Parcial 2 MS240 - ASMA (PDF)

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 - ASMA. ¿QUÉ ES EL ASMA? Entidad fisiopatológica bronquial inflamatoria crónica de vías respiratorias, controlable e incurable. Componente genético y asociada a hiperreactividad bronquial. Cursa con obstrucción variable del flujo espiratorio parcialmente reversible. Que presenta sibilancias, disnea, opresión torácica, tos … variables en intensidad, frecuencia y aparición. ETIOLOGÍA.  FISIOPATOLOGIA. Consecuencias de la inflamación y de la hiperreactividad bronquial.  Reducción del diámetro de las vías aéreas. Contracción del músculo liso. Congestión vascular. Edema de la pared bronquial. Secreciones espesas y pegajosas.  Incremento de la resistencia al flujo aéreo. Disminución del volumen espiratorio forzado. Hiperinflación pulmonar. Incremento del trabajo respiratorio. Desequilibrio V/Q y alteraciones gasométricas. - Hipoxemia e hipocapnia con alcalosis respiratoria. EPIDEMIOLOGÍA.   En el mundo: Aumenta la prevalencia e impacto en las regiones urbanas, El riesgo de asma es mayor en niños de 10 a 14 años y ancianos entre 75 y 79 años. En España: - Afecta al 5% de la población adulta y al 10% de la infantil. Suele iniciarse en la infancia. 60-75% origen alérgico. 50% de los pacientes permanece sin diagnosticar. Representa 2% del gasto sanitario. Elevado coste social y personal. 14% controlados, 34% parcialmente controlados, 52% mal controlados. 3-6% presentan asma refractaria a tratamientos convencionales.  Asma alérgica o extrínseca. Alergeno precipita el ataque. Adultos jóvenes, niños. * Atopia: rinitis alérgica, eccema o urticaria, … Aumento de IgE total en suero. Asma idiosincrática o intrínseca: No se puede identificar el alergeno. Adultos > 40 años. No atopia. IgE normal. FISIOPATOLOGIA. Estímulos frecuentemente desencadenantes. Alergenos: polvo casero, polen, moho, lana, plumas, caspa animal. Fármacos: aspirina, AINES, betabloqueantes, sulfamidas, … Contaminación ambiental: No2, ozono, SO2,… Factores ocupacionales: sales metálicas, industria de plásticos, … Infecciones respiratorias: rinovirus, virus de la gripe,… Ejercicio: precipitante común de ataque asmático, aire frio, … Estrés emocional: aumentado o disminuyendo efectos adrenérgicos y colinérgicos. CLÍNICA DE ASMA. Estado subclínico habitual con patrón obstructivo y variabilidad en Pico Espiratorio Forzado. Ataque o crisis asmáticos: Tos, disnea intensa y ansiedad. Roncus y sibilancias. Taquicardia. Esputo escaso y viscoso hasta que cede. 1 Parcial 2 MS240 Estado de mal asmático (status asthmaticus): Ataque continuo durante horas o días sin remisión a pesar del tratamiento broncodilatador. Signos de agotamiento, deshidratación, cianosis y gran taquicardia. PEAK FLOW. Una herramienta útil de autocuidados en el asma, que nos permite medir la función pulmonar, es la monitorización del flujo espiratorio máximo que se realiza con el medidor de soplido p PEAK FLOW METER (PFM). El FEM es el mayor flujo de aire alcanzado en una espiración forzada realizada tras una inspiración también forzada; se alcanza en los primeros 150 milisegundos de la misma y se expresa en litros por minuto, litros por segundo o como porcentaje de su valor de referencia. El PFM está compuesto por una boquilla, situada en un extremo, por la que se sopla; una ranura con una escala por la que discurre el indicador de flujo, que se desplaza a la par que el siguiente elemento, un émbolo unido a un muelle; el émbolo es desplazado por el flujo de aire producido cuando se sopla. Al soplar se mueve el émbolo y, con él, se desplaza el indicador que señala en la escala la intensidad del soplido. EVOLUCIÓN DINÁMICA DE CRISIS ASMÁTICA. MEJOR PEOR No ortopnea Ortopnea. Grado de disnea: la moverse En reposo Dificultad para le habla: párrafos, palabras. Sílabas. Auscultación respiratoria: sibilancias Silencio Frecs cardíaca y respiratoria: taquicardia Bradicardia No tiraje Tiraje Coloración de piel y mucosas: palidez cianosis PEF > 300 L/min < 150 L/min Saturación de oxígeno arterial: >95% 92% Respuesta a beta2 agonistas: buena Sin respuesta COMORBILIDADES QUE EMPEORAN LA PATOLOGÍA.         EPOC (ACOS). Rinosinusitis. GERD: reflujo gastroesofágico. Obesidad. SAOS. Depresión. Ansiedad. HTA. VALORACIÓN Y DX DE ASMA (VER TAMBIÉN DX DE EPOC). DIAGNÓSTICO. - Atopia. Reacción anormal de hipersensibilidad Historia familiar. Tórax hiperinsuflado. Clínica: disnea, tos y sibilancia. Si síntomas compatibles: espirometría basal forzada. frente a alergenos 2 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 - Obstrucción: limitación del flujo espitario. FEV1/FVC <,75 sin broncodilatador. Confirman diagnóstico de asma. Reversibilidad: en prueba broncodilatadora, se da un incremento FEV1>12% y > 200mL post 2 dosis de agonista betaadrenérgico. Hiperreactividad bronquial: prueba de broncoprovocación PD20 baja. Variabilidad: excesiva variación en monitorización diurna de PEF (pico espiratorio forzado máximo obtenido por espirometría o estimado mediante peak- Flow) durante dos semanas y 2 veces al día. Aumento significativo del FEV1 o PEF tras 4 semanas de tratamiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAS EPOC/ASMA. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL ASMA. Entran a examen las reacciones adversas de los mismos que aparecen en azul al final de cada fármaco. 1. ANTIINFLAMATORIOS. 1.1. NEDOCROMILO/ CROMOGLICATO NA+.       Acción preventiva No acción broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo inhalación.  Dosis: 2-4 mg/6-8h Cromoglicato:80 mg /24h.  Indicación: Tto de fondo del asma persistente moderada Irritación traqueobronquial por la inhalación 1.2 OMALIZUMAB    Vía sbc. No en fase aguda Anticuerpo monoclonal anti-IgE Cefalea, abdominalgia, fiebre, anafilaxia. 1.3 ANTILEUCOTRIENOS Montelukast…Inhiben desgranulación. 1.4 GLUCOCORTICOIDES  Acción preventiva  Vía oral: Prednisona y prednisolona Ciclo corto:30-40 mg/24h 2 ó3 días disminuir progresivamente 5 mg/2dias Ciclo largo:30-40 mg/24h 7 ó10 días Indicación: Asma persistente grave.  Vía inh: beclometasona y budesonida Escasos efectos secundarios Dosis 400-800 μg/24h Clave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadores Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)  Vía im/iv:6-metil-prednisolona e hidrocortisona Indicación: Agudización grave del asma Candidiasis bucaly faríngea, ronquera o irritación de la garganta. 3 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 2. BRONCODILATADORES. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS. 2.1 Β2-MIMÉTICOS (AGONISTAS)  Acción corta (SABA)(Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuteroly fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol. Indicación: Cuando existe clínica. Próxima exposición a desencadenante conocido. Aumento de hiperreactividad inespecífica  Acción prolongada (LABA): salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gcinhalado. Temblor de las extremidades, ansiedad, cefalea, taquicardia, insomnio.       Evitar exposición al humo de tabaco Promover actividad física Vigilar asma ocupacional Evitar fármacos desencadenantes (AINEs, β-bloqueantes…) Evitar aglomeraciones, ambientes húmedos o con moho… See GINA Box 3-9 and online Appendix for details. 2.2 METILXANTINAS: AMINOFILINA Y TEOFILINA Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h). Concentraciones plasmáticas óptimas: 5-25 mg/l Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg Controlar niveles > 400-500 mg/12h. R. adv.Cefalea, taquicardia, vómito, náuseas, excitación, insomnio, hipotensión. 2.3 ANTICOLINÉRGICOS. Acción corta: SAMA: Bromuro de ipratropio. Efecto similar a β2-miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema Acción larga: LAMA: tiotropio R. adv. Sequedad de boca, irritación orofaringea, reaccionesalérgicas 4 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON ASMA 5 Parcial 2 MS240 EXACERBACIÓN. Exacerbación es un empeoramiento agudo de los síntomas y de la función pulmonar respecto a su estado habitual que requiere cambios en la pauta terapéutica También llamado ataque asmático o crisis asmática. TRAQUEBRONQUITIS Y NEUMONIA. TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA. La traqueobronquitis aguda es la inflamación aguda de la mucosa traqueal y bronquial, que a menudo aparece después de infecciones de vías respiratorias superiores. El paciente con una infección viral tiene menor resistencia y puede desarrollar fácilmente una infección bacteriana secundaria. Por tal motivo, el Tto adecuado de las infecciones de vías respiratorias superiores es uno de los principales factores para prevenir la bronquitis aguda. Además, e la infección, la inhalación de irritantes físicos y químicos, gases y otros contaminantes atmosféricos pueden irritar los bronquios en forma aguda. FISIOPATOLOGÍA. En la traqueobronquitis aguda, la mucosa bronquial inflamada produce esputo mucopurulento que e menudo es ocasionado por microorganismos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae. Además, la infección micótica también puede casuar traqueobronquitis (por ejemplo, traqueobronquitis por Aspergillus). El cultivo de esputo es indispensable para identificar el microorganismo patógeno especifico. MANIFESTACIONES CLINICAS. El paciente puede presentar tos seca, irritativa y expectora un poco de esputo mucoide. Por lo común se queja de dolor retroesternal por la tos y presenta fiebre, escalofríos, diaforesis nocturna (sudoración excesiva e incontrolable que se produce por todo el cuerpo), cefalea y malestar generalizado. Al progresar la infección el paciente puede tener periodos de disnea, inspiraciones y espiraciones ruidosas (estridor inspiratorio y sibilancias espiratorias) y esputo purulento (moco con pus) más profuso. En caso, de traqueobronquitis grave es posible que se expectoren secreciones con sangre como resultado de la irritación de la mucosa de las vías respiratorias. TTO MEDICO. El tratamiento con ATB está indicado de acuerdo con los síntomas la purulencia del esputo y los resultados del cultivo de este. Los antihistamínicos pueden tener acción demasiado secante y dificultar la expectoración de las secreciones. Se prescriben expectorantes, aunque se eficacia está sujeta a debate. Puede incrementarse el consumo de líquidos para fluidificar las secreciones viscosas y de difícil expectoración. Si el paciente es incapaz de controlar o eliminar las secreciones purulentas copiosas, corre peligro de presentar una obstrucción de las vías respiratorias y una infección de vías respiratorias inferiores más grave, como neumonía. En ocasiones se requiere succión y broncoscopia para retirar las secreciones. Rara vez, la intubación endotraqueal resulta necesaria para traqueobronquitis aguda que conduce a insuficiencia respiratoria aguda. Este es el caso en pacientes que se encuentran extremadamente débiles o presentan trastornos coexistentes que también afectan al sistema respiratorio. En la mayor parte de los casos, el Tto de la traqueobronquitis es sintomático. Se aconseja a la persona que repose y se aumenta la presión de vapor (contenido de humedad) en el aire para reducir la irritación. El Tto con vapor fresco o las inhalaciones de vapor son beneficiosas para aliviar la irritación traqueal y laríngea. El calor húmedo en el pecho alivia las molestias y el dolor; también pueden estar indicados antipiréticos y analgésicos leves. TRATAMIENTO DE ENFERMERIA. Una función importante de la enfermera es fomentar la higiene bronquial, así como el consumo de líquidos y la tos frecuente para eliminar secreciones. La enfermera debe fomentar al paciente para que se siente con frecuencia y así facilitar la tos eficaz y prevenir la retención de esputo mucopurulento. Si el paciente se encuentra sometido a tratamiento con ATB para combatir una infección subyacente , es importante que se destaque la necesidad de completar el régimen terapéutico prescrito. La fatiga es una consecuencia de la traqueobronquitis, por lo que la enfermera indica al sujeto que evite el ejercicio excesivo, el cual puede inducir a una recaída o prolongar la infección. Por otro lado, la enfermera debe fomentar la ingesta hídrica del paciente (2-3 L) así como, vigilar el volumen de diuresis, veces que el paciente se dirige al WC valorando si precisa el riesgo de caídas. Por otro lado, la enfermera debe vigilar y valorar la adherencia terapéutica y cerciorarse que el paciente realice el Tto de forma adecuada. VALORACIÓN Y HALLAZGOS DX. El Dx de neumonía se elabora a través de la historia clínica (en particular el antecedente de infección reciente de vías respiratorias), exploración física, RX de tórax, hemocultivos (es frecuente la bacteriemia o infección de la corriente sanguínea) y estudios de esputo. La muestra de esputo se obtiene haciendo que el paciente: 1) Se lave la boca con agua para minimizar la contaminación con la flora normal de dicha cavidad. 2) Respire profundamente varias veces. 3) Tosa de manera profunda. 4) Expectore el esputo en un recipiente estéril. 6 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 Es posible utilizar métodos más invasores para recolectar la muestra. Es esputo se puede obtener por aspiración nasotraqueal u orotraqueal mediante una trampa de esputo o por broncoscopia fibróptica. La broncoscopia suele utilizarse en personas con infección grave aguda, aquellas con infección crónica o refractaria o en sujetos inmunocomprometidos cuando el Dx no puede establecerse mediante un espécimen expectorado o inducido. Los S/S pueden tardar una semana en aparecer, pero la primera lectura el pruebas Dx en las primeras 24-48 horas. NEUMONÍA. La neumonía es muy frecuente en la práctica clínica por su frecuencia y elevada morbimortalidad. Se clasifican, en función del huésped, en inmunocompetente o inmunodeprimido y, según el ámbito de adquisición, comunitarias o nosocomiales. Las neumonías comunitarias se subclasifican, según factores de riesgo y gravedad, en función del lugar de Tto, en ambulatorio, ingresado o ingresado en unidades de cuidados intensivos. Las neumonías nosocomiales se clasifican en precoces (menos de 5 días) o tardías. El Tto se inicia generalmente de forma empírica de forma lo más precoz posible y con monoterapia o combinaciones según el tipo de neumonía y la clasificación previa. En la neumonía comunitaria es S. pneumoniae es el patógeno más frecuente, aunque la cobertura de patógenos atípicos se asocia a menor mortalidad en estudios amplios. La neumonía puede definirse como una lesión inflamatoria pulmonar es respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima. Es una entidad muy frecuente en la práctica clínica con implicaciones sanitarias muy importantes por su frecuencia, su coste económico y social y por la morbilidad y mortalidad asociadas. La clínica y radiología de la neumonía no es especifica; por ello, y en ausencia de un Dx microbiológico seguro, hay que tener siempre presente que otras enfermedades pulmonares y sistémicas pueden presentarse con un cuadro similar. En la valoración y Tto de la neumonía, dado que generalmente no se va a disponer del agente etiológico, es imprescindible una correcta clasificación, pues de ella dependerá la etiología probable, el pronóstico y la actuación Dx y terapéutica. establecer un Dx con un mínimo grado de confianza, y el patógena causal generalmente no se conoce en el momento del inicio del Tto. Por el tipo de afectación anatomopatológica puede distinguirse neumonía lobar, bronconeumonía, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y neumonía intersticial. Las neumonías bilaterales eran las que se veían en el COVID. Las dos últimas son relevantes en el manejo clínico del paciente: la neumonía necrotizante o el absceso suponen la participación probable de gérmenes anaerobios y otros gérmenes productores de necrosis; la neumonía intersticail aumenta la probabilidad de virus y otros gérmenes atípicos, o de Pneumocistis jiroveci, aunque pueden producirla bacterias comunes. La clasificación más importante se hace en función del tipo de huésped, inmunocompetente e inmunodeprimido (o inmunosuprimido), u en función del ámbito de adquisición. Las neumonías en inmunocompetentes se clasifican en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH). Esta diferenciación es muy importante por las diferencias en la etiología microbiana. CLASIFICACION DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. En primer lugar, hay que considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio, como la insuficiencia respiratoria aguda o crónica, inestabilidad hemodinámica, descompensación grave de otra enfermedad, problemas psiquiátricos o sociales importantes, etilismo o la incapacidad para ingesta oral. En segundo lugar, evaluar el pronostico con una de las escalas como la de Fine o la CURB65. Por otro lado, debemos tener en cuenta la pobreza farmacéutica, la clínica del paciente como la DM (se descompensan con facilidad), patologías mentales (que les impide llevar correctamente el Tto), el alcoholismo (disminuye la disponibilidad farmacéutica por la destrucción de los cilios). Para ello se deben usar las escalas nombradas anteriormente. CLASIFICACIÓN. Las neumonías pueden clasificarse en función del agente causal: así, por ejemplo, neumonía neumocócica, neumonía estafilocócica o neumonía por Klebsiella pneumoniae o por Legionella pneumophila (habita en los aires acondicionados, concretamente, en el líquido de los aires acondicionados industriales. La neumonía por legionela para el paciente tiene muy mala clínica). Esta clasificación es muy poco practica des del punto de vista clínica pues, aunque puede haber ciertas particularidades con relación al agente etiológico concreto, no son suficientes para 7 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 ALGORITMO PARA LA CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS. ETIOLOGIA. Son múltiples los microorganismos capaces de producir neumonía e incluyen bacterias, hongos, virus y parásitos. Por fortuna, la mayoría de los casos se deben a unos pocos patógenos comunes de la vía respiratoria como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, M. catarrhalis, bacilos Gram negativos y virus respiratorios. La frecuencia relativa de cada uno de estos patógenos dependerá fundamentalmente de la gravedad del cuadro clínico y de los factores de riesgo. El agente etiológico más frecuente, en todas las series, y el que conlleva mayor mortalidad es el S. pneumoniae. Factores ambientales como la exposición laboral, hábitos de vida (alcoholismo, tabaquismo) y la aparición de brotes epidémicos. SÍNDROME CLÍNICO. Las manifestaciones clínicas de la neumonía son inespecíficas y abarcan un amplio abanico de síntomas, que no siempre están presentes, y consisten en: malestar general, anorexia (la persona que a va tener o no tos, que va a padecer una inflamación, aparte del Tto ATB, debemos tener en cuenta el refuerzo de ingesta de líquidos y entonces va a disminuir su apetito entonces debemos reforzar con una dieta líquida con alto valor nutricional, sobre todo con un alto contenido en proteína, pues el paciente hace frente a una infección), fiebre (a veces de instauración brusca, con o sin escalofríos, otras veces de instauración subaguda, e incluso puede no aparecer, sobre todo en ancianos), tos con o sin expectoración, dolor torácico (generalmente de características pleuríticas) y disnea. Aunque menos frecuentes, pueden aparecer manifestaciones extrapulmonares como artromialgias, cefalea, dolor abdominal, vómitos, diarrea y disminución del nivel de conciencia. MICROORGANISMO MÁS FRECUENTES SEGÚB EL LUGAR DE ADMINISTRACIÓN TTO DE LA NEUMONIA COMUNITARIA. Pacientes que cumplen criterios para Tto ambulatorio. Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Legionella pneumophila Pacientes que cumplen criterios para observación < 24 horas 8 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 - Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios Legionella pneumophila Chlamydia spp. Pacientes que cumplen criterios para hospitalización Streptococcus pneumoniae Legionella pnemophila Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Staphilococcus aureus Chlamydia spp. Traqueobronquitis (remedio de la abuela) cebolla partida bajo la cama para poder respirar mejor. ¿Sirve? Sí, el olor lo que obliga, en cierto modo, es llorar lo que implica la eliminación de secreciones (fluidificas)en la zona nasal esa es la idea, fluidificar. ADPV (adicto a drogas por vía parenteral) tenemos un repunte de heroína en mallorca. La Rx de tórax sigue siendo una prueba fundamental y obligada para establecer el Dx de neumonía. TÉCNICAS NO INVASORAS. El Gram y cultivo de esputo se recomienda antes de iniciar el Tto ATB en las NAC hospitalizadas, sobre todo si se sospecha un patógeno resistente o inhabitual. PRONÓSTICO Y CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A UNA MAYOR MORBIMORTALIDAD EN LA NEUMONÍA COMUNITARIA.   MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES EN LA NEUMONÍA COMUNITARIA SEGÚN FACTORES EPIDEMIOLOIGICOS. - - EPOC, fumador. EPOC grave. Bronquiectasias. Alcoholismo. Residencia de ancianos. Pájaros. Animales de granja. Boca séptica, aspiración, obstrucción bronquial. BOCA SEPTICA: es una boca infectada por un flemón, algunas piezas dentarias rotas, foco de infección propiamente que puede generar una neumonía, ... sarro, encías sangrantes, ... Gripe. ATB reciente. Adquisición en área mediterránea. Noroeste peninsular y País Vasco. Micro epidemias. Comorbilidad.               Edad avanzada, sobre todo si es superior a 65 años. Presencia de comorbilidad médica, especialmente enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, enfermedad neurológica, DM, neoplasia, hepatopatía crónica, etilismo, malnutrición, esplenectomía. FR > 30 respiraciones minuto. FC > 125 lpm. TAS <90 mm Hg o TAD <60 mm Hg. Tº < 35 o > 40º C. Confusión y /o disminución del nivel de conciencia. Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2 >50 mm Hg respirando aire ambiente). Alteración de la función renal (creatinina >1,2 mg/dl). Hematocrito <30% o Hemoglobina <9g/L. Leucopenia <4000 o leucocitosis >30000 o neutropenia <1000. Necesidad de intubación y ventilación mecánica. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada como coagulación o acidosis metabólica. Afectación bilateral o implicación de más de un lóbulo. Cavitación o derrame pleural. Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos. Los modelos más utilizados son Pneumonia Severity (PSI) y el CURB65. 9 Parcial 2 MS240 EVOLUCION Y FRACASO DEL TTO. La respuesta al Tto en la neumonía suele ser rápida, con mejoría clínica a las 24-48 horas de iniciado en Tto y estabilización dentro de las primeras 72 horas. Por ello, se debe realizar una revisión clínica en todas las NAC o las 48 ó 72 horas antes en caso de empeoramiento. La resolución radiológica de la neumonía es más lenta que la clínica. Sólo el 50% de las alteraciones radiológicas se ha resuelto en 2 semanas, un 65% en 4 semanas y un 755 en seis semanas. Duración del Tto ATB: habitualmente las NAC se tratan entre 7-10 días en los pacientes que no requieren ingreso y entre 10-14 días en los que lo precisan. Aunque la duración dependerá de la gravedad del cuadro, presencia de comorbilidad, evolución. Mala evolución de neumonía: enfermedad no infecciosa (TEP o IC), patógeno no sensible al antibiótico administrado o sobreinfección, antibiótico ineficaz o yatrogenia Medidas generales: además del tratamiento ATB hay que indicar a los pacientes reposo, adecuada hidratación, administración de antitérmicos y analgésicos y abstención del hábito tabáquico. NEUMONIA NOSOCOMIAL. La neumonía intrahospitalaria (NIH) o nosocomial puede definirse como aquella que se desarrolla en pacientes hospitalizados tras las primeras 48 horas y que no se estaba incubando en el momento del ingreso. Esta definición se ha ampliado para incluir la neumonía en personas institucionalizadas en residencias de ancianos u otros centros de cuidados crónicos, personas que han estado ingresadas en los últimos 90 días, personas que reciben tratamientos intravenosos domiciliarios, quimioterapia o pacientes en hemodiálisis, pues si etiología es similar a la de la neumonía intrahospitalaria. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NVM) es la que se produce en pacientes con ventilación mecánica y vía aérea artificial durante más de 48 horas. La neumonía nosocomial es la segunda cauda de infección nosocomial y la primera en mortalidad. CLASIFICACION DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL. Se clasifica en función del tiempo de aparición, en precoces, las que se desarrollan hasta el 4º día de ingreso, y tardías, las que se desarrollan a partir del 5º. NEUMONÍA AGUDA Y SISTEMA CARDIOVASCULAR. INTRODUCCIÓN. La neumonía y la enfermedad cardiaca son las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La neumonía y la enfermedad cardíaca suelen coexistir en el mismo paciente. CARGA DE COMPLICACIONES CARDÍACAS EN LOS PACIENTES CON NEUMONÍA. Durante varias décadas los investigadores han observado que las infecciones respiratorias agudas como la neumonía suelen preceder a los eventos cardíacos agudos, por lo que han propuesto la existencia de una relación causal. En los casos específicos de síndromes coronarios agudos, esta asociación satisface más los criterios de causalidad de Bradford Hill. La elevada prevalencia de arritmias cardíacas después de un episodio de neumonía y el momento en el que se produce esta asociación también sugieren que la neumonía es la causa de esas arritmias. Aunque los argumentos respecto de la asociación entre la neumonía y la insuficiencia cardíaca podrán ser similares, probablemente esta relación sea más compleja. Los resultados de estudios clínicos sugieren que los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disminuidas las respuestas inmunológicas, y la evidencia experimental indica que la congestión pulmonar puede promover el crecimiento de bacterias comunes como Streptococcus pneumoniae y Staphylococus aureus en los pulmones. Los datos epidemiológicos sugieren también que la insuficiencia cardiaca preexistente es un factor de riesgo de neumonía, por lo tanto, la relación causa-efecto entre la neumonía y la insuficiencia cardiaca puede ser bidireccional. También se ha sugerido una relación causal entre las infecciones de otros órganos (ej. Tracto urinario o gastrointestinal) y los eventos cardiacos agudos. Pero aún no ha sido descrita. La aparición de dos o más tipos de eventos cardiacos en un paciente con neumonía no es infrecuente y se ha observado en el 20-40% de los pacientes que desarrollaron complicaciones cardíacas. En este contexto, el Dx de IAM comúnmente está precedido por el Dx de otros eventos cardiacos (69% de los pacientes). En cambio, la insuficiencia cardíaca y las arritmias de reciente comienzo o empeoradas son las que primero se reconocen, o los únicos eventos cardíacos, en la mayoría de los casos, asociados a la neumonía (85% y 69%, respectivamente). Los factores de riesgo de complicaciones cardíacas son la edad avanzada (casi el 86% de las complicaciones cardíacas se produce en personas ≥ 60 años), la residencia en una institución geriátrica, la enfermedad cardiovascular preexiste y la mayor gravedad de la neumonía en su presentación. 10 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 Sin embargo, casi un tercio de las complicaciones cardíacas asociadas a la neumonía se producen en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiaca clínica; un cuarto de los casos ocurre en pacientes de bajo riesgo de acuerdo con el puntaje de Índice de Gravedad de la Neumonía y, cerca de las tres cuartas partes de los casos surge en pacientes en quienes la primera evaluación no indicó la necesidad de ser internados en UTI (unidad de Tto intensivo). Las complicaciones cardiacas tienen un efecto importante en la evolución clínica de los pacientes con neumonía. Entre los pacientes internados por neumonía que no responden clínicamente al Tto, casi un tercio tiene complicaciones cardíacas. Las complicaciones cardiacas también son la causa directa o subyacente del 27% de las muertes asociadas a la neumonía. EFECTOS DE LA NEUMONIA SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR. El conocimiento actual de la respuesta cardiovascular a las infecciones en los seres humanos, incluyendo la neumonía, deriva principalmente de estudios de pacientes críticamente enfermos con shock séptico. Este trastorno se caracteriza por: a) La incapacidad de la vasculatura periférica para contraerse a pesar del aumento de las concentraciones de catecolaminas y de la actividad des sistema renina-angiotensinaaldosterona. El corazón no es capaz de responder b) La disfunción sistólica y diastólica del miocardio, sobre todo del ventrículo izquierdo, con cierta lesión miocárdica expresada por el aumento de las concentraciones de troponinas séricas, en ausencia de síndromes coronarios agudos reconocibles. Sérico=sangre. troponinas es un indicador de daño cardíaco, se usa para saber si el paciente padece un IAM c) La disfunción autonómica cardíaca. d) Los cambios sustanciales en la hemostasia, principalmente provocada provocados por la activación de la vía extrínseca de la coagulación y por la supresión de la fibrinólisis. e) El deterioro de las funciones hemostáticas del endotelio vascular. f) La disfunción renal, que presumiblemente surge de muchos de los procesos anteriores o de otros insultos renales primarios. Corazón- pulmón y riñones. MIOCARDIO. Hasta un tercio de las personas de mediana edad con neumonía experimenta una disminución transitoria de la función ventricular izquierda, incluso sin tener antecedentes de enfermedad cardíaca, renal, hepática, o pulmonar crónica; también ha sido descrita en poblaciones jóvenes por lo demás sanas. Sea cual sea el tipo de paciente que atendemos (persona joven, de mediana edad o mayor) y aunque no tenga antecedentes, no debemos descartar un evento cardíaco si sabes que tiene neumonía. No precisamos de indicación médica para realizar un ECG. RITMO CARDIACO. Las arritmias de reciente comienzo e el empeoramiento de las ya existentes, en especial la fibrilación auricular, son complicaciones bien conocidas de la neumonía aguda como así también una amplia gama de alteraciones agudas del ECG. La fibrilación auricular es lo que se presenta más. FUNCION AUTONOMICA CARDIACA. Los pacientes ancianos con neumonía aguda presentan deterioros transitorios de sus reflejos autonómicos cardiovasculares, a juzgar por la menor respuesta de la frecuencia cardiaca a la maniobra de Valsalva (La maniobra de Valsalva es una técnica que consiste en retener la respiración, cerrar la boca y tapar la nariz con los dedos, y luego forzar la salida de aire sin dejarlo escapar. Esta maniobra se usa para diferentes fines, como destapar el oído, revertir problemas cardíacos, evaluar el estado de las trompas de Eustaquio o el sistema nervioso autónomo, entre otros), una caída más pronunciada de la presión arterial sistólica en la posición de pie y el menos ascenso de la presión arterial diastólica durante la maniobra de hand grip sostenido. Los S/S del paciente mareo, aturdimiento, sudoración, palidez y puede derivar a desmayo. No debemos confundirlo con el desmayo por presión ortostática, este tipo de mareo o desmayo sucede simplemente por estar de pie. Como enfermeras, debemos cerciorarnos si el paciente está acompañado, deben evitar esfuerzos, debemos preocuparnos por el riesgo de caída proporcionando indicaciones (evitar barreras, consejos, …) y orientar al paciente y cuidador principal, sin olvidarnos del estado nutricional, entre otros. COAGULACION. Casi el 90% de los pacientes hospitalizados por neumonía experimenta una mayor activación de la coagulación, la que se manifiesta al menos por una de las siguientes situaciones. Los pacientes con síndrome coronarios agudos complicados por neumonía tienen mayor actividad agregante plaquetaria y una falta de respuesta a la aspirina respecto de los pacientes con síndromes coronarios agudos no complicados por la infección, indicando que la neumonía aguda también provoca alteraciones de la agregación plaquetaria. = TROMBOS = tromboembolismo pulmonar // sospechar cuando hay una hipercoagulación y el paciente tiene un déficit de movilidad. 11 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 FUNCION RENAL Y EQUILIBRIO DE LIQUIDOS Y SODIO Durante la internación hospitalaria, el 34% de los pacientes con neumonía desarrolla lesión renal aguda asociada a mayor mortalidad en el corto plazo. Observaremos en el paciente, retención de líquidos en extremidades (edema en extremidades inferiores) y anuria. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LAS COMPLICACIONES CARDÍACAS EN PACIENTES CON NEUMONÍA. INSUFICIENCIA CARDIACA DE RECIENTE COMIENZO O EMPEORAMIENTO. Son varios los mecanismos que pueden contribuir a la disfunción miocárdica.  Los mediadores inflamatorios circulantes (citocinas y/o endotoxinas) o la infección directa de los miocitos con los organismos causantes de la neumonía, o ambos, pueden conducir a la lesión miocárdica no isquémica.  También puede producirse isquemia miocárdica aguda secundaria a los síndromes coronarios agudos, o isquemia por demanda.  La respuesta inflamatoria sistémica a la neumonía puede también provocar una lesión renal aguda y la alteración del metabolismo del sodio y del agua, resultando en la sobrecarga de volumen. Este efecto puede ser exacerbado por la administración de antibióticos u otros fármacos con un elevado contenido de sodio, o la infusión de grandes volúmenes de líquidos. Los pacientes con una función cardiaca basal deteriorada son especialmente sensibles a esos efectos.  Las arritmias cardiacas también pueden desencadenar una insuficiencia cardíaca o empeorar una ya existente, interfiriendo con la sincronización efectiva del ciclo cardiaco y con la contracción coordinada de los miocitos. ISQUEMIA O IAM. La neumonía provoca una alteración del intercambio gaseoso en los alveolos del parénquima pulmonar inflamado y de la relación ventilación-perfusión, loque puede llevar a la hipoxemia. La respuesta sistémica a la neumonía también aumenta la actividad simpática, causando taquicardia sinusal, la que no solo aumenta los requerimientos miocárdicos de oxígenos, sino que también acorta el periodo diastólico durante cual que ocurre la perfusión coronaria. El resultado neto es un descenso del suministro de oxigeno a la demanda metabólica del miocardio, lo que a su vez puede conducir a la isquemia por demanda, especialmente si hay una enfermedad arterial coronaria preexistente. Las consecuencias metabólicas de las taquiarritmias cardíacas y de la hiperactividad simpática compensatoria de la insuficiencia cardíaca pueden facilitar este efecto. La respuesta inflamatoria sistémica a la neumonía también aumenta la actividad inflamatoria en las placas ateroscleróticas coronarias, tornándolas inestables y propensas a la ruptura. IMPLICANCIAS PARA LA PRACTICA CLINICA Los médicos y funcionarios de la salud publica deben optimizar las tasas de vacunación antigripal y antineumocócica, en especial en los pacientes ancianos e individuos con enfermedades cardiacas crónicas. Debido a que más del 50% de las complicaciones cardíacas son reconocidas al inicio de la neumonía aguda o dentro de las 24 horas de producida, como parte de la evaluación inicial de estos pacientes debe hacerse un estudio completo de las complicaciones cardíacas. Los médicos deben investigar especialmente las enfermedades cardiovasculares preexistentes y los síntomas o signos de insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias cardiacas y síndromes coronarios agudos. El ECG es importante, tanto para detectar las anormalidades prevalentes como para luego poder evaluar los cambios en forma comparativa. La detección precoz es crucial, junto a la vacunación de la gripe y COVID. Por otro lado, es una forma de prevenir el gasto cardiaco y la sobrecarga del cuidado. Educación sanitaria = reducir morbimortalidad. En los pacientes hospitalizados es importante evaluar diariamente del estado cardiovascular, incluyendo el peso y el balance hídrico. CÁNCER DE LARINGE. El carcinoma de laringe se suele agrupar junto a los demás canceres de la cabeza y cuello, ya que las mucosas del aparato digestivo y respiratorio altos sufren una exposición uniforme y común a los carcinógenos. Cuando un cáncer se desarrolla en una zona, la probabilidad de que aparezca lesiones adicionales en áreas adyacentes expuestas de forma simultánea o sucesiva es elevada. Es un cáncer muy grave, con factores de riesgo evitables como son el tabaco y el alcohol. ETIOLOGIA / EPIDEMIOLOGIA. Los dos principales factores de riesgo para el carcinoma epidermoide laríngeo son el consumo prolongado de tabaco y de alcohol. Aunque cada una de estas sustancias determina unos riesgos independientes, su consumo combinado produce un efecto sinérgico. La laringitis crónica, el abuso vocal y la predisposición familiar al cáncer son factores de riesgo adicionales. El cáncer de laringe es raro en los no fumadores. Determinados factores dietéticos presentes en algunas culturas y la 12 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 exposición previa a la radiación también son factores que se han citado como implicados en una mayor susceptibilidad al cáncer laríngeo. El Dx suele hacerse entre los 55 y los 70 años de edad. Voz cazallera: voz áspera, típica después de trasnochar o exceso de ingesta de alcohol. FISIOPATOLOGIA. El tipo más frecuente de cáncer laríngeo es el carcinoma epidermoide, que se desarrolla sobre el epitelio de las cuerdas vocales. El cáncer de laringe exclusivo de las cuerdas vocales verdaderas se extiende con lentitud, debido a la limitada distribución linfática de la zona. Debido a las divisiones naturales que crean los ligamentos fibroelásticos y las mucosas, la diseminación del cáncer laríngeo es inicialmente limitada. En las afonías de 2 semanas se deben valorar. MANIFESTACIONES CLINICAS. El primer síntoma de cáncer laríngeo es la ronquera o el cambio de la voz (ayuda al Dx precoz), que son síntomas idénticos a los de las laringitis agudas y crónicas. Una disfonía que persiste más de 2 semanas se debe estudiar cuidadosamente para descarar un cáncer. Los síntomas tardíos del cáncer laríngeo son la disfagia, disnea progresiva, tos, hemoptisis, perdida de peso, dolo en o alrededor del tiroides o nuez de Adán que se irradia al oído del lado afectado, y la aparición de adenopatías cervicales. Este último síntoma suele ser la razón por la que el paciente consulta al médico. La presencia de estas masas siempre es una prueba de enfermedad avanzada. El paciente ha ignorado su disfonía o el cosquilleo persistente en la garganta. La tos puede producir un esputo teñido con sangre procedente de una lesión ulcerada. Si la lesión no se trata, puede erosionar un vaso sanguíneo importante y provocar hemorragia franca. TTO. Como sucede en todos lo cánceres, el Dx precoz y el Tto del cáncer laríngeo pueden conseguir una elevada tasa de curaciones (80-90% en las lesiones pequeñas de las cuerdas). TTO QUIRURGICO. La elección entre las distintas técnicas quirúrgicas depende de la localización, el tamaño y el grado de infiltración del tumor laríngeo. Exponemos aquí varios de estos enforques, así como sus posibles complicaciones. La biopsia extirpación queda limitada a los cánceres pequeños y localizados; en estos casos, el paciente puede ser dado de alta el mismo día de la intervención. Hay que pedir al paciente que guarde un reposo vocal absoluto, hablando en susurros durante 1 semana. No requiere se RHB vocal. Hay que insistir en que el paciente sepa que, si vuelve a adoptar los mismos hábitos insaludables previos a la intervención, las probabilidades de recidiva aumentaran. Laringectomía. Cuando el tumor solo afecta a una cuerda, se lleva a cabo una hemilaringectomía, también denominada, laringectomía vertical a causa de la incisión vertical que se practica en la línea media del cuello. Se extirpa alrededor de la mitad de la laringe, con la cuerda falsa, el ventrículo y la cuerda verdadera afectada. La laringectomía supraglótica se realiza en casos de carcinoma de la epiglotis y de las estructuras adyacentes, situadas por encima del nivel de las cuerdas vocales verdaderas. La porción superior de la laringe se extirpa a través de una incisión horizontal practicada inmediatamente sobre el nivel de las cuerdas vocales verdaderas, dejando el pliegue intacto. En las laringectomías parciales, es necesario colocar una sonda de traqueotomía temporal, que se mantiene mientras cede la tumefacción operatoria y aparece un tejido cicatricial adecuado en el resto de la laringe. La alimentación nasogástrica se mantiene 1 semana después de la intervención, controlando estrechamente al paciente para prevenir la aspiración. La deglución puede ser difícil al principio, debido al edema de la glotis. El paciente con laringectomía supraglótica puede tener repetidas aspiraciones y que obligue a realizar una laringectomía total para proteger la vía aérea inferior. La extracción de la sonda de traqueotomía suele hacerse en los primeros 5 días. Es deseable optar por la hemilaringectomía o la supraglótica, ya que el paciente conserva la capacidad de deglutir y de hablar, aunque con la segunda la voz se enronquece. La laringectomía tota se realiza en el cáncer laríngeo avanzado que afecta a las cuerdas vocales verdaderas. Siempre que se lleva SNG hay que comprobar que esta bien puesta antes de administrar cualquier cosa. En las Traqueotomías debemos realizar una buena limpieza y un correcto cuidado pues se suelen infectar de pseudomonas (ambiente cálido, húmedo y oscuro) y es muy difícil de erradicar. Tras la laringectomía tota, el paciente queda sin voz y con una traqueostomía permanente. La tráquea se cierra con sutura y queda sin comunicación con la faringe. El sentido del olfato disminuye intensamente o desaparece, ya que el flujo de aire que alcanza las fosas nasales es muy escaso o nulo. El paciente también puede quedar anoréxico. Muchos enfermos están mal nutridos antes de la cirugía y su estado nutricional se deteriora aun más tras la operación. Durante 7 a 10 días, el paciente debe nutrirse mediante alimentación parenteral o con sondas de alimentación enteral a través de una sonsa nasogástrica; al cabo de ese intervalo, se puede iniciar la alimentación oral. La aspiración no constituye ningún problema, ya que la tráquea está cerrada. En 13 Parcial 2 MS240 los 10-12 días siguientes a la intervención, se administran ATB de amplio espectro. Además, se utilizan catéteres de Jackson-Pratt para drenar las secreciones sanguinolentas del lecho operatorio. CUIDADOS DE ENFERMERIA. VALORACION. El personal de enfermería también debe valorar es estado nutricional. La disfagia y el tumor, que compiten por los elementos nutritivos, hacen que el paciente desarrolle desnutrición. La cirugía, la quimioterapia y la radioterapia también alteran el estado nutricional. El personal de enfermería o dietética puede calcular las necesidades calóricas y de la ingesta. Antes de la intervención y mientras el equipo médico hace el Dx, el personal de enfermería valora las necesidades emocionales y de conocimiento del paciente en relación con las inminentes intervenciones Dx o terapéuticas. También hay que valorar los mecanismos de afrontamiento del enfermo y sus sistemas de apoyo. Se inicia una valoración de las necesidades de comunicación postoperatoria. El personal de enfermería identifica la comprensión que tiene el paciente sobre el equipo (SNG y de traqueostomía) y sobre la asistencia (aspiración, cuidado de la traqueostomía) que formarán parte de la asistencia postoperatoria. Durante el periodo preoperatorio se puede utilizar modelos. POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES CON LARINGECTOMIA TOTAL (TABLA). DX DE ENFERMERÍA / RESULTADO ESPERADO. Ansiedad o miedo en relación con la incapacidad de hablar, el aislamiento, la cirugía mutilante, el DX de cáncer o la salivación.  El paciente experimentará una disminución de la ansiedad, que se manifestará por. Comunicación de sus necesidades y preocupaciones, información sobre sus preferencias por cada uno de los diversos aparatos de comunicación. Alteración de la integridad cutánea en relación con la incisión quirúrgica, la traqueostomía y el contacto de la piel con el drenaje de la herida.  El paciente quedará libre de infecciones, lo que se comprobará por su temperatura normal, la ausencia de eritema, olor y drenaje en el lecho operatorio y por la cicatrización de la incisión quirúrgica. No se deben realizar preguntas de si o no, los pacientes deben explicarnos los pasos. DX ENFERMERIA. El paciente con laringectomía total presenta numerosos problemas de asistencia de enfermería. por tanto, son muchos los Dx de enfermería que resulten adecuados. Los siguientes son apropiados en la mayoría de los pacientes sometidos a laringectomías programadas por cáncer laríngeo. El personal de enfermería puede considerar otros Dx de enfermería relativos al conflicto de papeles, a mecanismo de afrontamiento inadecuados y a alteraciones del intercambio gaseoso.  Limpieza ineficaz de la vía aérea en relación con el proceso patológico.  Patrón de respiración ineficaz relacionado con el dolor.  Dolor relacionado con la incisión operatoria.  Deterioro de la comunicación verbal en relación con la laringectomía.  Riesgo de infección relacionado con las incisiones quirúrgicas y el inadecuado estado nutricional.  Riesgo de hemorragia en relación con la rotura de la arteria carótida.  Trastorno de la autoestima en relación con la cirugía mutilante y la alteración de a imagen corporal.  Alteración de la integridad cutánea en relación con la traqueostomía y la posibilidad de fístula salivar.  Nutrición alterada: inferior a los requerimientos corporales como consecuencias de la disfagia.  Déficit de conocimientos relacionados con el cuidado de la traqueostomía y la aspiración. ASISTENCIA POSTOPERATORIA. Los opiáceos suelen controlar el dolor del postoperatorio inmediato. Cuando se acerca el momento del alta, se utilizan analgésicos del tipo del paracetamol. Tras el alta, muchos pacientes siguen necesitando analgésicos a medida que incrementan su nivel de actividad. Las fistulas salivales son un problema frecuente tras la cirugía laríngea. Aunque no suponen una amenaza vital, retrasan la cicatrización de las incisiones. Estas fistulas aparecen cuando se produce una rotura de la sutura faríngea por la que la saliva escapa hacia los tejidos adyacentes. La enseñanza preoperatoria se evalúa en el postoperatorio. El paciente aparecerá menos ansioso y podrá comunicar que su ansiedad es menor. Se conseguirá aliviar el dolor. El paciente adoptará uno o más medios alternativos de comunicación y los utilizará con eficacia. También será capaz de demostrar una técnica adecuada para la aspiración y el cuidado de la sonda de traqueostomía, la cicatriz y de la sonda de alimentación. 14 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 ASISTENCIA CONTINUADA. Hay que señalar que muchas personas que ha sido laringectomizadas desarrollan un lenguaje laríngeo, esofágico o faríngeo sin necesidad de utilizar un aparato mecánico o eléctrico. Para el lenguaje esofágico, el paciente deglute aire que mantiene en la parte superior del esófago. este aire es expedido en forma de eructo controlado por el paciente, que es capaz de articular 6-10 palabras antes de tener que deglutir más aire. LARINGECTOMÍA Y DISECCIÓN RADICAL DEL CUELLO. (TABLA). Higiene general:  Limpiar la boca y los dientes 3 veces al día, ya que disminuye la capacidad para detectar el olor bucal; utilizar colutorios a menudo.  Llevar una cubierta protectora sobre la traqueostomía al ducharse; se recomiendan las duchas para eliminar los olores corporales.  Llevar una cubierta protectora sobre la estoma durante el afeitado o crote de pelo que evite la entrada de cabello o partículas de polvo. Cuidado de la estoma:  Observar a diario el estoma para detectar signos de enrojecimiento, secreciones o tumefacción; observar también la presencia de fiebre.  Para evitar la infección, lavar siempre las manos antes de tocar el estoma.  Limpiar el estoma dos veces al día utilizando paño limpio y húmedo; debe evitarse el uso de jabones, ya que irritan la piel; los tejidos pueden obstruir la vía aérea.  Aplicar, si está prescrito, petrolato alrededor de la superficie extrema del estoma, tomando precauciones para evitar que penetre.  Cubrir el estoma con un babero (pieza de tejido de algodón) que ayude a calentar y filtrar el aire inspirado; los varones pueden utilizar diversas ropas y accesorios y las mujeres pueden cubrir el babero con camisas de cuello alto, bufandas, etc.; siempre debe ser fácil acceder al estoma para introducir un pañuelo o para acciones de urgencia. Cuidados de urgencia:  Llevar una tarjeta Medico Alert en la que se indique que se ha practicado una laringectomía y que contenga instrucciones sobre los primeros auxilios se el estoma se obstruye o se produce un paro cardiopulmonar.  Las nuevas coberturas comercializadas permiten la natación, pero hay que tener cuidado porque es posible ahogarse sin sumergir la cabeza; al nadad el paciente deberá estar acompañado por una persona con instrucciones sobre primeros auxilios. Hidratación del estoma:  La vía aérea necesita hidratación adicional; el uso de humificadores comerciales o de un recipiente con agua sobre una estufa o radiador contribuyen a aumentar si confort.  Al tomar un baño o ducha, puede dejarse que el agua alcance una altura de 10-15 cm, permaneciendo sentado en la bañera o de pie en la ducha sobre una alfombra no deslizante; puede colocarse una toalla bien plegada alrededor del cuello para aumentar la humedad y evitar que la perspiracion gotee hacia el interior del estoma. Otras medidas saludables.  La regla fundamental en todas las actividades normales es la moderación, moverse lentamente, controlar las emociones y hacer un moderado ejercicio para evitar la fatiga.  Al toser, recordar que hay que cubrir el estoma en lugar de la boca; la humedad y las secreciones se pueden recoger en un paño.  Informar al médico en caso de tos persistente.  Si existen antecedentes de ingesta de alcohol, debe practicarse la moderación o la abstinencia; los fumadores deben dejar de fumar; buscando ayuda para conseguirlo si fuera necesario. CARCINOMA BRONCOGÉNICO. El carcinoma broncogénico (CB) es la neoplasia maligna del sistema respiratorio más frecuente, más letal y prevenible. En España, la mortalidad por CB en 2006 alcanzó la cifra de 20.000 personas. La relación etiológica con el tabaco es indiscutible. Los cofactores que la hacen posible con esa necesaria exposición permanecen en estudio. en el momento actual, en España ya se está detectado un incremento relativo de esta enfermedad en mujeres y de la estirpe adenocarcinoma en relación a la escamosa. Suele migrar hacia estructuras óseas. El DX se realiza, en la gran mayoría de los casos, mediante la endoscopia respiratoria, con altas tasas de sensibilidad y de especificidad. La estadificación tumoral, o clasificación de la extensión tumoral (clasificación TNM), se actualiza en 2009, y para su exacta determinación se utilizan numerosos procedimientos clínicos, de imagen o de acceso cito-histológico. Una correcta estadificación pronóstica y la más adecuada decisión terapéutica. Dado que la población con CB tiene una edad media de 67 años, la comorbilidad produce, frecuentemente, la declaración de enfermo inoperable. Es estos casos o en donde el tumor es irrescatable, diversas terapias con quimio-radioterapia pueden ofertar beneficios para el paciente. No siempre es operable: si llega a cava, por ejemplo. 15 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 CONCEPTO. Su crecimiento es de años y, generalmente, cunado aparecen síntomas ha perdida la posibilidad de Tto curativo. EPIDEMIOLOGIA. Es la primera causa de muerte evitable en el mundo. En EEUU la mortalidad por CB supera la suma de la producida por cáncer de próstata, mama y colon. Ocupa el segundo lugar en la prevalencia oncológica en hombres y mujeres, tras el cáncer de próstata y mama, respectivamente, y es la principal causa de muerte por cáncer en ambos sexos. En España, la mortalidad por CB en 2006 fue de 16.879 varones y de 2.634 mujeres según el Instituto Nacional de Estadística. Es la principal causa de mortalidad por cáncer entre los carones y la tercera en las mujeres. El DX se hace en personas de edad media de la vida, con una media alrededor de los 65 años. Aunque es todavía raro por debajo de los 40 años, se asiste a un aumento significativo entre los 35 y 40 años, que llega al 47% en los últimos diez años. La mortalidad en mujeres es 10 veces inferior a la de los hombres, y puede explicarse por la tardía incorporación de aquellas al grupo de fumadores, que tuvo lugar hacia 1960, mientas que los varones lo hicieron 40 años antes. Dado que el 27 % de mujeres son fumadoras, es probable que los cases de CB en personas de sexo femenino se incremente notablemente en los próximos años. ETIOLOGIA. El 10% del total de fumadores desarrollan un CB. La relación con el tabaco es evidente en el 90% de los casos, pero no justifica el 10% restante en personas que nunca han fumado. Distinguiremos la causa fundamental, los factores mayores y otros factores de riesgo menor. CAUSA FUNDAMENTAL: EL TABACO. Se han descrito más de 3.000 productos cancerígenos procedentes de su combustión (hidrocarburos aromáticos. N-nitrosaminas, hidrocarbonatos, arsénicos, benceno, acrilonitrilo, formaldehido, acetaldehído, benzopireno, polonios capaces de producir lesión del ADN nuclear. Inhalación de tabaco o tóxicos ya sea, en el ámbito laboral o en casa. Las “torradas2 y los humos que secretan influyen se la exposición es reiterada. CAUSAS MAYORES.  Factores genéticos, que explicaran la susceptibilidad individual que se incrementa en proporción al numero de familiares en primer grado con cáncer. No vamos a profundizar en el tipo de gen, solo debemos saber que si tiene un componente genético.  Sexo. Más frecuente en el varón atribuido al consumo de tabaco precoz, varios estudios sugieren que las mujeres pueden ser más susceptibles que los hombres, en relación con factores endocrinos y la distinta capacidad para la activación y detoxificación de los carcinógenos. La terapia sustitutiva con estrógenos se asocia con un incremento del adenocarcinoma, y la menopausia temprana tiene una acción protectora.  Factores ocupacionales. Existen sustancias potencialmente cancerígenas en el medio laboral que actúan sinérgicamente con el tabaco (fumar aumenta seis veces el riesgo de CB en los trabajadores con asbesto). La International Agency for Research on Cancer las clasifica según el grado de evidencia (Tabla 1). Dependiendo del trabajo que se ejerza se inhalan unas u otras sustancias. Digoxinas: en las carnes que se hacen en parrillas. OTROS FACTORES MENORES. La raza negra, el nivel socioeconómico bajo, el factor ambiental, todas ellas frecuentemente interrelacionadas, facilitan la aparición de cáncer, al igual que alteraciones inmunológicas y la existencia de un cáncer previo. La dieta equilibrada y rica en carotenos y flavonoides puedes disminuir la incidencia. ANATOMIA PATOLOGICA Y BASES MOLECULARES DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO. ANATOMIA PATOLÓGICA. Los tumores malignos del pulmón más frecuentes son carcinoma epidermoide o escamoso (OMS 1.3.1), carcinoma indiferenciado de células grandes (OMS1.3.4) y carcinoma indiferenciado de células pequeñas. Si el tumor de masa pequeño (mal pronóstico), si presenta una forma encapsulado y definido (bueno). Solo debemos saber eso. TABLA 1. SUSTANCIAS POTENCIALMENTE CARCINÓGENOAS DESCRITAS EN EL MEDIO LABORAL. NO HACE FALTA SABERLAS. Grupo 1:  - Carcinógenos conocidos: Arsénico. Asbesto. Bis cloro-metil-éter. Cromo. Níquel. Vinilo de cloro. 16 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9547582 Parcial 2 MS240 Grupo 2:   - Probables carcinógenos. Acrilonitrilos. Berilio. Cadmio. Formaldehido. Posibles carcinógenos. Acetaldehído. Fibras sintéticas. Sílice. El sílice es parecido al mármol y la gente que lo elija lo inhala en forma de cristales pudiendo generar cáncer. Humos de fundición. OPERABILIDAD DEL PACIENTE. TIPOS DE RESECCIÓN.  Lobectomía: es la resección indicada para los tumores que asientan en un lóbulo, no traspasan la cisura y no presentan afectación hiliar. Es la resección de elección desde el punto de vista oncológico y presenta beneficios en cuanto a la mortalidad postoperatoria (2-3%) frente a resecciones mayores, fundamentalmente neumonectomía (7-12%).  Bilobectomía: indicada en el lado derecho para los tumores que afectan por contigüidad a más de un lóbulo, a los que se originas o afectan al bronquio intermediario y para los tumores del lóbulo medio o inferior que se acompañen de afectación ganglionar.  Neumonectomía: resección indicada para los tumores de ambos bronquios. En función del tejido, extensión, estadio, etc. Se realizará uno u otro procedimiento. El impacto emocional ante esta situación del paciente es muy importante. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMEÍA PARA EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN. EPIDEMIOLOGÍA. Los tumores malignos de pulmón, cuya frecuencia a principio del siglo XX era practicablemente despreciable, han experimentado un crecimiento espectacular en todos los países industrializados, especialmente a partir de 1950, llegando a constituir una autentica epidemia. Los cambios en los hábitos de vida, la mayor longevidad y bienestar de la población, así como los avances en el conocimiento y Dx médico, han hecho cambiar completamente el panorama de esta enfermedad. En la actualidad el cáncer de pulmón es el causante del 22% de cancer en el hombre y el 9% en mujeres. El índice de mortalidad en varones es de un 35% con respecto a todos los cánceres y