Anestésicos Inhalatorios - Clase 4 PDF

Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. CLASE 4: ANESTÉSICOS INHALATORIOS INTRODUCCIÓN Estos fármacos pueden generar pérdida de la conciencia (esta es la parte fácil), la tarea complej...

Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. CLASE 4: ANESTÉSICOS INHALATORIOS INTRODUCCIÓN Estos fármacos pueden generar pérdida de la conciencia (esta es la parte fácil), la tarea compleja es que el paciente recupere de forma íntegra la conciencia. La anestesia inhalatoria da el sello principal a la anestesia como tal. IMAGEN: ANESTÉSICOS INHALATORIOS Se muestran: Halotano, Desflurano, Enflurano, Sevoflurano, Isoflurano, óxido nítrico y Xenon. Estos son capaces de producir anestesia, pero no poseen parentesco químico. UNIÓN A LIGANDOS El objetivo de los anestésicos es producir inconsciencia, otorgar analgesia y entregar hiporreflexia. o o Inconsciencia: pérdida de la sincronización temporal de la capacidad que tiene una persona de entenderse a sí mismo en su ambiente. Hiporreflexia: permite la supresión de ciertos reflejos, que, si estuvieran presentes, no sería posible llevar a cabo una cirugía correctamente. TABLA: UNIÓN DE DIFERENTES ANESTÉSICOS A RECEPTORES A considerar: óxido nitroso y Xenón son gases, mientras que el Isoflurano y Sevoflurano son vapores (vienen en formato líquido, pero se someten a vaporizador y el paciente los inhala como gases). CRITERIOS PARA IDENTIFICAR LOS SITIOS DE ACCIÓN DEL ANESTÉSICO o o o Identificar en qué parte del SNC se va a efectuar una unión (ligando) del producto anestésico. Las ubicaciones de esos ligandos deben estar en lugares que coincidan con la formación de la conciencia. Recodar que la conciencia no solo requiere el funcionamiento de la corteza, sino que también de un activador de la corteza que corresponde a la formación reticular. También es importante que se produzca la reversibilidad completa del medicamento. 1 EFECTO ANESTÉSICO Una parte importante del efecto de los anestésicos se da a nivel de la medula espinal. El grafico muestra la respuesta de un grupo de personas a una gran cantidad de gases anestésicos, evidenciando: o o o Dolor: al ir aumentando la concentración de gases el paciente referirá cada vez una menor percepción del dolor. Inconciencia: al aumentar la concentración gases anestésicos se pierde la sensibilidad. Inmovilidad. CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA (MAC) Es la concentración alveolar en la cual un determinado gas le produce a una determinada población inmovilidad en el 50% de los casos. En otras palabras: es la concentración alveolar mínima, a presión atmosférica, que suprime la respuesta motora en el 50% de los individuos. Por ejemplo: El óxido nitroso posee un MAC mayor a 100% y funciona solo en condiciones hiperbáricas, por lo que se considera un fármaco débil y de lenta acción. La concentración alveolar mínima (MAC) es que a una población le produce qué en el 50%? R: produce analgesia, originalmente la clasificación se hacía con el corte de la piel que realiza el cirujano al iniciar la operación, pero después se cambió a un pinchazo con una aguja más gruesa (menor que una incisión) en el abdomen. Si el paciente se movía todavía se encontraba arriba (en el gráfico) con más de un 50% de respuesta. AGENTES VOLÁTILES EN SINAPSIS INHIBITORIAS Se sabe que actúan en sinapsis inhibitorias porque existe evidencia suficiente experimental. Hay distintas sinapsis, por ejemplo, el GABA produce hiperpolarización de membrana de las células que está haciendo su efecto, por lo que disminuye la posibilidad de transmitir el dolor y por lo tanto causa analgesia. Entonces, el GABA genera una activación del Calcio y a través de este, va disminuyendo la posibilidad de despolarizar una membrana. Para más info revisar página 441 del Katzung, Farmacología básica y clínica. 2 Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. SITIO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES El Xenón “funciona solo”, porque es un átomo, Se encarga de realizar el efecto de anestesia en el paciente. Acción de los anestésicos inhalatorios volátiles: o o o o o o o o o o o o o Disminución del metabolismo cerebral Náuseas Depresión respiratoria y del miocardio Nefrotoxicidad: en algunos casos, especialmente por la presencia de flúor en las moléculas de los anestésicos. Disminución de la inmunidad Neurotoxicidad en niños Analgesia supraespinal Vasodilatación Hipotensión Broncodilatación: se considera beneficioso para niños con una crisis de asma refractaria. (Puede ser causado por el sevoflurano) Toxicidad hepática (causada por el halotano) Relajación muscular Hipertermia maligna: reacción genética ante drogas inhalatorias, produciendo hipermetabolismo del musculo junto con fiebre alta, y eventualmente la muerte. Se trata con dantroleno (relajante muscular). Sitios de acción del óxido nitroso y xenón o o o o o o o o Neuroprotección (xenón): respecto al daño neuronal, por lo que es útil para pacientes pediátricos que deben ser sometidos a muchas anestesias (ej: niños quemados). Analgesia supraespinal No genera vasodilatación ni hipotensión Disminución de la frecuencia respiratoria y un aumento del volumen total (aumenta la profundidad de la inspiración) Disminución del CMRO2 (tasa metabólica basal de consumo de oxígeno): se relaciona con la pérdida de consciencia, ya que al estar inconsciente se disminuye el consumo de oxígeno del cerebro. Perdida de consciencia Analgesia espinal e inmovilidad No generan depresión miocárdica . 3 EFECTOS CARDIOVASCULARES EN ANESTÉSICOS INHALADOS Esta es una lista de los anestésicos inhalatorios Vapores: o o o o o Halotano → más antiguo Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano → más moderno Gases: (vienen en balón) o o Óxido nitroso Xenón HALOTANO Y EFLURANO Cuando se habla de despertar al paciente y revertir la inconciencia que se produjo es una situación que es la ideal, pero resulta que la eliminación de estos gases es bastante más lenta que su ingreso ya que una parte importante de estos gases se van a instalar en los depósitos grasos del paciente. Después tiene que salir de estos tejidos e ingresar a la sangre, luego salir de esta y entrar al pulmón posteriormente salir de este y quedarse en la atmósfera. Entonces en una anestesia larga se sabe que va a haber un enlentecimiento, somnolencia y depresión de la conciencia del paciente especialmente de un niño por un periodo largo y por eso las salas de pabellón tienen una sala de recuperación que se encuentra adosada a ella. Cuando salió el eflurano se dieron cuenta que se eliminaba más rápido que el halotano sin embargo era muy irritante para las vías respiratorias. En anestesia de niños muchas veces con el halotano lo que se hacía era iniciar la anestesia sin vía venosa, sino que con máscara con el gas que no es irritante el niño en un par de respiraciones está inconsciente porque se pueden ocupar concentraciones altas. Antes se usaba éter, halotano, anestésicos de ese tipo. Hay varios que se eliminaron en Chile, por ejemplo, en mayo del 63, en el hospital de Arriarán de Stgo, se tuvo un accidente con Ciclopropano que era un anestésico explosivo en donde murieron varios doctores, personal y pacientes. El Ciclopropano se dejó de usar y se empezaron usar anestésicos que no fueran explosivos. EFECTOS CARDIOVASCULARES Todos básicamente: o o o 4 Bajan el Gasto Cardiaco Disminuyen la resistencia vascular periférica (excepto el óxido nitroso), y si esta disminuye baja la presión. (Es importante tener en cuenta eso porque la hipotensión puede ser importante). Virtualmente todos, o la mantienen o aumentan la frecuencia cardiaca (con la excepción del halotano). • La combinación de hipotensión y bradicardia quiere decir que el gasto cardiaco disminuye muchísimo y puede ser insuficiente para los requerimientos del paciente. Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. RESUMEN DE LO QUE SE HABLÓ EN LA CLASE o o o o o o o Los anestésicos inhalados como agentes únicos proporcionan todas las características esenciales de la anestesia general, incluyendo amnesia, inconsciencia e inmovilidad. El efecto inmovilizador característico de los anestésicos volátiles se produce en un lugar de la médula espinal. Los principales efectos de los anestésicos inhalados en el sistema nervioso implican alteraciones en la transmisión sináptica, el mecanismo de transmisión química entre neuronas. Los mecanismos precisos por los que los anestésicos inhalados producen cada una de sus acciones principales no se han dilucidado completamente a pesar de la existencia de varias dianas moleculares candidatas prometedoras. A diferencia de los anestésicos intravenosos, los anestésicos inhalados pueden actuar en varios canales iónicos y receptores de membrana en concentraciones clínicamente relevantes. • Los anestésicos volátiles tienen efectos potenciadores sobre los receptores inhibidores GABAA y glicinérgicos y los canales de K+, y efectos inhibidores sobre los canales excitatorios de Na+ y Ca2+. • Los anestésicos gaseosos óxido nitroso y xenón tienen efectos predominantes de bloqueo de los receptores de glutamato de tipo NMDA. Los anestésicos inhalados tienen una amplia gama de efectos clínicamente significativos sobre múltiples sistemas orgánicos, tanto beneficiosos como potencialmente adversos. Los efectos potencialmente beneficiosos incluyen la protección de órganos, mientras que los efectos adversos incluyen la depresión respiratoria y cardiovascular. Los anestésicos inhalados específicos tienen perfiles farmacológicos, farmacocinéticos y de efectos secundarios propios de cada agente, que determinan sus aplicaciones clínicas óptimas en función de las aplicaciones específicas del paciente y del procedimiento. • La neurotoxicidad inducida por anestésicos se produce en modelos animales en periodos críticos del desarrollo cerebral temprano; su importancia clínica aún no está clara. 5 Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. CLASE 4: ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia no se desarrollaron anestésicos intravenosos, puesto que ya existían los inhalatorios. Entonces, este tipo de anestésicos intravenosos se utilizaba con propósito de inducción, es decir, se administraba alguno de estos fármacos por vía intravenosa, luego se oxigenaba con otro anestésico inhalatorio y se le ordenaba contar hasta 3. Posteriormente ocurrió la aparición de opiáceos como la morfina de duración mayor y luego los opiáceos (como el fentanilo) de duración mucho más corta. Estos fármacos tenían una saturación importante, pues luego de una cierta dosis disminuía enormemente la capacidad del paciente para sentir dolor, pero el paciente se mantenía absolutamente dormido e inconsciente. Por temas de RAM asociadas a la morfina se prefirió el fentanilo en “dosis argentinas” (muy pequeñas), puesto que si se utilizan mayores dosis el tiempo de recuperación era aproximadamente 48hrs o más. La mayoría de los fármacos tiene efecto en más de un receptor, por lo que esta clasificación nos permite entender que receptor está haciendo efecto en cada una de esas situaciones. En estos momentos se usa el anestésico intravenoso en la inducción para dormir al paciente en una dosis relativamente alta, y después, durante la cirugía, en una dosis mucho más baja a través de una bomba de infusión continua para su regulación. A eso se le añade un opiáceo, de manera que usamos un gas anestésico, un inductor intravenoso y un opiáceo de alta potencia. Esto permite una mejor anestesia en pacientes obesos, dado que la anestesia se tiende a ir a la grasa provocando que el paciente se demore más en despertar. USAR MÁS DE UN MECANISMO DE CONTROL EN DOSIS BAJAS ES MÁS EFECTIVO QUE USAR UNO SOLO EN DOSIS ALTAS. Pregunta: ¿A qué se refiere que el isoflurano actúa de manera virtual? R: actúa sobre todos los receptores. El isoflurano usa todos los receptores que los otros anestésicos usan de manera parcial. 1 MUTAGÉNESIS DIRIGIDA o o o Se hizo una manipulación genética para modificar los receptores e identificar los que tenían mayor importancia en los distintos medicamentos. A los ratones se les irradiaba y después se veía como los receptores del GABA o del NMDA cambiaban. También era posible identificar cuáles eran los receptores más importantes con los distintos fármacos anestésicos intravenosos. BARBITÚRICOS o o o o o o o o o o 2 Bayer (de laboratorios Bayer) sintetizó los barbitúricos a partir de orina. Las estructuras químicas (B) disminuyen la resistencia vascular disminuyendo la presión sanguínea. Deprimen el miocardio, aumentan la posibilidad de una hipotensión con inotropismo negativo. Problema serio Disminuye el metabolismo cerebral (CMRO2). Efecto anticonvulsivante Puede producir una depresión muy importante del metabolismo cerebral con desaparición de las ondas en estallido (burst) en el EEG. Depresión del metabolismo cerebral Burst supression: se refiere a la desaparición de las “ondas en estallido”. • Para realizar un coma inducido se pueden utilizar barbitúricos. La concentración por utilizar debe ser suficiente para producir la desaparición de los estallidos encefalográficos. Depresión respiratoria Efectos excitatorios motores (producido especialmente por el metohexital) Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. BENZODIAZEPINAS Ejemplos: diazepam, lorazepam, flumazenil, midazolam EFECTOS o o o o o o o o o Anticonvulsivante: algunos de ellos a pesar de administrarse de manera intravenosa, mantienen su efecto si se consumen por vía oral. Reduce ansiedad Sedación y amnesia anterógrada (paciente olvida lo ocurrido desde que consume el medicamento) Depresión de los reflejos y tono muscular de las vías respiratorias Depresión de inmunidad celular Centrado en la relajación muscular Depresión respiratoria en altas dosis o combinación con opioides (efecto sinérgico junto a opioides) Dolor en el lugar de la inyección Efectos cardiovasculares mínimos ETOMIDATO Es relativamente nuevo. Se usa con relativa seguridad en el caso de los pacientes con hemorragias importantes como accidente obstétrico, accidente de tráfico, paciente que llegue con poca volemia y que haya que inducirlo para operarlo No disminuye la resistencia vascular periférica ni produce hipotensión EFECTOS o o o o o o o o o Suprime producción de esteroides adrenales: Tiene un problema importante, pero si se tienen los conocimientos se puede manejar, este suprime la producción de esteroides adrenales entonces toda la estabilidad hemodinámica que le da al partir se recompensa en el postoperatorio inmediato porque al paciente hay que administrarle corticoides porque si no entra en hipotensión y cae también en problemas de tipo metabólico. Pero esto es más accesible de hacer que tratar de recuperar a un paciente con un paro anestésico al iniciar la cirugía Depresión respiratoria Sedación, hipnosis Disminuye el consumo de oxígeno cerebral Puede producir una depresión muy importante del metabolismo cerebral con desaparición de las ondas en estallido (burst) en el EEG. Náuseas y vómitos Mínima depresión cardíaca Mínima vasodilatación Dolor en la inyección, tromboflebitis 3 PROPOFOL Es muy flexible, se usa bastante. Hay bombas de infusiones Propofol que los mismos fabricantes le prestan a los pabellones (antes se compraban) y así ha aumentado el consumo de Propofol en forma notable, por lo que es importante entre las drogas intravenosas EFECTOS o o Se usa en forma de inducción, sedación y mantención En pacientes con hipertermia maligna la mayoría de las veces se produce por exposición al halotano o por administración de succinilcolina que es relajante neuromuscular, para mantener dormido al paciente. En caso de que no se pueda ocupar halotano ni gases anestésicos se utiliza Propofol (aparte del oxígeno que se necesita para que no se muera). o o o o o o o o o o o En síndrome infusión prolongado puede haber rabdomiólisis (ruptura del musculo estriado). • En algunas ocasiones está dada por ulceras de presión por efecto de la gravedad, ya que el paciente esta tan sedado que no responde a las molestias de la comprensión de su musculatura. En la UCI muchas veces se usa para mantener al paciente sedado por días, semanas o mes y con el COVID se adquirió mucha experiencia al respecto. Produce depresión de los reflejos de la vía aérea Disminuye el CMRO2 Sedación Anti convulsionante Antiemético (disminuye las ganas de vomitar) Produce broncodilatación Disminuye la resistencia vascular Dolor a la inyección en una vena fina En infusión prolongada, tal como la rabdomiólisis, puede dar hipertrigliceridemia hepática TODOS LOS FÁRMACOS QUE SE USAN EN ANESTESIA VAN A PRODUCIR UN EFECTO ADVERSO QUE OBLIGA A ESTAR ALERTA. 4 Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. CLASE 5: ANESTÉSICOS LOCALES HISTORIA El descubridor del primer anestésico local fue Sigmund Freud haciendo estudios con coca que le llevó un viajero desde Perú. Experimentó con la conjuntiva de sapos, es decir, al aplicarles una solución de coca en la conjuntiva, los sapos no podían cerrar su ojo. Entonces, la coca fue la primera, pero tenía muchas RAM. De igual forma Kollen (oftalmólogo) experimentó consigo mismo usando coca. La primera anestesia raquídea se la puso August Bier a un compañero, pero no pudo porque no sabía la técnica de punción lumbar. Sin embargo, en una instancia de “entretenimiento” tomó algunos cristales de coca, los molió en un diario y con agua de la llave creó una solución media “curiosa”, en resumen, se inyectaron esta solución y quedaron como por 3 días con parálisis de ambas piernas, no sentían dolor. Luego llego la Procaína (1905, éster) de características lenta y corta, Lidocaína (1940, amida) que es rápida, profunda y duradera y finalmente la Bupivacaina (amida) asociada a cardiotoxicidad, para ello se creó la Levo – bupivacaina. PROPIEDADES QUIMICAS DE LOS ANESTESICOS LOCALES o o o Se clasifican en éster o amida en función de la unión entre el anillo fenilo lipofílico y la amina terciaria hidrofílica diferenciando sus propiedades fisicoquímicas y farmacocinéticas. Mecanismo de acción: Los anestésicos locales se unen a los canales de Na+ activados por voltaje y bloquean la corriente despolarizante de Na+. Su velocidad de inicio, potencia y duración de la acción se pueden ver afectadas por propiedades como la solubilidad en lípidos, la unión a proteínas y su pKa. 1 o El pH alcalino de la solución anestésica local favorece la forma neutra permeable a la membrana y acelera el inicio de la acción. Eso normalmente no se usa en la anestésica raquídea, para esta solo se usan los fármacos que vienen con preparación comercial. La anestesia epidural es menos sensible, por lo que se usan más combinaciones de anestésicos. CANAL NA+ Los canales de sodio poseen un embudo extracelular, un filtro de selectividad, una cavidad central y una puerta de activación, y corresponde a una proteína integral de membrana. FIBRAS NERVIOSAS TABLA: DIFERENTES TIPOS DE NERVIOS, CARACTERÍSTICAS Y SENSIBILIDAD A ANESTÉSICOS LOCALES Las fibras se dividen según su velocidad de conducción, diámetro y mielinización. FIBRA NERVIOSA La fibra nerviosa está envuelta en epineuro y el axón se envuelve en mielina (dada por las células de Schwann), la cual permite una conducción más rápida, denominada conducción saltatoria. MECANISMOS, DIVISIÓN, TOXICIDAD o 2 Los canales de Na+ activados por voltaje realizan la transición entre los estados de reposo, activado (abierto) e inactivado mediante cambios de conformación coordinados. Los anestésicos locales tienen una mayor afinidad por los estados activado e inactivado que por el estado de reposo. • De esta manera se puede efectuar una modificación de la transmisión del dolor. Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. Existen múltiples subtipos de canales de Na+ dependientes de voltaje que surgen de la expresión de 19 genes de subunidad alfa homólogos que se expresan de forma diferencial en diversos tejidos con formas diferentes. • Existen 19 genes que a su vez producen 19 componentes de canales de Na+, según la composición de cada canal tendrán una función diferente. ▪ Existen sólo algunas que son habituales. o Algunos subtipos de canales de Na+, como Nav1.8, Nav1.9 y Nav1.7 (natrium sodium voltaje). Se expresan exclusivamente en los nervios periféricos y desempeñan un papel importante en la nocicepción. • Lo nociceptivo es que la persona tiene consciencia de que tiene una herida, es una parte del dolor. Para sentir dolor se debe tener la nocicepción intacta, el dolor se completa con el sentimiento de sufrir. El dolor es sufrimiento + nocicepción. • Por ejemplo, los diabéticos pierden la sensibilidad en las extremidades inferiores, tienen la molestia y saben que tienen una úlcera, pero no lo sufren, y la nocicepción no está normal pero todavía existe una nocicepción persistente. o La tasa de absorción sistémica disminuye con la administración: intravenosa, intercostal, caudal, epidural, braquialpleja, femoral, ciática y subcutánea. o La misma dosis de anestésico local puede dar lugar a una mayor concentración plasmática y potencial de toxicidad sistémica dependiendo del nivel de irrigación que existe en la zona del bloqueo. • Se debe tener cuidado con las inyecciones de anestesia local en las zonas altamente irrigadas • Cuando hay inflamación existe acumulación de ácido láctico y la caída del pH dificulta que se produzca un bloqueo adecuado del nervio. En este caso, habría que administrar mucho bicarbonato para subir el pH y lograr que mejore la efectividad del anestésico local. o CANAL DE NA+ CONTROLADO POR VOLTAJE En la imagen (señalado con un círculo), se observa la puerta de activación, la cual se encuentra en el interior de la célula. Cuando se administra un anestésico local, se ocluye la salida interna del poro de sodio y éste no puede entrar, lo cual NO permite que ocurra la despolarización. En la imagen inferior se observa como el receptor tiene 4 unidades, de las cuales cada una tiene 6 subunidades aprox. 3 TOXICIDAD La disminución de la actividad o la ausencia de colinesterasa plasmática puede aumentar el riesgo de toxicidad sistémica con los anestésicos locales de tipo éster. Anestésicos locales tipo amida: se biotransforman principalmente en el hígado. o o o Pacientes con función hepática o renal disminuida tienen tiempos de eliminación más largos y presentan un mayor riesgo de toxicidad sistémica. Normalmente no se utilizan en la práctica clínica. No mezclar lidocaína + bupivacaina: se suelen usar para disminuir la toxicidad, pero al ser ambas aminas y eliminarse por la misma vía, NO va a funcionar. Para reducir la toxicidad se puede usar éster + amida. La toxicidad sistémica y local de los anestésicos locales son los factores que limitan su uso clínico. o o Toxicidad sistémica: se manifiesta en el SNC a través de convulsiones y del sistema cardiovascular a través de depresión profunda. Toxicidad local: se manifiesta a través de la degeneración nerviosa (neurotoxicidad). Tratamiento para toxicidad de anestésicos locales: se utiliza una infusión de emulsión lipídica, como el intralipid, la cual envuelve las moléculas de anestésicos y las inactiva. Evita hipoxia y acidosis. o Emulsión lipídica debe estar disponible siempre que se administren grandes dosis de anestésicos locales, como durante la colocación de bloqueos nerviosos periféricos y neuraxiales. Lidocaína sobre canales de sodio: esta amina actúa sobre los canales de sodio, de manera que, la cantidad de ellos que afecta puede ser muy poca, o ser muy alta, llegando a dejar sin repolarización a la neurona. DECAIMIENTO DECREMENTAL En el caso de la vaina de mielina, la cantidad de despolarización que ocurre en los alrededores de un sitio de despolarización va a disminuir con la distancia. Esto ocurre en la transmisión electrotónica, un ejemplo de esto es el miocardio el cual es un sincicio, no hay nervios como en el músculo esquelético, en el miocardio la despolarización ocurre porque pasa a través de las uniones estrechas de una célula a la otra, eléctricamente el tejido del miocardio es un continuo que tiene igual que en el caso de la mielina del nervio, una despolarización decreciente con decaimiento decremental, porque a medida que se va distanciando del sitio del primer impulso va siendo cada vez menor. En este gráfico puede ser que disminuyese a la mitad y con un poco de impulso adicional puede ocurrir una despolarización completa (alcanza el umbral para disparar un PA). Esta es la razón por la que en el SNC se produce la estimulación excesiva y la razón también por la que pacientes están es riesgo de tener convulsiones 4 Farmacología II 2023 – Sofía Carrasco, Mackarena Muena, Maira Sepúlveda, Mayte Morales, Maura Queraltó, Martina Miranda, Paloma Aliaga, Valentina Jiménez. TABLA FARMACOCINÉTICA DE ANESTÉSICOS LOCALES La levobupicaína es la que llegó a reemplazar a la bupivacaina ya que es menos tóxica. TABLA: ADITIVOS TÍPICO USADOS CON ANESTÉSICOS LOCALES En plexos o en una caudal se utilizan sustancias que no son anestésicos locales pero que pueden ayudar a mejorar la calidad del efecto de bloqueo como, por ejemplo: Epinefrina: dentro de los efectos favorables va a producir vasoconstricción de los vasos de la zona inyectada y por esa vía va a disminuir la velocidad con la cual se barre el anestésico local del sitio de inyección. Mediante este mecanismo se puede prolongar el periodo de analgesia. o Opioides: el fentanilo es el gran protagonista de esta combinación o Ketamina: tiene efectos antagónicos contra el NMDA o Clonidina que tiene un efecto de sedación, pero NO es una benzodiacepina. • Es un fármaco de aparición reciente que tiene muchas potencias de sedación con pocos efectos adversos. • Vías de administración: intravenosa, intramuscular. o ENTONCES SI SE USA UN OPIÁCEO Y EL PACIENTE NECESITA SEDACIÓN, ES BUENA COMBINACIÓN USAR CLONIDINA PORQUE NO VA A AUMENTAR LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA, PERO SI PRODUCE EFECTOS ADVERSOS COMO ALUCINACIONES. 5