina, la dopamina y la dobutamina. ATROPINA: − Fármaco antiespasmódico sobre el músculo liso y anticolinérgico, con estructura de amina terciaria. − Antisecretor gástrico. − Actúa reduciendo los espasmos de la musculatura lisa y reduce la secreción bronquial y salivar, mediante el bloqueo de los receptores muscarínicos de la acetilcolina. − Se puede administrar por vía intramuscular, subcutánea e intravenosa, que es la vía de elección en quirófano. Su semivida de eliminación es de 4 horas.  − Se utiliza en la inducción de la anestesia general para disminuir el riesgo de inhibición vagal sobre el corazón y por disminuir la secreción salivar y bronquial en algunos casos puntuales. − También está indicado por el tratamiento de la bradicardia y como antídoto de los organofosfatos. − Está contraindicado su uso en caso de paciente afectado de hiperplasia de próstata por riesgo de retención urinaria; también en caso de estenosis pilórica e íleo paralítico y en caso de glaucoma en ángulo cerrado. − Dosificación: inducción anestésica (0.3-0.6 mg). − BRADICARDIA: 0,5 mg c/5 min hasta 4 veces (2 mg total) − Reacciones adversas: sequedad de boca y visión borrosa, trastornos del gusto. HIDROCLORURO DE EFEDRINA: − Amina simpaticomimética que se utiliza para tratar la hipotensión arterial que se produce durante la anestesia tanto general como bloqueo central. − Su mecanismo de acción produce un incremento de la actividad de la noradrenalina sobre los receptores adrenérgicos. (es α y ß-adrenérgico). − Provoca vasoconstricción periférica y aumenta la presión arterial. − También tiene efectos sobre el centro respiratorio. − Dosificación: recomendada para el tratamiento de hipotensión 5-15 mg, repetibles cada 5 minutos. Se diluye con suero fisiológico FENILEFRINA: − Agente simpaticomimético con efectos directos sobre los receptores adrenérgicos (α adrenérgico), no tiene efectos estimulantes significativos sobre el sistema nervioso central en dosis habituales. − Provoca vasoconstricción periférica y aumento de la PA. − Está indicado por el tratamiento de la hipotensión arterial durante la anestesia epidural, así como por la hipotensión inducida por fármacos, que no cede con tratamiento inicial. − Dosificación: Dosis de 100 a 500 μg por inyección lenta (1 mg=1000μg) 5.3 RELAJANTES NEUROMUSCULARES Los relajantes neuromusculares son fármacos que bloquean la transmisión neuromuscular, e impiden que se inicie el potencial de acción de la placa motora. Se puede producir por dos mecanismos, por persistencia de la despolarización, o bien por un mecanismo competitivo o no despolarizante. En este sentido, tenemos dos grandes grupos de fármacos, los despolarizantes, y los no despolarizantes. DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA (Anectine®) − Relajante neuromuscular despolarizante de acción rápida y corta. − Provoca mioclonías o fasciculaciones y aparece su acción (latencia) a los 30 segundos de la administración intravenosa. − Por este motivo (acción inmediata) se utiliza en situaciones urgentes o emergentes. − Tiene una vida media de tres minutos aproximadamente (2-5), donde pasado ese tiempo, el paciente recuperará todas las sus funciones autónomas para respirar. − Dosificación: recomendada de 1 mg/Kg. Guardar en la nevera (acción sensible a la temperatura). NO DESPOLARIZANTES: ROCURONIO (Esmeron®) − Tiene una latencia de 1.5-2 minutos, con una vida media de 30-45 minutos. − No libera histamina. − Dosificación: recomendada de 0.6 mg/Kg. ANTAGONISTAS DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES La reversión de los efectos de los relajantes neuromusculares, es completa cuando ha transcurrido el tiempo suficiente para sobrepasar la vida media del fármaco. El relajante despolarizante deja de surtir efecto pasados unos minutos (2- 5), pero los no despolarizantes, tienen una duración muy superior, y puede ser necesario finalizar su efecto farmacológico. En estos casos se puede utilizar la neostigmina o bien el sugammadex, que es el específico para el rocuronio. 5.4 OPIOIDES Constituyen un gran arsenal terapéutico para el tratamiento del dolor agudo y también por el dolor crónico. Son agonistas de los receptores μ (micra), ƙ (Kappa) que se encuentran distribuidos a nivel del sistema nervioso central, así como periférico. MORFINA − Es un agonista puro, principal alcaloide del opio. Agonista de los receptores opiáceos en el SNC. − Indicaciones: tratamiento del dolor severo-intenso, tratamiento del dolor isquémico IAM. − Vías de administración: IV, intratecal, epidural. La vía intramuscular y subcutánea no son la primera elección si el paciente está debidamente monitorizado. FENTANILO − Es el principal agente analgésico intraoperatorio. − Es 100 veces más potente que la morfina. − Tiene un inicio de acción rápida (30 segundos), y también tiene una duración de acción corta. − Vías de administración: IV, intratecal, epidural. − Puede provocar prurito generalizado y retención urinaria. − Bradicardia e hipotensión tardía (2-6-h) (alerta administración intratecal). ANTAGONISTA DE LOS OPIÁCEOS: NALOXONA − Antagonista puro. − Se une a los receptores μ y antagoniza la acción de los opiáceos sobre los receptores específicos, revierte la acción sobre el sistema nervioso central y la depresión respiratoria, pero también la analgesia. − Vías de administración: IV. − Presentación: botellas 0.4 mg/1 ml. − Diluir la botella con 9cc de Suero fisiológico. − Tiene una vida media de 30 a 60 minutos, esto significa que algunos mórficos tienen la vida media más larga y pueden reaparecer los signos de depresión central 5.5 FÁRMACOS ANESTÉSICOS INHALADOS Los fármacos anestésicos inhalados (FAI) es un grupo de fármacos que se utiliza para la fase de mantenimiento de la anestesia general, y en algunos casos en la fase de inducción. Estos fármacos pueden administrarse por vía pulmonar a través de la captación alveolar. Pueden ser gases, como el óxido nitroso y el xenón, o bien líquidos volátiles, como sevoflurano. Los fármacos anestésicos inhalados son administrados por vía inhalada a través de la mascarilla de ventilación facial conectada al ventilador mecánico y de aquí difunde hacia los alvéolos pulmonares y después pasa a la sangre, que lo distribuye hacia los órganos.