HIPOPITUITARISMO (PDF)

Hipopituitarismo DR. WILFREDO ANZOÁTEGUI Definición El hipopituitarismo es la deficiencia de una o varias hormonas hipofisarias (es un déficit parcial o completo) y su etiología es múltiple, resultante de la afectación de la hipófisis o del hipotálamo Recordemos que el Eje Hipotálamo-Hipofisario-...

Hipopituitarismo DR. WILFREDO ANZOÁTEGUI Definición El hipopituitarismo es la deficiencia de una o varias hormonas hipofisarias (es un déficit parcial o completo) y su etiología es múltiple, resultante de la afectación de la hipófisis o del hipotálamo Recordemos que el Eje Hipotálamo-Hipofisario- Órgano diana forma un sistema coordinado en donde la señal que llega al hipotálamo estimula o inhibe la secreción hormonal de la hipófisis anterior, siendo estas hormonas a su vez órgano- específicas. La hipófisis produce una determinada hormona que es específica del órgano-diana, el cual a su vez segrega una hormona circulante que tiene un efecto modulador sobre el hipotálamo y/o hipófisis. Es lo que ha llegado a denominarse sistema de retroalimentación negativa o de circuito cerrado EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ORGANO-DIANA: EFECTOS HORMONALES Etiología Los hipopituitarismos se dividen en dos categorías: primarios y secundarios. ◦Los primarios se deben a la ausencia o destrucción de las células hipofisarias ◦Los secundarios se deben a alteraciones hipotalámicas o del tallo hipofisario que originan un déficit de estímulos sobre la hipófisis Etiología Etiología Adenomas: los tumores pituitarios funcionantes o no, pueden comprimir el resto de las estructuras hipofisiarias normales, provocando el déficit de uno o más ejes. Cirugía: Siendo la hipófisis una glándula pequeña, en una zona de abordaje quirúrgico difícil, es frecuente que los sometidos a cirugía por un tumor en la zona, queden con un daño persistente de uno o más ejes. Radioterapia: un gran número de pacientes portadores de tumores selares son sometidos a radioterapia, y ésta puede provocar la destrucción de uno o más ejes, que se produce lentamente en el tiempo. Silla turca vacía: resulta de la herniación de la aracnoides a través del diafragma selar (aracnoidocele) ya sea por patología previa de la silla turca (tumor operado, radioterapia) o por una incompetencia primaria del diafragma. Etiología Apoplejía: Se produce por hemorragia al interior de un macroadenoma, presentándose como cefalea intensa y abrupta, acompañada de alteraciones visuales. ◦ Es un cuadro con riesgo vital ya que se produce pérdida instantánea y total de la secreción de ACTH Infarto Pituitario: Puede producirse en condiciones de hipovolemia extrema. ◦ Lo más típico es el infarto pituitario al momento del parto secundario a hemorragia obstétrica, que se conoce como Sindrome de Sheehan y se diagnóstica por la ausencia de lactancia y amenorrea post-parto Hipotalamica: En las enfermedades del hipotálamo se pueden comprimir o destruir las neuronas que sintetizan las hormonas que controlan la adenohipófisis. ◦ Generalmente el hipopituitarismo de origen hipotalámico, se acompaña de diabetes insípida central y puede existir hiperprolactinemia. Panhipopituitarismo Hablamos de panhipopituitarismo cuando existe compromiso de todos los ejes La deficiencia de un eje puede estar originada en: ◦ Glándulas endocrinas periféricas (insuficiencias primarias) ◦ Hipófisis (insuficiencia secundaria) ◦ Hipotálamo (insuficiencia terciaria)  H IPO T Á L A M O O rigen Terciario (T R H , G n R H , C R H) H IPÓ F ISIS O rigen Secu n dario (T SH , FSH -L H , A C T H) T IR O ID ES G Ó N A D AS SU PR A R R EN A L ES Patolo g ía Prim aria Patolo g ía Prim aria Patolo g ía Prim aria Cuadro Clínico La presentación clínica es extremadamente variable ya que depende de (3): ◦ Velocidad de instalación del déficit ◦ Magnitud ◦ Número de ejes comprometidos. Puede presentarse repentinamente (apoplejía, síndrome de Sheehan) o gradualmente (radiación, enfermedades infiltrativas). ◦ Debido al inicio insidioso, el diagnostico puede oscurecerse y generar consecuencias graves. Cefalea reciente e intensa con inicio de síntomas de hipopituitarismo debe sospecharse de apoplejía pituitaria Un cuadro de inicio en el posparto con incapacidad de lactar orientará al diagnóstico de Síndrome de Sheehan Cuadro Clínico Presentación Clínica y Diagnostico ACTH Deficiencia Corticotropa ◦ Aguda: debilidad, mareos, náuseas, vómitos, shock circulatorio ◦ Crónica: fatiga, palidez, anorexia, pérdida de peso ◦ Niños: retraso de la pubertad, retraso del crecimiento Diagnóstico: El primer examen frente a la sospecha debe ser un cortisol plasmático matutino 8 AM ◦ < 3,5 µg/dl (< 100 nmol/L): confirma el diagnóstico de déficit ◦ > 18 µg/dl (>500 nmol/L): excluye el diagnóstico Presentación Clínica y Diagnostico de TSH Deficiencia de Tirotropina ◦ Cansancio, intolerancia al frío, constipación, caída del cabello, piel seca, voz ronca, procesos mentales lentos ◦ Niños: retraso en el desarrollo, retraso en el crecimiento La concentración sérica de < T4 libre inferior al rango normal confirma el déficit ◦ T3 es normal e innecesaria en el diagnostico ◦ TSH puede estar baja o normal Tiroxina libre (T4L): 0.8-1.7 ng/dL T3: 75-195 ng/dL. TSH: 0.5-5.0 mIU/L Presentación Clínica y Diagnostico FSH/LH Deficiencia de gonadotropinas ◦ Hombres: pérdida de la libido, deterioro de la función sexual, deterioro del estado de ánimo, pérdida de vello (facial, escrotal y tronco), disminución de la masa muscular, osteoporosis, anemia ◦ Mujeres: amenorrea, oligomenorrea, pérdida de la libido, dispareunia (a corto plazo), infertilidad, osteoporosis ◦ Niños: Retraso de la pubertad Para el diagnóstico del déficit es FSH, LH y testosterona o estradiol ◦ Carece de utilidad los test de estimulación con GnRH. Presentación Clínica y Diagnostico FSH/LH Diagnostico de Deficit Gonadotropico Hombre ◦ ↓Testosterona (< 300 ng/dL) ◦ ↓ o normal de TSH y LH Mujer ◦ ↓ Estradiol (< 30 pg/mL) ◦ ↓ o normal de TSH y LH La deficiencia de gonadotropinas en mujeres premenopáusicas puede presentarse con irregularidades menstruales, amenorrea o dificultad para concebir, mientras las que presentan ciclos menstruales regulares podrían excluirse la presencia de un hipogonadismo Presentación Clínica y Diagnostico FSH/LH VALORES NORMALES DE REFERENCIA. FSH Testosterona: ◦ Hombre: 1.5-12.4 mIU/mL ◦ Hombre: 300-1000 ng/dL ◦ Mujer: ◦ Pre Menopausia: 4.7-21.5 mIU/mL Estradiol: ◦ Post Menopausia: 25.8-134.8 IU/mL ◦ Mujer: 30-400 pg/mL LH ◦ Hombre: 1.8-8.6 mIU/mL ◦ Mujer: ◦ Pre Menopausia: 5-25 mIU/mL ◦ Post Menopausia 14.2-52.3 mIU/mL Presentación Clínica y Diagnostico GH Deficiencia de la hormona del crecimiento ◦Adultos: Disminución de la masa muscular y la fuerza, obesidad visceral, fatiga, disminución de la calidad de vida, deterioro de la atención y la memoria, dislipidemia, aterosclerosis prematura ◦Niños: Retraso del crecimiento Presentación Clínica y Diagnostico GH El Test de Tolerancia Insulinica/Hipoglucemia insulinica es el de elección para confirmar el déficit. Respuestas a la insulina: ◦< 3 ng/mL en adultos ◦< 10 ng/mL en niños IGF-1 (insulin-like growth factor 1) es de utilidad, aunque puede tener falsos negativos Presentación Clínica y Diagnostico Prolactina Deficiencia de prolactina ◦Agalactia Valores de Referencia ◦Mujeres embarazadas: 80-400 ng/ml Diagnostico Hormonal de Hipopituitarismo Tratamiento Antes de iniciar terapia se deberá tomar muestras para medición de las hormonas antes mencionadas. Sin embargo, muchas veces por tratarse de una emergencia no es necesario esperar el resultado de los exámenes para realizar el tratamiento. Hormonoterapia Deficiencia de hormona Reemplazo hormonal trófica ACTH Hidrocortisona Acetato de cortisona Prednisona TSH L-Tiroxina FSH/LH Varones: Gel de testosterona Parche cutáneo de testosterona Enantato de testosterona Mujeres: Estrógeno conjugado Progesterona Parche cutáneo de estradiol (agregar progesterona los días 16-25 si el útero esta intacto En caso de fecundidad: gonadotropinas de menopaúsicas, gonadotropina coriónica humana. GH Adultos: somatotropina Niños: somatotropina