Manual de Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos (PDF)

ANVISA As inovações tecnológicas produzidas pela inteligência humana, embora signiﬁquem avanços, podem também gerar riscos à saúde, quando não monitoradas de maneira adequada. Por isso, a qualidade do atendimento Serviços Odontológicos à população está intrinsecamente relacionada à monitoração desses riscos. Prevenção e Controle de Riscos Cabe ao Estado ser o regulador dessa relação por meio da adoção de medidas de controle e prevenção e pela veiculação de informações à sociedade. Isto contribui para a efetiva participação dos usuários no processo de construção de um sistema de saúde de qualidade. Por essa razão, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publica esta série dedicada aos Serviços de Saúde no intuito de levar aos proﬁssionais da área instrumentos práticos para o gerenciamento dos Serviços Odontológicos - Prevenção e Controle de Riscos riscos sanitários. Espera, assim, por meio destas publicações, contribuir para o desenvolvimento de ações seguras, além de disponibilizar informações atualizadas que podem ser repassadas ao público. Tecnologia em Serviços de Saúde Ministério da Saúde S O : P C R Brasília, 2006 Copyright © 2006. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. 1º Ed. 1000 exemplares. Conselho Editorial da Anvisa Dirceu Raposo de Mello Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques Franklin Rubinstein Victor Hugo Travassos da Rosa Maria Cecília Martins Brito Carlos Dias Lopes Márcia Helena Gonçalves Rollemberg Núcleo de Assessoramento à Comunicação Social e Institucional Assessor-Chefe: Carlos Dias Lopes Editora Anvisa Coordenação Pablo Barcellos Projeto Gráﬁco João Carlos Machado e Rogério Reis Diagramação Rogério Reis Revisão Clara Martins e Dulce Maria Bergmann Capa Paula Simões e Rogério Reis Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 156 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 84-334-1050-6 1. Odontologia. 2. Controle de risco. I. Título. II. Série. NLM WU 1-49 Catalogação na fonte – Editora MS S O : P C R Elaboração Secretaria de Atenção à Saúde (Ministério da Saúde) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Ministério da Saúde) Coordenadores Gilberto Alfredo Pucca Junior Coordenador Nacional de Saúde Bucal (MS) Flávia Freitas de Paula Lopes Gerente-Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (Anvisa) Equipe técnica Autores Adélia Aparecida Marçal dos Santos (GGTES/Anvisa) Andréa Fátima Giacomet (GGTES/Anvisa) Anelise Krause Guimarães Costa (GGTES/Anvisa) Cássia Regina de Paula Paz (GGTES/Anvisa) Eliane Blanco Nunes (GGTES/Anvisa) Érica Lopes Ferreira (SMS Curitiba) Flávio de Castro Bicalho (GGTES/Anvisa) Izabel do Rocio Costa Ferreira (SMS/Curitiba) Javier Afonso Sanmartin (GGTES/Anvisa) Leandro Queiroz Santi (GGTES/Anvisa) Léria Rosane Holsbach (ISCMPA-RS) Marcio Luiz Varani (GGTPS/Anvisa) Maria José Mendonça do Amaral (CVS/SES/MT) Mariana Pastorello Vero i (GGTES/Anvisa) Regina Maria Gonçalves Barcellos (GGTES/Anvisa) Sandro Martins Dolghi (GGTES/Anvisa) Silvia Lustosa de Castro (GGTPS/Anvisa) Sinaida Teixeira Martins (GGTES/Anvisa) Taciana Ribeiro Silva - (GETOR/ANVISA) Valéria Francischini (CVS/SES/MT) Colaboradores Anaclara Ferreira Veiga Tipple (FEN/UFG) Izabeth Cristina Campos da Silva Farias (CNSB/MS) José Felipe Riani Costa (CNSB/MS) Maria Ângela de Avelar Nogueira (GGTES/Anvisa) Rita de Cássia Paranhos Emmerich (GGTES/Anvisa) Terezita de Fátima Fernandes (SES/MG) Revisão técnica José Geraldo Lupato Conrado (CVS/SP) Paulo Tadeu Figueiredo (ABO) S AAOS American Association of Orthopedic Surgeons (Associação Americana de Cirurgiões Ortopédicos) ABNT NBR Associação Brasileira de Normas Técnicas ACD Auxiliar de consultório dentário ADA American Dental Association (Associação Dentária Americana) Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária APD Auxiliar em prótese dentária CAT Comunicação de Acidente de Trabalho CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CD Cirurgião-dentista CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Prevenção de Doença) CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFO Conselho Federal de Odontologia CID Código Internacional de Doenças CIPA Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CME Central de material esterilizado CNEN Comissão Nacional de Energia Nuclear CONAMA Conselho Nacional do Meio Ambiente CRO Conselho Regional de Odontologia DML Depósito de material de limpeza DSTs Doenças Sexualmente Transmissíveis EAS Estabelecimentos assistenciais de saúde EPI Equipamento de Proteção Individual FISPQ Ficha de Informações de Segurança de Produtos Químicos GETOR Gerência de Tecidos, Células e Órgãos GGTES Gerência Geral de Tecnologia em Servicos de Saúde GGTPS Gerência Geral de Tecnologia de Produtos para a Saúde GIPEIA Gerência de Investigação e Prevenção de Infeccões e Eventos Adversos PGRSS Programa de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde Portaria GM/MS Portaria do Gabinete do Ministro/Ministério da Saúde Portaria MS Portaria do Ministério da Saúde Portaria SVS/MS Portaria da Secretaria de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde RDC/Anvisa Resolução de Diretoria Colegiada/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária RE/Anvisa Resolução Especial/Agência Nacional de Vigilância Sanitária RSS Resíduos de serviços de saúde RT Responsável técnico SESMT Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho SPR Supervisor de Proteção Radiológica de Radiodiagnóstico SUS Sistema Único de Saúde THD Técnico em higiene dental TPD Técnico em prótese dentária VISA Vigilância Sanitária CNSB Coordenação Nacional de Saúde Bucal ISCMPA-RS Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre CVS Centro de Vigilância Sanitária SMS Secretaria Municipal de Saúde SES Secretaria Estadual de Saúde FEN/UFG Faculdade de Enfermagem da Universidade de Goiás UFC Unidade Formadora de Colônia S 1. I ________________________________________________15 2. I - ______________________________________17 2.1. Execução do projeto ___________________________________________________ 17 2.2. Aprovação do projeto _________________________________________________ 17 2.3. Dimensionamento ____________________________________________________ 18 2.4. Materiais de acabamento ______________________________________________ 19 2.5. Instalações elétricas e iluminação _______________________________________ 21 2.6. Sistemas de climatização ______________________________________________ 21 2.7. Abastecimento de água ________________________________________________ 23 2.8. Instalações hidrossanitárias ____________________________________________ 23 2.9. Proteção radiológica __________________________________________________ 24 2.10. Gases medicinais _____________________________________________________ 24 2.11. Controle do ar e analgesia inalatória ____________________________________ 25 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 27 3. D ________________________________29 3.1. Equipe odontológica __________________________________________________ 29 3.2. Licença ou Alvará de Funcionamento ____________________________________ 30 3.3. Documentação odontológica ___________________________________________ 30 3.3.1. Prontuário clínico _______________________________________________ 30 3.3.2. Atestado odontológico ___________________________________________ 32 3.3.3. Receitas ________________________________________________________ 32 3.4. Notiﬁcação compulsória ______________________________________________ 34 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 37 4. P - ____________________39 4.1. Imunização dos proﬁssionais de saúde __________________________________ 40 4.1.1. Vacina contra hepatite B _________________________________________ 40 4.1.2. Vacina contra febre amarela ______________________________________ 41 4.1.3. Vacina SRC (tríplice viral) contra sarampo, caxumba e rubéola ________ 41 4.1.4. Vacina BCG - ID (contra tuberculose) ______________________________ 41 4.1.5. Vacina DT (dupla adulto) contra di eria e tétano ____________________ 41 4.1.6. Vacinas contra Inﬂuenza e contra Pneumococos _____________________ 41 4.2. Riscos ocupacionais ___________________________________________________ 41 4.2.1. Risco físico _____________________________________________________ 41 4.2.2. Risco químico __________________________________________________ 42 4.2.3. Risco ergonômico _______________________________________________ 43 4.2.4. Risco mecânico ou de acidente ____________________________________ 43 4.2.5. Riscos pela falta de conforto e higiene______________________________ 44 4.2.6. Risco biológico _________________________________________________ 44 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 53 5. A _____________________________55 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 58 6. H ______________________________________59 6.1. O papel das mãos na transmissão dos microorganismos ___________________ 59 6.2. Higienização das mãos na prática odontológica ___________________________ 61 6.3. Cuidados na escolha de produtos para a higienização das mãos _____________ 62 6.4. Técnicas para a higienização das mãos ___________________________________ 63 6.4.1. Lavagem das mãos ______________________________________________ 63 6.4.2. Aplicação de anti-séptico que dispensa enxágüe (à base de álcool) _____ 64 6.4.3. Anti-sepsia cirúrgica das mãos ____________________________________ 64 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 66 7. E _______________________69 7.1. Tipos e Indicações de EPIs para os proﬁssionais da equipe de saúde odontológica ___________________________________________________ 70 7.1.1. EPI para proteção da cabeça ______________________________________ 70 7.1.2. EPI para proteção dos olhos e da face _______________________________ 70 7.1.3. EPI para proteção do tronco _______________________________________ 71 7.1.4. EPI para proteção dos membros superiores__________________________ 72 7.1.5. EPI para proteção dos membros inferiores __________________________ 73 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 74 8. F ___________________________75 8.1. Limpeza de artigos ____________________________________________________ 76 8.1.1. Tipos de limpeza ________________________________________________ 76 8.2. Enxágüe ________________________________________________________ 77 8.3. Inspeção visual _______________________________________________________ 77 8.4. Secagem ________________________________________________________ 77 8.5. Métodos de processamento _____________________________________________ 78 8.6. Desinfecção __________________________________________________________ 78 8.7. Empacotamento/seleção de embalagens __________________________________ 78 8.8. Esterilização de artigos ________________________________________________ 80 8.8.1. Processo físico __________________________________________________ 80 8.8.2. Processos químicos ______________________________________________ 81 8.9. Armazenamento dos artigos esterilizados ________________________________ 82 8.10. Validade de esterilização ______________________________________________ 82 8.11. Monitoramento da esterilização ________________________________________ 82 8.11.1. Monitoramento físico ___________________________________________ 83 8.11.2. Monitoramento químico ________________________________________ 83 8.11.3. Monitoramento biológico _______________________________________ 84 8.12. Manutenção da autoclave _____________________________________________ 85 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 86 9. P , , ____________________________________89 9.1. Superfícies e componentes dos equipamentos odontológicos ________________ 89 9.2. Linhas de água _______________________________________________________ 90 9.3. Rouparia ________________________________________________________ 93 9.4. Limpeza geral ________________________________________________________ 94 9.4.1. Recomendações para limpeza _____________________________________ 94 9.4.2. Orientações de limpeza e desinfecção na presença de matéria orgânica__ 95 Bibliograﬁa ______________________________________________________________ 97 10. A O _____________________99 10.1. Indicações de antibioticoproﬁlaxia ____________________________________ 100 10.1.1 Prótese ortopédica ____________________________________________ 100 10.1.2. Procedimentos de alto risco e indicação de proﬁlaxia ______________ 101 10.1.3. Procedimentos de baixo risco – proﬁlaxia não indicada _____________ 101 10.2. Endocardites bacterianas _____________________________________________ 102 10.2.1. Antibioticoproﬁlaxia para a prevenção de endocardites bacterianas __ 104 Bibliograﬁa _____________________________________________________________ 105 11. O ______107 11.1. Banco de dentes_____________________________________________________ 107 11.1.1. Manuseio dos dentes doados ___________________________________ 108 11.1.2. Consentimento livre e esclarecido e termo de doação ______________ 108 11.1.3. Emprego de órgãos dentais provenientes de banco de dentes _______ 108 11.2. Comércio ilegal _____________________________________________________ 109 11.3. Aspectos legais _____________________________________________________ 109 12. G ____113 12.1. Resíduos biológicos _________________________________________________ 113 12.2. Resíduos químicos __________________________________________________ 115 12.3. Resíduos perfurocortantes ou escariﬁcantes ____________________________ 117 12.4. Resíduos comuns ___________________________________________________ 117 12.5. Plano de gerenciamento de resíduos de serviços odontológicos ___________ 118 Bibliograﬁa _____________________________________________________________ 119 13. P ____________________________________121 13.1. Requisitos para o licenciamento _______________________________________ 121 13.2. Requisitos para a aprovação do projeto de construção das instalações ______ 121 13.3. Requisitos de organização ____________________________________________ 124 13.4. Responsabilidades básicas____________________________________________ 125 13.5. Registros e arquivos _________________________________________________ 126 13.6. Ambientes _______________________________________________________ 127 13.7. Equipamentos de raios X _____________________________________________ 128 13.7.1. Requisitos básicos _____________________________________________ 128 13.7.2. Características especíﬁcas ______________________________________ 129 13.8. Procedimentos de segurança _________________________________________ 131 13.9. Proteção do operador e equipe _______________________________________ 132 13.10. Processamento do ﬁlme ____________________________________________ 133 13.11. Dosímetro individual ______________________________________________ 134 13.12. Controle de qualidade ______________________________________________ 135 Bibliograﬁa _____________________________________________________________ 136 14. M ___137 14.1. Tipos de manutenção ________________________________________________ 139 14.2. Recomendações para a implantação de um programa de manutenção preventiva em equipamentos odontológicos ________________ 139 14.3. Equipamentos ______________________________________________________ 140 14.4. Manutenção externa _________________________________________________ 141 14.5. Recomendações para a descontinuação de equipamentos odontológicos ____ 141 14.6. Alguns benefícios da manutenção preventiva ___________________________ 141 G __________________________________________________149 P Com o intuito de subsidiar as equipes proﬁssionais no repensar de sua prática na atenção à saúde bucal e de apoiar as vigilâncias sanitária e epidemiológica em suas ações, a Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, e a Agên- cia Nacional de Vigilância Sanitária elaboraram este livro com foco nas questões mais emergentes de prevenção e controle dos riscos em serviços odontológicos. Entendemos ser próprio do Estado o incentivo para a concretização e a difusão do conhecimento técnico, fomentando a cooperação e a responsabilização como valores intrínsecos às ações de controle e prevenção de riscos. Esperamos, com esta publicação, promover a revisão de práticas proﬁssionais, disponibilizando conhecimentos técnico-cientíﬁcos atualizados que abrangem temas relaciona- dos ao controle de infecção e de doenças transmissíveis, bem como a adequa- ções de infra-estrutura no campo dos serviços odontológicos. A equipe interdisciplinar envolvida na construção deste livro destacou questões relacionadas às normas de biossegurança e à legislação sanitária, buscando con- densar o conhecimento e a visão institucional acerca do tema. A iniciativa foi pautada nas diretrizes da atual Política Nacional de Saúde Bucal e demonstra a preocupação com a adoção de medidas seguras para uma prática responsável, o que contribui para a reorganização das ações e serviços de Odontologia. Acreditamos que esta publicação será um importante instrumento de apoio aos proﬁssionais que, na realização das práticas ou na vigilância delas, lidam, dia- a-dia, com os riscos inerentes aos serviços de promoção, proteção e assistência odontológica à população. José Gomes Temporão - Secretaria de Atenção à Saúde/MS Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques - Anvisa I 1. I A Odontologia, como as demais ciências da área da saúde, percorreu várias etapas no decorrer de sua evolução, iniciando com o empirismo, na Idade Antiga, pas- sando pelo Pré-cientiﬁcismo, nos séculos XVI e XVII, até o surgimento de escolas especializadas na prática odontológica, chegando assim à fase Cientíﬁca. A his- tória da Odontologia, em seus primórdios, não pode ser traçada separadamente, uma vez que está interligada com o desenvolvimento das ciências médicas. Na Odontologia, por suas particularidades, intensiﬁcou-se a busca do conheci- mento visando a prevenção da infecção cruzada no atendimento ambulatorial. O Conselho Federal e alguns Conselhos Regionais de Odontologia da Federação e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde criaram manuais de controle de infecção voltados à Odontologia. Os gestores de saúde vêm se conscientizando da importância da incorporação de tecnologias apropriadas para o controle de infecção e biossegurança, provendo recursos para a melhoria da assistência e promovendo a educação permanente das equipes e da população. 15 A II 2. I -E F Flávio de Castro Bicalho Regina Maria Gonçalves Barcellos Sandro Martins Dolghi As ediﬁcações que abrigam a prestação de serviços odontológicos se caracteri- zam pela intensa relação mantida entre suas funções e seus ambientes, deﬁnin- do, assim, a infra-estrutura necessária e adequada ao desenvolvimento de suas atividades. A infra-estrutura física apóia-se em bases técnicas, assumindo a conjugação en- tre condutas funcionais e soluções arquitetônicas e de engenharia, de modo a minimizar os riscos ou preveni-los, contribuindo para a qualidade da assistência prestada. Para a elaboração do projeto físico do serviço odontológico devem ser seguidas as orientações constantes na RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, e suas atualizações, e legislação vigente no estado e município de sua localização. 2.1. E Ao se projetar o ambiente de atendimento odontológico, é fundamental efetuar um estudo do espaço físico, das instalações hidrossanitárias, elétricas, de gases medicinais e a distribuição dos equipamentos odontológicos ﬁxos e móveis. A simpliﬁcação obtida com a racionalização do espaço físico constitui um elemento importante na produtividade, à medida que, bem planejada, permite a redução de tempo e movimentos na execução das atividades. 2.2. A Todo projeto arquitetônico de um serviço odontológico público ou privado deve ser avaliado e aprovado pela vigilância sanitária local previamente à execução da obra, assim como as áreas de estabelecimentos já existentes e dos anteriormente 17 A não destinados a serviço odontológico a serem ampliadas e/ou reformadas, que ﬁcam condicionadas ao cumprimento das disposições contidas na RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, ou a que vier substituí-la. 2.3. D Conforme a RDC/Anvisa n.º 50/02, o consultório odontológico individual deve possuir área mínima de 9 m2. Para consultórios coletivos, a área mínima depende do número e da quantidade de equipamentos utilizados, devendo possuir uma distância mínima livre de 0,8 m na cabeceira e de 1 m nas laterais de cada cadeira odontológica. Entre duas cadeiras, a distância mínima deve ser de 2 m, para per- mitir a circulação dos proﬁssionais e minimizar a contaminação por aerossóis. Devem dispor de instalações hidráulicas (água fria e esgoto), elétricas (pontos de força e iluminação), iluminação natural ou artiﬁcial, ventilação natural ou forçada e, caso necessário, gases medicinais (oxigênio, ar comprimido e vácuo medicinal). Os consultórios odontológicos devem ainda possuir os seguintes ambientes de apoio: a) Sala de espera para pacientes e acompanhantes com área mínima de 1,2 m2 por pessoa. b) Depósito de material de limpeza (DML) com área mínima de 2 m2 e di- mensão mínima de 1 m, equipado com tanque. c) Sanitário(s) para pacientes e público com área mínima de 1,6 m2 e dimen- são mínima de 1 m. d) Central de material esterilizado (CME) simpliﬁcada com dois ambientes contíguos, a saber: ambiente sujo - sala de lavagem e descontaminação de materiais com ban- cada, pia e guichê para a área limpa (sala de esterilização de material), com área mínima de 4,8 m2. ambiente limpo - sala de preparo/esterilização/estocagem de material, com bancada para equipamentos de esterilização, armários para guarda de material e guichê para distribuição de material, com área mínima de 4,8 m². Deve ser observado o seguinte ﬂuxo de trabalho em CMEs de serviços odonto- lógicos: 18 S O : P C R Recebimento de material sujo > separação e lavagem de material > preparo de material > esterilização > armazenamento e distribuição As atividades de recebimento, limpeza, lavagem e separação de materiais são consideradas “sujas” e, portanto, devem ser realizadas em ambiente(s) próprio(s) e exclusivo(s) e com paramentação adequada, mediante a colocação dos seguin- tes EPIs: avental plástico, máscara, gorro, calçados fechados, óculos e luvas gros- sas de borracha (não cirúrgicas). Entretanto, deve-se permitir a passagem direta dos materiais entre esse(s) ambiente(s) e os demais ambientes “limpos” através de guichê ou similar. São considerados ambientes opcionais: a) Sanitários para funcionários com área mínima de 1,6 m2 e dimensão míni- ma de 1m. b) Depósito de equipamentos/materiais com área mínima a depender dos tipos de equipamentos e materiais. c) Sala administrativa com área mínima de 5,5 m2 por pessoa. d) Copa com área mínima de 2,6 m2 e dimensão mínima de 1,15 m. Consultórios odontológicos individuais podem dispensar a CME simpliﬁcada e possuir, no mesmo ambiente, uma bancada com pia e equipamentos de esterili- zação, desde que sejam estabelecidas rotinas de assepsia e manuseio de materiais a serem esterilizados (barreira técnica). Nos consultórios odontológicos individuais instalados em ediﬁcações de uso co- letivo, como edifícios comerciais, o DML pode ser substituído por um carrinho de limpeza, desde que a ediﬁcação possua área especíﬁca onde seja realizada a rotina de higienização dos carrinhos e dos materiais utilizados. 2.4. M Os materiais de acabamento para pisos, paredes e tetos devem obedecer ao pre- conizado na RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, Capítulo 6, Condi- ções Ambientais de Controle de Infecção, ou a que vier substituí-la. Os materiais para o revestimento de paredes, pisos e tetos de ambientes de áreas críticas e semicríticas devem ser resistentes à lavagem e ao uso de desinfetantes. 19 A Devem ser sempre priorizados materiais de acabamento que tornem as superfí- cies monolíticas, ou seja, não possuam ranhuras ou perﬁs estruturais aparentes, mesmo após o uso e limpeza freqüente. Os materiais, cerâmicos ou não, quando usados nas áreas críticas, não podem possuir índice de absorção de água superior a 4%, individualmente ou depois de instalados no ambiente, além do que o rejunte de suas peças, quando existir, também deve ser de material com esse mesmo índice de absorção. O uso de ci- mento sem qualquer aditivo antiabsorvente para rejunte de peças cerâmicas ou similares é vedado tanto nas paredes quanto nos pisos das áreas críticas. As tintas elaboradas à base de epóxi, PVC, poliuretano ou outras destinadas a áreas molhadas podem ser utilizadas, nas áreas críticas, nos pisos, paredes e te- tos, desde que sejam resistentes à lavagem, ao uso de desinfetantes e não sejam aplicadas com pincel. Quando utilizadas no piso, devem resistir também à abra- são e aos impactos. O uso de divisórias removíveis nas áreas críticas não é permitido. Entretanto, paredes pré-fabricadas podem ser usadas, desde que, quando instaladas, tenham acabamento monolítico. Nas áreas semicríticas, as divisórias só podem ser uti- lizadas se forem, também, resistentes ao uso de desinfetantes e à lavagem com água e sabão. Nas áreas críticas e semicríticas, não deve haver tubulações apa- rentes nas paredes e tetos. Quando estas não forem embutidas, devem ser prote- gidas, em toda sua extensão, por um material resistente a impactos, à lavagem e ao uso de desinfetantes. A execução da junção entre o rodapé e o piso deve ser de tal forma que permita a completa limpeza do canto formado. Rodapés com arredondamento acentuado são de difícil execução e em nada facilitam o processo de limpeza do local. Espe- cial atenção deve ser dada à união do rodapé com a parede, de modo que os dois estejam alinhados, evitando-se o tradicional ressalto do rodapé, que permite o acúmulo de pó. Os tetos em áreas críticas devem ser contínuos, sendo proibido o uso de forros falsos removíveis, do tipo que interﬁra na limpeza dos ambientes. Nas demais áreas, pode-se utilizar o forro removível, inclusive por razões ligadas à manu- tenção, desde que nas áreas semicríticas eles sejam resistentes aos processos de limpeza e desinfecção. Para proteção contra o sol e redução do acúmulo de poeira, o uso de películas protetoras nos vidros ou brises soleils de fachada é o mais recomendado. A uti- lização de persianas e cortinas em serviços odontológicos é permitida, porém a limpeza deve ser efetuada com maior rigor e rotineiramente. 20 S O : P C R 2.5. I As instalações elétricas de equipamentos associados à operação e/ou controle de sistemas de climatização, equipamentos odontológicos e as instalações elé- tricas para os serviços odontológicos devem ser projetadas, executadas, testadas e mantidas em conformidade com as normas ABNT NBR 5410 – Instalações elé- tricas de baixa tensão e NBR 13.534 – Instalações elétricas em estabelecimentos assistenciais de saúde – Requisitos de segurança e RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002. Os serviços odontológicos devem ser providos de sistema de iluminação artiﬁcial que possibilite boa visibilidade, sem ofuscamentos ou sombras em todos os am- bientes onde os pacientes são atendidos. Recomenda-se a utilização de lâmpadas ﬂuorescentes e luminárias dotadas de reﬂetores para melhor distribuição da luz, e aletas que impeçam a iluminação di- reta excessiva e possuam dispositivos antiofuscamento, obtendo-se um nível de iluminação de 15.000 lux, observando-se o disposto na norma ABNT NBR 5413 – Iluminância de interiores. Os circuitos elétricos de iluminação e de alimentação dos pontos de força, bem como seus respectivos dispositivos de proteção e seccionamento, devem ser distintos e dimensionados conforme sua capacidade de condução de corrente elétrica. Devem ser instalados vários pontos de força, distribuídos ao longo da bancada, em quantidade suﬁciente para a alimentação elétrica dos diversos equipamentos do consultório, não sendo admitida a utilização de um mesmo ponto para ali- mentação de diversos equipamentos por meio de extensões, tomadas múltiplas ou benjamins (tês). Se, no levantamento das cargas instaladas, a carga total for superior a 16 mil wa s, deve ser providenciada uma instalação trifásica, devidamente balanceada. As instalações elétricas devem ser embutidas ou protegidas por material resisten- te a impactos, à lavagem e ao uso de desinfetantes, para que não haja depósitos de sujidades em sua extensão. 2.6. S Os serviços odontológicos devem possuir ventilação natural ou forçada, para evi- tar o acúmulo de fungos (bolores), gases e vapores condensados, sendo que sua eliminação não deve causar danos ou prejuízos às áreas próximas. Os equipamentos de ar condicionado de janela e minisplits apresentam o incon- 21 A veniente de não efetuar a renovação do ar necessária para a manutenção de uma boa qualidade do ar ambiente de interiores, conforme preconizado na Portaria GM/MS n.º 3.523, de 28 de agosto de 1998, e RE/Anvisa n.º 9, de 16 de janeiro de 2003, ou as que vierem substituí-las. Esses equipamentos somente podem ser ins- talados nos serviços odontológicos acompanhados por um sistema de ventilação e/ou exaustão complementar, garantindo, dessa forma, a renovação de ar exterior necessária nesses ambientes. Caso o estabelecimento de assistência odontológica opte pela instalação de siste- ma de climatização, deverá seguir as seguintes recomendações: a) As instalações de climatização para os serviços odontológicos devem ser projetadas, executadas, testadas e mantidas conforme as recomendações das normas ABNT NBR 6401 – Instalações centrais de ar condicionado para conforto – Parâmetros básicos de projeto e NBR 7256 – Tratamento de ar em estabelecimentos assistenciais de saúde e da RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002. b) O sistema de climatização para os serviços odontológicos deve ser adequa- damente dimensionado, por proﬁssional especializado, de modo a prover uma vazão mínima de ar exterior de 6 (m3/h)/m2 e uma vazão mínima de ar total de 18 (m3/h)/m2. A temperatura ambiente deve ser mantida entre 21ºC e 24ºC, e a umidade relativa do ar entre 40% e 60%. Os equipamentos devem possuir, no mínimo, ﬁltros classe G3 no insuﬂamento. c) As tomadas de ar exterior devem ser localizadas de forma a evitar a aspi- ração de descargas de exaustão de cozinhas, sanitários, laboratórios, la- vanderia e também a evitar a proximidade a depósitos de lixo, centrais de gás combustível, grupos geradores, centrais de vácuo, estacionamentos, bem como de outros locais onde haja possibilidade de emanação de agen- tes poluidores ou gases nocivos, estabelecendo uma distância mínima de oito metros desses locais. As tomadas de ar exterior deverão ser providas, no mínimo, de ﬁltros classe G3 e dotadas de telas de proteção de material resistente à corrosão. d) Os dutos de ar, quando utilizados, devem ser unidos por meio de juntas ﬂangeadas, à prova de vazamentos. As dobras, conexões e acessórios dos dutos também devem ser estanques. Todo retorno de ar deve ser feito através de dutos, sendo vedado o retorno através do forro (plenum). e) A instalação e a manutenção de equipamentos de pequeno porte, como aparelhos de janela e minisplits, devem ser efetuadas conforme preconi- zado nos manuais do fabricante. A manutenção de equipamentos e/ou instalações de capacidade igual ou superior a 5 TRs (15.000 kcal/h = 60.000 Btu/h) deverá ser efetuada sempre sob a supervisão de engenheiro mecânico (responsável técnico) habilitado pelo CREA para tal ﬁm, obser- vando-se os critérios da Portaria GM/MS n.º 3.523, de 28 de agosto de 1998, e RE/Anvisa n.º 9, de 16 de janeiro de 2003. 22 S O : P C R 2.7. A Os serviços odontológicos devem ser abastecidos com água ligada à rede pública ou possuir abastecimento próprio, com registro da nascente, suﬁciente em volu- me ou pressão e sistema de cloração. A água deve possuir grau de potabilidade de acordo com a Portaria MS n.º 518, de 25 de março de 2004, ou a que vier subs- tituí-la. Todos os serviços devem ser providos de reservatórios de água (caixa d’água) com capacidade mínima correspondente ao consumo de dois dias ou mais, em função da conﬁabilidade do sistema. Os reservatórios, quando subterrâneos, devem ser protegidos contra inﬁltrações de qualquer natureza e dispor de tampa para facilitar o acesso à inspeção e limpeza. Recomenda-se efetuar a limpeza periódica dos reservatórios e a análise da quali- dade da água, por ﬁrmas idôneas, a cada seis meses. 2.8. I As instalações de água fria para os serviços odontológicos devem ser projetadas, executadas, testadas e mantidas em conformidade com a norma ABNT NBR 5626 – Instalação predial de água fria. Caso utilizadas, as instalações de água quente devem seguir o preconizado na norma ABNT NBR 7198 – Projeto e execução de instalações prediais de água quente. As instalações sanitárias devem ser providas de, no mínimo, vaso sanitário e la- vatório. Junto aos lavatórios deve existir sempre um recipiente ou equipamento para dispensação de sabão líquido, além de recursos para secagem das mãos (porta papel-toalha) e lixeira com tampa, acionada por pedal. Devem ser instalados dentro do consultório, no mínimo, um lavatório exclusivo para a lavagem das mãos e uma pia com bancada para a lavagem do instrumental com distância compatível entre elas, ou barreira para que respingos da pia para lavagem do instrumental não contamine a de lavagem de mãos. Nos ambientes que executem procedimentos, os lavatórios devem possuir torneiras ou coman- dos do tipo que dispensem o contato das mãos quando da abertura e fechamento da água, e recipiente com anti-séptico para a higienização das mãos. As instalações para esgoto sanitário devem ser projetadas, executadas, testadas e mantidas em conformidade com a norma ABNT NBR 8160 – Sistemas prediais de esgoto sanitário – Projeto e execução. Caso a região onde o serviço odontológico estiver localizado tenha rede pública de coleta e tratamento de esgoto, todo o esgoto pode ser lançado nessa rede sem qualquer tratamento. Não havendo rede de coleta e tratamento, todo o esgoto terá que receber tratamento antes de ser lançado em rios, lagos, etc. 23 A Deve ser prevista a instalação de pontos de coleta dos eﬂuentes líquidos para captação de detritos dos equipamentos, lavatórios, pias, torneiras, ralos e pontos de dreno para o sistema de vácuo do serviço odontológico. O sistema de esgoto deve ser projetado com desnível suﬁciente para escoar todo o volume de detritos apenas pela ação da gravidade, ou seja, diferencial de altura constante em todo o percurso. A tubulação utilizada deve possuir, no mínimo, 40 mm de diâmetro. 2.9. P As instalações para as salas de raios X de serviços odontológicos devem ser exe- cutadas conforme as recomendações da Portaria SVS/MS n.º 453, de 01 de junho de 1998, ou a que vier substituí-la. Maiores informações estão descritas no capí- tulo 13 deste manual. 2.10. G As instalações de gases medicinais para os serviços odontológicos devem ser exe- cutadas conforme as recomendações da RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, e da norma ABNT NBR 12.188 – Sistemas centralizados de oxigênio, ar comprimido, óxido nitroso e vácuo para uso medicinal em estabelecimentos de saúde. Além disso, devem seguir as seguintes recomendações referentes à utilização de cilindros de gases medicinais: a) Os cilindros de gases medicinais devem ser armazenados em um local ventilado de forma natural, protegidos, mantidos na posição vertical e de- vem possuir dispositivos de segurança de forma a evitar quedas ou tomba- mentos. Os cilindros e as mangueiras devem possuir cores diferenciadas e facilmente identiﬁcáveis. As conexões para as linhas dos diferentes tipos de gases não podem ser intercambiáveis, devendo possuir dimensões di- ferenciadas, de forma a evitar trocas indevidas dos cilindros. b) Os cilindros de gases medicinais devem ser transportados na posição ver- tical, em carrinhos especíﬁcos utilizados para transporte de cilindros de gases medicinais, equipados com sistemas de suporte e ﬁxação do cilin- dro, de forma a evitar quedas. 24 S O : P C R O compressor de ar do equipo odontológico não deve ser instalado no banheiro; deve estar localizado em lugar arejado, de preferência fora do consultório. As boas práticas de projeto recomendam que ele seja instalado em ambiente com tomada externa de ar e que possua proteção para combater a repercussão acústi- ca causada pelo motor. Atualmente, existem compressores de ar silenciosos que podem permanecer dentro da sala clínica e que são providos de ﬁltros de ar co- alescentes, com maior capacidade de ﬁltração, fazendo maior puriﬁcação do ar comprimido. Caso seja instalado em ambiente sem captação direta de ar externo, o compressor deverá estar acoplado através de duto à tomada direta de ar externo, caracteri- zando uma ventilação forçada. A instalação de ﬁltros de ar bactericidas e mais ﬁnos no compressor não é recomendada. O equipamento não possui capacidade para vencer a barreira que seria criada pela instalação dos ﬁltros adequados para garantir as condições da qualidade do ar a ser aspirado nesse ambiente. 2.11. C O serviço odontológico que realiza procedimentos sob analgesia inalatória deve possuir sistema de exaustão para diluição de resíduos de gás anestésico, dimen- sionado por proﬁssional especializado, de modo a prover, no mínimo, 20 trocas de ar por hora. O ﬂuxo de ar deve ser unidirecional, partindo da zona respirató- ria do paciente ao piso, para, em seguida, ser exaurido ao meio externo. O ar exaurido deve ser captado por grelhas de exaustão situadas na periferia do recinto, a 20 cm do piso e a 1 m da zona respiratória do paciente, e não deve retor- nar a outros ambientes do serviço odontológico, sendo expelido ao meio externo. É essencial também que não haja recirculação do ar ambiente no local onde se realiza o procedimento de analgesia inalatória. Caso as unidades estejam implantadas em pavimentos térreos, o ar exaurido não deve ser lançado em áreas com ﬂuxo de pessoas, tais como pátios, calçadas e ou- tras áreas públicas. Sempre que possível, o ar de exaustão deve ser descarregado 2 m acima do telhado e com o jato na vertical, evitando-se risco ou incômodo para os edifícios vizinhos ou para o próprio edifício. O aparelho de exaustão deve ser ﬁxado em alvenaria, evitando-se sua instalação em esquadrias ou outras superfícies passíveis de vibração. A vibração e o nível de ruído gerado não devem exceder 35db. O sistema deve observar os níveis de ruídos estabelecidos pela norma ABNT NBR 6401. Recomenda-se o insuﬂamento de ar externo por meio de grelhas localizadas no teto que direcionam o ﬂuxo de ar para baixo, garantindo a mistura correta e di- luição do gás anestésico inutilizado. 25 A Poderá ser adotado o controle de temperatura, visando garantir condições míni- mas de conforto ao paciente e à equipe odontológica. O insuﬂamento do ar condi- cionado no ambiente deve ser projetado de modo a reduzir ao máximo a indução do ar ambiente, possibilitando que o ar introduzido na parte central do recinto gere o mínimo de turbulência. Não é permitida a instalação de equipamentos que apresentem insuﬂamento e retorno de ar na mesma unidade, fazendo circular o ar pelo recinto e causando interferências no ﬂuxo unidirecional. No caso de sistema central de ar condicionado, o ar dos consultórios não deve, em qualquer hipótese, retornar ao sistema. Esse sistema deve considerar a carga térmica gerada no processo de exaustão e troca mínima de ar (20 trocas por hora), bem como as características ambientais locais. Não é permitida a instalação de equipamentos que apresentem insuﬂamento e retorno de ar na mesma unidade, fazendo circular o ar pelo recinto e causando interferências na direção do ﬂuxo. 26 S O : P C R B ANVISA. Resolução RDC n0 189 de 18 de julho de 2003. Todos os projetos de arquitetura de estabelecimentos de saúde públicos e privados devem ser avaliados e aprovados pelas vigilâncias sanitárias estaduais ou municipais previamente ao início da obra a que se re- ferem os projetos. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 21 de julho de 2003. Disponível em: h p://e-legis.bvs.br/leisref/public/home.php ANVISA. Resolução RDC n0 306 de 7 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o Regulamen- to Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 10 de dezembro de 2004. Disponível em: h p://e-legis.bvs.br/leisref/pu- blic/home.php ANVISA. Resolução RDC n0 50 de 21 de fevereiro de 2002. Regulamento técnico para pla- nejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 20 de março de 2002. Disponível em: h p://e-legis.bvs.br/leisref/public/home.php ANVISA. Resolução RE n0 9 de 16 de janeiro de 2003. Orientação técnica revisada conten- do padrões referenciais de qualidade de ar interior em ambientes de uso público e coleti- vo, climatizados artiﬁcialmente. A Resolução recomenda o índice máximo de poluentes de contaminação biológica e química, além de parâmetros físicos do ar interior. Prevê ainda métodos analíticos e recomendações para controle e correção, caso os padrões de ar forem considerados regulares ou ruins. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 20 de janeiro de 2003. Disponível em: h p://e-legis.bvs.br/leisref/public/home.php BRASIL. Ministério da Saúde, Portaria n0 518, de 25 de março de 2004. Estabelece os proce- dimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 26 de março de 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Segurança no Ambiente Hospitalar, Brasília, 1995. BRASIL. Ministério da Saúde, Portaria GM/MS n0 3.523 de 28 de agosto de 1998. Aprova Re- gulamento Técnico contendo medidas básicas referentes aos procedimentos de veriﬁcação visual do estado de limpeza, remoção de sujidades por métodos físicos e manutenção do estado de integridade e eﬁciência de todos os componentes dos sistemas de climatização, para garantir a Qualidade do Ar de Interiores e prevenção de riscos à saúde dos ocupantes de ambientes climatizados. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 31 de agosto de 1998. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (NIOSH). Ha- zard Control 3: Control of Nitrous Oxide in Dental Operatories. Cincinnati, OH: U.S. Pu- blication No. 96-107, 1998. 27 A III 3. D C F S O Anelise Krause Guimarães Costa Cássia Regina de Paula Paz Eliane Blanco Nunes Erica Lopes Ferreira Para construir ou instalar serviços odontológicos, os estabelecimentos ou as or- ganizações aﬁns que se dediquem à promoção, proteção e recuperação da saúde devem possuir licença do órgão sanitário competente, observadas as normas le- gais e regulamentares pertinentes. Para executar as atividades de assistência odontológica, o serviço deverá dispor de: 3.1. E A organização de um processo de trabalho em equipe, com cooperação e visão integrada do usuário, constitui-se numa tarefa diária de superação de desaﬁos. O que se pretende é alcançar os objetivos na construção de uma prática que vise à melhoria contínua da qualidade, sem fragmentação, possibilitando um melhor atendimento ao usuário, conferindo boas condições de trabalho à equipe odon- tológica e diminuindo os riscos da exposição aos agentes inerentes à prática de trabalho em Odontologia. A evolução da prática odontológica e os avanços tecnológicos propiciaram a for- mação de uma equipe de trabalho composta pelo Cirurgião-dentista (CD), pelo Técnico em higiene dental (THD) e pelo Auxiliar de consultório dentário (ACD), que desempenham suas funções diretamente com o cirurgião-dentista ou sob sua supervisão e coordenação, realizando funções intra e extra-orais. Complementam a equipe, o Técnico em prótese dentária (TPD) e o Auxiliar em prótese dentária (APD). São esses proﬁssionais que atuam em laboratórios, os quais respondem pela confecção dos trabalhos de prótese dentária, em decorrên- 29 A cia da terapêutica indicada pelo cirurgião-dentista, sendo vetado o atendimento direto ao paciente. As atividades proﬁssionais privativas do CD estão previstas na Lei n.º 4.324, de 14 de abril de 1964, na Lei n.º 5.081, de 24 de agosto de 1966, e no Decreto n.º 68.704, de 03 de junho de 1971. Os direitos e deveres do cirurgião-dentista, bem como o que lhe é vedado encontram-se no Código de Ética Odontológica (CEO); do THD e ACD na Resolução CFO n.° 157, de 31 de julho de 1987, e do TPD e APD na Lei n.º 6.710, de 05 de novembro de 1979, no Decreto n.º 87.689, de 11 de outubro de 1982, e na Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conse- lhos de Odontologia, aprovada pela Resolução CFO-185/93. 3.2. L A F A Licença ou Alvará de Funcionamento é o documento expedido pela Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal que autoriza o funcionamento dos serviços. Esse documento deve ser solicitado antes do início das atividades ou quando houver alterações de endereço, da própria atividade, do processo produtivo ou da razão social e, ainda, quando tiver ocorrido fusão, cisão ou incorporação so- cietária. A emissão e renovação da Licença ou Alvará de Funcionamento é um processo descentralizado, realizado pelos estados e municípios e, portanto, deﬁnido de acordo com a legislação local. Cada Estado deﬁne o trâmite legal e documental, assim como a sua validade. Neste contexto, o responsável técnico pelo serviço odontológico deve en- trar em contato com a vigilância sanitária local (estadual ou municipal) junto à qual irá requerer a Licença ou Alvará de Funcionamento. Os endereços das Vigilâncias Sanitárias nos estados podem ser acessados no site da Anvisa: h p://www.anvisa.gov.br. 3.3. D A documentação odontológica referente ao atendimento do paciente é um ins- trumento de garantia da qualidade do tratamento e deve basear-se em normas legais e éticas. 30 S O : P C R 3.3.1. P O prontuário clínico é um documento fundamental e obrigatório. É composto de toda a documentação produzida em função do tratamento dentário, como ﬁchas clínicas, radiograﬁas, modelos, traçados, cópias de receitas, descrição dos procedimentos, etc. O Conselho Federal de Odontologia (CFO), por meio do Parecer n.°125/92, apre- senta as normas e os padrões para elaboração do prontuário clínico odontológico, devendo ser usado, para identiﬁcação dos elementos dentários, o Sistema Deci- mal da Federação Dentária Internacional. Segundo esse Parecer, o prontuário está sujeito a implicações legais e deve ser corretamente preenchido e arquivado. Segundo o Parecer CFO nº. 125/92, a pos- se do prontuário é do paciente e sua guarda é do proﬁssional, devendo ser arqui- vado, por no mínimo, dez anos após o último atendimento. O prontuário deve ser legível, podendo ser manuscrito, datilografado ou digita- do; além disso, deve conter: a) Nome completo de todos os cirurgiões-dentistas que atenderam o pacien- te, com o registro no Conselho Regional de Odontologia (CRO) e endereço comercial. b) Identiﬁcação do paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data do nascimento, proﬁssão, endereço comercial e residencial. c) História clínica: queixa principal, hábitos, história atual da doença e ante- cedentes pessoais e familiares. d) Exame clínico: descrição do estado bucal e anotação dos procedimentos realizados anteriormente. e) Exames complementares: radiológicos, laboratoriais e outros devidamen- te identiﬁcados. f) Plano de tratamento: descrição dos procedimentos propostos, relatando os materiais a serem utilizados, os dentes e as áreas envolvidas. Deve ser fornecido ao paciente e ter uma cópia arquivada. g) Evolução do tratamento: anotação dos procedimentos realizados. h) Orçamento do tratamento: deve ser fornecido ao paciente e ter uma cópia arquivada. i) Assinaturas do paciente e do proﬁssional atendente: esse procedimento é fundamental a cada atendimento, pois caracteriza o aceite do que foi proposto, ﬁcando o registro com mútua responsabilidade. j) No caso do atendimento a pacientes menores de idade, deverá constar um termo de autorização assinado pelos pais ou responsável legal. 31 A 3.3.2. A O exercício das atividades proﬁssionais privativas do cirurgião-dentista só é per- mitido com a observância do disposto na Lei n° 4.324, de 14.04.64 , na Lei n° 5.081, de 24.08.66, no Decreto nº 68.704, de 03.06.71; e na Resolução CFO-185/93. De acordo com essas normas, compete ao cirurgião dentista atestar, no setor de sua atividade proﬁssional, estados mórbidos e outros, inclusive, para justiﬁcação de faltas ao emprego. Cabe salientar que, o atestado ﬁrmado sem a necessidade por qualquer proﬁs- sional da área da saúde, constitui crime previsto no Código Penal Brasileiro Ca- pítulo III, Art. 299; omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o ﬁm de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Para os proﬁssionais da área odontológica, além do disposto no Código Penal, o Código de Ética Odontológica, em seu Artigo 6º deﬁne como infração ética: for- necer atestado que não corresponda à veracidade dos fatos codiﬁcados (CID) ou dos que não tenha participado O atestado odontológico deve ser redigido em papel timbrado ou receituário, contendo a identiﬁcação do paciente, do proﬁssional, com sua assinatura, o nú- mero do seu registro proﬁssional junto ao CRO e carimbo. Deve, ainda, trazer a data e o horário do atendimento, o Código Internacional da doença (CID) e o período de repouso ou de afastamento das atividades rotineiras que o paciente necessita. 3.3.3. R Podem ser manuscritas, datilografadas ou informatizadas, devendo ser escritas por extenso, em língua portuguesa, e ser legíveis, contendo: a) Identiﬁcação do proﬁssional prescritor, com o número da inscrição pro- ﬁssional junto ao CRO, endereço completo e telefone do consultório ou instituição a que pertence. b) Identiﬁcação do paciente, com nome completo e endereço. c) Prescrição (uso interno ou externo, fórmula ou nome do princípio ativo do medicamento, dosagem, quantidade, posologia ou modo de usar), com assinatura e carimbo do proﬁssional prescritor. A prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial (entorpecentes, psico- trópicos e outros) deve seguir as disposições da Portaria SVS/MS n° 344, de 12 de 32 S O : P C R maio de 1998 - Regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial – e suas atualizações, devendo ser observados os seguintes critérios: a) Devem ser prescritos com Notiﬁcação de Receita (receituário especial), que será retida quando de sua dispensação, em conformidade com a lista a que pertencem (A1, A2, A3, B1, B2, C1, C2, C3). b) A Notiﬁcação de Receita deverá estar preenchida de forma legível, sendo a quantidade em algarismos arábicos e por extenso, sem emenda ou rasura. c) Nos casos de roubo, furto ou extravio de parte ou de todo o talonário da Notiﬁcação de Receita, ﬁca obrigado o responsável a informar o fato, imediatamente, à autoridade sanitária local, apresentando o respectivo Boletim de Ocorrência Policial (B.O.). A Notiﬁcação de Receita deverá ser impressa e conter as seguintes características: Sigla da Unidade da Federação. Identiﬁcação numérica fornecida pela autoridade sanitária competente dos Estados, Municípios e Distrito Federal. Identiﬁcação do emitente: nome do proﬁssional, com sua inscrição no Conselho Regional com a sigla da respectiva Unidade da Federação ou nome da instituição, endereço completo e telefone. Identiﬁcação do usuário: nome e endereço completo do paciente. Nome do medicamento ou da substância, prescrito sob a forma de Denomi- nação Comum Brasileira (DCB), dosagem ou concentração, forma farma- cêutica, quantidade (em algarismos arábicos e por extenso) e posologia. Data da emissão. Assinatura do prescritor: quando os dados do proﬁssional estiverem de- vidamente impressos no campo do emitente, este poderá apenas assinar a Notiﬁcação de Receita. No caso de o proﬁssional pertencer a uma insti- tuição ou estabelecimento hospitalar, deverá identiﬁcar a assinatura com carimbo, constando a inscrição no Conselho Regional, ou manualmente, de forma legível. Identiﬁcação do comprador: nome completo, número do documento de identidade, endereço completo e telefone. Identiﬁcação do fornecedor: nome e endereço completo, nome do respon- sável pela dispensação e data do atendimento. 33 A Identiﬁcação da gráﬁca: nome, endereço e CNPJ impressos no rodapé de cada folha do talonário. Deverá constar, também, a numeração inicial e ﬁnal, concedidas ao proﬁssional ou instituição e o número da autorização para confecção de talonários emitida pela Vigilância Sanitária local. I - N B ( ) Segundo a Portaria SVS/MS n° 344, de 12 de maio de 1998 - Regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial, pertencem a este grupo os medicamentos constantes nas listas B1 (psicotrópicos) e B2 (psicotrópi- cos anorexígenos). A notiﬁcação de receita B (talonário) deverá ser impressa às expensas do proﬁssional ou instituição interessada. A notiﬁcação de receita B poderá conter prescrição de apenas uma substância e terá validade por um período de trinta dias, contados a partir de sua emissão, e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração. Poderá con- ter no máximo cinco ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quanti- dade para o tratamento correspondente a no máximo sessenta dias. II - N A ( ) C ( ) As notiﬁcações de receitas A (receituário amarelo) e C (receituário branco), em duas vias, devem seguir as orientações da Portaria SVS/MS n.° 344, de 12 de maio de 1998 - Regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a con- trole especial e suas atualizações, ou a que vier substituí-la. 3.4. N Reza o artigo 8º da Lei n.º 6.259, de 30 de outubro de 1975, que é dever de todo cidadão comunicar à autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doença transmissível, sendo obrigatória a médicos e outros proﬁssionais de saúde no exercício de sua proﬁssão, bem como aos res- ponsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e de ensino, a notiﬁcação de casos suspeitos ou conﬁrmados das doenças de no- tiﬁcação. (FUNASA, 2002) A Portaria nº 1943, de 18 de outubro de 2001, deﬁniu a relação de doenças de notiﬁcação compulsória para todo o território nacional e a Portaria nº 33, de 14 de julho de 2005, incluiu mais de quatro doenças à relação de notiﬁcação com- pulsória, deﬁniu agravos de notiﬁcação imediata e a relacionou aos resultados laboratoriais que devem ser notiﬁcados pelos laboratórios de referência nacional. Segue abaixo, lista de agravos de notiﬁcação compulsória: 34 S O : P C R L Botulismo Leishmaniose Visceral Carbúnculo ou “antraz” Leptospirose Cólera Malária Coqueluche Meningite por Haemophilus Inﬂuenzae Dengue Peste Di eria Poliomielite Doença de Creutzeld-Jacob Paralisia Flácida Aguda Doença de Chagas (casos agudos) Raiva Humana Doença Meningocócica e Rubéola outras meningites Síndrome da Rubéola Esquistossomose Congênita (em área não endêmica) Sarampo Eventos Adversos Pós-Vacinação Síﬁlis Congênita Febre Amarela Síﬁlis em gestante Febre do Nilo Ocidental Síndrome Febril íctero- hemorrágica Aguda Febre Maculosa Síndrome da Imunodeﬁciên- Febre Tifóide cia Adquirida (AIDS) Hanseníase Síndrome Respiratória Aguda Grave Hantaviroses Tétano Hepatites Virais Tularemia Infecção pelo vírus da imunodeﬁciência huma- Tuberculose na (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco Varíola de transmissão vertical Leishmaniose Tegumentar Americana 35 A A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar da Lis- ta Nacional de Agravos de Notiﬁcação Compulsória, deverá também ser notiﬁ- cado imediatamente às autoridades sanitárias 36 S O : P C R B BRASIL. Lei n0 4.324 de 14 de abril de 1964. Institui o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Odontologia, e dá outras providências. [s.i.] BRASIL. Lei n0 5.081 de 24 de agosto de 1966. Regula o exercício da odontologia. [s.i.] BRASIL. Lei n0 6.710 de 5 de novembro de 1979. Dispõe sobre a proﬁssão de Técnico em Prótese Dentária e determina outras providências. [s.i.] CFO. Resolução n0 185/93. Aprova a Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia e revoga a Resolução CFO-155/84. [s.i.] BRASIL. Decreto n° 68.704 de 03 de junho de 1971. Regulamenta a Lei 4324 de 14 de abril de 1967. [s.i.] BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Seção II. Da Saúde. Brasília: Senado, 1988. BRASIL. Decreto n0 20.931 de 11 de janeiro de 1932. Regula e ﬁscaliza o exercício da Medi- cina, da Odontologia, da Medicina Veterinária e das proﬁssões de farmacêutico, parteira e enfermeira, no Brasil, e estabelece penas. Diário Oﬁcial da União, Rio de Janeiro, 15 de janeiro de 1932. BRASIL.Decreto n0 87.689 de 11 de outubro de 1982. Regulamenta a Lei n0 6.710, de 05 de novembro de 1979, que dispõe sobre a proﬁssão de Técnico em Prótese Dentária, e deter- mina outras providências. [s.i.] BRASIL. Decreto-lei n0 2.848 de 07 de dezembro 1940. Código Penal Brasileiro. [s.i.] FUNASA. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília: 2002. BRASIL. Lei n0 6.437 de 20 de agosto de 1977. Conﬁgura infrações à legislação sanitária fe- deral, estabelece as sanções respectivas e dá outras providências. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 24 de agosto de 1977. BRASIL. Lei n0 6259 de 30 de outubro de 1975. Dispõe sobre a organização das ações de Vi- gilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notiﬁcação compulsória de doenças, e dá outras providências. [s.i.] BRASIL. Lei n0 8.080 de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funciona- mento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 20 de setembro de 1990. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SVS/MS n0 344 de 12 de maio de 1998. Aprova o Re- gulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diário Oﬁcial da União, Brasília, 19 de maio de 1998. 37 A BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n0 1.943 de 18 de outubro de 2001. Deﬁne a relação de doenças de notiﬁcação compulsória para todo o território nacional. [s.i.] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n0 33 de 14 de julho de 2005. Inclui doenças à rela- ção de notiﬁcação compulsória, deﬁne agravos de notiﬁcação imediata e a relação de re- sultados laboratoriais que devem ser notiﬁcados pelos laboratórios de referência nacional. Diário Oﬁcial da União, Brasília, seção 1, n0 135, 15 de julho de 2005. 38 S O : P C R IV 4. P -P R O Cássia Regina de Paula Paz Izabel do Rocio Costa Ferreira Mariana Pastorello Vero i Maria José Mendonça do Amaral Valéria Francischini O proﬁssional de saúde encontra-se exposto a diversos riscos na sua prática di- ária, sendo que, para minimizar, prevenir ou reduzir estes riscos, é necessária a adoção de medidas de precauções-padrão. Precauções-padrão ou básicas são medidas de prevenção que devem ser utiliza- das independente de diagnóstico conﬁrmado ou presumido de doença infecciosa transmissível no indivíduo-fonte. As seguintes medidas devem ser adotadas na assistência a todos os pacientes: a) Utilizar Equipamentos de Proteção Individual – EPIs. (BRASIL,1978) b) Lavar as mãos antes e após o contato com o paciente e entre dois procedi- mentos realizados no mesmo paciente. c) Manipular cuidadosamente o material perfuro-cortante. d) Não reencapar, entortar, quebrar ou retirar as agulhas das seringas. Se o paciente precisar de complementação anestésica de uma única seringa, a agulha pode ser reencapada pela técnica de deslizar a agulha para dentro da tampa deixada sobre uma superfície (bandeja do instrumental ou mesa auxiliar). e) Transferir os materiais e artigos, durante o trabalho a quatro mãos, com toda a atenção e, sempre que possível, utilizando-se uma bandeja. f) Manter as caixas de descarte dispostas em locais visíveis e de fácil acesso e não preenchê-las acima do limite de 2/3 de sua capacidade total. g) Efetuar o transporte dos resíduos com cautela para evitar acidentes. 39 A h) Não aﬁxar papéis em murais utilizando agulhas. i) Descontaminar as superfícies com desinfetantes preconizados pelo Con- trole de Infecção, caso haja presença de sangue ou secreções potencial- mente infectantes. j) Submeter os artigos utilizados à limpeza, desinfecção e/ou esterilização, antes de serem utilizados em outro paciente. k) Não tocar os olhos, nariz, boca, máscara ou cabelo durante a realização dos procedimentos ou manipulação de materiais orgânicos, assim como não se alimentar, beber ou fumar no consultório. l) Manter os cuidados especíﬁcos na coleta e manipulação das amostras de sangue. m) Durante os procedimentos (com luvas), não atender telefones, abrir por- tas usando a maçaneta nem tocar com as mãos em locais passíveis de con- taminação. 4.1. I Os proﬁssionais da área da saúde, por estarem mais expostos, possuem um risco elevado de aquisição de doenças infecciosas, devendo estar devidamente imuni- zados. O proﬁssional deve estar atento às características da região e da população a ser atendida, pois diferentes vacinas podem ser indicadas. Caso haja alguma contra-indicação ao uso das vacinas disponíveis na rede públi- ca, o proﬁssional poderá recorrer aos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais. (BRASIL,1999) As vacinas mais importantes para os proﬁssionais da Odontologia são contra he- patite B, inﬂuenza, tríplice viral e dupla tipo adulto. Essas vacinas devem ser prefe- rencialmente administradas nos serviços públicos de saúde ou na rede credenciada para a garantia do esquema vacinal, do lote e da conservação adequada. 4.1.1. V B Deve ser feita em três doses, em períodos de zero, um e seis meses de interva- lo; dois meses após o esquema vacinal completo, recomenda-se a realização de testes sorológicos para veriﬁcar a soroconversão das pessoas vacinadas. Doses de reforço não têm sido recomendadas, sendo indicada a realização de testes sorológicos para avaliar a manutenção da imunidade. Os indivíduos que não responderem ao primeiro esquema vacinal deverão ser submetidos à revacinação com as três doses da vacina. 40 S O : P C R 4.1.2. V Deve ser efetuada nos residentes e viajantes de áreas endêmicas (estados do Acre, Amapá, Amazonas, Distrito Federal, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Gros- so do Sul, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins e algumas regiões dos estados da Bahia, Minas Gerais, Paraná, Piauí, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo). Uma dose de reforço é necessária a cada dez anos. No caso de deslocamento para essas áreas, a vacinação deve ser feita até dez dias antes da viagem. 4.1.3. V SRC ( ) , Deve ser feita em dose única. 4.1.4. V BCG - ID ( ) Em dose única para aqueles que não forem reagentes ao teste tuberculínico. 4.1.5. V DT ( ) Em três doses no esquema básico. Requer uma dose de reforço a cada dez anos, antecipada para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com lesões graves. 4.1.6. V I P Atuam contra gripe e pneumonia, respectivamente, e requerem uma dose a cada ano para gripe e reforço após cinco anos para pneumonia. 4.2. R São considerados riscos ocupacionais a possibilidade de perda ou dano e a pro- babilidade de que tal perda ou dano ocorra. Implica, pois, a probabilidade de ocorrência de um evento adverso. Os riscos mais freqüentes a que estão sujeitos os proﬁssionais que atuam em assistência odontológica são os físicos, os quími- cos, os ergonômicos, os mecânicos ou de acidente, os advindos da falta de con- forto e higiene e os biológicos. 4.2.1. R Exposição dos proﬁssionais a agentes físicos (ruído, vibração, radiação ionizante e não-ionizante, temperaturas extremas, iluminação deﬁciente ou excessiva, umi- dade e outros). 41 A São causadores desses riscos: caneta de alta rotação, compressor de ar, equipa- mento de RX, equipamento de laser, fotopolimerizador, autoclave, condiciona- dor de ar, etc. I - P Os seguintes procedimentos devem ser adotados a ﬁm de minimizar os riscos físicos a que estão submetidos os proﬁssionais de Odontologia: a) Utilizar protetores auriculares. b) Usar óculos de proteção para os procedimentos odontológicos, o manu- seio de equipamentos que possuem luz alógena e o laser. c) Utilizar equipamentos de proteção radiológica, inclusive para os pacientes. d) Manter o ambiente de trabalho com iluminação eﬁciente. e) Proteger o compressor de ar com caixa acústica. f) Tomar cuidado ao manusear os instrumentais com temperatura elevada. g) Manter o ambiente arejado e ventilado, proporcionando bem-estar. 4.2.2. R Exposição dos proﬁssionais a agentes químicos (poeiras, névoas, vapores, gases, mercúrio, produtos químicos em geral e outros). Os principais causadores desse risco são: amalgamadores, desinfetantes quími- cos (álcool, glutaraldeído, hipoclorito de sódio, ácido peracético, clorexidina, en- tre outros) e os gases medicinais (óxido nitroso e outros). I - P O risco químico pode ser minimizado utilizando-se dos seguintes procedimentos: a) Limpar a sujidade do chão, utilizando pano umedecido para evitar poei- ras. b) Utilizar Equipamentos de Proteção Individual – EPIs (luvas, máscaras, óculos e avental impermeável) adequados para o manuseio de produtos químicos desinfetantes. c) Usar EPI completo durante o atendimento ao paciente e disponibilizar ócu- los de proteção ao mesmo para evitar acidentes com produtos químicos. 42 S O : P C R d) Utilizar somente amalgamador de cápsulas. e) Acondicionar os resíduos de amálgama em recipiente inquebrável, de pa- redes rígidas, contendo água suﬁciente para cobri-los, e encaminhá-los para coleta especial de resíduos contaminados. f) Armazenar os produtos químicos de maneira correta e segura, conforme instruções do fabricante, para evitar acidentes. g) Fazer manutenção preventiva das válvulas dos recipientes contendo gases medicinais. 4.2.3. R Causado por agentes ergonômicos como postura incorreta, ausência do proﬁs- sional auxiliar e/ou técnico, falta de capacitação do pessoal auxiliar, atenção e responsabilidade constantes, ausência de planejamento, ritmo excessivo, atos re- petitivos, entre outros. I - P Para minimizar o risco ergonômico, devem ser observadas as seguintes recomen- dações: a) Organizar o ambiente de trabalho. b) Realizar planejamento do atendimento diário. c) Trabalhar preferencialmente em equipe. d) Proporcionar à equipe de trabalho capacitações permanentes. e) Incluir atividades físicas diárias em sua rotina. f) Realizar exercícios de alongamento entre os atendimentos, com a orienta- ção de proﬁssional da área. g) Valorizar momentos de lazer com a equipe. 4.2.4. R Exposição da equipe odontológica a agentes mecânicos ou que propiciem aci- dentes. Entre os mais freqüentes, podemos citar: espaço físico subdimensionado; arranjo físico inadequado; instrumental com defeito ou impróprio para o proce- dimento; perigo de incêndio ou explosão; ediﬁcação com defeitos; improvisações na instalação da rede hidráulica e elétrica; ausência de EPI e outros. 43 A I - P a) Adquirir equipamentos com registro no MS, preferencialmente moder- nos, com desenhos respeitando a ergonomia. b) Instalar os equipamentos em área física adequada, de acordo com a RDC 50/2002 da Anvisa. c) Utilizar somente materiais, medicamentos e produtos registrados na An- visa. d) Manter instrumentais em número suﬁciente e com qualidade para o aten- dimento aos pacientes. e) Instalar extintores de incêndio obedecendo ao preconizado pela NR-23 e capacitar a equipe para sua utilização. f) Realizar manutenção preventiva e corretiva da estrutura física, incluindo instalações hidráulicas e elétricas. g) Em clínicas odontológicas com aporte maior de funcionários, implantar o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA, de acordo com a NR-9. 4.2.5. R Exposição do proﬁssional a riscos por ausência de conforto no ambiente de traba- lho e a riscos sanitários. Podemos citar alguns desses riscos: sanitário em número insuﬁciente e sem separação por sexo; falta de produtos de higiene pessoal, como sabonete líquido e toalha descartável nos lavatórios; ausência de água potável para consumo; não fornecimento de uniformes; ausência de ambientes arejados para lazer e confortáveis para descanso; ausência de vestiários com armários para a guarda de pertences; falta de local apropriado para lanches ou refeições; falta de proteção contra chuva, entre outros. I - P Proporcionar à equipe condições de higiene, de conforto e de salubridade no ambiente de trabalho, de acordo com a NR-24. 4.2.6. R Considera-se risco biológico a probabilidade da ocorrência de um evento adverso em virtude da presença de um agente biológico. Sabe-se que as exposições ocu- pacionais a materiais biológicos potencialmente contaminados constituem um 44 S O : P C R sério risco aos proﬁssionais da área da saúde nos seus locais de trabalho. Estudos desenvolvidos nesta área mostram que os acidentes envolvendo sangue e outros ﬂuidos orgânicos correspondem às exposições mais freqüentemente relatadas. I - V ) T O ambiente odontológico, pelas suas particularidades, possibilita que o ar seja uma via potencial de transmissão de microorganismos, por meio das gotículas e dos aerossóis, que podem contaminar diretamente o proﬁssional ao atingirem a pele e a mucosa, por inalação e ingestão, ou indiretamente, quando contaminam as superfícies. As gotículas e os aerossóis são gerados durante a tosse, espirro e fala, ou são provenientes dos instrumentos rotatórios, seringas tríplices, equipamentos ul- tra-sônicos e por jateamento. As gotículas são consideradas de tamanho gran- de e podem atingir até um metro de distância. Por serem pesadas, rapidamente se depositam nas superfícies. Os aerossóis são partículas pequenas, que podem permanecer suspensas no ar durante horas e ser dispersas a longas distâncias, atingindo outros ambientes, carreadas por correntes de ar..1. P Usar dique de borracha, sempre que o procedimento permitir. Usar sugadores de alta potência. Evitar o uso da seringa tríplice na sua forma spray, acionando os dois bo- tões ao mesmo tempo. Regular a saída de água de refrigeração. Higienizar previamente a boca do paciente mediante escovação e/ou bo- checho com anti-séptico. Manter o ambiente ventilado. Usar exaustores com ﬁltro HEPA. Usar máscaras de proteção respiratórias. Usar óculos de proteção Evitar contato dos proﬁssionais suscetíveis com pacientes suspeitos de sarampo, varicela, rubéola e tuberculose. 45 A.2. P D Pode se apresentar de forma benigna, caracterizada por febre ou bacteremia, si- mulando uma infecção respiratória ou virose exantemática. Pode evoluir para um quadro mais grave, a exemplo da septicemia (meningococcemia), caracterizada por mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração, acompanhada de manifes- tações hemorrágicas (petéquias e equimoses), ou ainda sob a forma de meningite com ou sem a meningococcemia, de início súbito, com febre, cefaléia intensa, náuseas, vômitos, sendo que o paciente pode apresentar-se consciente, sonolen- to, torporoso ou em coma. O principal transmissor é o portador assintomático e a transmissão ocorre pelas secreções da orofaringe, por contaminação cruzada. G I Doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral e distribuição global. Classicamente se apresenta com início abrupto de febre alta, em geral acima de 38ºC, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, dor de cabeça e tosse seca. M Síndrome infecciosa que acomete principalmente indivíduos de 15 a 25 anos. Essa infecção pode ser assintomática ou apresentar-se com febre alta, dor ao deglutir, tosse, artralgias, adenopatia cervical posterior simétrica que pode se generali- zar, esplenomegalia, hepatomegalia discreta e raramente com icterícia, erupção cutânea e ou comprometimento da orofaringe sob a forma de faringo-amigdalite exudativa. Modo de transmissão: contato com secreções orais (saliva), sendo rara a trans- missão por meio da transfusão sangüínea ou contato sexual. R S Doenças virais exantemáticas e agudas, muito comuns na infância e adolescên- cia, podendo acometer os adultos. Apresentam sintomatologias como febre, lin- fadenopatia, exantema generalizado, coriza e tosse. Muitas vezes é necessário recorrer ao exame sorológico para diferenciá-las. A ocorrência de rubéola em gestantes pode ocasionar complicações ao feto, como más-formações ou óbito fetal (síndrome da rubéola congênita). 46 S O : P C R Seu modo de transmissão é o contato com secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A imunização é uma importante barreira para quebrar a cadeia epidemiológica. T Doença infecciosa que atinge principalmente o pulmão, causada por Mycobac- terium tuberculosis. Apresenta como principais sintomas tosse persistente, febre vespertina, emagrecimento, prostração e algumas vezes hemoptise, sendo trans- mitida pela fala, tosse e espirro. ) T Na prática odontológica é comum a manipulação de sangue e outros ﬂuidos or- gânicos, que são as principais vias de transmissão do HIV e dos vírus das hepa- tites B (HBV) e C (HCV). As exposições que podem trazer riscos de transmissão são deﬁnidas como: Percutânea - lesão provocada por instrumentos perfurantes e cortantes. Mucosa - contato com respingos na face envolvendo olhos, nariz e boca. Cutânea - contato com pele com dermatite ou feridas abertas. Mordeduras humanas - lesão que deve ser avaliada tanto para o indivíduo que a provocou quanto para aquele que tenha sido exposto (consideradas como exposição de risco quando há presença de sangue)..1. P Ter a máxima atenção durante a realização dos procedimentos. Não utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimen- tos que envolvam materiais perfurocortantes. Não reencapar, entortar, quebrar ou retirar as agulhas da seringas com as mãos. Não utilizar agulhas para ﬁxar papéis. Desprezar todo material perfuro cortante, mesmo que estéril, em recipien- te com tampa e resistente a perfuração. 47 A Colocar os coletores especíﬁcos para descarte de material perfuro cortante próximo ao local onde é realizado o procedimento e não ultrapassar o limite de dois terços de sua capacidade total. Usar EPI completo, conforme orientação do capítulo 7. Seguir as orientações do PGRSS, conforme orientação do capítulo 13..2. P H As hepatites são infecções que acometem o fígado e podem ser causadas por pelo menos cinco tipos diferentes de vírus: A, B, C, D e E, sendo mais comuns os três primeiros. Apresenta um período prodrômico, com febrículas, anorexia, náuseas e às vezes vômitos e diarréia. Pode haver cefaléia, mal-estar, astenia e fadiga. Na fase clínica normalmente há uma redução dos sintomas e surge icterícia, hepato- esplenomegalia dolorosa e discreta. As hepatites podem ser também subclínicas. Outros agentes virais, como o vírus da mononucleose, o citomegalovírus, o vírus da rubéola e do herpes também podem causar quadro clínico semelhante ao das hepatites. H A A fonte de transmissão é o próprio homem e a transmissão é direta, pelas mãos, água ou alimentos contaminados. O vírus pode manter sua infectividade por al- gumas semanas em temperatura ambiente. O proﬁssional de saúde com hepatite A deve ser afastado do trabalho até uma semana após a regressão da icterícia. H B As principais vias de transmissão do vírus da hepatite B (HBV) são a parenteral, a sexual e a vertical, em que o vírus é transmitido pela mãe ao recém-nascido no momento do parto. O risco de contaminação pelo HBV está relacionado, princi- palmente, ao grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho, e também à presença ou não do antígeno HBeAg no paciente-fonte. Em exposições percutâneas, o risco de contaminação pelo HBV varia de 6 a 30%, sendo menor no contato com pele íntegra e maior nas exposições percutâneas por material contaminado, cuja fonte seja positiva para HBV e com a presença de HBeAg (o que reﬂete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante). O risco de hepatite clínica varia de 22 a 31% e o da evidência sorológica de infecção varia de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte 48 S O : P C R apresenta somente a presença de HBsAg, o risco de hepatite clínica varia de 1 a 6% e o de soroconversão de 23 a 37%. O vírus da hepatite B tem sido encontrado também em outros ﬂuidos corpóreos, como leite materno, líquido biliar, ﬂuido cérebro-espinhal, saliva, sêmen, suor e ﬂuido sinovial (intra-articular). A saliva é um ﬂuido que vem sendo utilizado para o diagnóstico e estudos epi- demiológicos das hepatites, principalmente a do tipo B. Estudos comprovam a infectividade da saliva e o risco de transmissão da infecção pelo ﬂuido e pelo aerossol gerado em procedimentos odontológicos. Apesar das exposições percutâneas serem um dos mais eﬁcientes modos de transmissão do HBV, elas são responsáveis por uma minoria dos casos ocupacio- nais de hepatite B, provavelmente pela adoção de medidas de precaução-padrão e pela vacinação. O HBV, em temperatura ambiente, pode sobreviver em superfícies por períodos de até uma semana. As infecções pelo HBV em proﬁssionais de saúde, sem his- tória de exposição não-ocupacional ou acidente percutâneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais bio- lógicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou em mucosas. H C O risco de transmissão do vírus da hepatite C (HCV) está relacionado a exposi- ções percutâneas ou mucosas, envolvendo sangue ou qualquer outro material biológico contendo sangue. O risco estimado após exposições percutâneas com sangue sabidamente infectado pelo HCV é de 1,8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminação só ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lúmen. O risco de transmissão em exposições a outros materiais biológicos, que não se- jam o sangue, é considerado baixo. A transmissão do HCV a partir de exposições em mucosas é extremamente rara. Não existe vacina para prevenção desse tipo de hepatite, nem existem medidas especíﬁcas eﬁcazes para redução do risco de transmissão após exposição ao HCV. Em contraste com o HBV, não há risco sig- niﬁcativo de transmissão ambiental. Obs: Os vírus D e E por não haver ainda estudos conclusivos, na odontologia, a respeito da forma de transição não serão descritos neste trabalho. S I A (AIDS) A Síndrome da Imunodeﬁciência Adquirida é caracterizada pela imunodepres- são e pela destruição de linfócitos T4, que são células que acompanham a respos- ta imune do organismo, causando infecções graves oportunistas e neoplasias. Vários fatores podem interferir no risco de transmissão do HIV. 49 A Após a exposição ao vírus HIV podem surgir sintomas como febre alta, linfa- denopatia, mialgia, artralgia, dor de garganta, hepatoesplenomegalia, exantema maculopapular e meningite linfocitária (com um período de duração de sete a catorze dias, mesmo com sorologia negativa – janela imunológica –, podendo manifestar-se até três a seis meses após contato com o vírus). Alguns casos pode- rão ser assintomáticos. Para causar infecção, o vírus HIV requer transmissão parenteral, contato com a mucosa ou lesões de pele. O vírus não sobrevive por longos períodos fora do corpo humano, podendo ser transmitido por meio do vírus livre, em secreções, ou associado a células vivas, em sangue ou derivados, leite ou sêmen. No caso de transmissão do HIV por contato exclusivo com a saliva, até o momen- to não existe evidência epidemiológica. O vírus é encontrado em 20% dos porta- dores de HIV em concentrações abaixo de uma partícula infectante por mililitro de saliva, e aparentemente não guarda relação com a viremia do paciente. A bai- xa concentração viral na saliva, associada à atividade inibitória que essa secreção parece apresentar em relação ao HIV, resulta em risco pequeno. Entretanto, as precauções devem ser adotadas, pois no tratamento odontológico há possibilida- de de contato com sangue e de acidentes com artigos perfurocortantes. Estudos realizados estimam, em média, que o risco de transmissão do HIV é de 0,3% (0,2 – 0,5%) em acidentes percutâneos e de 0,09% (0,006 – 0,5%) após exposições em mucosas. O risco após exposições envolvendo pele não-íntegra não foi ainda precisamente quantiﬁcado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposições em mu- cosas. Casos de contaminação ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou prováveis. De maneira geral, casos comprovados de con- taminação por acidente de trabalho são deﬁnidos como aqueles em que há evi- dência documentada de soroconversão e sua demonstração temporal associada à exposição ao vírus. No momento do acidente, os proﬁssionais apresentam sorologia não-reativa, e durante o acompanhamento se evidencia sorologia reativa. Alguns casos, em que a exposição é inferida, mas não documentada, podem ser considerados como ca- sos comprovados de contaminação quando há evidência de homologia da análise seqüencial do DNA viral do paciente-fonte e do proﬁssional de saúde. Casos prováveis de contaminação são aqueles em que a relação causal entre a ex- posição e a infecção não pode ser estabelecida porque a sorologia do proﬁssional acidentado não foi obtida no momento do acidente. Os proﬁssionais de saúde apresentam infecção e não possuem nenhum risco identiﬁcado para infecção di- ferente da exposição ocupacional, mas não foi possível a documentação temporal da soroconversão. O risco de exposição varia segundo o tipo de atividade exercida, do uso de me- didas preventivas à exposição e da prevalência local de doenças. O risco de aqui- sição de doenças depende do tipo de exposição, da patogenicidade do agente 50 S O : P C R infeccioso e da existência de proﬁlaxia pós-exposição, bem como da prevalência local de doenças e da suscetibilidade do proﬁssional de saúde. ) T A equipe odontológica está sujeita a diversas doenças adquiridas por meio do contato direto (mãos ou pele) ou indireto (superfícies ambientais ou itens de uso do paciente), devido à proximidade e ao tempo de exposição prolongado duran- te a realização dos procedimentos, devendo ser adotadas medidas de precauções padrão para com todos os pacientes..1. P Uso de EPI, conforme capítulo 7. Higienização das mãos. Manter os cabelos presos. Desinfecção concorrente das secreções e dos artigos contaminados..2. P H O herpes simples é causado pelo Herpesvirus hominus Tipo I. É um vírus associa- do a lesões de membranas mucosas e pele ao redor da cavidade oral, que pode permanecer em latência por longos períodos de tempo e sofrer reativação perió- dica, gerando doença clínica ou subclínica. As manifestações clínicas são distin- tas e relacionadas ao estado imunológico do hospedeiro. Seu modo de transmissão é o contato íntimo com o indivíduo transmissor do vírus, a partir de superfície mucosa ou de lesão infectante. E É uma parasitose da pele causada por um ácaro cuja penetração deixa lesões em forma de vesículas, pápulas ou pequenos sulcos, sobre as quais ele deposita seus ovos. As manifestações clínicas são coceira intensa e lesões de pele causadas pela penetração do ácaro e pelas coçaduras. As áreas preferenciais da pele onde se visualizam essas lesões são: região interdigital, punhos, axilas, barriga, nádegas, 51 A seios e órgãos genitais masculinos. Nos idosos e crianças podem ocorrer no couro cabeludo, palmas das mãos e plantas dos pés. O modo de transmissão, além das relações sexuais, é o contato direto com roupas e doentes. P A pediculose da cabeça é uma doença parasitária, causada pelo piolho. Atinge principalmente crianças em idade escolar e mulheres e é transmitida pelo contato direto interpessoal ou pelo uso compartilhado de bonés, escovas de cabelo ou pentes de pessoas contaminadas. Sua principal manifestação clínica é a coceira intensa no couro cabeludo, prin- cipalmente na parte de trás da cabeça, podendo atingir também o pescoço e a região superior do tronco, onde se observam pontos avermelhados semelhantes a picadas de mosquitos. Com a coçadura das lesões, pode ocorrer a infecção secun- dária por bactérias, levando inclusive ao surgimento de gânglios no pescoço. M São infecções causadas por fungos, que precisam de tratamento em praticamente todos os casos para que se obtenha a cura. Os sinais e sintomas são bastante des- confortáveis e caracterizam-se por coceiras e alterações na pele, gerando lesões que se apresentam de forma variada, de acordo com o tipo de micose e extensão da doença. Além disso, a micose também predispõe o surgimento de outras do- enças associadas, como infecções bacterianas. As micoses podem ocorrer no cou- ro cabeludo, na pele e nas unhas. Algumas formas de micose que comprometem a pele são a candidíase e a pitiríase versicolor. A onicomicose é a infecção das unhas, que oco

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