Echocardiographie PDF 2024/2025 - Carabins de Bordeaux

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Pr. LAFITTE Date : 26/11/2024 Ronéistes :...

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Pr. LAFITTE Date : 26/11/2024 Ronéistes : Horaire : E-learning – TAPI Aiata ([email protected]) – PICARD Clément ([email protected]) UE : APPAREIL CARDIOVASCULAIRE — IMAGERIE Échocardiographie Les ronéos sont des retranscriptions des cours donnés en amphithéâtre et peuvent être sujets à l’interprétation des ronéistes. La référence reste le cours sur Formatoile. Sommaire I. Les ultrasons à travers l’organisme................................................................................................... 2 A) Conditions majeures...................................................................................................................2 B) Conséquences..............................................................................................................................2 C) Fenêtres ultrasonores..................................................................................................................3 II. Position du patient........................................................................................................................... 3 III. Position de l’opérateur....................................................................................................................4 A) Examen échocardiographique.....................................................................................................4 B) Examen échoscopique.................................................................................................................5 IV. Tenue et manipulation de la sonde..................................................................................................5 A) Sonde main gauche..................................................................................................................... 5 1. Parasternale............................................................................................................................. 5 2. Apicale.................................................................................................................................... 6 3. Sous-costale............................................................................................................................ 6 4. Suprasternale........................................................................................................................... 6 B) Sonde main droite....................................................................................................................... 7 1. Parasternale............................................................................................................................. 7 2. Apicale.................................................................................................................................... 7 3. Sous-costale............................................................................................................................ 7 4. Supracostale............................................................................................................................7 C) Technique de recherche des plans de coupe...............................................................................8 1. Transversal par balayage......................................................................................................... 8 2. Déplacement latéral.................................................................................................................9 3. Inclinaison de la sonde............................................................................................................ 9 4. Rotation................................................................................................................................. 10 V. Réglages machine...........................................................................................................................10 VI. Rendu des images à l’écran.......................................................................................................... 11 CDBX 2024-2025 © 1/12 VII. Ligne ECG.................................................................................................................................. 12 VIII. Fin de l’examen.........................................................................................................................12 NB : Le prof a refait en présentiel le cours qu’il avait mis sur Moodle en e-learning « Séméiologie en Imagerie Vasculaire». Il a rajouté quelques détails mais le cours reste quasiment le même. On va mettre le cours avec les annotations en plus sur le site des carabs. I. LES ULTRASONS À TRAVERS L’ORGANISME Le principe de base est celui de la traversée des tissus par les ultrasons avec un phénomène de transmission et surtout de réflexion au niveau des interfaces, c’est-à-dire des composantes tissulaires de structures différentes. Effectivement, pour qu’il y ait réverbération (réflexion des ultrasons), il faut que les tissus aient des impédances acoustiques, c’est-à-dire des structures différentes. En l’absence de différences donc d’interfaces, il n’y a pas réflexion des ultrasons. C’est ce qui se produit au sein des cavités cardiaques liquidiennes notamment en présence d’éléments hématiques. A) Conditions majeures On comprend aisément quelles sont les conditions majeures de transmission des ultrasons notamment : L’absence d’air, d’éléments osseux engendre une réflexion maximale et l’absence de transmission. La réflexion à laquelle est associée l’atténuation des ultrasons : Pour qu’il y ait propagation de ces derniers, il faut qu’il y ait une interaction entre les ondes ultrasonores et les tissus. Cela crée une perte d’énergie d’où leur atténuation au fur et à mesure de leur déplacement dans les tissus. Ce qu’on retient : il ne faut pas que les structures à imager soient trop loin de la sonde (15-20 cm max). Les tissus, en fonction de leur consistance, de leur impédance acoustique, de leur caractérisation, génèrent des réflexions multiples qui peuvent modifier la qualité de l’image à l’écran : on parle alors d’échogénécité variable en fonction des patients. B) Conséquences Nécessité d’un gel transducteur entre la sonde et la surface cutanée du patient. C’est un gel spécifique dont l’impédance acoustique est intermédiaire entre la membrane de la sonde et la surface cutanée. Cela permet la transmission des ultrasons là où le simple contact entre la sonde et la peau ne le permet pas. Voici 2 exemples de gel ultrasonore : NB : Pour les situations à risque d’infection, notamment dans le post-opératoire à proximité d’une cicatrice, on utilise des gels stériles. CDBX 2024-2025 © 2/12  Nécessité de trouver des zones de transmission (= fenêtres ultrasonores) des ultrasons à travers le thorax ou sous la cage thoracique pour s’affranchir des éléments osseux ou aériens. Il faudra imaginer que ces ultrasons puissent passer à travers le gril costal ou de façon sous diaphragmatique et supra sternale. C) Fenêtres ultrasonores Voici les 4 fenêtres ultrasonores qui sont utilisées dans le domaine de l’échocardiographie : Parasternale : se trouve au bord gauche du sternum et qui correspond approximativement au 2è et 4è espace intercostal. Cela va permettre un abord direct sur la partie antérieur et latérale du cœur. Apicale : situé à l’apex du ventricule gauche, approximativement aux 5è et 6è espace intercostal. Sous-costale : il n’y a plus la problématique du gril costal, on va passer sous le manubrium sternal afin de visualiser le massif cardiaque par une vue qui sera inférieur. Suprasternale : qui permet une approche descriptive de l’aorte, notamment au niveau de son arche. II. POSITION DU PATIENT La règle générale est de favoriser le passage des ultrasons. À travers le gril costal : la position doit être le décubitus latéral gauche qui permet un meilleur contact entre le massif cardiaque et la paroi thoracique. Ainsi que le positionnement du bras gauche sous la tête du patient permettant l’augmentation des espaces intercostaux. Dans certaines situations, le décubitus dorsal est de mise et ne peut être modifié, principalement chez les patients en réanimation intubés et ventilés. Bien que l’obtention des images soit plus délicate notamment pour la vue apicale. CDBX 2024-2025 © 3/12  Sous-diaphragmatique : la position idéale est le décubitus dorsal avec une flexion des jambes qui permet de détendre la sangle abdominale, ce qui permettra un meilleur positionnement de la sonde afin de visualiser le massif cardiaque. Supra sternale : le patient est positionné en décubitus dorsal, généralement complètement à plat, avec une extension cervicale afin de dégager le cou et permettre de positionner la sonde au-dessus du sternum. III. POSITION DE L’OPÉRATEUR A) Examen échocardiographique Pour un examen échocardiographique, qui pour la majorité des situations aura une durée entre 15 et 30 min, la position presque idéale serait celle de la sonde main gauche, une station assise, à gauche du patient, face à l’écran, surtout sur un dos bien droit (le prof insiste sur ça) en évitant les désaxations (car pour les personnes qui pratiquent de façon pluri-quotidienne, voire quotidienne cette activité, cette dernière est pourvoyeuse de problèmes lombaires). Cette position peut être modifiée en cas de tenue de la sonde main droite auquel cas l’opérateur prend position à droite du patient. Bien que la position dorsale soit moins favorable à un examen prolongé. Comme vu précédemment, si la sonde est tenue main gauche, l’opérateur sera positionné à gauche. CDBX 2024-2025 © 4/12 B) Examen échoscopique Pour un examen échoscopique, qui pourrait être défini par une approche rapide, ciblée de l’examen échocardiographique. La position debout est possible : à droite ou à gauche du patient. L’examen sera de courte durée, ne nécessite pas de mesure particulière, il s’agit d’une approche qualitative. Effectivement, dans ces situations, on peut s’affranchir d’un changement de position du patient. IV. TENUE ET MANIPULATION DE LA SONDE La sonde est un élément particulièrement fragile qui ne supporte pas les chocs. De ce fait, il faudra réaliser sur cette dernière une préhension ferme. Parallèlement, cette manipulation de sonde est sensible en matière d’impact sur la qualité d’image. Cette saisie de sonde guidera l’orientation du faisceau et ce sera un élément déterminant pour la qualité des coupes et l’exploration de l’ensemble des structures par notamment la technique de balayage (abordé plus tard). Nous allons voir quelques exemples de tenue de sonde : A) Sonde main gauche 1. Parasternale La sonde est tenue entre le pouce et l’index avec un appui de l’annulaire et du majeur qui vont stabiliser le poignet/la main. En position debout, on retrouve la même façon de procéder, avec une pince réalisée entre le pouce et l’index qui permettra de guider correctement la sonde. CDBX 2024-2025 © 5/12 2. Apicale Il y a une modification de la tenue de la sonde où l’index va venir s’appuyer sur l’extrémité de la sonde et le pouce et le majeur vont effectuer la pince. 3. Sous-costale Il en est de même sur cette fenêtre où, là également, en raison de la nécessité de créer une dépression au niveau de la sangle abdominale, il est important d’avoir un bon maintien de cette sonde avec au moins 2 doigts + le pouce. 4. Suprasternale Cela nécessite de réaliser une rotation de la sonde et possède une préhension particulière. On le voit, avec notamment, une pince multiple doigts qui font front à l’orientation du pouce à l’opposé. B) Sonde main droite 1. Parasternale On retrouve une pince classique entre le pouce et l’index. CDBX 2024-2025 © 6/12 2. Apicale 2 ou 3 doigts vont faire opposition au pouce. 3. Sous-costale On retrouve une pince ou pseudo-pince entre l’index, le majeur et le pouce. Toujours avec cette nécessité d’appuyer de façon plus poussée la sonde au niveau de la zone sous-xiphoïdienne. 4. Supracostale Pas de différence majeure. Une fois la sonde placée sur le thorax, il convient de fournir un effort d’imagination du faisceau ultrasonore qui traverse l’organisme comme une feuille de papier, comme une lame de rasoir et cette dernière va venir percuter les différentes structures cardiaques. Cet effort nécessite d’associer le mouvement du poignet, le faisceau ultrasonore qui en découle et la visualisation des structures au niveau du cœur. (animation à voir dans le cours) La sonde peut être inclinée dans un sens ou dans l’autre en gardant le faisceau parallèle au plan initial. On appelle ceci la technique de balayage et elle sera présentée pour l’exploration des différentes structures. (voir vidéo dans le cours) CDBX 2024-2025 © 7/12 De façon plus courante, afin d’obtenir certaines vues, nous aurons à manipuler la sonde de façon spécifique par rotation autour de son axe dans un sens horaire ou anti-horaire. (Voir vidéo cours) C) Technique de recherche des plans de coupe Toujours dans le domaine de la manipulation de la sonde, nous verrons la technique de recherche des plans de coupe, et comme préambule : la notion de problématiques des ultrasons et des espaces intercostaux. Comme vu précédemment, les éléments osseux sont des interfaces limitantes à la visualisation des structures et il faudra être vigilent au fait que les ultrasons puissent passer au travers des espaces intercostaux afin d’obtenir la meilleure des images. Pour cela, les éléments de manipulation de sonde sont très importants et ce sont ces éléments que nous allons décrire maintenant avec différentes possibilités de déplacement transversal, d’inclinaison et enfin de rotation. (Qui vont permettre de s’affranchir des interactions entre le faisceau ultrasonore et les éléments osseux). 1. Transversal par balayage On imagine avoir posé la sonde échocardiographique sur le thorax qui permet à ces faisceaux ultrasonores de venir découper la structure (comme une lame de rasoir). En déplaçant la sonde de façon transversale, on aura des plans de coupe successifs qui seront parallèles. Au niveau cardiaque, cela donne ceci (voir animation dans le cours). On imagine bien cette sonde placée sur le thorax et un déplacement transversal qui va découper le cœur sous forme de petits axes qui seront parallèles entre eux. Cependant, on comprend bien la problématique des espaces intercostaux et dans ce mouvement, il y aura une interaction entre le faisceau ultrasonore et au moins 1 côte qui amènera à la perte de l’image cardiaque au moment de la traversée de cet élément osseux. Vidéo démonstration mannequin : Sur le mannequin, on peut voir le type de mouvement qu’on peut être amené à effectuer afin de scanner une structure sous-jacente. Encore une fois ici, la problématique étant celle de passer sur une côte qui engendrera la perte d’image à l’écran. CDBX 2024-2025 © 8/12 2. Déplacement latéral Qui est donc perpendiculaire au déplacement vu dans les diapos précédentes. On retrouve également le mode simulation (à voir dans le cours), pour montrer les effets d’un déplacement latéral qui va permettre, ici, d’aller rechercher une visualisation de l’apex, du ventricule gauche ou de remonter vers la base du cœur. Vidéo démonstration mannequin : Une nouvelle fois, le mouvement qui permet de suivre l’ensemble de la coupe. Les 2 mouvements précédents vont subir la limite de l’interface acoustique avec les éléments osseux et pour s’y soustraire un autre type de mouvement peut être appliqué de façon quasi- systématique à la recherche des plans de coupe de référence. C’est : l’inclinaison. 3. Inclinaison de la sonde L’inclinaison de la sonde engendrera directement l’inclinaison du faisceau ultrasonore à travers la structure. -inclinaison dans le sens transversal : ce mouvement présente l’avantage de maintenir le point d’entrée des ultrasons au niveau du même espace intercostal. On comprend aisément, dans cette façon de procéder, le fait que les plans de coupe ne seront plus aussi parallèle que précédemment. (Voir animation + vidéo démonstration sur mannequin dans le cours) -inclinaison dans le sens axial : la sonde est posée maintenant dans le sens longitudinal. Plus tard, on comprendra que le faisceau balaye initialement le grand axe du ventricule gauche par le biais de cette inclinaison (voir animation dans le cours). Le mouvement permet d’orienter le faisceau vers les cavités droites puis gauches (ou le contraire). (Voir démonstration sur mannequin dans le cours). 4. Rotation Cette rotation à l’intérêt de rester au même niveau d’entrée du faisceau ultrasonore autour duquel on va tourner de façon horaire ou anti-horaire. NB : De façon horaire en s’imaginant un cadran fonctionnant de façon conventionnelle et dans CDBX 2024-2025 © 9/12 l’autre sens : anti-horaire. En mode simulation, on comprend qu’on passe d’une coupe parasternal grand axe à une coupe parasternale petit axe par le biais de cette rotation de l’ordre de 90°. À la recherche de l’un ou de l’autre des plans de coupe, des mouvements de rotation de quelques degrés suffisent à trouver la vue de référence en question. (Voir animation dans le cours) La rotation s’effectue par le mouvement des doigts et du poignet. (Voir vidéo démonstration mannequin) V. RÉGLAGES MACHINE Il existe plusieurs types de sonde, avec des fréquences différentes, alors on retiendra que pour les structures profondes : ce sont les basses fréquences qui sont appliquées (1-2 Mhz) de préférence en mode harmonique. À l’opposé, les structures superficielles (d’une profondeur entre 2-6 cm) nécessitent des sondes à haute fréquence (5-12 MHz) pour avoir les meilleures performances. Avant de commencer l’examen, un certain nombre de réglages de base voire de contrôle sont à faire. Notamment la fréquence, l’index mécanique, la cadence image (toujours avoir un œil sur celle-ci) correspondant au nombre d’images enregistrées par seconde et puis l’optimisation des gains (gains en profondeur ou gains globaux). VI. RENDU DES IMAGES À L’ÉCRAN Par convention, les structures en haut de l’image sont celles les plus proches de la sonde. Sur l’image de gauche, au plus proche de la sonde, on a des structures du ventricule droit et dans cette position (sur des vues apicales) c’est bien l’apex du ventricule gauche qui va jouxter la sonde sur l’image de droite. Autre élément d’une importance fondamentale : le repère sur la sonde. En effet, chaque sonde utilisée est caractérisée par un repère, il s’agit d’un marqueur coloré, d’une diode, d’une petite dépression sur la sonde. Ce repère est associé à un repère sur l’image ici noté par un « V » , on peut également avoir le symbole de la marque sur l’image. Il y a véritablement une relation entre la position de la sonde, le marqueur de cette sonde et le rendu à l’image. Par convention, ici, le CDBX 2024-2025 © 10/12 repère est à droite de l’image échocardiographique mais il faut savoir que par une commutation électronique, il est très facile d’inverser l’image à l’écran donc il faut toujours savoir dans quelle position on se trouve. La clé de la compréhension des images échographiques se trouve dans la visualisation continue du faisceau dans le thorax en imaginant les structures traversées. (voir animation cours) Dans certaines situations, notamment la vue apicale, afin de faire correspondre la réalité du faisceau ultrasonore qui traverse la structure thoracique et également cardiaque, il faut modifier l’orientation de la sonde dans l’espace (espace virtuel) de telle façon à pouvoir superposer la traversée du faisceau ultrasonore dans le thorax avec l’image échocardiographique. VII.LIGNE ECG Cette ligne ECG doit être systématiquement posée sur le patient (le prof insiste sur ça) car l’écocardiographie n’est pas une technique très aisée dans l’intégration de tous les éléments et notamment dans l’intégration des 3 dimensions de l’espace auquel s’ajoute la 4ème dimension : la dimension temporelle qui rajoute le côté dynamique de la contraction cardiaque. Des cibles anatomique, fonctionnelle et hémodynamique pourront nécessiter des repères temporels (par la ligne d’ECG) pour la bonne interprétation des images à l’écran notamment la distinction entre les phases systoliques/diastoliques, les phases de relaxation isovolumique etc. Cela (les repères temporels) permettra une compréhension efficiente des mécanismes cardiaques et aide également pour améliorer la précision des mesures. Deuxième intérêt, plus secondaire, mais qui à sa petite valeur notamment lorsqu’on procède par interprétation sur relecture, il s’agit de la synchronisation pour l’enregistrement des boucles vidéo CDBX 2024-2025 © 11/12 qui s’appuieront sur 1, 2 voire 3 cycles cardiaques. Sur cette image, on voit le positionnement des 3 électrodes. Il faut savoir que les échographes permettent un réglage du gain ECG et parallèlement de choisir les dérivations. VIII. FIN DE L’EXAMEN À la fin de l’enregistrement des images, il faut enregistrer ces dernières. Pour cela, il faut clôturer de façon électronique (sur l’échographe) l’examen qui permet d’enregistrer l’ensemble des mesures sur le disque de l’échographe ou de les transmettre sur un réseau. La fin s’associe à la rédaction d’un compte-rendu, le nettoyage de la sonde, éteindre de façon standardisée l’échographe et le stocker de façon spécifique afin qu’il ne subisse pas de choc. Cette ronéo est une retranscription de la capsule vidéo « Echocardiographie » qui aborde seulement les généralités. Le reste du cours est en pdf sur Moodle. Il n’y a pas d’annales sur ce qu’aborde CETTE ronéo. CDBX 2024-2025 © 12/12