Clase 1: Ecocardiografía PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 1: ECOCARDIOGRAFÍA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Ultr...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 1: ECOCARDIOGRAFÍA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Ultrasonido 1 Tipos de ecocardiografía 2 Técnica Doppler 2 Examen ecocardiográfico normal 2 Modo M 2 Válvula aórtica 3 Válvula mitral 3 Ventrículo izquierdo y derecho 4 Válvulas tricúspide y pulmonar 4 Bidimensional 5 Doppler color 9 Doppler tisular color 9 Modo M color 10 Ecocardiograma transesofágico 10 Deformación miocárdica (Strain) 11 Torsión y rotación 11 Evaluaciones 12 Función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y derecho 12 - Modo M 12 - Modo bidimensional 12 - Doppler 13 Mediciones ventriculares 13 Espesores parietales 13 Fracción de eyección 13 Excursión sistólica del anillo mitral 14 Índice de funcionamiento miocárdico global (índice de Tei) 15 Relación DP/DT 15 Strain 16 CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA ÍNDICE Ventrículo derecho 16 Valores normales de la aurícula izquierda 17 Función diastólica del ventrículo izquierdo 18 Ecocardiografía patológica 19 Cardiopatía isquémica 19 Valvulopatías izquierdas 21 - Estenosis aórtica 21 - Insuficiencia aórtica 22 - Estenosis mitral 23 Valvulopatías derechas 24 - Estenosis tricuspídea 24 - Insuficiencia tricuspídea 25 - Valvulopatía pulmonar 25 Miocardiopatías 25 - Miocardiopatía hipertrófica 26 - Miocardiopatía restrictiva 26 Enfermedades del pericardio 27 Conclusiones 27 Bibliografía 28 CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA  INTRODUCCIÓN La ecocardiografía, en sus diferentes modalidades, permite valorar: → Cavidades. → Válvulas. → Pericardio. → Función cardíaca. Evalúa las estructuras, función, fisiopatología y hemodinamia de las enfermedades cardiovasculares, permitiendo en cada paciente tener una sistemática de estudio para su mejor diagnóstico y posterior tratamiento. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Conocer los usos y hallazgos que permite la ecocardiografía. Indicar las distintas modalidades de ecocardiografías. Señalar los hallazgos que se pueden realizar dentro de la ecocardiografía patológica. ULTRASONIDO Los ultrasonidos son vibraciones de un medio material, similares a las ondas sonoras, pero con una frecuencia muy elevada para su percepción por el oído humano, en un intervalo de 1 a 10 millones de ciclos por segundo (MHz) para obtener imágenes ecocardiográficas (figura 1). Figura 1. Ultrasonido. Para la generación de ultrasonidos se utilizan cristales piezoeléctricos a los que se someterá a un campo eléctrico, que deformando las caras de cristal generan ondas ultrasónicas y transforman energía mecánica en eléctrica o transducción. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 1  La frecuencia más alta del ultrasonido produce una imagen de mayor resolución y menor penetración en los tejidos y viceversa. En niños, se utilizan sondas de alta frecuencia 7-7,5 MHz; en pacientes de tamaño mayor, 3-3,5 MHz, y en pacientes de tamaño medio, 2-2,5 MHz. TIPOS DE ECOCARDIOGRAFÍA → Modo M: consiste en la emisión de un haz ultrasónico único que atraviesa las distintas estructuras cardíacas, que generan ecos reflejados cuyos movimientos en el espacio se registran en la pantalla. → Bidimensional: se utilizan numerosos cristales alineados que permiten obtener grandes sectores de corte del corazón en dos dimensiones y se consigue una integración espacial de las estructuras cardíacas. → Tridimensional: los traductores matriciales tienen mayor número de elementos piezoeléctricos y dan imágenes volumétricas, en directo y de mejor calidad. La pirámide de datos se observa en tres planos: dos longitudinales paralelos y uno transversal perpendicular a los anteriores. Técnica Doppler Es un fenómeno que se produce en los cambios en la recepción del sonido cuando el objeto emisor y la fuente receptora se mueven uno con respecto al otro. Hay tres modalidades de efecto Doppler de los flujos intracardíacos: → Pulsado: analiza en un punto concreto la velocidad de la sangre en las cámaras cardíacas. → Continuo: permite analizar velocidades máximas a lo largo de todo el haz ultrasónico. → Color: la codificación del espacio en rojo y azul, según la dirección del sonido, permite realizar un estudio de distribución anatómica de flujos. EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO NORMAL La ecocardiografía transtorácica se realiza habitualmente con el paciente en decúbito lateral izquierdo y las posiciones del transductor que se utilizan son las ventanas paraesternal y apical; en decúbito supino, se obtienen las ventanas subcostal y supraesternal. El ultrasonido no atraviesa aire ni hueso, y el haz ultrasónico atraviesa un solo punto muy concreto para llegar al corazón y producir una imagen ecocardiográfica. Modo M El estudio se realiza en una sola línea ecocardiográfica, a una velocidad de muestreo muy alta y, más que el examen bidimensional, con muy buena resolución espacial y temporal. Su limitación es que el haz ultrasónico debe estar perpendicular a la estructura de interés; actualmente, se cuenta con el modo M anatómico que permite dibujar la línea de referencia. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 2  Válvula aórtica Se coloca la línea del modo M sobre la raíz de la aorta a nivel de los velos de esta. Se ven las paredes de la aorta y la aurícula izquierda posterior a esta (figura 2). La raíz de aorta puede aumentar de tamaño en situaciones de hiperdinamia o disminuir en gasto cardíaco bajo. Figura 2. Válvula aórtica. Modo M. Válvula mitral El ultrasonido atraviesa primero el ventrículo derecho (VD), el septo interventricular (SIV), el velo anterior y posterior mitral, la pared posterior del ventrículo izquierdo (VI) y el pericardio. Durante la sístole, ambos velos se juntan y en diástole temprana se abren; luego, sigue la diástasis, y después la contracción auricular con el punto A. Figura 3. Válvula mitral. Modo M. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 3  Ventrículo izquierdo y derecho El trazado en modo M atraviesa perpendicular el eje corto del VI y mide el tamaño de la cavidad en telediástole y sístole, con los espesores del SIV y PP (pared posterior) para el cálculo de FA (fibrilación auricular), FE (fracción de eyección), volumen y masa del VI (figura 4). Figura 4. Ventrículo izquierdo y derecho. Modo M. Válvulas tricúspide y pulmonar En las siguientes figuras, se puede observar el trazado en eje corto de grandes vasos con visualización en modo M de las válvulas tricúspide y pulmonar (figuras 5 y 6). Figura 5. Válvula tricúspide. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 4  Figura 6. Válvula pulmonar. Bidimensional Se obtiene imagen de alta resolución en un sector de 90°. Las estructuras situadas en la posición anterior en el tórax se ven en la zona superior de la imagen, mientras que las estructuras laterales se visualizan a la derecha de la pantalla (figuras 7 a 14). Figura 7. Plano paraesternal de eje largo. Modo bidimensional donde se puede evaluar ventrículo derecho, ventrículo izquierdo, válvula mitral, aorta y aurícula izquierda. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 5  Figura 8. Plano paraesternal de eje corto de grandes vasos donde se evalúa la sístole de la aorta tricúspide. Figura 9. Plano paraesternal de eje corto de válvula mitral. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 6  Figura 10. Plano paraesternal de eje corto de músculo papilar. Figura 11. Plano paraesternal de eje corto apical. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 7  Figura 12. Plano apical 4C, 5C y 2C. Figura 13. Plano subcostal 4C. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 8  Figura 14. Plano supraesternal. Doppler color Valora los flujos cardíacos normales, insuficiencias y estenosis valvulares, así como shunts. El patrón color será rojo si el flujo se acerca al transductor y azul si se aleja. Doppler tisular color Mide las velocidades miocárdicas longitudinales (cm/s). Pinta de color rojo el miocardio que se acerca al transductor, y de azul al alejarse del anillo mitral y tricuspídeo. Evalúa la función diastólica y sistólica del VD y VI (figura 15). Figura 15. Doppler tisular color. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 9  Modo M color Permite saber el momento exacto de los flujos en el ciclo cardíaco (figura 16). Figura 16. Modo M color de válvula mitral: cuando el flujo se acerca al transductor se indica con color rojo, y cuando se aleja, con color azul. Ecocardiograma transesofágico En la siguiente figura se puede observar un plano medio esofágico transversal de cinco cámaras (figura 17). Figura 17. Ecocardiograma transesofágico (ETE). CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 10  DEFORMACIÓN MIOCÁRDICA (STRAIN) Se denomina strain a la deformación total que sufre el miocardio en el ciclo cardíaco en relación con su dimensión inicial. Aporta parámetros de la función sistólica y diastólica, en cada una de sus fibras y en las tres direcciones espaciales: → Longitudinal (fibras subendocárdicas). → Radial (fibras mesocárdicas). → Circunferencial (fibras subepicárdicas). El acortamiento del miocardio es deformación negativa y la elongación es positiva. El ojo de buey es la representación de la deformación bidimensional longitudinal picosistólica. Su valor normal es menor de 18% (figura 18). Figura 18. Strain longitudinal en un paciente sano medido con speckle tranciking en vista de cuatro cámaras. Valor normal menor de 18%. Torsión y rotación La disposición helicoidal de las fibras miocárdicas determina que durante el ciclo cardíaco la base y el ápex del ventrículo izquierdo roten en sentido opuesto, generando un movimiento de torsión ventricular. Una analogía a este movimiento es el que se realiza con las manos para escurrir una toalla mojada. La torsión ventricular permite que con el acortamiento del 15-20% de la longitud de los sarcómeros se logre una fracción de eyección del 60%, por lo cual se considera un indicador sensible de función ventricular. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 11  La diferencia entre los grados de rotación apical y los de la basal indica los grados de torsión. La torsión normal varía entre 9° y 19° y es igual en ambos sexos. EVALUACIONES Función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y derecho Dicha evaluación se puede realizar en modo M, bidimensional, 3D y Doppler, de manera cuantitativa y cualitativa. Modo M Tiene una elevada resolución temporal, pero se limita a una sola línea de corte cuya alineación debe ser adecuadamente perpendicular al área de corte (figura 19). Figura 19. Evaluación por modo M de ambos ventrículos, con espesores parietales y fracción de acortamiento, y eyección de ventrículo izquierdo. Modo bidimensional Tiene mejor resolución espacial en la evaluación de las cavidades en dos dimensiones (figura 20). CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 12  Figura 20. Evaluación por modo bidimensional de espesores y diámetros sistólicos y diastólicos del ventrículo izquierdo. Doppler Se estima indirectamente la función ventricular y no depende tanto de la ventana ultrasónica. Mediciones ventriculares Para las mediciones ventriculares se realiza un corte perpendicular del VI en modo M desde el eje corto VI (método de Teichholz). Se estima la fracción de acortamiento, diámetro de fin de diástole (DFD) y diámetro de fin de sístole (DFS) en milímetros. En el modo bidimensional, se realiza el corte perpendicular en eje largo VI. En el tridimensional, se captura un volumen completo VI y no tiene asunciones geométricas. Espesores parietales Los espesores parietales se miden en fin de diástole en modo M, bidimensional y tridimensional (tabla 1). Tabla 1. Valores normales para el índice de masa ventricular izquierda. Fracción de eyección En la siguiente figura se puede observar la FE estimada por el método de Simpson, biplanar en cuatro y dos cámaras (figura 21). CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 13  Figura 21. Fracción de eyección. Excursión sistólica del anillo mitral Mide el desplazamiento de base a ápex del anillo mitral en sístole (figura 22). Figura 22. Excursión sistólica del anillo mitral. Valor normal: >15 mm. CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 14  El Doppler tisular evalúa el movimiento de las paredes en el anillo mitral y tricuspídeo y el comportamiento de base ápex de las fibras subendocárdicas (figura 23). Figura 23. Evaluación por Doppler tisular de la función sistólica y diastólica de ambos ventrículos a través del anillo mitral y tricuspídeo. Índice de funcionamiento miocárdico global (índice de Tei) Se mide con Doppler pulsado o tisular, a través de una relación entre el tiempo eyectivo y los tiempos isovolumétricos (figura 24). Con el deterioro de la función ventricular se aumentan los períodos isovolumétricos y se acorta el tiempo eyectivo (Vn 0,35 ± 0,09). Figura 24. Índice de Tei. Relación DP/DT Es una medida de velocidad en la que se evalúa el aumento del gradiente de presión en función del tiempo en la insuficiencia mitral: VN (valor normal) + 1.200 mmHg/s (figura 25). CLASE 1 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 15  Figura 25. Relación DP/DT. Strain Evalúa la deformación de la fibra miocárdica, a diferencia de otras técnicas que evalúan la función de cámara (figura 26). Figura 26. Strain longitudinal. Los números del mapa polar corresponden al strain de cada segmento. Valor normal del strain longitudinal global: –18%. Ventrículo derecho En la siguiente figura se observan valores normales: diámetro basal en 4 cámaras (4C) 90 ms. Grado II: seudonormal, relación E/A 0,8-2; TDE 150-220 ms; TRI 60-100 ms. Grado III: restrictivo reversible a grado II con maniobra Valsalva; relación E/A >2; TDE 150 ms; TRI 80 ms. Grado IV: restrictivo irreversible; relación E/A >2; TDE 150 ms; TRI 80 ms. → Parámetros normales de función diastólica: Volumen de la aurícula izquierda indexado 10 cm/ s. Velocidad de propagación de onda E >45 cm/s. Relación onda E mitral/onda E tisular