고위험임신_내과적 건강문제 PDF

본 저작물은 저작권법 제25조 수업목적 저작물 이용 보상금제도에 의거, 한국 복제전송저작권협회와 약정을 체결하고 적법하게 이용하고 있습니다. 약정범 위를 초과하는 사용은 저작권법에 저촉될 수 있으므로 저작물의 재 복제 및 수업 목적 외의 사용을 금지합니다. 대구가톨릭대학교·한국복제전송저작권협회...

본 저작물은 저작권법 제25조 수업목적 저작물 이용 보상금제도에 의거, 한국 복제전송저작권협회와 약정을 체결하고 적법하게 이용하고 있습니다. 약정범 위를 초과하는 사용은 저작권법에 저촉될 수 있으므로 저작물의 재 복제 및 수업 목적 외의 사용을 금지합니다. 대구가톨릭대학교·한국복제전송저작권협회 3. 고위험 임신 -내과적 건강문제- 1. 학습성과: 고위험 임신 여성의 건강 문제(진단)를 구분한다. 자기주도성을 가지고 여성 간호지식과 기술을 준비한다. 2. 학습내용: 임신성 당뇨병, 갑상샘 기능장애, 심장질환, 빈혈 감염성 질환, 다태임신, 임신오조증 대구가톨릭대학교 간호대학 김선희 당 뇨 병 출처: https://thefertilechickonline.com/12-tips-managing-diabetes- 2 pregnant/ 36세 여성은 임신 34주이며, 임신 27주에 GDM을 진단받았 다. 외래 방문으로 혈당 검사를 하는 도중에 고혈당으로 나왔 다. 식이와 운동으로 조절이 어려워서 인슐린 약물을 권유받아, 혼합형 인슐린을 투여하고 혈당을 체크 중이다. 아기는 초음파상 LGA가 의심되었다. 아기의 건강상태를 걱정하고 있다. 이 여성에게 혈당관리와 자가관리 방법을 교육하세요. 아기는 어떤 합병증이 발생될 수 있나요? 산후 주의해야 할 사항은 어떤 것이 있을까요? 출처: http://foyupdate.blogspot.kr/2012/05/gestational-diabetes-my-story-and.html  임신 동안 대사의 변화 임신 1기 – 췌장의 β세포 자극하여 인슐린 생산 증가-> 공복시 혈당 55-65mg/dl로 저하 – 오심과 구토로 저혈당증 악화 임신 2, 3기 – 당내성 저하, 인슐린 저항의 증가, 간의 글리코겐 저장 감소, 간의 글루코스 생산 증가 – By human placental lactogen, estrogen, progesteron, cortisol, prolactin, insulinase – 모체 혈당치 상승으로 임신 말기 2-4배 인슐린 필요 – 임신 18-20주부터 인슐린 요구 증가 시작 출산 시 – 태반 만출 후 human placental lactogen, estrogen, progesteron, cortisol, prolactin, insulinase 갑자기 감소로 비임신시로 회복 – 비수유부: 7-10일 안에 회복 – 수유부: 6-9개월까지 인슐린 요구량 낮음 5  정의: – 췌장의 랑게르한스섬 β세포에서 생산되는 인슐린의 부족에 의해 – 탄수화물, 단백질, 지방 대사에 이상이 초래되는 내분비 질환 (혈당 상승 -> 세포와 조직의 탈수 현상 -> 다음, 다식, 다뇨) 빈도: 임신 중 가장 흔한 내과적 합병증 – 임부 중 1/100~2/100 – 임신 시 처음 진단 받은 20-25% 여성은 분만 후 인슐린 의존성 당뇨병으로 발전 6 출처: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0024499/  분류: ①임신전 당뇨병: 당뇨가 임신 전부터 있었고 분만 후에도 증상이 지속되는 것. Type 1 (IDDM) : 인슐린 의존성 Type 2 (NIDDM) : 인슐린 비의존성 ②임신성 당뇨병(GDM, Gestational Diabetes Mellitus): 임신으로 인한 당내성을 경험하지 못한 임부가 임신 중에 과혈당으로 발현. 과거의 당뇨를 앓고 있는데 모르다가 임신 중에 발견된 경우 7 1. 임신전 당뇨병 - 임신 전 간호 사정(공통) – 문진 당뇨병 관리 내용, 임신전 혈당조절 정도, 당뇨상태의 발생과 과정에 대한 과거력 – 신체검진 심전도, 망막장애 유무 확인, 혈압 체중증가, 자궁저부의 높이, 복부 촉진(for 양수과다, 태아거구증 사정) – 임상검사 신장 기능 검사: 24 hr 단백뇨, 크레아틴 수치 비뇨기 감염 유무 당뇨, 케톤뇨 검사 갑상선 기능 검사 HbA1c (당화혈색소)수준: 최소 매 3개월 마다 평가 공복시 혈당, 식후 혈당, 당부하검사(GTT) 8  임신 전 상담 – 혈당조절 후 임신하도록 계획 – 피임교육 – 경구용 혈당저하제-> 인슐린 사용으로 변경 2. 임신성 당뇨병(Gestational Diabetes Mellitus) 당 측정시간 정맥혈 내 혈장 내 모든 산모 24-28주 사이에 50g oral GTT 권고 공복 90 105 (마지막 식사시간에 관계없이) – 1시간 후에 140mg/dl 이상이면 양성 1시간 165 190 – 100g 3-hr oral GTT 시행 2시간 145 165 3시간 125 145 100 gm 3-hr oral GTT (overnight fasting 후) 결과 – 다음 중 두 항목에서 이상이면 임신성 당뇨병 – IF 50g GTT 양성 & 100g GTT 정상-> 32-34주에 반복 GTT 검사 urine glucose monitoring은 부정확함 – ∵신장의 glucose에 대한 permissiveness가 증가하기 때문(1+정도는 정상) – 반드시 혈액을 가지고 임신성 당뇨 진단 받은 경우, 산후 4-6주에 다시 GTT 반복 검사시행 10  임신 중 간호 산전 간호(공통) – 자주 산전 방문: 32주까지 매 2주마다, 그 후 매주 – 의사와 상의 없는 장거리 여행 금지: 여행시 인슐린 주사, 사탕, 당뇨환자 신분증 소지 – 감염, 눈질환, 신경변화 : 피부간호, 발간호, 회음부 청결, 극단적인 체온변화 피함  식이(공통) 임신 중 간호 – 임신 중 식이관리는 혈당에 기초함 – 식이 목표: 정상 임신과 일치하는 체중증가 케톤산증 방지 혈당치 급격한 변동 최소화 – 에너지 요구량: 이상적 체중의 kg 당 30-35cal 임신 1기 2200cal, 임신 2-3기 2500cal, but 비만 여성은 1500~1800cal 3회 식사, 1-3회 간식 – 복합 탄수화물, 적당한 지방 식이, 고농도의 당도 음식 피함, 저녁간식은 복합 탄수화물과 단백질 혼합된 것 식사 거르지 않고 규칙적으로 체중 증가는 12kg 유지, 체중 감소 no 12  임신 중 간호 운동 – 규칙적인 운동(인슐린 분비효과): 식후 과도한 운동보다 30분 정도 산책 권장 – 포도당 사용증가, 인슐린 요구량 감소, 혈액순화 증가, 근육긴장도 증가 – 운동 전, 중, 후에 혈당체크 인슐린 치료 – 인슐린 양 자주 조절 임신 1기: 인슐린 용량 감소 임신 2-3기: 인슐린 용량 증가 – 하루 중 용량 조절 오전 용량- 하루 용량의 2/3 투여, 중간형: 속효성=2:1 혼합 오후 용량- 하루 용량의 1/3 투여, 중간형: 속효성=1:1 혼합 인슐린 펌프: 복합 인슐린에 조절 안 되는 임부 출처: https://www.pinterest.co.kr/explore/glucose-, https://www.diabetesselfmanagement.com/blog/history-future-blood-glucose- 13 monitoring/meters/, http://www.globalspec.com/learnmore/specialized_industrial_products/medical_equipment_supplies/insulin_pumps  임신 중 간호 혈당 수준 측정 – 자가혈당 측정 – 하루 4회(매 식전, 취침 시) 식후 측정은 식후 2시간 후 최소 2일간/주 : 완전 검사 권장 – 비임신시 보다 약간 낮은 수준 유지하도록 태아감시 -> 태아기형 발생이 많으므로 – 24hr urine의 estriol(E3) 측정 : 태아건강 사정 – 초음파: 재태연령, 성장과 발달, 양수과다증, 거구증, 선천성 기형 사정 – αFP : 신경계 결함 – 심장초음파 : 선천성 기형 사정 – 양수 생화학 분석: 폐 성숙 – 태동수 측정, NST, BPP측정: 태아 안녕 평가 14  임신 중 간호 입원 – 구강 혈당하강제에서 인슐린 주사로 바꾼 경우 – 임신 3기 혈관장애 가진 당뇨병 임부과 태아 관리 위해 분만 시기 결정 – 만삭 가까이에 분만시키는 것이 이상적 – 38주까지 폐 성숙이 불완전하면 출산 연기 – But 자간전증, PIH, 망막장애, 신장장애 징후 시 조기 출산 – 태아 폐 발육을 위한 corticosteroid의 투여 주의 15  분만 중 간호 탈수, 저혈당증, 과혈당증 예방 5% 포도당/링거액 IV 투여 매 1-2시간마다 혈당치 측정 분만 당일 인슐린 요구량 급격히 감소: – 장기효과 인슐린 줄이고 regular insulin 사용 지속적인 태아심음 체크 소아과 의사 함께 분만 참여 분만방법 – 제왕절개수술(현성 당뇨병 환자의 80%에서 제왕절개수술) ① 거대아에 의한 손상을 예방하기 위해 ② 심한 당뇨병(특히 혈관질환)에서, preterm이고 안전하게 유도분만할 가능성 이 적은 경우 – 유도분만하는 경우에는 ① 태아가 너무 크지 않아야 하며 ② 자궁경부가 favorable 할 때 16  산후 간호 인슐린 요구량 감소 분만 후에도 혈당치 계속 관찰: 인슐린 양 조절 분만 후 합병증 – 자간전증, 자간증, 출혈, 감염(모닐리아성 질염) 모유수유 권장 가족계획과 피임 정보 제공 – 계획적인 임신과 피임법 (차단법O, 경구피임약X, IUD X) 17  모체 영향 Diabetic nephropathy : 자간전증, 조산이 증가 Diabetic retinopathy : 임신이 악영향을 미친다는 주장 있음 Diabetic neuropathy Preeclampsia : 주요합병증, 조산의 주요 원인, 발생가능성 4배 이상 Ketoacidosis : 발생 시 20%에서 태아사망 – 심한 오조 – 자궁수축 억제제 사용시 – 감염 – corticosteroid(태아 폐성숙 촉진)시 18  모체 영향 감염경향 ↑: 생식기(모닐리아 감염), 호흡기, 신우신염 과도하게 큰 자궁으로 인한 – 위장관계 및 호흡 불편감 증가 & 하지 정맥류 유발 가능 태아 거구증으로 인한 산도열상(산후출혈의 빈도 증가) 산후 급격한 저혈당증(HPL 감소로 인해) 다음 번 임신에도 당뇨가 될 수 있고, 임신이 종결되어도 당뇨가 될 수 있음. – 약 33~50%에서 현성 당뇨병이 됨 19  태아 영향 모체의 hyperglycemia -> 태아 hyperinsulinemia -> 과도한 태아발육 거대아(Macrosomia) 어깨와 가슴에 지방이 많이 축적 -> 견갑난산의 위험이 증가 유산, 조산 증가: – 심한 당뇨병과 중복 자간전증, 저산소증 때문에 기형 : – type 1 당뇨병에서 큰 기형의 발생 5-10% – 심장기형(가장 흔함), 근골격계, 중추신경계 기형, 선천성 당뇨병 원인 불명의 태아사망 : – 특징적으로 임신주수에 비하여 태아가 크며, – 보통 35주 또는 그 이후에 진통 전에 사망 (약 1%) 양수과다증(by 태아 과혈당증으로 인한 이뇨작용) 20  태아 영향 RDS 호흡곤란증 (respiratory distress syndrome) : – 태아 혈청내의 인슐린 농도 증가->폐 계면활성제의 합성 지연 -> 폐성숙 지연 유발 저혈당증(hypoglycemia): – 태반 만출 후 모체와의 순환 단절 -> 태아는 이전 수준으로 인슐린 분비 -> 분만 후 1~3시간에 저혈당 유발 -> 뇌손상 초래 저칼슘혈증(hypocalcemia): – 분만 후 24-36시간 사이에 발생, 예방 가능 고빌리루빈 혈증(hyperbilirubinemia): – 간 대사 미숙으로 장기적인 인지장애(cognitive development) 21  요약 임신중 대사의 변화 임신성 당뇨병의 진단 임신 중 간호 – 식이, 인슐린, 운동 – 태아감시 – 분만시기 결정 분만 중 간호 – 인슐린 요구량 감소, 분만방법 산후 간호 – 인슐린 요구량 감소, 모유수유 권장, 피임 모성 영향 – 감염, 산후출혈, 저혈당증, 당뇨병 태아 영향 – 유산, 조산, 기형, 양수과다증, 호흡곤란증, 저혈당증, 저칼슘혈증, 고빌 리루빈 혈증, 장기적 인지장애  Q&A 1. 임신 33주 된 당뇨병 임부의 복부둘레가 크고, 임신 주수에 비해 자궁저부높이 (height of fundus)가 높으며, 횡격막 압박으로 호흡이 짧아지는 양상을 보였다. 예 상되는 건강문제는? ① 자간증 ② 포상기태 ③ 양수과다증 ④ 자궁내성장지연 ⑤ 자궁경관무력증  심장질환 (Heart Disease)  이첨판 심장기형으로 수술을 받은 후 항응 고제를 매일 복용하고 있는 여성이 임신을 원한다고 한다. 평소 자주 피로, 심계항진, 약간의 호흡곤 란을 호소하였고, 일상생활의 주기와 패턴 을 잘 유지하고 있었다. 간호사는 어떤 상담을 해야 하는가? 심장기능대상부전 징후를 예방할 수 있는 생활수칙을 교 육하세요.  임신 중 심장의 변화 정상적으로 plasma volume↑ ->심박동, cardiac output↑ -> 울혈성 심부전(CHF) 가능성↑ 혈액량 변화 – 임신 10-12주 증가 시작->28-34주 30-50% 최고 증가 상태-> 이후 감소-> 분만 후 1-2일에 현저한 증가->분 만 3-4일에 활발한 이뇨작용->분만 2-3주 이내 임신 전 으로 회복 심장기능대상부전(Cardiac decompensation) 발현 – If 심근질환, 판막질환, 선천성 심장질환  임상적 분류 Ⅰ급: 정상 활동 시 무증상 Ⅱ급: 활동 증가 시 증상(피로, 심계항진, 약간의 호흡곤란)발현 Ⅲ급: 휴식 시 무증상 심장질환 증상으로 현저한 활동제한 필요 Ⅳ급: 휴식 시에도 증상 발현  임부와 태아 영향 임부 영향 – 심부전, 자연유산, 유산, 조기진통, 저산소증 – 심장기능대상부전 위험(분만 직후 48hr 이내) 태아영향 – IUGR, 유산, 선천성 심장질환 태아(1.1-1.4%)  간호 사정(1) 면접: – 병력: 선천성 심장질환, 연쇄상구균 감염, 류마티즘, 판막질환, 심내막염, 울혈성심부전, 협심증, 심근경색 등 질환 빈혈, 감염, 부종 – 증상: 흉통, 얼굴과 손발의 부종, 고혈압, 심계항진, 심잡음, 발한, 창백, 실신, 야간 발작적 호흡곤란, 기침, 객혈, 짧은 호흡, 기좌호흡 – 정서적 스트레스 우울, 불안, 두려움, 무력감  간호 사정(2) 신체검진 – 심장기능대상부전 징후: 주관적 징후: 피로증가, 숨이 찬 느낌, 잦은 기침, 빠른 맥박, 얼굴, 손가락, 다리, 발의 부종 객관적 징후: 불규칙한 빠른 맥박(100회/분 이상), 점진적 전신부종, 폐기저의 수포음, 기좌호흡, 호흡수 증가, 잦은 기침, 피로증가 임상검사 – 초기 방문시: 요분석, 전혈구 검사, 흉부 X 선, 심전도, 산소포화도, 심초음파, 심장조영술 – 태아 안녕 검사: 초음파, 태동검사, NST  산전 관리 심장 부담 줄이기: – 정신적 스트레스, 고혈압, 빈혈, 갑상선기능항진증, 비만 등의 치료 심장기능대상부전증의 증상과 징후 관찰  심장병 단계별 관리(1) – Ⅰ급: 심장기능대상부전 예방 – 스트레스 제한, 밤 & 식후 휴식, 호흡기 감염 등 감염 주의 치료적 유산 불필요 – Ⅱ급: 심장기능대상부전 초래하는 활동 금지 심장 부담, 부정맥 증상 일시적 발생 임신 말기 입원 필요  심장병 단계별 관리(2) – Ⅲ급: 매일 대부분 시간 침상안정 30% 임부에서 심장기능대상부전증 발현-> 입원 심장기능대상부전증 과거력->치료적 유산 – Ⅳ급: 휴식시에도 심장기능대상부전증 발현 초기유산, 예방적 항생제 투여 – Ⅰ,Ⅱ급- 하루 8-10 시간 수면+식후 30분 낮잠 – Ⅲ, Ⅳ급- 대부분의 시간 침상안정(혈전색전증 관찰)  산전 관리 감염 주의 – 호흡기, 비뇨기, 위장관 등의 감염 시 즉시 치료 영양 상담 – 고철분, 고단백, 체중증가에 따른 칼로리 섭취, NO 카페인, 염분섭취 제한, 저칼륨혈증 주의 변비 – ->Valsalva maneuver -> 심부담 증가 강심제 복용시: 태아 안녕 평가 항응고제 복용시: 비타민 K 음식 제한 태아 성숙과 안녕, 태반 기능 평가  분만 중 관리(1) Ⅰ, Ⅱ급 – 진통 중 심장기능 증진 시키기, 통증과 불안 경감 진통제 투여 – 이완: 허리 마사지 – 심장기능증진: 상체 상승 – 아래로 힘주기 피하기 – 좌측위 ok, 슬와정맥 압박 피하기 – 회음절개 – 분만 시와 산욕기 페니실린 사용, 기구 멸균 – 분만 시 산소 공급 – 자연 분만 시도, 유도분만 하지 않음 – 질식분만이 안전  분만 중 관리(2) Ⅲ, Ⅳ급 – 임신 지속 결정이 중요한 문제 – 입원 침상안정 – 임신의 위험성 알려줌 – 심한 심장질환 시 유산 고려 – 장기간 입원 필요 – 제왕절개분만 보다 질식분만이 더 안전  산후 관리 관찰: – 출혈, 산욕감염, 혈전성 정맥염, 울혈성심부전 증상 복대, 사지 압박대 자궁수축제(oxytocin OK, ergot제 X) V/S, 출혈, 자궁수축, U/O, 통증 관찰, 매일 B wt 측정 변비 예방 모유수유 교육(Ⅰ,Ⅱ급 하도록, Ⅲ,Ⅳ급 하지 않도록) 가족계획과 피임 교육  요약 심장기능대상부전증 산전관리 – 감염, 영양상담, 변비관리, 태아평가 분만 중 관리 – 심부담 줄이기, 산소공급 산후관리 – 복대, 사지 압박대, 자궁수축제, – 변비예방, 피임  갑상선 질환 (Thyroid Gland Disorder) 1) 갑상선 기능항진증(Hyperthyroidism) 2) 갑상선 기능저하증(Hypothyroidism) 출처: http://www.universalmedicalinc.com/thyroid-disease-model-set-of-4.html  임신 중 갑상선의 변화 임신 시 갑상선에 혈액공급의 증가와 과형성 경향 -> 중정도 의 갑상선 증대 hCG & 에스트로겐의 영향으로 약간 항진(T3, T4의 수치 상승), 기초 신진대사율 증가 임신으로 인한 정상적 대사과정과 갑상선 질환을 감별하기 어 려움 임신이 갑상선질환을 유발시키거나 악화시키지는 않는 것으 로 알려짐  1) 갑상선 항진(Hyperthyroidism) 빈도 : 1-2/1,000 임신 임신 중 진단 방법 ①정상 산모에 비해 심박동수 증가(tachycardia) ②수면 중 심박동수 증가 ③갑상선 비대 ④안구돌출 ⑤식사를 잘 하는데도 불구하고 체중이 정상적으로 늘지 않는 경우 증상: – 수면시 빈맥, 갑상선 비대, 발한, 심계항진, 식욕증가, 설사, 체중 감소, 허약감, 신경과민, 안구돌출, 더위에 약함, 얇은 손톱  1) 갑상선 항진(Hyperthyroidism) 병태생리: 임신과 Grave's Disease 임신 중 갑상선 기능 항진증의 대부분의 원인은 Grave's disease thyroid-stimulating antibody에 의한 자가면역 과정으 로서, 이들 항체가 가지는 갑상선 자극호르몬의 효과 때문에 갑상선의 증식과 성장을 유발 진단 – T3, T4, 기초대사율 상승, – TSH 감소 출처: https://www.epainassist.com/autoimmune/graves-disease-or-basedow-graves-disease http://ww1.dailymedicalinformatics.info/7-early-signs-of-graves-disease-and-how-you-can-treat-it-  치료와 간호 1. 내과적 치료(antithyroid drug) antithyroid로 대부분 치료가 잘 됨 Prophythiouracil(PTU) 임신 중 비교적 안전하며 효과적 but 태반통과/모유통과 2. 수술적 치료 : 내과적 치료에 반응 없거나 약물독성이 나타나는 경우  임신의 예후 고위험 군 ① 치료해도 hyperthyroid state ② 치료 받지 않은 환자 이들에게는 자간전증, 심부전, 주산기 사망 등의 합병증 증가 조산, 사산 위험, 임신오조증 신생아에 대한 영향 – 신생아는 일시적 갑상선 항진증으로 인하여 항갑상선 치료 가 필요하기도 함 – 반대로, 약물 때문에 갑상선 기능저하가 나타나기도 함 – 두 가지 모두에서 갑상선증이 발생할 수 있음 – 조절되면, 출산 후 지능, 신체 발육의 이상은 없음 – 작은 체중, 갑상선독증, 중추신경계 발달장애  2) 갑상선 기능 저하(Hypothyroidism) 진단 1. 임신 중 T3, T4 낮음 2. free thyroxine이 낮음 3. TSH가 증가 명백한 갑상선 기능저하가 있는 경우에는 불임과 관련 이 있기 때문에 임신에 합병되는 경우는 드뭄 증상 – 조직의 산소소모율 감소, 신진대사가 느려짐, 피로감, 식욕부 진, 체중증가, bradycardia, 추위에 약함, – 쉽게 졸림, 변비, 건조한 skin & hair, 두통, 두꺼운 손톱, DTR 감소  임신에 대한 합병증 – 자연유산, 태반조기박리, 심부전 태아에 대한 영향 – 최근에 subnormal mental development의 가능성 – 심한 기능저하증인 경우: 신생아의 선천성 갑상선 증대(goiter), 크레틴병, 이행성 갑상선 기능 저하증의 위험 증가 저출생 체중아, 사산 치료 및 간호 약물치료 시행 (예: Levothyroxine (Synthroid)) 출처: https://pr-energy.info/usa/cretinism.usa 빈혈(Anemia)  임신 이후 최근 자주 어지럽고 피로감을 느끼고 있었던 임신 25주 여성이 철분결핍 성 빈혈을 진단받았다. 철분결핍으로 아기에게 문제가 될까봐 걱 정 중이다. 이 여성에게 빈혈관리와 태아상태에 대한 교육을 제공하 세요.  빈혈(Anemia) 임신 중 생리적 변화 혈장량↑, but RBC & Hb이 같은 비율로 증가 X → 생리적 빈혈 유발 가능성 임신 중반기 이후 철분이 태아의 간에 저장되기 때문에 빈혈가능 산모의 빈혈 여부에 관계없이 태아에게 이동되 는 iron의 양은 비슷, 태아에게는 빈혈이 발생X  정의 – 혈액 내 산소운반 능력이 감소된 상태, 임신이 아닌 경우 12g/㎗, 임신 중 혹은 산욕기 10g/㎗ 미만 빈도: – 20% of all pregnancies. 이중 75~90% 철분 결핍성 종류 – iron deficiency anemia : 90% – Folic acid anemia (megaloblastic anemia) : 3% 미만, 미숙한 거대RBC – Hemoglobinopathies (sickle cell anemia) : 유전적, 흑인에게 주로  원인 malnutrition, malasorption 유전(SC anemia) 증가된 적혈구 파괴율 잦은 임신, 쌍태임신 다량의 출혈 철분제 복용하지 않는 임부, 낮은 SES 임부  진단 CBC 검사결과 : – 임신 초기 - Hgb< 11.0g/dl or Hct백인) 종류: – 무증후성 세균뇨 (Asymptomatic bacteuria) – 방광염 (Cystitis) & 요도염(Urethritis) – 신우신염 (Pyelonephritis) – 만성신장질환 (Chronic renal disease)  진단: – 소변검사(중간뇨), 소변 균배양 검사, 임신 중에는 신장 생검 & 신 우조영술 금지 영향: 모체 : 적절한 치료를 받지 못할 경우, 패혈증, 조산, 고혈압 동반시 문제 – 하부 비뇨기계: dysuria, burning sensation, frequency, urgency, 소변색 unclear – 상부 비뇨기계: 하부 요통, 열, 오한, 식욕부진, 오심, 구토, 전신권태 태아 : 자궁내 성장지연 초래  치료: 항생제 치료와 정기적인 소변검사 간호: – V/S 자주 측정 – 향료가 섞인 비누나 스프레이 사용 피함 – 수분 섭취 권장 (보통 3000cc/day 정도) – 비타민 C 권장(크렌베리 쥬스)-요의 산성화 만들어 줌 – Glucosuria에 기여하는 탄수화물 섭취의 조절 – 뇨의를 참지 말고, 바로 배뇨하도록 – 면으로 된 속옷 착용 – 회음부 청결유지: 성교 전 생식기 & 파트너 손 닦고, 물 한잔 마시고 – 성교 후 배뇨 – 배뇨나 배변 후 앞에서 뒤로 닦도록  (1) 무증후성 세균뇨 (Asymptomatic bacteuria) 정의: 소변배양 검사 상 10만 colony 이상의 균이 검출, but 증상은 없는 경우 빈도: 전 임부의 2-12% (산전관리를 잘하는 초임부, 백인, SES↑ 는 빈도↓) 원인균: Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella 증상: 없음  (1) 무증후성 세균뇨 (Asymptomatic bacteuria) 예후: – 치료하지 않고 놔둘 경우 20-40%가 신우신염(Pyelonephritis)으 로 발전될 수 있음 – 치료하지 않은 임부의 80%에서 산후 자궁내막염(endometritis) 으로 발전됨 관리: – 임신 동안 항생제 치료함 – 분만 후 소변 배양검사 결과가 음성으로 나올 때까지 반복 투여 – 일반적인 비뇨기 감염 시 관리법 적용  (2) 방광염 (Cystitis) & 요도염(Urethritis) 정의: 하부 비뇨기계인 방광과 요도에 감염이 있는 상태 빈도: – 전 임부의 10% (1/3 정도 임부- 이전에 무증후성 세균뇨 있음) 영향: – 저체중아, 조산아, 고혈압, 자간전증 위험 증가 증상: – 배뇨 시 통증, 작열감, 빈뇨, 긴박뇨, 소변색이 뿌옇거나 붉은색, 치골상부 경련 등 관리: – 민감성 검사 후 항생제 치료 – 치료의 효과와 재발 방지를 위해 정기적인 소변 배양검사 – 일반적인 비뇨기 감염 시 관리 요법 적용  (3) 신우신염 (Pyelonephritis) 정의: 상부 비뇨기계에 급성 감염이 있는 상태 빈도: – 전 임부의 1-3%, 임신 4개월 이후 오른쪽 신장에 호발 원인: 상부기도 감염(URI)을 치료하지 않은 경우 증상: – 갑작스런 오한과 발열, 보통 Rt. CVA(costovertebral angle) pain, 식욕부진, 오심, 구토, 전신권태, 탈수 – 소변 배양에서 백혈구, 적혈구, 세균 출현 관리: – 입원 후 적절한 항생제(보통 14일간 사용) – 수액 치료 (IV theraphy) 3000cc – 정기적인 소변검사 출처: http://www.avantgardeurology.com/details.php?id=261&cat=160&lang=en 2. TORCH  2. TORCH 정의: 태아 기형을 유발할 수 있는 임부의 대표적인 감염성 질환 T (Toxoplasmosis) 톡소플라즈마증 O (Others) (1)syphilis(매독) (2)Gonorrhea(임질) (3)Chlamydia (클라미디아) (4)HIV infection (AIDS) (인간면역결핍바이러스) (5)Hepatitis B(B형 간염) (6)beta-hemolytic streptococcal infection (베타 용혈성 연쇄상구균 감염) R (Rubella) 풍진 C (Cytomegalovirus) 거대세포바이러스 H (Herpes simplex virus, H 단순 헤르페스 2형 SV 2)  (1) Toxoplasmosis (톡소플라즈마증) 전파경로: – 모체 : 감염된 날 음식, 완전히 익지 않은 고기, 감염된 고양이 분비물 – 태아 : 태반을 통과하여 태아에게 전파(감염된 임부의 50-60%) 원인균: Toxoplasma gondii (원충) 진단: 혈청검사 증상: generally no signs or symptom(일부 fatigue, muscle pain) 출처: https://en.wikipedia.org/wiki/Toxoplasma_gondii  영향: – 모체 : 자연유산, 산후 주산기 사망률 증가 – 태아 : 사산, 조산, microcephaly, hydrocephaly, mental retardation, hypotonia, seizure, coma, blindness, retinitis 관리: – 조기발견 위해서 고위험 임부의 조기평가 – 백신이나 치료방법 없음 – 고기를 완전히 익혀먹도록 함 – 고양이 배설물 다루거나 날고기를 다룰 때 장갑 끼고 하고, 이후 철저히 손씻기 – 설파계 항생제 또는 clindamycin 투여  (2) Rubella (풍진) 전파경로: – 모체 : 비말 감염 – 태아 : 태반을 통과하여 전파 원인균: rubella virus 진단: Rubella antibody titer : – negative - 면역력이 없는 상태 – Positive - 면역력 있는 상태  증상: – 가벼운 감기증상, fever, arthralgia, lymphadenopathy 영향 – 모체 : 자연유산 – 태아/신생아: 임신 1기 감염 시 - 태아기형 가능성 매우 높음, hemolytic anemia, cataracts, mental retardation, congenital heart defect, deafness, 패혈증  관리: – rubella 유행하는 동안 사람이 많이 모인 곳을 피함 – 면역력 없더라도 임신 동안 예방주사 절대 No(생균) – 산욕기에 백신 주고 3개월 간 피임 – 감염된 영아(infant) - 출생 후, 수 달동안 virus를 방출 하므로 주의관리 – 특별한 치료는 없음 – 만약 임신초기에 감염이 확실히 된다면, 치료적 유산 권장 – 감염 의심되면 산전에 다른 산모 없을 때 진찰 (3) Cytomegalovirus (거대세포바이러스) 전파경로: – 모체 : 호흡기계, 성기를 통한 전파 – 태아 : 태반을 통과하여 전파, 때때로 산도, 모유를 통 해 전파 원인균: Cytomegalovirus(CMV) 진단: – 혈청검사-cytomegalovirus에 대한 lgM 증가 – 소변에서 CMV 검출 증상: generally asymptomatic – 10-15% cases : fever, lymphadenopathy, pharyngitis, polyarthritis  영향: – 모체 : abnormal liver function – 태아/신생아: neonatal hepatosplenomegaly, jaundice, mental retardation, microcephaly, hydrocephaly, IUGR, congenital heart defect, deafness, blindness(특히 임신 초기에 문제) 관리: – 특별한 치료법은 없으나, 때때로 immunotherapy or antiviral agent 투여할 수 있음 – 모유를 통해 전염되므로, 모유수유하지 않도록 (4) Herpes simplex virus, HSV 2 전파경로: – 모체 : 성기를 통한 전파 (성병으로 분류) – 태아/신생아 : 분만 시 생식기 분비물로 전파, 양수파막 후 역행성 감염 원인균: Herpes simplex virus 진단: 혈청 screening 출처: http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/herpes- simplex-virus-type-2  증상: – 전신권태, 발열, 백대하, 자궁경부, 질벽과 음부와 서 혜부에 painful vesicles – 적어도 10일- 2주 정도 지속됨 – 악화와 완화의 과정을 거침 – 수포가 처음 터졌을 때 가장 전염력이 큼 영향: – 모체: 초반기에는 유산, secondary infection의 가능성, 제왕 절개 분만률 증가 – 태아/신생아: 조산(50%), 눈, 피부, 점막 등에 국소감염, 신생아 사망, 태아기형  관리: – Acyclovir(Zovirax) 사용 – lesion이 없다면 NSVD 시도 – 출산 후 산모와 신생아로부터 herpes virus culture – 임부에게 현재 증상이 있거나, 전염력이 있는 시기라면 제왕절개로 출산 – 잠복기가 2-12일 이므로, 출산 후 12일 동안 신생아 주 의관찰 – 좌욕, 청결유지, 휴식 – 수유시 손을 깨끗이 씻고 병변 가리면 모유수유 가능 출처: https://www.pharmathaistore.com/products/1235-zovirax-cream- acyclovir-5-cold-sores-1-x-5-g.html  (5)Others-①syphilis(매독) 전파경로: – 모체 : sexual contract, 감염된 혈액이나 체액 – 태아 : 16주 이후에 태반을 통과 원인균: Treponema Pallidum 진단: – 모체는 혈청검사(VDRL) – 태아는 양수검사 – 신생아는 혈청검사  (5)Others-①syphilis(매독) 증상: 악화와 완화의 과정을 거침 – 1. 제 1기: 감염원 노출 후 3주 (경성하감) 서혜부의 classic chancre (painless, red, eroded lesions) – 2. 제 2기: 감염원 노출 후 1-3달 (발진, 편평 콘딜롬) 얼굴, 몸통, 사지의 cutaneous, nonpruritic, diffuse skin leions – 3. 제 3기: 감염원 노출 후 10-30년 (고무종 혹은 매독성 궤양) cardiac and neurologic destruction 출처: https://www.medinstitute.org/sti-wizard/syphilis/ , https://www.slideshare.net/chazyjertti/candidiasis-and-syphilis, http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/183407, http://www.dovemed.com/diseases-conditions/syphilis-primary/  영향: – 모체 : 자연유산, 사산, 조산, 극심한 빈혈 등 유발 – 태아/신생아 : 사산, 조산, 조기진통, 16주 이전에 치료하지 않으면 congenital syphilis 유발, 간비종, 골연골염, 비성호흡(snuffles), 청각장애 관리: – 페니실린 항생제 치료(완치가능) -> 꼭 부부 같이 – 재감염 여부 확인을 위해 매달(VDRL) 검사시행 – 위험 영향요인의 증상, 증후에 대해 설명 (예: 조기 진통...)  ②Gonorrhea(임질) 전파경로: – 모체 : sexual contract – 태아: 출생 시 직접 산도의 점막을 통해 전파 원인균: Neisseria gonorrheae 진단: 자궁경부 분비물의 culture 증상: generally asymptomatic – 녹황색의 화농성 질분비물, 비정상적인 자궁출혈 – 배뇨 시 따끔거림  영향: – 모체 : 자연유산, PROM, chorioamnionitis, PID, placental inflammation, 산후감염, (postpartal endometritis), 바르톨린샘염, 자궁경부염, 난관염, 결막염, 추후 불 임 및 자궁외 임신 유발 패혈증, – 태아/신생아 : 신생아 안염, sepsis, pneumonia, meningitis, 자궁 내성장지연  관리: – Erythromycin or other antibiotics(cenftriaxsone) 투여 (tetracycline, doxycycline: 태아기형) – 배우자도 함께 치료 – 출산 전에만 치료되면 NSVD 가능 but, 증상이 있다면 제왕절개 시행(산도통과 전 치료) – 신생아 출생 직후 예방적으로 (Erythromycin, 1% 질산은 점적(부모와 함께 치료) – 전염예방법과 추후관리의 필요성 교육  ③Chlamydia (클라미디아) 전파경로: – 모체 : sexual contract – 태아 : 출생 시 직접 산도의 점막을 통해 전파 원인균: Chlamydia trachomatis 진단: tissue culture 증상: – generally asymptomatic – abnormal vaginal discharge, bleeding – urinary frequency, dysuria, urgency  영향 – 모체: 자연유산, PID(20-30% 원인), placental inflammation, postpartal endometritis, 급성 요도 증후군, 바르톨린샘염, 자궁경부염, 난관염, 결막염, 불임 및 자궁외 임신 – 태아/신생아: 사산, 조산, pneumonia, conjuctivitis, otitis media 관리 – Erythromycin 경구투여 : 적어도 7-10일간 – 배우자도 함께 치료 – 고위험 요인(multiple sexual partner 등)에 대한 교육과 성교시 예방법 교육 – 신생아 출생 직후 예방적으로 눈에 erythromycin 점적  ④HIV infection (AIDS) 전파경로: – 모체 : 성접촉, 혈액, 주사기, 모유 – 태아 : 태반을 통과, 분만 시 모체의 모유 및 분비물 접촉 원인균: HIV(human immunodeficiency virus) 진단: 혈청 screening(ELISA) 증상: – multiple 기회감염 (TB, herpes, candidiasis, CMV, toxoplasmosis 등) – AIDS의 증상은 없을 수도, 있을 수도 있음  영향 – 모체 : candida, 항문성기 콘딜로마, 단순포진, 조기파막, STD, 산후 자궁내막염 – 태아 : 25-50%가 수직감염, 감염된 신생아는 수일 내 사망, 조산, 폐렴, 저체중아  치료 – 예방이 가장 중요 -> 감염경로, 질병 이해를 돕기 위 한 교육이 필요 – 산전 진찰 시 HIV 감염 screening – 감염 시 -> 각종 감염 예방 – AZT(지도부딘)를 이용한 항바이러스 치료 -> 태아 감염율 2/3 감소 – 질분만 감염율 : 제왕절개 감염율 = 20% : 14% – 지속적인 태아관리, 침습적 검사 피함, 의료인 방어 – 모유수유 금지, 신생아 격리 불필요 출처: http://americanhistory.si.edu/blog/2010/09/a-brief-history-of-azt.htm  ⑤Hepatitis B(HBV, B형 간염) 전파경로 – 모체: 혈액, 침, 오로, 정액, 공용 주사기 등 – 태아: 모유, 태반 통과, 산도 원인균: HBV(Hepatitis B virus) 진단: 혈청 B형 간염 항원검사 증상: 구토, 복통, 황달, 발열, 발진, 관절통  영향: – 모체: 대부분 6개월 이내 회복, 만성 간염(5-10%) – 태아: 미숙아, 저체중, 신생아 사망률 증가, 출생시 급성 감염 발생 위험, 만성 B형 간염(90%) 치료: – 예방: 면역백신, 모든 임부는 HBsAg 검사-> (-)면 3개월 후 재검사 – 효과적인 치료법 없음: 휴식, 고단백, 저지방 식이 – 신생아 출생 12-48시간 이내 B형 면역글로불린 & 백신 – 모유수유 가능(신생아 백신 접종 후)  ⑥beta-hemolytic streptococcal infection (베타 용혈성 연쇄상구균 감염) 전파경로: – 모체 : streptococci(태반은 통과되지 않음)가 출산기 여성 회음부에 있을 가능성은 약 15% 정도, 보통 UTI과 관련된 균주, 회음부 통한 역행성 균 감염, PROM으로 인한 상행성 감염 – 태아 : 감염된 양수 흡입, 산도 통과시 원인균: Group B streptococcus (GBS) 진단: culture 증상: generally asymptomatic 출처: http://wikiitchymind.blogspot.kr/2014/06/streptococcal-infections- group-b.html, http://emedicine.medscape.com/article/228936-overview, https://www.youtube.com/watch?v=a1f7Bnl6iLA  영향: – 모체 : 유산, 조산, 조기파막, 지연분만, 산후 자궁내막염, 융모양막염, 패혈증, 농가진, arthritis – 신생아: 패혈증, 정신장애, 발달장애  관리: – 조기진통이나 조기파막 등의 위험 있는 영향요인에 대해 숙지할 것 – 산전관리 동안 undiagnosed infection pt가 있음을 기 억할 것 – 페니실린, 엠피실린 항생제 투여 – CDC recommends: 37주 이전에 PROM이나 조기진통 유발된 임부는 분만동안 예방적 항생제 투여 – 분만 전에 치료된다면, 모성 감염율과 신생아 감염률 을 현저하게 감소시킬 수 있음  (3) 그 외 감염성 질환 유행성감기 – 태아의 감염 이환율이 높고 조산과 유산의 비율이 높음 – 인플루엔자 예방백신(안전), 증상발현 후에 항바이러스 제 투여하면 증상 지속기간 단축 홍역 – 자연유산과 조산율 높음, – 신생아 노출된 3일 이내 면역 글로부린 – 임신시 예방접종 금물  (3) 그 외 감염성 질환 수두, 대상포진 – 태반 통과 -> 선천성 기형 가능성(13-20주 가장 위험, 20주 이후 에 기형 발생하지 않음) – 임부가 노출되면 VZIG(varicella-Zoster immunoglobulin)을 4일 내에 투여 – 신생아 격리 – 임신 시 예방접종 금물 이하선염(Mumps) – 유산, 조산의 원인, 태아는 태아사망, 심내막섬유탄성증 – 유행시 감마 글로부린 투여 – 예방접종 금물  (3) 그 외 감염성 질환 결핵 – 임신이 결핵을 악화시킴, 임신에 큰 영향을 미치지 않음. – 태반을 통과한다기 보다는 양수를 흡인할 가능성 있음 – 활동성 결핵인 경우 2년간 피임 – 분만 즉시 신생아를 엄마와 격리 – 산욕기에 결핵 악화가능성↑  다태임신과 분만 (Multiple Pregnancy & Delivery) 출처: https://www.hdwallpapers.in/cute_twin_babies-wallpapers.html  다태임신(multiple pregnancy) 정의: 동시에 둘 이상의 태아를 임신한 것 빈도: 모든 출산의 2-3%, 대부분이 쌍태아 원인: – 자연적 일란성 쌍태아: unknown – 불임치료: 배란유도제 종류: 일란성, 이란성 진단: – 자궁크기 or 자궁저부 높이가 주수보다 큼 – 초음파  산전 간호: – 잦은 산전진찰 – 식이와 체중조절: 단태보다 50% 더 증가하도록 – 자간전증, 자간증 예방과 조기 치료 – 요통 완화 – 조산 방지: 임신 3기 성관계 절제, 좌측위, 충분한 휴식, 36주 이상 임신 지속  모체영향 – 정상임신보다 이환율, 사망률 증가 – 저긴장성 자궁수축, 유도분만, 산후출혈, 감염 증가 – 조산, 조기파막 태아/신생아 영향 – 저체중아 – 난산 – 제대탈출, 태반조기박리  치료 및 간호 – 분만 유형 결정 – 질식분만 32주 이상, 태아 각각 2kg 이상, 협골반이 아닐 때 즉각적인 C/S 준비 갖추어놓음 지속적인 EFM 첫째 만출 직후 제대결찰 산후 자궁무력증-> Oxytocin – C/S 적응증 1st 태아가 횡위 1st 태아 만출후, 2nd 횡위로 외회전 실패 시 복합위 한 명의 태아 부전증 있을 때 제대탈출 전치태반, 태반조기박리 징후 자궁저긴장증으로 Oxytocin 투여 후에도 분만 진행 실패시  간호중재 – 다태 진단하기 – 분만 중 v/s check(PIH 등), EFM – 반좌위, 좌위가 편함 – 응급 C/S 대비 – 둘째까지 만출 후에 oxytocin 투여하기 – 산후 출혈 관찰  요약 산전간호 – 잦은 산전진찰 – 자간전증 관련성 – 조산방지 모체영향 – 저긴장성 자궁수축, 유도분만, 산후출혈, 감염증가 – 조산, 조기파막 증가 태아영향 – 저체중아, 난산, 제대탈출, 태반조기박리 증가  임신오조증 (Hyperemesis Gravidarum) 출처: https://herviewfromhome.com/wp-content/uploads/2015/06/7- Things-You-Should-Say-Hyperemesis-Gravidarum1.jpg  임신 17주 여성이 힘이 없고, 입술이 건조하며, 눈이 움푹 들어가 있고, 피 부가 건조하고 살이 말라져 있다. 앉아 있을 힘조차 부족하여 누워서 병원이 들어왔다. 이 여성은 임신 기간 동안 입덧이 너~무 심해서 전혀 먹질 못하고, 물조차 마시면 토하기 일쑤여서 잘 마시지 못하였다고 한다. 이 여성에게 의심되는 질환은? 필요한 간호는 무엇인가?  임신오조증(Hyperemesis Gravidarum) 정의: – 임신 초반기에 주로 나타나는 심한 구토증 – 이로 인해 탈수, 전해질 불균형, 체중저하, 영양결핍 등이 초래된 상태(체중의 5%를 잃으면 위험) 원인 – Unknown – 에스트로겐 상승, 일시적 갑상선 기능 항진증, – 융모성선자극호르몬 증가, – 감소된 위운동, 위염산의 분비감소, 간기능 장애 등 – 심리적 요인  진단: – 증상 관찰과 Lab 소견 (ketonuria, 전혈구, 전해질, 간 효소, 빌리루빈, 갑상선 수치), 대사성 산증 증상 – 임신 6-12주 사이 심한 입덧과 구토증 – 주로 아침에 증상이 가장 심함 – 음식 섭취는 어렵고 구토 지속->탈수와 기아 저혈압, 빈맥, 열, 체중 감소, 소변량 감소 피부 건조, 구강 건조, 혀에 백태가 낌, 입술 갈라짐 대사성 산증 – 입에서 과산증 (acidosis)의 냄새 – 혈액과 소변 중에 acetone 증가 변비, 황달, 비타민 결핍증(B1), 피로 등  입원 치료 & 간호: – 일단 NPO 후 IV therapy 5-10% 포도당 용액 정맥주입 for 기아상태 치료 -> liquid diet부터 시작 – 체중감소 예방 & 수액과 전해질 불균형 교정(acidosis, alkalosis) – I/O: 수분 공급 (3000ml/24시간) for 탈수치료 by IV – 필요 시 위관 영양 출처: https://www.pregnancysicknesssupport.org.uk/help/women- suffering/hyperemesis-gravidarum/  가정에서의 관리 : – 구강섭취가 가능하면, 음식을 소량씩 자주 섭취 – 크레커나 토스트 등의 마른 음식을 시간마다 섭취 – 심리적 지지 필요하다면, 심리상담 의뢰 – 급작스런 체위변경 방지 – 수분 많은 음식 피하기 예후: – 임신전보다 5% 이상 몸무게 감소 시 태아성장지연 – 충분한 수분공급과 전해질 불균형 조절만 되면 쉽게 회복됨. 출처: https://es.dreamstime.com/foto-de-archivo-pila-de-galletas-de- soda-saladas-image46491796  요약 원인 증상 – 심한 입덧, 탈수, 기아, 대사성 산증 등 입원 치료 및 간호 – IV 수액과 영양 공급, 미음부터, 가정관리 – 조금씩 자주 섭취, 고영양식, 마른 크래커 수고하셨습니다.