7. Ansiolíticos e Hipnóticos.pdf

ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS La ansiedad es un estado desagradable de tensión, aprensión o inquietud, un temor cuya causa a veces se desconoce. Los síntomas físicos de la ansiedad grave son similares a los del temor (taquicardia, sudoración, temblor y palpitaciones) e involucran la activación simpática...

ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS La ansiedad es un estado desagradable de tensión, aprensión o inquietud, un temor cuya causa a veces se desconoce. Los síntomas físicos de la ansiedad grave son similares a los del temor (taquicardia, sudoración, temblor y palpitaciones) e involucran la activación simpática. Son casi los mismos síntomas que una crisis de pánico. Se puede diferenciar una crisis de pánico de un estado de ansiedad generalizada es por los síntomas y la historia clínica del paciente. La entrevista es importante, si es que va solo o con un cuidador. Si es un paciente en un estado con trastorno de ansiedad generalizada, simplemente los cuadros de taquicardia, sudoración, y temblor con los que llega, es un estado de ansiedad agudizado. Sin embargo, pacientes que jamás han tenido un estado de ansiedad generalizada y jamás han estado en tratamiento SI pueden llegar a un SU con las manifestaciones descritas; y es un estado de crisis de pánico (agudo, dura poco, ser pasajero y puede no volver a repetirse). Generalmente está asociado a que las crisis de pánico van de la mano con después cuadros permanentes de ansiedad generalizada. Los episodios leves de ansiedad son experiencias comunes de la vida y no merecen tratamiento. En cambio, los síntomas de ansiedad grave, crónica y debilitante pueden tratarse con fármacos ansiolíticos o tranquilizantes menores; así como, con algún tipo de terapia conductual o psicoterapia. Cuando los cuadros son leves, está la ansiedad y esas experiencias de la vida que no merecen tratamiento, es decir cuando hay algo muy puntual. Pero cuando ya es crónico se debe poner mucha atención, porque ya no se puede manejar de forma personal y tiene que haber una terapia psicológica, una psicoterapia, o un tratamiento farmacológico. Muchos de los fármacos ansiolíticos causan también una cierta sedación, los mismos fármacos funcionan a menudo clínicamente como hipnóticos (inductores del sueño). Además, algunos de ellos poseen acción anticonvulsiva. Todos los fármacos ansiolíticos tienen en su mayoría un efecto hipnótico de rebote (un efecto secundario), que no necesariamente sea un medicamento destinado a ser un inductor del sueño, sino que está para tratar la ansiedad, pero con efectos secundarios hipnóticos. Por lo tanto en muchos pacientes que solo tienen problemas del trastorno del sueño y han probado medicamentos exclusivamente hipnóticos, a veces, hay que probar con un ansiolítico que además tenga un efecto hipnótico secundario. Es decir, que no solo un px que tenga problemas de trastornos del sueño va a utilizar solamente un hipnótico, debido a que si este no le genera la respuesta esperada al px, se debe probar con los ansiolíticos cuyo efecto secundario es generar la inducción del sueño. INSOMNIO Las causas del insomnio son diversas donde se tienen enfermedades no psiquiátricas, alcohol, por consumo de fármacos y drogas, la apnea del sueño (trastorno el cual se diagnostica generalmente por otorrinolaringólogos) y enfermedades psiquiátricas. *Cuando no existe una causa subyacente obvia, se lo califica como primario o psicofisiológico. Los hipnóticos son fármacos que se usan para tratar el insomnio (psicofisiológico primario) no es fácil distinguir entre el tratamiento de la ansiedad y el de la dificultad para dormir, debido a que casi más del 90% de los pxs que sufren de ansiedad, trastornos obsesivos compulsivos o que sufren crisis de pánicos de forma recurrente, la mayoría de ellos tiene Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. trastornos para conciliar el sueño. Por lo que es difícil decidir si se trata de un trastorno del sueño con un problema de ansiedad, ya que como efecto secundario se incluyen los trastornos del sueño. BENZODIAZEPINAS *a la profesora le interesa que se sepan la gráfica* Se tiene un receptor vacío, donde no existe presencia de un neurotransmisor, lo que significa que los canales de Cl están cerrados. Luego, aparece el neurotransmisor GABA, el cual abre los canales de los iones cloro, conduciendo así una hiperpolarización de la membrana. En presencia de una Benzodiazepina, esta hiperpolarización se exacerba, es decir, entra mucho más cloro, por consiguiente se reduce la actividad neuronal, hasta incluso anularse. Principal función: reducir, eliminar o anular la respuesta neuronal. • • • El GABA es el principal neurotransmisor (NT) inhibidor en el sistema nervioso central (SNC). Existen dos tipos de receptores GABA A asociado al canal de cloruro, y permite la acción alostérica de diversos fármacos. GABA B asociado a proteína G. Su acción puede tener lugar en múltiples sitios de la neurona, de acuerdo con el tipo de sinapsis que se establezca. Importancia para la prueba: Entender que en presencia de la benzodiazepinas el GABA se exacerba y genera esta hiperpolarización mucho más atenuada por lo tanto ocurre una reducción de la excitabilidad de la neurona, que es finalmente lo que buscamos cuando tratamos la ansiedad. ACCIONES Las benzodiazepinas no poseen actividad antipsicótica ni analgésica y no afectan al sistema nervioso autónomo. • • • • • Reducción de la ansiedad: subunidad α2 en sus receptores GABAA. Acción sedante e hipnótica: mediados por los receptores GABAA α1. Tiene como efecto secundario la inducción del sueño. Amnesia anterógrada: mediada por receptores GABAA α1 Anticonvulsiva: mediado parcialmente por receptores GABAA α1. Relajante muscular: receptores GABAA α2. El baclofeno es un relajante muscular que afecta a los receptores GABAb medulares. USOS TERAPÉUTICOS IMPORTANTE: Las benzodiazepinas No deben ser administradas en personas que tengan enfermedades broncopulmonares, y poseen efectos aditivos y sinérgicos con otros depresores centrales tales como el alcohol, barbitúricos y los antihistamínicos. → Lo que ocurre aquí es que se produce una exacerbación de la excitabilidad neuronal. Teniendo el caso de un paciente que consume clonazepam cada 8 horas y además es un consumidor crónico de alcohol, terminara perdiendo el control por el efecto depresor llegando a una depresión respiratoria. Las benzodiacepinas tienen un perfil de seguridad muy bueno solo las dosis toxicas son las que realmente pueden causar un daño. Ejemplo: persona que llegan al servicio de urgencia luego de consumir 30 pastillas no se mueren, dado que la distancia entre el rango terapéutico y la dosis letal es altísima. No es fácil el suicidio con benzodiazepinas. En Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. dichos casos se debe realizar un lavado gástrico y administrar Flumazenil (antídoto), es muy raro que el paciente fallezca a menos que presente problemas bronco o cardiopulmonares. 1. Trastornos de ansiedad: trastornos de angustia, ansiedad generalizada, ansiedad social, ansiedad por el rendimiento, por estrés postraumático, obsesivo-compulsivo y la ansiedad extrema que a veces se produce por fobias específicas. Las benzodiazepinas también son útiles en el tratamiento de la ansiedad que acompaña a ciertos tipos de depresión y esquizofrenia (en estos casos funciona más como terapias coadyudantes, no de primera línea). Los fármacos de acción prolongada, como el clonazepam, el lorazepam y el diazepam, son preferibles en los pacientes con ansiedad que pueden requerir tratamiento prolongado, no casos agudos. 2. Trastornos musculares: el diazepam es útil en el tratamiento de los espasmos musculares 3. Amnesia: los fármacos de acción más breve se utilizan como premedicación en los procedimientos molestos que provocan ansiedad, como la endoscopia, la broncoscopia (para tener al paciente de forma más sedada) y ciertas intervenciones dentales, así como en la angioplastia. El midazolam es una benzodiazepina que se utiliza también para la inducción anestésica (intubaciones endotraqueales). 4. Convulsiones: el clonazepam (más en el área ambulatoria) se usa ocasionalmente en el tratamiento de ciertos tipos de epilepsia, mientras que el diazepam y el lorazepam son los fármacos de elección para controlar las convulsiones del gran mal epiléptico y el estado epiléptico. Debido a su tolerancia cruzada, el clordiazepóxido, el clorazepato, el diazepam y el oxazepam son útiles en el tratamiento agudo de la abstinencia alcohólica y para reducir el riesgo de convulsiones asociadas a esta última. 5. Trastornos del sueño: No todas las benzodiazepinas son útiles como hipnóticos, aunque todas tienen efectos sedantes o calmantes. Las benzodiazepinas que se prescriben para los trastornos del sueño incluyen el flurazepam de acción prolongada, el temazepam de acción intermedia y eltriazolam de acción corta. Así como un análogo de las benzodiazepinas como el Clotiazepam. Las BZD no deben ser administradas en personas que tengan enfermedades broncopulmonares, y poseen efectos aditivos y sinérgicos con otros depresores centrales tales como el alcohol, barbitúricos y los antihistamínicos. DEPENDENCIA Puede desarrollarse dependencia psicológica y física de las benzodiazepinas si se administran dosis altas durante un período prolongado. La interrupción brusca de la administración da lugar a síntomas de abstinencia, con estado confusional, ansiedad, agitación, nerviosismo, insomnio, tensión y, raras veces, convulsiones. Deberían tener un tiempo de duración entre 6 meses a máximo 1 año de tratamiento. Sin embargo, la salud pública hoy en día tiene un descontrol absoluto de las benzodiacepinas. Hay un abuso descontrolado de las benzodiazepinas. Hay adultos mayores e incluso jóvenes (de edad adulta) que llevan años consumiendo benzodiazepinas, en estos casos la retirada del fármaco debe ser gradual porque si no el Sd. de abstinencia es tremendo: genera confusión, ansiedad, nerviosismo, incluso se la llegado a ver cuadros de convulsiones. Muy parecido al Sd. de abstinencia de los alcohólicos. EFECTOS ADVERSOS • Somnolencia y estado confusional: en el adulto mayor este efecto se exacerba, se puede detectar inmediatamente cuando un AM consume benzodiazepinas porque durante el día andan prácticamente sedados; al hablar balbucean, duermen en el día (producto del efecto hipnótico) tiene algunas alteraciones motoras, se confunden en tiempo espacio (efectos adversos propios de un consumo de benzodiazepinas). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. • La somnolencia y estado confusional son los dos efectos adversos más comunes de las benzodiazepinas. La ataxia se produce a dosis altas e impide las actividades que requieren una coordinación motora fina, como conducir un automóvil. Con el uso de benzodiazepinas pueden aparecer trastornos cognitivos (disminución de la memoria para los hechos antiguos y problemas de adquisición de nuevos conocimientos. Precauciones: Las benzodiazepinas deben utilizarse con precaución en los pacientes con hepatopatías. Se evitará su uso en los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. El alcohol y otros depresores del SNC refuerzan sus efectos sedantes e hipnóticos. También son muy importantes los pacientes con problemas broncopulmonares, idealmente no deben usar benzodiazepinas. ANTAGONISTA DE BENZODIAZEPINAS En caso de que alguien llegara a un servicio de urgencias habiendo consumido una sobredosis de benzodiazepinas (pasa mucho que llegan adolescentes que consumieron una caja o caja y media) lo primero que se debe hacer es estabilizar al paciente y después se debe administrar Flumazenilo que es el antagonista. Los efectos adversos más lógicos es que el paciente va a vomitar o tendrá náuseas y el paciente se va a agitar. Tiene una semivida tan corta que el objetivo es antagonizar el efecto de la benzodiazepina, pero luego el px se va a estabilizar. Este proceso no dura más de 1 hora o 1 hora y media pero el px logra estabilizarse. El flumazenilo es un antagonista de los receptores GABA que puede anular rápidamente los efectos de las benzodiazepinas. Sólo se halla disponible para su administración por vía i.v. El comienzo de su acción es rápido, pero su duración es breve, con una semivida de aproximadamente 1 h. Los efectos adversos más comunes consisten en mareos, náuseas, vómitos y agitación. Se puede ver un cuadro con las dosis equivalentes efectivas (generan un efecto) más estándar. • • Droga Dosis equivalente (mg) Inicio acción T1/2 Alprazolam 0,5 Rápida – intermedio Corta- intermedia Clonazepam 0,25 Intermedio Larga Lorazepam 1 Intermedio- lento Intermedia Bromazepam 3 Intermedio Intermedia Midazolam 1,25 Rápido Ultracorta Diazepam 5 El más rápido Larga Tiempo de vida media (t ½): pregunta de prueba. o Si se necesita un medicamento con un t ½ largo porque se quiere generar un efecto hipnótico, se elige el que tiene una VM más larga, como clonazepam o diazepam. o Si se quiere un medicamento para una intervención como inducir la anestesia, se escoge el fármaco con VM ultracorta, el midazolam. o En algunos procedimientos se utiliza alprazolam y en otros midazolam. o Entonces, dependiendo de la dosis y de la VM del medicamento es donde el médico enfoca la terapia terapéutica. Por lo que es importante tener claro el recuadro anterior porque si, por ejemplo, hay un caso en donde: ▪ Se necesite de un coadyuvante en la premedicación anestésica, se escogerán fármacos con VM cortos y/o muy cortos. ▪ Se quiere inducir el sueño, es decir, un hipnótico → se escogen los de VM larga. Inicio de acción: o Cuando se necesita una respuesta rápida para tranquilizar al paciente, bajar su agitación y/o ansiedad, generalmente se utiliza un fármaco de acción intermedia, NO sirve una de acción rápida porque no se puede pretender bajar un estado de ansiedad aguda con midazolam, por ejemplo, porque el efecto se va muy rápido; Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. se necesita un fármaco como el Lorazepam, que es de inicio lento-intermedio, porque va a mantener esa crisis aguda. ▪ En los SU cuando llegan pacientes cursando con crisis de pánico, generalmente se administra Lorazepam → importante recordar que eso es en las urgencias. FLUMAZENIL • • Dosis inicial recomendada: 0,2 mg administrados VI en 15 seg. En caso de obtenerse el grado de conciencia deseado en 60 segundos, puede inyectarse y repetirse una nueva dosis de 0,1 mg a intervalos de 60 seg., hasta una dosis máxima de 1,0 mg. OTROS ANSIOLÍTICOS ANTIDEPRESIVOS Pueden usarse solos o en combinación con una dosis baja de benzodiazepina durante las primeras semanas del tratamiento. Fco. Dosis inicial Aumento de dosis Dosis máxima Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Escitalopram Citalopram 5 mg como dosis única al día 20 mg como dosis única al durante la primera semana día por VO Aumentar la dosis a 10 mg al Depende de la respuesta día individual de cada paciente El médico puede aumentar la La dosis se puede dosis hasta 20 mg/día incrementar hasta 40 mg/día Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) Venlafaxina 75 mg/día administradoa una vez al día No hay evidencia de que dosis superiores proporciones algún beneficio adicional 225 mg/día, se considera en los pacientes que no responden a la dosis recomendada (75 mg). ISRS e ISRN tienen menor potencial de dependencia física que las benzodiazepinas, y se han convertido en el tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG); generalmente se parte con un ISRS. BUSPIRONA - - Útil en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, su eficacia es comparable a la de las benzodiazepinas. Acciones mediadas por los receptores de serotonina (5-HT1A) también buspirona presenta una cierta afinidad por los receptores de dopamina DA2 y los receptores de serotonina 5- HT2A. Carece de propiedades anticonvulsivas y relajantes muscular. Causa una sedación mínima. Provoca hipotermia y aumenta los niveles de prolactina y hormona de crecimiento. Es metabolizada por la enzima CYP3A4. La frecuencia de sus efectos adversos es baja; los más frecuentes consisten en cefaleas, mareos, nerviosismo y aturdimiento. La sedación y la disfunción psicomotora y cognitiva son mínimas. La mayor desventaja es su lento comienzo de acción. DOSIS: 5 mg dos veces al día; esta dosis se puede aumentar en 5 mg cada 2 a 4 días hasta un máximo de 60 mg al día BARBITÚRICOS Los barbitúricos inducen tolerancia, MUCHA dependencia física y síntomas muy intensos de abstinencia. Su capacidad para producir coma a dosis tóxicas es de máxima importancia. Ciertos barbitúricos, se utilizan todavía en la inducción anestésica. MECANISMO DE ACCIÓN Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Propiedades sedantes e hipnóticas se deben a su interacción con los receptores de GABAA, lo que refuerza la transmisión GABAérgica. ACCIONES Se clasifican de acuerdo con la duración de su acción. Ejemplo: EL TIOPENTAL, que actúa a los pocos segundos, tiene una duración de acción de 30 min aproximadamente y se emplea en la inducción por vía i.v. de la anestesia. Fenobarbital dura más de 1 día y es útil para el tratamiento de las convulsiones de epilepsia. El pentobarbital, el secobarbital y el amobarbital son barbitúricos de acción corta, eficaces como sedantes e hipnóticos, pero no como ansiolíticos. EFECTOS ADVERSOS - - Depresión del SNC: A dosis bajas producen sedación (efecto calmante, reducción de la excitación). A dosis altas causan hipnosis seguida de anestesia (pérdida de las sensaciones y de la sensibilidad) y finalmente el coma y la muerte Depresión respiratoria: suprimen la respuesta hipóxica y de los quimiorreceptores al CO2. La sobredosis va seguida de depresión respiratoria y muerte. Inducción enzimática: inducen la acción de las enzimas microsómicas P450 en el hígado. USOS TERAPEUTICOS - - Anestesia: barbitúricos de acción ultracorta (tiopental), como el tiopental, se utilizan por vía i.V. Para inducir la anestesia. Anticonvulsivo: fenobarbital se usa en el tratamiento a largo plazo de las convulsiones tónicoclónicas, estado epiléptico y eclampsia. De elección para el tratamiento de los niños de corta edad con convulsiones febriles recurrentes Ansiedad: se han utilizado como sedantes ligeros para aliviar la ansiedad, la tensión nerviosa y el insomnio. FARMACOCINETICA (CONVENCIONAL) - Se absorben por v.o. y se distribuyen ampliamente por todo el organismo. Atraviesan fácilmente la placenta y pueden causar depresión al feto. Se metabolizan en el hígado, y los metabolitos inactivos se excretan por la orina *LOS MAS IMPORTANTE RADICA EN LOS USOS DE LA ANESTESIA Y ANTICONVULSIVANTES, EN EL ÁREA HOSPITALARIA SE USA MUCHO EL FENOBARBITAL PARA TRATAR LAS CONVULSIONES. Acá está la duración de algunos barbitúricos (imagen derecha →). El fenobarbital puede llegar a durar de 1 a 2 días (acción prolongada) por eso tiene un uso en las convulsiones, es bastante usado, con un perfil de seguridad seguro, sin embargo, todos los anticonvulsivantes tienen un perfil terapéutico de rango muy estrecho, por lo que siempre hay que ir titulando las dosis, no hay una dosis estándar. Están también los de acción corta (pentobarbital por ejemplo) y los de acción ultracorta (como el tiopental). EFECTOS ADVERSOS - SNC: Somnolencia, dificultad para concentrarse, pereza mental y física. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. - Resaca farmacológica: Dosis hipnóticas de los barbitúricos producen sensación de cansancio mucho después de que el paciente se haya despertado. - Precauciones: inducen el sistema del citocromo P450, por lo tanto, pueden reducir la duración de la acción de los fármacos metabolizados por estas enzimas hepáticas. (Recuerden que mientras más metabolizado hay menos concentración plasmática disponible) - Dependencia física: (Por eso algunos la usan como droga de abuso) La retirada brusca es importante, por lo tanto, todas las drogas, tanto benzodiazepinas, barbitúricos, ansiolíticos, en general, la retirada no puede ser de un día para otro, tiene que haber un Sd. De retirada, no puede ser abrupto, tiene que ser paulatino, se titula la dosis para el efecto que se desea, lo mismo para eliminar el fármaco, se debe hacer de manera escalada (por ejemplo, si se llegó a estar con 2 comprimidos, la retirada va a partir con 1 comprimido, después con la mitad del comprimido, luego ¼ de comprimido, hasta eliminación total). - Intoxicación: Produce intensa depresión respiratoria y se combina con una depresión cardiovascular central, y el resultado es un proceso semejante al shock cardiogénico provocando la muerte. El tratamiento consiste en respiración asistida y vaciar el contenido gástrico si la ingestión ha sido reciente. Si la cantidad ingerida ha sido grande, puede ser necesaria la hemodiálisis (daño renal). La alcalinización de la orina sirve de ayuda para eliminar de manera rápida el fenobarbital. DOSIS Adultos Tiopental Fenobarbital Anestesia: 3 a 4 mg por Kg de peso corporal en una sola dosis I.V. Iniciar con 50 a 100 mg/día, con aumentos de 50 a 100 mg/día cada 5 a 7 días hasta alcanzar niveles terapéuticos en 2 o 3 tomas. Máximo 400 mg día. Convulsiones: 75 a 125 mg (de 3 a 5 mL de solución del 2,5%) administrados lo antes posible después del comienzo de las convulsiones. Niños Anestesia (hasta 15 años): 3 a 5 mg por Kg de peso corporal IV. Repartidos en 1 o 2 tomas. - Menos de 20 kg: 5 mg/kg/día. - Entre 20 y 30 kg: de 3 a 4 mg/kg/día. - Mayor de 30 kg: 2 a 3 mg/kg/día. Las dosis siempre la idea es titularlas. Tener especial cuidado con el Sd. de retirada del fenobarbital ya que, el tiopental no es problema, se utiliza para procedimientos (cirugías), pero el fenobarbital tiene una dosis más de abuso, el perfil terapéutico, a pesar de ser seguro y de buena respuesta para las crisis convulsivas, aun así no deja de ser que tiene un rango terapéutico estrecho que genera que la titulación sea vital y que además la intoxicación pueda generar efectos adversos bastante no deseados. La retirada debe ser paulatina. OTROS HIPNÓTICOS ZOLPIDEM No posee una estructura benzodiazepínica, pero actúa sobre un subgrupo de la familia de receptores de benzodiazepinas, BZ1. Carece de propiedades anticonvulsivas o relajantes musculares. Presenta escasos efectos de abstinencia, el insomnio de rebote es mínimo. Se absorbe rápidamente en el aparato digestivo, su acción es de comienzo rápido y tiene una semivida de eliminación corta (aproximadamente de 2 a 3 h) y ejerce un efecto hipnótico por alrededor de 5 h. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Los efectos adversos del zolpidem consisten en pesadillas, agitación, molestias digestivas, mareos y somnolencia diurna. Zolpidem, zaleplon y eszopiclona poseen selectividad relativa para el receptor BZ1. DOSIS 10 mg tomados por la noche inmediatamente antes de acostarse. ZALEPLÓN Similar al zolpidem en cuanto a sus acciones hipnóticas, pero provoca menos efectos residuales sobre las funciones psicomotoras y cognitivas. Este hecho puede deberse a su rápida eliminación, ya que su semi-vida es de aproximadamente 1 h. El fármaco se metaboliza por la acción del CYP3A4. ESZOPICLONA Hipnótico oral no benzodiazepínico que utiliza el receptor BZ1 Utilizado para tratar el insomnio. Se absorbe rápidamente (ejerce su efecto máximo al cabo de 1 h). Se excreta principalmente por la orina. La semivida de eliminación es de 6 h. EFECTOS ADVERSOS Ansiedad, sequedad de boca, cefalea, edemas periféricos, somnolencia y sensación gustativa desagradable. DOSIS Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis de 2 mg y aumentar a 3 mg si fuera necesario. El tratamiento puede iniciarse con 3 mg si es clínicamente indicado. Para el tratamiento de insomnio crónico se recomiendan dosis de 3 mg antes de acostarse. No se recomienda el uso de eszopiclona en menores de 18 años, ya que no está estudiado. RAMELTEÓN Agonista selectivo de los subtipos MT1 y MT2 de los receptores de melatonina. La estimulación de los receptores MT1 y MT2 por la melatonina en el NSQ es capaz de inducir y promover el sueño. Se cree que mantiene el ritmo circadiano que subyace al ciclo normal de sueño vigilia. indicado cuando el trastorno principal es la dificultad para conciliar el sueño (aumento de latencia del sueño). Puede administrarse este fármaco de un modo prolongado. Sus efectos adversos comunes consisten en mareos, fatiga y somnolencia. ANTIHISTAMÍNICOS DIFENHIDRAMINA, HIDROXICINA Y LA DOXILAMINA Son eficaces para el tratamiento del insomnio leve. Tienen numerosos efectos colaterales indeseables (como los anticolinérgicos), de modo que son menos útiles que las benzodiazepinas. Estos antihistamínicos sedantes se comercializan en numerosos productos y están a la venta sin necesidad de receta médica. ETANOL o El etanol (alcohol etílico) posee efectos ansiolíticos y sedantes (somnolencia). o Es un depresor del SNC que produce sedación y, finalmente, hipnosis cuando se aumenta las dosis. o Se absorbe fácilmente por vía oral. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. o Es metabolizado principalmente en el hígado. o La eliminación es principalmente renal, aunque una fracción se excreta a través de los pulmones. o Tiene una acción sinérgica con otros fármacos sedantes y puede producir una grave depresión del SNC con las benzodiazepinas, los antihistamínicos o los barbitúricos. o El consumo crónico puede conducir a una afectación hepática grave, gastritis y déficits nutricionales. La miocardiopatía es otra consecuencia de su consumo excesivo. o El tratamiento de elección para la abstinencia alcohólica es la administración de benzodiazepinas (primera línea). o La carbamazepina es eficaz para tratar los episodios convulsivos en la abstinencia (mejor que el fenobarbitl, porque tiene más rango terapéutico). FÁRMACOS PARA LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL DISULFIRAM – EL MÁS IMPORTANTE DE LA CATE GORÍA Bloquea la oxidación del acetaldehído a ácido acético mediante la inhibición del aldehído deshidrogenasa. Esto da lugar a la acumulación de acetaldehído en la sangre, provocando rubefacción, taquicardia, hiperventilación y náuseas. Induce una respuesta condicionada de evitación, de modo que el paciente se abstiene de ingerir alcohol para evitar los efectos. DOSIS Se recomienda que el tratamiento inicial con disulfiram se realice en un hospital o clínicas especializadas. La dosis de mantenimiento es de 250 mg al día (1 comprimido). No debiendo superarse, en cualquier caso, los 500 mg (2 comprimidos) al día. NALTREXONA Es un antagonista de los opiáceos de acción prolongada (disponible en presentación oral o en inyectable), aprobado por la FDA para el tratamiento de la dependencia alcohólica. Debe utilizarse junto con una psicoterapia de apoyo. Es mejor tolerado que el disulfiram. DOSIS Indicada en dependencia de alcohol con el objetivo de mantener la abstinencia siendo su dosis recomendada de 50mg por día. El tiempo de duración del tratamiento depende del médico tratante, pero se recomienda su uso no más de 6 meses. ACAMPROSATO Se utiliza en los programas de tratamiento de la dependencia alcohólica. Debe emplearse junto con una psicoterapia de apoyo. DOSIS Pacientes, cuyo peso es superior a los 60 kg, 2 comprimidos de acamprosato tres veces al día (2 comprimidos por la mañana, 2 al mediodía y 2 por la noche). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. VENTAJAS E INCONVENIENTES TERAPÉUTICOS DE ALGUNOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS IMAGEN MUY IMPORTANTE PARA EL CERTAMEN Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara.