La Gencive - Cours de 2ème Année Médecine Dentaire PDF

2024 2025 LA GENCIVE Cours de 2ème année médecine dentaire Dr BENKHALED.A Maître assistante en parodontologie  Introduction La gencive (Parodonte superficiel), est un tissu de recouvrement jouant comme la peau un rôle de barrière physique entre le milieu extérieur et les tiss...

2024 2025 LA GENCIVE Cours de 2ème année médecine dentaire Dr BENKHALED.A Maître assistante en parodontologie  Introduction La gencive (Parodonte superficiel), est un tissu de recouvrement jouant comme la peau un rôle de barrière physique entre le milieu extérieur et les tissus qu’elle recouvre. Extension de la muqueuse orale, elle assure aux éléments du parodonte que sont le ligament alvéolo-dentaire, le cément et l’os alvéolaire une protection mécanique contre les traumatismes provoqués notamment lors de la mastication ainsi contre les agressions physiques et chimiques pouvant être occasionnées par notre alimentation. 1. Rappel 1.1. La muqueuse orale: Muqueuse orale recouvre les structures musculaires et osseuses de la cavité buccale. Il est classique de décrire trois types de muqueuse buccale en fonction de sa topographie:  la muqueuse masticatrice  la muqueuse bordante  la muqueuse spécialisée La muqueuse masticatrice: Qui tapisse gencives et palais dur, aide à la compression mécanique des aliments. kératinisée en surface, solidement amarrée aux structures osseuses sous-jacentes (palais et os alvéolaire).Elle présente des crêtes épithéliales longues s’invaginant profondément dans le tissu conjonctif. Ce dernier est riche en fibres collagènes. La muqueuse bordante: Revêtant versant muqueux des lèvres, joues, plancher et face ventrale de la langue, palais mou, est flexible. Elle se laisse distendre par les aliments. Non kératinisée en surface, elle ne présente que des crêtes épithéliales basales peu accusées. Son chorion, très vascularisé, est connecté aux muscles sous-jacents par une sous-muqueuse de texture Lâche. La muqueuse spécialisée: Cantonnée au dos de la langue, est kératinisée comme les muqueuses masticatrices. De plus, elle est pourvue de papilles intervenant dans la fonction gustative. La gencive Page 1 Muqueuse masticatrice (palais) Muqueuse bordante (lèvre inférieure) Hématéine-éosine X 40. Hématéine-éosine X 160 Muqueuse du dos de la langue Hématéine éosine X100 1. Définition La gencive est cette partie de la fibromuqueuse qui recouvre les procès alvéolaires et entoure les dents dans leur partie cervicale. Elle constitue le parodonte superficiel. 2. Aspects macroscopiques de la gencive (anatomie) La gencive est divisée en trois régions anatomiques:  Gencive marginale  Gencive attachée  et Gencive inter- dentaire. 2.1 La gencive marginale La gencive marginale ou gencive libre, de couleur rose corail, possédant une surface unie et une consistance ferme, constitue la partie cervicale du tissu gingival des faces vestibulaire et linguale/palatine des dents. La gencive libre, qui a généralement 1 à 1.5 mm de hauteur, s’étend, en direction apicale, depuis le bord libre (ou crête gingivale) jusqu’au sillon marginal situé à un niveau correspondant à celui de la jonction amélo-cémentaire. La gencive Page 2 2.1.1. Le sillon marginal: Le sillon marginal, légère dépression linéaire, sépare la gencive libre de la gencive attachée. Ce sillon n’est retrouvé que chez environ 30 à 40 % des adultes. Il est souvent plus prononcé sur les faces vestibulaires des dents; sa présence est plus fréquente dans les régions incisives et prémolaires mandibulaires, et plus rare dans les régions molaires mandibulaires et prémolaires maxillaires. Sillon marginal 2.1.2. Le sillon gingivo-dentaire: Le sillon gingivo-dentaire, appelé autrefois sillon créviculaire, est cette fine dépression située tout autour de la dent, et limité d’une part par la surface dentaire et d’autre part par le revêtement épithélial interne de la gencive marginale. C’est un creux en forme de V qui permet à peine la pénétration d’une sonde mousse mince. Sa profondeur varie de 0,5 à 3 mm avec une moyenne de 1.8 mm. Sillon gingivo-dentaire (sulcus) 2.2 La gencive attachée: La gencive attachée prolonge la gencive libre en direction apicale. On l’appelle ainsi parce qu’elle est fermement fixée aux procès alvéolaires et au cément. La gencive attachée possède une consistance ferme, une couleur rose corail et présente souvent une surface finement granité qui lui donne l’aspect d’une peau d’orange. Cependant, cet aspect granité n’est présent que chez environ 40% des adultes. La gencive Page 3  2.2.1. Limites: La gencive attachée est limitée, en direction coronaire, par le sillon marginal ou, lorsqu’un tel sillon n’existe pas, par un plan horizontal passant par la jonction amélo-cémentaire. Du côté vestibulaire, la gencive attachée s’étend jusqu’à la muqueuse alvéolaire dont elle est séparée par ligne muco-gingivale ou jonction muco-gingivale. Gencive attachée Du côté lingual, elle se termine à sa jonction avec la muqueuse qui borde le sillon sublingual du plancher de la bouche. Du côté palatin, elle se joint imperceptiblement à la muqueuse palatine. 2.2.2. Hauteur: La hauteur de gencive attachée varie selon les individus, en fonction des différents secteurs de la cavité buccale et en fonction de l’âge. L’amplitude de variation est de 1 à 9 mm. Hauteur de la Gencive attachée Au maxillaire, la hauteur de la gencive vestibulaire est généralement plus importante dans le secteur incisif et plus faible au niveau des prémolaires. À la mandibule, la hauteur de la gencive du côté lingual est particulièrement faible dans le secteur incisif et importante dans le secteur molaire. 2.3 La gencive interdentaire ou gencive papillaire: La gencive interdentaire occupe l’embrasure gingivale qui se trouve dans l’espace interproximal situé sous la zone de contact des dents. Elle est constituée par deux papilles, la papille vestibulaire et la papille linguale. La gencive Page 4  Papille interdentaire Dans les secteurs antérieurs de la denture, les papilles interdentaires sont de forme pyramidale, alors que dans les régions molaires, elles sont plus aplaties dans le sens vestibulo-lingual. Ces dents présentant des surfaces de contact interproximales plutôt que des points de contact, les papilles, vestibulaire et linguale, sont reliées par un creux en forme de cuvette: le col. Le col : papille interdentaire La surface externe de la papille interdentaire s’incline vers la zone de contact interproximal, les faces mésiales et distales sont légèrement concaves. Les bords latéraux et le sommet des papilles interdentaires sont le prolongement de la gencive marginale des dents adjacentes. La gencive attachée constitue la portion intermédiaire. En raison de la présence de ces papilles interdentaires, la crête gingivale libre suit un trajet festonné. 3. Aspects microscopiques de la gencive (histologie): La gencive se compose d’un tissu conjonctif recouvert d’un épithélium pavimenteux stratifié. Ces deux tissus sont séparés par une membrane basale. 3.1. Épithelium: L’épithélium de la gencive libre est constitué par les éléments suivants : - L’épithélium buccal (1) qui fait face à la cavité buccale. - L’épithélium du sulcus (2) qui fait face à la dent, sans être en contact avec elle. - L’épithélium de jonction (3) qui établit le contact entre la gencive et la dent. La gencive Page 5  Épithélium gingival 3.1.1. Épithelium buccal ou épithelium oral gingival: L’épithélium buccal est un épithélium squameux, stratifié, kératinisé qui, selon le degré de différenciation des cellules élaborant la kératine, peut être divisé en plusieurs couches cellulaires : 1) Couche basale (stratum basal ou couche germinative). 2) Couche épineuse (stratum spinosum). 3) Couche granuleuse (stratum granulosum). 4) Couche kératinisée (stratum corneum). Il contient des digitations épithéliales proéminentes. Épithélium gingival 3.1.2. Épithelium sulculaire: L’épithélium sulculaire ou épithélium créviculaire constitue la paroi molle du sulcus il est en continuité avec l’épithélium oral sans démarcation. C’est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé. Le bord tourné vers le tissu conjonctif est souvent irrégulier, avec des projections épithéliales. Ses caractéristiques structurales sont sensiblement similaires à celle de l’épithélium gingival buccal, sauf que les desmosomes sont moins nombreux et les tonofilaments sont de densité moins importante. Il est constitué de trois couches cellulaires;  une couche basale, La gencive Page 6   une couche intermédiare (homologue du stratum spinosum)  et une couche superficielle; la couche granuleuse est absente. 3.1.3. Épithélium oral jonctionnel: 3.1.3.1. Structure et ultrastructure C’est une bande annulaire d’épithélium pavimenteux stratifié. Il est non kératinisé, dépourvu de digitations acanthosiques. L’épithélium de jonction est très large dans sa partie coronaire, il comporte 15 à 30 couches cellulaires, mais devient plus étroit vers la jonction amélo-cémentaire, où il ne comporte plus que trois ou quatre couches cellulaires.Sa hauteur peut atteindre 2 mm; sa largeur coronaire est de 0.15 mm. Les cellules sont disposées en une couche basale et plusieurs couches suprabasales. 3.1.3.2. L’attache épitheliale: L’épithélium de jonction fournit une attache épithéliale qui unit la gencive à la surface dentaire calcifiée. L’attache épithéliale est donc l’union entre les cellules épithéliales d’une part, et la surface dentaire d’autre part. L’attache épithéliale est le produit et un composant de l’épithélium jonctionnel. Elle est constituée de la membrane basale interne, d’hémidesmosomes et d’un produit organique. 3.1.4. Les types cellulaires: En plus des cellules élaborant la kératine qui représentent 90% de la population cellulaire totale, l’épithélium contient les types cellulaires suivants :  Les mélanocytes.  Les cellules de Langerhans.  Les cellules de Merkel.  Les cellules inflammatoires. La gencive Page 7  Ces types cellulaires sont étoilés et possèdent des expansions cytoplasmiques de taille et d’aspect divers. Elles sont situées dans la région du stratum basal et stratum spinosum. 3.2. Membrane basale La membrane basale sépare l'épithélium du conjonctif. Au microscope optique; elle est d’aspect sinueux. Au microscope électronique, la lame basale présente : - Un espace électrodense (lamina densa) du côté du conjonctif ; - Un espace électroclair (lamina lucida) du côté de l’épithélium. Membrane basale 4.3. Chorion ou lamina propria Le tissu conjonctif est le composant tissulaire prédominant de la gencive. Les constituants principaux du tissu conjonctif sont les fibres de collagène (environ 60% du volume du tissu conjonctif), les fibroblastes (environ 5%), les vaisseaux, les nerfs et la matrice (environ 35%). 4.3.1. Les cellules: Les différents types cellulaires présents dans le tissu conjonctif sont les fibroblastes, les mastocytes, les macrophages et les cellules inflammatoires. 4.3.1.1. Les fibroblastes: Le fibroblaste est la cellule du tissu conjonctif la plus abondante (65% de la population cellulaire totale). La gencive Page 8  Il est impliqué dans la production de divers types de fibres conjonctives, mais il contribue également à la synthèse de la matrice du tissu conjonctif. 4.3.1.2. Les mastocytes: Le mastocyte est responsable de la production de certains composants de la matrice. Cette cellule produit également des substances vasoactives qui peuvent affecter la fonction du système microvasculaire et contrôler le flux sanguin traversant le tissu. 4.3.1.3. Les macrophages: Les macrophages sont nombreux dans le tissu gingival sain, en particulier dans la zone située immédiatement au-dessous de l’épithélium jonctionnel. En dehors des fibroblastes, des mastocytes et des macrophages, le tissu conjonctif contient également des cellules mésenchymateuses indifférenciées dont la fonction n’est pas exactement connue. 4.3.1.4. Les cellules inflammatoires: Le tissu conjonctif abrite également des cellules inflammatoires de divers types, par exemples des granulocytes neutrophiles, des lymphocytes et des plasmocytes. 4.3.2. Les fibres: Les fibres du tissu conjonctif sont produites par les fibroblastes et peuvent être divisées en : fibres de collagène, fibres réticulées, fibres oxytalanes et fibres élastiques. 4.3.2.1. Les fibres de collagène: Les fibres de collagène prédominent dans le tissu conjonctif gingival (constituent plus de 50% du volume gingival) et forment les composants les plus essentiels du parodonte. Le collagène de type I et III, sont les principaux composants. Ces molécules sont synthétisées par les fibroblastes in situ. Les fibres de collagène de la gencive tendent à s’organiser en groupes ou faisceaux d’orientation distincte. En fonction de leur insertion et de leur trajet dans le tissu, les faisceaux orientés peuvent être répartis dans les groupes suivants au sein de la gencive: 1. Dentogingivales; 2. Circulaires / semi-circulaires; 3. Dentopériostées; 4. Alvéologingivales; 5. Dentogingivales / gingivopériostées La gencive Page 9  1. Dentogingivales; 2. Circulaires / semi- circulaires; 3. Dentopériostées; 4. Alvéologingivales; 5. Dentogingivales / gingivopériostées; 6. Transseptales; 7. Transgingivales; 8. Intercirculaires; 9. Intergingivales; 10. Interpapillaires. Fibres gingivales principales Fibres gingivales principales 4.3.2.2. Les fibres réticulées: Les fibres réticulées sont nombreuses dans le tissu adjacent à la membrane basale. Cependant, on rencontre les fibres réticulées en grand nombre dans le tissu conjonctif lâche entourant les vaisseaux sanguins. Les fibres réticulaires ainsi que les fibres élastiques confèrent au tissu gingival sa souplesse et la capacité de reprendre sa position normale après un étirement. 4.3.2.3. Les fibres oxytalanes: Les fibres oxytalanes sont présentes dans toutes les structures conjonctives du parodonte et semblent être composées de longues fibrilles minces d’un diamètre approximatif de 150 Å. 4.3.2.4. Les fibres élastiques: Les fibres élastiques sont présentes dans le tissu conjonctif de la gencive et du desmodonte, mais uniquement en association avec les vaisseaux sanguins (dans les parois vasculaires). 4.3.3. La matrice: La matrice du tissu conjonctif est produite principalement par les fibroblastes bien que quelques constituants soient produits par les mastocytes et que d’autres composants soient issus du sang. La matrice ou substance fondamentale est une substance visqueuse, constituée essentiellement de mucopolysaccharides et de glycoprotéines dont le rôle est la distribution d’eau, d’électrolytes et des métabolites dans le tissu. 5. Vascularisation La distribution sanguine dans la gencive se fait par trois sources 1) les artérioles supra-périostées La gencive Page 10 2) les vaisseaux du demodonte 3) les artérioles qui viennent des septa interdentaires. Vascularisation de la gencive 6. Drainage lymphatique La gencive vestibulaire et linguale de la région incisive mandibulaire est drainée par les ganglions sous-mentaux (sme). La gencive palatine du maxillaire est drainée par les ganglions du groupe cervical profond (cp). La gencive vestibulaire du maxillaire et la gencive vestibulaire et linguale de la région prémolaire-molaire mandibulaire est drainée par les ganglions lymphatiques sous-maxillaires (sma). Les troisièmes molaires sont drainées par les ganglions lymphatiques de la chaine jugulaire interne (jd). Drainage lymphatique de la gencive 7. INNERVATION Les différentes régions gingivales sont innervées par les branches terminales du nerf trijumeau. La gencive Page 11 Les dents mandibulaires, y compris leur parodonte, sont innervées par le nerf mandibulaire V3, tandis que les dents maxillaires sont innervées par le plexus dentaire fourni par le nerf maxillaire supérieur V2. 8. Physiologie La gencive grâce à sa situation anatomique et sa structure histologique concourt au maintien de la santé parodontale. En effet, elle représente le premier élément en face de l’agression provenant du milieu buccal. 1. Rôle de protection, résistance et défense: La continuité de l’épithélium constitue une barrière de protection importante contre les agents étrangers (les bactéries, leurs sécrétions toxiques et leurs substances antigéniques). La protection est assurée par l’organisation de l’épithélium : (Une organisation des cellules en strates). 2. Fonction d’herméticité : Grâce à : L’anatomie déflectrice de la gencive qui présente des bombés à l’emplacement des racines, et des dépressions correspondant aux espaces inter-dentaires. 3. Rôle de réparation et régénération: L’épithélium subit un renouvellement constant de ses cellules qui desquament en surface, ce renouvellement assure l’homéostasie épithéliale (turn-over). 4. Rôle sensoriel : Le chorion gingival est très riche en fibres nerveuses qui assurent la transmission de stimuli sensitifs. 5. Rôle de défense : Le tissu conjonctif, en particulier, le chorion gingival est très riche en cellules de défense ; qu’elles soient impliquées dans l’immunité spécifique ou non spécifique. 6. Rôle nutritif et rôle d’émonctoire: Le chorion gingival joue un rôle primordial dans la nutrition de la gencive avec tous ses constituants cellulaires ou tissulaires grâce à la richesse du réseau vasculaire à ce niveau ainsi que le type de vascularisation qualifiée de terminale, cette dernière confère à la gencive le rôle d’émonctoire (élimination des déchets). 9. Aspect clinique d’une gencive saine Couleur : La couleur de la gencive attachée et marginale est rose corail. Consistance : La gencive est ferme, élastique, et très fermement attachée à l’os sous-jacent, mise à part la zone de la gencive libre. La gencive Page 12 Volume: Une gencive saine présente un volume moyen qui maintient une hauteur physiologique de la gencive libre de 0.5 à 2 mm ainsi qu’une épaisseur de 1 à 2 mm mais qui diffère d’un individu à l’autre et selon les différents secteurs chez un même individu. Contour : La gencive marginale entoure les dents comme un collier et suit un trajet festonné sur les faces vestibulaires et linguales. Le bord libre de la gencive marginale doit être mince, sous forme de lame de couteau. Texture Superficielle : La gencive présente une surface finement granité, qui ressemble à la peau d’une orange. La gencive attachée est granitée ; la gencive marginale ne l’est pas. La partie centrale des papilles interdentaires est également granitée, mais les bordures marginales sont lisses. Conclusion La gencive est un tissu de recouvrement biologiquement actif qui s’oppose aux diverses agressions qui peuvent affecter la santé dento-parodontale. La gencive Page 13