Nephropathie lupique 2022 PDF

27/03/2023 Néphropathies secondaires Dr. Inass LAOUAD Professeur de Néphrologie 1 Néphropathie Lupique 2 1  27/03/2023...

27/03/2023 Néphropathies secondaires Dr. Inass LAOUAD Professeur de Néphrologie 1 Néphropathie Lupique 2 1  27/03/2023 PLAN DU COURS I. Introduction II. Tableau clinico-biologique III. Pathogénie IV. Histologie rénale V. Évolution et pronostic VI. Traitement 3 INTRODUCTION § Le LEAD est une maladie systémique autoimmune par stimulation du lymphocyte B , responsable de la sécrétion d’Ig qui sont des autoanticorps. § L’atteinte rénale est fréquente et conditionne le pronostic § Elle survient 3 à 6 mois après la découverte de la maladie, elle peut être révélatrice de la maladie § La prévalence de la maladie est de 250 /100 000 habitants 4 2  27/03/2023 INTRODUCTION vNéphropathie lupique: principal facteur pronostic de la maladie lupique vSévérité de la néphropathie lupique : o Pas toujours en relation avec gravité LES o Absence de parallélisme entre clinique, biologie et histologie vPatients avec Néphropathie Lupique = groupe à hauts risques : IRCT 5 Tableau Clinico-biologique Signes rénaux § Syndrome glomérulaire: § Protéinurie non sélective § Hématurie § Hypertension artérielle § Insuffisance rénale § Syndrome néphrotique impur avec sédiment urinaire actif § Syndrome néphritique aigu avec ou sans GNRP § Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive 6 3  27/03/2023 Tableau Clinico-biologique Signes extrarénaux (critères de L’ARA) § A>einte rénale § A>einte cardiaque § A>einte neurologique § A>einte cutanée § A>einte pulmonaire § A>einte hématologique § Sérologique lupique 7 Tableau Clinico-biologique Signes biologiques et immunologiques § Syndrome inflammatoire § Syndrome hématologique § Anémie inflammatoire § Leucopénie et/ou lymphopénie § thrombopénie § Baisse du complément sérique : § CH50 , C3 , C4 , C1q sont effondrés , § baisse associée à la NL : Marqueur des poussées de la maladie § Présence d’autoanBcorps associés à la NL : § AAN , DNA naGfs , AnGSm, Ac AnGC1q et anGnucléosome § Présence d’anBcoagulants circulants 8 4  27/03/2023 Diagnos;c posi;f On retient un lupus systémique si présence de 4 critère/11 9 Nouvelle classification : classification de SLICC 10 5  27/03/2023 Nouvelle classifica;on : classifica;on de SLICC 11 Nouvelle classifica;on : classifica;on de SLICC 12 6  27/03/2023 Nouvelle classifica;on : classifica;on de SLICC On retient un lupus systémique si: 4 critères: dont au (-) un critère clinique et au (-) un critère immunologique. ou Glomérulonéphrite lupique et anticorps antinucléaire (ou Acs anti-ADN natif). 13 Lésions (ssulaires rénales Quelle origine? 14 7  27/03/2023 Pathogénie des Lésions Tissulaires Rénales Ag Intrinsèques Ag planté / CI in situ CIC (MEC, GP) INFLAMMATION / CYTOTOXICITE Berden JH. Kidney Int 52: 538–558, 1997 15 Complexes immuns Dépôts sous-endothéliaux Plus grande taille Forte avidité Nombreux Mésangium débordé Dépôts sous-épithéliaux CI dissociés Dépôts mésangiaux Ré-association dans Petite quantité de CI, espace extracapillaire stables, taille intermédiaire haute affinité 16 8  27/03/2023 Profil des Lésions histologiques Rénales MESANGIUM Hypercellularité cellulaire Accumulation de la matrice 17 Profil des Lésions histologiques Rénales ENDOTHELIUM v Accumulation de leucocytes v Lésions des cellules endothéliales v Prolifération endocapillaire v Lésions de la paroi capillaire 18 9  27/03/2023 Profil des Lésions histologiques Rénales EPITHELIUM Dépôts extra-membraneux 19 BIOPSIE RÉNALE POURQOUI? QUAND ? COMBIEN ? 20 10  27/03/2023 La biopsie rénale Rénale: Pourquoi? vDiagnostiquer la forme lésionnelle vPréciser le potentiel évolutif Lésions actives èréversibilité potentielle Lésions scléreuses èirréversibilité vOrienter la thérapeutique vAssurer le suivi v± Diagnostiquer la maladie lupique 21 La biopsie rénale Rénale: est-elle toujours nécéssaire? Obligatoire si Glomérulopathie avec diagnostic incertain de LEAD LEAD + protéinurie modérée / hématurie LEAD + syndrome néphrotique et sédiment urinaire peu actif Discutable si le diagnostic clinique de glomérulonéphrite lupique proliférative diffuse est clair (sérologie positive, sédiment actif, IRA) Ponticelli C., Nephrol Dial Transpl. 1998; 13: 2452 22 11  27/03/2023 La biopsie rénale Rénale: Combien? Intérêt évolutif de la PBR L’image histologique est un instantané au cours d’un processus dynamique !!! Et non une entité histologique stable Biopsies Itératives ? 23 Transforma;on Histologique Classe I Classe II Classe III Classe VI Classe V Classe IV 24 12  27/03/2023 La biopsie rénale Rénale: Quand? Quand ? Début de la maladie (non) Amélioration clinique avec protéinurie persistante (oui) Syndrome néphrotique persistant ou récidivant (oui) Détérioration de la fonction rénale (oui) Systématique : 6 mois après début du traitement (non) 25 Classifica(on de la néphropathie lupique 26 13  27/03/2023 Objec;fs d’une classifica;on Améliorer la qualité de communication entre anatomopathologistes et néphrologues cliniciens Anatomopathologistes: traduire des images statiques (instantanées) en expressions descriptives Néphrologues cliniciens: employer ces expressions pour aider à développer une image composée d’une maladie en évolution. Richard J. Glassock. J Am Soc Nephrol 2004;15(2). 27 Objec;fs d’une classifica;on vFournir une structure logique pour la catégorisation des groupes de patients pour les études épidémiologiques, de pronostic ou interventionnelles (essais thérapeutiques). vAider à la gestion clinique de patients différents en termes de prise de décision thérapeutique et prévision pronostique. Richard J. Glassock. J Am Soc Nephrol 2004;15(2). 28 14  27/03/2023 Classification ISN/RPS (2003) v Classe I v Néphrite lupique mésangiale minimale MO: Glomérule normal en MO IF: dépôts mésangiaux v Classe II v Néphrite lupique mésangiale proliférative MO: Prolifération mésangiale d’importance variable ou expansion mésangiale IF: Dépôts mésangiaux, pouvant être associés avec quelques dépôts isolés, extramembraneux ou sous endothéliaux Jan J. Weening et al. J Am Soc Nephrol 2004;15(2):241-50 29 Glomérulonéphrite Lupique de Classe I Dépôts mésangiaux isolés (IF) 30 15  27/03/2023 Glomérulonéphrite Lupique de Classe II Dépôts mésangiaux Epaississement mésangial et prolifération mésangiale (segmentaire ou globale) 31 Classifica;on ISN/RPS (2003) v Classe III v Néphrite lupique focale* GN proliférative focale, segmentaire ou globale endo et/ou extracapillaire, active (A) ou inactive (C) touchant 50% de la membrane basale glomérulaire) 37 Lésions glomérulaires actives & chroniques § Lésions ac*ves § ProliféraGon endocapillaire § Karyorrhexis § Nécrose fibrinoïde § Rupture de la MBG § Croissants cellulaires ou fibrocellulaires § Dépôts sous-endothéliaux (wireloops) § Agrégats immuns intraluminaux (Thrombi hyalins) § Lésions chroniques § Glomérulosclèrose (segmentaire,globale) § Adhérences floculo-capsulaires § Croissants fibreux 38 19  27/03/2023 Évolution et Pronostic § Ils sont Variables § La probabilité de survie au cours du LEAD est évaluée sur la base du type d’organe a>eint : § Les a>eintes rénale et neurologique étant les plus sévères. § La NL évolue par poussées et rémissions : § La survie rénale à 10 ans est >80%, tous types histologiques confondus, avec les meilleurs moyens de diagnosKc et de traitements. § Les formes histologiques proliféraKves sont de moins bon pronosKc 39 Évolu;on et Pronos;c Les indicateurs de mauvais pronostic sont : § Persistance d’une protéinurie néphrotique § Sédiment urinaire actif § HTA § Créatinine > 30 mg/l au moment de la biopsie rénale § Anémie : hématocrite < 26% § Race noire , sexe masculin § Critères histologiques: § Index d’activité > 7 § Index de chronicité > 3 § Croissants + fibrose interstitielle 40 20  27/03/2023 Traitement Objec&fs thérapeu&ques 1. Rémission rénale rapide T> d’inducKon 2. Éviter les récidives T> de consolidaKon 3. Éviter l’IRC 4. Toxicité minimale 41 Traitement TTT symptomaLque: Moyens hygiéno-diétéBques: § Régime : Normo calorique (30 Kcal/ kg/j), § Hypo pro'dique (0.8 à 1 g/kg/j), Semi-sodée § Eviter l’exposiBon aux rayons UV § Suppression du tabac , exercice physique § ContracepBon efficace ( éviter les œstrogènes) 42 21  27/03/2023 Traitement Moyens médicamenteux: Ttt anti- protéinurique: IEC /ARAII Diurétiques: Diurétiques de l’anse OU Thiazidiques Anticoagulants: Si Sd APL Hypolipémiants: Statines 43 Traitement § APS ( Hydroxychloroquine):++++ Effets: An5-inflammatoires Immunosuppresseurs Photoprotecteurs Posologie: 200- 400 mg/j E.I: -Troubles diges5fs -Céphalées -Zone d’hyperpigmenta5on cutanées -Ré5nopathie surveillance ophtalmologique périodique 44 22  27/03/2023 Traitement TTT spécifiques : Les cor5coïdes Prédnisone: 0,5 à 1mg/kg/j en per os (sans dépasser 60mg/j) Méthyl-prednisone : 10 à 15 mg/Kg/j en bolus IV pdt 3j Bilan pré-thérapeu5que: clinique et paraclinique -ATCD: d’ulcère G-D, psychiatriques -sujet âgé ou femme ménopausée : recherche ostéoporose -Infec5on latente : NFS, Iono Sg, glyc, tuberculose , anguillose (KAOP), VHB(AgHBs),VHC (an5corps VHC) 45 Traitement Effets secondaires des corticoïdes: Diabète cortico-induit, HTA, Rétention hydrosodée Hypokaliémie, Ostéoporose, Hypercorticisme, Gastrite, ulcère gastrique, Troubles psychologiques Anguillulose maligne et autres infections 46 23  27/03/2023 Traitement Les immunosuppresseurs: § Cyclophosphamide (Endoxan*): Bolus: 0.5 à 1g/m2/mois pdt 6 mois puis un bolus/3mois pour une durée totale de 2 ans ou 500mg par 15 jours pdt 3mois. Effet secondaire: -neutropénie, anémie, thrombopénie, -cysGte hémorragique, alopécie, nausées / vomissements -Azoospermie, aménorrhée 47 Traitement § Azathioprine (IMUREL): Posologie: 1 à 3 mg/kg/j Effets secondaires: nausée, vomissement, infecBon, a>einte hépaBque, toxicité hématologique (rare) § Mycophenolate MoféBl ( CELLCEPT): Posologie:1 à 3 g/j AlternaBve possible et acceptable au cyc Avantages: Eviter la gonadotoxicité Limiter le risque accru d’infecBons Effets secondaires : troubles digesBfs, troubles hématologiques, risque carcinologique 48 24  27/03/2023 Traitement § Biothérapie: Rituximab (anti-CD20): Ac humanisé monoclonal dirigé contre les lymphocytes B Posologie: 2 perfusions de 1g à 15 j d’intervalle initialement puis à 6 mois Cas résistants aux thérapeutiques conventionnelles Effets secondaires: -Fièvre, éruption cutanée ,œdème de Quincke, infections -LEMP: troubles de la vision, trouble moteurs(IRM/PL) autres bio-médicaments: Abatacept Belimumab Anti-CD22 49 Traitement § IndicaLons du traitement : Classe I, II : pas de traitement spécifique Classe VI : trop tard…seules les mesures générales de l’IRC Classe V : (extra membraneuse pure) :traitement immunosuppresseur Classe V combiné à une classe III ou IV: comme III et IV III et IV acGves (NL proliféraGves) Principale indicaGon à un traitement Immunosuppresseur Comporte 2 phases : Traitement d’a9aque (6 mois), dont le but est la mise en rémission Traitement d’entre>en dont le but est la prévenGon des rechutes 50 25  27/03/2023 Traitement Traitement d’induc.on : CORTICOTHERAPIE à fortes doses Bolus de méthyl prédnisone: 10- 15mg/kg/bolus x3jours Relais par corGcothérapie per os. 0.5- 1mg/kg/jour x un mois puis doses dégressives. Une corGcothérapie de 7.5 à 10 mg/jour est maintenue CYCLOPHOSPHAMIDE Forme de bolus IV mensuels à la dose de 1 g /bolus (protocole NIH) Forme de bolus IV bi-mensuels à la dose de 500mg/j (protocole Eurolupus) 51 Protocole NIH 52 26  27/03/2023 Protocole Eurolupus 53 Traitement de consolidation Cyclophosphamide (Endoxan®) sous forme de bolus IV mensuels a la dose de 1g/bolus. IndicaGon dans les formes de néphropathies sévères proliféraGves Permet de réduire l’intolérance à la corGcothérapie Azathioprine (Imurel)® 2mg/Kg/j (surveillance hématologique) MMF (cellcept ®) Prodrogue de l’acide mycophénolique qui inhibe le contrôle de la synthèse des nucléoGdes guanosiniques pour la synthèse d’ADN par les lymphocytes 54 27  27/03/2023 Traitement adjuvants Traitement néphroprotecteur Traitement conservateur de l’IRC Traitement de suppléance au stade terminal Hémodialyse Dialyse péritonéale Transplanta3on rénale+++ 55 28