8. Antidepresivos y antimaníacos.pdf

ANTIDEPRESIVOS Y ANTIMANIÁTICOS INTRODUCCIÓN Este grupo farmacológico contiene 6 categorías de fármacos que se clasifican según el receptor y el NT que ejerce la acción excitatoria/inhibitoria. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina Inhibidores de la recaptación...

ANTIDEPRESIVOS Y ANTIMANIÁTICOS INTRODUCCIÓN Este grupo farmacológico contiene 6 categorías de fármacos que se clasifican según el receptor y el NT que ejerce la acción excitatoria/inhibitoria. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina Inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina Antidepresivos atípicos Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la monoamino oxidasa Fármacos usados para tratar la manía y el trastorno bipolar Se debe tener en cuenta dos líneas claras de acción de estos fármacos: depresión y manía. Las generalidades más importantes es que los síntomas de la depresión son siempre intensos: • Sentimientos de tristeza • Desánimo • Desesperación • Incapacidad para disfrutar actividades habituales • Cambios en los patrones de sueño y apetito • Pérdida de la energía • Pensamientos suicidas La manía, se caracteriza por síntomas opuestos a estos últimos: • Entusiasmo • Patrones rápidos de pensamiento y habla • Extrema autoconfianza y escasa capacidad de juicio Es importante tener la diferencia entre ambas patologías que son bastante opuestas. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS Potencian directa o indirectamente las acciones de la noreadrenalina y/o serotonina, dependiendo del NT (que es como se clasifican los medicamentos). Estas clasificaciones van en que la depresión se debe a un déficit de monoaminas (noreadrenlina y serotonina, mayoritariamente esta última) en ciertos lugares del cerebro. En cambios en la manía, hay una sobreproducción de esos NT. La densidad de los receptores inhibidores presinápticos en el cerebro disminuye en un plazo de 2 a 4 semanas con el uso de los antidepresivos, y esto hace que el efecto no sea inmediato. Por lo que se comienza con una titulación de la dosis y luego se va incrementando según la tolerancia del paciente hasta establecer ya el efecto terapético que se desea (se logra de 2 a 4 semanas), es decir, al segundo mes del tratamiento el paciente ya debería tener establecido su dosis que genera la respuesta deseada. Esta regulación a la baja permite una mayor síntesis y liberación de los NT en la hendidura sináptica, por lo tanto, hay un aumento de la señalización de las neuronas postsináptica ocurre que la respuesta terapéutica es variable según el tiempo de acción. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Se tiene un recuadro donde se ve la inhibición de la recaptación. Se ve que la fluoxetina (inhibidores selectivo de la recaptación de serotonina) tiene una alta inhibición con la serotonina pero NO así con la noreadrenalina. En cambio, la Venlaxina y Duloxetina (Inhibidores de la re recaptación de serotonina/noradrenalina) se ven bastante similares en su acción inhibitoria. En los antidepresivos tricíclicos se encuentra más marcada la noradrenalina que la serotonina, pero ambos ejercen acción. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Poseen mayor afinidad y selectividad por el transportador de serotonina que por el de noradrenalina, esto es una característica opuesta a los antidepresivos tricíclicos, donde la mayor afinidad la tiene la noradrenalina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina presentan una actividad antagonista escasa sobre los receptores muscarínicos, noradrenérgicos e histamínicos. Las últimas décadas estos inhibidores han desplazado a los antidepresivos tricíclicos y también a la monoamino oxidasa (IMAO), por lo tanto, son considerados dentro de la primera línea de tto contra la depresión. Estos fármacos comienzan con una dosis moderada, teniendo en cuenta que el efecto no será de inmediato sino que tendrá cambios al tercer mes de consumo, que es donde se puede apreciar el efecto farmacológico y la estabilidad del px. Dentro de las drogas principales encontramos: • • • • • • Fluoxetina. Citalopram. Escitalopram. Fluvoxamina. Paroxetina. Sertralina. En Chile la Paroxetina, Fluvoxamina y Sertralina son de bajo costo, siendo los antidepresivos de mayor uso por la población y APS. Citalopram y Escitalopram poseen un costo elevado, aunque son mayormente indicados a pxs con trastornos. ACCIONES Los ISRS bloquean la recaptura de serotonina y van produciendo un aumento de los NT en la hendidura sináptica. Además aumentan la actividad de la neurotransmisión postsináptica. Tardan como mínimo 2 semanas en producir un efecto en el estado de ánimo, y el máximo se alcanza al cabo de 12 semanas o más. NINGÚN ANTIDEPRESIVO ES DE ACCIÓN INMEDIATA!!! Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. USOS TERAPÉUTICOS Su indicación principal es para combatir la depresión, en lo que se obtienen resultados positivos en los pxs. Los fármacos además pueden ser indicados para los trastornos obsesivos compulsivos o trastorno de angustia generalizada conocida como TAC, incluso en algunos casos puede ser indicado para la Bulimia nerviosa, algún trastorno disfórico premenstrual y trastornos de ansiedad social. En la imagen de arriba se comienza a apreciar que ya en el segundo mes se comienzan a apreciar los primeros efectos, sin embargo, a las 12 semanas o tercer mes es donde el px ya se encuentra estable. FARMACOCINÉTICA • • • • • • • • • • Todos los ISRS se absorben bien tras la administración oral. Niveles máximos se alcanzan al cabo de 2 a 8 hrs. Los alimentos ejercen cierta dificultad para absorber los fármacos no obstante la Sertralina (su absorción) aumenta con los alimentos y experimenta un metabolismo significativo de primer paso. Todos estos agentes se distribuyen bien con volúmenes de distribución mucho mayor que el peso corporal del paciente. La mayoría de los Inihibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) presentan tiempo de vida media que oscila entre 16 a 36h. Son metabolizadas por las enzimas dependientes de P450 y por conjugación glucurónidos. La fluoxetina posee semivida más prolongada (50 horas) y se haya disponible como de preparado de acción prolongada para ser administrado una vez por semana. La fluxocetina debe tener un control muy cuidadoso por su vida media. La fluoxetina y la paroxetina son inhibidores potentes de una isoenzima hepática del citocromo P450 (CYP2D6 ) à responsable de la eliminación de los antidepresivos tricíclicos, de los fármacos neurolépticos y algunos antiarrítmicos. La excreción de los ISRS se produce principalmente por vía renal, a excepción de la paroxetina y la sertralina, que se excretan en las heces (35 y 50%, respectivamente). Reducir dosis en los pacientes con trastornos hepáticos. EFECTOS ADVERSOS • • • • • • Cefalea, sudoración, ansiedad y agitación, trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea), debilidad y fatiga, disfunción sexual, cambios de peso, alteraciones del sueño (insomnio y somnolencia) y, como antes hemos indicado, posibles interacciones medicamentosas. Trastornos del sueño: La paroxetina y la fluvoxamina son más sedantes que activadoras. Para pacientes fatigados o con excesiva somnolencia pueden beneficiarse con fluoxetina o la sertralina. Disfunción sexual: Puede optar a alternativas como el bupropión o la mirtazapina o tratar con sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo. Uso en niños y adolescentes: Alerta con las ideas suicidas. Fluoxetina, sertralina y fluvoxamina tienen aprobación de la FDA para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo en niños, y la fluoxetina está aprobada para tratar la depresión infantil. Sobredosis: es posible que aparezcan convulsiones por la reducción del umbral convulsivo asociada a todos los antidepresivos. Síndrome de interrupción: el riesgo es mayor en los agentes con semividas más cortas. La fluoxetina es la que tiene el riesgo más bajo de aparición de síndrome de interrupción de los ISRS. (cefalea, malestar general y síntomas de tipo gripal, agitación e irritabilidad, nerviosismo y cambios en el patrón de sueño) Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA Y NORADRENALINA • • • • La venlafaxina y la duloxetina inhiben selectivamente la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN) y pueden ser eficaces para tratar una depresión que no responde a los ISRS (los de primera línea). Si la depresión se acompaña de dolor crónico, como cefaleas, dolores musculares y neuropáticos, los ISRS son relativamente ineficaces como tratamiento. Tanto los IRSN como los antidepresivos tricíclicos, son eficaces a veces para aliviar los síntomas físicos del dolor neuropático, como el de la neuropatía periférica diabética (a veces a los pacientes se les administran estos medicamentos, no para la depresión, si no como efecto secundario beneficioso para tratar el dolor). Sin embargo, a diferencia de los antidepresivos tricíclicos, los IRSN tienen una actividad escasa sobre los receptores adrenérgicos, muscarínicos o histamínicos, de modo que presentan menos efectos adversos mediados por dichos receptores, en comparación con los antidepresivos tricíclicos. La venlafaxina y la duloxetina pueden precipitar un síndrome de retirada o interrupción si dejan de administrarse bruscamente. La retirada del fármaco debe ser gradual. VENLAFAXINA • • • • • Potente inhibidor de la recaptura de serotonina y a dosis medias o altas, inhibe la recaptura de noradrenalina; y ligeramente dopamina. Inhibe mínimamente las isoenzimas del citocromo P450 (importante), y es un sustrato de la isoenzima CYP2D6. La semivida del compuesto original es de unas 11 h. La desvenlafaxina es el metabolito activo del compuesto original, venlafaxina. Efectos secundarios más comunes: náuseas, cefalea, disfunción sexual, mareos, insomnio, sedación y estreñimiento. A dosis altas puede aumentar la presión arterial y la frecuencia cardíaca. DULOXETINA • • • • • • • Inhibe la recaptura de serotonina y noradrenalina. En el hígado se disocia en numerosos metabolitos; por ello no debe administrarse a los pacientes con insuficiencia hepática de moderada a severa (en caso de leve monitorizando) Se excreta por la orina (precaución en insuficiencia renal avanzada). Alimentos retrasan la absorción del fármaco. La semivida es de unas 12 h. Se fija intensamente a las proteínas plasmáticas. Efectos adversos: náuseas, sequedad de boca y estreñimiento; la diarrea y los vómitos son menos comunes. También puede haber insomnio, mareos, somnolencia, sudoración, disfunción sexual, junto al posible riesgo de que aumenten la presión arterial o la frecuencia cardíaca ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS Incluye: bupropión, mirtazapina, la nefazodona y la trazodona. BUPROPIÓN Actúa como un inhibidor débil de la recaptura de dopamina y noradrenalina. Su semivida corta puede requerir la administración del fármaco más de una vez al día. Ayuda a disminuir la ansiedad asociada al consumo de tabaco. Efectos secundarios: sequedad de boca, sudoración, nerviosismo, temblor, una incidencia muy baja de disfunción sexual y un mayor riesgo de convulsiones a dosis altas. Metabolizado por la vía de la isoenzima CYP2D6. Su uso debe evitarse en pacientes con riesgo de convulsiones o que padecen trastornos alimenticios (como la bulimia). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. MIRTAZAPINA • • • • • • • Este fármaco refuerza la neurotransmisión de serotonina y noradrenalina. Su actividad antidepresiva puede deberse parcialmente a su capacidad antagonista sobre los receptores 5-HT2. Es un fármaco sedante por su potente acción antihistamínica (no produce los efectos adversos antimuscarínicos de los antidepresivos tricíclicos, tampoco interfiere en la función sexual), puede aprovecharse ventajosamente en los pacientes deprimidos con insomnio. Produce un aumento del apetito (por ende, aumenta de peso). Es de primera línea cuando se quiere evitar este tipo de efectos adversos. Tiene un efecto sedante, pero se debe rescatar que es un efecto sedante beneficioso para los pacientes que tienen insomnio. La mirtazapina se encuentra en la guía GES para las patologías de Alzheimer y demencia ya que sus efectos secundarios son beneficiosos. Si bien sirve para tratar la depresión si el paciente esta con problemas para la baja de peso o con insomnio es de primera elección y en AM es súper seguro. NEFAZODONA Y TRAZODONA • • • • • Inhibidores débiles de la recaptura de serotonina. El beneficio terapéutico está directamente relacionado con la capacidad para actuar como antagonistas sobre los receptores 5-HT2 post sinápticos. El uso crónico de estos fármacos puede generar un tipo de desensibilización de los receptores. Ambos fármacos son sedantes, probablemente por su potente actividad antagonista H1. La trazodona se ha asociado con el priapismo y la nefazodona, con el riesgo de hepatotoxicidad, por lo tanto, no se le puede indicar nefazodona a un px con problemas hepáticos y la trazodona al igual que la mirtazapina también está en las guías clínicas del año 2019 para las patologías GES de Alzheimer y demencia. Están dentro del perfil de seguridad y su efectos son beneficiosos. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS • • • • • • • Se les conoce como ATC. Bloquean la recaptura de la noradrenalina y serotonina en la neurona. Son bastante semejantes, tienen un poco más de afinidad con la noradrenalina en la neurona. Si no fuera por la diferencia que presentan con los fármacos nuevos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o de la serotonina y noradrenalina, los antidepresivos tricíclicos incluyen muchos efectos beneficiosos en la estabilidad del tratamiento de la depresión, sin embargo, son sus efectos adversos los que han hecho que con el tiempo vayan descendiendo a las últimas opciones en el tratamiento de la depresión. Los ATC incluyen las aminas terciarias: Imipramina, amitriptilina y clomipramina, doxepina y trimipramina. Las aminas secundarias: desipramina, nortriptilina y protriptilina. La maprotilina y la amoxapina son antidepresivos «tetracíclicos» afines. Son una alternativa valiosa para los pacientes que no responden a los ISRS. Los efectos adversos se pueden ver en la imagen, corresponden a; somnolencia, náuseas, arritmias (tienen un efecto cardiovascular importante), taquicardia, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, sequedad de boca. Por lo tanto, son bastantes los efectos adversos que constituyen que no sean de primera línea hoy en día. Sin embargo, es importante señalar que los antidepresivos tricíclicos (ATC) poseen una eficacia terapéutica similar entre ellos, donde se encuentran aminas: Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. • Terciarias: o o o Imipramina Amitriptilina Clomipramina o o Doxepina Trimipramina • Secundarias: o o Nortriptilina Protriptilina La maprotilina y la amoxapina son antidepresivos «tetracíclicos» afines. Son una alternativa para los pacientes que no responden a los ISRS. Los fármacos mencionados, sobre todo los que están destacados en negrita, tienen una eficacia similar; de modo que la elección del fármaco a utilizar depende de otros factores, tal como: a. Cómo lo tolera el paciente. d. Comorbilidades del paciente. b. Efectos adversos. e. Afecciones previas del paciente. c. Respuesta previa. f. Duración de acción del fármaco. MECANISMO DE ACCIÓN Hay que tener en cuenta que este grupo de fármacos tiene un mecanismo de acción que se divide en dos líneas: 1) Inhibición de la recaptura del neurotransmisor: o Los ATC, y la amoxapina principalmente, son inhibidores potentes de la recaptura neuronal de serotonina y noradrenalina (mayoritariamente de este último) en las terminaciones nerviosas presinápticas. A concentraciones terapéuticas NO bloquean los transportadores de dopamina. o Aumentan las concentraciones de monoaminas en la hendidura sináptica mediante el bloqueo de la vía principal de eliminación del neurotransmisor, lo que finalmente causa sus efectos antidepresivos. o La desipramina y/o la maprotilina son inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina. 2) Antagonismo sobre los receptores: o Los ATC actúan también como antagonistas en los receptores serotoninérgicos, adrenérgicos α, histamínicos y muscarínicos, por ende, el rango de acción es bastante alto. o Se desconoce si alguna de las acciones explica su beneficio terapéutico, sin embargo, todas las acciones a nivel de los receptores mencionados son responsables de los efectos desfavorables de los ATC. Por ejemplo, la amoxapina también es antagonista sobre el receptor D2. ACCIONES • Acciones: o Elevan el estado de ánimo o Mejoran la alerta mental o Aumentan el ejercicio físico → los pacientes manifiestan sentirse con mucha energía. Reducen la preocupación mórbida en el 50-70% de los individuos con depresión mayor. El comienzo de acción es lento y requiere 2 semanas o más. o • Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. • • En los individuos sanos, estos fármacos NO estimulan nada en el SNC ni elevan el estado de ánimo. Los fármacos solo funcionan en pacientes con algún tipo de síndrome o estado claro de depresión. Al igual que todos los antidepresivos, estos fármacos se pueden usar para el tratamiento prolongado de la depresión bajo estricta monitorización. o Para evitar los síndromes de interrupción y los efectos colinérgicos de rebote es necesario suspender estos fármacos de un modo lento al igual que los otros antidepresivos. USOS TERAPÉUTICOS • • • • Los ATC son tratamientos eficaces de la depresión mayor moderada o grave y trastorno de angustia. La Imipramina se ha usado para controlar la enuresis nocturna en niños mayores de 6 años, ya que estimula la contracción del esfínter vesical interno. Actualmente no se usa mucho porque existen otras alternativas para ello, pero hubo un tiempo en que fue muy utilizada. Precaución en el uso de ATC por EA que se da por su capacidad para producir arritmias cardíacas (como taquicardia) y otros problemas cardiovasculares graves, por lo que se deben usar con cautela. Los ATC, especialmente la amitriptilina, se han empleado para tratar la cefalea migrañosa y los síndromes de dolor crónico como el neuropático; entonces no son usados necesariamente para una depresión mayor, por ejemplo: pequeñas dosis de antidepresivos tricíclicos pueden ser utilizados para el tratamiento del insomnio. o Aquí hay que tener un buen criterio e hilar muy fino porque al tener muchos EA, si se emplean con un propósito distinto al tratamiento de la depresión moderada-grave mayor, se va a utilizar como efecto secundario beneficioso. o Por ejemplo, para el insomnio debe ser usado con una titilación de dosis bastante cautelosa. FARMACOCINETICA • • • • • • • • Los antidepresivos tricíclicos (ATC) se absorben por vía oral. Son de naturaleza lipófila, por lo que se distribuyen ampliamente y penetran con mayor facilidad en el SNC. La semivida de la Imipramina es de 4 a 17 h. Se deben ajustar las dosis a partir de la respuesta del paciente y los niveles plasmáticos. El periodo inicial de respuesta farmacológica siempre va de 4-8 semanas. La dosis puede reducirse gradualmente para mejorar la tolerancia, a menos que se produzcan recaídas. Son metabolizados por las isoenzimas del sistema del citocromo P450, especialmente las CYP 2D5, CYP 3A4 y CYP 1A2; por lo que hay que tener mayor resguardo a nivel hepático (por la alta metabolización). Fármaco se excretan por vía renal. EFECTOS ADVERSOS • • El bloqueo de los receptores muscarínicos causa: o Visión borrosa o Xerostomía (sequedad de boca) o Retención urinaria o Estreñimiento o Agravamiento del glaucoma de ángulo estrecho. o Se enlentece la conducción cardíaca, precipitando arritmias. à El EA más difícil de tratar es el CV. Por bloqueo de los receptores adrenérgicos α, se genera: o Hipotensión ortostática § La imipramina es el fármaco de esta clase con más probabilidad de generar hipotensión ortostática, y nortriptilina es el fármaco con menos probabilidad de generar la hipotensión. Esto es una elección super clara a la hora de determinar el tratamiento, si el paciente tiene problemas de hipotensión la Imipramina no es la opción. o Mareos o Taquicardia refleja Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. • • • La sedación puede ser importante porque genera mucha somnolencia, especialmente durante las primera semanas del tratamiento, generalmente durante las primeras 4. En este periodo el paciente está bastante alterado con este efecto, pero luego se va estabilizando. El aumento de peso es un efecto adverso frecuente, como la mirtazapina. Trastornos sexuales o Disfunción eréctil en el hombre. o Anorgasmia en la mujer. Estos no aparecen de forma significativa, siendo su incidencia es más baja que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). PRECAUCIONES • • • • Deben utilizarse con precaución en los pacientes maníaco-depresivos, porque en lo pacientes depresivos puede producir un cambio a la conducta maníaca. Tienen un margen terapéutico estrecho. Una dosis de imipramina de 5 a 6 veces superior a la dosis máxima diaria puede ser mortal, (algunos pacientes se han suicidado con estos fármacos). Los pacientes deprimidos con ideas suicidas deben recibir sólo cantidades reducidas de estos fármacos, y ser sometidos a un control estricto. Es súper importante que el médico tratante sepa que en el minuto en que vaya a indicar este tipo de antidepresivo debe tener en cuenta esta consideración especialmente en la población juvenil se da mucho que hay que tener un estricto seguimiento. Estos fármacos pueden exacerbar algunas condiciones médicas preexistentes, por ejemplo, angina inestable1, epilepsia2, arritmia3, hiperplasia prostática benigna3. A la izquierda ß, por ejemplo, tenemos fármacos que interactúan con los antidepresivos tricíclicos. Se tiene que por ejemplo, interactúan con los inhibidores de la monoaminooxidasa, aquí hay un refuerzo mutuo, por ejemplo, la HTA, la hiperpirexia, convulsiones y coma. ¿Qué es importante tener en cuenta acá? Que se potencia el efecto de los antidepresivos tricíclicos, son de acción directa. En el caso del alcohol u otros depresivos del SNC, el fármaco adrenérgico de acción indirecta, hay un bloqueo de los efectos, da lugar a una sedación que puede ser de un carácter tóxico. 5. IMAO Ahora, en el quinto grupo, tenemos a los Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO), éstos pueden inactivar la enzima de un modo reversible o irreversible. ¿Qué es importante tener en cuenta acá? Abajo ¯, en A, se tiene la transmisión normal de las monoaminas, donde la enzima inactiva a las MAO, actuando en las vesículas, se genera una liberación de estos NT’s hacia la hendidura sináptica, donde el receptor, como un radar, los detecta y se genera una respuesta. Sin embargo, en presencia de las IMAO, es decir, en B, hay un bloqueo. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. ACCIONES Es importante rescatar que la mayoría de los IMAO como por ejemplo la fenelxina forman complejos estables con las enzimas que se inactivan irreversiblemente, esto genera que los depósitos intraneuronales de la noradrenalina, de la dopamina y serotonina aumenten, haya una difusión del exceso del NT al espacio sináptico, éstos fármacos no solo inhiben la enzima en el cerebro, sino a nivel hepático, intestinal. Importante: Los IMAO presentan una elevada incidencia en la interacción fármaco-fármaco y fármaco-alimento. Por ejemplo, la selegilina aplicada en parche transdérmico puede inhibir en menor grado la enzima MAO en dosis bajas porque evita el metabolismo de primer paso hepático. Entonces está fuertemente asociada al metabolismo. Importante x2: Aunque la inhibición de la amina es completa luego de varios días de tratamiento, o de varias semanas, la acción antidepresiva de su inhibidor al igual que la producida por los primeros grupos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o incluso los antidepresivos tricíclicos se retrasa varias semanas. Tampoco es directa. ACCIONES La acción antidepresiva se retrasa varias semanas. La selegilina y la tranilcipromina tienen un efecto estimulante de tipo anfetamínico que puede producir agitación o insomnio. USOS TERAPÉUTICOS • • • Indicados en los pacientes deprimidos que no responden o son alérgicos a los ATC o que presentan una intensa ansiedad. Los pacientes con baja actividad psicomotora pueden beneficiarse de las propiedades estimulantes de los IMAO. Estos fármacos son también útiles en el tratamiento de los estados fóbicos. Importante tener en cuenta la existencia de una subclase de depresión llamada depresión atípica, la cual responde bastante bien a los IMAO. Este tipo de depresión se caracteriza por la labilidad del estado de ánimo, sensibilidad al rechazo y particularmente a los trastornos del apetito, por lo tanto, hay riesgo en la interaccion de otros fármacos con los alimentos. A pesar de su utilidad para el tratamiento de esta depresión se consideran fármacos de última línea en muchas opciones de tratamiento (incluso se utilizan primero ATC). FARMACOCINÉTICA Se absorben bien tras la administración oral. Efectos antidepresivos puede requerir de 2 a 4 semanas de tratamiento. Los IMAO se metabolizan y se excretan rápidamente por la orina. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. EFECTOS ADVERSOS Por ejemplo, la tiramina que está presente en ciertos alimentos como los quesos y carnes curados, el hígado de pollo, el pescado en escabeche o ahumado y los vinos tintos es inactivada normalmente por la MAO en el intestino y los que reciben un IMAO no son capaces de degradar la tiramina ingerida con la dieta, la cual provoca la liberación de grandes cantidades de catecolaminas almacenadas en las terminaciones nerviosas, dando lugar a cefaleas occipitales, rigidez de nuca, taquicardia, náuseas, hipertensión, arritmias cardíacas, convulsiones y un posible ictus. La fentolamina o la prazosina son útiles en el tratamiento de la hipertensión inducida por la tiramina. Otros efectos adversos del tratamiento con IMAO son: somnolencia, hipotensión ortostática, visión borrosa, sequedad de boca, disuria y estreñimiento. No deben administrarse conjuntamente IMAO e ISRS, debido al riesgo de que se produzca un «síndrome serotoninérgico», potencialmente mortal. La combinación de IMAO y bupropión puede producir convulsiones. En este fármaco es sumamente importante la interacción fármaco - alimentos TRATAMIENTO DE LA MANÍA Y DEL TRASTORNO BIPOLAR Las sales de litio se utilizan profilácticamente en el tratamiento de los pacientes maníacodepresivos y de los episodios maníacos; se consideran, por lo tanto, «estabilizadores del estado de ánimo». El litio se administra por v.o. y el ion se excreta por vía renal. Los efectos adversos más habituales son: cefalea, sequedad de boca, polidipsia, poliuria, polifagia, molestias digestivas (el litio debe administrarse con los alimentos), temblor fino de las manos, mareos, fatiga, reacciones dermatológicas y sedación; y por altos niveles plasmáticos pueden incluir ataxia, lenguaje confuso, temblores groseros, estado confusional y convulsiones. Probable que disminuya la función tiroidea, que debe controlarse adecuadamente. Diversos fármacos antiepilépticos; carbamazepina, el ácido valproico y la lamotrigina, también se consideran como «estabilizadores del estado de ánimo», utilizados satisfactoriamente en el tratamiento del trastorno bipolar. Antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol y quetiapina) se utilizan para el tratamiento de la manía. Benzodiazepinas se utilizan como tratamiento complementario para la estabilización aguda de los pacientes maníacos. Es importante entender que hay otros fármacos como estabilizadores del ánimo satisfactoriamente. El tratamiento se inicia por lo general con 600mg de Litio en 2 tomas. A los 5 días de iniciado se solicita litemia, que debe realizarse a las 12 horas después de la última toma. En base al resultado se ajustará la dosis para obtener una litemia de 0,6 – 1 meq/ L. La siguiente litemia se hará a la semana. Índice terapéutico bajo Puede llegar a ser toxico EFECTOS ADVERSOS • • • • Anorexia, náuseas, diarrea, sed. Debilidad muscular, ataxia, temblor fino, fasciculaciones, movimientos coreicos (convulsivos). Visión borrosa, vértigo, somnolencia. Hipotensión y trastornos tiroideos (bocio, por la disminución de la función tirodea). Dermatitis, alopecia y acné. CONTRAINDICACIONES • • • • Embarazo y Lactancia. Insuficiencia renal. Hiponatremia. HTA Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS El Li se excreta por la leche materna y en el lactante puede haber signos de toxicidad como; hipotonía, hipotermia, cianosis y cambios en el ECG. En los ancianos hay que disminuir la dosis ya que están reducidos el volumen de distribución y la velocidad de aclaramiento renal. PRECAUCIONES ESPECIALES EN • • • • Alteraciones del SNC (parkinsonismo y epilepsia). Deshidratación severa: aumenta el riesgo de toxicidad. Insuficiencia renal y retención urinaria. Hipotiroidismo. Otros antipsicóticos se pueden utilizar para estabilizar estados maniacos. Los estados agudos se utilizan benzodiazepinas. RESUMEN: EFECTOS ADVERSOS À Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara.