18 Anticonceptivos.pdf

ERRNVPHGLFRVRUJ 680 CAPÍTULO 38 Anticoncepción DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS IMPLANTES DE PROGESTINA...................................... ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA SOLA. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES MÉTODOS DE BARRERA........ 685 689....................... 693...... 695................................

ERRNVPHGLFRVRUJ 680 CAPÍTULO 38 Anticoncepción DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS IMPLANTES DE PROGESTINA...................................... ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA SOLA. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES MÉTODOS DE BARRERA........ 685 689....................... 693...... 695............................... 695 ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ANTICONCEPCIÓN PUERPERAL. CUADRO 38-1 Tasas de fracaso del método anticonceptivo durante el primer año de uso en mujeres en Estados Unidos 689.............. MÉTODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LOS DÍAS FÉRTILES................... ESPERMICIDAS. 681............. 696................. 697 A partir de la evidencia disponible, parece que se ha demostrado de forma satisfactoria que en las mujeres que copulan a intervalos frecuentes, la trompa debe considerarse como una especie de receptáculo de semen, en el que los espermatozoides están siempre presentes y esperando el óvulo, y que la fertilización generalmente ocurre en las trompas y sólo raramente en el útero. —J. Whitridge Williams (1903) Casi la mitad de todos los embarazos cada año en Estados Unidos no son intencionados (Finer, 2016). Estos pueden deberse al fracaso del método anticonceptivo o derivarse de la falta de uso de éste. En el periodo 2011-2013, 7% de las mujeres fértiles sexualmente activas en Estados Unidos que no persiguen el embarazo no utilizó ningún método de control de la natalidad (Daniels, 2015). Para aquellos que buscan anticoncepción, los métodos anticonceptivos efectivos están disponibles y se seleccionan de manera variable (cuadro 38-1). Con estos métodos, las tasas de fracaso estimadas con el uso perfecto versus regular durante el primer año difieren ampliamente. Para reflejar estas tasas de fracaso, la Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Organization) ha agrupado los métodos en niveles de eficacia (consúltese cuadro Métodoa Nivel superior: máxima efectividad Dispositivos intrauterinos: Sistema de levonorgestrel T 380A cobre Implantes de levonorgestrel Esterilización femenina Esterilización masculina Segundo nivel: muy efectivo Píldora combinada Anillo vaginal Parche DMPA Píldora de progestina sola Tercer nivel: efectivo Condón Masculino Femenino Diafragma con espermicidas Conocimiento de días fértiles Días estándar Dos días Ovulación Signos térmicos Cuarto nivel: menos efectivo Espermicidas Esponja Mujeres que han tenido hijos Mujeres nulíparas Ninguna categoría de la WHO Coito interrumpido Sin anticoncepción a Uso perfecto Uso habitual 0.2 0.6 0.05 0.5 0.1 0.2 0.8 0.05 0.5 0.15 0.3 0.3 0.3 0.2 0.3 9 9 9 6 9 2 5 6 18 21 12 24 5 4 3 0.4 18 28 20 9 24 12 4 85 22 85 Métodos organizados según niveles de eficacia. DMPA (depot medroxyprogesterone acetate): acetato de medroxiprogesterona de depósito. WHO (World Health Organization): Organización Mundial de la Salud. Datos de Trussell, 2011a. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 38 Anticoncepción canela, y los de Kyleena son azules. Skyla y Kyleena pueden diferenciarse de Mirena y Liletta de forma visual y ecográfica por un anillo de plata cerca de la unión de su tallo y los brazos. Actualmente, Mirena y Kyleena están aprobados por 5 años de uso luego de la inserción, mientras que Skyla y Liletta están aprobados por 3 años. El quinto dispositivo, el IUD T380A llamado ParaGard, se enrolla con cobre, y dos hilos se extienden desde la base del vástago. En un principio eran azules, ahora las cuerdas son blancas. Actualmente está aprobado por 10 años de uso luego de la inserción (Teva Women’s Health, 2014). Además de estos cinco IUD comercializados en la actualidad, las mujeres pueden conservar las marcas descontinuadas. Un asa de Lippes posee dos formas “S” apiladas una sobre la otra. El escudo de Dalkon presenta una forma de cangrejo, mientras que un Copper 7 refleja ese número. El Progestasert es el primer IUD liberador de progestina en forma de T. Por último, varios dispositivos de anillo eluyentes de metal son comunes en Asia. ⬛ Acción anticonceptiva Todos estos IUD son efectivos. Las tasas de fracaso son inferiores a 1% y similares en general a las de la esterilización de la trompa (Thonneau, 2008; Trussell, 2011b). Sus mecanismos no se han definido con precisión, pero ahora se favorece la prevención de la fertilización. Con el LNG-IUS, la liberación de progestina a largo plazo conduce a atrofia endometrial, lo cual dificulta la implantación normal (Silverberg, 1986). Además, las progestinas crean una mucosidad cervical viscosa escasa que obstruye la motilidad del espermatozoide (Apter, 2014; Moraes, 2016). Dentro del útero, se induce una respuesta inflamatoria endometrial intensa, especialmente por los dispositivos que contienen cobre. Los componentes celulares y humorales de esta inflamación se expresan en el tejido endometrial y en el líquido que llena la cavidad uterina y las trompas de Falopio. Esto conduce a una disminución de la viabilidad de los espermatozoides y los óvulos (Ortiz, 2007). También, en el caso improbable de que ocurra la fertilización, las mismas acciones inflamatorias se dirigen contra el blastocisto. Asimismo con el Cu-IUD específicamente, los niveles de cobre se elevan en el moco cervical de las usuarias y actúan para disminuir la movilidad y la viabilidad de los espermatozoides (Jecht, 1973). Los efectos anteriores se consideran primarios para la anticoncepción porque la inhibición de la ovulación es inconsistente con LNG-IUS e insuficiente con Cu-IUD de (Nilsson, 1984). DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS A nivel mundial, 14% de las mujeres en edad reproductiva usan anticonceptivos intrauterinos, y en Estados Unidos, 10% de las mujeres que usan anticonceptivos es con este método (Buhling, 2014; Daniels, 2015). Los cinco dispositivos intrauterinos (IUD) actualmente aprobados para su uso en Estados Unidos son químicamente activos y se liberan continuamente en cobre o levonorgestrel. Todos estos tienen un marco de polietileno en forma de T, el cual se combina de bario para hacerlos radioopacos. Los dispositivos, Mirena y Liletta miden 32 × 32 mm y contienen un depósito de cilindro que libera 52 mg de levonorgestrel en el vástago de la T (figura 38-1). Dos hilos que cuelgan que son de color canela (Mirena) o azul (Liletta) están unidos al tallo distal para ayudar a la remoción del dispositivo. Skyl —conocido como Jaydess en algunos países— contiene 13.5 mg de levonorgestrel. Posee dimensiones más pequeñas 28 × 30 mm y se dimensionó para que se ajustara de forma más adecuada al útero de la nulípara (Gemzell-Danielsson, 2012). Kyleena tiene las mismas dimensiones, pero contiene 19.5 mg de la misma progestina. Los dos hilos que cuelgan de Skyla son de color A B FIGURA 38-1 Dispositivos intrauterinos (IUD). A. IUD de cobre ParaGard T 380A. A. Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel Mirena. (Reproducido con permiso de Stuart GS. Contraception and sterilization. In Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.) ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 38 38-1). Los implantes y dispositivos intrauterinos son los métodos con mayor eficacia. Reducen efectivamente las tasas de embarazo no intencionado y se consideran métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, long-acting reversible contraception). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017c) reconoce estos niveles, recomienda asesoramiento en todas las opciones y alienta la LARC altamente eficaz para las candidatas apropiadas. Ningún método anticonceptivo carece por completo de efectos secundarios, pero la anticoncepción generalmente presenta menos riesgo que el embarazo. Sin embargo, algunas patologías o medicamentos pueden aumentar los riesgos de ciertos anticonceptivos. La Organización Mundial de la Salud (2015) ha proporcionado y actualizado directrices basadas en evidencia, denominadas Criterios de Elegibilidad Médica, para el uso de todos los métodos anticonceptivos reversibles altamente efectivos por parte de mujeres con diversas afecciones de salud. Cada país, individualmente ha modificado estas directrices de acuerdo con sus propias características raciales. Los Criterios de Elegibilidad Médica de Estados Unidos (MEC de Estados Unidos, United States Medical Eligibility Criteria), se actualizaron en 2016 por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Curtis, 2016b). Estos documentos se encuentran disponibles en: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/Contraception_Guidance.htm En los MEC de Estados Unidos, los métodos anticonceptivos reversibles se organizan en seis grupos por su similitud: anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal contraceptives), píldoras de progestina sola (POP, progestin-only pills), acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNGIUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system) y dispositivos intrauterinos de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine devices). Para una entidad nosológica determinada, cada método se clasifica del 1 al 4 (cuadro 38-2). El puntaje describe el perfil de seguridad para una mujer que cuenta con las características propias de dicha patología: 1) sin restricción de uso del método, 2) las ventajas del método superan los riesgos, 3) los riesgos del método superan las ventajas y 4) el método presenta un alto riesgo inaceptable para la salud. De forma alternativa, dependiendo del trastorno subyacente o el deseo del paciente, la esterilización masculina o femenina puede ser un método anticonceptivo permanente preferido o recomendado (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2017b). Estas opciones se discuten completamente en el capítulo 39. 681 ERRNVPHGLFRVRUJ 682 SECCIÓN 10 El puerperio CUADRO 38-2 Contraindicaciones y precauciones con métodos anticonceptivos específicos SECCIÓN 10 1 = sin restricciones del método 3 = los riesgos del método superan los beneficios 2 = los beneficios del método 4 = el método presenta un alto riesgo inaceptable para la salud superan los riesgos En este cuadro, un espacio en blanco indica que el método es de categoría 1 o 2 Condición CHCa POP DMPA Implantes LNG-IUS Cu-IUD Posparto