Imagerie et Extension Ganglionnaire des Cancers (PDF)

**Place de l\'imagerie dans l\'évaluation de l\'extension ganglionnaire des cancers** **TAKE HOME MESSAGE** - **Il existe une divergence parfois importante entre les nœuds lymphatiques loco-régionaux anatomiques et les nœuds lymphatiques sentinelles** - **L'imagerie est nécessaire, en complément de l'examen clinique pour rechercher les nœuds lymphatiques sentinelles** - **Absence de spécificité de l'ensemble des techniques d'imagerie pour confirmer une infiltration tumorale** - **Nécessité de cytoponction/biopsies pour confirmer l'infiltration tumorale d'un NLS** Dans l'imagerie oncologique, l'évaluation par imagerie de l'extension ganglionnaire des cancers permet d'aider à **l'évaluation du stade tumoral** d'une part et d'autre part d'envisager une planification chirurgicale en recherchant les **nœuds lymphatiques sentinelles** (NLS) à retirer. Le concept de NLS repose sur la théorie que le processus métastatique se produit selon une progression ordonnée dans le système lymphatique, les cellules tumorales drainant dans un ganglion lymphatique spécifique, le NLS, dans un champ lymphatique régional avant de drainer dans d\'autres ganglions lymphatiques régionaux. Le NLS est le premier nœud lymphatique sur la chaîne de drainage de la lymphe, donc le premier susceptible d'être infiltré par des cellules cancéreuses. Le NLS joue un rôle important en tant que filtre et barrière pour les cellules tumorales disséminées. Conceptuellement, une métastase distante ne devrait pas être présente si le NLS ne montre pas de signe de charge tumorale, mais une métastase distante est possible si le NLS présente des signes histologiques de cellules tumorales métastatiques (Warland, J.; Amores-Fuster, I.; Newbury, W.; Brearley, M.; Dobson, J.M. The utility of staging in canine mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2012, 12, 287--298). Son analyse histologique permet de préciser le stade TNM ainsi que le pronostic. Il permet également de déterminer la démarche thérapeutique la plus adaptée à l'animal. Pour réaliser cette analyse du NLS, il est nécessaire de le localiser en cours d'intervention afin de le prélever plus aisément (biopsie ou exérèse). Il est important de noter que **NLS est fréquemment différent du ganglion lymphatique anatomique régional**, car les schémas de drainage lymphatique ne sont ni uniformes ni prévisibles (Lapsley et al. Vet Surg 2021 Influence of locoregional lymph node aspiration cytology vs sentinel lymph nodemappingandbiopsyondiseasestageassignmentindogswithintegumentarymastcelltumors, Ferrari et al. Veterinary Surgery. 2020;49:1099--1108. Biopsy of sentinel lymph nodes after injection of methyleneblue and lymphoscintigraphic guidance in 30 dogs with mast cell tumors). Un seul vaisseau lymphatique afférent peut drainer un ganglion unique, plusieurs vaisseaux lymphatiques afférents peuvent drainer un même ganglion, et des vaisseaux lymphatiques afférents uniques ou divergents peuvent drainer plus d'un ganglion. Ainsi chez les chiens atteints de tumeurs mammaires ou mastocytomes, l'imagerie pré-opératoire révèle de façon régulière des **drainages lymphatiques aberrants**. Ainsi, si le NL anatomique régional est souvent cytoponctionné ou biopsié pour déterminer la présence ou l\'absence de métastases, en raison de la possibilité d\'un drainage lymphatique aberrant de la tumeur, le ganglion lymphatique régional peut ne pas être le NLS. Une image contenant dessin, mammifère, chien, croquis Description générée automatiquement Les méthodes d\'évaluation des ganglions lymphatiques incluent la palpation et la mesure des ganglions, l\'aspiration à l\'aiguille fine, l\'imagerie (CT), ainsi que l\'histopathologie. Les caractéristiques de la palpation et la cytologie seules manquent de sensibilité et de spécificité pour l\'évaluation des métastases ganglionnaires. Deux situations se présentent alors. Dans le premier cas de figure, la procédure d'identification du NLS a eu lieu en phase préopératoire *via* des techniques d'imagerie et le nœud lymphatique correspondant au NLS a donc été déterminé au préalable. Dans la seconde situation, le NLS n'a pas été identifié préalablement et il est repéré au cours de l'intervention grâce à différents marqueurs colorés ou physiques déposés autour de la lésion qui vont ensuite migrer jusqu'au NLS. Pourquoi identifier et cureter les nœuds lymphatiques sentinelles ? L\'objectif du curetage des nœuds lymphatiques est double : 1. **Diagnostique** : Enlever les ganglions pour les analyser au microscope et vérifier la présence de cellules cancéreuses. Cela aide à déterminer le stade de la maladie (TNM) et à établir un pronostic. 2. **Thérapeutique** : Enlever les ganglions atteints peut contribuer à réduire la possibilité de métastases et améliorer la survie des patients. DEVELOPPER ICI Principe de la technique Le curetage des nœuds lymphatiques peut être : - **Sélectif** : Seuls certains ganglions lymphatiques, souvent les ganglions \"sentinelles\" (ceux les plus proches de la tumeur), sont enlevés. Cela limite les interventions invasives en ciblant uniquement les ganglions les plus à risque. - **Complet** : Tous les ganglions d\'une région spécifique sont retirés pour une évaluation plus large, surtout si le cancer a déjà été trouvé dans les ganglions sentinelles. Ainsi la **cartographie des noeuds lymphatiques sentinelles** est actuellement la norme dans l'évaluation tumeurs solides (sarcomes, carcinomes, lymphomes) chez l\'humain. La cartographie par imagerie pré-chirurgicale des NLS est généralement complétée par la recherche per-opératoire de ces NLS en vue d'exérèse par diverses injections de produits colorants (bleu de méthylène, bleu patenté) ou fluorescents (Le vert d\'indocyanine est une molécule qui lorsqu\'elle est injectée dans la tumeur permet de marquer les ganglions de drainage en les rendant fluorescents et donc visibles grâce à une caméra spécifique). Les marqueurs bleus sont les plus simples à utiliser, car ils entraînent peu de complications et ne nécessitent aucun matériel spécifique. Si la procédure d'exérèse / curetage du NLS est utilisée avec succès en médecine humaine pour le traitement des tumeurs qui nécessitaient un curage de la chaîne ganglionnaire extensif, associé à une morbidité importante, en médecine vétérinaire, cette technique est en cours d'évaluation pour les tumeurs cutanées et sous-cutanées, mais elle est aussi décrite dans d'autres cas tels que les tumeurs orales et maxillo-faciales, les adénocarcinomes des sacs anaux, les tumeurs vésicales, etc... Les techniques de cartographie du NLS incluent l\'échographie avec ou sans contraste, la lymphoscintigraphie, l\'injection peritumorale peropératoire de colorant bleu de vert d\'indocyanine, l\'injection peritumorale peropératoire de radiocolloïdes et la lymphographie indirecte. **Nous développerons les techniques d'imagerie pré-opératoires employées pour évaluer l'extension lymphatique des tumeurs et leurs intérêts respectifs.** Les rechniques de cartographie peropératoire ne seront pas développées. De même, la biopsie guidée par l'oxyde de fer superparamagnétique (SPIO) encore confidentielle ne sera pas évoquée. En effet, malgré les avantages du traceur SPIO (non radioactif et facile à obtenir) qui en font une alternative intéressante à la lymphoscintigraphie notamment son applicabilité demeure pour le moment limitée en médecine vétérinaire en raison des coûts et de la disponibilité des magnétomètres portatifs. I. **INTERETS DE L'EVALUATION DE L'EXTENSION GANGLIONNAIRE** L'évaluation du stade doit toujours être réalisée dans le but de définir l\'extension de la maladie, ce qui influence directement les décisions thérapeutiques et le pronostic. L\'évaluation des ganglions lymphatiques est une part importante de cette stadification, en sus de la recherche de métastases organiques à distance par le biais de l'imagerie notamment. Warland et al. \[Warland, J.; Amores-Fuster, I.; Newbury, W.; Brearley, M.; Dobson, J.M. The utility of staging in canine mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2012, 12, 287--298) ont observé dans les tumeurs mastocytaires qu\'aucune tumeur n\'avait de métastases distantes sans affecter les ganglions lymphatiques sentinelles, suggérant une moindre importance de la recherche de métastases dans les organes distants lorsque les ganglions lymphatiques ne sont pas métastatiques. \#\#\#\# Importance de l\'imagerie pour le suivi post-traitement Après un traitement initial, que ce soit chirurgical, chimiothérapique ou radiothérapeutique, l\'imagerie est essentielle pour surveiller la réponse au traitement et détecter précocement toute récidive ou progression de la maladie. L'échographie est souvent utilisée pour le suivi à court terme des ganglions lymphatiques superficiels, car elle permet de vérifier si la taille et l'apparence des ganglions évoluent après un traitement. Le scanner, en revanche, est souvent utilisé pour un suivi plus global de l'animal, permettant de surveiller l'ensemble du corps pour des métastases à distance qui pourraient apparaître après le traitement. Dans le cadre du suivi post-traitement, l\'imagerie permet également de détecter des complications potentielles, telles que des fibroses ou des nécroses post-radiothérapie, qui pourraient influencer la gestion future du cancer chez l\'animal. \#\#\#\# L'imagerie pour la stadification des cancers et les scores pronostiques L\'une des principales utilités de l\'imagerie dans la gestion des cancers est la stadification, c\'est-à-dire la classification du cancer en fonction de son étendue dans le corps. La stadification permet de déterminer la gravité de la maladie et d'adapter le traitement en conséquence. Par exemple, dans les cancers avec extension ganglionnaire limitée, une chirurgie seule peut suffire, tandis que dans les stades plus avancés avec des métastases ganglionnaires détectées par imagerie, un traitement multimodal incluant la chimiothérapie est souvent nécessaire. L'échographie est souvent utilisée pour stadifier les cancers en fonction de la taille des tumeurs et de l'implication ganglionnaire. Le scanner, en revanche, est plus utile pour évaluer les métastases à distance, comme les métastases pulmonaires ou hépatiques, qui influencent également le pronostic et la gestion du cancer. L'imagerie joue donc un rôle clé dans l'établissement de scores pronostiques qui permettent de prédire la survie de l'animal et de guider le choix du traitement. \#\#\#\# Amélioration de la survie grâce à une imagerie précise L\'utilisation d\'une imagerie précise, qu\'il s\'agisse de l\'échographie ou du scanner, améliore considérablement la prise en charge des cancers chez les animaux en permettant une détection précoce des métastases ganglionnaires et en fournissant des informations détaillées sur l\'extension de la maladie. Cela permet aux vétérinaires de mettre en place des traitements adaptés et de maximiser les chances de survie à long terme des patients. Par exemple, chez les chiens atteints de lymphome, l\'imagerie par scanner permet de visualiser l\'extension ganglionnaire dans le thorax et l\'abdomen, permettant ainsi d\'adapter la chimiothérapie pour cibler les ganglions atteints. De même, dans les carcinomes buccaux ou les mélanomes chez le chat, l'imagerie échographique des ganglions sous-mandibulaires et rétropharyngés aide à planifier des chirurgies plus efficaces en incluant les ganglions métastatiques dans le champ d'excision. A. **QUALITE de l'EVALUATION de l'EXTENSION** Pour toutes les tumeurs solides chez le chien (sarcomes, carcinomes, mélanomes, mastocytomes), il est nécessaire de correctement localiser le NLS afin de la biopsier voire le retirer pour analyse histologique. En effet, la sensibilité de la cytologie suite à ponction à l'aiguille fine est inférieure à celle de l'histopathologie (Fournier, Q., Cazzini, P., Bavcar, S., Pecceu, E., Ballber, C., & Elders, R. (2018). Investigation of the utility of lymph node fine-needle aspiration cytology for the staging of malignant solid tumors in dogs. *Veterinary clinical pathology*, *47*(3), 489--500. [[https://doi.org/10.1111/vcp.12636]](https://doi.org/10.1111/vcp.12636)). Une FNAC non diagnostique a été rapportée dans 25 % des NL échantillonnés (65/259), dont la majorité étaient de taille normale et/ou difficiles d\'accès, et 20 % de ces cas présentaient des métastases à l'histopathologie. Conclusions : L\'évaluation histopathologique des GL ne peut pas être efficacement remplacée par la FNAC dans le cadre du stade de certaines tumeurs solides canines. Lorsqu'une FNAC diagnostique est difficile, l\'évaluation histopathologique reste préférable. Enfin, la stadification ne devrait pas toujours se limiter à l\'évaluation d\'un seul GL. Pour les **tumeurs mammaires :** La sensibilité et la spécificité de l\'évaluation cytologique des tumeurs mammaires canines (CMT) par rapport à l\'examen histopathologique sont de 65--88 % et 94--96 %, respectivement (Simon, D.; Schoenrock, D.; Nolte, I.; Baumgãrtner, W.; Barron, R.; Mischke, R. Cytologic examination of fine-needle aspirates from mammary gland tumors in the dog: Diagnostic accuracy with comparison to histopathology and association with postoperative outcome. Vet. Clin. Pathol. 2009, 38, 521--528) B. **PRONOSTIC** La présence de métastases ganglionnaires est un facteur pronostique défavorable dans de nombreuses tumeurs, et cela inclut les carcinomes mammaires et les mastocytomes chez le chien. De nombreuses études ont montré que la détection de métastases ganglionnaires, notamment dans les ganglions lymphatiques régionaux, réduit significativement le taux de survie des chiens atteints de ces types de cancers. **[Carcinomes mammaires chez le chien : ]** Le statut des ganglions lymphatiques régionaux a un impact important sur la survie des chiens atteints de tumeurs mammaires \[Yamagami T, Kobayashi T, Takahashi K. Prognosis for canine malignant mammary tumors based on the TNM and histologic classification. J Vet Med Sci 1996;58(7): 1079--83, Hellemen E, Bergstrom R, Holmberg L. Prognostic factors in canine mammary gland tumors: a multivariate study of 202 consecutive cases. Vet Pathol 1993;30:20--7\]. Les noeuds lymphatiques régionaux doivent ainsi être évalués chez tous les chiens atteints de tumeurs malignes, afin qu\'un traitement systémique puisse être initié en cas de métastases ganglionnaires régionales. **[Mastocytomes chez le chien.]** Pour les mastocytomes également, de nombreuses études ont établi une corrélation entre la présence de métastases ganglionnaires et une réduction significative du taux de survie quel que soit leur degré de tumeur mastocytaire. Ainsi la présence des métastases au sein des NLS est un indicateur pronostique négatif établi dans les mastocytomes cutanés canins. (Krick et al. 2009 Veterinary and Comparative Oncology, 7, 2, 130--138 Cytological lymph node evaluationin dogs with mast cell tumours:association with grade and survival, Murphy, S.; Sparkes, A.H.; Blunden, A.S.; Brearley, M.J.; Smith, K.C. Effects of stage and number of tumours on prognosis of dogs with cutaneous mast cell tumours. Vet. Rec. 2006, 158, 287--291, Mullins, M.N.; Dernell, W.S.; Withrow, S.J.; Ehrhart, E.J.; Thamm, D.H.; Lana, S.E. Evaluation of prognostic factors associated with outcome in dogs with multiple cutaneous mast cell tumors treated with surgery with and without adjuvant treatment: 54 cases (1998--2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006, 228, 91--95, Weisse, C.; Shofer, F.S.; Sorenmo, K. Recurrence Rates and Sites for Grade II Canine Cutaneous Mast Cell Tumors Following Complete Surgical Excision. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002, 38, 71--73. Hume,C.T.; Kiupel, M.; Rigatti, L.; Shofer, F.S.; Skorupski, K.A.; Sorenmo, K.U. Outcomes of Dogs with Grade 3 Mast Cell Tumors: 43 Cases (1997--2007). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011, 47, 37--44.)). Krick et al. ont ainsi démontré que l\'évaluation cytopathologique des ganglions lymphatiques chez les chiens atteints de MCT corrèle avec le pronostic, en plus d\'être une technique pratique et non invasive. Cependant, l\'analyse cytopathologique des ganglions lymphatiques a une sensibilité variant de 68 % à 75 %, ce qui peut générer des résultats contradictoires, suggérant qu'il serait préférable de recourir à un examen histopathologique (Ku, C.; Kass, P.H.; Christopher, M.M. Cytologic-histologic concordance in the diagnosis of neoplasia in canine and feline lymph nodes: A retrospective study of 367 cases. Vet. Comp. Oncol. 2016, 15, 1206--1217.) **[AGASACA]** La présence d'une infiltration des NL sous-lombaires est un facteur pronostique négatif également dans le contexte des AGASACA (Potanas, C. P., Padgett, S., & Gamblin, R. M. (2015). Surgical excision of anal sac apocrine gland adenocarcinomas with and without adjunctive chemotherapy in dogs: 42 cases (2005-2011). *Journal of the American Veterinary Medical Association*, *246*(8), 877--884. [[https://doi.org/10.2460/javma.246.8.877]](https://doi.org/10.2460/javma.246.8.877)). C. AIDE à LA DECISION THERAPEUTIQUE Pour définir la meilleure approche thérapeutique, tous les points soulevés lors de l\'évaluation diagnostique doivent être pris en compte, afin de déterminer l\'approche idéale pour chaque cas individuel. En effet, l'évaluation ganglionnaire oriente les choix thérapeutiques, en permettant de décider s'il est nécessaire de pratiquer une chirurgie plus radicale, d'administrer une chimiothérapie ou d'envisager un traitement palliatif. En l\'absence de métastases ganglionnaires, une exérèse simple de la tumeur principale peut suffire, mais la présence de métastases dans les NL régionaux justifie souvent une résection plus étendue. En cas d'atteinte ganglionnaire, la prise de décision thérapeutique peut inclure une chirurgie plus extensive, visant à retirer non seulement la tumeur primaire mais également les ganglions lymphatiques affectés. **[Mastocytomes]** La lymphadénectomie, dans les cas de NLS métastatiques, a un potentiel thérapeutique, avec une réduction des récidives locales et du développement de métastases distantes \[Marconato, L.; Polton, G.; Stefanello, D.; Morello, E.; Ferrari, R.; Henriques, J.; Tortorella, G.; Benali, S.L.; Bergottini, R.; Vasconi, M.E.; et al. Therapeutic impact of regional lymphadenectomy in canine stage II cutaneous mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2018, 16, 580--589. La lymphadénectomie, lorsqu\'elle est réalisée dans les ganglions lymphatiques sentinelles intracavitaires, peut cependant compliquer l\'intervention chirurgicale. Ainsi, les risques et les bénéfices doivent être évalués au cas par cas d'où l'intérêt d'avoir cartgraphié les NLS avec précision. La présence de métastases ganglionnaires influence également la décision d'administrer une chimiothérapie adjuvante qui offre des résultats encore contrastés et variable selon le stade lésionnel et les différents protocoles utilisés (de Nardi, A. B., Dos Santos Horta, R., Fonseca-Alves, C. E., de Paiva, F. N., Linhares, L. C. M., Firmo, B. F., Ruiz Sueiro, F. A., de Oliveira, K. D., Lourenço, S. V., De Francisco Strefezzi, R., Brunner, C. H. M., Rangel, M. M. M., Jark, P. C., Castro, J. L. C., Ubukata, R., Batschinski, K., Sobral, R. A., da Cruz, N. O., Nishiya, A. T., Fernandes, S. C.,... Dagli, M. L. Z. (2022). Diagnosis, Prognosis and Treatment of Canine Cutaneous and Subcutaneous Mast Cell Tumors. *Cells*, *11*(4), 618. https://doi.org/10.3390/cells11040618) Les lymphadénectomies étendues nécessitent une justification, compte tenu de l\'augmentation de la morbidité et du temps d\'anesthésie, en particulier lorsque l\'intention chirurgicale pour la tumeur primaire est une résection marginale. Dans une étude de Marconato et al., (*Marconato L, Polton G, Stefanello D, et al. Therapeutic impact* *of regional lymphadenectomy in canine stage II cutaneous* *mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2018;16(4):580-589.* ) la proportion de MCT excisés de manière incomplète était similaire entre les chiens ayant subi une lymphadénectomie locorégionale et ceux qui n'en avaient pas eu. Cependant, les chiens ayant subi une ablation locorégionale de ganglions ont connu un temps de progression plus long et une survie spécifique à la tumeur plus prolongée. Les bénéfices rapportés de l'ablation des ganglions métastatiques incluent une réduction de la charge tumorale et l'élimination d'un réservoir potentiel de mastocytes néoplasiques, pouvant potentiellement revenir à la tumeur primaire ou se propager à de nouveaux sites. **[Carcinomes mammaires]** Pour les **carcinomes mammaires** de la chienne, la lymphadénectomie est souvent recommandée lorsque les ganglions régionaux sont touchés. Peña et al. (Peña, L., De Andrés, P. J., Clemente, M., Cuesta, P., & Pérez-Alenza, M. D. (2013). Prognostic value of histological grading in noninflammatory canine mammary carcinomas in a prospective study with two-year follow-up: relationship with clinical and histological characteristics. *Veterinary pathology*, *50*(1), 94--105. https://doi.org/10.1177/0300985812447830 )souligne l'importance de la lymphadénectomie dans l'amélioration de la survie des chiens atteints de carcinome mammaire, en montrant que cette intervention réduit la probabilité de récidive locale et améliore les taux de survie. **[Adénocarcinomes des glandes anales- Apocrine gland anal sac adenocarcinoma (AGASACA) ]** Chez les chiens atteints d'adénocarcinome des glandes anales (AGASAC), il est fréquent que des métastases se développent dans les centres lymphatiques iliosacrés. Il est important de noter que les patients peuvent présenter des ganglions lymphatiques drainants augmentés en taille, même avec des tumeurs aussi petites que 1 cm³ ou moins (Sutton, D. R., Hernon, T., Hezzell, M. J., Meakin, L. B., Gould, S. M., Bradley, K. J., & Major, A. C. (2022). Computed tomographic staging of dogs with anal sac adenocarcinoma. *The Journal of small animal practice*, *63*(1), 27--33. https://doi.org/10.1111/jsap.13426). Bien que l\'AGASAC ait tendance à être localement agressif, des preuves cliniques de métastases sont présentes chez 26 à 96 % des chiens affectés au moment du diagnostic, les ganglions lymphatiques iliaques médiaux, sacrés et iliaques internes étant les sites les plus fréquents de métastases. L\'AGASACA est généralement traité par résection chirurgicale de la masse primaire. L'ablation de la masse primaire et des ganglions métastatiques est recommandée, car elle améliore de manière significative la durée de survie. (REPASY 2022). Lorsque les ganglions sont visiblement hypertrophiés, la décision de les retirer est simple, d'autant plus que les ganglions iliaques médians hypertrophiés peuvent contribuer aux signes cliniques associés à une obstruction rectale. Lorsque les ganglions lymphatiques ne sont pas considérés comme métastatiques sur la base de l'imagerie préopératoire, une dissection élective des ganglions lymphatiques n'est généralement pas effectuée, en raison de l\'augmentation du temps opératoire et de la morbidité du patient sans bénéfice clinique documenté. Cependant les résultats sont contrastés et des études considèrent à l'inverse une absence d'amélioration de la survie des patients en cas d'exérèse des NL sous-lombaires hypertrophiés (Potanas, C. P., Padgett, S., & Gamblin, R. M. (2015). Surgical excision of anal sac apocrine gland adenocarcinomas with and without adjunctive chemotherapy in dogs: 42 cases (2005-2011). *Journal of the American Veterinary Medical Association*, *246*(8), 877--884. [[https://doi.org/10.2460/javma.246.8.877]](https://doi.org/10.2460/javma.246.8.877)) **Au final, la cartographie des NLS et de l'exérèse de ces NLS permet une approche de stadification personnalisée chez les chiens atteints de tumeurs.** II. **Les TECHNIQUES D'IMAGERIE** L\'identification du NLS dans la routine clinique reste un défi, et il est important de rappeler que les NL locorégionaux, ceux en proximité anatomique de la tumeur, peuvent différer des ganglions lymphatiques sentinelles, notamment en raison de modifications du drainage lymphatique induites par la tumeur \[Lapsley, J.; Hayes, G.M.; Janvier, V.; Newman, A.W.; Peters-Kennedy, J.; Balkman, C.; Sumner, J.P.; Johnson, P. Influence of locoregional lymph node aspiration cytology vs sentinel lymph node mapping and biopsy on disease stage assignment in dogs with integumentary mast cell tumors. Vet. Surg. 2020, 50, 133--141\]. Worley et al. \[Worley, D.R. Incorporation of sentinel lymph node mapping in dogs with mast cell tumours: 20 consecutive procedures. Vet. Comp. Oncol. 2012, 12, 215--226\] montrent en effet par le biais de la cartographie lymphatique des chiens atteints de mastocytome que les NLS ne correspondent pas aux ganglions lymphatiques locorégionaux dans **42 %** des cas. Les techniques d'imagerie prennent alors toute leur place dans la recherche de ces NLS. A. **LA RADIOGRAPHIE** **La radiographie** demeure relativement limitée dans l'exploration de l'extension ganglionnaire des tumeurs car peu sensible mais elle demeure peu onéreuse et lorsque les lésions sont importantes elle permet à moindre coût de mettre en évidence des hypertrophies ganglionnaires marquées. Son inconvénient étant en premier lieu le diagnostic tardif. Ainsi la radiographie abdominale est couramment utilisée pour identifier les ganglions lymphatiques sacrés de taille augmentée avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 81 % et 70 % lorsqu\'elles sont examinées par un vétérinaire généraliste (REPASY 2022). Les signes radiographiques recherchés alors un déplacement ventral du côlon, une opacité tissulaire dans l\'espace rétro-péritonéal caudal, et la perte de visibilité du bord ventral du muscle iliopsoas. Elle est en particulier utile dans l'extension des AGASACA pour lesquels des lymphadénomégalies peuvent être rencontrées même pour des tumeurs primitives de très petite taille. ![Une image contenant capture d'écran, dessin humoristique, voiture, art Description générée automatiquement](media/image2.png) RX NL sus-sternaux ou TB RX NL sous-lombaires Les limites de la radiographies sont en particulier : - **faible contraste des tissus mous** : Les ganglions lymphatiques sont de petites structures de densité similaire aux tissus environnants (muscles, graisse). La radiographie conventionnelle ne fournit pas un contraste suffisant pour distinguer les ganglions lymphatiques des autres structures des tissus mous, rendant leur identification difficile, voire impossible. - **imagerie en deux dimensions** : La radiographie ne fournit que des images en 2D, ce qui limite sa capacité à localiser précisément les ganglions dans un contexte anatomique complexe. En comparaison, des techniques en imagerie tridimensionnelle comme le scanner (tomodensitométrie) ou la TEP-scan permettent de mieux repérer les ganglions lymphatiques et leur emplacement exact. B. **L'ECHOGRAPHIE** L'**échographie** nous intéresse également notamment dans l'exploration des nœuds lymphatiques. Son intérêt principal réside dans le fait que la technique est non invasive, abordable et largement disponible. Les NL apparaissent en échographie comme des structures ovoïdes, souvent bien délimitées, avec un cortex hypoéchogène et un hile hyperéchogène central. On va juger dans l'exploration de ces NL en contexte de tumeur de leur taille, forme, et structure interne, éléments qui sont essentiels pour distinguer les ganglions normaux des ganglions pathologiques (inclure des illustrations d'images échographiques typiques de ganglions normaux et pathologiques). Les ganglions infiltrés par des cellules tumorales présentent souvent des **caractéristiques** distinctes par rapport aux NL normaux. 1. **Taille :** Les ganglions lymphatiques pathologiques sont souvent plus grands que les ganglions normaux. Cependant, la taille seule n\'est pas un critère suffisant, car l\'inflammation et des lésions non tumorales peuvent aussi entraîner une hypertrophie ganglionnaire. Par ailleurs, la taille des NL varie selon leur localisation, l'espèce, et la race de l'animal. Ainsi, chez le chien les limites de taille normale varient selon les études. 2. **Forme** : Les ganglions normaux sont généralement de forme allongée ou ovale, avec un rapport longueur/largeur élevé (\>2). Les NL pathologiques, en revanche, peuvent adopter une forme plus arrondie, souvent associée à un envahissement tumoral. 3. **Échogénicité** : Les ganglions normaux ont une échogénicité homogène, avec un hile hyperéchogène central en raison de la présence de tissu graisseux et vasculaire. Les ganglions infiltrés par une tumeur, en revanche, présentent souvent une échogénicité hétérogène, parfois hypoéchogène, et une perte d'identification du hile. 4. **Contours** : Les contours des ganglions normaux sont généralement bien définis et réguliers. Les ganglions infiltrés peuvent présenter des contours irréguliers ou mal définis, dus à l\'envahissement des tissus voisins. 5. **Vascularisation** : L'évaluation par Doppler couleur est utile pour observer la vascularisation des ganglions. Les ganglions normaux ont une vascularisation centrale tandis que les ganglions tumoraux montrent plus fréquemment une vascularisation périphérique ou anarchique. (Nyman, H. T., & O\'Brien, R. T.\*\* (2007). \*\"The Role of Color Doppler Ultrasonography in Identifying Malignant Features in Canine Lymph Nodes\"\* --. Veterinary Radiology & Ultrasound, 48(2), 199-203.) **L'échographie de contraste** a eu un développement ponctuel en médecine humaine et ne s'est pas installée en médecine vétérinaire faute d'études et en raison du coût de produit de contraste. Elle consiste à utiliser des agents de contraste spécifiques pour améliorer la visualisation des ganglions notamment des microbulles de contraste qui montrent un intérêt grandissant pour les ganglions lymphatiques superficiels. \*\*De Swarte, M., Alexander, K., Rannou, B., & D\'Anjou, M. A.\*\* (2019). \*\"Ultrasound Contrast Agents in Veterinary Medicine: What Is the Status?\"\* Veterinary Radiology & Ultrasound, 60(1), 5-15. L\'utilisation de l\'échographie avec contraste s\'est avérée prometteuse aussi bien chez les humains que chez les chiens. Les agents de contraste de première et deuxième génération ont été étudiés, les produits les plus récents (par exemple, SonoVue, Sonazoid) stabilisant les microbulles grâce à un gaz inerte plutôt qu'à de l\'air. Après une injection intradermique péritumorale de l\'agent de contraste, la zone est massée pour favoriser l\'absorption des microbulles dans le système lymphatique. Grâce à la séquence d\'impulsion de contraste, les microbulles sont identifiées dans les vaisseaux lymphatiques et suivies en temps réel jusqu\'au GLS présumé, qui est ensuite aspiré ou biopsié. Dans une méta-analyse, les biopsies guidées par échographie avaient une sensibilité de 54 % et une spécificité de 100 % pour le diagnostic des GLS métastatiques chez les humains. **[Études cliniques et preuves d'efficacité de l'échographie dans la détection de l'infiltration tumorale des NL]** Il est intéressant de se concentrer sur les études réalisées pour différents types de tumeurs. Les études concernent notamment les mastocytomes, les carcinomes mammaires, et d'autres cancers solides où le suivi des ganglions sentinelles est essentiel. 1. **Mastocytomes chez le chien** L'échographie peut détecter des caractéristiques suggérant une infiltration tumorale dans les NL régionaux chez des chiens atteints de mastocytomes. Par exemple, l'hypoéchogénicité et la perte du hile hyperéchogène sont deux signes échographiques associés à l\'infiltration tumorale dans le contexte de mastocytome (Pavlin, D., et al. (2022). \*\"Ultrasonographic Appearance of Regional Lymph Nodes in Dogs with Cutaneous Mast Cell Tumors\"\*Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 34(2), 217-224.) Les **faux positifs** sont cependant fréquents, d'où l'importance de combiner l'échographie avec des techniques de cytoponction voire d'exérèse pour confirmer la présence de métastases. 2. **Carcinomes mammaires chez le chien et le chat** Les carcinomes mammaires nécessitent souvent une évaluation des ganglions axillaires et inguinaux, qui sont les plus susceptibles d'être les ganglions sentinelles. L'échographie est alors fréquemment utilisée pour repérer ces NLS axillaires et inguinaux. Cependant, l'échographie est moins spécifique pour les petits NL, en raison de la variabilité de taille des ganglions normaux en fonction de la race et de l'âge. En outre, des techniques comme l'échographie Doppler couleur peuvent améliorer la détection de la vascularisation suspecte mais ne suffisent pas à elles seules à exclure ou confirmer une atteinte tumorale. 3. **Carcinomes de la cavité buccale et de la tête chez le chien** Pour les carcinomes buccaux (comme les carcinomes épidermoïdes), les ganglions cervicaux représentent une voie de dissémination importante. L'échographie permet de détecter des ganglions cervicaux suspects, notamment par leur forme arrondie et une certaine hypoéchogénicité (Withrow, S. J., Vail, D. M., & Page, R.\*\* (2012). \*Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology\* (5th ed.). Saunders.). Toutefois, l'échographie présente une sensibilité modérée, car certains ganglions très petits ou anatomiquement profonds sont difficilement visualisables. La vascularisation anormale, mise en évidence par le Doppler, est un signe échographique complémentaire. Une **vascularisation périphérique** accrue peut indiquer une prolifération tumorale, mais encore une fois, il est souvent nécessaire de confirmer par une biopsie, car une inflammation pourrait donner des images similaires. 4. **Lymphome canin** Bien que le lymphome soit principalement une maladie lymphoproliférative généralisée, l'identification échographique de ganglions atteints est importante pour déterminer l'extension et l'implication de sites spécifiques. Les ganglions infiltrés par le lymphome sont souvent hypoéchogènes et présentent une perte complète de la structure du hile (Dobson, J. M., & Duncan, B. (2017). Canine Lymphoma: Diagnosis, Staging, and Response to Treatment\"\* --Journal of Small Animal Practice, 58(10), 558-567.). L'échographie est particulièrement utile pour suivre l'évolution des ganglions après traitement. Cependant, en raison de la nature systémique du lymphome, il peut être difficile d'établir un diagnostic précis basé uniquement sur l'échographie. La confirmation par cytoponction ou biopsie est souvent nécessaire. **[Limites de l'échographie dans la détection de l'infiltration des nœuds lymphatiques]** L'échographie est une technique précieuse pour identifier et surveiller les ganglions lymphatiques suspects chez les petits animaux. Son caractère non invasif et sa disponibilité en font un outil de premier choix pour le repérage initial. Malgré le grand intérêt de la technique, l'échographie montre des limites dans la détection de l'infiltration des nœuds lymphatiques. - Difficultés d'accès aux ganglions profonds : L'échographie présente des limites pour les ganglions situés profondément, comme dans les régions pelviennes et médiastinales et notamment en comparaison avec des techniques d'imagerie plus performantes dans ces localisations (scanner, TEP-scan). - Manque de sensibilité : par exemple dans le cadre de l'AGASACA (Palladino, S., Keyerleber, M. A., King, R. G., & Burgess, K. E. (2016). Utility of Computed Tomography versus Abdominal Ultrasound Examination to Identify Iliosacral Lymphadenomegaly in Dogs with Apocrine Gland Adenocarcinoma of the Anal Sac. *Journal of veterinary internal medicine*, *30*(6), 1858--1863. [[https://doi.org/10.1111/jvim.14601]](https://doi.org/10.1111/jvim.14601)) l'échographie n'identifie correctement que 30,8% des lymphadénomégalies de la filière pelvienne identifiées par tomodensitométrie. - Manque de spécificité : l'échographie manque de spécificité, car certains ganglions peuvent présenter une hypoéchogénicité ou des modifications structurelles en raison de l'inflammation. Les faux positifs sont fréquents. Les résultats de l'échographie doivent souvent être confirmés par des techniques plus invasives, comme la cytoponction ou la biopsie, surtout lorsque les décisions thérapeutiques dépendent de la stadification précise de la maladie. La confirmation de l'atteinte ganglionnaire par cytoponction ou biopsie est cruciale pour la prise de décision thérapeutique (Nyman, H. T., et al. (2006). \"Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration of Lymph Nodes and Parenchymal Organs in Dogs: A Study of Diagnostic Yield.\" Veterinary Radiology & Ultrasound, 47(5), 584-587). C. **LA LYMPHOSCINTOGRAPHIE** La lymphoscintigraphie est généralement réalisée par acquisition d'images dynamiques et statiques régionales après l\'injection périlésionnelle de nanocolloïdes marqués au Technétium-99m (le marqueur radio-actif). La technique ne présente pas d'effets secondaire et permet d'identifier les NLS phase pré-opératoire mais peut également être complétée d'une phase pré-opératoire. Dans l'étude du drainage lymphatique mammaire chez la chienne, la technique permet d'observer une grande diversité de drainage et de localisation des NLS, les premières et deuxièmes glandes mammaires drainant dans les ganglions lymphatiques sternaux crâniens, axillaires et cervicaux superficiels, et les quatrièmes et cinquièmes glandes mammaires drainant dans les ganglions lymphatiques inguinaux superficiels et iliaques médiaux. Par ailleurs, 44 % des chiens présentent des communications entre les ganglions lymphatiques. Les inconvénients de cette méthode incluent son coût et une sensibilité réduite par rapport à une sonde gamma peropératoire, les NLS radioactifs étant fréquemment identifiés même en cas de scintigraphie préopératoire négative. Une autre désavantage majeur est le nombre limité d'installations équipées pour la médecine nucléaire. Une image contenant texte, croquis, blanc, capture d'écran Description générée automatiquement ![Une image contenant texte, blanc, croquis, conception Description générée automatiquement](media/image4.png) D. **LA TOMODENSITOMETRIE ET LA LYMPHOGRAPHIE** La tomodensitométrie (CT) est souvent utilisée en clinique pour effectuer le bilan d'extension des processus tumoraux. Elle permet dans le même temps de réaliser l'imagerie du processus primitif avant traitement mais également de réaliser le bilan d'extension loco-régionnal et à distance. Elle peut par ailleurs être utilement complétée par la réalisation d'une lymphographie. La lymphographie indirecte utilise un agent de contraste hydrosoluble (iopamidol) ou moins fréquemment un agent de contraste liposoluble (lipiodol) en combinaison avec l'imagerie par scanner. Le produit de contraste est injecté en région péritumorale avec des protocoles variables (2 ou 4 quadrants \* 1mL d\'iopamidol (370 mg/mL)). Et la zone d'injection est rapidement massée. L'acquisition des images se fait à de façon séquentielle à des temps variants d'un protocole à l'autre a 1/3/5 et 10 minutes après injection de produit de contraste. L'acquisition des images peut être repoussée jusqu'à 20 minutes dans certains protocoles si le produit de contraste ne chemine pas. Immédiatement après l\'injection locale du produit de contraste, le site d\'injection a été doucement massé pendant environ 30 secondes, et un premier scan de la zone d\'intérêt a été réalisé après 1 minute, puis successivement après 3, 6, 9, 12 et 15 minutes après l\'injection, indépendamment de la prise de contraste des ganglions lymphatiques (LN). L'examen permet alors d'identifier les NLS dans lesquels le produit de contraste diffuse après injection et de réaliser une cartographie. La prise de contraste est alors homogène (distribution uniforme de l'agent de contraste) ou hétérogène (distribution non uniforme de l\'agent de contraste). Les résultats sont disparates d'une étude à l'autre et l'homogénéité de la prise de contraste n'est pas systématiquement indicatrice ou non d'une infiltration tumorale. La technique présente l'avantage d'une excellente résolution spatiale et permet d'identifier les NLS drainant les tumeurs même sans adénomégalie. \#\#\#\# Utilisation du scanner pour l\'imagerie des ganglions lymphatiques Le scanner est un outil puissant pour l'évaluation des ganglions lymphatiques, en particulier dans les cas où l\'échographie présente des limites, comme pour les ganglions profonds ou dans des régions anatomiques complexes. Le scanner est souvent utilisé pour évaluer les ganglions situés dans le thorax, l'abdomen ou le bassin, où les ganglions sont difficiles d'accès par échographie en raison des structures osseuses et des gaz intestinaux. Les images obtenues par scanner permettent de détecter des ganglions hypertrophiés, de visualiser des masses ganglionnaires et de caractériser les ganglions selon leur taille, leur forme et leur densité. L\'utilisation de produits de contraste intraveineux permet également de mieux différencier les ganglions des tissus environnants et de détecter une vascularisation anormale, signe souvent associé aux métastases ganglionnaires. Dans le cadre de l'évaluation de l'extension ganglionnaire d'un cancer, le scanner permet d\'obtenir des informations précises sur : \- \*\*La taille des ganglions\*\* : Les ganglions lymphatiques métastatiques tendent à être plus grands que les ganglions normaux. Le scanner peut mesurer avec précision leur diamètre. \- \*\*La forme des ganglions\*\* : Les ganglions métastatiques adoptent souvent une forme irrégulière ou arrondie, contrastant avec la forme ovale des ganglions normaux. \- \*\*La densité des ganglions\*\* : Le scanner permet d\'évaluer la densité des ganglions, qui peut varier en fonction de l'infiltration tumorale. Des ganglions contenant des calcifications ou une nécrose centrale peuvent être un signe de malignité. \- \*\*L\'extension extracapsulaire\*\* : Le scanner peut détecter une infiltration tumorale qui s'étend au-delà des limites du ganglion, un critère important pour établir un pronostic. \#\#\#\# Avantages du scanner L'un des principaux avantages du scanner est sa capacité à fournir une visualisation en trois dimensions, ce qui permet une évaluation complète de la région d\'intérêt. Contrairement à l\'échographie, qui est limitée par la profondeur des tissus et les interférences dues aux gaz intestinaux ou aux os, le scanner peut évaluer des ganglions lymphatiques situés dans des zones difficiles à atteindre, comme le médiastin, les ganglions rétropéritonéaux et pelviens, ainsi que les ganglions hilaires pulmonaires. Le scanner est également plus sensible pour la détection de petites métastases ganglionnaires. Dans certains cas, des ganglions de taille normale peuvent être envahis par des métastases microscopiques non détectables à l\'échographie. Grâce à l\'utilisation de produits de contraste et à la haute résolution des images, le scanner peut révéler des anomalies subtiles dans la structure et la densité des ganglions, augmentant ainsi la sensibilité diagnostique. De plus, la rapidité de l\'examen permet de réduire le temps d\'exposition aux radiations et limite la durée pendant laquelle l\'animal doit être sous anesthésie générale. Cette rapidité est particulièrement avantageuse pour les animaux fragiles ou stressés, et permet également de minimiser les artefacts dus aux mouvements. \#\#\#\# Protocoles d\'utilisation du scanner dans l\'évaluation des cancers En médecine vétérinaire, l\'utilisation du scanner pour évaluer l\'extension ganglionnaire suit généralement un protocole spécifique, adapté à l\'espèce animale et à la région anatomique d\'intérêt. L\'examen est souvent réalisé sous anesthésie générale légère, afin de minimiser les mouvements de l\'animal et d\'assurer une qualité optimale des images. Un produit de contraste iodé est souvent administré par voie intraveineuse pour améliorer la visualisation des ganglions lymphatiques et des tissus environnants. Le produit de contraste permet de différencier les ganglions normaux des ganglions métastatiques, ces derniers présentant une prise de contraste anormale due à leur néovascularisation. La phase artérielle du scanner est particulièrement utile pour évaluer la vascularisation des ganglions et des masses tumorales. Dans le cadre d\'une évaluation oncologique complète, le scanner peut être utilisé pour évaluer non seulement les ganglions lymphatiques, mais aussi les organes où des métastases à distance peuvent être présentes, tels que les poumons, le foie et les reins. Le scanner permet ainsi une stadification complète du cancer, qui est essentielle pour établir un plan de traitement approprié. \#\#\#\# Comparaison des résultats obtenus avec l\'échographie et le scanner L'échographie et le scanner sont deux outils complémentaires dans l'évaluation des ganglions lymphatiques en oncologie vétérinaire. Si l'échographie est souvent utilisée en première intention pour évaluer les ganglions superficiels, le scanner offre des avantages clairs dans certaines situations : \- \*\*Précision\*\* : Le scanner est plus précis que l\'échographie pour évaluer les ganglions situés dans des zones anatomiquement complexes ou profondes. \- \*\*Résolution\*\* : Grâce à sa haute résolution, le scanner permet de détecter des métastases ganglionnaires plus petites, invisibles à l\'échographie. \- \*\*Visualisation tridimensionnelle\*\* : Le scanner permet de reconstruire des images en trois dimensions, ce qui est particulièrement utile pour évaluer l\'extension d\'une tumeur ou d\'une infiltration ganglionnaire. Cependant, l'échographie reste une méthode de choix pour les ganglions superficiels, et elle est souvent utilisée pour guider des biopsies ou des prélèvements à l'aiguille fine. Elle est également plus accessible, moins coûteuse et ne nécessite généralement pas d\'anesthésie, ce qui en fait un outil indispensable pour l'évaluation initiale et le suivi des ganglions lymphatiques. \#\#\#\# Limites du scanner Malgré ses avantages, le scanner présente certaines limites. Le coût de l'examen est souvent plus élevé que celui de l'échographie, ce qui peut limiter son utilisation dans certaines cliniques vétérinaires ou pour certains propriétaires. De plus, l\'utilisation du scanner nécessite une anesthésie générale pour assurer l'immobilité de l'animal, ce qui peut représenter un risque pour les animaux âgés ou souffrant de maladies graves. Enfin, bien que le scanner soit très sensible pour détecter les métastases ganglionnaires, il n\'est pas toujours capable de différencier les ganglions hyperplasiques (réactifs) des ganglions métastatiques sans l'aide de techniques complémentaires, comme la biopsie. Dans certains cas, il peut être nécessaire de compléter l\'examen par des prélèvements ganglionnaires pour obtenir un diagnostic définitif. \#\#\#\# Cas cliniques d\'utilisation du scanner pour l\'évaluation ganglionnaire Plusieurs cas cliniques illustrent l\'efficacité du scanner pour évaluer les ganglions lymphatiques chez les animaux atteints de cancer. Par exemple, chez un chien atteint de lymphome médiastinal, le scanner permet de visualiser avec précision l\'extension des ganglions médiastinaux hypertrophiés et leur effet compressif sur les structures adjacentes, telles que les poumons et le cœur. De même, chez un chat présentant un carcinome nasal, le scanner peut révéler l\'extension des métastases aux ganglions rétropharyngés et submandibulaires. **[AGASACA]** Dans le cadre de l'AGASACA, la lymphographie permet d\'identifier correctement les ganglions lymphatiques drainants. La cartographie des ganglions lymphatiques dans les cas d\'AGASACA a révélé une implication du ganglion lymphatique sentinelle controlatéral chez environ 33 % des chiens. **[Mastocytome]** Dans le cadre des mastocytomes, il est important de noter qu'en dehors de la considération des NLS, la tomodensitométrie est capable d\'identifier plus de lésions cutanées que celles connues cliniquement, les mastocytomes supplémentaires représentant environ un tiers (32 %) du total des mastocytomes diagnostiquées. Nous l'avons déjà évoqué, chez les chiens atteints de mastocytome, le taux de discordance entre le NL drainant anatomique et le NLS est de 25 % à 63 % (Alvarez-Sanchez, A., Townsend, K. L., Newsom, L., Milovancev, M., Gorman, E., & Russell, D. S. (2023). Comparison of indirect computed tomographic lymphography and near-infrared fluorescence sentinel lymph node mapping for integumentary canine mast cell tumors. *Veterinary surgery : VS*, *52*(3), 416--427. [[https://doi.org/10.1111/vsu.13929]](https://doi.org/10.1111/vsu.13929) + Lapsley, J., Hayes, G. M., Janvier, V., Newman, A. W., Peters-Kennedy, J., Balkman, C., Sumner, J. P., & Johnson, P. (2021). Influence of locoregional lymph node aspiration cytology vs sentinel lymph node mapping and biopsy on disease stage assignment in dogs with integumentary mast cell tumors. *Veterinary surgery : VS*, *50*(1), 133--141. https://doi.org/10.1111/vsu.13537) La lymphographie tomodensitométrique indirecte permet d'identifier différents schémas de prise de contraste des NLS : (1) drainage du contraste vers un ganglion lymphatique d\'un lymphocentre locorégional (70 %), (2) drainage simultané du contraste vers plus d'un ganglion dans différents lymphocentres (25 %), et (3) absence de prise de contraste lymphatique (5 %). (Alvarez-Sanchez, A., Townsend, K. L., Newsom, L., Milovancev, M., Gorman, E., & Russell, D. S. (2023). Comparison of indirect computed tomographic lymphography and near-infrared fluorescence sentinel lymph node mapping for integumentary canine mast cell tumors. *Veterinary surgery : VS*, *52*(3), 416--427. https://doi.org/10.1111/vsu.13929) Lapsley et al. objectivent le moment optimal d'acquisition des images après l'injection d'iopamidol (10 minutes) et confirment que le NLS diffère anatomiquement du NLLR dans 5 des 18 scans avec la présence de métastases plus fréquemment détectées dans les NLS que dans les NLLR, modifiant le stade et les recommandations de traitement dans 8 cas/20. Il recommandent alors d'envisager de façon systématisée la lymphangiographie tomodensitométrique indirecte et l'excision des ganglions sentinelles pour les chiens atteints de mastocytomes cutanés (Lapsley, J., Hayes, G. M., Janvier, V., Newman, A. W., Peters-Kennedy, J., Balkman, C., Sumner, J. P., & Johnson, P. (2021). Influence of locoregional lymph node aspiration cytology vs sentinel lymph node mapping and biopsy on disease stage assignment in dogs with integumentary mast cell tumors. *Veterinary surgery : VS*, *50*(1), 133--141). Gianni et al. confirment que la lymphographie indirecte permet d'identifier aisément le NLS (97 % des cas) dont 32 % ne correspondent pas au NLLR (Gianni, B., Franchi, R., Mattolini, M., Contiero, B., Carozzi, G., Nappi, L., Cammarota, R., Caleri, E., & Rossi, F. (2024). CT features of cutaneous and subcutaneous canine mast cell tumors and utility of conventional and indirect lymphography to detect clinically unknown mast cell tumors and to map the sentinel lymph nodes. *Veterinary radiology & ultrasound : the official journal of the American College of Veterinary Radiology and the International Veterinary Radiology Association*, *65*(2), 170--180. https://doi.org/10.1111/vru.13338). ![](media/image6.png) Une image contenant crâne, texte, os Description générée automatiquement ![Une image contenant texte, crâne, os, film radiographique Description générée automatiquement](media/image8.png) **MELANOMES** ETUDE 1 Contrast-enhanced CT predictors of lymph nodal metastasis in dogs with oral melanoma Le mélanome oral canin (MOC) présente un comportement hautement agressif, avec des métastases locales fréquentes. L\'analyse volumétrique 3D par tomodensitométrie (CT) est un prédicteur précis de la métastase ganglionnaire (GL) des cancers oraux chez les humains, mais il n\'est pas encore établi si cela s\'applique également aux chiens atteints de MOC. Dans cette étude rétrospective observationnelle, l\'imagerie CT a été utilisée pour évaluer les changements dans les centres lymphatiques mandibulaires et rétropharyngés chez des chiens ayant un MOC métastatique (n = 12) et non métastatique (n = 10), puis ces résultats ont été comparés à ceux de chiens témoins en bonne santé (n = 11). En utilisant un logiciel commercial (Analyze, Biomedical Imaging Resource), les centres lymphatiques ont été définis comme des régions d\'intérêt. Les voxels du centre lymphatique, la surface (mm²), le volume (mm³) et le degré d\'atténuation (HU) ont été comparés entre les groupes. La métastase dans le centre lymphatique mandibulaire (CLM) était présente chez 12 des 22 chiens (54,5 %) ; aucun chien n\'avait de métastase confirmée dans le centre lymphatique rétropharyngé (CLR). Le volume du centre lymphatique mandibulaire était significativement différent entre les GL positifs et négatifs (médiane de 2221 mm³ contre 1048 mm³, respectivement, P = 0,008) et entre les GL positifs et les GL de contrôle (médiane de 880 mm³, P \< 0,01). Il n\'y avait pas de différence significative dans le nombre de voxels ou l\'atténuation entre les groupes. Le volume du centre lymphatique mandibulaire a discrètement discriminé le statut métastatique (AUC 0,754 \[IC à 95 % = 0,572--0,894, P = 0,02\]), avec une valeur prédictive positive de 57,1 % (IC à 95 % = 0,389--0,754). L\'ajustement du poids des patients n\'a pas amélioré la discrimination (AUC = 0,659 \[IC à 95 % = 0,439--0,879, P = 0,13\]). En conclusion, ces résultats suggèrent que la mesure du volume par CT 3D du CLM peut prédire la métastase ganglionnaire chez les chiens atteints de MOC et montre un potentiel prometteur, mais des recherches supplémentaires, peut-être en combinaison avec d\'autres modalités, sont nécessaires pour améliorer l\'exactitude. Le mélanome oral (MO) est la tumeur maligne buccale la plus courante chez les chiens et présente un pronostic réservé en raison de son comportement hautement agressif. Les maladies métastatiques touchant les ganglions lymphatiques régionaux (GL) sont fréquentes et surviennent chez 58 à 80 % des patients canins. La métastase ganglionnaire réduit la survie médiane (SM) des chiens et des personnes atteints de MO. Le système de stadification clinique de l\'Organisation mondiale de la santé (OMS), utilisé pour déterminer l\'étendue de la maladie néoplasique, a une signification pronostique car le taux de métastases du MO dépend de la taille, du stade et du site de la tumeur. Une étude a révélé que les chiens ayant des tumeurs de moins de 2 cm de diamètre avaient une SM de 511 jours, contre 164 jours pour ceux ayant des tumeurs de plus de 2 cm ou présentant une atteinte ganglionnaire. Par conséquent, un stadification précise et une détection précoce des métastases ganglionnaires sont essentielles pour optimiser le pronostic et faciliter la gestion appropriée des patients. La détection des métastases ganglionnaires pose problème dans la pratique clinique vétérinaire : la taille des GL ou l\'asymétrie à la palpation ne sont pas fiables pour la détection des métastases ; il existe d\'importantes variations anatomiques chez les patients concernant le nombre et la localisation des GL au sein d\'un centre lymphatique (CL) ; et des schémas de drainage lymphatique complexes et variables ont été décrits. Tous les GL ne sont pas palpables ou facilement accessibles pour un échantillonnage (par exemple, les CL rétropharyngés médiaux et parotidiens), ce qui complique encore la prise de décision préopératoire. Pour cette raison, l\'exérèse de tous les centres lymphatiques mandibulaires et rétropharyngés bilatéraux pour histopathologie a été recommandée afin d\'éviter une sous-stadification des patients, mais cela est invasif et le bénéfice thérapeutique reste incertain. Le cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles (GLS), par exemple par lymphangiographie CT indirecte (CTL), peut permettre aux chirurgiens d\'enlever uniquement les GL potentiellement cliniquement pertinents en identifiant ceux qui drainent la tumeur primaire ; cependant, une étude récente a révélé que les résultats de la CTL seuls ne peuvent pas diagnostiquer les métastases des GLS chez les chiens atteints de mélanome. Des techniques non invasives pour détecter avec précision les métastases ganglionnaires amélioreraient considérablement la gestion des patients atteints de MO en permettant une élimination plus sélective des GL. En médecine humaine, la détection des métastases ganglionnaires avec une grande précision diagnostique a été décrite en utilisant l\'analyse de texture par tomodensitométrie (CT) avec contraste, ainsi que des mesures 3D assistées par ordinateur du volume et de l\'atténuation des GL pour divers types de tumeurs, y compris le mélanome oral. L\'objectif de cette étude était d\'effectuer une analyse 3D des GL à l\'aide d\'images CT de chiens atteints de MO métastatique et non métastatique afin de déterminer si les résultats de la CT pouvaient prédire le statut métastatique chez les chiens atteints de MO. Nous avons formulé l\'hypothèse que les centres lymphatiques associés au MO métastatique auraient des volumes, des surfaces, des nombres de voxels et des moyennes d\'atténuation (unités Hounsfield, UH) significativement plus élevés sur les images CT par rapport aux chiens atteints de MO non métastatique. Notre hypothèse secondaire était qu\'il y aurait un bon accord inter- et intra-observateurs, sans différence significative dans les mesures répétées des CL. \#\#\# Discussion La principale conclusion de cette étude est qu\'il existe une différence significative dans les mesures volumétriques CT 3D des centres lymphatiques (CL) entre les CL métastatiques et non métastatiques chez les chiens atteints de mélanome oral (MO), ainsi qu\'entre les CL métastatiques et ceux d\'une population témoin. Nous pouvons donc accepter partiellement notre hypothèse principale selon laquelle les CL chez les chiens avec un MO métastatique auraient un volume significativement plus élevé sur les images CT par rapport aux chiens sans métastases. En revanche, nous avons constaté que les CL histologiquement négatifs ne différaient pas significativement en volume, en surface, en nombre de voxels ou en niveau d\'atténuation par rapport aux CL témoins. Il est important de noter que la taille des ganglions lymphatiques mandibulaires à la palpation est peu fiable pour prédire la métastase (sensibilité de 70 %, spécificité de 51 %), car la lymphadénopathie peut survenir pour des raisons non néoplasiques, telles que l\'inflammation. Environ 30 % des chiens ayant un MO métastatique ont des ganglions lymphatiques palpables de taille normale, tandis que 70 % présentent des ganglions lymphatiques hypertrophiés. Selon les critères d\'évaluation de la réponse des tumeurs solides (RECIST), la mesure des ganglions lymphatiques est cruciale pour la catégorisation des patients en réponse complète, réponse partielle, ou maladie stable contre progressive. Cependant, les directives contemporaines s\'appuient sur des mesures 2D des axes longitudinal et transversal des ganglions lymphatiques. La tomodensitométrie est une modalité idéale pour mesurer les ganglions lymphatiques en raison de sa résolution spatiale exceptionnelle. Cependant, l\'inconsistance des méthodologies concernant la mesure des ganglions lymphatiques est courante dans les études vétérinaires, ce qui limite la traduction des résultats de recherche dans la pratique clinique. À notre connaissance, aucune étude n\'a décrit de mesures 3D assistées par ordinateur des ganglions lymphatiques chez les chiens atteints de mélanome. L\'analyse de la lésion entière des tumeurs et des ganglions lymphatiques a montré chez les humains qu\'elle était plus représentative de l\'hétérogénéité que la surface de section transversale. Une étude récente a mesuré la taille des ganglions lymphatiques mandibulaires (GLM) et des ganglions lymphatiques rétropharyngés médians (GLRM) (par la largeur de l\'axe court et le rapport de l\'axe long-court), l\'atténuation et le modèle d\'amélioration, mais aucune caractéristique CT n\'était prédictive de la métastase ganglionnaire. Nos résultats soutiennent en partie ces conclusions, car nous avons également trouvé aucune différence significative dans l\'atténuation entre les groupes. Les niveaux d\'unités Hounsfield (UH) plus bas que nous avons trouvés pourraient être dus aux protocoles institutionnels, aux différences régionales dans le phénotype, ou au fait qu\'il n\'y avait que 11 chiens atteints de MO dans cette étude. Des études sur les tumeurs mammaires canines ont trouvé des différences d\'atténuation entre les ganglions lymphatiques inguinaux positifs et négatifs. Une étude précédente a approximé le volume des ganglions lymphatiques sternal en utilisant des mesures de longueur, de largeur et de hauteur sur des images CT 2D chez des chiens en bonne santé, mais cela peut être affecté par la mesure sur des plans d\'acquisition non standard et par l\'orientation oblique possible des ganglions lymphatiques. Les mesures de volume 3D pourraient être plus précises, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer cette hypothèse chez les patients vétérinaires. Une étude sur les mesures 3D des ganglions lymphatiques chez des patients humains atteints de cancer du poumon a trouvé qu\'un volume ganglionnaire supérieur à 1282 mm³ était précis à 76 % pour diagnostiquer la métastase. La même étude a montré que des valeurs CT supérieures à 102 UH étaient très spécifiques (97 %), mais la faible sensibilité (18 %) rendait cette méthode peu utile cliniquement. Nos résultats sont similaires, car bien que nous ayons trouvé une association significative entre le volume des ganglions lymphatiques mandibulaires (GLM) et les métastases, celle-ci n\'était pas assez forte pour être cliniquement utile selon l\'analyse ROC (AUC = 0,754). Les valeurs de l\'aire sous la courbe (AUC) comprises entre 0,8 et 0,9 sont considérées comme excellentes, tandis qu\'une AUC supérieure à 0,9 est exceptionnelle. Les mesures médianes de volume CT 3D des GLM et GLRM normaux chez des chiens canins à l\'aide d\'une méthode similaire ont été rapportées à 260 et 540 mm³, respectivement, mais il est important de noter que cette étude ne mesurait qu\'un seul GLM dans chaque cas, tandis que nous avons inclus l\'ensemble du CL. Nous avons montré que la capacité des mesures volumétriques CT 3D à détecter les GLM réellement positifs ou négatifs était faible (valeur prédictive positive de 57,1 %, valeur prédictive négative de 68,4 %), ce qui signifie qu\'environ 36 % de tous les GLM ayant un volume supérieur à 1371 mm³ pourraient ne pas être métastatiques (sensibilité de 64,3 % et spécificité de 72,2 %). La métastase ganglionnaire était présente chez 12 des 22 (54,5 %) chiens atteints de MO dans cette étude, ce qui est similaire à d\'autres études. Tous les chiens positifs de notre étude présentaient des métastases au GLM. Un chien avait également une métastase amygdalienne ipsilatérale, bien que les amygdales n\'aient pas été incluses dans nos mesures de régions d\'intérêt (ROI). Dix des douze (83 %) chiens avaient des métastases ipsilatérales, tandis que deux chiens (17 %) avaient des métastases bilatérales, ce qui représente un taux de dissémination contralatérale inférieur à celui rapporté précédemment (jusqu\'à 62 %). Aucun chien de notre étude n\'avait de métastase au GLRM, ce qui signifie que nous n\'avons pas pu prédire la métastase du RLC. Seuls sept des 22 chiens atteints de MO ont subi une exérèse bilatérale du GLM et du GLRM, et cinq chiens n\'avaient qu\'un GLM retiré. Une étude a suggéré qu\'une évaluation d\'un seul GLM est insuffisante pour exclure définitivement une métastase ganglionnaire chez les chiens atteints de MO. Les GLM sont souvent le premier CL que les tumeurs de la tête métastasent, bien que certains chiens développent des métastases \"skip\" dans d\'autres CL sans métastases apparentes aux GLM. Il est possible que les chiens ayant des GLRM métastatiques aient été sous-représentés et non évalués sur CT ou aient eu des ganglions lymphatiques métastatiques non détectés s\'ils n\'avaient pas été retirés chirurgicalement. L\'exérèse bilatérale des GLRM et GLM avec histopathologie est désormais couramment proposée dans notre institution pour les néoplasmes oraux, bien que le cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles soit la norme d\'or. Nous avons montré un bon accord intra-observateur et inter-observateur entre les mesures. Par conséquent, nous avons pu accepter notre hypothèse secondaire selon laquelle il n\'existait pas de différence significative dans les mesures répétées, et que notre mesure ROI est fiable et répétable dans cette population. Nous avons utilisé la méthode BA car les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) n\'évaluent que la force d\'une relation, pas l\'accord. Par conséquent, des données avec un accord médiocre peuvent avoir une corrélation élevée. Néanmoins, une excellente corrélation intra-observateur et inter-observateur (CCI \> 0,9) pour les mesures des GLM et GLRM sur des images CT transversales a été rapportée chez des chiens ayant un MO histologiquement confirmé. Cela indique que les mesures par différents observateurs ont un impact minimal sur la prise de décision clinique et soutient nos conclusions. Cette étude pilote présente des limitations en raison de sa nature rétrospective. Il est possible que le faible nombre de chiens et de ganglions positifs ait été sous-puissant en raison de la taille de l\'échantillon. Les protocoles CT variaient en ce qui concerne l\'épaisseur des coupes, la taille des voxels et les machines CT. Une épaisseur de coupe plus petite de 0,5 ou 1 mm pour tous les chiens réduirait le moyennage de volume partiel, ce qui est particulièrement significatif chez les petits patients. Les différences de protocole étaient mineures mais pourraient expliquer pourquoi nous n\'avons trouvé aucune différence significative dans le nombre de voxels des CL, le niveau d\'atténuation ou la surface entre les chiens positifs et négatifs. Un temps standardisé après l\'administration intraveineuse de contraste devrait être envisagé dans de futures études pour la mesure des CL. La tomographie par émission de positons (PET) avec voxel de petite taille montre des promesses chez les humains atteints de cancer oral, avec des rapports d\'une sensibilité accrue par rapport à l\'IRM ou à la CT seules, mais cela n\'a pas encore été démontré chez les chiens. Un recrutement de cas prospectifs permettrait une uniformité de l\'acquisition d\'images. Nous avons choisi de considérer tous les GLM dans le CL ipsilatéral comme une seule ROI, mais nous avons exclu les CL sans résultats d\'histopathologie/cytologie. Cela était nécessaire car nos chirurgiens extirpent systématiquement tous les GLM dans les cas avec plusieurs GLM ipsilatéraux et le nombre de GLM par côté n\'était pas toujours mentionné dans les rapports de chirurgie ou d\'histopathologie. Cela pourrait avoir influencé nos résultats et peut ne pas être vrai dans d\'autres institutions. Il est possible que de petits changements dans des GLM individuels chez des chiens avec plusieurs GLM puissent ne pas être détectés à l\'aide de la méthode décrite dans cette étude. Chez les chiens témoins, nous avons inclus tous les GLM visibles sur CT dans la ROI. Cela pourrait avoir réduit la différence par rapport aux autres groupes, car davantage de GLM pourraient avoir été inclus. Les chiens témoins étaient tous des chiens adultes de taille similaire sans lymphadénopathie ou néoplasie. Nous avons choisi des chiens adultes car des études ont montré que les chiens juvéniles peuvent avoir des GLM plus grands. Nous n\'avons également pas eu l\'approbation éthique pour des CT prospectifs de chiens normaux. Nous avons inclus quatre chiens positifs diagnostiqués par cytologie car l\'évaluation cytologique préopératoire des GLM concorde avec l\'analyse histologique dans plus de 90 % des cas. Cependant, la cytologie peut ne pas corréler avec l\'histologie. Par conséquent, les chiens ayant une métastase diagnostiquée par cytologie pourraient avoir été négatifs si l\'histopathologie avait été effectuée. Nous offrons régulièrement l\'immunohistochimie (utilisant les marqueurs PNL-2 ou Melan-A) dans les cas équivoques, mais cela n\'a pas toujours été recherché historiquement. Des études futures pourraient explorer des paramètres CT de forme ou de texture des ganglions lymphatiques tels que l\'entropie, l\'asymétrie et la kurtosis chez les chiens atteints de MO. Nous croyons que l\'analyse CT 3D des ganglions lymphatiques a un grand potentiel pour améliorer la prise de décision thérapeutique en médecine vétérinaire, mais nécessite des études supplémentaires pour améliorer sa précision. Si des protocoles sont développés pour prédire la métastase ganglionnaire, ces informations pourraient mieux informer les chirurgiens. \#\#\# Conclusion L\'étude actuelle démontre que le volume des GLM est significativement plus élevé sur les CT après contraste chez les chiens atteints de MO métastatique comparativement à ceux avec MO sans métastases ganglionnaires, ou aux chiens témoins non affectés. Cependant, en raison d\'une discrimination seulement modérée, nous ne pouvons pas encore recommander cette modalité dans un cadre clinique pour déterminer avec précision le statut métastatique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour améliorer la précision de la CT pour la prédiction de la métastase ganglionnaire, ou d\'autres paramètres en relation avec le statut métastatique. Une image contenant capture d'écran, texte Description générée automatiquement **[Avantages et inconvénient de la tomodensitométrie et de la lymphangiographie]** - Plus grande sensibilité de la tomodensitométrie en comparaison à l'échographie et à la radiographie notamment dans l'évaluation des NL profonds et/ou difficilement accessible en échographie. ### 3. Avantages de la lymphangiographie par CT dans le bilan d\'extension tumoral La lymphangiographie par CT offre plusieurs avantages par rapport à d\'autres techniques d\'imagerie dans l\'évaluation de l\'extension ganglionnaire et de l\'invasion tumorale chez le chien. #### a. Visualisation précise des ganglions lymphatiques profonds L'un des principaux avantages de la lymphangiographie par CT est sa capacité à visualiser avec précision les ganglions lymphatiques situés dans des régions anatomiques difficiles d\'accès, comme le thorax, l\'abdomen ou le bassin. Contrairement à l'échographie, qui est limitée à l'évaluation des ganglions superficiels et est souvent entravée par les gaz intestinaux ou les structures osseuses, le scanner permet une visualisation claire des ganglions profonds. Par exemple, chez les chiens atteints de carcinome pulmonaire ou de lymphome médiastinal, la lymphangiographie par CT permet de détecter des ganglions métastatiques dans le médiastin et les régions hilaires pulmonaires, qui ne sont pas accessibles à l'échographie. #### b. Détection de métastases précoces Le scanner combiné à un produit de contraste permet de détecter des métastases ganglionnaires à un stade précoce, souvent avant même que les ganglions ne deviennent palpables ou visibles à d\'autres techniques d\'imagerie. La lymphangiographie par CT permet de repérer des ganglions qui apparaissent normaux en taille mais qui présentent une absorption anormale du produit de contraste, signe précoce d'une infiltration métastatique. La capacité à détecter les métastases ganglionnaires à un stade précoce améliore considérablement la précision du bilan d\'extension et permet d\'adapter le traitement plus rapidement, augmentant ainsi les chances de succès thérapeutique. #### c. Imagerie tridimensionnelle pour une meilleure planification chirurgicale L\'imagerie en trois dimensions fournie par la tomodensitométrie permet aux vétérinaires chirurgiens de mieux planifier leurs interventions. Lorsqu\'il est nécessaire de retirer des ganglions lymphatiques métastatiques en plus de la tumeur primaire, la lymphangiographie par CT permet de localiser avec précision les ganglions concernés et de déterminer leur relation avec les structures environnantes. Cela est particulièrement important dans les chirurgies complexes, telles que celles impliquant des ganglions médiastinaux ou pelviens, où une visualisation précise est essentielle pour éviter les complications chirurgicales. #### d. Suivi post-traitement et détection des récidives Après un traitement, qu\'il soit chirurgical, radiothérapeutique ou chimiothérapeutique, il est crucial de surveiller la réponse et de détecter toute récidive précoce. La lymphangiographie par CT permet de suivre les ganglions lymphatiques dans le temps, en comparant leur taille et leur apparence sur des images prises à différents moments du traitement. L\'utilisation de cette technique permet également de détecter des ganglions récidivants qui pourraient ne pas être visibles à l\'échographie ou à la radiographie conventionnelle. En cas de récidive tumorale, une intervention précoce peut être planifiée pour ajuster le traitement. ### 4. Comparaison avec d\'autres techniques d\'imagerie Bien que la lymphangiographie par CT présente des avantages indéniables, il est important de la comparer avec d\'autres techniques d\'imagerie couramment utilisées pour l\'évaluation des ganglions lymphatiques chez le chien, telles que l\'échographie et l\'IRM. #### a. Échographie L'échographie est souvent la première technique utilisée pour évaluer les ganglions lymphatiques en raison de sa disponibilité, de son coût réduit et de son caractère non invasif. Toutefois, l\'échographie présente des limites importantes, notamment pour l\'évaluation des ganglions profonds et des ganglions situés dans des zones anatomiquement complexes, comme le médiastin ou l'abdomen. L\'échographie est idéale pour les ganglions superficiels, mais elle est moins sensible pour détecter des métastases précoces ou des infiltrations subtiles. De plus, elle est fortement dépendante de l\'expertise de l\'opérateur, ce qui peut entraîner des variations dans les résultats. ![Une image contenant film radiographique, Imagerie médicale, radiologie, radiographie Description générée automatiquement](media/image10.png) Une image contenant os, crâne, capture d'écran, film radiographique Description générée automatiquement Repasy, A. B., Selmic, L. E., & Kisseberth, W. C. (2022). Canine Apocrine Gland Anal Sac Adenocarcinoma: A Review. *Topics in companion animal medicine*, *50*, 100682. https://doi.org/10.1016/j.tcam.2022.100682 CONCLUSION \#\#\# Conclusion : L'atteinte ganglionnaire comme facteur prédictif essentiel L'atteinte ganglionnaire constitue un facteur pronostique central en oncologie vétérinaire, permettant de déterminer la progression de la maladie et d'orienter les options de traitement. Que ce soit pour les mastocytomes, les carcinomes mammaires, ou les cancers buccaux, les études montrent que la présence de métastases ganglionnaires diminue significativement les chances de survie et justifie des approches thérapeutiques plus agressives. La poursuite de recherches sur les technologies d'imagerie et les méthodes de biopsie des ganglions lymphatiques est essentielle pour améliorer le pronostic et les traitements des cancers en médecine vétérinaire. l\'histopathologie reste le standard de référence pour l\'évaluation des métastases ganglionnaires, ENCADRE TECHNIPE PEROPERATOIRE des GLS les plus couramment utilisées comprennent les injections péritumorales d'un isotope radioactif et/ou d'un colorant bleu, bien que l'imagerie en proche infrarouge avec colorant vert d'indocyanine soit de plus en plus populaire. La courbe d'apprentissage et le taux d'identification des GLS sont considérablement améliorés lorsqu'on utilise les deux techniques en combinaison. Le colloïde sulfuré marqué au technétium 99m est l'isotope préféré pour la cartographie des GLS, bien que d'autres isotopes aient été décrits. L\'identification réussie de l\'isotope radioactif dépend de l\'absorption de l\'isotope par le tissu péritumoral via les lymphatiques et du temps de transit vers le GLS. Le taux d\'absorption et le temps de transit dépendent de la taille de l\'isotope et du volume d\'injection, les particules plus petites et les volumes d\'injection plus élevés permettant une absorption et un transit plus rapides. Le transit des radiocolloïdes s\'arrête souvent au premier GLS, ce qui garantit une meilleure identification, tandis que les colorants bleus peuvent passer aux ganglions lymphatiques secondaires. L'utilisation d'isotopes radioactifs présente plusieurs inconvénients, notamment les législations encadrant l'administration de produits radiopharmaceutiques aux patients et la manipulation de matériaux radioactifs. En outre, l\'utilisation de radiocolloïdes entraîne une contamination radioactive de tous les tampons et draps utilisés pendant la chirurgie, nécessitant des protocoles pour gérer correctement ces déchets, et le personnel chirurgical doit être formé pour la gestion des déchets. Enfin, en médecine vétérinaire, ces installations sont peu répandues et la sonde gamma utilisée en peropératoire est coûteuse. L\'injection péritumorale de colorant bleu permet au chirurgien d\'identifier les trajets lymphatiques teintés de bleu drainant la tumeur et, en suivant ces trajets, de localiser le GLS. Plusieurs colorants ont été utilisés à cette fin (tels que le bleu patenté, l'isulphan blue et le bleu de méthylène), ayant tous la caractéristique commune d\'une faible liaison à l\'albumine, ce qui permet leur absorption dans les lymphatiques et la délimitation du drainage lymphatique des tumeurs. Le bleu patenté et l\'isulphan blue peuvent entraîner des réactions allergiques, allant d\'éruptions cutanées à l'anaphylaxie potentiellement mortelle, chez 1 à 3 % des personnes. Le bleu de méthylène présente un risque allergique plus faible mais peut provoquer une réaction tissulaire intense, pouvant entraîner une nécrose cutanée en cas d'injection superficielle. Les risques d'allergies et de réactions tissulaires n'ont pas été évalués chez les chats et les chiens. L\'injection de colorant bleu provoque une coloration de la peau, qui dure généralement plusieurs mois et peut parfois causer un tatouage permanent. L\'évaluation peropératoire des marges chirurgicales peut être difficile après une injection péritumorale de colorant bleu, d'où la recommandation de marquer les marges chirurgicales avec un marqueur permanent stérile avant la cartographie des GLS avec un colorant bleu. Tous les colorants bleus pénètrent dans la circulation, ce qui peut donner l'impression que les patients sont cyanosés et interférer avec l'oxymétrie de pouls. Le colorant bleu est excrété dans l\'urine après l\'opération, ce qui peut provoquer une décoloration de l\'urine. L\'identification des ganglions lymphatiques sentinelles (GLS) avec du colorant bleu seul est une technique difficile à maîtriser et nécessite une exposition chirurgicale plus large pour suivre les lymphatiques afférents jusqu'au GLS. Les méta-analyses en oncologie humaine montrent que le taux d'identification des GLS est plus bas et le taux de faux négatifs plus élevé lorsqu\'on utilise soit uniquement le colorant bleu (86 %) soit uniquement le radiocolloïde (86 %), comparé à une combinaison des deux techniques (96 %). Chez l\'humain, la technique préférée pour la cartographie des GLS combine colorant bleu et isotope radioactif en peropératoire, car elle est plus facile à apprendre, réduit l\'étendue de la dissection chirurgicale, augmente la probabilité d\'identifier le GLS, en particulier lorsqu'il est dans une position anormale. Cette technique a été étudiée chez 24 chiens atteints de diverses tumeurs spontanées, avec une identification des GLS dans 89 % des cas grâce à la lymphoscintigraphie préopératoire, dans 97 % des cas avec une sonde gamma peropératoire, et dans 77 % des cas avec du colorant bleu en peropératoire. Un GLS manqué avec la sonde gamma a été identifié avec le colorant bleu. Dans une étude pilote de 6 chiens, le GLS trachéobronchique a été identifié chez 5 chiens avec du colloïde de soufre au technétium et chez 3 chiens avec du colorant isosulfan bleu. Dans une étude clinique portant sur 7 chiens atteints de tumeurs pulmonaires, le GLS a été identifié chez 5 chiens avec une sonde gamma et chez 2 chiens avec du bleu de méthylène. Le principal obstacle à la cartographie des GLS en médecine vétérinaire est la faible disponibilité des techniques radioactives couramment utilisées en médecine humaine, comme la lymphoscintigraphie et les radiocolloïdes peropératoires. Pour les biopsies de GLS guidées par imagerie optique fluorescent en peropératoire, un système de caméra d\'imagerie optique et un traceur fluorescent proche infrarouge ayant une affinité pour les ganglions lymphatiques sont nécessaires. Les GLS sont identifiés grâce à la fluorescence émise par les colorants qui s'accumulent dans ces ganglions. Le vert d\'indocyanine est le traceur le plus couramment utilisé pour la cartographie des GLS, car il émet une fluorescence dans le spectre proche infrarouge (absorption à 765 nm, émission à 840 nm), offrant ainsi un rapport signal/bruit très élevé. Dans 23 études publiées à ce jour, le taux d\'identification des GLS était de 93 % ou plus. De plus, les taux d\'identification étaient plus élevés pour le vert d\'indocyanine que pour les colorants bleus et comparables à ceux des radiocolloïdes dans la majorité des études. MASTOCYTOME La cartographie lymphatique par injection de radionucléides ou de produits de contraste radiographiques est indiquée pour aider à la caractérisation du ganglion lymphatique sentinelle, dont l\'identification trans-chirurgicale peut être facilitée par l\'utilisation de colorants vitaux, tels que le bleu de patent \[Ferrari, R.; Chiti, L.E.; Manfredi, M.; Ravasio, G.; De Zani, D.; Zani, D.D.; Giudice, C.; Gambini, M.; Dvm, D.S. Biopsy of sentinel lymph nodes after injection of methylene blue and lymphoscintigraphic guidance in 30 dogs with mast cell tumors. Vet. Surg. 2020, 49, 1099--1108\].

Imagerie et Extension Ganglionnaire des Cancers (PDF)

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue