Oculistica #2A - La Patologia Oculare PDF 18/10/2021

Pag. 1 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare Oculistica #2A La Patologia Oculare Prof. L. Maestroni– 18/10/21 – Autore: Damiano Tropean...

Pag. 1 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare Oculistica #2A La Patologia Oculare Prof. L. Maestroni– 18/10/21 – Autore: Damiano Tropeano Revisore: Pamela Vuksanaj 1.0 L’infiammazione Oculare L’arrossamento oculare non deve essere visto come una patologia ma come un segno. È infatti un segno clinico che qualunque operatore incontra frequentemente. Quando si riscontra un arrossamento oculare in un paziente, la prima cosa che si pensa è che, a livello dell’occhio del paziente, sia in atto un processo infiammatorio. Questo perché il rossore è uno dei 4 segni descritti fin dall’antichità (rubor, calor, tumor e dolor) tipici dell’infiammazione tissutale. Spesso, infatti, l’arrossamento indica un processo infiammatorio in atto anche se esistono delle eccezioni. La prima cosa da fare quindi quando ci si trova davanti ad un arrossamento oculare è osservare se l’arrossamento è mono-oculare o bioculare. Questo è infatti importante sia per quanto riguarda la clinica, che per quanto riguarda la diagnosi. Questo perché avere un rossore in un solo occhio farà pensare a differenti cause rispetto ad un rossore condiviso da entrambi gli occhi; ad esempio, un rossore mono-oculare esclude con facilità che si tratti di una patologia allergica (es.: una congiuntivite allergica, la quale colpisce infatti entrambi gli occhi. La seconda cosa da fare quando ci si trova davanti ad un arrossamento oculare è fare una distinzione, bisogna infatti distinguere: Se l’arrossamento oculare è di natura infiammatoria Se l’arrossamento oculare non è di natura infiammatoria La terza cosa da fare quando ci si trova davanti ad un arrossamento oculare è andare a localizzare precisamente la sede del rossore. Quindi verificare se l’arrossamento è diffuso a tutto l’occhio anche alla regione peri-oculare e alle palpebre oppure se è localizzato in una porzione ben precisa dell’occhio (ad esempio: solo alla palpebra oppure solo al sacco lacrimale ecc.). Inoltre, se il rossore è localizzato alla congiuntiva si può fare un ulteriore distinzione a seconda che l’arrossamento riguardi tutta la congiuntiva o una sola porzione della congiuntiva (ad esempio: solo la porzione laterale o mediale). Quindi, oltre ad una distinzione del tessuto che è colpito dall’ arrossamento, si può fare anche una distinzione in base alla porzione di quel tessuto che è arrossato (porzione mediale o laterale ecc.) Oltre a questo primo inquadramento iniziale costituito dalle 3 verifiche sopra discusse da mettere in atto, si deve capire se oltre al rossore sono presenti altri segni clinici. Si andrà quindi a valutare se sono presenti anche gli altri segni clinici tipici dell’infiammazione (calor, tumor e dolor). Altri segni clinici che si possono osservare sono: a) La presenza di una chemosi congiuntivale (edema congiuntivale) b) La presenza di una secrezione all’interno del sacco lacrimale c) La presenza di follicoli congiuntivali a) La Chemosi Congiuntivale: La chemosi congiuntivale consiste in uno stravaso di liquidi tra la congiuntiva e la sclera. Di solito lo stravaso di liquidi è determinato da una vasodilatazione del plesso congiuntivale. Nei casi in cui la congiuntiva abbia una chemosi congiuntivale essa si presenta arrossata, rigonfia e lucente. La congiuntiva può inoltre debordare oltre i propri confini anatomici. La chemosi congiuntivale è la manifestazione clinica del tumor (gonfiore) congiuntivale. Spesso i pazienti che hanno una chemosi congiuntivale pensano di avere un corpo estraneo nell’occhio. Questo è dovuto alla presenza di un tessuto traslucente, bianco e arrossato che fa credere al paziente di avere un corpo estraneo come un pezzetto di plastica nell’occhio. Questo può indurre alcuni pazienti a cercare di rimuovere erroneamente un corpo estraneo dall’occhio. Quindi in generale possiamo dire che la chemosi rappresenta il gonfiore legato ad una situazione di infiammazione.  Pag. 2 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare b) La Presenza di Secreto all’Interno del Sacco Lacrimale: La presenza di una secrezione all’interno del sacco lacrimale è indice di una migrazione di proteine plasmatiche o di cellule della serie bianca o più frequentemente di entrambe, all’interno del sacco congiuntivale. Anche questo segno clinico è un segno di infiammazione e di vasopermeabilizzazione. Ricercare quindi all’interno del sacco congiuntivale la presenza di un eventuale secreto è molto importante per poter capire meglio la patologia di cui è affetto il paziente. L’esplorazione è molto semplice da effettuare, molto spesso i secreti sono presenti alla mattina, ad esempio il paziente si sveglia con gli occhi appiccicati (la secrezione va ad incollare le ciglia). Dato che raramente il medico effettua visite domiciliari al mattino presto. Le secrezioni possono essere comunque ricercate nel fornice congiuntivale. Anche la qualità della secrezione è un indice diagnostico molto importante: - una secrezione di tipo sieroso (quindi abbastanza liquida e traslucente) ad esempio, sarà indicativa di una congiuntivite su base allergica o al più virale; - mentre una secrezione mucosa o ancor peggio purulenta sarà invece più tipica di una colonizzazione batterica. La presenza di un secreto, quindi, e la sua tipicizzazione possono essere già un buon indice del tipo di agente eziologico che ha determinato l’infiammazione oculare. Si ricorda inoltre che è importante verificare se il rossore riguarda l’intera congiuntiva o una sola porzione, questo perché a seconda che sia interessata tutta la congiuntiva o una sola porzione si può pensare ad una patologia piuttosto che ad un'altra. c) Presenza di Follicoli Congiuntivali: La presenza di follicoli congiuntivali è un altro segno clinico che può essere ricercato e che è tipico dell’infiammazione oculare (in particolare della congiuntiva). La congiuntiva ha un importante funzione di difesa dagli agenti patogeni per la presenza di cellule della serie bianca e quindi di follicoli linfatici. Questi follicoli possono in caso di infiammazione cronica diventare ipertrofici ed essere visibili all’esplorazione. I follicoli congiuntivali quando visibili, si presentano all’esame obbiettivo come follicoli biancastri, mammellonati e iperplastici. La presenza di questo segno clinico (follicoli congiuntivali visibili) indica di solito una forma cronica di infiammazione congiuntivale. Le congiuntiviti di questo tipo sono più tipiche delle forme allergiche, questo perché l’allergene in genere può agire per periodi prolungati oppure si possono individuare nei portatori di lenti a contatto. Questo perché l’utilizzo prolungato di lenti a contatto può costituire uno stimolo irritativo cronico e portare ad una reazione follicolare. In caso di infiammazione oculare può essere quindi presente: arrossamento congiuntivale, follicoli congiuntivali visibili e secreto (sieroso o mucoso). 2.0 Le secrezioni oculari pseudomembranose: Le secrezioni oculari oltre ad essere un segno clinico, possono diventare molto pericolose per il paziente. Esistono infatti delle secrezioni particolari, definite pseudomembranose che portano ad una cicatrizzazione della congiuntiva che può arrivare anche ad essere molto imponente. È giusto precisare però che si tratta di situazioni limite molto rare, tipiche di una patologia infettiva chiamata tracoma (causata da Chlamidya Trachomatis, un batterio). Questo tipo di patologia non è diffusa nelle nostre latitudini, ma è endemica nelle aree tropicali poco sviluppate in cui le condizioni igieniche sono molto scarse. Questo tipo di infezione oculare è infatti veicolata dalle mosche che vivono vicino a fiumi con presenza del batterio. L’infezione in genere colpisce entrambi gli occhi.  Pag. 3 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare Nell’immagine accanto è possibile vedere un esempio di tracoma. Si precisa inoltre che, anche le congiuntiviti infettive in genere sono bilaterali e colpiscono entrambi gli occhi. Questo perché in genere entrambi gli occhi sono esposti agli stessi agenti contaminanti o patogeni ed è difficile che un’infezione colpisca un solo occhio. Questo perché l’infezione può colonizzare direttamente entrambi gli occhi, oppure il soggetto toccandosi gli occhi (magari stropicciandosi gli occhi) può diffondere l’infezione da un occhio all’altro. È quindi difficile che una congiuntivite di origine infettiva sia solo monolaterale. Un esempio invece di congiuntivite pseudomembranosa rara ma che si può incontrare in tutto il mondo è la congiuntivite pseudomembranosa causata dal pemfigoide cicatriziale. Quest’ultima è una patologia cutanea che coinvolge anche le mucose, di natura immunologica, e che porta a cicatrizzazione della congiuntiva. Quello che accomuna queste due patologie (tracoma e congiuntivite pseudomembranosa causata dal pemfigoide cicatriziale) è la presenza di secrezioni molto dense, quasi solide, difficili da staccare dai tessuti sottostanti che portano la congiuntiva, in casi estremi ad essere sostituita interamente da tessuto fibrotico. Esisto infine anche altre patologie che possono causare una cicatrizzazione della congiuntiva e che hanno come segno clinico la produzione di secrezioni oculari pseudomembranose purulente. 3.0 Aspetti Clinici: Quando si presenta un paziente con un rossore oculare generalizzato all’intera congiuntiva si potrà verosimilmente pensare che il paziente abbia una congiuntivite e si dovrà determinare quali siano le caratteristiche e i segni che si accompagnano al rossore. Inoltre, si dovrà distinguere se il rossore è mono o bioculare. Un altro aspetto clinico importante da verificare è la presenza di un coinvolgimento degli organi che sono vicini alla congiuntiva, in particolar modo della cornea. La cornea è una porzione di tessuto non vascolarizzata che viene sostentata da sostanze nutritizie come glucosio e ossigeno provenienti dall’umor acqueo e dal film lacrimale. Se è presente un processo infiammatorio a carico della congiuntiva chiaramente la cornea ne risente. Ovviamente però non essendo vascolarizzata essa non si arrossa visto che appunto non vi può essere un aumento del flusso ematico alla cornea. Le manifestazioni cliniche dell’infiammazione corneale riguardano quindi la presenza di infiltrati. Gli infiltrati sono causati da accumuli di leucociti che migrano dal limbus sclero-corneale e che invadono la cornea come risposta ad uno stimolo infiammatorio. Sono visibili clinicamente come accumuli rotondeggianti presenti sulla cornea. Il limbus sclero-corneale è quella porzione dell’occhio dove la sclera continua nella cornea. È il confine tra sclera e cornea (dove l’occhio da bianco diventa trasparente). A livello del limbus sclero-corneale vi è poi anche un plesso vascolare che va ad irrorare la radice dell’irride. È quindi una porzione oculare molto importante. Se gli infiltrati nella cornea sono centrali e particolarmente  Pag. 4 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare densi è possibile che vi sia la presenza di un virus a livello della cornea, anche se non è detto che questo sia obbligatoriamente presente. Oltre a verificare che il rossore si estenda alla cornea è bene verificare se si estende anche ad altre strutture come la palpebra. La palpebra può apparire in alcuni casi infatti arrossata ed estremamente tumefatta. Questi casi clinici lasciano presagire o una violenta congiuntivite con un interessamento anche della cute palpebrale oppure che si tratti di una cellulite orbitaria e che ci sia stata quindi, anche una diffusione del processo infiammatorio anche alla regione retro-orbitaria. Nell’immagine accanto è possibile notare una chemosi congiuntivale, oltre che una secrezione traslucente di tipo sieroso. L’occhio in questi casi appare all’esame clinico molto lacrimoso, arrossato, ed è possibile scambiare, a volte, la congiuntiva per corpo estraneo. Il paziente può essere convito a volte quindi di avere un corpo estraneo nell’occhio da rimuovere. Nell’immagine accanto è invece possibile notare un’ipertrofia dei follicoli congiuntivali. In questi casi la congiuntiva viene definita anche ad “acciottolato romano”. Questo perché a volte l’ipertrofia follicolare è così marcata da dare alla congiuntiva un aspetto iperemico mammellonato. Questo tipo di aspetto clinico è tipico di patologie dell’infanzia come la vernal conjunctivitis e di congiuntiviti croniche. È quindi molto importante quando si esegue l’esame obbiettivo esplorare l’integrità della cornea. Possono essere presenti a livello della cornea, oltre alle problematiche sopracitate anche ulcere o ascessi corneali. Quest’ultime sono delle complicanze molto importanti e potenzialmente molto gravi. Questo perché se la cornea va incontro a processi di ulcerazione e successiva cicatrizzazione può determinare una perdita del visus (della vista). Inoltre, la perforazione della cornea può portare oltre alla perdita della funzione oculare anche della struttura oculare. 4.0 Congiuntivite infettiva: Nella maggior parte dei casi le forme infettive di congiuntivite sono bioculari. È infatti molto difficile che una forma infettiva di congiuntivite sia mono-oculare. Esiste però un’eccezione molto importante e non così infrequente che è la cheratocongiuntivite erpetica (visibile un esempio nell’immagine accanto). Il virus dell’herpes simplex e del herpes zoster può infatti andare a colpire diversi organi, tra cui l’occhio. Questo virus viene contratto dalla maggior parte delle persone nell’infanzia e questo perché è un virus molto diffuso che può dare un diverso livello di manifestazioni cliniche; da assenti/scarse ad evidenti. Dopo aver dato manifestazioni cliniche rimane inoltre dormiente all’interno di numerosi gangli nervosi per poi potersi riattivare con anche una certa frequenza in persone suscettibili. Tra le varie manifestazioni cliniche del virus abbiamo anche quella oculare. L’occhio è infatti frequentemente colpito perché, uno dei gangli nervosi per cui l’herpes simplex ha maggior tropismo, è il ganglio di gasser (ganglio del trigemino). La reinfezione di questo virus è quasi sempre mono- oculare. Così come le bollicine legate al herpes simplex a livello delle labbra colpiscono un solo lato, anche a livello oculare viene colpito solo un occhio.  Pag. 5 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare Oltre ad una cheratocongiuntivite erpetica il virus può causare anche ulcere corneali. Questi tipi di ulcere vengono chiamate ulcere dendritiche (Questo perché sono ulcere con un aspetto particolare). Questo tipo di ulcere sono segni patognomonici dell’infezione da herpes simplex. Per identifiarle meglio si utilizza un colorante fluorescente (chiamato fluorisceina) che viene posizionato nel sacco lacrimale e che andrà poi a distribuirsi all’intera superficie oculare andando ad accumularsi nelle aree dove manca l’epitelio, e quindi nelle aree ulcerate. La terapia di cura delle congiuntiviti consiste in genere nell’utilizzo di colliri cortisonici, in casi di congiuntivite erpetica però, la somministrazione di colliri cortisonici è un errore gravissimo che può portare all’approfondirsi dell’ulcera fino anche alla perforazione oculare. Questo perché il cortisone abbassa le difese immunitarie localmente e favorisce la diffusione del virus. Se si presenta quindi una congiuntivite mono-oculare che non è dovuta all’ingresso di un corpo estraneo è importantissimo non prescrivere a caso al paziente colliri al cortisone. 5.0 Ulcere e Ascessi Corneali: Le ulcere e gli ascessi corneali possono complicarsi con delle forme cicatriziali. All’aspetto clinico la cornea appare opacizzata a seguito della deposizione di tessuto cicatriziale sulla porzione sclero-corneale. È inoltre visibile in genere anche la presenza di neo-vasi. Quando vi è un processo infiammatorio importante che non viene curato adeguatamente e precocemente la cornea può infatti essere invasa da vasi sanguigni e da tessuto fibroso che alterano la trasparenza corneale e che possono determinare un abbassamento della vista proporzionale al grado di opacizzazione della cornea. Nell’immagine accanto è possibile notare un caso di ulcera corneale. Per quanto riguarda gli ascessi corneali, in questi casi la situazione è molto grave perché la cornea si può perforare. Quello che si deve fare in questi casi è un tampone congiuntivale prima della terapia antibiotica; oppure in caso di paziente portatore di lenti a contatto conservare le lenti a contatto che aveva quando è iniziato il processo infiammatorio. In modo da analizzarle e risalire al microrganismo che ha causato l’ascesso e prescrivere l’antibiotico più idoneo. 6.0 L’iridociclite: È importante sapere che, un’infiammazione congiuntivale può essere un epifenomeno superficiale di un processo infiammatorio più profondo. Si può parlare in questo caso di iridociclite. L’iridociclite è un’infiammazione dell’irride e del corpo ciliare (quindi della tonaca vascolare dell’occhio) che può portare a manifestazioni anche a livello della superficie oculare, in particolare un rossore e un’iperemia del plesso vascolare periumorale. Il rossore è infatti maggiormente localizzato a livello del limbus sclero-corneale. Quindi il coinvolgimento del plesso vascolare periumorale dovrebbe far pensare a qualcosa di diverso dalla semplice congiuntivite. Una delle cause dell’iridociclite può essere ad esempio l’herpes zoster. 7.0 Il Leucoma neovascolarizzato: Nell’Immagine accanto è possibile notare un leucoma neovascolarizzato. Il leucoma risulta essere l’esito di un processo infiammatorio locale. Può essere dovuto ad esempio, ad una congiuntivite che si è complicata in cheratite, la quale ha dato origine ad un processo di cicatrizzazione che ha portato alla sostituzione del tessuto stromale con tessuto cicatriziale con conseguente invasione del tessuto cicatriziale nella cornea. 8.0 La Terapia delle Congiuntiviti: Per quanto riguarda la terapia delle congiuntiviti essa dipende dalla diagnosi che è stata posta. Come detto esistono diverse congiuntiviti, ad esempio: Da corpo estraneo, che necessiteranno della rimozione del corpo estraneo (pulviscolo della terra, moscerino ecc.) e verosimilmente anche una terapia antibiotica di copertura, questo perché la terra che entra negli occhi può causare un’infezione dato che probabilmente sarà contaminata da microrganismi. Insetti, terra e schegge di metallo solitamente non sono sterili.  Pag. 6 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare Da infezione batterica, che necessiterà di una terapia antibiotica Da forma allergica, che necessiterà di una terapia con colliri antiallergici o colliri al cortisone La terapia della congiuntivite si fonda quindi, come detto prima, sul cercare di determinare la causa, e soprattutto, sul cercare di escludere che vi sia un coinvolgimento delle strutture vicine, in particolare della cornea. 9.0 Rossore Oculare non Dovuto ad un Processo Infiammatorio: (Marijuana) Esistono alcuni casi in cui la congiuntiva può essere arrossata non diffusamente ma settorialmente. In alcuni casi i vasi oculari neanche si vedono ma vengono nascosti dal rossore oculare. In questi casi può esserci ad esempio: a) un’emorragia sottocongiuntivale. Questa condizione è una condizione clinica abbastanza frequente, spesso si manifesta spontaneamente e può essere dovuta ad un trauma o all’ingresso nell’occhio di un corpo estraneo. È dovuta alla rottura di un capillare congiuntivale che va a diffondere il sangue nello spazio sottocongiuntivale. Questa condizione si manifesta maggiormente in pazienti che assumono terapie anticoagulanti o antiaggreganti oppure in persone che soffrono di ipertensione arteriosa (uno spike ipertensivo può infatti determinare la rottura di un capillare). In questi casi, comunque, non vi è nessuna riduzione della vista, salvo casi limite, in cui ad esempio oltre all’emorragia si verifica anche una chemosi emorragica in cui la congiuntiva si rigonfia molto e può determinare anche un abbassamento della vista. Davanti a questi casi clinici è bene chiedere al paziente durante l’anamnesi: Se assume anticoagulanti o antiaggreganti Se ha effettuato una terapia antinfiammatoria con farmaci non steroidei (Fans, dato che agiscono da antiaggreganti), Se è iperteso, e in ogni caso consigliare un monitoraggio della pressione arteriosa E al più; indagare il funzionamento dei fattori della coagulazione e della funzionalità epatica. Per determinare che non vi sia una patologia della coagulazione Sono quindi casi clinici che possono richiedere qualche accertamento sul fronte internistico piuttosto che oculare. La terapia dell’emorragia sottocongiuntivale consiste nell’aspettare circa 10-15 giorni. Tempo in cui l’emorragia e i segni clinici si risolvono da soli. Possono essere somministrati in aggiunta dei lubrificanti o delle lacrime artificiali per lenire il disturbo qualora vi sia la sensazione di secchezza oculare. Esistono poi alcuni casi di rossore oculare non dovuto ad un processo infiammatorio che sono legati all’iperesperessione di vasi congiuntivali. Tra questi casi abbiamo ad esempio: b) Lo Pterigio. Lo pterigio è una condizione clinica in cui vi è una neoformazione benigna di tessuto congiuntivale e neovascolare che si localizza sulla superficie della congiuntiva e che invade la cornea. In questo caso si può notare come il rossore sia ben localizzato alla porzione esterna della congiuntiva. Questo rossore è legato sia alla presenza di neovasi ma anche al fatto che lo pterigio sporgendo dalla superficie della congiuntiva è molto soggetto ad irritazioni e secchezza, e quindi a stati infiammatori legati all’ambiente esterno. Sporgendo infatti dalla congiuntiva il film lacrimale si distribuirà su di esso molto più difficilmente, lasciando la mucosa connettivale dello pterigio esposta ed asciutta. Lo pterigio è quindi neovascolarizzato di suo e in più può andare incontro ad episodi irritativi infiammatori. All’esame obbiettivo, inoltre, si nota come eccetto lo pterigio, la restante porzione della congiuntiva è bianca. Il rossore è infatti settorializzato allo pterigio.  Pag. 7 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Oculistica 2A – prof. L. Maestroni–La Patologia Oculare c) La Pinguecola: La pinguecola è una proliferazione benigna della congiuntiva non neovascolarizzata e che rimane confinata alla superficie della congiuntiva senza invadere la cornea. Si tratta quindi di una “bollicina” di congiuntiva che si ispessisce e che va a sporgere sulla superficie della restante congiuntiva che rimane normale. Anche la pinguecola essendo in rilievo rispetto alla restante congiuntiva come lo pterigio è esposta maggiormente agli eventi ambientali esterni (vento, sole, pulviscolo ecc.) e può diventare più secca rispetto alla restante congiuntiva e quindi irritarsi e infiammarsi dando un’iperemia localizzata all’area interessata alla proliferazione. Anche in questo caso quindi vi può essere un rossore localizzato. Queste neoformazioni congiuntivali, pterigio e pinguecola si manifestano a seguito di fattori: Genetici (alcune persone sono più predisposte di altre) Ambientali: fattori ambientali che inducono una secchezza oculare cronica. Pterigio e pinguecola sono infatti più frequenti nei sud americani, nelle popolazioni che vivono sugli altipiani e nei pescatori. Quindi in quelle persone che sono maggiormente esposte per lungo tempo a vento e raggi ultravioletti.