Addictions PDF

Definition Addiction : • « Processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise intérieur, et qui se caractérise par l’échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit des conséquences négatives» (A. Goodman) on compte...

Definition Addiction : • « Processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise intérieur, et qui se caractérise par l’échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit des conséquences négatives» (A. Goodman) on compte 2 grands types d’addictions : 1. Addictions comportementales: jeu, achats, internet.. 2. Addictions aux substances psychoactives : alcool, tabac, drogues Substance psychoactive : • Substance qui agit directement sur le cerveau en : - modifiant le comportement, les humeurs, les perceptions et l’activité mentale - entrainant des effets somatiques sur le corps Exemple de Substances psychoactives : alcool, tabac, cannabis, héroïne, cocaïne, ... 3 Types de comportement dans la consommation de substances psychoactives • Non-usage : absence de consommation • Usage simple : consommation qui n'entraîne ni complications pour la santé, ni troubles du comportement ayant des effets nocifs sur les autres • Mésusage : consommation avec risque et/ou dommages et/ou dépendance Le mesusage dans la CIM 10 • Usage à risque : consommation qui entraine des dommages somatiques, psychoaffectifs ou sociaux (mais pas de dépendance) Dépendance -> Phénomène de tolérance = augmentation des doses de la substance pour obtenir le même effet Dépendance : consommation qui se caractérise par : • Impossibilité de ne pas consommer • Dépendance physique = phénomène de tolérance + syndrome de sevrage • Dépendance psychique = craving Syndrome de sevrage = syndrome de manque avec un Ensemble de symptômes (psychiques et somatiques) qui surviennent lors d’un sevrage complet ou partiel d’une substance psychoactive consommée de façon répétée et habituellement prolongée ou massive (Symptômes variables selon la substance psycho-active) Craving : envie irrépressible de reprendre le produit sous l’effet de stimuli extérieurs et en l’absence de syndrome de sevrage troubles liés à une substance - On ne parle ni d’addiction, ni de dépendance mais de troubles liés à une substance avec des critères de trouble léger, trouble modéré - On retrouve cependant des critères de dépendance du CIM 10 ( tolérance/craving/syndrome de sevrage) Tableau des dépendantes et des substances psychoactives Substance. Heroine Tabac Alcool. Cocaine Benzodiazepine Ecstasy. Cannabinoides. Psychostimulants. Dependance physique. Très forte. Très forte. Très forte. Faible. Moyenne Inconnue Faible. Moyenne. Dependance psychologique Très forte Très forte Très forte. Forte mais intermittente Forte Très faible Faible Moyenne L’alcoolisme Definition En tant que produit : • Produit licite • Substance liquide d’origine naturelle (alcool éthylique, éthanol) • L'alcool n'est pas digéré : il passe directement du tube digestif aux vaisseaux sanguins et au cerveau • L’alcool est éliminé essentiellement par le foie (95 %) • L’alcool a également un effet hypoglycémiant (inhibiteur de la néoglucogenèse) L’alcoolémie = Taux (ou concentration) d’alcool dans le sang. Elle s’exprime en grammes d’alcool pur par litre de sang (g/l) = Un verre standard d’alcool (10 g d’alcool) fait augmenter l’alcoolémie de 0,20 à 0,25 g/l environ 1 heures après (30 minutes si on n’a pas mangé depuis plus de 2 heures). = Décroissance de l’alcoolémie : 0,15 à 0,45 g/l/h 5 catégories d’usage de l’alcool : 1. Le non-usage 2. L’usage simple (ou à faible risque) 3. Le mésusage avec 3 sous-catégories : • L’usage à risque : = plus de 21 verres /semaine pour les hommes et plus de 14 verres/semaine pour les femmes OU plus de 4 verres par occasion de boire OU consommation dans certaines circonstances (enfance ; grossesse, conduite automobile, travail sur machine....) • L’usage nocif : dommages somatiques, psychiques ou sociaux, sans dépendance. • L’usage avec dépendance (alcoolodépendance) : perte du contrôle de la consommation (indépendant de la fréquence ou des dommages associés) Epidemio L’alcool : une des toutes premières causes d’hospitalisation en France (2012) • En MCO (med\chir/obstétrique): 2,2% de l’ensemble des séjours et séances • En psychiatrie : 10,4% du total des journées et 3,7% des actes ambulatoires) en rapport avec un diagnostic «alcool» principal ou associé • En SSR : 5,6% de l’activité totale) en rapport avec un diagnostic «alcool» principal ou associé Chez les hommes (13% de la mortalité totale) et chez les femmes (5% de la mortalité totale). • 15 000 décès par cancer • 12 000 décès par maladie cardiovasculaire • 8 000 par maladie digestive et par cause externe (accidents, chute, suicide) • 3 000 par maladies mentales et troubles du comportement. Intoxication alcoolique aigue Definition • état d’une durée variable avec atteinte fonctionnelle des performances psychologiques et psychomotrices (même si absorption d’alcool très faible) -> Intensité des troubles dépend : de la quantité d’alcool consommée / de la rapidité d’ingestion/de la prise associée d’un repas /de l’âge/ de la susceptibilité du sujet. -> Intoxication alcoolique aigue = alcoolémie entre 1 à 2g/ litre Effets clinique en fonction de l’alcoolémie • De 0,2 -0,5 g/l : diminution de la coordination motrice fine , l’attention, de l’acuité visuelle et auditive • De 0,5 - 1 g /l : altération de la capacité de jugement et de la concentraition avec ralentissement du temps de reaction et alteration de la perception des objets et de la vision spatiale • De 1-1,5 g/l : troubles de l’equilibre , du language, surestimation de soin , desinhibition et perte de l’esprit critique • De 1,5-2,5 g/l : l’’éthargie, difficulté à se tenir debout sans aide , tb de la mémoire vomissements • 3 g/l : amnesie , coma chez le non dépendant • 4g/L : dépression et arrêt respi voire décès Il existe 2 formes d’intoxication alcoolique aigue : 1. Intoxication alcoolique ou ethylique aigue simple 2. Ìntoxication alcoolique ou ethylique aigue pathologique Intoxication éthylique aigue simple (ivresse ordinaire) Sympto : • Haleine caractéristique / injection des conjonctives • Logorrhée, désinhibition • Dysarthrie • Incoordination motrice • Troubles de l’équilibre • Temps de réaction allongé • Agressivité possible -> Régression des signes en 4 à 6 heures Intoxication éthylique aigue pathologique (ou ivresse pathologique) • Ivresses excitomotrices : ivresses agitées, avec impulsions verbales et motrices/décharges clastiques fréquentes (violence, destruction d’objets) • Ivresses hypomaniaques ou dépressives : risque de suicide +++( 5 à 25 % des cas) • Ivresses délirantes : thèmes de persécution, de jalousie et d’autodépréciation/hallucinations (visuelles Complications d’une intoxications alcoolique aigue • Chutes et trauma (en particulier trauma crânien) • Hypoglycémies (inhibition de la néoglucogenèse par l'alcool) +++ chez sujets diabétiques et alcooliques dénutris • Hypothermie • Crises convulsives et état de mal • Pneumopathies d'inhalation • Pancréatites aiguës (rares) • Hémorragies digestives hautes (gastrites, ulcère gastroduodénal) • Arythmies • Dépression cardio-respiratoire • Acidocétose éthylique PEC d’une intoxication alcoolique aigue • Urg med • Recherche des signes de gravité immédiats : coma éthylique ( risque vital engagé) Coma ethylique • Alcoolémie ≥ 3g/l (le plus souvent) • Signes neurologiques : coma calme, hypotonique sans signes neurologique de localisation , mydriase bilatérale et symétrique • Signes respiratoires : dépression respiratoire avec risque d’anoxie • Signes circulatoire : hypotension artérielle, bradycardie, collapsus cardio-vasculaire, • Hypothermie L’acoolodependance ou intoxication alcoolique chronique Definition : ensemble de phénomènes physiologiques, comportementaux et cognitifs au cours desquels la consommation d’alcool devient prépondérante sur les autres comportements auparavant prédominants chez un individu donné Critères de l’alcoolodépendance (6) 1. Existence d’une tolérance aux effets de l’alcool 2. Survenue d’un syndrome de sevrage physiologique 3. Poursuite de la consommation d’alcool malgré la survenue de conséquences manifestement problématiques 4. Obsession concernant la consommation d’alcool 5. Difficulté à contrôler la consommation d’alcool OU toute tentative infructueuse ou désir persistant de réduire ou de contrôler sa consommation d’alcool 6. Désir puissant ou compulsif de consommer de l’alcool Tableau clinique Les signes d’imprégnation éthylique ( non spécifiques !) • Visage congestionné et couperosé/Conjonctives injectées • Tremblements (trémulations) : bouche, langue, mains (tremblements matinaux calmés par le 1er verre) • Hypersudation • Tachycardie/ hypertension artérielle • Hépatomégalie • Polynévrite • Irritabilité Les complications de l’alcoolodépendance 1. Somatiques 2. En lien avec le sevrfage alcoolique 3. Psychiatriques Les complications somatiques • Hypoglycemie • Complications hepato-dig : cirrhose/ gastrite/ pancreatite • Complications neuro : polynevrites sensitivomotrices/névrite optique • K des voies aerodig Complications du sevrage alcoolique • Symptômes qui surviennent lors d’une diminution ou un arrêt de consommation d’alcool chez un sujet alcoolodépendant (entre 6 et 24 heures après la dernière consommation d’alcool) 3 types de complications du sevrage alcoolique (classement chronologique) 1. Crises convulsives de sevrage 2. Délirium Tremens 3. Encéphalopathie de Wernicke • Crises convulsives de sevrage = crises fréquentes qui nécessitent une surveillance du patient. Surviennent 12 à 48 heures après la consommation du dernier verre • Le délirium Tremens (DT) = Survient habituellement au cours des 48 à 96 heures qui suivent la consommation du dernier verre = De courte durée mais pronostic vital en jeu (collapsus par déshydratation) -> urgence médicale Les premiers signes : • Sueurs • Tremblements des mains, de la bouche, de la langue • Cauchemards , insomnies • Irritabilité, anxiété En absence de ttt -> Sd confusionnel avec : • Agitation Propos incohérent • Délire onirique avec vécu délirant intense • Hallucinations visuelles avec zoopsies (vision d’animaux, rats, insectes, serpents...) • Inversion du rythme nycthéméral • Scènes d’agression à l’origine d’agressivité et de réactions de frayeur chez le patient Signes physiques associés : • Fièvre variable, parfois élevée • Sueurs abondantes • Urines rares (oligurie) • Déshydratation importante • Tachycardie • Troubles du rythme • Crises convulsives possibles Encephalopathie de wernicke = dite encore encéphalopathie de Gayet-Wernicke -> complique souvent le DT, survient après 48heures d’arrêt de l’alcool. -> survient chez sujet alcool dépendant dénutri, carencé en thiamine (vit B1) Pec du sevrage alcoolique • Médicament : benzodiazépine, diazépam (diazépam ®, valium ®) /Thiamine (Vit B) : Becozyme® Benerva ®Injectable ou per • Hospitalisation si ATCD de sevrage alcoolique / comorbidité médicale ou psychiatrique et/ou dont le milieu de vie est défavorable. • Prise en charge psychologique +++ Complications psychiatriques • Encéphalopathies alcooliques : Maladie ou syndrome de Korsakoff • Démences alcooliques • Délires chroniques des alcooliques (délire de jalousie, délire chronique hallucinatoire (thème de persécution...) Maladie ou syndrome de Korsakoff (Fait suite à une encéphalopathie de Wernicke) • Amnésie antérograde • Fausses reconnaissances • Fabulations • Anosognosie • Désorientation temporo-spatiale Pec de l’alcoolodépendance • L’organisation de la prise en charge thérapeutique présuppose une évaluation attentive de «là» où en est le patient et de ce qu’il se sent prêt à faire ou paraît capable de faire 1. Réduction de la consommation 2. Abstinence 3 temps de ce traitement de fond de l’alcoolodépendance : 1. La cure de désintoxication : traitement du sevrage 2. La cure proprement dite 3. Le maintien de l’abstinence : la postcure La cure de désintox : • traitement du sevrage -> Repose sur l’association : hospitalisation ou non , sevrage, organisation du traitement ambulatoire. • Le sevrage prévient l’apparition du DT par un traitement vitaminique et neuroleptique et il est mis à profit pour dépister d’éventuelles lésions organiques. • Durée : 7 à 10 jours environ La cure proprement dite : • Temps où le sujet ne souffre plus de sa dépendance physique (sevrage terminé) • Temps où le patient se prépare à vivre dans l’abstinence Médicaments avec AMM • Acamprosate (ACAMPROSATE BIOGARAN 333 mg cp®, AOTAL 333 mg cp ®) = réduit les symptômes chroniques du sevrage • Naltrexone (NALOREX 50 mg cp®, NALTREXONE INTAS PHARMACEUTICALS 50 mg® = agit en bloquant l’euphorie associée à la consommation d’alcool • Disulfirame (ESPERAL 500 mg cp®)= traitement aversif (antabuse), entraînant une réaction physiologique violente lors de la consommation d’alcool • Nalmefene ( SELINCRO ®18 mg cp ) = Agit sur le craving +++ Médicaments sans AMM • Baclofène ( LIORESAL ®10 mg, BACLOFENE ®Zentiva 10 mg, comprimé) = Recommandation temporaire d'utilisation (RTU) après échec des autres traitements disponibles en 2013 = Agit sur le craving +++ Les toxicomanies Definition • Le terme de toxicomanie stipule une consommation de drogues entraînant une dépendance physique et/ou psychique • Appétence anormale et prolongée pour des substances toxiques, motivée par la recherche d’un plaisir ou d’un effet analgésique ou psychodynamique, ayant des conséquences psychiques, physiques et sociales Les différentes substances illicites et leurs voies d’administrations Epidemio • Toxicomanie = résultat d’une rencontre entre un produit, un milieu social et une personnalité - Age : fréquence maximale entre 16 et 26 ans - Milieu social : certains milieux sociaux (perturbations familiales, séparations, divorce...) ou milieux professionnels (professions du spectacle) sont à risque de toxicomanie Toxicomanie aux opiacés Les produits • Morphine : injection s/c/IV/ IM • Héroïne : injection IV , sniff, inhalation, fumée ( synthétisée à partir de la morphine extraite du pavot) =héroïne-base ou Brown-sugar (couleur marron )= 30 à 50% d’héroïne pure + quinine +strychnine + caféine + aspirine. Doit être mélangée avec du jus de citron ou du vinaigre.= blanche = pure +raffinée + très fine. • Opium (extrait du pavot) : le Rachacha (ingéré ou fumé) • Opiacés médicamenteux : Sulfate de morphine (Actisenan®,Skenan LP® ): Codéine (Dicodin®,Codenfan®, Codoliprane®, Néo-Codion®) : buprénorphine haut dosage (BHD) (Subutex® ): méthadone (Méthadone AP-HP ®) Intoxication aigue Effets psychiques (effets recherchés) • Sensation brutale de bien être (« flash ») • Sensation de plaisir intense • Euphorie • Tendance à la somnolence, à l’apathie • Altérations de l’attention et de la mémoire • Puis euphorie avec facilitation intellectuelle ( 3 à 6 heures) - Puis stupeur avec angoisse (« descente ») Effets physiques • Hypotension • Bradycardie • Hypothermie • Bradypnée • Myosis (rétrécissement des pupilles) • Prurit (trouble fonctionnel des nerfs de la peau, produisant des démangeaisons et ne dépendant pas de lésions cutanées) • Erythème conjonctival L’overdose aux opiacés : urgence vitale Diagnostic évoqué devant un sujet présentant : • Une dépression respiratoire • Un myosis serré, bilatéral • Trouble de la conscience, voire coma • Trace d’injection IV Risques • Mort subite (anoxie cérébrale) • Collapsus cardio-vasculaire • Œdème pulmonaire • Rétention d’urine, hypothermie CAT (conduite à tenir) = service de réanimation (urgence vitale) Narcan® : produit anti -morphinique d’action rapide Intoxication chronique Dépendance physique et psychique rapide et intense • Déchéance physique : cachexie (dénutrition, altérations dentaires +++) • Conduites déviantes avec vols et vente de produits illicites • Syndrome déficitaire (ou syndrome amotivationnel) - Inertie physique et psychique - Apragmatisme - Indifférence émotionnelle - Syndrome dépressif • Marginalisation avec désinsertion socioprofessionnelle Complications générales : - Infectieuses : hépatites virales, SIDA, endocardite - Aménorrhée, accouchement prématuré, syndrome de manque du nouveau-né - Cutanées : liées aux injections : abcès, périphlébites, lymphangites... Le syndrome de sevrage ( état de manque) • Apparition de ce syndrome entre 6 à 8 heures après la dernière prise d’opiacés • Disparition spontanée en 7 à 10 jours Symptomatologie • Manifestations somatiques - Frissons, tremblements - Sueurs - Douleurs diffuses (abdominales) avec crampes musculaires +++ - Larmoiement - Tachycardie - Hypertension artérielle - Mydriase (dilatation des pupilles) - Hypersécrétion nasale (rhinorhée+++) - Nausées, vomissements - Anorexie • Manifestations psychiques - Insomnies +++ - Anxiété +++ avec parfois agitation psychomotrice, crises de violence - Exceptionnellement hallucinations La cure de sevrage • Prise en charge de la dépendance physique et psychique à la drogue • Durée : 5 à 10 jours • En milieu hospitalier (médecine ou psychiatrie) ou en ambulatoire Contrat de sevrage à établir : • Arrêt complet des opiacés • Rupture avec l’environnement (pas de visite, pas de sortie, pas de téléphone) • Anonymat et gratuité des soins -> Prise en charge médicale du syndrome de sevrage -> Bilan somatique / Réhydratation/ Rénutrition/ Antalgiques (Viscéralgine®)/Anxiolytiques (Tercian®)/ Hypnotiques (Théralène®) si agitation ou agressivité ( Loxapac®) -> Psychothérapie La postcure : traitement au long cours • axe médical Prise en charge des pathologies somatiques associées Surveillance et traitement des complications somatiques + thérapies substitutives (Méthadone®, Buprénorphine Subutex®,buprénorphine Arrow®,Mylan®, Suboxone ®, Temgesic®) • axe psychiatrique Prise en charge de pathologies psychiatriques associées Psychothérapies + traitement anxiolytique ou antidépressif • axe sociothérapeutique Réinsertion socioprofessionnelle Les aspects médico-légaux • Sujet toxicomane se présentant spontanément pour une cure de sevrage 1. Bénéficie de l’anonymat et de la gratuité des soins et du traitement de la cure 2. N’est soumis à aucune disposition légale • Sujet toxicomane sous injonction thérapeutique judiciaire La demande de la cure n’émane pas du sujet Toxicomnie aux produits stimulants Les produits • La cocaïne : Se présente sous la forme d’une fine poudre blanche consommée par voie nasale (sniff) ou plus rarement par voie intraveineuse ou par inhalation ( fumette). • Le crack : Mélange de cocaïne, de bicarbonate de soude et d’ammoniaque ayant l’apparence d’un petit caillou. Le consommateur de crack inhale la fumée du caillou après l’avoir chauffé Epidemio • Usage de moins en moins rare en population générale: produit illicite le plus consommé en France après le cannabis (en 2016 : 8,5 tonnes saisies) • Prix du gramme de cocaïne en 2016 : entre 65 et 85 euros • Crack exclusivement en région parisienne et dans les départements d'outre-mer (DOM): 15 à 30 euros la dose L’intoxication aigue Sympto Pour la cocaïne : • Flash si injection • Stimulation intellectuelle • Excitation psychomotrice • Logorrhée avec parfois hallucinations • Sentiment de puissance physique, intellectuelle, sexuelle • Désinhibition • Parfois : fièvre, délire, convulsion • Mydriase (dilatation des pupilles) • HTA, tachycardie, troubles du rythme cardiaque Pour le crack : • Flash sans injection • Hyperactivité motrice et intellectuelle • Mydriase (dilatation des pupilles) • Anorexie, déshydratation • HTA, Tachycardie • Sentiment de toute puissance • Parfois idées délirantes de persécution, hallucinations Complications liées à une consommation aigue Idem pour la cocaïne et le crack • Anxiété, crise d’angoisse • Agitation • Délire de persécution • Agressivité • Troubles cardiaques, infarctus du myocarde • Convulsions • Arrêt respiratoire Traitement médicamenteux : • neuroleptiques sédatifs cyamémazine (Tercian®) ou benzodiazépines (Valium®, Lysanxia®, etc.) sur courte durée. Consommation chronique : les complications Idem pour la cocaïne et le crack • Troubles respiratoires, cérébraux (AVC), et cardiaques (troubles du rythme, infarctus, convulsions) • Troubles pulmonaires (avec le crack) • Lésions de la cloison nasale (surtout pour la cocaïne) • Anxiété, dépression, délire paranoïaque, violence, troubles de la mémoire • Désinsertion sociale (surtout avec le crack) • Agressivité, violence, problèmes judiciaires (surtout avec le crack) Consommation chronique: syndrome de sevrage ( qui peut passer inaperçu) • Quelques jours après l’arrêt de la cocaïne. Peut durer plusieurs semaines - Dysphorie - Ralentissement psychomoteur avec bradypsychie, bradycardie - Irritabilité, léthargie, asthénie, désintérêt sexuel, hyperphagie, hypersomnie - Altérations cognitives (mémoire, concentration, etc.) - Baisse de l’estime de soi + signes physiques aspécifiques (sueurs, tremblements, polyalgies, etc.) Consommation chronique : Prise en charge = idem opiacés sauf traitement médicamenteux • Syndrome de sevrage :N-acétylcystéine (Mucomyst®) • Prévention des rechutes : modafinil (Modafanil®, Biogaran®, Modiodal®) : disulfirame (Espéral®)