Physiologie, exploration et pathologies de la thyroïde PDF

12/05/2022 LA THYROÏDE Physiologie, exploration et pathologies Dr BENAISSA S. A....

12/05/2022 LA THYROÏDE Physiologie, exploration et pathologies Dr BENAISSA S. A. [email protected] 1 Introduction  La thyroïde est une glande endocrines importante et essentielle de part l’importance des actions physiologiques des hormones qu’elle synthétise : développement (notamment osseux et nerveux) chez l’embryon, le fœtus puis l’enfant, et maintien des grandes fonctions vitales chez l’adulte.  les dysthyroïdies sont parmi les maladies endocriniennes les plus fréquentes.  elles sont diagnostiquées par la coordination des informations apportées par la clinique, la biologie et l’imagerie 2 1  12/05/2022 Anatomie de la thyroïde  Formée de 2 lobes réunis par un isthme.  Située à la partie antérieure de l’axe laryngotrachéal, au tiers inférieur du cou.  Ses dimensions, variables selon les individus, environ 5 cm de large, 5 cm de haut et 1,5 cm d’épaisseur.  Son poids est d’environ 25 à 30 g.  richement vascularisée et innervée (innervation double sympathique et parasympathique). 3 Histologie de la thyroïde  C’est un ensemble tissulaire à structure folliculaire, comprenant environ 3 millions de follicules.  le follicule thyroïdien est l’unité fonctionnelle de la thyroïde, sphère de 200 à 300 μm de diamètre constituée d’une paroi épithéliale unistratifiée et d’un contenu amorphe, pâteux et jaunâtre à l’état frais : la colloïde L’épithélium est constitué de: 1. Cellules folliculaires ou « thyréocytes ». 2. Cellules « parafolliculaires » ou cellules C. La colloïde une substance colloïde riche en une glycoprotéine iodée, la thyroglobuline. 4 2  12/05/2022 Histologie de la thyroïde 5 Histologie de la thyroïde 1. Les cellules folliculaires ou thyréocytes :  Cellules majoritaires, cubiques polarisées : un pôle basal, proche du réseau capillaire. un pôle apical, présentant des microvillosités qui se projettent dans la colloïde  Élaborent les hormones thyroïdiennes. 2. Les cellules parafolliculaire ou cellules C :  moins de 1 % du parenchyme thyroïdien total, elles sont plaquées contre la lame basale qui limite le follicule thyroïdien, et n’entrent jamais en contact avec la colloïde.  Synthétisent la calcitonine, hormone qui régule le métabolisme du calcium. 6 3  12/05/2022 Histologie de la thyroïde 7 Les hormones thyroïdiennes  Les hormones thyroïdiennes sont des dérivés iodés de la tyrosine, de nature lipophile, on trouve: 3,5,3’,5’ tétra-iodothyronine a. La thyroxine ou tétra-iodothyronine (T4): produit principale de la thyroïde b. La tri-iodothyronine (T3): hormone active, Seuls 20 % de la T3 proviennent de la thyroïde. Le reste est issu de la désiodation 3,5,3’, tri-iodothyronine de l’anneau externe de la T4 par les tissus périphériques (foie, rein, muscle, cerveau) c. La tri-iodothyronine reverse (rT3): métabolite inactif, provient également des sites extra-thyroidiens 3,3’,5’ tri-iodothyronine 8 4  12/05/2022 Synthèse des hormones thyroïdiennes  La synthèse des hormones thyroïdiennes comportent les étapes suivantes: 1. Captation de l’iodure par la thyroïde 2. Oxydation des iodures 3. Incorporation de l’iode aux tyrosine de la thyroglobuline 4. Couplage des résidus iodotyrosyles 5. Libération des hormones à partir de la thyroglobulines 9 Synthèse des hormones thyroïdiennes 1. Captation de l’iodure par la thyroïde Apport alimentaire  Les besoins sont de 100 à 150 μg/j et jusqu’à 200 μg/j lors de la grossesse et de l’allaitement.  Les crustacés et les poissons en contiennent le plus.  Sel de table iodé.  L’iode alimentaire est réduit en iodures dans l’estomac. Les iodures sont absorbés au niveau de l’intestin grêle et subissent pour l’essentiel une captation par la thyroïde ou une élimination rénale (environ 100 à 150 μg/j).  Il existe enfin une production d’iode endogène, liée à la désiodation périphérique et intrathyroïdienne des HT et de leurs catabolites 10 5  12/05/2022 Synthèse des hormones thyroïdiennes 1. Captation de l’iodure par la thyroïde  La captation des iodures par le thyréocyte s’effectue au pôle basal de la cellule grâce à une pompe à iodures, mécanisme membranaire de transport actif nécessitant de l’ATP ; c’est un symporteur de Na+ et de I– (NIS) (natrium iodide symporter)  Le gradient de Na+ est assuré par une enzyme consommant de l’ATP : une ATPase dépendante du Na+ et du K+ (Na+/K+ ATPase) dont l’inhibition par l’ouabaïne abolit le transport de l’iodure.  Transport des iodures au pôle basolatéral se fait par un transporteur protéique actif comme la pendrine 11 12 6  12/05/2022 Synthèse des hormones thyroïdiennes 2. Oxydation des iodures  L’iodure capté par la cellule folliculaire et excrété dans la colloïde est incorporé à la Tg. Cette incorporation est appelée « organification » et l’iode est dit alors « organique »  Il y a tout d’abord oxydation des iodures avec formation de radicaux libres I grâce à une enzyme la thyroperoxydase TPO et en présence d’H2O2.. 13 Synthèse des hormones thyroïdiennes 3. Incorporation de l’iode aux tyrosine de la thyroglobuline La thyroglobuline  thyroglobuline, glycoprotéine de 660 kDa, essentielle à la synthèse des HT, synthétisée exclusivement par les cellules thyroïdiennes et libérée dans la lumière folliculaire.  Sa capacité d’iodation dépend de la présence de 134 résidus tyrosine, (sites de iodation) 14 7  12/05/2022 Synthèse des hormones thyroïdiennes 3. Incorporation de l’iode aux tyrosine de la thyroglobuline La thyroglobuline  L’iodation des résidus tyrosine aboutit à la formation d’iodotyrosyles: monoiodo- tyrosyl (MIT) et des di-iodotyrosyl (DIT) et ce grâce à la TPO 15 Synthèse des hormones thyroïdiennes 4. Couplage des résidus iodotyrosyles  Condensation des résidus MIT et DIT au sein de la thyroglobuline par la TPO aboutissant à la formation de : T3 ( MIT + DIT) T4 ( DIT + DIT) 16 8  12/05/2022 Synthèse des hormones thyroïdiennes 4. Couplage des résidus iodotyrosyles  Les HT néosynthétisées sont temporairement mises en réserve dans la lumière folliculaires unies à la Tg 17 Synthèse des hormones thyroïdiennes 5. Libération des hormones à partir de la thyroglobulines  La première phase de sécrétion des HT est la recapture de la Tg stockée dans la colloïde par la cellule folliculaire. Cette étape utilise un procédé d’endocytose  Dans les lysosomes, des enzymes libèrent les résidus hormonaux par protéolyse de la Tg  Une fois les HT libérées, la Tg serait dégradée entièrement par d’autres enzymes protéasiques  Les MIT et les DIT non utilisées pour la formation des HT sont également libérées ; elles sont rapidement décomposées en résidus tyrosine et en ions iodure par une désiodase spécifique.  Les HT diffuseraient, classiquement de façon passive, dans la circulation sanguine à travers la membrane basolatérale où elles vont s’unir à des protéines de transports 18 9  12/05/2022 Synthèse des hormones thyroïdiennes 5. Libération des hormones à partir de la thyroglobulines 19 Synthèse des hormones thyroïdiennes La peroxydase thyroïdienne ou TPO est responsable de l’oxydation de l’iodure, de son incorporation ultérieure dans la Tg et du couplage des iodotyrosines en iodothyronines. Ces activités dépendent étroitement d’un substrat, l’H2O2, qui lui est fourni par un système enzymatique spécifique. 20 10  12/05/2022 Synthèse des hormones thyroïdiennes Récapitulation La production des HT résulte de la mise en œuvre de multiples étapes qui comprennent: 1. le captage de l’ion iodure au pôle basal, 2. son incorporation apicale dans un précurseur protéique stocké dans la colloïde, la thyroglobuline, 3. l’internalisation de la thyroglobuline iodée au pôle apical, 4. et enfin la libération des hormones thyroïdiennes par clivage protéolytique au pôle basal 21 Synthèse des hormones thyroïdiennes 22 11  12/05/2022 Régulation  La régulation de la synthèse des HT se fait sur deux (02) niveaux 1. L’axe thyréotrope ( régulation principale) +++ 2. Autorégulation par l’Iode 23 Régulation 1. Axe thyréotrope ( axe hypothalamo-hypophysaire ) C’est le principal niveau de régulation Au niveau de l’hypothalamus :  Synthèse et libération de la TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone ou thyrolibérine) (un tripeptide).  La TRH stimule la synthèse et la libération de la TSH par l’hypophyse qui à son tour stimule la glande thyroïde.  La sécrétion de la TRH est sous la dépendance de multiples afférences neuronales d’origine hypothalamique et extra-hypothalamique, elle est stimulée lors de l’exposition au froid ou au cours de la lactation, et inhibée lors de l’exposition au stress.  Rétrocontrôle négatif de la TRH par les HT. 24 12  12/05/2022 Régulation 1. Axe thyréotrope ( axe hypothalamo-hypophysaire ) C’est le principal niveau de régulation Au niveau de l’antéhypophyse :  Synthèse et libération de la TSH (Thyroid Stimulating Hormone)  La TSH contrôle la synthèse des HT au niveau de la thyroïde.  La TSH est une glycoprotéine antéhypophysaire de 28 kDa, constituée de deux sous-unités reliées par des liaisons non covalentes, α et β, cette dernière lui étant spécifique. 25 Régulation 1. Axe thyréotrope ( axe hypothalamo-hypophysaire ) C’est le principal niveau de régulation Au niveau de l’antéhypophyse :  La TSH active toutes les étapes de l’hormonogenèse thyroïdienne après fixation sur des récepteurs membranaires spécifiques.  La TSH stimule et régule la synthèse des pompes NIS, Tg et TPO  La TSH a un effet trophique sur la thyroïde, à forte concentration, elle provoque une hyperplasie de la glande par multiplication des cellules folliculaires.  Rétrocontrôle négatif de la TSH par les HT. 26 13  12/05/2022 Régulation 1. Axe thyréotrope ( axe hypothalamo-hypophysaire ) C’est le principal niveau de régulation Il existe d’autres mécanisme de régulation de la sécrétion hypophysaire :  Œstrogènes et agents adrénergiques stimulent la sécrétion de la TSH.  Glucocorticoïdes et androgènes inhibent la sécrétion de la TSH.  La HCG au cours du 1er trimestre de grossesse mime l’action de la TSH. 27 Régulation 2. Autorégulation par l’Iode  un système intra-thyroïdien autorégulateur, l’effet Wolff-Chaikoff.  Les fortes doses d’iodures ou d’iode inhibent l’iodation de la thyroglobuline donc évitent la formation excessive d’hormones thyroïdiennes.  Après 48 h, cette inhibition est levée, mettant ainsi le sujet à l’abri d’une hypothyroïdie secondaire. 28 14  12/05/2022 Transport plasmatique des hormones thyroïdiennes  Les hormones circulent principalement sous forme liée à des protéines plasmatiques, la fraction libre des HT ne représente que 0,02 % du total de la T4 sérique et 0,3 % du total de la T3 sérique.  Les trois principales protéines de transport sont : la thyroxine-binding globulin (TBG), la transthyrétine (TTR ou thyroxine-binding prealbumine [TBPA]) l’albumine La forme libre des hormones thyroïdiennes est la seule fraction physiologiquement active. 29 Transport plasmatique des hormones thyroïdiennes  La TBG et TBPA sont fortement affines alors que l’albumine l’est moins  La TBG est la principale protéine de transport, elle lie plus fortement la T4 que la T3  La fraction liée protège les hormones contre une dégradation trop rapide et constitue une réserve prête à tout instant à palier aux fluctuations la T4 libre a une demi-vie de 06 jours la T3 libre (T3L ou FT3) a une demi-vie d’un jour Remarque : L’augmentation des protéines de transport provoque une augmentation de T4 et T3 totales sans modifier la fraction libre Ex: grossesse (œstrogène), contraception 30 15  12/05/2022 Métabolisme périphérique des HT (désiodation) La désiodation  C’est une monodésiodation (enlèvement d’un atome d’iode)  Selon l’enzyme qui en est responsable et la position de l’atome d’iode retiré, cette monodésiodation aboutit à la production de la T3 active ou d’une forme inactive : la reverse T3 31 Métabolisme périphérique des HT (désiodation)  Au niveau des organes périphériques (foie, reins et muscles+++), la désiodation de la T4 par la thyroxine 5’ désiodase produit la T3 (forme active), la désiodation par la thyroxine 5 désiodase produit la rT3 ( forme inactive)  La T3 et rT3 peuvent aussi subir une désiodation  La proportion entre T3 et rT3 est de 40% et 60% respectivement la désiodation est un moyen important de régulation de l’activité thyroidienne La T4 produite majoritairement dans le tissu thyroïdien représente un précurseur de la T3 la T3 est plus diffusible, plus rapidement catabolisée mais 5 fois plus active. 32 16  12/05/2022 Mode d’action Les HT de nature lipophile, pénètrent les cellules cible par une simple diffusion Une fois dans la cellule, elles se fixent sur des récepteurs nucléaires spécifiques TR, avec qui forment un complexe TR-HT le complexe entre dans le noyau et participe à la régulation de l'expression génique ; Cette interaction déclenche la transcription de I'ADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des protéines spécifiques. Généralement les hormones thyroïdiennes agissent sur le métabolisme des glucides, des lipides et des protéines. La T3 est 5 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux récepteurs 33 Mode d’action 34 17  12/05/2022 Catabolisme  les hormones thyroïdiennes sont dégradés au niveau hépatique et rénal  03 types de réaction: désiodation, désamination oxydative et conjugaison  Désiodation complète 80% la thyronine  Désamination oxydative de la chaine ALA dérivés pyruviques qui peuvent être décarboxylés et donné des dérivés acétiques  Conjugaison hépatique avec l’acide glucuronique et le sulfate conjugués éliminés par voie biliaire  Une petite partie ne subit aucune transformation 35 Effets des hormones thyroïdiennes Les HT ont un effet sur l’ensemble des tissues de l’organisme 36 18  12/05/2022 Effets des hormones thyroidiennes Effets sur la croissance Pendant la période foetale, les HT sont nécessaires à la différenciation et à la maturation osseuse : leur absence provoque un retard d’apparition des centres d'ossification épiphysaires (aspect dysgénésique). Durant la période postnatale, les HT deviennent indispensables à la croissance et à la maturation et la différenciation osseuses Les HT agissent en synergie avec GH L'hypothyroïdie durant l'enfance aboutit à un nanisme dysharmonieux. 37 Effets des hormones thyroidiennes Effets sur le SNC Le rôle des HT est primordial en particulier durant les premiers mois de vie. Elle participe aux mécanismes de maturation et de mise en place des connexions neuronale ainsi qu'à la myélinisation. Une carence durant cette période s'accompagne d'un retard mental pouvant être sévère (crétinisme) : Intérêt du dépistage néonatal systématique++. Chez l'adulte, les HT participent également au fonctionnement du SNC : – hypothyroïdie pouvant s'accompagner d'un ralentissement et de somnolence, – l'hyperthyroïdie étant caractérisée par une excitabilité et une irritabilité 38 19  12/05/2022 Effets des hormones thyroidiennes Effets sur le métabolisme Métabolisme basal : L’action générale des HT est d’accroître les métabolismes : Les HT augmentent en effet la consommation d’oxygène de tous les tissus et la production de chaleur par l’organisme en favorisant la thermogenèse inhérente aux réactions métaboliques (thermogenèse obligatoire), notamment les réactions mitochondriales qui utilisent l’adénosine triphosphate (ATP) comme substrat - 39 Effets des hormones thyroidiennes Effets sur le métabolisme Métabolisme glucidique Elles sont hyperglycémiantes en accélérant l’absorption intestinale de glucose, en accroissant la glycogénolyse et la néoglucogenèse et en réduisant la glycogenèse 40 20  12/05/2022 Effets des hormones thyroïdiennes Effets sur le métabolisme Métabolisme des protides les HT interviennent de façon discordante, avec une stimulation conjointe de la synthèse et du catabolisme protidiques. Ce dernier prédomine cependant avec une fonte musculaire et une augmentation consécutive de la créatininurie remarquables dans les hyperthyroïdies 41 Effets des hormones thyroïdiennes Effets sur le métabolisme Métabolisme des lipides L’action des HT sur le métabolisme lipidique est également complexe avec une action stimulatrice de la synthèse du cholestérol aux concentrations physiologiques mais inhibitrice à des concentrations supérieures. La baisse du cholestérol total, et du cholestérol (LDL) en particulier, constitue un marqueur classique de l’hyperthyroïdie. Les HT augmentent la cétogenèse et l’absorption intestinale du calcium 42 21  12/05/2022 Effets des hormones thyroïdiennes Effets sur le métabolisme Métabolisme hydro minéral Les HT augmentent la filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal : L'hypothyroïdie s'accompagne ainsi d’oedème 43 Effets des hormones thyroïdiennes Effets sur les différents organes Au niveau cardiaque : les HT exercent un effet chronotrope positif (la fréquences cardiaque) et inotrope positif (la contraction cardiaque). L'hypothyroïdie provoque une bradycardie L'hyperthyroïdie provoque une tachycardie 44 22  12/05/2022 Effets des hormones thyroïdiennes Effets sur les différents organes Au niveau du tube digestif : les hormones thyroïdiennes favorisent le transit en augmentant le péristaltisme intestinal ; l’hypothyroidie peut s’accompagner de constipation et une hyperthyroïdie d’une diarrhée Les HT participent à la régulation de l'hématopoïèse et du métabolisme du fer, l’hypothyroïdie s’accompagnant d’une anémie 45 Effets des hormones thyroïdiennes Effets sur les différents organes Au niveau des organes génitaux : Les HT assurent un fonctionnement normal des organes génitaux 46 23  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne 47 Exploration de la fonction thyroïdienne  Le diagnostic d’une dysthyroïdie ne peut être posé que sur un ensemble de signes cliniques (interrogatoire, palpation) De signes biologiques. radiologiques  Le rôle du laboratoire, prépondérant grâce à l’évolution des techniques, permet d’une part le diagnostic en évaluant la qualité du fonctionnement (hyper- ou hypo-) et en précisant l’étiologie et d’autre part le suivi de ces pathologies. 48 24  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne A. Paramètres de diagnostic positif : 1. TSH  le dosage de la TSH est considéré comme l’indicateur le plus sensible pour évaluer un dysfonctionnement thyroïdien.  Les concentrations de TSH sont corrélées à la concentration de T4L de façon exponentielle :  T4L d’un facteur 2 de la TSH d’un facteur 100 T4L d’un facteur 2 TSH d’un facteur 100 Le dosage de la TSH est le dosage de 1ére intention 49 Exploration de la fonction thyroïdienne A. Paramètres de diagnostic positif : 1. TSH Prélèvement  Ponction veineuse, sur tube sec (sérum)  Le jeûne n’est pas obligatoire  Peut être faits tout au long de la journée  Le sérum peut être conservés à 4 °C pendant 24 à 48 heures. Au-delà, la congélation (-20 °C) est nécessaire. 50 25  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne A. Paramètres de diagnostic positif : 1. TSH Technique de dosage  Méthode immunométrique (en Sandwich), ultrasensible de 3éme génération Valeurs normales  Adulte : 0,3 – 4 mUI/L  un pic au moment de la naissance  une diminution au 1er trimestre de grossesse 51 Exploration de la fonction thyroïdienne A. Paramètres de diagnostic positif : 1. Les hormones thyroïdiennes libres La T4 libre (T4L ou FT4) et la T3 libre (T3L ou FT3) sont les fractions actives des HT et leurs dosages évite l’influence des variations des taux des protéines de transports Intérêt de la FT4 ( 2éme intention)  Confirmer et graduer une dysthyroïdie  Distinguer les hyper des hypothyroïdies Intérêt de la FT3 (3éme intention)  diagnostic de certaines formes d'hyperthyroïdie à T3, surtout l'adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3  syndrome de T3 basse (déficit en désiodases)  suivi thérapeutique des dysthyroïdies 52 26  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne A. Paramètres de diagnostic positif : 1. Les hormones thyroïdiennes libres Prélèvement (idem de la TSH) Technique de dosage  Méthode immunodosage par compétition Valeurs normales FT4 : 12 – 22 pmol/l FT3 : 3 – 6,5 pmol/l 53 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 1. Les auto-anticorps  Aide au diagnostic étiologique des affections thyroïdiennes auto-immunes  AC anti thyroperoxydase TPOAb  AC anti thyroglobine TgAb  AC anti récepteur TSH TRAb  stimulant (Thyroïd Stimulation Antibody = TSAb  bloquant (Thyroid Blocking Antibody TBAb 54 27  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 1. Les auto-anticorps Les anti TPO sont le meilleur test pour le diagnostic des dysthyroidies auto-immunes Les anti Tg sont dosé pour valider le dosage de la Tg (confirmer sa négativité) Prélèvement (idem de la TSH) Technique de dosage  Méthode immunologique Valeurs normales  Généralement < 10 UI/L ( dépend de la méthode de dosage) 55 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 1. Les auto-anticorps 56 28  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 2. La thyroglobuline Le marqueur de la présence du tissu thyroïdien. Excellent marqueur : De suivi dans le cancer thyroïdien (récidive ou métastase) Tg  L’hypothyroïdie congénitale (agénésie ou ectopie thyroïdienne) Tg 57 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 2. La thyroglobuline Prélèvement (idem de la TSH) Technique de dosage  Méthode immunométrique ( sandwitch) Valeurs normales  Généralement < 40 mg/L ( dépend de la méthode de dosage) 58 29  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 3. Iode: Iodémie et/ou Iodurie – L’ iodémie et l’ iodurie sont utiles dans l ’exploration : – des surcharges iodées (prise médicamenteuse, ex : amiodarone). – des goitres avides d’ iode par fuite urinaire d ’iodure. Technique de dosage  Méthode chimique Valeurs normales : Iodémie : 350 à 800 nmol/l - Iodurie 300 à 2000 nmol/24 h. 59 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 4. La calcitonine ( thyrocalcitonine TCT) Marqueur tumoral de diagnostic, de dépistage et de suivi thérapeutique du cancer médullaire de la thyroïde (CMT). Remarque l’augmentation de la concentration de la calcitonine peut se rencontrer dans d’autres circonstances, notamment l’insuffisance rénale chronique, la cirrhose et certaines maladies infectieuses. 60 30  12/05/2022 Exploration de la fonction thyroïdienne B. Paramètres de diagnostic étiologique : 5. Test de stimulation à la TRH  Test de stimulation (dynamique) de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse (IV) de 250 ug de TRH et de doser la TSH avant puis 30 et 60 minutes après l’injection  La réponse est appréciée par la différence entre la concentration basale et le pic de sécrétion Indications Explorer les insuffisances hypophysaires, hypothyroïdie d’origine centrale 61 Exploration de la fonction thyroïdienne Autres examens  Echographie cervicale  TDM et IRM  Cytoponction  Scintigraphie thyroïdienne 62 31  12/05/2022 Pathologies thyroïdiennes 63 Pathologies thyroïdiennes 1. Les hyperthyroïdies a. Les hyperthyroïdies primaires = périphériques b. Les hyperthyroïdies secondaires = centrales 2. Les hypothyroïdies a. Les hypothyroïdies primaires = périphériques b. Les hypothyroïdies secondaires = centrales 3. Les cancers thyroïdiens 64 32  12/05/2022 Les hyperthyroïdies Hyperproduction d’hormone thyroïdiennes = thyrotoxicose Prévalence de 0.3 – 2% avec incidence plus élevée chez la femme. Symptomatologie: symptômes de thyrotoxicose Amaigrissement Palpitations et tachycardie Diarrhées Tremblements, agitation, irritation Hypersudation, thermophobie 65 Les hyperthyroïdies Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 Etiologies: A. Auto-immune 1. Maladie de Basedow 2. Thyroïdite du post-partum 3. Hyperthyroïdie induite par l’iode B. Autonome nodulaire C. Autres 66 33  12/05/2022 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 A. Hyperthyroïdies auto-immunes 1. Maladie de Basedow La plus fréquente, touche surtout la femme jeune avec prédisposition génétiques Présence des auto-anticorps : TPOab+++, TRAb ++, et TgAb Clinique: signes de la thyrotoxicose + exophtalmie et goitre bilatérale Peut être associée à d’autres maladies auto-immunes Risque du passage transplacentaire des auto-AC Le dosage des Ac anti R-TSH fait aussi partie de la surveillance du traitement, leur disparition étant de bon pronostic et leur réapparition signant une rechute. 67 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 A. Hyperthyroïdies auto-immunes 1. Maladie de Basedow 68 34  12/05/2022 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 A. Hyperthyroïdies auto-immunes 2. Thyroïdite du post-partum Assez fréquente: 10% grossesses Survient 1 à 3 mois après l’accouchement Hyperthyroïdie transitoire suivie hypothyroïdie le plus souvent discrète et guérissant sans séquelles au bout de 6 mois Peut récidiver après chaque grossesse Survient chez les patientes ayant un taux significatif d’AC anti TPO++ 69 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 A. Hyperthyroïdies auto-immunes 3. Hyperthyroïdie induite par l’iode Un apport d’iode à forte doses ex: amiodarone (antiarythmique) peut déclencher une hyperthyroïdie auto-immunes chez les sujets prédisposés ayant un taux élevé d’auto-AC 70 35  12/05/2022 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 B. Hyperthyroïdies autonomes nodulaires 1. Adénome toxique : nodule unique  Prévalence féminine  Tumeur bénigne de la thyroïde  Nodule unique hypersécretant sans hypertrophie du reste de la glande  Parfois sécrétion préférentiel ou unique de T3 : Adénome toxique à T3 (TSH, FT4 N et FT3) 71 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 B. Hyperthyroïdies autonomes nodulaires 2. Goitre multinodulaire : nodule multiple:  Présence de nodules multiples ( toxiques et/ou hétérogènes)  Chez le sujet âgés 72 36  12/05/2022 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 c. Autres 1. Thyroïdite de De Quervain:  Secondaire à une atteinte virale de la sphère ORL  Etat inflammatoire dans un contexte grippal avec goitre douloureux, fièvre, VS↑, CRP↑ et absence des auto-AC.  Causée par une lyse cellulaire (libération de T4) suivie de signes d’hypothyroïdies  Hyperthyroïdie suivie d’une hypothyroïdie avec guérison 2-3 mois après 2. Thyrotoxicose iatrogène :  Prise hormones thyroïdiennes dans un but amaigrissant  Traitement mal équilibré 73 Les hyperthyroïdies primaires : TSH  et FT4 c. Autres 3. Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire : (2% Grossesse)  Due à l’effet stimulant de l’HCG sur le récepteur de la TSH (homologie de structure avec la TSH) : agoniste faible du récepteur de la TSH  Se manifeste au 1er trimestre (↑HCG) et régresse spontanément en 2ème partie de la gestation  Absence d’auto-AC 74 37  12/05/2022 Les hyperthyroïdies secondaire Les hyperthyroïdies secondaire : TSH N ou  et FT4 Très rares, adénome hypophysaire thyréotrope; une fois sur 4 adénome mixte(GH, PRL, HCG…) avec signes cliniques spécifiques de chaque type de sécrétion. Biologie : FT4↑ et FT3 ↑ ,TSH normale ou moyennement augmentée IRM : présence d’adénome 75 Les hyperthyroïdies Remarques D’autres perturbations biologiques sont associées et peuvent être des signes d’appel :  hypocholestérolémie  hypercalcémie,  leuconeutropénie,  élévation des enzymes hépatiques,  tendance à l’hyperglycémie. 76 38  12/05/2022 Les hyperthyroïdies Suivi  Dosage régulier de la TSH, FT4 et FT3 Traitement  Antithyroïdien de synthèse ATS  Thyroïdectomie ( partielle ou totale) 77 Les hypothyroïdies  Les hypothyroïdies se traduisent par un ensemble de symptômes causés par une diminution des HT: Symptomatologie :  Asthénie  Prise de poids  Bradycardie  Constipation  Frilosité  Peau sèche et chute de cheveux  Dépression et diminution des aptitudes mentales  Hypofertilité  Chez l’enfant : Retard staturo-pondéral et psychomoteur 78 39  12/05/2022 Les hypothyroïdies  Prévalence: 0.5 – 2 %avec une incidence plus importante chez les ménopausées et les personne âgées  90% des hypothyroïdies sont primaires touchant 2 population ≠ :  Pédiatrique: hypothyroïdie congénitale  Adulte: hypothyroïdie auto-immune 79 Les hypothyroïdies primaires : TSH  et FT4 1. Hypothyroïdie congénitale  Parmi les maladies endocriniennes les plus fréquentes de l’enfant  Conséquences fâcheuse sur le SNC (crétinisme): intérêt du dépistage néonatal Etiologies:  Athyréose : absence du tissu thyroïdien (27%)  Ectopie de la thyroïde ( absence partielle, emplacement différent )(50%)  Troubles congénitaux de l’hormonogénèse (mutations de gènes codant pour: récepteur TSH, tg, TPO, transporteur d’iode) : 15% 80 40  12/05/2022 Les hypothyroïdies primaires : TSH  et FT4 1. Hypothyroidie congénitale Dépistage néonatal systématique (pays développés) : 3ème et 7ème jour après la naissance  Prélever une goutte de sang au niveau du talon du bébé que l’on dépose sur du papier buvard  Dosage de la TSH  TSH < 10 mU/l: enfant indemne  10 mU/l 20mU/l: hypothyroïdie à confirmer par un 2ème dosage sérique 81 Les hypothyroïdies primaires : TSH  et FT4 2. Thyroïdite de Hashimoto: La plus fréquente des maladies auto-immune  Survient à tout âge, Plus fréquent chez la femme  Peut être associée à d’autres maladies autoimmunes  Goitre ferme irrégulier parfois peu douloureux : infiltration lymphocytaire de la thyroïde avec destruction des follicules juxtaposés  Auto-AC: anti-TPO+++, anti-Tg, anti-TSH  Évolution fréquente vers l’hypothyroïdie définitive 82 41  12/05/2022 Les hypothyroïdies primaires : TSH  et FT4 3. Thyroïdite du post-partum : (6% Gsse)  Hyperthyroïdie transitoire suivie d’hypothyroidie, guérison spontanée  peut devenir définitive  Chez les femmes prédisposées ( présence des AC anti TPO) 4. Hypothyroïdie de De Quervain (déjà mentionnée) 5. Myxœdème idiopathique  Prédominance féminine après ménopause  TPO moins élevé que Hashimoto  Absence de goitre  Atrophie progressive du parenchyme thyroïdien 83 Les hypothyroïdies primaires : TSH  et FT4 6. Hypothyroïdie par carence en Iode ( goitre endémique) Carence alimentaire (région interne loin du littorale) 7. Hypothyroïdie iatrogène Prise de médicament qui gênent l’hormonogenèse ( Li, sels de Co, …..) Radiothérapie cervicale, thyroïdectomie 84 42  12/05/2022 Les hypothyroïdies centrales Hypothyroïdie centrale: rare 1. Insuffisance hypophysaire thyréotrope ( hypothyroïdie secondaire) déficit en TSH associée à d’autres déficits hypophysaires Pas de goitre, Pas d’infiltration cutanéo-muqueuse de type myxœdémateuse TSH Nle ( rarement abaissée) inadaptée au taux bas de FT4 et FT3 intérêt du test à la TRH —> négatif Causes Tumeur dans l’hypophyse Syndrome de Sheehan Chirurgie Traumatisme crânien, …… 85 Les hypothyroïdies centrales 2. Insuffisance en TRH ( hypothyroïdie tertiaire)  Rare  Atteinte hypothalamique: tumeur, traumatisme,… TSH  , FT4 et FT3 86 43  12/05/2022 Les hypothyroïdies D’autres perturbations biologiques sont à remarquer dans le cas de ces hypothyroïdies et peuvent être des signes biologiques d’appel :  Une anémie souvent macrocytaire.  Une hypercholestérolémie.  Une hyponatrémie de dilution.  Une augmentation des enzymes musculaires sériques (CK, AST). 87 Les hypothyroïdies Suivi Dosage régulier de la TSH, FT4 et FT3 Traitement Traitement de substitution à LT4 (Levothyrox) 88 44  12/05/2022 Les perturbations d’origine extrathyroïdienne Syndrome de «T3 basse » Dû a une inhibition de l’activité de la 5' désiodase donc de la conversion périphérique de la T4 en T3. Le bilan biologique est le suivant : TSH N FT4 N mais FT3 Les étiologies sont diverses : dénutrition, cirrhose, insuffisance rénale, affections aiguës fébriles, cancers, opération chirurgicale, syndrome coronarien aigu récent… 89 Pathologies thyroïdiennes Adénome Hypothyroïdie hypophysaire d’origine centrale 90 45  12/05/2022 Les cancers thyroïdiens Rares ( 1% des tumeurs malignes) 03 types: 1. cancers différenciés (papillaires 80 % ou vésiculaires 10%). Bon pronostic 2. cancers indifférenciés ou anaplasiques (1%). mauvais pronostic 3. cancers médullaires de la thyroïde CMT (5%) tumeurs des cellules C. mauvais pronostic. Clinique: Découvert d’un ou plusieurs nodules Adénopathie au niveau du cou augmentation du volume d’un goitre déjà connu ou modification de la voix 91 Les cancers thyroïdiens Diagnostic: Examen clinique Echographie Cytoponction Scintigraphie Biologie (suivi) Tg + Anti Tg Calcitonine pour CMT 92 46