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P á g i n a | 523 Capítulo 54. ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE Aborto se define como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un embrión o feto no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento desde la fecundación hasta el límite de la viabilidad fetal. El límite...

P á g i n a | 523 Capítulo 54. ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE Aborto se define como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un embrión o feto no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento desde la fecundación hasta el límite de la viabilidad fetal. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades gestacionales cada vez menores producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 g o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontáneo o inducido. Es importante el uso de diversas herramientas de diagnóstico para diferenciar entre embarazos viables y no viables y ofrecer la gama completa de opciones terapéuticas a las pacientes, incluido el manejo expectante, médico y quirúrgico. ABORTO ESPONTÁNEO Se define como la pérdida del producto de la concepción sin intervención externa antes de la viabilidad. El término "pérdida" es un término utilizado por las mujeres para referirse a un aborto espontáneo; se emplea a menudo porque las pacientes asocian la palabra "aborto" con la terminación electiva (provocada) del embarazo. Otra terminología, de uso clínico, que se ha recomendado para evitar la palabra aborto y que reconoce los aspectos emocionales asociados, es "falla o pérdida precoz del embarazo" (early pregnancy failure or loss). La pérdida temprana del embarazo se define como un embarazo intrauterino no viable con un saco gestacional vacío o un saco gestacional que contiene un embrión o feto sin actividad cardíaca fetal dentro de las primeras 12 semanas de gestación. El 80% de las pérdidas de un embarazo se producen en el primer trimestre. La prevalencia de aborto espontáneo es mayor a edades gestacionales más tempranas: en embarazos menores a 6 semanas de gestación, el riesgo de aborto espontáneo es de 22 a 57 % versus 15 % a las 6 - 10 semanas y de 2 a 3 % después de 10 semanas. La pérdida gestacional tardía o aborto del II Trimestre se define como la pérdida reproductiva que ocurre desde las 13 semanas hasta alcanzar la viabilidad fetal (22 semanas). El aborto espontáneo es la complicación más frecuente de cualquier gestación, estimándose que un 10-15% de los embarazos clínicos terminan en aborto y que aproximadamente el 25% de las mujeres experimentarán un aborto clínicamente reconocido a lo largo de su vida reproductiva. Esta cifra podría estar subvalorada si consideramos que hasta 30 a 50% de los embarazos se detienen precozmente en su desarrollo, los cuales se denominan abortos bioquímicos o subclínicos, donde generalmente la mujer no alcanza a reconocerlos por presentar escaso o ningún atraso menstrual. Dichos abortos obedecen principalmente a un desorden cromosómico esporádico de esa gestación en particular y no constituyen un factor de riesgo para embarazos futuros. Etiología y Factores de Riesgo La principal causa de aborto son las alteraciones genéticas del embrión. Un metaanálisis encontró que las anomalías cromosómicas involucran al 50% de los abortos espontáneos. La anomalía más común identificada fue la trisomía autosómica (52%), seguida por la poliploidía (21%) y la monosomía X (13%). Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 524 La mayoría de las anormalidades cromosómicas que resultan en aborto espontáneo son eventos aleatorios, como errores en la gametogénesis materna o paterna, dispermia (fertilización de un óvulo normal por 2 espermatozoides) y la no disyunción cromosómica. Anomalías estructurales de cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones) se registraron en un 6% de las mujeres que tuvieron abortos espontáneos, y aproximadamente la mitad de estas anormalidades eran hereditarias. Las anomalías cromosómicas tienen tendencia a asociarse con el aborto espontáneo recurrente, pero incluso en ese escenario son poco comunes (5%). Causas de aborto espontáneo Etiología Anomalías genéticas Anomalías endocrinas Separación corio-amniótica Incompetencia cervical Infecciones Placentación anormal Anormalidades inmunológicas Alteraciones anatómicas uterinas Desconocidas % 50-60 10-15 5-10 8-15 3-5 5-15 3-5 1-3 <5 Los factores de riesgo más comúnmente identificados entre mujeres que han experimentado aborto espontáneo son la edad materna avanzada y un aborto previo. La frecuencia de aborto clínicamente reconocido en las mujeres de 20 a 30 años es del 9 al 17%, y la tasa aumenta drásticamente al 20% a los 35 años, 40% a los 40 años y 80% a los 45 años. Factores de riesgo de aborto espontáneo o Edad materna avanzada o Aborto espontáneo anterior o Consumo de alcohol o Uso de gas anestésico (ej. óxido nitroso) o Consumo excesivo de cafeína o Enfermedades crónicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celíaca, enfermedades autoinmunes (particularmente SAF) o Tabaquismo o Consumo de cocaína o Concepción luego de 3-6 meses después de un parto o Embarazo con DIU o Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, micoplasmosis, virus herpes simple, toxoplasmosis, listeriosis, Clamidia, VIH, sífilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea, rubéola, Citomegalovirus o Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES o Múltiples abortos electivos previos o Toxinas: arsénico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, metales pesados, solventes orgánicos o Anomalías uterinas: anomalías congénitas, adherencias, leiomioma submucoso La probabilidad de aborto depende también del número de abortos e hijos previos. Así, la probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo es de 12%, pero el riesgo va aumentando a medida que aumenta el número de abortos. Después de 3 abortos (aborto recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna alteración orgánica más que por una causa idiopática. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 525 Riesgo de aborto N° de abortos consecutivos Sin hijos 0 1 2 3 Al menos 1 hijo 0 1 2 3 Riesgo de aborto ulterior 12.3 % 19.0 % 35.0 % 47.0 % 12.3 % 23.7 % 26.2 % 32.2 % Otros factores que se han descrito no han mostrado asociación con el aborto espontáneo. Un estudio que analizó la influencia del estrés no logró encontrar una clara asociación. Así mismo, no se ha demostrado que el consumo de marihuana ni la actividad sexual aumenten el riesgo de aborto espontáneo. Presentación clínica. La principal presentación clínica es la metrorragia y algia pélvica. Las opciones diagnósticas son: 1. Síntomas de aborto 2. Aborto incompleto 3. Aborto completo 4. Aborto inevitable 5. Aborto en evolución 6. Aborto retenido Síntomas de aborto (amenaza de aborto): Es la principal causa de sangrado o metrorragia en el primer trimestre de la gestación. Se caracteriza por dolor cólico hipogástrico, metrorragia de cuantía variable, tamaño uterino adecuado para la edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. Entre las mujeres con síntomas de aborto, sin certificar vitalidad fetal mediante ecografía, el 50% tendrá un aborto espontáneo, y no hay medidas preventivas ni terapéuticas para impedir su evolución. Esto se fundamenta, como ya se discutió anteriormente, por las causas de las pérdidas tempranas del embarazo. Entre aquellas mujeres que han evidenciado la vitalidad embrionaria mediante ecografía, el riesgo de aborto es menor al 1% cuando presentan síntomas de aborto. Aborto incompleto: Aborto en que no todos los productos de la concepción han sido expulsados. Los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta, o las membranas. Se caracteriza por cuadro de dolor cólico hipogástrico intenso, metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable) incluso con palpación de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina levemente menor de la que corresponde a la edad gestacional. La ecografía transvaginal muestra restos en la cavidad endometrial (grosor endometrial ≥ 15 mm). Se produce con mayor frecuencia en abortos > a 10 semanas. Aborto completo: Aborto en que todos los productos de la concepción han sido expulsados sin la necesidad de una intervención quirúrgica o médica. El cuadro se caracteriza por historia previa de dolor cólico intenso acompañado de metrorragia y eliminación de restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta poco o nada de dolor, escasa metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamaño uterino similar al de un útero no grávido. Se da más comúnmente en abortos que se producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestación es más pequeño y se elimina en forma íntegra. La ecografía transvaginal muestra un endometrio < a 15 mm de grosor. Aborto inevitable: Condición irreversible, que lleva al diagnóstico de la inminencia de un aborto; los productos de la concepción aún no han sido expulsados. Es un aborto que ha comenzado por alguna alteración como por ejemplo la rotura de membranas (huevo roto), una infección o un desprendimiento ovular, que luego comenzará con contracciones, sangrado y aborto en evolución. Clínicamente se manifiesta por síntomas variables; metrorragia escasa o abundante, poco o nada de dolor y cuello uterino con o sin modificaciones. Es Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 526 discutible si se debe considerar la rotura prematura de membranas (< 22 semanas) con feto vivo como sinónimo de aborto inevitable, dado existencia de sobrevida perinatal. En abortos de mayor tamaño, las contracciones uterinas pueden generar modificaciones cervicales (cuello en forma de trompo sin púa donde se dilata el OCI, pero no el OCE. Es un cuello con borramiento completo y antes de la dilatación). Este signo permite también el diagnóstico de aborto inevitable. El útero tiene el tamaño esperable para la edad gestacional. Aborto en evolución: cuadro clínico caracterizado por dolor cólico intenso en hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompañado de metrorragia y de cambios progresivos del cérvix. Corresponde a un proceso activo y progresivo en el tiempo e irreversible. El útero tiene el tamaño esperable para esa edad gestacional. En el aborto en evolución, a diferencia del aborto incompleto, aún no se ha expulsado contenido uterino. El aborto inevitable, el huevo anembrionado y el aborto retenido van a llegar espontáneamente a esta etapa. Aborto retenido: Ausencia de vitalidad fetal en la que no se ha producido ninguna actividad uterina que expulse los productos de la concepción. Es un cuadro asintomático y diagnosticado por ecografía. La presentación clínica sólo consiste en un tamaño uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional. Puede formularse el diagnóstico en dos escenarios: • Embrión sin LCF: en la ecografía TV es posible la detección de LCF en embriones > 3 mm. Para mayor seguridad, se hace el diagnóstico de aborto retenido en presencia de un embrión >7 mm de LCN en que no se detectan LCF. Cuando se hace una ecografía y se observa un embrión de 3-4 mm sin LCF, se solicita repetir la ecografía en 2 semanas (mínimo 10 días) para verificar el desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido. • Huevo anembrionado: corresponde a un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero el embrión no es visible en la ecografía. Es posible formular el diagnóstico de huevo anembrionado si el saco gestacional es > 25 mm (algunos autores hablan de > 21 mm) y el embrión no es visible. Si detectamos un saco gestacional de 16-24 mm, y el embrión no es visible, solicitamos repetir la ecografía en 2 semanas para verificar el crecimiento normal y aparición del embrión, o confirmar la sospecha de aborto retenido. Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas según FUM, se observa un saco gestacional de 10-20 mm y no se visualiza el embrión, existen dos posibilidades: un embarazo normal de < 5 semanas siendo necesario recalcular la FUM o un huevo anembrionado (de 7 semanas). El diagnóstico definitivo se efectúa repitiendo la ecografía en dos semanas. Exámenes de Laboratorio Es importante solicitar grupo sanguíneo y Rh para evaluar necesidad de Ig anti-Rh en pacientes Rh negativas. DIAGNÓSTICO DE ABORTO Clínica Los síntomas comunes de un aborto, como el sangrado vaginal y los dolores uterinos, también son comunes en la gestación normal, el embarazo ectópico y el embarazo molar. Antes de iniciar el tratamiento, es importante distinguir una falla o pérdida prematura de otras complicaciones del embarazo temprano. El tratamiento de un aborto antes del diagnóstico confirmado puede tener consecuencias perjudiciales, incluida la interrupción de un embarazo normal, complicaciones del embarazo o defectos congénitos. Por lo tanto, se necesita una evaluación exhaustiva para hacer un diagnóstico definitivo. En combinación con una historia médica completa y el examen físico, la ecografía y la prueba de β-hCG en suero pueden ser útiles para hacer un diagnóstico muy seguro. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 527 La ecografía, si está disponible, es la modalidad preferida para verificar la presencia de una gestación intrauterina viable. En algunos casos, hacer un diagnóstico de aborto es bastante sencillo y requiere pruebas o imágenes limitadas. Por ejemplo, un aborto completo se puede diagnosticar con certeza en una mujer con un embarazo intrauterino documentado por ecografía previa que posteriormente se presenta con un sangrado vaginal significativo y un útero vacío en el examen ecográfico. En otros casos, el diagnóstico de aborto no es tan claro. Dependiendo de las circunstancias clínicas específicas, una sola prueba de β-hCG en suero o una ecografía pueden no ser suficientes para confirmar el diagnóstico. Ultrasonografía Es el examen de elección para evaluar estado del embarazo. Mediante la ecografía es posible conocer el número de embriones, evaluar la ubicación del embarazo (normotópico versus ectópico) y la vitalidad embrionaria. Datos importantes por considerar (en ecografía transvaginal): • El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas (desde la FUM). • El saco vitelino (3 a 5 mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco gestacional mide 10 mm) • El embrión debe ser visible si el saco gestacional es ≥ 25 mm (otros autores consideran ≥ 21 mm) • Los latidos cardíacos fetales (LCF) deben ser visibles en embarazos ≥ 5,3 mm de LCN (6 semanas de embarazo); en embriones 3-5 mm, no siempre es posible visualizar los latidos cardio fetales (LCF). Si el embrión mide ≥ 5-6 mm y no hay LCF, es posible diagnosticar un aborto retenido. Sin embargo, la recomendación actual es esperar hasta los 7 mm para formular el diagnóstico de aborto retenido en ausencia de LCF. • Si la β-hCG es mayor a 2.000 mUI/ml, se debiera ver el saco gestacional en la ecografía transvaginal en el 91% de los embarazos intrauterinos. La no visualización del saco gestacional en estos casos hace sospechar un embarazo ectópico, pero se debe realizar seguimiento con β-hCG ya que los últimos estudios definieron una nueva zona de discriminación con un valor de β-hCG de 3.500 mUI/ml, el que se asocia a un 99% de probabilidad de detección de gestación intrauterina en una ecografía transvaginal. • En embarazos menores a 12 semanas es preferible efectuar la ecografía con transductor vaginal. • No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrión ≥ 7 mm. • Ante sospecha de ausencia de embrión, es recomendable repetir la ecografía en 14 días, donde ya debiera verse un embrión e incluso visualizar latidos cardiacos fetales. • Un útero vacío en la ecografía puede ser señal de un aborto completo, pero el diagnóstico no es definitivo hasta que se descarte un posible embarazo ectópico (si no existía diagnóstico previo de embarazo intrauterino). En este contexto es importante el estudio con nivel plasmático de β-hCG y su seguimiento. • Si la ecografía encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista un embarazo ectópico. La coexistencia de un embarazo normotópico (intrauterino) con un embarazo ectópico se llama “embarazo heterotópico” y es una situación muy infrecuente (1/30.000 embarazos). Según la ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología): Son hallazgos diagnósticos de Falla prematura del embarazo: • LCN ≥ 7 mm sin LCF. • Saco gestacional ≥ 25 mm sin embrión. • Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por ≥ 14 días en caso de saco gestacional sin saco vitelino. • Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por ≥ 11 días en caso de saco gestacional con saco vitelino. Son hallazgos sospechosos, pero no diagnósticos de falla prematura del embarazo: • LCN < 7 mm sin LCF. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 528 • • • • • • Saco gestacional de 16-24 mm sin embrión. Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por entre 7-13 días en casos de saco gestacional sin saco vitelino. Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por entre 7-10 días en caso de saco gestacional con saco vitelino. Ausencia de embrión ≥ 6 semanas después de la FUM. Saco vitelino > a 7 mm. Saco gestacional pequeño en relación con el tamaño del embrión (una diferencia < a 5 mm entre el diámetro mayor del saco gestacional y el LCN). También se ha asociado a falla prematura del embarazo (realizar eco control en 7-10 días para confirmar): • Frecuencia cardiaca fetal baja (< a 100 latidos por minuto) entre 5-7 semanas de gestación. • Presencia de hemorragia subcoriónica. Diagnóstico Diferencial Los síntomas clásicos son sangrado y algia pélvica. En este contexto siempre es importante descartar otras patologías que se presentan con síntomas muy similares: • Embarazo fisiológico con síntomas de aborto • Embarazo ectópico • Enfermedad trofoblástica gestacional Tratamiento Las opciones de tratamiento aceptadas incluyen el manejo expectante, el tratamiento médico o la evacuación quirúrgica. Aunque estas opciones difieren significativamente en el proceso, se ha demostrado que todas son razonablemente efectivas y aceptadas por los pacientes. En las mujeres sin complicaciones médicas o síntomas que requieran una evacuación quirúrgica urgente, los planes de tratamiento pueden adaptarse de forma segura a las preferencias de tratamiento del paciente. No hay evidencia de que algún enfoque dé lugar a diferentes resultados a largo plazo. Se debe asesorar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de cada opción. Manejo Según Diagnóstico Específico Síntomas de Aborto La paciente refiere dolor cólico hipogástrico sumado a metrorragia, sin historia de eliminación de restos ovulares ni pérdida de líquido amniótico. Se puede ofrecer un manejo expectante basándose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que cese el sangrado. Además, se recomienda la abstinencia sexual por 10 días y antiespasmódicos sólo para manejo sintomático del dolor. No existen intervenciones efectivas para prevenir el aborto. No se ha demostrado que las terapias que históricamente se han recomendado, como el reposo pélvico, las vitaminas, los relajantes uterinos y la administración de β-hCG, lo prevengan. Asimismo, el reposo en cama no debe recomendarse. Una revisión Cochrane de 2008 no encontró ningún efecto de la administración profiláctica de progesterona (oral, intramuscular o vaginal) en la prevención del aborto. Sin embargo, las mujeres que han experimentado al menos tres abortos consecutivos previos pueden beneficiarse de la terapia con progesterona en el primer trimestre Aborto Incompleto Pacientes consultan por persistencia del dolor cólico y sangrado, incluso tras eliminación reciente de restos ovulares y/o fetales. A la especuloscopía destaca OCI dilatado con restos ovulares y útero con contenido heterogéneo >15 mm. Se debe hospitalizar a la paciente para evacuar el contenido uterino restante si persiste sangrando. Puede constituir una emergencia médica si existe sangrado activo, shock o compromiso de conciencia. En esos casos, debe ser trasladada de inmediato al pabellón, incluso sin ecografía previa. El Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 529 tratamiento es activo con hospitalización (vía venosa periférica, control de signos vitales, hematocrito, recuento de glóbulos blancos, grupo y Rh). Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio anatomopatológico con el fin de descartar enfermedad molar y/o infección. Si la paciente está asintomática, se puede mantener una conducta expectante. Estas pacientes tienen tasas de éxito mayor que en abortos retenidos o huevos anembrionados. Una revisión Cochrane de 2013 concluyó que, entre las mujeres con aborto incompleto, la adición de misoprostol no resulta claramente en tasas más altas de evacuación completa en comparación con el manejo expectante (a los 7-10 días, las tasas de éxito fueron 80-81% versus 52-85%, respectivamente). Como son similares, en este momento no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar el uso de misoprostol entre mujeres con pérdida incompleta del embarazo. Aborto Completo La paciente refiere dolor cólico y metrorragia previo a la eliminación de restos ovulares y fetales, síntomas que posteriormente cedieron. A la especuloscopía el OCI está cerrado o levemente dilatado, sin sangrado o con metrorragia escasa y a la ecografía se observa un útero con contenido homogéneo y línea endometrial <15 mm. Es el aborto que representa la menor complicación, pues ya se solucionó el problema de forma espontánea. No constituye una emergencia médica y el manejo consiste en confirmar el diagnóstico. Estas pacientes no tienen indicación de legrado. Una vez confirmado el diagnóstico el manejo es ambulatorio, con reposo y abstinencia sexual por 3 semanas. En aquellos casos que no existe constatación previa de un embarazo intrauterino se recomienda seguimiento de β-HCG, pues existe la posibilidad de un embarazo ectópico que llegó sangrando y que no sea visible a la ecografía al principio por el pequeño tamaño. Aborto inevitable y aborto en evolución Es uno de los abortos que requiere más apoyo, pues puede existir incredulidad por parte de la paciente ante el médico que le dice que el aborto ocurrirá de forma inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia médica, por lo que es necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimación para su estabilización y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo dependerá de la edad gestacional, siendo razonable el manejo expectante o activo. Aborto Retenido Manejo expectante: se realiza en embarazos de primer trimestre (< 12 semanas de embarazo). No hay estudios que demuestren seguridad de este manejo en el II trimestre. El manejo expectante consiste en esperar la evolución espontánea hasta que se produzca el aborto completo. El manejo expectante ha reportado 80% de éxito con una espera de hasta 8 semanas. Si se opta por manejo expectante, la paciente debe ser instruida respecto de los síntomas que presentará (dolor, sangrado y expulsión de restos), y será controlada clínicamente cada 2 semanas. Luego de producido el aborto, se recomienda control ecográfico para demostrar la ausencia de restos ovulares, lo que se comprueba con un endometrio menor a 15 mm. En mujeres que se encuentran asintomáticas, es posible un manejo expectante si el endometrio mide menos de 30 mm. Manejo activo del aborto retenido: el éxito del manejo activo y las intervenciones necesarias a implementar dependen de la edad gestacional. El manejo activo del aborto retenido puede ser médico o quirúrgico. a. Manejo médico: El tratamiento médico para la pérdida temprana del embarazo se puede considerar en mujeres sin infección, hemorragia, anemia severa o trastornos hemorrágicos que desean acortar el tiempo para completar la expulsión, pero prefieren evitar la evacuación quirúrgica. En comparación con el manejo expectante, el manejo médico de la pérdida temprana del embarazo reduce el tiempo hasta la expulsión y aumenta la tasa de expulsión completa sin necesidad de intervención quirúrgica. El manejo médico es posible en embarazos pequeños, habitualmente menores a 8 semanas. El tratamiento se efectúa mediante el uso de misoprostol (análogo de la PGE 1) en dosis de 600-800 µg vaginal o 600 µg sublingual. Luego de la administración del misoprostol, la paciente presentará dolor y sangrado. Se ha Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 530 reportado tasa de éxito de 71% de aborto dentro de 72 h de administrado el medicamento. Esto puede llegar a un 84% de éxito con una segunda dosis de 600-800 µg, no antes de 3 h desde la primera dosis y en general dentro de los 7 días siguientes. Luego de la administración del misoprostol, la paciente debe ser controlada clínicamente en 1-2 semanas; si se ha producido el aborto, se recomienda una ecografía transvaginal para confirmar la expulsión de todos los restos ovulares. La paciente debe estar atenta a la aparición del sangrado, y consultar en el servicio de urgencia si el sangrado es muy abundante. Se recomienda consultar si requiere el uso de más de dos toallas sanitarias extragrandes por hora por más de dos horas seguidas o si el sangrado persiste por más de dos semanas. En Chile, debido a regulaciones sanitarias, este manejo no es posible en forma ambulatoria, debido a que el uso de misoprostol para el aborto ilegal ha hecho que el fármaco no esté disponible para su uso médico como el descrito anteriormente. Es un medicamento que se rige bajo la modalidad de receta controlada, es decir, no es de venta libre. Por esto en nuestro país, el manejo médico del aborto se realiza hospitalizado y se administra el Misoprostol vaginal, en general en dosis de 600 µg, y a las 6 h se evalúa. Si no ha ocurrido el aborto se realiza el legrado uterino (manejo quirúrgico) Es poco frecuente el aborto en tan pocas horas. Si se quiere intentar la expulsión con tratamiento médico, se puede considerar una segunda dosis después de 6 h y reevaluar en otras 6 h. La adición de una dosis de Mifepristona (o RU-486: bloqueador de los receptores de progesterona) en dosis de 200 mg por vía oral 24 horas antes de la administración de misoprostol puede mejorar significativamente la eficacia del tratamiento y debe considerarse cuando esté disponible la mifepristona. En noviembre del 2019, APROFA logra la inscripción del Misoprostol y Mifepristona para uso Gineco Obstétrico en Chile. Antes el Misoprostol solo estaba autorizado para uso gástrico y no estaba registrada la Mifepristona. Contraindicaciones al manejo médico del aborto retenido • Alergia al misoprostol • Sospecha de embarazo ectópico • Inestabilidad hemodinámica • Signos de infección pélvica o sepsis Efectos colaterales del uso del misoprostol para el manejo médico del aborto retenido • Sangrado • Dolor de tipo cólico hipogástrico (puede aliviarlo con uso de antiespasmódicos o AINES) • Fiebre o calofríos (puede aliviarlo con uso de AINES o paracetamol) • Náuseas y vómitos • Diarrea (es más frecuente en la administración sublingual) b. Manejo quirúrgico: Las mujeres que presentan hemorragia, inestabilidad hemodinámica o signos de infección deben ser tratadas urgentemente con evacuación uterina quirúrgica. La evacuación quirúrgica también puede ser preferible en otras situaciones, incluida la presencia de comorbilidades médicas como anemia grave, trastornos hemorrágicos o enfermedades cardiovasculares. Muchas mujeres prefieren la evacuación quirúrgica al tratamiento médico o expectante porque proporciona una finalización más inmediata del proceso con menos seguimiento. El gran inconveniente del manejo activo quirúrgico (legrado uterino) es la necesidad de dilatar el cuello uterino. Esta dilatación es posible con medios mecánicos (dilatadores) o farmacológicos. Esta última opción es la más recomendable y la más utilizada hoy en día; se utiliza misoprostol, facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 531 En caso de manejo quirúrgico se debe dar profilaxis antibiótica previo al legrado. No está demostrada su utilidad para el manejo médico puro. • Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): administrar 400-600 µg en fondo de saco vaginal, y efectuar el legrado uterino 6 h más tarde. El legrado uterino se efectúa bajo anestesia raquídea o general. Algunos prefieren evaluar a la paciente a las 6 h post administración del misoprostol para ver si la paciente está sangrando o tiene modificaciones cervicales. En caso no presentar estos signos se puede administrar otra dosis de misoprostol y se difiere el legrado uterino para 6 h más. Esta última conducta no está avalada por evidencia. • Embarazo > 12 semanas: en estos casos se prefiere lograr medicamente la evacuación del feto, antes de efectuar el legrado. Se administra misoprostol en dosis repetidas de 200-400 µg en fondo de saco vaginal (cada 6 horas, con un máximo de 4 dosis). Si la evacuación del feto no ha sucedido luego del uso del misoprostol, se puede usar medios mecánicos: “maniobra de Krause”. Este último consiste en insertar una sonda de tipo Foley en la cavidad uterina a través del cuello; se infla el balón (20 ml) y se mantiene tracción de la sonda con 500 gr de peso. El balón será finalmente expulsado al dilatarse el cuello. Posteriormente se hará el legrado uterino. Los estudios han demostrado que el manejo expectante, médico y quirúrgico del aborto resulta en la evacuación completa del tejido del embarazo en la mayoría de las pacientes, y las complicaciones graves son raras. La formación de adherencias intrauterinas clínicamente importantes es una complicación poco común después de la evacuación quirúrgica. La hemorragia (tasas de hospitalización de 0.5-1%) y la infección (1-2%) pueden ocurrir con todos los enfoques de tratamiento. Dado que ninguno de los enfoques es claramente superior, la preferencia del paciente debería guiar la elección del tipo tratamiento. Profilaxis Anti-RhD Aunque el riesgo de aloinmunización es bajo, las consecuencias en sus embarazos posteriores pueden ser importantes. Por lo tanto, se debe considerar profilaxis anti-D en madres Rh (-) no sensibilizadas dentro de las 72 h post aborto (en todas las formas clínicas). Se recomienda utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam). Profilaxis anti-Rh D Primer trimestre Segundo trimestre 50 µg inmunoglobulina anti-Rh D 300 µg inmunoglobulina anti-Rh D Estudio del contenido del aborto y otros Envío a biopsia para descartar una enfermedad del trofoblasto. Esto se realiza en la práctica privada. Sin embargo, dado que el riesgo es bajo, desde el punto vista de salud pública no se realiza de rutina en hospitales (costo-beneficio) y solo se envía cuando hay algún grado de sospecha (imagen ecográfica o visión de vesículas en el material extraído). Por lo general, no se recomienda ningún examen hasta después del segundo aborto consecutivo. Los análisis cromosómicos maternos o fetales o estudio de trombofilias hereditarias no se recomiendan de forma rutinaria. Aunque las trombofilias comúnmente se consideran causas de aborto, solo se ha demostrado que el síndrome antifosfolípido está asociado de manera significativa. Además, no se ha demostrado que el uso de anticoagulantes, aspirina o ambos reduzcan el riesgo de Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 532 aborto en mujeres con trombofilias, excepto en mujeres con síndrome antifosfolípido lo cual es poco frecuente. Problemas Psicológicos luego de un Aborto Espontáneo Los médicos deben ser capaces de reconocer los problemas psicológicos que afectan a una paciente que experimenta un aborto espontáneo. Aunque la literatura carece de buena evidencia que avale el asesoramiento psicológico de estas pacientes, se cree que tendrán mejores resultados si estos temas son abordados. La paciente y su pareja pueden experimentar sentimientos de culpa y generalmente vivirán un proceso de duelo acompañado por síntomas de ansiedad y depresión. El médico debe alentar a las pacientes y sus parejas sobre la importancia de permitirse vivir este proceso. La mujer y su pareja pueden experimentar el duelo de manera diferente; en concreto, pueden vivir las etapas del duelo en órdenes y/o ritmos distintos. Las mujeres que experimentan un aborto espontáneo frecuentemente batallan con sentimientos de culpa por lo que pudieron haber hecho para causar o prevenir la pérdida. Los médicos deben abordar el tema de la culpabilidad con sus pacientes y disipar las ideas de que ellas pudiesen haber "causado" el aborto espontáneo. Por otro lado, la paciente y su pareja deben ser advertidos, además, de que sus amigos y familiares pueden no reconocer la magnitud de su pérdida (pueden evitar hablar sobre lo ocurrido o hacer comentarios bien intencionados intentando minimizar el evento). Podría ser beneficioso poner en contacto a la pareja con un terapeuta que tenga experiencia ayudando a enfrentar la pérdida de un embarazo. La mayoría de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de las mujeres experimenta sintomatología psiquiátrica en las semanas o meses posteriores al aborto espontáneo. Se observó que las mujeres más susceptibles a experimentar estos síntomas son aquellas que no tienen hijos y han perdido un embarazo deseado. Los médicos deben ser conscientes de la importancia de proporcionar una atención que sea la más adecuada tanto en los aspectos médicos como de los aspectos psicológicos de la pareja que experimenta un aborto espontáneo. Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un aborto espontáneo 1. Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad 2. Reconocer y legitimar el dolor 3. Evaluar la intensidad del sufrimiento y según esto adaptar la consejería 4. Aconsejar sobre cómo contar a sus familiares y amigos sobre la pérdida 5. Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicológica 6. Dar consuelo, empatía y apoyo continuo 7. Tranquilizar sobre el futuro 8. Advertir sobre el "fenómeno del aniversario" Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 533 Tabla resumen cuadros clínicos asociados al Aborto Clínica Examen físico Síntomas de Dolor cólico Útero adecuado a EG aborto hipogástrico Sin modificaciones (amenaza de Metrorragia variable cervicales aborto) Ecografía Saco gestacional intrauterino con o sin embrión Aborto completo Historia de dolor cólico intenso + metrorragia abundante con eliminación de restos ovulares. Al momento de la consulta escaso dolor y metrorragia Útero de tamaño normal Sin modificaciones cervicales Ecografía normal: Endometrio <15 mm. Anexos normales Aborto incompleto Dolor cólico hipogástrico intenso, asociado a metrorragia importante Eco TV: endometrio >15 mm. Asintomáticas hasta 30 mm. Aborto inevitable Dolor hipogástrico intenso asociado a metrorragia incoercible Aborto en evolución Dolor cólico hipogástrico intenso, frecuente, regular, tipo DU. Asociado a metrorragia progresiva Asintomática. Metrorragia escasa. Modificaciones cervicales: cuello permeable, se pueden palpar restos. Útero levemente aumentado de tamaño. Cuello con modificaciones como “trompo sin púa”. Útero de tamaño esperable para EG. Aún no se han expulsado tejido embrionario Cambio cervicales progresivos. Útero de tamaño normal para EG Cuello sin modificaciones Útero de tamaño acorde a EG o de menor tamaño cuando el diagnóstico es tardío Embrión > 7 mm LCF (-) Aborto retenido Se logra ver saco gestacional a nivel de itsmo, desprendimiento ovular. Anexos normales. Ecografía cuello acortado, saco gestacional in situ o desplazado hacia el cuello. Manejo Reposo Abstinencia sexual Viadil en gotas Control ECO en 1 semana Abstinencia sexual 2 sem Control ambulatorio Si nunca se evidenció gestación intrauterina, hacer seguimiento con βhCG hasta que se negativice Legrado uterino o conducta expectante si sangrado no es abundante. Según edad gestacional, conducta expectante o Legrado uterino Hospitalizar Analgesia e.v. Evolución espontánea v/s legrado uterino Manejo expectante v/s activo. Manejo expectante: esperar hasta 8 sem el aborto espontáneo Manejo activo: legrado uterino luego de dilatación cervical farmacológica * En pacientes con diagnóstico de embarazo de > 6 semanas con grupo sanguíneo Rh (-) no sensibilizada se debe indicar Ig anti-D (Rhogam) para prevenir la sensibilización. En el primer trimestre la dosis recomendada es de 50 µg de inmunoglobulina anti-D im. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 534 ABORTO RECURRENTE (AR) La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología publicó en el 2017 un consenso proponiendo que AR se define como dos o más pérdidas de embarazos, diagnosticadas por gonadotropina coriónica humana en suero u orina. Este diagnóstico incluye embarazos bioquímicos y embarazos tratados de ubicación desconocida, pero no incluye embarazos ectópicos o molares confirmados. Afecta al 1% de las parejas y al menos en el 50% de ellas no se puede identificar una patología que lo explique. Solo el 2% de las mujeres embarazadas experimentan dos pérdidas de embarazos consecutivos y solo entre el 0,4 y el 1 % tienen tres abortos consecutivos. Mientras más edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patología asociada que explique el aborto recurrente. Se reserva el término de abortadora recurrente primaria si la pareja no ha tenido embarazos viables entre sí; y abortadora secundaria, si ha existido al menos uno viable (ésta es de mejor pronóstico). No existe un término específico para describir a las mujeres que han tenido múltiples abortos espontáneos intercalados con embarazos normales. En la anamnesis es importante preguntar por la edad gestacional en la que ocurrió el aborto. En general suelen ocurrir siempre a edad gestacional similar. Por ejemplo, causas endocrinas o cromosómicas suelen ocurrir a edades más tempranas que las causas anatómicas o inmunológicas. La importancia de distinguir entre aborto esporádico y recurrente radica tanto en el pronóstico como en la necesidad de realizar estudios en la pareja. Aquellas con aborto esporádico tendrán un 80 % de éxito en su siguiente embarazo sin mediar tratamiento alguno, no justificándose en general la solicitud de exámenes complementarios. Por el contrario, las parejas con aborto recurrente tendrán sólo 50-60% de éxito global en su siguiente embarazo no tratado, siendo múltiples los factores que pudieran condicionar el mal resultado reproductivo, y que es preciso investigar. La edad materna es el factor de riesgo de mayor peso para aborto hasta ahora conocido. De hecho, existe una fuerte relación entre mayor edad y deterioro de la calidad ovocitaria, lo que determina una mayor predisposición a la formación de gestaciones aneuploides, que evolucionan, la mayoría de las veces, hacia el aborto espontáneo. A modo de ejemplo, se describen tasas de aborto clínico de 9-15% en mujeres menores de 35 años y de 51-75% en las mayores de 40 años. Edad Materna 12-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 ≥ 45 Aborto espontáneo (%) 13.3 11.1 11.9 15.0 24.6 51.1 93.4 El pasado reproductivo también debe considerarse con atención al momento de estudiar y tratar a una pareja que consulta por aborto habitual. Un gran estudio prospectivo, realizado en mujeres fértiles, mostró una tasa global de aborto clínico espontáneo de 12%. Sin embargo, dicha tasa fue de 24% en mujeres que sólo habían experimentado abortos y tan baja como 4% o 5% en primigestas y multíparas, respectivamente. A medida que aumenta el número de abortos previos, mayor es la probabilidad de presentar un nuevo aborto. No obstante, el haber tenido uno o más hijos vivos disminuye dicho riesgo en pacientes con 2 o más abortos. CAUSAS DE ABORTO RECURRENTE Causas genéticas de aborto recurrente • Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a translocaciones balanceadas. El diagnóstico se efectúa mediante un cariograma a los restos de aborto. Si no existe esta posibilidad, será Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 535 • necesario efectuar el estudio genético a ambos padres (cariograma), pero se asocia a un alto costo económico. Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomías (ej.: trisomía 16); 15 a 20% se asocia a monosomías y otro 15 a 20% a triploidías. De esta manera es recomendable hacer un análisis citogenético de los restos ovulares. Causas de Aborto Recurrente • Genéticas (3-5%) • Endocrinas (8-12%) • Anatómicas (15-20%) • Autoinmunes (15-20%) • Infecciosas (5-10%) • Trombofilias hereditarias (2%) • Iatrogénicas • Idiopáticas (30- 40%) Causas endocrinas de aborto recurrente • Insuficiencia del cuerpo lúteo/ defecto de fase lútea/ déficit de progesterona: Tradicionalmente, se ha considerado sospechoso de insuficiencia lútea una duración de dicha fase inferior a 12 días. Como herramientas diagnósticas se ha empleado una medición de progesterona plasmática en fase lútea media menor a 10 ng/ml, o la sumatoria de 3 mediciones inferior a 30 ng/ml, reservándose como “gold standard” la biopsia endometrial en fase lútea media desfasada por más de 2 días, según los criterios histológicos de Noyes. No obstante, utilizando ese criterio diagnóstico, hasta 31% de pacientes fértiles pueden tener una fase lútea desfasada y hasta 50% de mujeres con criterios histológicos de defecto de fase lútea tienen, simultáneamente, niveles normales de progesterona plasmática, lo que pone en duda el real significado del hallazgo. Generalmente, el defecto de fase lútea es consecuencia de una fase folicular insuficiente, secundaria a hiperprolactinemia, disfunción tiroidea o anovulación crónica, que al ser corregidas normalizarán la función lútea. Hasta ahora, el apoyo de fase lútea con progesterona oral, vaginal o intramuscular ha resultado equivalente a la estimulación lútea con hCG en bajas dosis y sólo ha demostrado utilidad en mujeres con aborto recurrente idiopático según una reciente revisión Cochrane. En los casos indicados, se recomienda iniciar precozmente el apoyo de fase lútea y mantenerlo hasta las 12 semanas de embarazo, cuando se trata de embarazos viables. • Hipotiroidismo no tratado: El hipotiroidismo no tratado puede elevar el riesgo de aborto, razón por la cual resulta de suma utilidad solicitar un estudio de TSH en toda paciente con historia de aborto a repetición. Pese a la mayor frecuencia reportada en algunos estudios de anticuerpos antitiroideos antimicrosomales y antitiroglobulina en mujeres con aborto habitual, se recomienda tratar sólo a mujeres hipotiroideas, no existiendo evidencia de beneficio para pacientes eutiroideas con anticuerpos positivos. Estas últimas, sin embargo, tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo, por lo que es recomendable monitorizar con TSH en cada trimestre de la gestación. • Resistencia a la insulina o síndrome metabólico: principalmente en contexto de pacientes con síndrome de ovario poliquístico donde hay una alta correlación con riesgo de aborto. Su manejo con metformina puede disminuir el riesgo de aborto. • Hiperprolactinemia: Alteración endocrina que provoca una alteración del eje H-H-O y, por ende, una foliculogénesis defectuosa como una fase lútea insuficiente. La medición de prolactina debe hacerse en ayunas, idealmente antes de las 10 AM y con media hora de reposo, al inicio del ciclo menstrual. En aquellas mujeres con niveles elevados de prolactina y aborto a repetición, la prescripción de bromocriptina o cabergolina ha demostrado un real beneficio. • La Diabetes Mellitus constituye un factor de riesgo para aborto y malformaciones fetales sólo cuando existe un mal control metabólico, por lo que no se justifica el tamizaje con hemoglobina glicosilada en pacientes asintomáticas o con glicemias basales normales. A su vez, se recomienda lograr euglicemia en las afectadas, antes de exponerse a embarazo. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 536 • Síndrome de ovario poliquístico: especialmente con insulino resistencia. También pueden ver aumentado su riesgo de padecer aborto a repetición, atribuyéndosele un posible rol a los altos niveles de LH, que característicamente se observan en esta condición. Por esta razón, el uso de insulino sensibilizadores, como la metformina, asociado a dieta, ejercicio y mantención del peso corporal resultan de suma utilidad en pacientes con esta condición Causas anatómicas de aborto recurrente: suelen presentarse como abortos en > de 12 semanas • Útero septado: la implantación en el tabique aumenta el riesgo de aborto; la corrección quirúrgica de este tabique (resección) alivia el problema. A diferencia del útero septado, los úteros didelfo, bicorne o unicorne se asocian a mayor prevalencia de parto prematuro. Como ya se señaló en el capítulo de malformaciones uterinas, no olvidar que tanto el útero bicorne como el didelfo tienen riesgo de abortos tardíos de segundo trimestre por incompetencia cervical. • Sinequias uterinas: alteración anatómica que puede corregirse con su resección. • Incompetencia cervical: alteración funcional del cuello uterino, el cual se dilata pasivamente, produciéndose el aborto (o parto prematuro si ocurre más adelante en el embarazo). En mujeres con historia de incompetencia cervical (historia de abortos o partos prematuros repetidos, sin actividad uterina significativa, durante el segundo trimestre del embarazo), se hará un cerclaje (sutura circular en el cuello uterino) entre 12-14 semanas en su siguiente embarazo. • Miomas submucosos y pólipos endometriales (constituyen una causa de aborto discutible) Causas autoinmunes de aborto recurrente • Síndrome Anticuerpos antifosfolípidos (SAAF): aumenta el riesgo de aborto, preeclampsia y óbito fetal. Los mecanismos por los cuales el SAAF se asocia a pérdidas embrionarias y fetales incluyen: disminución de la fusión, diferenciación e invasión trofoblástica, así como también trombosis progresiva e infartos placentarios. El tratamiento que ha evidenciado hasta ahora una mayor tasa de recién nacidos vivos en pacientes con aborto recurrente y SAAF es la combinación de ácido acetilsalicílico 100 mg c/24 horas más heparina (dosis profiláctica), con la que se reporta una disminución de 54% en la tasa de abortos. El uso de heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser equivalente, pero no superior, a la heparina no fraccionada. Se estima que hasta un 90% de las gestaciones con síndrome antifosfolípidos no tratadas terminará en aborto, por lo que, frente a este diagnóstico, el tratamiento con AAS (desde que se inicia la exposición a embarazo) y profilaxis con heparina (desde la detección de LCF en la ecografía hasta el término del embarazo) está indicado. La AAS se suspende a las 36 semanas, y la heparina, 24 h previo al parto. Criterios Diagnósticos de Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos: Requiere un criterio clínico y uno de laboratorio. Criterios Clínicos • Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso • Uno o más abortos inexplicados de un feto morfológicamente normal de más de 10 semanas • Uno o más partos prematuros de 34 o menos semanas secundario a preeclampsia o insuficiencia placentaria severa • Tres o más abortos recurrentes antes de las 10 semanas en que se ha excluido causas anatómicas, hormonales y genéticas en ambos padres Criterios de Laboratorio • Anticuerpos anticardiolipinas IgG y/o IgM en títulos moderados a altos (>40 GPL o MPL) • Anticoagulante lúpico positivo según guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia • Anti β2 glicoproteína 1 IgG y/o IgM en títulos > percentil 99 Los exámenes debes ser positivos en al menos dos ocasiones con al menos 12 semanas y menos de 5 años de diferencia. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 537 Causas infecciosas de aborto recurrente • Ureaplasma Urealyticum: se sabe que las pacientes que tiene estos gérmenes tienen mayor número de complicaciones de otro tipo (no específicamente aborto), por lo que igual se justifica su tratamiento. • Micoplasma Hominis: mismo planteamiento que con Ureaplasma. Trombofilias hereditarias como causa de aborto recurrente Deben ser sospechadas en mujeres con aborto recurrente o muerte embrionaria (feto aparentemente sano mayor a 12 semanas) en que se ha descartado las causas más frecuentes (anatómicas, genéticas, hormonales y el SAF). En la práctica estas condiciones genéticas son difíciles de manejar y habitualmente van a necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo. En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia obstétrica muy mala. Estas pacientes siempre deben ser referidas a hospitales terciarios. • Factor V Leiden • Factor II (protrombina) con mutación homo o heterocigota de G202I0A • Hiperhomocisteinemia (mutación MTHR, C677T, AI298C) • Déficit de antitrombina III • Deficiencia de proteína C • Deficiencia de proteína S • Otras no identificadas Causas Iatrogénicas de aborto recurrente (causas ambientales) • Tabaco • Alcohol: con mayor asociación a síndrome alcohólico fetal que a aborto. • Exposición a toxinas o químicos (plomo, xyleno, tolueno). • Exposición a medicamentos (Metotrexato) Aborto recurrente de causa no conocida (idiopáticos) Luego del estudio completo, en parejas con aborto recurrente, se determina que prácticamente en el 30-40% de los casos no hay causa demostrable del problema. Hay numerosos trabajos de investigación en curso que pretenden responder la incógnita de los abortos recurrentes idiopáticos, con líneas tan interesantes como el déficit de expresión de moléculas necesarias para la implantación a nivel endometrial y la disminución en la perfusión uterina peri y post implantación. El problema principal que plantean los grupos estudiados es la dificultad en seleccionar pacientes que compartan similares condiciones, así como la alta tasa de éxito espontáneo en las pacientes con aborto recurrente idiopático (50-60%). Esto último dificulta las conclusiones de los trabajos, haciendo cuestionable el éxito atribuido a los tratamientos propuestos como efectivos. Estudio de laboratorio en mujeres con historia de aborto recurrente Las mujeres con diagnóstico de aborto recurrente deben ser estudiadas cuidadosamente. Sin embargo, deben ser advertidas que solo en el 70% de los casos el estudio completo permitirá encontrar la causa del aborto recurrente. A pesar de que cada vez son más los que se inclinan a comenzar el estudio de aborto recurrente en parejas con 2 o más abortos en lugar de 3, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva sigue recomendando el análisis exhaustivo sólo después de 3 abortos. A modo de guía, y a la luz de la evidencia actual, el estudio de la pareja abortadora habitual se esquematiza de la siguiente manera: Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 538 Plan de estudio diagnóstico en parejas con aborto recurrente a) Si es abortadora primaria, solicitar: o Cariotipo de ambos miembros de la pareja o Histerosalpingografía o Estudio de ciclo con biopsia endometrial o progesterona en fase lútea media o Prolactina, TSH o Anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico o Homocisteina o Espermiograma b) Si es abortadora secundaria, solicitar: o Histerosalpingografía sólo si ha existido parto prematuro previo o traumatismos endometriales (legrados, cirugías) o Cariotipo sólo si ha existido un niño malformado o portador de anomalías cromosómicas o Los otros estudios de abortadora primaria aplican por igual c) En casos especiales, por su clínica, solicitar: o Estudio de trombofilia (proteína C, factor V Leiden, Antitrombina III) o Anti ß2GP1 IgG e IgM o Estudio de insulino resistencia en el contexto de ovario poliquístico d) Idealmente, en cada aborto realizar estudio de cariotipo de los restos ovulares. Apoyo Emocional Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la pérdida de un hijo. Es necesario ser empático y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que está pasando. No hay que asumir que los padres tienen conocimiento de toda la información necesaria para tomar decisiones y hay que repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023. P á g i n a | 539 Resumen • El aborto espontáneo se define como la pérdida del producto de la concepción antes de la viabilidad. Se ha definido este límite como antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g. posee una incidencia aproximada de un 15%, siendo la causa más frecuente las anomalías genéticas. • El principal síntoma es la metrorragia junto al dolor hipogástrico, pero hay que tener en cuenta el diagnóstico diferencial con embarazo ectópico y embarazo molar. Las formas clínicas de presentación pueden ser mediante síntomas de aborto, aborto retenido, aborto incompleto, aborto completo, aborto inevitable y aborto en evolución. Es fundamental tener conocimiento de las distintas formas de presentación para así transmitir la información adecuada a los padres y realizar el tratamiento correcto. • El aborto recurrente se define como la presencia de tres o más abortos espontáneos consecutivos. Afecta al 1% de las parejas y solo entre el 0,4 y 1% de las mujeres embarazadas experimentan tres abortos consecutivos. Es importante diferenciarlo de un aborto esporádico dado que ambos poseen pronósticos distintos y tienen diferencias con relación a los estudios que se deben realizar. El factor de riesgo más importante es la edad materna. Otras causas de aborto recurrente son las causas genéticas, endocrinológicas, anatómicas, autoinmunes (principalmente SAF), infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas iatrogénicas (tóxicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrán causa conocida, constituyendo los abortos recurrentes idiopáticos. • Se debe considerar la importancia del apoyo emocional y tener presente el valor que puede tener la pérdida de un hijo para la pareja. El médico debe ser empático y compresivo, además de ser capaz de reconocer los problemas psicológicos que pueden afectar a una paciente que haya sufrido un aborto espontáneo, realizando un manejo adecuado de esta situación. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023.