Cefalea en edad pediátrica PDF

Adaptado de Juani Fernández W Cefalea en edad pediátrica Dra. Teresita Pereira Introducción Como definición es cualquier proceso doloroso que afecte el segmento cefálico, que puede ser de adentro hacia afuera en cualquier estructura. - Estructuras sensibles/insensibles y mecanismos del dolor Acá...

Adaptado de Juani Fernández W Cefalea en edad pediátrica Dra. Teresita Pereira Introducción Como definición es cualquier proceso doloroso que afecte el segmento cefálico, que puede ser de adentro hacia afuera en cualquier estructura. - Estructuras sensibles/insensibles y mecanismos del dolor Acá veremos cuáles son las estructuras que pueden doler y cuáles no (tabla) Hay diferentes mecanismos del dolor: Compresión de estructuras sensibles: diferenciar porqué mecanismos está doliendo la cabeza Inflamación de estructuras: encefalitis, meningitis, etc. Tracción o desplazamiento de estructuras sensibles: hematoma, tumores, alguna masa. Vasodilatación: se ha visto un poco en la migraña. Otros mecanismos que involucren neurotransmisores Estructuras Sensibles • Terminaciones libres neuronales: V, VII, IX, X, C1, C2, C3 • Duramadre: vecindad de arterias durales • Tentorio y hoz cerebral: tentorio divide el cerebelo y hoz en encéfalo derecho del izquierdo. • Senos durales y grandes venas • Arterias intra y extracraneales • Cuero cabelludo, aponeurosis, periostio: cefalea que es más externa - - - Estructuras Insensibles • Parénquima cerebral • Epéndimo • Plexos coroideos • Parte de la duramadre, toda la piamadre y aracnoides Es el encéfalo en sí mismo Epidemiología Prevalencia variable según estudios: es frecuente y variable. o 4 a 20% en preescolares: a los 7 años, 1/3 de los niños van a haber tenido cefalea en su vida. Generalmente por infecciones virales, por ejemplo: influenza. o 28 a 50% en escolares: a los 15 años Infancia: predomina en varones Pubertad: predominio en mujeres La mayoría de los casos no supone riesgo vital ni algo grave, pero puede ser incapacitante, resulta en ausentismoescolar, mal rendimiento. En adolescentes puede ser incapacitante, aparecen las migrañas. En un estudio reciente realizado en escolares norteamericanos se informa que más del 20% de los adolescentesrefiere tener cefaleas al menos 1 vez por semana, y 11% de las mujeres 3,5% de los hombres refiere cefalea diaria. Los niños con cefalea nos asustan mucho esto, pierden el doble de días de escuela por año (7,8 días de escuela/año)que aquellos que no sufren cefalea (3,7 días escolares/año) Es muy importante porque es un síntoma frecuente, habitualmente benigno, pero puede ser grave. Hay que tener en cuenta los síntomas de alarma y las enfermedades que hay que descartar frente a esa cefalea. Ocasionalmenteson enfermedades serias como meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal, pero hay que descartar estas patologías. Constituye el 38% de la primera consulta neurológica, 2% de consultas total y 16% en SU. Tiene gran repercusión socieoeconómica, gastos indirectos, ausentismo laboral, disminución del rendimiento. - La gran mayoría de las cefaleas son primarias. Clasificación 1. SEGÚN PERFIL TEMPORAL → agudas (aisladas o recurrentes) y crónicas (progresiva o no progresiva) AGUDAS AISLADAS AGUDA RECURRENTE CRONICA NO PROGRESIVA Un episodio intenso que dura entre 1-48 horas, que después remite y no vuelve a aparecer (gripe o resfrío es lo clásico). Es un episodio agudo que es autolimitado, pero que al mes siguiente o dentro del mismo mes, se repite (también con un máximo de 48 horas), con las mismas características. Esta gran parte del tiempo, con intensidad leve a moderada, que no invalida ni progresa. Más de 15 a 20 días durante todo el mes (34 veces durante la semana). CRÓNICA PROGRESIVA Es la más peligrosa, nos tiene que preocupar. Va aumentando la intensidad del dolor y síntomas progresivamente. Descartar hidrocefalia o tumor cerebral. Siempre tenerla como alarma, tal Cefalea que va y viene en los vez no es tan intensa, de inicio más diferentes periodos, no va gradual, pero van progresando y acompañándose de otros síntomas. empeora. -Infección sistémica -Migraña -Cefalea tensional (más de -Neoplasia intracraneana -Infección del SN: -Cefalea vascular no adolescentes) -Pseudo tumor cerebri: aumento meningitis migrañosa -Contracción muscular de presión intracraneana por NT por tema hormonal, que es como lo -Cefalea tensional -Postcontusional -Enfermedad vascular que pasa con la puna. No se tienen cerebral -Cefalea postconvulsiva -Depresión / ansiedad ninguna estructura alterada. -Hipertensión -Asociada a infección -Conversión crónica (brucelosis, -Absceso cerebral -Simulación endocraneal tuberculosis, etc). -Cefalea agravada por usode -Hematoma subdural -Postraumática -Aguda focal: sinusitis, -Cefalea -Hidrocefalia analgésicos otitis, enfermedad trigeminoautonómica dental, ocular, trauma, compresión radicular cervical, enfermedades de ATM. Cuando son agudas tienden a ser virales, cronico tiende a ser primaria. Cefalea aguda Cefalea aguda focal - Infección sistémica - Sinusitis - Infección de SN - Otitis - Enfermedad vascular cerebral - Enfermedad dental - Hipertensión endocraneal - Enfermedad ocular - Postraumática - Traumatismo - Porst convulsión - Compresión redicular cervical - Post PL - Enfermedades ATM **Sumando, es más frecuente la primaria pero de las aguda es más frecuente lo viral. 2. ETIOPATOGENIA → primarias o secundarias CEFALEAS PRIMARIAS -Migraña -Migraña complicada -Síncope migrañoso -Hemicránea paroxística -Cefalea tensional -Cefalea postraumática primaria. -Cefalea cervicogénica -Cefalea por sobreabuso de medicamentos. CEFALEA SECUNDARIA NEUROLÓGICA CEFALEA SECUNDARIA NEUROLÓGICA -Encefalopatía hipertensiva. -Enfermedades del colágeno. -Enfermedades hepáticas. -Enfermedad renal. -Infecciones sistémicas. -Vasculitis. -Sinusitis. NO -Encefalitis o meningoencefalitis. -Tumores -Pseudotumor cerebri -Encefalomielitis aguda diseminada. -Absceso cerebral. -TEC complicado. -Disección carotídea o vertebral. -Hemorragia intracerebral. -Meningitis. Esta es la migraña y la migraña con todas sus -Hemorragia subaracnoídea. acompañantes. Es decir, la clásica y sus -Stroke. -Malformación vascular. variantes. En cuanto a la cefalea secundaria hay que tener los signos de alarma bien claros. Es muy frecuente por influenza, ahoraCOVID, pero siempre estar alerta a las causas más graves. Todos los medicamentos usados para la migraña pueden generar cefalea de rebote. Metilfenidato y ACO generan cefalea - - Anamnesis La historia clínica es la base fundamental del diagnóstico. Esta debe ser detallada, minuciosa y sistemática. Interrogar niños (el niño después de los 4 años aporta harta información, que apunte donde le duele por ejemplo y el tipo, incluso pueden dibujar para ayudar) y padres (de preferencia después de que el niño responda) Tiempo de evolución y periodicidad Antecedentes personales: neurofibromatosis pueden hacer tumores cerebrales (preguntar por manchas café conleche) y otros antecedentes neurocutáneos Aura o signos previos: con su perfil temporal. Localización y caracterización del dolor: hay que ver cuántos tipos de cefalea presenta. Muchos niños presentan múltiples tipos de cefalea y cada una requiere una historia detallada. Cluster se presenta en ojo, tensional en posterior y cuello, la migraña clásica es hemicraneana, por ejemplo. Desencadenantes (y modificantes) Síntomas acompañantes: si molesta luz o ruido (no preguntar directamente por fotofobia, sino si se tapa la cara, por ejemplo), náuseas, rigidez de cuello, vómitos, fiebre, alteración de conciencia → estos son de gravedad Horarios y relación con el sueño, si lo despierta en la noche Duración de la crisis: minutos, horas, días, semanas o es permanente. Intensidad: una cefalea suave que no interfiere con las actividades del día es diferente a una que va a tener repercusiones. Grado de afectación de actividades diarias Tratamientos utilizados (algo tibio, paracetamol, etc), atenuantes y cosas que aumentan el dolor Medicamentos que consume: hay algunos que causan cefalea. También preguntar por analgésicos y cuántoconsume. Metilfenidato, aradix, ritanil, ACO (cefalea por cambios hormonales) Antecedentes familiares (la migraña es muy hereditaria) y personales. El niño hereda la predisposición a la migraña, pero no el mismo tipo de migraña ni el mismo desencadenante. Debe ser completa (todas las patologías y cirugías) Hábitos tóxicos Cambios de carácter o rendimiento escolar Síntomas entre episodios Vómitos explosivos o matutinos Que sea la peor de su vida. Síntomas asociados: fiebre, vómitos, alteración de conciencia Déficit focal Cambios de carácter o rendimiento escolar Cuántos tipos de cefalea presenta - Antecedentes personales: síndrome neurocutáneos Son qué mejora o empeora Tratamientos como metilfenidato, ACO Consumo de analgçesicos (sustancia y dosis) Síntomas entre episodios. Abordaje 1. Describir bien la cefalea, localización: darse tiempo para la anamnesis 2. Perfil temporal: si es algo que se está repitiendo o fue algo aislado, si se ve repitiendo o no. 3. Síntomas y signos acompañantes Evaluación Examen físico Guiado por anamnesis. - Signos vitales: sobretodo temperatura, PA - Piel (más riesgo de tumores cerebrales benignos y migraña en la neurofibromatosis o esclerosis tuberosa), senos (maniobra de Mueler para detectar presión aumentada: apretar la nariz mientras cuentan hasta 3 y luego toser) - ATM (mandíbula y mordida), cavidad bucal, región occipital (adenopatías). - Tono muscular y palpar inserciones musculares - Examen neurológico completo: se tienen que buscar signos meníngeos y soplos craneanos. - Fondo de ojo: en ciertos ojos si estamos capacitados o pedir ayuda. - PL: en situaciones de sospecha de algo más. Calendario de cefalea Es una tabla que se rellena según síntomas y características del dolor. Ayuda harto para saber qué tanto control estoy teniendo sobre la cefalea una vez que hice el diagnóstico. - Síntomas de alarma Presencia de síntomas sistémicos asociados: fiebre, pérdida de peso, erupción cutánea Vómitos explosivos. Dolor despierta en la noche o temprano en lamañana Alteración conductual o al examen neurológico Déficit focal (parálisis facial, por ejemplo) Primera cefalea intensa que no cede a analgesia: primer episodio intenso Tortícolis Progresiva en severidad y frecuencia, persistente - Factores de riesgo asociados: inmunosupresión, estado de hipercoagulabilidad, cáncer Si aumenta con Valsalva (Habla de HTEC) Si siempre ha tenido una misma cefalea, y de repente cambian sus características Occipital Compromiso conciencia, edema de papila, alteración motilidad ocular. Paper 2020: peor cefalea de la vida (de la nada), cambio en el patrón de cefalea y signos de aumento de PIC) Neuroimágenes: TAC (SU-vasc), RNM ¿Cuándo hacer imágenes? • Signos de alarma • En el niño menor de 5 años • Presentación aguda o hiperaguda: siempre pensar en alguna malformación vascular, hemorragias. • Cefalea cuya severidad aumenta progresivamente • Cambio personalidad • Cambio en patrón temporal de la cefalea • Deterioro del rendimiento escolar • Aumento en circunferencia craneana: en niños más chicos si aumenta la CC muy rápidamente hay que tener ojo porque podrían no tener síntomas neurológicos, pero por las fontanelas empieza a aumentar la CC. (Hasta los 2 años, hasta los 18 meses en general están todas las fontanelas cerradas ya) • Convulsiones • Examen neurológico anormal Migraña • Episodios recurrentes de dolor pulsátil moderado a severo que lleva a bajo nivel de actividad y se asocia a síntomas (GI y/o aumento de sensibilidad a estímulos ambientales). • Principal causa de cefalea en niños (seguida de cefalea tensional,que se da más en adolescencia). o Un 30% de los niños entre los 7-8 años han presentado o pueden tener una jaqueca. • Existen varios tipos de cefalea migrañosa, pero muchos se caracterizan por dolor severo en uno o ambos lados de la cabeza (que puede trasladarse al otro lado), náuseas, mareos y molestias visuales, causadas por al dilatación y constricción de los vasos sanguíneos de la cabeza. Epidemiología • 10% de la población total tiene migraña, con predominio en el sexo femenino (3:1). • Comienza entre la infancia y adolescencia siendo su máxima prevalencia en adultos jóvenes y edad media. Es más frecuente que parta en la adolescencia, pero a veces con características clásicas se puede presentar en niños más chicos también. • Manejo debe ser crónico y de mucha educación porque sabemos que el dolor va a ser crónico y hay que aprendera vivir con esto y tener herramientas para manejarlo. • 1-4% de adolescentes sufren de migraña crónica y tienen más alta tasa de ideación suicida si tienen >7 migrañas al mes (x1.69). • 19% de niños y adolescentes con migraña tienen alguna disrupción en su participación en actividades escolares y extracurriculares • Estudios recientes han demostrado que cólicos en infantes pueden ser manifestaciones de migraña En la foto vemos la migraña clásica. Primero el pródromo que se empiezan a sentir mal, decaídos, con más sueño. Aura que se da 60 minutos antes de que parta el dolor: son síntomas característicos que se suelen repetir previo a cada cuadro puede durar 5-60 minutos, luego se pasa y viene la cefalea que es siempre la misma característica (con más o menos intensidad). Postdromo que quedan decaídos, cansados. Clasificación • Migraña sin aura: la más común y frecuente (80%) • Migraña con aura: clásica (20%) Aura: • Pródromo de diversos síntomas que precede al dolor intenso característico de la migraña o Visual, auditiva, olfatoria,dependiendo de afectación de ciertas regiones cerebrales, producto de la cascada de la migraña. • Puede durar entre 1-60 minutos e incluso es muchas veces el motivo de consulta de los adolescentes. SIN AURA (80%) / COMÚN Trastorno del tronco o cerebro focal, con pródromo hasta 24 horas con decaimiento o cambio de humor, hambre o sed. Pueden amanecer con dolor. Bilateral frontal en vez de hemicraneal u holocráneo, supraorbitario, pulsátil con movimiento, puede tener visión borrosa o sincope. Criterios distintos a adulto (van aumentando los criterios con la edad). CON AURA /CLÁSICA Aura: trastorno transitorio visual, sensorial o del lenguaje (fotopsias es lo más frecuente) -20-25% de migrañosos que presentan aura -Descripción de teicopsia (síntomas visuales que pueden ser escotoma o síntomas negativos como hemianopsia quedejan de ver alguna parte), síntomas positivos y negativos. -Migraña hemipléjica Deben haber sido 5 episodios. 2 eventos (separados por 48 horas) con al menos uno de los Duran entre 4 a 72 horas. → en realidad es 4-24 hrs, si dura más siguientes (cada síntoma dura de 5- 60 minutos, y luego comienza el dolor) preocuparse. Autolimitado y se repite más de 2 veces en un mes. Debe tener dolor con 2 o más de estas características: • Síntomas visuales reversibles - Localización unilateral, <18 bilateral. • Síntomas sensitivos reversibles (hemiparesia o - Calidad pulsátil hemiplejia) - Intensidad moderada a severa • Síntomas alteraciones del habla/disfasia - Se agrava con la actividad física, en general es reversibles invalidante. Presencia de cefalea de características migrañosa durante el Y al menos uno de los síntomas asociados (diferencia con aura o que sigue el aura dentro de los 60 minutos. adultos, que se les pide nausea siempre): -Náuseas o vómitos (los niños vomitan poco entoncesrefieren nausea o dolor abdominal). *Se descarta mediante la historia y el examen físico una causa -Fonofobia y fotofobia. secundaria *Se descarta mediante la historia y examen físico una causa secundaria. *Preguntar los síntomas de alarma Cuestionario PED-MIDAS Existe este cuestionario para la migraña, que indica el grado de repercusión que tiene (para indicar el tratamiento). En relación a los últimos 3 meses. En el fondo, cuando ya tenemos el diagnóstico, se hizo el estudio y ya está establecida tenemos que manejar esto porque la migraña puede ser muy invalidante. Hay que ir haciéndolo en el seguimiento, se va viendo la repercusión que tiene y cuándo debemos escalar en el tratamiento. 1. Días perdidos de colegio por dolor de cabeza 2. Días perdidos parcialmente de colegio por haber llegado tarde o salido antes 3. Días con rendimiento escolar disminuido, secundario. 4. Días en que su rendimiento en las tareas de la casa ha estado disminuido 5. Días en los cuales no ha podido participar de actividades recreativas/deportes 6. Días en los cuales ha podido participar de actividades recreativas/deportes, pero su capacidad ha estado disminuida • Tratamiento Migraña Farmacológico: o AINES: para episodios aislados agudos. Comenzar a usarlos precozmente, porque una vez que comienza el dolor, disminuye el peristaltismo intestinal y su absorción (entonces si tomo algo después de 1 hora comenzado el dolor, ya no se va a absorber y no hará efecto). Ojo: exceso de AINES produce cefalea de rebote. o > 1 vez cada 15 días (> 2 veces al mes): tratamiento farmacológico preventivo para aumentar el umbral del dolor. ▪ Propanolol: se ajusta según respuesta de cada paciente. Es el más usado. ▪ Topiramato: puede producir sueño, entonces se va ajustando según el paciente. ▪ Flunarizina ▪ Antidepresivos tricíclicos: en dosis bajas, mucho menores a las usadas como antidepresivos. ▪ Ciproheptadina ▪ Fármacos antiepilépticos como el valproato y topiramato • Tranquilizar a los padres y al paciente. EDUCAR. Dar tiempo de seguimiento especifico y resolver dudas. Tranquilizar que es algo benigno, pero es algo crónico y que va a repercutir en su vida. • Intentar identificar y evitar factores desencadenantes y favorecedores. Pedir que hagan calendario de registro (en general todos tienen un desencadenante, pero es particular de cada persona). En aquellos en que la cefalea tenga como precipitante situaciones estresantes, se pueden favorecer de terapia conductual y terapia de relajación con un especialista. Con la terapia cognitivo conductual enfocada en el dolor puede bajar la FC y activación simpática en crisis dolorosas. • Vida sana: fomentar una conducta alimentaria saludable (sobrepeso y leptina dan más migraña) e hidratación adecuada (buen flujo de sangre = buena oxigenación). Evitar ayunos prolongados, cafeína y endulzantes artificiales. Mejorar los hábitos de sueño, favorecer un horario regular. OJO hábitos con pantallas. Estimular una actividad física regular. • Investigar y solventar factores estresantes: conflictos familiares, abuso, bullying, rechazo o acoso escolar, ansiedad, depresión, dificultades escolares • • Instruir y aconsejar utilizar recursos para aliviarla: oscuridad, terapia de relajación, silencio, sueño, etc. Dar tratamiento precoz y en dosis adecuadas. Cefalea tensional Cefalea más común en la población general (se cree que todos la han tenido alguna vez), con una frecuencia decreciente con la edad. Es más común en mujeres. Hay poca influencia genética clara, lo que puede explicar por qué todos la tienen. Por su fisiopatología pareciera ser de origen muscular (nociceptores sensibilizados, con umbrales más bajos de activación y niveles bajos de cefalea que se extienden a cuello y hombros). Se ve en los adolescentes, a partir de los 12 años más o menos. Tiene un componente emocional, con un evento precipitante de ese tipo, por lo que los analgésicos no son tan efectivos (se relaciona a estrés emocional, mal sueño o saltarse comidas). Intensidad leve, permanente, holocránea, sin síntomas asociados (por lo que se ven menos en SU) y con poco impacto en la actividad (o sin). El dolor puede ir aumentando con el tiempo o fluctuando, dependiendo de los estresores. 2 tipos • Episódica: menos de 15 días al mes y menos de 180 días al año. (Lo más común) • Crónica más de 15 días al mes o más de 180 días al año. Aparece más en las tardes. Asociada a contractura muscular, estrés psicosocial, etc. Diagnóstico Debe tener 10 episodio y tener las siguientes características (criterios): • Durar entre 30 minutos a 7 días. • Se acompañan de ≥2 de las siguientes: o Opresiva, NO pulsátil. o Leve a moderada, interfiere con actividad diaria, pero no la impide (no es invalidante). o Bilateral o No empeora con actividad física. • Cefalea que reúna las siguientes características o Sin náuseas ni vómitos o Presencia de fotofobia o fonofobia, pero no ambas. Deberían tener examen físico normal, presentando solo sensibilidad a la palpación de los músculos del cuello y la frente, algo de sensibilidad en la zona occipital y tensión en cuello y hombros. Diferencias entre migraña y cefalea tensional Esta es una comparación entre ambas. La migraña inicia un poco más joven, les da un poco mása hombres y cuando crecen en mujeres, mientras que la cefalea tensión es más en mujeres en todas las edades. La migraña es más hemicránea y la cefalea tensional en frontal u holocránea. El horario puede ser variable en la migraña y vespertino en la cefalea tensional. La intensidad de la migraña es más intensa, la cefalea tensional no pasa de moderada. De carácter es pulsátil la migraña y tensional es opresiva. En la migraña es importante que tiene signos y síntomas acompañantes bien clásicos: náuseas, vómitos, fonofobia y fotofobia; y la cefalea tensional es más como anorexia o síntomas generales y a veces puede tener o fonofobia o fotofobia. También, la cefalea tensional es distinta en cada persona, la migraña es más clásica para todos. Aura puede tener la migraña, aunque 80% no tiene y la cefalea tensional nunca tiene aura. La duración de la migraña es de 1-72 horas y la tensional es muy variable, a veces pueden pasar horas o días con cefalea, pero igual logran hacer sus actividades. Es muy frecuente que la migraña tenga antecedentes familiares como familias migrañosas, la tensional es variable también. Y la migraña los analgésicos ayudan harto, mientras que la tensional el tratamiento es más multidisciplinaria: psicológico, cambios estilo o hábitos de vida. También en la cefalea tensional hay que educar a la familia de que hay algo que le está ocasionando la cefalea, no es que no le duela, pero hay que tener cambio de hábitos, actividad física, a veces si es un poco más intenso se le puede dar analgésicos, pero hay que tratar el cuadro completo. Extra clase 2020 (Dra. Christoph) (Este año no mencionaron dosis de nada, pero por si alguien quiere ir más allá acá están) Tratamiento agudo (Dra. Pereira nunca mencionó el paracetamol en la clase 2021) Tratamiento farmacológico del episodio agudo de cefalea (de forma precoz y a dosis eficaces): primera línea Paracetamol (15 mg/kg/dosis), segunda línea AINES (ibuprofeno 10 mg/kg/dosis), actúan en 30 minutos (paracetamol puede que actúe mas rápido). Máximo 1 analgésico al día, máximo 2 a la semana y no más de 8 veces al mes (exceso de AINEs produce cefalea de rebote). Riesgo de sobreuso (paper) ≥ 15 días al mes por 3 meses o triptanos ≥ 10 días al mes por 3 meses. Tratamiento de prevención (largo plazo) • Amitriptilina: tricíclico, 1 mg/kg/día. Baja severidad y frecuencia. RAM boca seca y somnolencia, pero bien tolerado. • Acido valproico: antiepiléptico. Baja frecuencia, duración y severidad. Precaución en mujeres adolescentes con riesgo elevado de SOP y es teratógeno en embarazo. • Topiramato: antiepiléptico. Baja frecuencia, duración, severidad y discapacidad. 100 mg/día en 1 o 2 dosis (efectos luego de un mes). RAM: baja de peso, parestesia y enlentecimiento cognitivo • Levetiracetam. • Rivoflabina: 200 mg/día por 4 meses ha disminuido frecuencia.