Obstetric Analgesia PDF

VÍAS DEL DOLOR DE TRABAJO DE PARTO Y ANALGESIA OBSTÉTRICA Dolor del parto = Dolor severo Analgesia del parto inicia 1847 con éter y cloroformo Oposición por parte de algunos médicos, público y clero Opinión pública sobre la analgesia obstétrica comenzó a cambiar ERICK ADRIÁN GAYTÁN ARROYO ANESTESI...

VÍAS DEL DOLOR DE TRABAJO DE PARTO Y ANALGESIA OBSTÉTRICA Dolor del parto = Dolor severo Analgesia del parto inicia 1847 con éter y cloroformo Oposición por parte de algunos médicos, público y clero Opinión pública sobre la analgesia obstétrica comenzó a cambiar ERICK ADRIÁN GAYTÁN ARROYO ANESTESIOLOGÍA 1 2 Paso transplacentario de anestésicos Efectos potencialmente adversos en recién nacido Dolor en 1er periodo del trabajo de parto Virginia Apgar — Herramienta de evaluación del bienestar neonatal 1953 Origen en cuello uterino y segmento uterino inferior (predominio) 2012 Dilatación — Distensión, estiramiento y desgarro de tejidos MECANISMOS Y VÍAS DEL DOLOR DEL PARTO Plexo uterino y cervical Plexos hipogástricos inferior, medio y superior 85% mujeres en Estados Unidos recibieron analgesia neuroaxial Plexos aórticos Aferencias sensoriales viscerales del útero y cuello uterino 95% anestesia espinal y epidural Cadena simpática lumbar Cadena simpática torácica inferior T11 y T12 Los riesgos y bene cios del procedimiento deben discutirse con cada paciente T10, T11, T12 y L1 Entremezcla con eferentes simpáticos 4 fi 3 Dolor en 2do periodo del trabajo de parto Descenso del feto Intenso estiramiento y desgarro de los tejidos de la vagina y el perine Aferencias somáticas S2-S4 5 6 Fibras viscerales C Asta dorsal ipsilateral y contralateral, super cial y profunda Asta ventral Fibras aferentes somáticas Láminas super ciales ipsilaterales del asta dorsal Localización difusa del dolor visceral Administración neuroaxial de opioides liposolubles 8 fi fi 7 FACTORES QUE AFECTAN EL DOLOR DEL PARTO EFECTOS MATERNO-FETALES DEL DOLOR Períodos compensatorios de hipoventilación entre contracciones Físicos: • • • • • Psicológicos: Gravedad y duración del dolor del parto • • • • Edad Antecedentes de dolor o dismenorrea Fatiga Condición del cuello uterino al inicio del trabajo de parto Miedo Aprensión Ansiedad Presencia de familiares o compañeros de parto • Educación • Motivación intensa • In uencias culturales • Relación entre el tamaño y la posición del feto al canal del parto • Patrón de contracciones y descenso • • Estimulación de centros hipotalámicos y estructuras límbicas • Hipoxemia materna transitoria y fetal Alcalosis respiratoria grave Ansiedad y aprensión • Desplazamiento hacia la izquierda de Aumento de ventilación minuto curva de disociación de oxihemoglobina materna Aumento del consumo de oxígeno durante las contracciones Disminuye la transferencia de oxígeno al feto del feto 9 10 Gran variación individual entre mujeres Activación del sistema nervioso simpático Aumento de CP de catecolaminas (200-600%) • Aumento del GC y TA Gestantes con enfermedad cardíaca, preeclampsia grave o hipertensión pulmonar Asociado a disminución del FSU Baja tolerancia a estos cambios Contribuye a parto prolongado o disfuncional Resultados adversos Epinefrina — Tocolítico Interferencia con vínculo materno-fetal Fetos con insu ciencia úteroplacentaria (preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino) Contribuye a depresión posparto y trastorno de estrés postraumático 12 fi fl 11 MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS Hidroterapia Inmersión en agua tibia hasta cubrir el abdomen (no durante el nacimiento) Inyecciones intradérmicas de agua Partos más cortos, menos cesáreas, menos intervenciones analgésicas y mayor satisfacción Educación sobre el parto Apoyo emocional / laboral Masajes 0.05-0.1 ml de agua estéril en zona lumbar Cresta ilíaca posterosuperior 1 cm medial 3 cm caudal Aromaterapia / Audioterapia Uso terapéutico de frío y calor Acupuntura / Acupresión Técnicas sin estudios adecuados Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) Calidad de ciente y tamaño de muestra pequeña Impulsos eléctricos de alta frecuencia y baja intensidad en piel de zona lumbar Reducir conciencia sobre el dolor de la contracción 13 14 ANALGESIA SISTÉMICA Analgesia con opioides Analgesia incompleta Analgesia inhalatoria Óxido nitroso Efectos secundarios 50% N2O y 50% O2 Contaminación de sala Uso puede no ser benigno: Toxicidad neurológica, genológica y hematológica, inmunológicos Riesgo de hipoxemia materna 15 fi SC / IM / IV Fetales: Variación de FCF Disminución de movimiento fetales Depresión respiratoria Síndrome de abstinencia neonatal Disminución del estado de alerta y succión Retraso de lactancia materna efectiva Muerte fetal Maternos: Nauseas / Vomito Prurito Depresión respiratoria Sedación Riesgo de broncoaspiración Síndrome de abstinencia Riesgo de uso de otras drogas 16 PETIDINA (MEPERIDINA) FENTANILO IV o IM IV o SC Dosis: 25-50 mg cada 6 h hasta 100 mg Dosis: PCA 25 mcg cada 15 minutos, máximo 100 mcg/h 50 mg o menos no parecen afectar la escala APGAR 1 μg/kg dentro de los 10 minutos previos al parto Analgesia superior al tramadol Menos e caz que analgesia epidural y otros opioides Proporción de concentración fetal:materna es mayor que 1 Recién nacido — Eliminación de petidina hasta 3 días, norpetidina hasta 6 días 17 Asociado con puntuaciones APGAR bajas hasta en 44% 18 REMIFENTANILO IV Menos e caz para analgesia obstétrica Dosis PCA: 0.025-0.1 μg/kg/min 0.025-0.05 μg/kg/min con bolos 0.025 μg/kg intervalo de bloqueo 2 min, dosis máxima de 3 mg cada 4 h Bolo 20-50 μg intervalo de bloqueo de 1-3 minutos sin infusión de base Ajuste ascendente a medida que avanza el trabajo de parto fi fi 19 Mayor satisfacción materna que cualquier otro opioide APGAR superior a 7 + Sedación materna Suspendiendo 5 min Metabolismo fetal del 50% 20 Indicaciones médicas: ANALGESIA NEUROAXIAL Dolor Estrés psicológico Patología cardíaca (excepto con grave deterioro) Patología respiratoria grave Indicaciones obstétricas: Parto dirigido Presentaciones posteriores y/o podálicas Indicaciones fetales: Método más e caz Estados hipertensivos del embarazo (excepto con coagulopatía o convulsiones) Embarazo gemelar Prematuridad Analgesia completa sin sedación Evitar hiperventilación (epilepsia-tetania) Distocias dinámicas (incoordinación uterina) Sufrimiento fetal crónico Evitar esfuerzos del expulsivo (desprendimiento de retina, aneurisma cerebral) Distocia cervical (espasmo cervical) Fetos de madre diabética Extracción instrumental y/o cesárea probables CIR 1. Epidural continua 2. Espinal-epidural combinada 3. Espinal única 4. Caudal Evitar hiperreactividad simpática (feocromocitoma, tetraplejía) Útero cicatrizal Evitar anestesia general (obesidad, atopia, distro as musculares, miastenia, IOT previa di cultosa, ingesta reciente) 21 22 Contraindicaciones absolutas: Hemorragia activa Contraindicaciones relativas: Hipovolemia franca Rechazo de la técnica por parte de la paciente Eclampsia Transtorno neurológico previo (absoluta si en los últimos 12 meses meningitis) Distres fetal agudo (prolapso de cordón) Cardiopatía evolucionada (NYHA III-IV) Afección aguda del SNC o tumores cerebrales que ocupan espacio Deformidades de la columna vertebral Hipertensión endocraneal benigna Sepsis Alteraciones de la coagulación fi 24 fi fi 23 25 26 ANALGESIA EPIDURAL Mantenimiento en bolos intermitentes o infusión continua Ropivacaína Colocación de catéter epidural = Mantenimiento de analgesia hasta después del parto Mayor cantidad de fármaco a medida que avanza el trabajo de parto Permite conversión a anestesia epidural Adecuada satisfacción Dosis de prueba — Descartar colocación de catéter intratecal o intravascular Inicio lento 15-20 min Lidocaína 15 mg/ml con epinefrina de 5 μg/ml (3 ml) Riesgo de toxicidad sistémica Mayor absorción sistémica de agentes anestésicos = Mayor CP materno-fetal Ninguna prueba es 100% sensible Migración de catéter durante su uso 27 Menor potencial cardiotóxico Equipotentes en términos de bloqueo sensorial para analgesia obstétrica DE50 bupivacaína 0.125% < DE50 bupivacaína 0.25% Asociada a menor bloqueo motor Duración aproximadamente 2 h ≥ 0.1% bupivacaína, ≥ 0.17% ropivacaína Mayor tasa de parto vaginal instrumental secundaria a la mayor incidencia de bloqueo motor 28 Opioides liposolubles Opioides hidrofílico Fentanilo y sufentanilo Mor na Sinergia analgésica Inicio más lento 30-60 min Disminuye latencia Duración de acción más prolongada 12-24 h Permite disminuir la concentración del anestésico local (minimiza efectos secundarios de ambos fármacos) Epinefrina Disminuye absorción de anestésicos locales y opioides Unión a receptores α2adrenérgicos Clonidina Mayores efectos secundarios Sin bloqueo motor Unión a receptores α2adrenérgicos 75 a 100 μg Inicio rápido 5-10 min Duración de acción corta 60-90 min 29 30 DE95 opioides intratecales ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA Fentanilo 14-23 μg Sufentanilo 9-15 μg Inicio signi cativamente más rápido Dosis superiores no aumentan la duración analgesia y se asocian con mayor incidencia de efectos secundarios Mor na 100-200 μg Meperidina 10 mg Opioides liposolubles intratecales sin anestésicos locales DE95 bupivacaína Deambulación o con afecciones dependientes de la precarga A mayor liposolubilidad Potencia > Duración 3.3 mg con sufentanilo 1.5 μg Fentanilo 25-50 mcg 1.66 mg con fentanilo 15 μg Sufentanilo 2.5-5 mcg Absorción sistémica del fármaco mínima Adición de anestésico local para analgesia sacra Riesgo de cefalea pospunción dural (CPPD) fi fi fi 31 Dosis común de bupivacaína 1.25-2.5 mg 32 PCA Mayor satisfacción del paciente Mejor distribución de solución anestésica epidural: Dosis horaria promedio más baja Inyección de grandes volúmenes en bolo Menos necesidad de intervención médica 5-10 ml cada 30-60 min 33 34 Efectos secundarios de la analgesia neuroaxial OTRAS TÉCNICAS NEUROAXIALES • • • • • • • • Analgesia espinal de inyección única No es útil para la mayoría de las pacientes en trabajo de parto debido a su duración limitada de acción Analgesia espinal continua No es práctica Catéter espinal 23 G Alta tasa de CPPD Prurito Retención urinaria Retraso en el vaciamiento gástrico Reactivación del virus del herpes simple oral Escalofríos Hipertermia materna Bradicardia fetal — Taquisistolia uterina por disminución de adrenalina Naloxona 40 a 80 μg o nalbu na 2.5 a 5 mg Alto riesgo de confundir con catéter en espacio epidural E caz para tratamiento del prurito inducido por fentanilo o sufentanilo 36 fi 35 fi Hipotensión — Bloqueo simpático COMPLICACIONES DE ANALGESIA NEUROAXIAL • Analgesia inadecuada o fallida • Punción dural involuntaria 1.5% — 52% desarrollará una CPPD • • • • • Inyección subdural • • • • • Síndrome de cola de caballo / Aracnoiditis OTRAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR Inter ere con la transmisión de impulsos nerviosos aferentes viscerales desde el útero y el cuello uterino a nivel de la cadena simpática L2-L3 Depresión respiratoria Anestesia espinal alta o total Analgesia para la primera etapa pero no para la segunda Toxicidad de anestésicos locales Traumatismo con aguja o catéter en tejido del SNC No es continua y que es técnicamente difícil de aprender y realizar y requiere inyecciones bilaterales Neumoencéfalo Se asocia con menos bradicardia fetal que un bloqueo paracervical Hematoma espinal o epidural Absceso espinal o epidural Sin ningún bloqueo motor Meningitis 37 38 BLOQUEO PARACERVICAL BLOQUEO DE NERVIOS PUDENDOS Interrumpe las señales de dolor provenientes de la distensión vaginal, vulvar y perineal Bloquea la transmisión de impulsos nerviosos aferentes viscerales desde el útero y cuello uterino a través del ganglio paracervical Analgesia para 1er período del trabajo de parto Sin bloqueo motor No es continuo No analgesia en dolor somático por distensión del suelo pélvico, vagina o perineo Sólo si no hay evidencia de insu ciencia úteroplacentaria Precaución con inyección involuntaria del cuero cabelludo fetal Cuidar actividad uterina y FCF Realizar con cérvix dilatado < 8 cm 40 fi fi 39 41 42 43 44 45 46 47 48 Desde la introducción de la analgesia neuroaxial en el campo de la analgesia del parto, ha habido controversia sobre sus efectos sobre el resultado obstétrico. Si bien los primeros estudios observacionales sugirieron que la analgesia neuroaxial causaba una mayor incidencia de efectos adversos en el resultado del parto, la evidencia reciente ya no respalda estas creencias históricas. La evidencia reciente indica que la analgesia neuroaxial no aumenta la tasa de cesáreas, aunque puede estar asociada con una segunda etapa prolongada del trabajo de parto y una mayor tasa de parto vaginal instrumental Incluso cuando la analgesia neuroaxial se administra temprano en el curso del trabajo de parto, no se asocia con una mayor tasa de cesáreas o partos vaginales instrumentales, ni prolonga la duración del trabajo de parto. 49 50 En los primeros estudios observacionales, la analgesia neuroaxial parecía estar asociada con tiempos de trabajo de parto prolongados y mayores tasas de cesáreas y partos vaginales instrumentales. Sharma y cols. [23] realizaron un metanálisis de pacientes individuales (n = 2703) comparando las tasas de cesárea en pacientes mujeres asignadas al azar a analgesia epidural o analgesia con opioides sistémicos. Sus resultados sugirieron que la administración de analgesia neuroaxial no aumenta el riesgo de cesárea (odds ratio 1,04; IC del 95%: 0,81 a 1,34). Un metanálisis de 2011 de 38 ensayos aleatorios que compararon todas las modalidades de analgesia epidural (incluida la analgesia espinalepidural combinada), no epidural y ninguna analgesia durante el trabajo de parto concluyó que la analgesia epidural no aumentaba signi cativamente el riesgo de cesárea (RR 1,10; IC del 95%: 0,97 a 1,25). Estudios y revisiones recientes a gran escala demostraron que la analgesia neuroaxial del trabajo de parto no aumenta el riesgo de cesárea en comparación con la analgesia sistémica o sin analgesia. Además, la administración temprana de analgesia neuroaxial no aumenta la tasa de cesáreas o partos vaginales instrumentales, ni prolonga la duración del trabajo de parto. fi 51