Apuntes Complejas: Shock y Hemodinámica (PDF)

U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 4 – SHOCK Y HEMODINÁMICA DEL DOCUMENTO DE SOPORTE ENTRA DE LA PAGINA 53 A LA 57 GASTO CARDÍACO: es el flujo circulatorio que se origina en el (VI) en un período de tiempo, es igual el vol...

U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 4 – SHOCK Y HEMODINÁMICA DEL DOCUMENTO DE SOPORTE ENTRA DE LA PAGINA 53 A LA 57 GASTO CARDÍACO: es el flujo circulatorio que se origina en el (VI) en un período de tiempo, es igual el volumen que vuelve al (VD). Circuito cerrado. Este flujo circulatorio continuo es GC. PRECARGA: el estiramiento del ventrículo al final de la diástole. POSCARGA: son las presiones en la aorta que la contracción ventricular debe generar para abrir la válvula aortica. FACTORES QUE ALTERAN EL RETORNO VENOSO: 1) Presión en la aurícula derecha (PVC) 2) Resistencia al flujo sanguíneo entre los vasos periféricos y la aurícula derecha (IRVS) 3) El grado de llenado de la circulación sistémica (VVS) 1. SHOCK Se puede definir choque como la situación clínica que se presenta cuando el organismo no es capaz de cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos a través de la circulación-perfusión. El shock es un estado fisiológico en el que existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 y nutrientes en los tejidos provocando una HIPOPERFUSIÓN TISULAR. La demanda de o2 y nutrientes es más alta que el organismo puede aportar. shock ≠ hipotensión. Situación clínica que se presenta cuando el organismo no es capaz de cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos a través de la circulación-perfusión. 2. CLASIFICACIÓN DE SHOCK Se pueden clasificar en dos grandes grupos según la fisiopatología: GRUPO 1. Choque por afectación del contenido o continente: Hipovolémico: disminución del contenido vascular debido a pérdidas sanguíneas, de plasma o agua corporal, o bien a acumulación de líquido en el tercer espacio (espacio intersticial). Las causas más habituales son: hemorragia, vómitos, diarrea y grandes quemaduras.  Distributivo: alteración entre el contenido y el continente debido a la vasoflexia. Se llama distributivo debido a que lo que falla es la distribución del volumen. Las causas más habituales son: la reacción anafiláctica, séptica o neurógena. o Séptico: por respuesta inflamatoria exagerada del organismo después de la exposición a un microorganismo o en sus toxinas. Fase hiperdinámica: vasodilatación + aumenta la permeabilidad capilar = redistribución de líquidos> alteración hemodinámica (hTA x RVS bajas) > activación andrenérgica= aumento TA i fc o Anafiláctico: por vasodilatación capilar brusca por la liberación de histamina y bradicinina. o Neurogénico: por inhibición del sistema nervioso vegetativo. Grupo 2. Choque por afectación de la bomba cardíaca: Cardiogénico: originado por una disfunción de la bomba; habitualmente la causa más habitual es el infarto agudo de miocardio. Obstructivo: originado por la obstrucción mecánica de la bomba, habitualmente debido a un neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar y/o taponamiento cardíaco. Hay situaciones clínicas que el choque se manifiesta como combinación de más de un factor, y por tanto poder existir más de un tipo de choque a la vez. VALORES NORMALES: PVC (PRECARGA): 6-12 IC (GASTO CARDÍACO): 2.5 – 5 IRVS (POSCARGA): 1700-2400 VVC: 2mmol/L) = Hipoperfusión tisular Parámetros hemodinámicos (GC, VVS, PVC, IRVS, TAM) Etiología/clínica gasometría à Acidosis metabólica Índice de shock? Oligúria/anúria Glasgow 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La clínica pues diferirá en función de la fase o estadio del choque. Aunque no existe un ABCDE de diagnóstico de todos los shocks en general, cada uno tiene sus manifestaciones en sí. Como rasgos generales se observará palidez cutánea, frialdad distal y sudoración profusa. Se puede observar diferentes tipos de respiración, habitualmente taquipnea, taquicardia y polvo filiforme. En las fases iniciales, la frecuencia cardíaca puede ser normal y la presión arterial también y aparecen cambios a medida que evoluciona: Taquicardia (FC > 100 rpm), excepto en el choque cardiogénico que puede acompañarse de bradicardia. PAS inferior a 90 mmHg Oligo-anuria ( 2 mmol/L) = Hipoperfusión Tisular o Los lactados son metabolitos de la glucosa que se genera a través de los tejidos cuando éstos han tenido una insuficiencia de O2, es decir, lactato sanguíneo cuando O2 ha disminuido en la perfusión. Parámetros hemodinámicos (GC, VVS, PVC, IRVS, TAM)  o PVC disminuida (90mmHg Noradrenalina: catecolamina natural con efecto B-1 a dosis bajas, pero con predominio del efecto alfa. Produce vasoconstricción severa, muy útil para aumentar la presión arterial; el principal inconveniente es el riesgo de isquemia coronaria, trastornos del ritmo y vasoconstricción renal. Dobutamina: catecolamina sintética que actúa especialmente sobre los receptores B1 y B-2. Tiene un efecto inotrópico importante (aumenta caudal cardíaco, aumenta el volumen de eyección y aumenta la frecuencia cardíaca)  Dopamina: precursora de la noradrenalina. Tiene una acción mixta sobre los receptores alfa y beta, así como sobre los receptores dopaminérgicos. Es dosis-dependiente. A dosis bajas (0,5-3gr/Kg/min) estimula a los receptores dopaminérgicos y tiene un efecto diurético por aumento del flujo renal. A dosis más altas (3-10gr/Kg/min) estimula a los receptores B-1. Tiene un efecto inotrópico positivo con aumento del caudal cardíaco y aumento de la frecuencia cardíaca. Adrenalina (choque anafiláctico): catecolamina secretada por las glándulas suprarrenales; aumenta la presión arterial a través de tres mecanismos: efecto inotrópico positivo, aumento de la frecuencia cardíaca ya través de la vasoconstricción pre-capilar. En los bronquios la adrenalina tiene un efecto broncodilatador (acción B-2) 9. TRATAMIENTO Los cristaloides son soluciones que contienen agua electrolitos y azucares en diferentes proporciones. El SF no tiene azúcar, en cambio el glucosado tiene un 5%. Los electrolitos son los iones, como el sodio, el potasio, el calcio… Los coloides son soluciones que contienen agua electrolitos y azucares, pero con moléculas más grandes que los cristaloides. Las moléculas son más grandes porque asi pueden permanecer más tiempo en el torrente sanguíneo. En shock hipovolémico por sangrado si ponemos SF cristaloide hay más riesgo de sangrado ya que aguamos la sangre. Debemos administrar concentrado hematíes SHOCK SEPTICO: LIQUIDOS, ATB, DROGAS VASO ACTIVAS OBSTRUTIVO: LIQUIDOS, ATB, DROGAS VASO ACTIVAS 10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA MONITORIZACIÓN: FC, PA, saturación por pulsioximetría periférica, temperatura. Administrar O2 Colocar en posición Trendelemburg Paciente portador de CVC Paciente portador de catéter arterial en PICCO VMI → Cuidados asociados SVP → Cuidados asociados Anasarca → Cuidado de la integridad de la piel. SNG → Cuidados asociados GLICEMIA → Control estricto sobre todo el shock séptico. Drogas vasoactivas → OJO con la sobredosificación Control de diuresis a través de SV → diuresis superior a 1 ml/Kg/h, Canalizar dos vías venosas de calibre grueso (mínimo ch. 16, preferiblemente ch.14) Colocar PICC para conseguir los valores de PVC, y para la administración más segura de los fármacos vasoactivos.  del documento de soporte Medidas generales Poner al paciente en posición de decúbito supino, puede ser necesario asociar posición de Trendelenburg en pacientes con choque Hipovolémico Canalización de dos vías venosas de calibre grueso (mínimo ch. 16, preferiblemente ch.14) Inserción PICC para conseguir valores de PVC, y por administración segura de fármacos vasoactivos Monitorización: FC, PA y saturación por pulsioximetría periférica. Temperatura. Administración de soporte de oxígeno con sistemas de alto flujo tipo mascarilla Venturi al 50 % o bien con mascarillas de alta concentración tipo Monagan (con reservorio) con el objetivo de garantizar una Sat O2>90% Control horario diuresis a través de sonda vesical Medidas específicas En caso de identificación del shock como séptico, se administrará antibiótico por gérmenes gramo positivos (vancomicina), negativos (ceftriaxona) y aminoglicósidos; es necesario hacer un control del foco séptico en caso de identificarlo Tratamiento del dolor en función del nivel de dolor: analgésicos centrales, antiinflamatorios y mórficos Tratamiento específico de reanimación si existe una alteración del estado hemodinámico Si con el soporte respiratorio básico no se consigue mantener niveles adecuados de Saturación de oxígeno periférico, se valorará iniciar medidas de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) con BiPAP o CPAP Los criterios para valorar VMNI son: FR >30 x’, saturación de oxígeno inferior al 90% a pesar de las medidas de soporte a alto flujo, utilización de la musculatura accesoria y PaCO2 elevada (>45mmHg) Si fracasa la VMNI, deberá prepararse el material necesario para la intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. Reposición de la volemia a través de la infusión de líquidos, inicialmente sueros cristaloides Administración de concentrados de hematíes, plaquetas según analítica 11. SUPUESTOS CLÍNICOS CASO 1 Pacient intervingut de Cirurgía Cardíaca, 3 bypass coronari. FC 63ppm, TA 138/67mmHg, IC 1’5, IRVS 2.300, PVC 18, VVS 8%. VMI en A/C, FiO2 45%, FR 18. Què li passa? Què faig? PVC aumentado, GC disminuido y poscarga (IRVS) esta dentro del límite: presenta shock cardiogenico CASO 2 Pacient procedent d’ un accident laboral que ha caigut d’una bastida. FC 134ppm, TA 82/38mmHg, IC 6’2, IRVS 1.400, PVC 2, VVS 6%. VMI en A/C, FiO2 35%, FR 16. Què li passa? Què faig? PVC disminuida, VVS (GC) elevado, IRVS (POSCARGA) disminuida presenta shock hipovolemico CASO 3 Pacient EPOC descompensat, antecedents de cardiopatia isquèmica, ACxFA, i HTA. FC 104ppm, TA 145/64mmHg, IC 1’2, IRVS 1.900, PVC 20, VVS 5%. VMSK, FiO2 35%, FR 22. Què li passa? Què faig? PVC aumentada, VVS (GC) disminuido, y POSCARGA aumentada, presenta shock obstructivo Posiblemente presenta edema agudo de pulmón en el que se debe drenar la acumulación de líquido. La dopamina a dosis bajas tiene efecto diurético. CASO 4 Pacient intervingut d’ una lobectomia hepàtica. FC 160ppm, TA 87/38mmHg, IC 2’2, IRVS 1.400, PVC 4, VVS 20%. VMI en A/C, FiO2 50%, FR 16. Què li passa? Què faig? PVC diminuida, GC (VVS) aumentada, RVS o poscarga disminuido, presenta shock distributivo