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CLASE 17: CONVULSIONES Síndrome Convulsivo en Urgencia Pediátrica. Una convulsión es lo mas parecido que hay a una FA del corazón. Fibrilación cerebral: convulsión →Despolarizacion masiva, al igual que en tuna FA que ponemos un trabajo mecanico, un golpe cardiaco que se transformo en un trabajo eléc...

CLASE 17: CONVULSIONES Síndrome Convulsivo en Urgencia Pediátrica. Una convulsión es lo mas parecido que hay a una FA del corazón. Fibrilación cerebral: convulsión →Despolarizacion masiva, al igual que en tuna FA que ponemos un trabajo mecanico, un golpe cardiaco que se transformo en un trabajo eléctrico y se desfibrila el corazón. En la convulsión cuando tenemos un cerebro fibrilando en estos circuitos no podemos darle un puñete al cerebro, no resiste un golpe eléctrico ni mecanico. En un px convulsionando buscamos darle un puñete farmacológico intenso que reordene la despolarización masiva que tiene el ce rebro y lo lleve a un buen cause. Estas descargas neuronales son súbitas, descontroladas, excesvias, muy desordanas. Concepto de convulsión - Definición: Descarga neuronal: • Súbita • Excesiva • Desordenada • Corteza cerebral normal o patológica. Pueden ocurrir en una corteza cerebral sana o con alguna patología, o alterada la corteza por hiperexitacion de vías activadores musculares o vías inactivadoras que desactivan otros segmentos. Podemos tener distintos ipos de expresión en esta ucp. La traducción del SNC en el Sn esquelético, podemos encontrar atonía o falta de musculo importante. • • • Origen: Inestabilidad de la membrana neuronal Hiperexcitación de la misma Déficit de los mecanismos inhibidores • • • Clínica: Contracción violenta e involuntaria muscular. Movimientos irregulares localizados en uno o varios grupos musculares, o generalizados a todo el cuerpo. Hipotonía. Vamos a tener contracciones violenteas musculares, en un grupo o en forma generalizada a nivel muscular. Patogenia →Investigación electrofisiológica: - Neuronas: trabajan en nivel de excitación armónicamente distribuido, con mecanismos de excitación e inhibición que se mantienen en equilibrio. - El cerebro inmaduro carece de estos mecanismos. En RN y lactantes: • Condiciones anatómicas y fisiológicas que son las responsables de la mayor incidencia de las convulsiones. • El SNC inmaduro: “insuficiente mielinización” y “escasas circunvoluciones”. • Trastornos neurovegetativos: cambios bruscos de temperatura y trastornos circulatorios: más frecuentes y potenciales generadores de convulsiones. • Gran permeabilidad B.H.E: facilitando infecciones (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, etc.) en meninges y tejido nervioso: Inflamación y aparición de convulsiones. En el mundo pediátrico es mas fácil que haya convulsiones, sobretodo en cerebros inmaduros de niños prematuros , porque sus circunvoluciones o surcos no están bien desarrolladas y al haber un cortocircuito neuronal es mas fácil que se desspolarice t odo el cerebro porque hay menos circunvoluciones. Deficit de despolarización. Las células de schwann generan una cinta aisladora, y cuando estas bandas de mielina son insuficientes se generan circuitos anómalos que generan que el RN PT tenga mas predisposición a convulsiuones. Además la BHE es mas permeable a partículas chicas de pocos micrómetros, donde virus como sarampiom, viruelva, rubeola, parotiditis, porian ingresar al SNC y generar una encefalitis que facilite la convulsion. Distintas teorías que explican porque la convuls ión es mas f en el mundo pediátrico que en el mundo adulto. Causas de los sd convulsivos. Si evaluamos a 100 px, lo mas probable es Etiología que sea un px conocido, que tenga - Causa más frecuente de crisis convulsiva y de status: antecedente de epilepsia o convulsiones • Suspensión del medicamento Anticonvulsivante de algun tipo. Frecuente que • Síndrome convulsivo por causas cerebrales (epilepsia secundaria o adquirida). encontremos que el px estaba tomando • Síndrome convulsivo sin causa demostrable (epilepsia idiopática). medicamentos y se los suspendieron por alguna razón y convulsiono. • • • • • • • • • • • • • Otras causas convulsivas: Infecciones del SNC Metabólicas: Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Trastornos del equilibrio ácido-base . Hipoxemia (asfixia, PCR , insuficiencia respiratoria aguda) anoxia cerebral. Intoxicaciones: (metales: hierro, cobre, plomo, etc.) (excitabilidad neuronal). / Intoxicación por (CO). /Intoxicación hídrica. Traumatismos craneoencefálicos , HTEC y/o hemorragias intracraneales. Traumatismo de parto y anoxia perinatal: Zonas isquemia cerebral (tejido cicatricial: Futuro foco) Fiebre Malformaciones arteriovenosa. Tumores cerebrales . Insuficiencia hepática y / o uremia. Compromiso del SNC x LES. Etc. Enf. metabólicas: mitocondriales, depósito lípidos, aminoacidopatías y acidemias orgánicas. **Hay una predisposición genética del 1% de ser epiléptico, pero en general las epilepsias son idiopáticas, no hay una causa demostrable en el cerebro. Pueden también ser secundarias a tumores por ejemplo. Dividimos los sd convulsvios - Dependen de una causa cerebral demostrable →Epilepsia secundaria o adquirida (secundaria a tu cerebral, infiltración lúpica, enf mitocondrial), encontramos una causa, un depósito de lípidos a nivel cerebral, MAV. • • Los que no Dependen de una causa cerebral demostrable Epilepsia primaria o idiopática: sabemos que algo esta mal en este cerebro pero no enconreamos la causa. Muy importante en la primera convulsión ver todos los parámetros de la lista de abajo Morfología de las convulsiones Se clasifican por: A. Su extensión: 1. Generalizadas: afectan a todo el cuerpo. Parte en un lado y la despolarización masiva toma los dos hemisferios y se manifiesta en los dos hemicuerpos. VAN CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA porque cuando pasa por el cuerpo callosos de un hemisferio a otro se afectan los cuerpos basales y el segmento responsable de la vigilia. 2. Localizadas (Parciales): solo se afecta una zona. Pueden ser un solo hemicuerpo, pueden tener o no pérdida de conciencia, lo más habitual es que tengan una conciencia alterada. Pueden generalizarse. B. Su morfología: 1. Tónicas: Rigidez e hipertonía en los miembros. Típicos de síndromes epilépticos crónicos (Parkinsonismo), también puede ser en un cuadro agudo 2. Clónicas: Movimientos rápidos (Sacudidas). En cara: (muecas, guiños, desviaciones de la boca o de la mirada) 3. Tónico-clónicas: mixtas. 70% de las epilépticas, (son rígidas y tienne un movimiento cíclico) 4. Hipotónicas: laxitud y disminución del tono 5. Mioclónicas: Intensas sacudidas de tronco y extremidades. “estremecimientos repetidos”. Convulsiones tienen dos apellidos Primero, si agarran a un grupo muscular (localizadas o parciales: un labio, una extremidad, la mitad de la cara, en PMT mov exagerado de chupeteo) o al cuerpo completo (generalizadas)→Siempre describir si fue localizada o parcial, o generalizada. El segundo apellido es la forma de esa convulsion: - Tonicas: aumenta el tono (rígidos, espásticos los músculos) - Clonicas: movimientos rápidos en sacudidas. (muecas, guiños, desviaciones de bocas) - Mixtas: es lo mas común de todas (tónico clónicas →Aumento de tono y se mueven en forma rítmica) - Hipotonicas: no tiene tono muscular del segmento corporal - Mioclonicas las menos comunes, pero bien características porque saltan, se contraen todos los músculos del tronci y saltan como exorcismo. La mayoría de las convulsiones parten como focalizadas y las despolarización sigue despolariando y agarra mas tejido cerebral y lo que era localizado puede derivar en generalizado. Es bastante f que algo localizado se transforme en generalizado. Importante porque algo localizado puedo mantener estado de conciencia o estar inconsciente, o estado de conciencia medio perdido: alteración cuantitativa o cualitativa del estado de conciencia, pero en el momento en que se pasa de un hemisferio a otro por el cuerpo calloso, este corto circuito agarra también los ganglios basales responsables de la vigilia y estado de conciencia, por lo que la generalizada NU NCA va a tener conciencia mantenida. Si el px responde a algun estimulo verbal o doloroso (retira el brazo cuando lo punchan) lo mas probable es que sea un sd conversivo y no una convulsión, simulan una convulsión. Nunca convulsión generalizada con conciencia mantenida Síndromes epilépticos - Pequeño mal típico o «ausencias»: • 3 y 13 años de edad. • Perdida brusca de conciencia de solo unos segundos. • El niño «en suspenso» que prosigue con la misma función previa a la crisis. • Pequeño mal atípico: Se suman crisis tipo tónico-clónico, mioclónico, atónico, etc. • • • • Síndrome de West: “Espasmos en flexión”. Lactantes y niños menores. EEG: «hipsiarritmia». Síndrome de Lennox: Retraso mental, convulsiones y EEG con punta-onda lenta a 2 ciclos por segundo. Muy mal pronóstico, terminan frecuentemente con parálisis cerebrales avanzadas, son niños que convulsionan 50-60 veces al día, responden poco a los anticonvulsivos. - Otras: epilepsia Jacksoniana, crisis psicomotrices, narcolepsia, etc., son muy raras en niños. En pediatría nos encontramos con los síndromes epilépticos, que debutan según la edad de la guagua En la primera infancia (lactantes menores) →Sd de West, muchas veces lo confunden con que le duele la guata o tiene un colico, pero es muy característico porque son varias crisis a lo largo del dia en que se contraen enteros, todas las extremidades y articulaciones se flectan (en <6M), se pasa solo, pero vienen varias en el dia. →Espasmo en flexion y es bien caracterisitco de esa edad. Cuando uno le toma EEG a estos px tienen hipsiarritmias. TTO: anticonvulsionante a largo plazo, andan bien mientras antes se haga el dg. En la segunda infancia: pequeño mal típico o ausencias →Muchas veces los confunden con que son volados y distraídos y se quedan pegados, ausencias. Empieza a aumentar en frecuencia en el dia, son varios episodios en que paran lo que están haciendo y se q uedan pegados. En el pequeño mal atípico se suman crisis tipo tónico o clónico, mioclonico, atónico, no entienden que les paso, incluso algunos pierden la conciencia y se desploman. En general no se acuerdan bien, en los episodios parciales con alteraciones cuali cuantitativas lo mas comun es que no se acuerden, pero algunos sienten que algo raro les paso. DD: lipotimia (el px si se acuerda que veía borroso, que escuchaba voces, alguien le subia los pies) Cuando uno convulsiona hay características que demuestran que es una convulsión: desviación de la mirada, pérdida de conciencia y salivación profusa (se deja de deglutir), esto no lo darán las apneas emotivas por ejemplo. Una guagua con apnea que pierde la conciencia y se desmaya, hay que ver que no sea arritmia, hacer estudio neurológcio para ver que no sea epilépsia y estudio metabólico para ver otras causas. **Convulsiones dejan secuelas, mientras más se demoran en tratar peor pronóstico. Cuando las convulsiones duran más de 15 -20 minutos hay daño neurológico que aparece por hipoxia. Generalmente las convulsiones duran 5 minutos. Factores que precipitan convulsiones - Deprivación de sueño → mucha epilepsia en medicina (o que se precipita cuando empiezan a estudiar la carrera). Puede desencadenar epilepsia o dar episodios aislados de convulsiones. - Antihistamínicos. - Hiperhidratación → tomar mas liquido de lo normal, o hiperdratarlo con un suero, grandes volúmenes que diluyen los ELP - Trastornos electrolíticos, alcalosis, hipocalcemia e hipomagnesemia. →→El calcio y el mg son los frenos de la contracción muscular. Lo mas común son las hipernatremias e hiperkalemias. - Hipersedación. - Trastornos emocionales. → malas noticias, rapidas hiperoxigenacion, que presencian una escena fuerte, incluso películas. - - Alcohol→ los epilépticos no pueden tomar alcohol, es directamente proporcional a los grados de alcohol. Un epiléptico de niño, aunque no hayan tenido crisis en 5 a 10 años igual no pueden tomar porque se les va a desencadenar una crisis. El alcohol puede gatillar una epilepsia, o puede generar una convulsión alcohólica. Estreñimiento. → Dolor abdominal en niños con invaginaciones intestinales. Efecto paralaje y estroboscópico → Efecto paralaje: cuando vas en el auto y ves la ventana (efectos de angulación repetida) →se ve una imagen repetida en cierta frecuencia, por eso las luces estroboscópicas. Cuando convulsionamos, hay factores predisponentes importantes. Niños que convulsionan de niños, eran epilépticos y pasa, pero puede reaparecer una epilepsia. En una primoconvulsion tenemos que estudiar todo lo que esta aca Glicemia: Hipoglicemia principal causa de convulsión a nivel metabólico. →TTO simple: bolo de glucosa. Hipoalimentacion en guagitas hacen hiopglicemias severas al nacer cuando la mama no come. Hijo de madre DM trabajan en estados de hiperinsulinicos y al tener tanta insulina hacen hipoglicemia, en las primeras horas en la principal complicación en hijos de madre diabética. Ahora en las salas de triage altiro toman HGT Gases y electrolitos pueden general convulsiones Laboratorio de urgencia - Glicemia. - Gases / pH y Electrolitos. - Calcemia / Magnesemia →Cuando están bajos. - B.U.N. - Amonemia. - Hemograma. →Infx - Pruebas toxicológicas. →Puede que el niño haya ingerido alguna sustancia toxica o alguna droga importante. (antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, productos de limpieza con hidrocarburo, aspirar vitrificante (barniz)) - Niveles de anticonvulsivantes en uso: saber como esta el nivel de fenobarbital, acido valproico. - Transaminasas →Se toman para ver el basal, porque toda la terapéutica del sd convulsivo es de metabolismo hepático, vale la pena ver como esta el hígado. - Análisis de LCR (En sospecha de infección de SNC descartando HTEC) →Infx del SNC: encefalitis, meningoencefalitis - Orina: Cuerpos reductores →Dietas prolongadas o ayunos activan los cuerpos cetónicos y hipoglicemia prolongada puede hacer convulsionar. Otras exploraciones - Fondo de ojo. →Edema papilar, HTEc - RNM / TAC de Cerebro. Gran utilidad, especialmente en adultos, convulsiones focales, lesión estructural, un tumor cerebral o trastornos vasculares. Se toman cuando se sospecha que es secundaria a traumatismo, TEC, hemorragias o tumores y se parte con un TEC. Pero cuando no hay una sospecha secundaria se toma un RNM de cerebro con protocolo de epilepsia. - EEG: No en urgencia, útil para facilitar el diagnóstico diferencial, lo leen los electroencefalografistas (subespecialidad de neurología) No son exámenes de urgencia, pero vale la pena tomarlos cuando el px ya este hospitalizado, porque cuando los apcientes debutan con la crisis siempre quedan hospitalizados.. Cuando la HEC da edema de papila, ya es algo bien tardío. Importante la neuroimagen: TAC si hay TEC o grandes desplazamientos de masas, compresiones, zonas isquémicas, zonas hemorrági cas. Cuando el sd convulsivo no es asociado a traumatismo propiamente tal, mas que TAC se prefiere RNM con protocolo, en que se van a buscar algunas cosas en particular, como están los núcleos basales. Status Convulsivo - La mayor parte de las convulsiones son auto limitadas, es decir, terminan espontáneamente antes de que se recurra al tratamiento medico. La mayor parte de las convulsiones se recuperan solas a los 5 min (80-90%). Ese 10% que dura mas de 5 min, es un problema Una persona convulsionando respira, se pone un poco taquicárdico nomas. Después de 30min convulsionando, puede que empiece a fallar lo cardiopulmonar y generar daño neurológico. Definición SC: - Crisis convulsiva de más de 30 minutos o varias crisis sin recuperación entre ellas →Sobrepasado este tiempo, suele presentarse una lesión neuronal irreversible (punto crítico de que no se puede sobrepasar). Potencialmente mortal, por lo que su rápido tratamiento debe ser considerado como una urgencia medica absoluta. - Status refractario: más de 60 minutos o la no respuesta a dos fármacos distintos (de distintas familias farmacológicas) **Término de la crisis: cesan los movimientos, recupere la mirada (mirada desviada sigue convulsionando), que no tenga muecas, cese la salivación y recupere la conciencia (no tiene que ser al 100%, se encuentran en estado post-ictal). Definición importante, porque si tenemos un estado de más de 30 min, es probable que aparezca una lesión neuronal irreverisble y el paciente seguir convulsionando hasta llegar a la muerte. Cuando ha pasado una hora y con tto farmacológico con dos fármacos distintos y no pasa nada: status refractario. Convulsión tónico clónica generalizada de corta duracion si dura menos de 5 min 5-15, 20 min →Crisis tónico clónica generalizada en vías de prolongación. Cuando nos llega alguien convulsionando no sabemos cuanto va a durar la convulsion, por lo que manejamos a todos los px convulsionando, como que fuera un status convulsivo. Pero a todos les vamos a dar el mismo tto: el del estado convulsivo, que parte en el minuto cero. Incidencia SC - Incidencia: 17-23 por 100.000 niños por año. - Emergencia neurológica más común en el niño - La morbilidad y mortalidad en parte se relaciona con la duración de la convulsión Tratamiento del estado epiléptico - Objetivos • Identificar y tratar las causas precipitantes. • Evitar y/o tratar las complicaciones. • Administrar anticonvulsivantes inmediatos (BZD para cortar la convulsión) e instaurar un tratamiento a largo plazo para que no vuelva a convulsionar (tto a posterior por el neurólogo) Tengo un circuito neurológico con fibrilación eléctrica en el cerebro. Puñete farmacológico para que el cerebro se reorganice y vuelva su actividad normal, no que quede cedado para siempre. Por eso se ocupan BZD, son rapidas y duran poco. Saber porque convulsiono: hipoglicemia, alt del sodio, trastorno acido base, MAV. EL paciente convulsionando va a tener síntomas, donde además de los mov tónicos: desviación de la mirada, sialorrea, la lengua protruye, perdida de conciencia, se cae, se pega. - Medidas generales Monitorización cardiorespiratoria en reanimador. Vía aérea permeable: Posición de cubito lateral / Posicionamiento de la cabeza / Caída de la lengua hacia atrás con disminución de la ventilación. • Aspiración de secreciones / SNG / Cánula Mayo • Administrar oxígeno por mascarilla. (Considerar MAF 100% o Ventilación (+) Ambú según evolución). (Durante la crisis, la hipoxemia puede auto perpetuar la crisis). • La Intubación endotraqueal SOLO ES NECESARIA si la depresión respiratoria es persistente. • • • • • • Canalizar vena periférica: Si no se consigue: IM / RECTAL / NASAL) Tomar muestra sanguínea para el laboratorio Perfusión de suero glucosado al 10% para compensar el gasto de energía y como tratamiento del edema cerebral. Tener presente: POSIBILIDAD DE PCR (material necesario para RCP e intubación). Tratamiento de arritmias (sufrimiento hipotalámico) Tratamiento de la hipertermia. Evitar la hipoglicemia El paciente cuando esta convulsionando puede estar inconsciente y protruye la lengua →Hay que posicionarlo en forma horizontal para evitar ttaumas y caídas, le levantan la frente y apertura de mentón para abrir la VA. Decúbito lateral porque asi bota la sialorrea, saliva y secreciones bucales. Además le aspiran todas las secreciones y con la sonda de yancugua aspiran toda la guata. Monitorizar al px siempre. Convulsión se maneja en reanimador con monitorización CV continua. Debemos tener VA permeable. Posición de olfateo: le levanto la frente y le abro la boca. Decubito lateral: mas frecuente que la saliva caiga. Pero además le hago aspiración de secreciones. Cánula mayo: es un tubito de PBC muy rígido. Es un tubo que lo pongo en la boca del px y tira la lengua para abajo y deprime la lengua entonces me aseguro que la lengua baje y no obstruya la VA y como es un plástico duro no puede cerrar los dientes y me aseguro de que no se cierre la vía aérea, siempre estará la boca abierta y por esa abertura puedo aspirar. La cánula mayo solo se puede ocupar en un px inconsciente porque si la trato de poner estando consciente, la mayoría tendrá vomito con arcada y terminara aspirando vomito. Si el px esta consciente no se pone cánula mayo, ahí se aspira la secreción, abertura bucal con posición de olfateo. Es importante poner SNG para aspirar contenido gástrico, por este contenido se puede ir a pulmones y hacer una aspiración. Inicialmente lo pongo en decúbito lateral y cuando estoy terminado lo pongo en decúbito supino, cuando ya empece a aspirar, ect. Si esta consciente se va a tratar de asacar cánula mayo incluso, no se usa. AL px convulsionando se le pone O2 al 100% y se le pone mascarilla de no Re inhalación (mascarilla con un reservorio que es una bolsa que esta llena de O2 que se infla). Están las nariceras que dan 2 L , si necesito aumentar mas la FiO2 al 30% están las mascarillas de venturi (llegan al 55% de FiO2) y si necesito mas O2 pongo mascarilla de re inhalacion que es igual a la venturi pero con esta bolsita. Hay que ponerle O2 porque hay que asumir que tiene trastorno CV por que el paciente esta convulsionando: afectación FR y apoyamos al cerebro para que no tenga hipoxia. Se acaba la convulsión y yo le saco el O2. cuando esta convulsionando O2 al 100%. Intubación casi nunca es necesaria para px convulsionado, a menos que me fallen las primeras 2 líneas de tto, pero casi nunca. Tenemos que ponerle por lo menos una vía venosa (ojala 2) para administrarle medicamento. Si no accedemos a vía venosa, por suerte los medicamentos que veremos algunos se podrían poner por otras vías, pero lo óptimo siempre será la via venosa. La via arterial se usa en px con IR grave o conectado a ventilador mecánico, en trastorno CV propiamente tal, acá no se usa. Por esta vía venosa se pueden probar una serie de pruebas para lab (las vistas previamente), una solución con electrolitos. Vía para hidratar a px: en este caso se recomienda solución glucosada al 10%; al estar convulsionando consumen mucha glucosa y pueden incluso terminar en hipoglicemia. Estos px pueden caer en paro CR por eso se tiene que manejar en reanimador Puede sufrir de arritmia, hipertermia. Siempre evitar hipoglicemia. - • • • • Protocolos: siempre partir con BZD, si no funcionan (2 dosis): barbitúricos. • Evidencias limitadas, la mayoría basados en experiencia local, opinión de consensos, disponibilidad de fármacos. • Difícil recomendar un protocolo particular como el “gold standard”. • Principales problemas: o Dosis inadecuadas de benzodiacepinas o Tratar con más de dos dosis de benzodiacepinas. o Retrasar el inicio del tratamiento de segunda línea Principios de tratamiento Aunque la mayoría de las convulsiones finalizan dentro de 5 minutos, las convulsiones prolongadas más de 5-10 minutos tienen riesgo de continuar durante 30 minutos. Se debe comenzar con una rápida optimización de la vía aérea, respiración y circulación. La hipoglucemia es una importante y fácil causa corregible de status convulsivo. → Si esta con hipoligcemia poner bolo de 1g/hra/kg*. Correcciones importantes o Hipoglicemia: Importante y fácil causa corregible de status convulsivo → SG 10% (5ml/kg/bolo 1 minuto) si dextro 6º mg/dl o Hipocalcemia: Gluconato de calcio 10% (1ml/kg en 5 minutos) (Diluir al medio → se pasa la totalidad del fármaco peor en más volumen, si le tengo que poner 10 ml de gluconato, le agrego otros 10 de SF o no se que y le paso 20 ml de volumen) o Hipomagnesemia: Sulfato magnesipo 25% (0,1 ml/kg en 30 minutos) (Diluir al medio) o Hiponatremia: NaCl 3% (3ml/kg en 10 min) o Hipernatremia: Agua libre máximo 8 mEq. 1º PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO : (BENZODIAZEPINAS) (10 min) - Inicio del manejo y se cumple apenas se haga diagnostico de status convulsivo. 80% de respuesta en status convulsivos: 1. Acceso EV. inmediato. Si no se logra: Se puede usar diazepam rectal, lorazepam intramuscular o midazolam intranasal. 2. Benzodiacepinas EV. (Lorazepam, Midazolam, Diazepam) Se unen al receptor GABA y promueven la inhibición neuronal: Midazolam y lorazepam EV son superiores al Diazepam. • Lorazepam: 0,1 mg/Kg. (Repetible a los 5- 10 minutos) si es que ni no se ha pasado a los 5 min repetimos la dosis→Max. 4 mg (8mg en adultos). Es la más rápida en acción. • Midazolam: 0,1 mg/Kg. (Repetible a los 5 - 10 minutos)→Max. 4 mg (8mg en adultos). Se usa cuando no hay vía venosa permeable. • Diazepam: 0,3 mg/Kg. (Repetible a los 5 -10 minutos). (0.5 mg /Kg vía rectal) →Max. 10 mg en lactantes.Vel. Max. Infusión: 1 a 2 mg/minuto 3. 4. Periodo de primera línea de Tto: 10 minutos. Si persisten las convulsiones pasar a segunda línea de medicación. “Si dos dosis de BDZ (se debe incluir la dosis prehospita l) no han sido efectivas, se debe pasar rápidamente a la 2º línea de tratamiento”. Si pusieron la primera dosis y con la segunda dosis no pasa nada (de BZD): me paso a la 2ª línea de tto: barbitúricos. Intento benzodiacepinas 2 veces: al minuto cero y si a los 5 min no hay respuesta doy otra dosis. La mas efectiva es lorazepam (la más rápida, con menor duración, es la masa cara) pero es escasa no esta ne todos los hospitales. Diazepam: rápido en actuar pero dura más tiempo entonces el px queda con más efectos. Si no encuentro via venosa hay otras vías. →El Lorazepam o midazolam se pude ocupar IM (hay algunas ampollas que vienen asi). También se puede ocupar midazolam intranasal (con una sonda por la nariz, pero tengo que aumentar la dosis: 0,3mg/kg). También esta el diazepam por via rectal, pero hay que subir las dosis a 0,25mg/kg , pero siempre intento EV. Si llega px en ambulancia y el de la ambulancia le dio diazepam y sigue convulsionando y te lo entregan: ahí uno puede poner la misma BD a la misma dosis o le puedo poner la mejor que tenga (si tengo lorazepam mejor usar este). Midazolam: casi igual de efectivo que el lorazepam, casi igual en acción, dura un poquito más. Esto es lo que se ocupa en la terapia del shock agudo. 2º SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO: (BARBITURICOS) (10 min) - Si las medidas anteriores no han tenido éxito, se instauran las siguientes, sin retirar las ya tomadas. Agregar: Leviteracetam • Dosis Levetiracetam: 50 mg/Kg/Dosis • Dosis máxima : 3000 mg. • Velocidad de infusión: a pasar en 10 minutos Barbitúricos • Fenitoina o fosfenitoina: 20 mg/kg, diluida en 20 cc de SF. • La fosfenitoina profenitoina (soluble en agua) permite infusión más rápida, < riesgo de extravasación. (No en Chile). • Fenobarbital: 20 mg/Kg. 50% de la dosis en bolo y 50% en 1/2 hora. • Fenobarbital ó Fenitoína: 1 mg/k/minuto máximo: 30 mg/min. Adultos o > 60 kg: 60 mg/min • Requiere monitorización cardiaca en administración EV por alto riesgo de hipotensión e hipoventilación. Administrar sin diluir o diluir con igual volumen de SF. Riesgo de sedación prolongada: Vida media: 80-100 horas. • 60-80 % de control con dosis. o Monitorización con ECG y TA durante la infusión o Administrar con salino, EV. X vía Separada. o Velocidad de infusión máxima: 25-50 mg/min. (Pasar en 30 minutos). o Otros: Valproato sódico EV: (Fenitoina EV más efectiva): 20 mg/Kg en 20 minutos. o Uso: en epilépticos que lo estaban recibiendo con niveles bajo. Perfusión EV : 1 mg/Kg/hora (máximo 5 mg/Kg/hora) x 24 horas. Posteriormente dosis de mantenimiento (30 mg/Kg/día) fraccionados cada 8 horas EV o VO o NO en hepatopatías, metabolopatías, niños pequeños. Ácido Valproico( SÓLO EN MAYORES DE 2 AÑOS) • Dosis Acido valproico: 40 mg/Kg/dosis. • Máxima dosis : 3000 mg • Menor efectividad que Fenitoina EV. • Velocidad de paso: A pasar en 10 minutos . • Uso: en epilépticos que lo estaban recibiendo con niveles bajo. Perfusión EV : 1 mg/Kg/hora (máximo 5 mg/Kg/hora) x 24 horas. • Posteriormente dosis de mantenimiento (30 mg/Kg/día) fraccionados cada 8 horas EV o VO • Contrandicaciones : No en hepatopatías, metabolitopatías, lactantes. Si no funciono la cosa nos vamos a la segunda línea, empieza a los 10 min (primera línea se da a los 0 y 5 min). Las benzodiacepinas se pasan rápidamente para que actúen, pero los barbitúricos son un gran veneno: nunca se pueden poner en bolo porque genera un shock distributivo hipovolémico y la PA y FC se va al suelo y se muere de shock distributivo. Esto se pone en bomba de infusión continua, con un goteo a cierta dosis. La mejor de todas las fosfenitoina pero no tenemos en Chile. En chile hay fenobarbital y fenitoína. La dosis es 1mg/kg/min para los dos. La primera línea de tto anda bastante bien, 80% anda bien y un 20% se me va a escapar y no servirá. La segunda línea de tto cuando caemos en estos venenos que hay que inyectar: fenitoina o fenobarbital 1 mg/kg/min en BIC, pero la dosis es de 20 mg/kg. Cuando llegamos a esto logra controlar al 60-80% de los px. Hay un % que se nos escapara y ahí pasaremos a la 3ª línea de tto. Se esperan 10 min y ahí si no funciona se pasa a la tercera línea. Lo cargas y esperas. Nunca jamás en bolo ni fenitoína ni fenobarbital. Antiguamente cuando no habían BIC y no le podías poner los 20mg/kg de un viaje, le ponías los primeros 10mg en un bolo que se pasaba 5 min y los otros te demorabas 10 hrs en pasarlo. Pero eso ya no se hace, por eso se usan las BIC. En la eventualidad de que px se alérgico a barbuturico, hay un protocolo con ac valproico que se puede ocupar, pero en general va bastante bien. Fenobarbital: Anticonvulsionante, hipnótico → Se lo salto. Becados. - Dosis: Mantenimiento V.O. y E.V.: 3-5 mg/kg/día cada 12-24 hs / Adultos: 100 mg cada 12 hs, dosis máxima: 600 mg. - Efectos adversos: Somnolencia, irritabilidad e hiperactividad, ataxia, erupción cutánea, depresión cardio-respiratoria. - Presentación: Comprimidos: 15-100 mg. Ampollas de 2 ml: 50 mg/ml Solución (preparado magistral): 20 mg/ml - Contraindicaciones: Insuficiencia hepática y renal. Porfiria . Inductor enzimático, reduce concentración plasmática de: carbamazepina, clonazepam, lamotrigina, valproato. 3º TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO (10 min): - Si dos fármacos antiepilépticos diferentes no han detenido la convulsión. - Valorar intubación y anestesia como tratamiento definitivo por status epilepticus refractario. • Otros antiepilépticos alternativos: (3º Línea) 1-Propofol : bolo: 2 mg/Kg/ en 1 minuto. Perfusión EV continua: 1-4 mg/Kg/h. Contraindicado en alergia a la soya o al huevo 2- Continuar con Midazolam EV. Bomba infusión continua: 0.2-0,4 mg/Kg/hora. Agregar paralizante Rocuronio: 1 mg/kg/dosis) 3- Levetiracetan EV. (5 ml =500 mg / Diluir: en SF o SG5% ) pasar en 15 minutos. Dosis inicial: 10 mg/Kg. Dosis máxima: 30-40 mg/Kg/día. 4- Pentobarbital o Pentotal Sódico: Dosis de carga: 3-5 mg/kg en dos minutos →Infusión continua de 0.2 mg/kg/minuto. Tercera línea: hay distintas formas de hacerlo. Depende de donde se este. Lo que mas se ocupa es volver a benzodiacepinas pero a dosis distinta: infusión continua de midazolam: 0,2-0,4mg/kg. →Dosis mayores de BZD. Cuando el px lleva mas de 30 min tratándolo paso a la 3ª línea. Propofol es hepatotóxico y esta en retirada, el pentobarbital sodico tampoco se usa. Estas son metadosis de anestésicos. En la tercera línea a yo estoy induciendo un coma, lo llevo a coma, a glasglow 7 cuando lo llevo a coma y lo dejo con funciones basales mínimas el px pierde todos los reflejos protectores de via aérea, así que antes de llegar a este coma hay que intubarlo. Hay px que siguen convulsionando a pesar de estar en coma (puede que no se vean movimientos pero al hacer el EEG sigue convulsionando: estado epiléptico convulsivo no convulsivo → px que sigue convulsionando, no tienen manifestación clínica de convulsivo pero al hacer EEG vemos que sigue convulsionando. Esto puede durar mucho. Los niños con parálisis cerebral, son de tono espástico, hay muchos que convulsionan 100-120 veces al dia, eso es una corteza cortical defectuosa con atrofia de corteza y esta convulsionando. Pero en px previamente sano ese estado convulsivo no genere trastorno CV. De hecho personas con tec grave están convulsionado por mucho tiempo a veces, pero no quedan con secuela neurológica porque esta es producto de una falla CV y nosotros lo tenemos regulado, monitorizado, estable y controlado. La convulsión es vdd que puede dañar neuronas y es progresivo, pero lo importante es que no tengamos una falla CV que genere daño cerebral. Tratamiento del status epiléptico refractario: Aquí hay daño neurológico manifestado por edema cerebral que da HTEc. - Sin respuesta a drogas citadas. - Falta de respuesta debida a edema cerebral grave provocado por la crisis. (Hipoxemia) - Para ello a la terapéutica anterior se asociará: - Tratamiento del edema cerebral: Hay px que simplemente siguen convulsionando pese a estar en coma a. Restricción de líquidos. inducido y ahí uno sospecha que el cerebro esta con lesión neurolgica b. Corticoides. importante y ahí sospecho que hay edema cerebral. →Ahí se hace c. Manitol cierta restricción de líquido, protocolo con corticoide, bajar P cerebral d. Hiperventilación. con diurético como monitol. Llevar a px a estado de hipotermia (34E. Hipotermia. 35ºC) tiene efecto neuroprotector, con hiperventilación. CONVULSIONES FEBRILES - Definición de Convulsión febril simple: (CFS) • Crisis convulsiva generalizada. • Duración inferior a 15 minutos. • Única. • • • • • Durante episodio febril agudo. Entre los 6 meses a 5 años. Sin alteración neurológica previa. → paciente con parálisis cerebral ya no es convulsión febril simple. En ausencia de un trastorno metabólico significativo. La fiebre se origina fuera del sistema nervioso central. → Es decir, descartar que el foco sea el SNC, si convulsiona por una meningitis es una epilepsia secundaria a una infección del SNC, la fiebre puede ser por ejemplo por una pielonefritis. Lo que pasa en el mundo pediátrico que es una entidad que solo le vienen a los críos < 5 años que es igual a la epilepsia: compromiso conciencia, sialorrea, convulsión generalizada, total o parcial, cualquier cosa y es igual a epilepsia pero no es epilepsia. Y se llama convulsión febril. Todos los cerebros humanos convulsionan con tº altas (si a px sana lo meto a sauna a 43º cuando el cuerpo alcance 43ºC va a convulsionar, lo mismo en incendios cuando están expuestos a 50ºC). El cuerpo humano tiene un umbral convulsivo humano: en el adulto esta a 41ºC. Esto pasa en la hipertermia maligna por efecto farmacológico de algunas drogas de anestesia y el px convulsiona y puede generar daño neurológico. En niños este umbral convulsivo es absolutamente variable en <5 años y varia de un px a otro o en un mismo px. Niño puede tener convulsión por faringitis estreptocócica a 37ºc y luego tiene pielonefritis el mismo niño 42ºc y no convulsionar). Si tengo una convulsión por fiebre pasado los 5 años: tengo una epilepsias gatillada por fiebre. No existen convulsiones febriles pasados los 5 años. TTO es el mismo: 1º, 2º y 3º línea es igual →+ antipirético ev para controlar la fiebre (nunca oral porque esta convulsionando) Se clasifican en dos grandes grupos - Convulsiones febriles simple (las mas comunes) son convulsivas generalizadas, siempre, no existen focales, o partieron focales y se generalizaron. Es un episodio no es que se empiecen a repetir a cada rato. Duran en promedio 5 min. • Sin alteración neurológica previa: o sea si niño con parálisis cerebral o tu cerebral llega y tiene convulsión febril esto no es simple, esto entra en categoría complejo porque tiene ttno neurológica previo. • Ausencia de trastorno metabólico significativo hipogmicemia por ej. • Fiebre se origina fuera del SNC: rinofaringitis, pielonefritis,ect, pero no puede ser una encefalitis. - Convulsiones febriles complejas: Definición de convulsión febril compleja: (CFC) • Crisis focal o generalizada de más de 15 minutos de duración. • Se puede repetir en las horas siguientes. • Se puede encontrar un fenómeno parético focalizado post crítico. • Puede haber una base anormal en el examen neurológico → pueden también ser epilepsias secundarias. • Si dura más de 30 minutos, se habla de status febril. Esta puede ser generalizada, pero es focal, si tiene solamente focalidad y es con fiebre: es compleja. Es peligroso que sea focalizada u no se generalice porque puede indicar parasitosis, cisticercosis, algo localizado en un segmento. Se puede repetir en la horas siguientes y a los pacientes cuando se les pasa, quedan con un fenómeno paretico como que no quedan bien del todo. Base neurológica anormal previa. En convulsión febril tbn se habla de status convulsivo febril, con la misma definición de 30 min. Niño con fiebre <1 año →PL (porque no hacen signos meníngeos) o niños tomando ATB que lleguen con convulsion febril. Diagnóstico diferencial de la crisis convulsiva febril - El síncope febril: Trastorno cardiovascular secundario al descenso violento de la fiebre; (similar a lipotimia) por caída brusca de la fiebre. - El delirio febril: Agitación psicomotora que sucede a una temperatura precisa en cada uno de los afectados; un estado de delirio agitado. → Delirio febril hablan leseras con fiebre pero no tienen perdida de conciencia, ni sialorreas. - Los calofríos: Ocurren durante la subida de fiebre. → llegan tiritando entero pero no están con fiebre. - Las mioclonías: “Salta el cuerpo” mientras duermen. → muchas veces cuando duermen en sueño REM pueden tener mioclonias y soñar. - Las distonías: Reacciones secundarias a fármacos. →contracción muscular tonica importante. Llegan mirando para el lado y no pueden mirarte. Puede darse por dosis alta de domperidona o metroclopramida y si no es por fármaco puede ser por tumor cerebral. Son siempre patológicas: fármacos o tu cerebral. Pueden dar parálisis del 6to par. Diagnóstico de la convulsión febril simple (CFS) - Anamnesis y el examen físico. - NO REQUIERE en forma rutinaria ningún examen de sangre, electroencefalograma ni estudio neuroradiológico. - La punción lumbar está indicada: • En presencia o sospecha de signos meníngeos. • En forma absoluta, cuando el niño es menor de 12 (18) meses. → signos meníngeos aparecen al año o hasta los 18 meses. • • • En niños que llegan en estado post crítico y con fiebre. Uso de Antibióticos por otras causas y están con fiebre y han tenido una convulsion→PL Niños < 6 años con implantes cocleares: riesgo 30 veces mayor (MBA). Siempre que un niño tenga < 1 años (no dan signos meníngeos): niño con fiebre < 1 año con fiebre/signos de sepsis tomar punción lumbar. No tendrán signos de kerning, brudniznski ni rigidez de nuca porque no tienen desarrollados reflejos de protección medular. Niños con implante de cóclea hacen infx importante en que hay que descartar meningitis y meningoencefalitis. Los reflejos medulares evitan que aparezca la aparición de signos meníngeos. Anamnesis y el examen físico. - SIEMPRE requiere laboratorio de apoyo. • Riesgo de recaída y de epilepsia: Requiere: EEG y neuro imágenes. (Asociación estadística con malformaciones y causas sintomáticas de CFC.) • La punción lumbar tiene la misma indicación que en el caso anterior. Cuando dg una convulsión febril simple no tenemos mucho que hacer, no tenemos que tomar exámenes de ningún tipo. Convulsión única generalizada, <15 min: lo mas probable es que haya tenido un foco de fiebre. Si hago exámenes es para buscar foco: faringitis, amigdalitis, no pq crea que es meningitis. No asi en la convulsión compleja febril: el problema de esta es que 1 de cada 5 no son una convulsión febril, sino que es una epilepsia gatillada por fiebre. Estoy obligado a hacer el estudio de epilepsia: EEG, imágenes. En cambio en la convulsión febril simple no hay que hacer mucho más que encontrar el foco de fiebre. Uno trata el foco de fiebre, pero en ese tto de este paciente es importante que le dejemos antiinflamatorio seguro para el riñón cada 6 horas (ojala paracetamol) y le dejamos otro AINE en caso de que tº sobrepase los 38,5ºC o que no baje. Porque existe una alta probabilidad de que el hijo vuelva a tener una convulsión febril cuando le vuelva de nuevo fiebre, ya sea en este mismo cuadro o en un cuadro nuevo en el futuro meses después. Cuando es convulsión compleja estamos obligados a descartar completamente la epilepsia y hospitalizar (observar por 6-8 horas, observación más o menos prolongada porque estamos dando cosas que no podemos dar o hacer en domicilio). Se puede hacer perfectamente en SU o en servicio de dg rápido. Necesidad de hospitalización - Se entiende por hospitalización el tener en observación al niño por lo menos 6 a 8 horas. - Hospitalizar: • CFS en < 12 meses, siempre se debe hospitalizar, requiere PL. • Toda convulsión febril compleja (CFC) → 20% de los casos son epilepsias. • Toda primera crisis. (afebril) → epilepsia hasta demostrar lo contrario o pueden haber afecciones cerebrales no diagnosticadas. • Casos especiales: deprivación económica o sociocultural o lejanía de centro de salud. - Considerar hospitalización en CFS, de 12 a 18 meses, si el diagnóstico no está claro y/o el cuadro clínico sugiere que es necesario efectuar punción lumbar. CFS que se presenta en un paciente mayor de 18 meses, que está estable y no tiene elementos de gravedad en el examen físico, no es necesario hospitalizar. En caso de recurrencia de una convulsión febril simple no es necesario hospitalizar, pero siempre se debe descartar meningitis. Es hacer una observación prolongada donde hacemos cosas que no podemos hacer en el domicilio. Siempre tendremos que hospitalizar CFS en < 12 meses: porque no hacen signos de meningitis. Voy a tener que hacer PL, ver LCR. Toda CFC se hospitaliza siempre, riesgo de 20% de ser epilepsia gatillada por fiebre. Toda primera crisis afebril: porque convulsión sin fiebre es epilepsia hasta demostrar lo contrario, hay que ver si es primaria/idiopática o secundaria a las patologías ya mencionadas. Casos especiales: lejanía de centro de salud (por ej si vive en arica, las primeras 24 horas se hospitaliza para hacer estudios, ect). Tratamiento de la convulsión febril - Tto de status epiléptico + Tto de la fiebre - 75 a 80 % de las convulsiones febriles son simples - 3 de 4, ó 4 de 5 niños que llegan a Urgencias con una convulsión, no se debe hacer nada más que buscar la etiología de la fiebre, controlar ésta, observarlo un rato y luego darlo de alta a su domicilio. Tto convulsiones febriles: Igual que en crisis epileptica →BZD, barbitúricos, si no responde: BZD en mas dosis. Se suma el AINE (rectal) o antipirético ev (paracetamol, ketorolaco, ketoprofeno). Oral no, porque esta convulsionando. Llega un niño convulsionando asi que mejor BZD (lorazepam, 15 min y no deja de convulsionar otro lorazepam) + paracetamol EV (ya se lo pusiste) + lo desvisto y le pongo paños tibios: medidas físicas para que el cuerpo pierda calor mas rápido. →Si no se le pasa la convulsion lo cargas con el barbitúrico y sigues a la tercera linea sino. Le doy el paracetamol, un supositorio o diclofenaco o elegi EV, y además medidas físicas: sacar toda la ropa y desabrigar, no es necesario poner bolsas con hielo. 80% de todas las convulsiones en pediatría son simples. Y no hay que hacer nada mas que buscar foco de fiebre, resolverlo y mandarlo para la casa. Cuando la convulsion es compleja cambia la cosa y hay que dejarlos hospitalizados. Riesgo de recurrencia - El riesgo global de recurrencia es del orden del 30 a 40 %. - Peack: 18 meses. - La mitad de las recaídas se producen en el primer año y el 25 % de las restantes recaídas se producen en el segundo año. - Los factores de riesgo para presentar una recaída son: • Edad: 6 y 15 meses. • Epilepsia o convulsiones febriles en los parientes de primer grado. • Presencia de episodios febriles frecuentes. →Niños que hacen fiebre de la nada • Convulsión febril con fiebre baja. →Convulsionan con 37,5º • Convulsión febril que debuta sin que los padres se hayan notado la fiebre o una enfermedad. La crisis es el primer síntoma. • • El % de recaídas se incrementa mucho en presencia de factores de riesgo: Con 3 o más factores: riesgo de recaída: 50 y 100% Antecedentes familiares de epilepsia y antecedente de episodios febriles agudos frecuentes: Riego de recaída: 70 % % de probabilidad de tener nueva convulsión febril se incrementa mucho cuando hay FR. Riesgo de recaida de 50-100% si tiene 3 o más FR. Antecedente de epilepsia o de papas que convulsionaban con fiebre: riesgo de recaída de 70%. En general las convulsiones febriles no se tratan, pero la epilepsias si, se deja tto a largo plazo. Pero si tiene mas de 3 FR y hace crisis febriles de difícil manejo, debiera dejarle un tto. Riesgo de epilepsia en la convulsión febril - No existe un estudio epidemiológico actual en la población general - Países desarrollados el porcentaje de epilepsia está entre 0,5 a 1 % - Países en desarrollo, la cifra es el doble. - La CFS multiplica este riesgo por 3. - La CFC riesgo de epilepsia puede llegar a 15 - 20% o más. - Una CFC, en un terreno neurológico ANORMAL: es epilepsia sintomática a la fiebre. - No existe evidencia de que tratar la convulsión febril disminuya el riesgo de epilepsia. Riesgo total de tener epilepsia en el mundo: 1% →Por eso es tan importante de separarlas entre simples y complejas. En general tener una convulsión febril simple o compleja cuando no tengo epilepsia es lo mismo. Pero como fue compleja, me tengo que asegurar de que fue una convulsión febril, porque hay un 20% de probable de que sea epilepsia. Conducta frente a la convulsión febril - Existe un riesgo de recaída, que es mayor en la convulsión febril compleja, más aún si se suman factores de riesgo, y también existe un riesgo de epilepsia Las normas de epilepsia (MINSAL): - Se recomienda no tratar una o dos CFS y sin factores de riesgo. - Tratamiento intermitente: con factores de riesgo de recaídas o una crisis prolongada. (Al inicio de la fiebre) • Diazepam oral, 1 mg/kg, • Diazepam rectal 0,5 mg/kg, (Gel de 5 ó 10 mg). • Controla la crisis en 60 a 180 segundos. • Repetir hasta dos veces, c/ 8 a 12 h, hasta 36 horas desde el inicio del episodio febril agudo. • Iniciar el tratamiento intermitente con tº C > 38,5° axilar, aunque también se puede hacer solamente el manejo de la fiebre, pero teniendo el diazepam a mano. • • • • • Tratamiento continuo: disminuye el riesgo de recaída, (Demostrado). El tratamiento continuo se indica en caso de: Dos o más crisis prolongadas. Fracaso de tratamiento intermitente El episodio agudo se diagnostica por la crisis. Convulsión febril compleja, especialmente si existen factores de riesgo. Situaciones especiales: madre que trabaja con hijo en sala cuna o con una persona que no es de su confianza. Cuando cumples con criterios de riesgo importante (>3 FR o crisis febril de difícil manejo), hay 2 tipos de ttos: Tratamiento intermitente: BZD rectal (se introduce con sonda 3 a 4 cm dentro del ano y se introduce supositorio por papas cuando esta convulsionando, antes existía un supositorio de diazepam) Cuando ha hecho demasiados cuadros febriles convulsivos. Se deja un tto prolongado hasta que cumpla 2 años de tto aprox o hasta que cumplan 5 años. Se deja el mismo tto de la epilepsias al inicio: ac valproico o fenobarbital. Cuando esta convulsionando hay que acostar al paciente con posición de olfateo, apertura de boca para que la lengua vuelva a la posición anatómica. Solicitar via venosa, aspiración. Si esta inconsciente ponerle cánula mayo, ponerle vía EV. →Altiro ver si tiene fiebre o no para ver si le pongo altiro antipirético rectal o ev (sobretodo en <5 años). Si no funciona (funciona en el 80-60% de los casos) llego a 2ª línea de tto con barbitúrico nunca en bolo, en BIC y veo si se le pasa. Y sino llego a una tercera línea de tto. No siempre que se dan barbitúricos hay que intubar si lo pongo con BIC y no en bolo y lo voy cargando lento. Esta prohibido poner bolo rápido, la PA cae muy rápido. Si doy barbitúrico en bolo: Eliminan constante fisiológica que es el tono de la via: RVS (tono de las arteriolas, venas, capilares de todo el organismo). Si le pongo bolo de barbitúrico rápido a px se considera inyección letal, porque bajo a 0 la presión de las arteriolas y arterias de todo el cuerpo. Si elimino toda la RVS hay un empozamiento de la sangre, el corazón bombea pero sangre se queda empantanada, eso generan los barbitúricos, que es lo mismo que genera un shock séptico y un shock anafiláctico, el shock barbitúrico es lo mismo. Ahí no funciona meterle suero, entonces debo meterle drogas vasoestaticas, vasoconstrictoras, y ahí cambio una enfermedad grave por una enfermedad peor. Quedarse que con las convulsiones la conciencia no es un buen parámetro, porque puede estar con alteraciones cuanti o cualitativas o completamente en coma sin ni siquiera respuesta al dolor. Hay pacientes que generan sialorrea, otros con desviación de la mirada, otros con grandes contracciones musculares y otros que están hipotónicos. Asi que la conciencia no es un muy buen parámetro. Cualquier convulsión le dejo O2 al 100%. Siempre es con no reinhalacion, es mejor llevar el O2 al 100% porque no se cuanto durara. Tto continuo: - 1º opción: ácido valproico, 20 a 30 mg/kg/día, C / 8-12 horas. - 2º opción: fenobarbital, 3 a 5 mg/kg/día, C/12 horas. • Duración del tratamiento: 2 años o hasta los 4 años de edad. Paso a tratamiento intermitente con diazepam rectal, durante 1 año, y posterior alta