Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen PDF

Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen (Kapitel 39) Leitfragen > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM-5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? > Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relev...

Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen (Kapitel 39) Leitfragen > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM-5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? > Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? > Wie verbreitet sind diese Störungen? > Wie verlaufen sie typischerweise? > Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Sucht ICD-10: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Substanzbezogene Süchte Kokain Alkohol Sedativa Tabak Cannabinoide … Opioide ICD-10: Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Glücksspiel Internet Verhaltenssüchte Sucht DSM-IV: Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen Substanzbezogene Süchte Sedativa Alkohol Kokain Tabak Cannabinoide … Opioide DSM-IV: Störungen der Impulskontrolle Glücksspiel Internet Verhaltenssüchte Sucht DSM-5: Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen & abhängigen Verhaltensweisen Substanzbezogene Süchte Sedativa Alkohol Kokain Tabak Cannabinoide … Opioide Glücksspiel Internet Verhaltenssüchte Psychotrope Substanzen Definition: > Stoffe, die zentralnervös auf den Organismus wirken und Wahrnehmung, Denken, Fühlen, Handeln beeinflussen → Überwinden Blut-Hirnschranke, beeinflussen synaptische Übertragung im ZNS → Wirkung (zumindest teilweise) positiv: somatische Ebene psychische Ebene soziale Ebene Legale vs. illegale Substanzen: Gesellschaftspolitische Einflüsse > Unterscheidung legal/illegal gesellschaftspolitisch mitbedingt → beeinflusst von fiskalischen Kriterien von Staat und Wirtschaft (siehe auch Kapitel 39.1.3 sowie bei Interesse nächste Folie) → spiegelt nicht exakt Gefährlichkeit, Burden of disease, etc… → beeinflusst: Prävalenzraten & Sicht auf Betroffene (siehe auch Abbildung 39.4) Zusatzinformation/Exkurs für Interessierte: Gesellschaftspolitische Einflüsse Satirische Aufarbeitung von Schwierigkeiten bei der Tabak-Regulierung: John Oliver (Last Week Tonight) “tobacco” https://www.youtube.com/watch?v=6UsHHOCH4q8 Satirische Aufarbeitung der Hintergründe der Opioid-Krise in den USA: John Oliver (Last Week Tonight) “Opioids” (I-III)” https://www.youtube.com/watch?v=5pdPrQFjo2o https://www.youtube.com/watch?v=-qCKR6wy94U Legale vs. illegale Substanzen Unterscheidungsmerkmale > Höherer Prozentsatz der Konsument:innen weist Störungen durch psychotrope Substanzen auf > Schnellere Abhängigkeitsentwicklung > Schnellere soziale (& z.T. körperliche) Desintegration > Höhere Kriminalitätsraten Substanzklassen (nach DSM-5/ICD-10) & gemeinsame Merkmale Gemeinsame Merkmale der Substanzen > Positive Effekte → Konsumsteigerung (bis hin zu Kontrollverlust) Zentrale gemeinsame (d.h. substanzübergreifende) Störungsmerkmale > Psychische Abhängigkeit (Craving, Kontrollverlust) > Körperliche Abhängigkeit (Toleranz, Entzug) > Folgeprobleme (somatisch, psychisch, sozial) Vgl. auch Hoyer & Knappe, 2020, Tabelle 39.2 Übersicht über mögliche Diagnosen im Bereich der psychotropen Substanzen A) Störungen durch/infolge Substanzkonsum > schädlicher Gebrauch (ICD-10) > Abhängigkeit (ICD-10) > DSM-5: Substanzkonsumstörung B) Substanzinduzierte Störungen, z.B.: > Intoxikation > Entzug > Substanzinduzierte(s):... Delir psychotische Störung amnestisches Syndrom Klassifikatorische Veränderungen im DSM-5 > Oberbegriff: «Substanzbezogene Störungen» wird «Sucht und zugehörige Störungen» → Öffnung für Verhaltenssüchte > Keine Unterscheidung zwischen Abhängigkeit und Missbrauch mehr → «Substanzkonsumstörung» («Substance use disorder») → dimensionales Störungskonzept → Schweregradeinteilung (durch Anzahl erfüllter Kriterien) möglich → «diagnostic orphans» können diagnostiziert werden vgl. Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.2.1 Substanzkonsumstörungen (DSM-5) Kriterien Problematisches Konsummuster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden. Dabei müssen mindestens zwei der folgenden Kriterien innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten vorliegen: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Die Substanz wird häufig in größeren Mengen/länger als beabsichtigt konsumiert. Anhaltender Wunsch/erfolglose Versuche, Substanzkonsum zu verringern/zu kontrollieren. Hoher Zeitaufwand für Beschaffung/Konsum der Substanz oder für Erholung vom Konsum. Craving oder ein starkes Verlangen, die Substanz zu konsumieren. Wiederholter Konsum, der Versagen bei wichtigen Verpflichtungen (Arbeit, Schule, zu Hause) verursacht. Fortgesetzter Konsum trotz wiederholter sozialer/zwischenmenschlicher Probleme, welche durch Konsum verursacht/verstärkt werden. Wichtige Aktivitäten (sozial, beruflich, Freizeit) werden aufgrund des Konsums aufgegeben/eingeschränkt. Wiederholter Konsum in Situationen, in denen dies zu einer körperlichen Gefährdung führt. Fortgesetzter Substanzkonsum trotz Kenntnis eines anhaltenden/wiederkehrenden Problems (körperlich, psychisch), welches wahrscheinlich durch die Substanz verursacht/verstärkt wird. Schweregrad: Leicht (2-3 Kriterien), mittel (4-5 Kriterien), schwer (≥ 6 Kriterien) pharmakologische Kriterien Toleranzentwicklung, definiert durch eines der folgenden Kriterien: a. Verlangen nach Dosissteigerung, um erwünschten Effekt herbeizuführen. b. Verminderte Wirkung bei fortgesetztem Konsum derselben Menge der Substanz. 11. Entzugssymptome, definiert durch eines der folgenden Kriterien: a. Charakteristisches Entzugssyndrom in Bezug auf die Substanz. b. Konsum um Entzugssymptome zu lindern/zu vermeiden. 10. Riskanter Beeinträchtigte Soziale Kontrolle Beeinträchtigung Konsum 1. (APA, 2015) Leitfragen > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM-5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? > Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? > Wie verbreitet sind diese Störungen? > Wie verlaufen sie typischerweise? > Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Diagnostische Besonderheiten im Suchtbereich > Motivation der Patient:innen nicht immer gegeben ABER: Motivation ist KEIN stabiles Patient:innenmerkmal, sondern abhängig von Kontext (u.a.: Gesprächsführung) > Riskanter Konsum/Missbrauch muss dem Betroffenen nicht bewusst sein aufgrund von - gesellschaftlicher Akzeptanz - langsamer Entwicklung > Tendenz, zu verleugnen oder zu bagatellisieren ist Teil des Störungssyndroms und wird durch soziale Unerwünschtheit/Stigma noch verstärkt → Möglichst viele Informationsquellen nutzen! (vgl. Hoyer, & Knappe, 2020, Kapitel 39.2.2) Diagnostische Quellen im Suchtbereich > > > > Umfeld (Angehörige, Bekannte, Arbeitskolleg:innen) Somatische Ebene: - körperliche Symptome - Laborparameter (Blut, Haare, Urin) ergänzend, ersetzen psychopathologische Diagnostik nicht Verhaltensbeobachtung Selbsteinschätzung: - in Bezug auf verschiedene Zeiten (aktuell, früher) - in verschiedenen Formen Gespräch; Strukturierte Interviews (vgl. Hoyer & Knappe, 2020, S847, 848) Fragebögen (Screening z.B.: LAST (Lübeker Alkoholismus Screening Test); AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), DUDIT(Drug Use Disorder Identification Test)) (vgl. Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.2.2; 39.2.3) Audit (I) 1. Wie oft nehmen Sie alkoholische Getränke zu sich? Nie 1 x im Monat oder weniger 2 – 4 x im Monat 2 – 4 x in der Woche 4 x oder mehr die Woche 0 1 2 3 4 2. Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag? Ein alkoholisches Getränk (= Standardgetränk) entspricht z.B. ca. 3 dl Bier (5 Vol.%), 1dl Wein oder Sekt (12,5 Vol.%), 2 cl Schnaps (55 Vol.%) oder 4 cl Likör (30 Vol.%). 1 oder 2 0 3 oder 4 1 5 oder 6 2 7-9 3 10 oder mehr 4 3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Gläser Alkohol (= Standardgetränk) bei einer Gelegenheit? Nie Weniger als einmal im Monat Einmal im Monat Einmal in der Woche Täglich oder fast täglich 0 1 2 3 4 3 dl Bier / 2 cl Spirits / 1 dl Wein 4. Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten erlebt, dass Sie nicht mehr mit dem Trinken aufhören konnten, nachdem Sie einmal begonnen hatten? Nie 0 Weniger als einmal im Monat 1 Einmal im Monat 2 Einmal in der Woche 3 Täglich oder fast täglich 4 5. Wie oft passierte es in den letzten 12 Monaten, dass Sie wegen des Trinkens Erwartungen, die man an Sie in der Familie, im Freundeskreis und im Berufsleben hat, nicht mehr erfüllen konnten? Nie 0 Weniger als einmal im Monat 1 Einmal im Monat 2 Einmal in der Woche 3 Täglich oder fast täglich 4 Barbor, De la Fuente et al. 1992; Abbildungen: Jon Parry, Sai Balaji Varma Gadhirajua und Fidel Fernandoa auf Unsplash Audit (II) 6. Wie oft brauchten Sie während der letzten 12 Monate am Morgen ein alkoholisches Getränk, um sich nach einem Abend mit viel Alkoholgenuss wieder fit zu fühlen? Nie 0 Weniger als einmal im Monat 1 Einmal im Monat 2 Einmal in der Woche 3 Täglich oder fast täglich 4 7. Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate wegen Ihrer Trinkgewohnheiten Schuldgefühle oder Gewissensbisse? Nie 0 Weniger als einmal im Monat 1 Einmal im Monat 2 Einmal in der Woche 3 Täglich oder fast täglich 4 8. Wie oft haben Sie sich während der letzten 12 Monate nicht mehr an den vorangegangenen Abend erinnern können, weil Sie getrunken hatten? Nie 0 Weniger als einmal im Monat 1 Einmal im Monat 2 Einmal in der Woche 3 Täglich oder fast täglich 4 9. Haben Sie sich oder eine andere Person unter Alkoholeinfluss schon einmal verletzt? Nein 0 Ja, aber nicht im letzten Jahr 2 Ja, während des letzten Jahres 4 10. Hat ein Verwandter, Freund oder auch ein Arzt schon einmal Bedenken wegen Ihres Trinkverhaltens geäußert oder vorgeschlagen, dass Sie Ihren Alkoholkonsum einschränken? Nein Ja, aber nicht im letzten Jahr Ja, während des letzten Jahres 0 2 4 Summe Barbor, De la Fuente et al. 1992 LAST: Lübeker Alkoholismus Screening Test 1) Sind Sie immer in der Lage, Ihren Alkoholkonsum zu beenden, wenn Sie das wollen? 2) Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten? 3) Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt? 4) Haben Ihre (Ehe-)Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Trinken Sorgen gemacht oder sich beklagt? 5) Haben Sie wegen des Trinkens einmal Probleme am Arbeitsplatz bekommen? 6) Ist Ihnen schon einmal gesagt worden, Sie hätten eine Störung der Leber (z.B. Fettleber oder Leberzirrhose)? 7) Waren Sie einmal in einem Krankenhaus wegen Ihres Alkoholkonsums? → 2 und mehr Punkte: Hinweis auf Störung durch Alkoholkonsum (Rumpf, Hapke, John, 2001) Leitfragen > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM-5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? > Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? > Wie verbreitet sind diese Störungen? > Wie verlaufen sie typischerweise? > Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Schwierigkeiten epidemiologischer Studien im Suchtbereich > Soziale Unerwünschtheit & Stigma > Fehlende Erreichbarkeit schwer Abhängiger > Antwortverweigerung > Reliable und valide Erfassung von Konsummengen erschwert durch - schwankende Konsummuster - unterschiedliche Wirkstoffkonzentrationen - Erinnerungslücken - verzerrte Erinnerungen nicht erfasst → Bsp. Alkohol: nur 60-70% der tatsächlich konsumierten Menge wird in epidemiologischen Studien erfasst. erfasst (vgl. Wittchen & Hoyer, 2011, Kapitel 33.5) Exemplarische epidemiologische Kennzahlen (I) Konsumprävalenzen: - Alkohol/Tabak viel häufiger als illegale Drogen - Cannabis die häufigste illegale Substanz Störungsprävalenzen: Substanzkonsumstörungen (insgesamt) sind… > …die häufigste psychische Störung bei Männern (19.4% *) > …die zweithäufigste psychische Störung bei Frauen (14% *) * 12-Monats-Prävalenzen Jacobi et al., 2015 (vgl auch Hoyer & Knappe 2020, 39.4.2) Exemplarische epidemiologische Kennzahlen (II) * Schlaf-, Schmerz- und Beruhigungsmittel Pabst et al., 2013, Sucht (6), S 321. (vgl auch Hoyer & Knappe 2020, Abb 39.4) Riskanter Konsum & alkoholbezogene Störungen in der Schweiz Konsummuster erfasst mittels AUDIT: (Marmet, Notari, Gmel, 2015) Krankheitslast Burden of Disease Anzahl Suchttote Abb. Joshua Golde/Unsplash Cannabis Amphetamin Tobacco Cocaine Metamphetamin Crack Heroin Alcohol Harm to users Harm to others Vgl. Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.1.2 Zusatzinformation: Epidemiologie (Schweiz) Viele aktuelle Kennzahlen: zahlen-fakten.suchtschweiz.ch/ oder ind.obsan.admin.ch/monam Leitfragen > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM-5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? > Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? > Wie verbreitet sind diese Störungen? > Wie verlaufen sie typischerweise? > Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Spontanverlauf Beachtliche Stabilitäts- UND Remissionsraten beobachtbar > Abstinenz & regelmässiger Konsum: relativ stabil. > Missbrauch und Abhängigkeit: beachtliche Remissionsraten → insgesamt kein einheitlicher Verlauf → welche Faktoren beeinflussen Remission und Persistenz der Probleme? - Komorbiditäten a) weitere psychische Störung b) weitere Substanzkonsumstörung - Konsumnahes Umfeld - Therapie - soziale Ressourcen (z.B. Berufstätigkeit) - Alter bei Konsumbeginn Versorgungssituation Problematisch ist die spärliche Nutzung des Suchthilfesystems welche u.a. bedingt ist durch → Eigenheiten der Patient:innen (z.B. Problemeinsicht, Kontroll-Illusion) UND → Fachpersonen im Gesundheitswesen (z.B. Motivation, Aufmerksamkeit, spezifische Kompetenz) UND z.T. auch → mangelhafte Passung zwischen Angebot und Bedürfnissen der Betroffenen Leitfragen > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM-5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? > Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? > Wie verbreitet sind diese Störungen? > Wie verlaufen sie typischerweise? > Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Aetiologie: Von universellen Modellen zu Minitheorien Aetiologische Modelle wurden/werden konstant weiterentwickelt. Exemplarische Weiterentwicklung im Verlauf der Zeit vgl auch Hoyer & Knappe, 2020, 39.3.1, 39.3.3 Komplexe aetiologische Modelle: Umwelt-Vulnerabilitäts-Modell Vgl. Hoyer & Knappe, 2020, Abb 39.3 Komplexe aetiologische Modelle: Bio-Psycho-Sozialer Ansatz Beispiel eines BioPsychoSozialen Modells Vgl. «Selbstmedikationshypothese» S. 853 (hier für Alkoholkonsumstörungen) Neuroadaptation, Anreiz-Sensitivierung Handlungsautomatismen, Abb. modifiziert nach Hoyer & Knappe 2020, 41.1 Aetiologie: Biologische Aspekte Genetik Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.2 Aetiologie: Biologische Aspekte Neurobio- Neuroadaptation logie Gegenregulation bei wiederholtem/chronischem Konsum: → Empfindlichkeit der beteiligten Transmittersysteme wird angepasst. → ohne Droge kein Gleichgewicht mehr → Toleranzentwicklung und Entzugssymptome! A) Substanzspezifisch z.b. im glutamatergen und GABAergen System bei Alkohol → Gleichgewicht zwischen neuronaler Erregung und Hemmung wird verschoben B) Substanzübergreifend im DA-System → chronische «Überstimulation» des DA-Systems stösst homöostatische Gegenregulation, inklusive Abbau von DA-Rezeptoren, an. Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.2 Zusatzinformation: Akuter Effekt von Kokain: DA-System Normal DA- Reuptake DA-Ausschüttung Unter Kokain Verstärkte DA-Ausschüttung + DA- Reuptake: inhibiert = Doppelt verstärkte DA-Wirkung im synaptischen Spalt Zusatzinformation: Anpassungen im DA-System - Um der «Übererregung» entgegenzuwirken, kommt es zu einer Gegenregulation, die den Abbau von DA-D2-Rezeptoren beinhaltet. (Volkow et al., 2009) - Ähnliche Mechanismen für Gaba- und Glutamat bei Alkoholabhängigkeit bekannt. (Heinz & Mann, 2001) Vgl. Heinz & Mann, 2001, und Volkow, 2009, jeweils grün markiertes Kapitel im Ordner Zusatzmaterial für Interessierte, Zusatzinformation: Akuter Effekt von Alkohol im Gehirn: Glutamat und GABA Unter Alkoholeinfluss: GABA: Längere und häufigere Bindung Glutamat: Weniger Bindung am NMDARezeptor Gleichgewicht zwischen Inhibition und Exzitation wird verschoben Aetiologie: Biologische Aspekte Neurobio- Neuronale Reiz-reaktivität («Cue Reactivity»): logie Darbietung suchtbezogener Cues (vs. natürliche Verstärker) … → führt zu erhöhter neuronaler Aktivierung (u.a.) im Ncl Accumbens, Amygdala und Orbitofrontalkortex (Wrase et al., 2007, Garavan et al., 2000, Schacht et al., 2014) → korreliert (teils) mit subjektivem Craving (Chase et al., 2011, Myrick et al., 2005) → kann Rückfall vorhersagen (Grüsser et al., 2004) → kann durch Therapie verändert werden (Vollstädt-Klein et al., 2011) Vgl. Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.2 Aetiologie: Biologische Aspekte Neurobiologie Incentive Salience Theory (Robinson & Berridge): = Anreiz Sensitivierungs Theorie Vgl. Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.2 Aetiologie: Biologische Aspekte NeuroVgl. «PIT» S. 852 biologie «From Actions to Habits to Compulsions» (Everitt & Robbins): …kombiniert mit defizitären Kontrollfunktionen: Ungleichgewicht! Abb. Lachmann-Anke from Pixabay Handlungssteuerung verschiebt sich …in Richtung gewohnheitsmässigen und später quasi-zwanghaftem Verhalten …von ventralem zum dorsalen Striatum …u.a. in Abhängigkeit der Konsummenge. Vgl. Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.2 Aetiologie: Psychologische Aspekte Psychologie Gateway Hypothese Alternativerklärung: Gemeinsame Bedingungsfaktoren Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.3 Aetiologie: Psychologische Aspekte Psychologie Kognitives Modell Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.3 Aetiologie: Psychologische Aspekte Psychologie Dual- Process-Modell 2 Modi von Informationsverarbeitung und Handlungsregulation Automatisch Kontrolliert schnell starr, schwer zu stoppen erfordern wenig Kapazität assoziativ langsam, flexibel, erfordern viel Kapazität regelbasiert Hoyer & Knappe, 2020, Kapitel 39.3.3 Aetiologie: (psycho)soziale Aspekte Umfeld Familie → Kindliche Entwicklung von Vulnerabilität und Resilienz Förderlich: Stabilität, gute Kommunikation, Unterstützung, Emotionsregulation Hinderlich: Missbrauch, elterliche Substanzprobleme Peers Einfluss nimmt ab Jugendalter zu Drogennahe Peergroup als Risikofaktor Gesellschaft: Gesetze: Beeinflussen Verfügbarkeit, Kriminalisierung. Preise: Beschränken Konsummenge soziale Regeln: Beeinflussen soziales Feedback Aetiologie: (psycho)soziale Aspekte Umfeld «Eisbergphänomen»