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ERRNVPHGLFRVRUJ 652 CAPÍTULO 36 El puerperio INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO. TRACTO URINARIO...... 652.......................... 654 PERITONEO Y PARED ABDOMINAL. VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE............. 655.............. 655 LACTANCIA Y LACTANCIA MATERNA........... 656................... 659.......

ERRNVPHGLFRVRUJ 652 CAPÍTULO 36 El puerperio INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO. TRACTO URINARIO...... 652.......................... 654 PERITONEO Y PARED ABDOMINAL. VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE............. 655.............. 655 LACTANCIA Y LACTANCIA MATERNA........... 656................... 659..................... 663 ATENCIÓN EN EL HOSPITAL. CUIDADOS EN EL HOGAR. Aunque los cambios que se producen durante el puerperio se consideran fisiológicos, están muy cerca de lo patológico, en la medida en que en ninguna otra circunstancia se produce un metabolismo tisular tan marcado y rápido sin apartarse de un estado de salud. —J. Whitridge Williams (1903) La palabra puerperio se deriva del latín: puer (niño) y parus (resultado). En la actualidad, define el tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado no gestacional. Su duración es comprensiblemente inexacta, pero se considera que está entre 4 y 6 semanas. Aunque es mucho menos complejo en comparación con el embarazo, el puerperio tiene cambios apreciables como lo dijo Williams (1903), y algunos de estos pueden ser molestos o preocupantes para la nueva madre. Kanotra y sus colegas (2007) analizaron los desafíos que enfrentan las mujeres de 2 a 9 meses después del parto. El Sistema de Vigilancia de Evaluación de Riesgo de Embarazo (PRAMS, The Pregnancy Risk Assessment Surveillance System) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2016) enumeró las preocupaciones de las nuevas madres que se muestran en el cuadro 36-1. Al menos un tercio de estas mujeres sintió la necesidad de apoyo social y 25% tenía preocupaciones con la lactancia materna. INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO ⬛ Canal del parto El retorno de los tejidos en el canal deL parto al estado de no embarazado comienza poco después del parto. La vagina y su salida disminuyen gradualmente de tamaño, pero rara vez recuperan sus dimensiones nulíparas. La rugosidad comienza a reaparecer a la tercera semana, pero es menos prominente que antes. El himen está representado por varios pequeños cabos de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal refleja el estado hipoestrogénico y no comienza a proliferar hasta las 4 a 6 semanas. Este momento suele coincidir con la reanudación de la producción de estrógeno ovárico. Las laceraciones o el estiramiento del perineo durante el parto pueden llevar a la relajación de la salida vaginal. Algunos daños en el suelo pélvico pueden ser inevitables, y el parto predispone a la incontinencia urinaria y al prolapso de los órganos pélvicos. ⬛ Útero La hipertrofia significativa y la remodelación de los vasos pélvicos hacen posible el aumento masivo del flujo sanguíneo uterino necesario para mantener el embarazo. Después del parto, su calibre disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el del estado pregestacional. Dentro del útero puerperal, los vasos sanguíneos más grandes se obliteran por cambios hialinos. Gradualmente son reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños. Sin embargo, los vestigios menores de los vasos más grandes pueden persistir durante años. Durante el parto, el margen del cuello uterino dilatado que corresponde al orificio externo, puede estar lacerado. La abertura cervical se contrae lentamente, y durante unos días inmediatamente ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 El puerperio Porcentaje Necesidad de apoyo social Problemas de lactancia Educación inadecuada sobre el cuidado de recién nacidos Ayuda con depresión posparto Necesidad percibida de hospitalización prolongada Necesidad de cubrir seguro de maternidad después del parto 32 24 21 Longitud uterina 16 15 14 13.5 13 12 10 10 9 12.8 12.4 12 Longitud de la cavidad 10 8 7.6 7.3 7.0 Diámetro AP 5 2 3 8 6.7 6 6.4 4 5 6 7 8 9 Días posparto 6 después del parto, admite dos dedos con mucha facilidad. Al final de las primeras semanas, esta abertura se reduce, el cuello aumenta su espesor y se reforma el canal endocervical. El orificio cervical externo no reanuda completamente su apariencia pregrávida. Permanece más amplio, y típicamente las depresiones endocervicales en el sitio de las laceraciones se vuelven permanentes. Estos cambios son características de un útero de parida (figura 36-1). El epitelio cervical también se somete a cambios considerables. Esto realmente puede ser beneficioso porque casi la mitad de las mujeres tiene regresión de displasia de alto grado después del parto (Ahdoot, 1998; Kaneshiro, 2005). Después del parto, el fondo del útero contraído se encuentra ligeramente por debajo del ombligo. Consiste principalmente en miometrio cubierto por serosa y alineado internamente por decidua. El segmento uterino inferior, notablemente atenuado, se contrae y retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo uterino. Durante las próximas semanas, el segmento menor se convierte de una subestructura claramente distinta lo bastante grande como para acomodar la cabeza del feto en un istmo uterino apenas perceptible localizado entre el cuerpo y el orificio cervical interno. Con inmediatez después del parto, las paredes anterior y posterior que se encuentran en una aposición cercana, tienen cada una de 4 a 5 cm de espesor (Buhimschi, 2003). En este momento, el útero pesa casi 1 000 g. La involución miometrial es una característica de destrucción o deconstrucción verdaderamente notable la cual comienza tan pronto como 2 días después del parto (Williams, 1931). El número total de miocitos no disminuye de manera apreciable, sino que su tamaño es el que disminuye de manera notable. Como destaca Hytten FIGURA 36-1 Apariencia común de úteros nulíparo (A) y parido (B). 15 1 Centro para control y prevención de enfermedades 2016. Datos de Kanotra S, D’Angelo D, Phares TM, et al. Challenges faced by new mothers in the early postpartum period: an analysis of comment data from the 2000 Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) survey. Matern Child Health J 11(6):549, 2007. B 18 10 8 a A 15 Centímetros Preocupaciones 20 FIGURA 36-2 Mediciones ecográficas de involución uterina durante los primeros 9 días posparto. AP = anteroposterior. (Tomado de Hytten F. The Clinical Physiology of the Puerperium. London: Farrand Press; 1995.) (1995), la calidad de los estudios que describen el grado de disminución del peso uterino después del parto es deficiente. Las mejores estimaciones muestran que el útero pesa cerca de 500 g por 1 semana después del parto, alrededor de 300 g por 2 semanas y, a las 4 semanas, la involución se completa y el útero pesa casi 100 g. Después de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más grande que antes del embarazo más reciente. Hallazgos ecográficos La involución uterina y la rápida disipación de tamaño progresan en la primera semana (figura 36-2). Desde el punto de vista ecográfico, el útero y el endometrio vuelven al tamaño pregrávido a las 8 semanas después del parto (Bae, 2012; Steinkeler, 2012). En un estudio de 42 puérperas normales, Tekay y Jouppila (1993) identificaron fluido en la cavidad endometrial en 78% de las mujeres a las 2 semanas, 52% a las 3 semanas, 30% a las 4 semanas y 10% a las 5 semanas. Belachew y colaboradores (2012) utilizaron ecografía tridimensional y observaron tejido intracavitario en un tercio el día 1, en 95% en el día 7, en 87% en el día 14 y en 28% en el día 28. Al día 56, la pequeña cavidad estaba vacía. Sohn y asociados (1988) describieron los resultados de la ecografía Doppler que mostraban una resistencia vascular de la arteria uterina en continuo aumento durante los primeros 5 días después del parto. Weintraub y sus colegas (2013) postularon que la involución uterina puede ser diferente en mujeres preeclámpticas porque es más probable que presenten muescas diastólicas tempranas en la velocimetría de la arteria uterina. Decidua y regeneración endometrial Debido a que la separación de la placenta y las membranas involucra la capa esponjosa, la decidua basal no se desprende. La decidua in situ varía de manera notable en su grosor, tiene un borde dentado irregular y está infiltrada con sangre, especialmente en el sitio placentario. Dentro de 2 o 3 días después del parto, la decidua restante se diferencia en dos capas. La capa superficial se vuelve necrótica y se desprende en los loquios. La capa basal adyacente al miometrio permanece intacta y es la fuente de un nuevo endometrio. La regeneración endometrial es rápida, excepto en el sitio placentario. Dentro de una semana más o menos, la superficie libre queda cubierta por el epitelio, y Sharman (1953) identificó endometrio totalmente restaurado en todas las muestras de biopsia obtenidas a partir del día 16 en adelante. La endometritis histoló- ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 CUADRO 36-1 Evaluación del riesgo de embarazo Sistema de vigilancia (PRAMS)a Preocupaciones planteadas por mujeres en los primeros 2 a 9 meses posparto 653 ERRNVPHGLFRVRUJ 654 SECCIÓN 10 El puerperio SECCIÓN 10 gica es parte del proceso reparativo normal. Además, los cambios inflamatorios microscópicos característicos de la salpingitis aguda se observan en casi la mitad de las mujeres entre los 5 y los 15 días, sin embargo, no se cree que estos hallazgos reflejen una infección (Andrews, 1951). Aspectos clínicos Dolores posparto. Varios hallazgos clínicos surgen con la involución uterina. En las primíparas, el útero tiende a permanecer tónicamente contraído después del parto. En las multíparas, a menudo se contrae vigorosamente a intervalos y da lugar a dolores posteriores que son similares, pero más suaves que las contracciones de parto. Estos son más pronunciados a medida que aumenta la paridad y empeoran cuando el recién nacido succiona, probablemente debido a la liberación de oxitocina (Holdcroft, 2003). Por lo general, los dolores posparto disminuyen en intensidad y se vuelven leves al tercer día. Se han encontrado dolores posparto inusualmente graves y persistentes en mujeres con infecciones uterinas posparto. Loquios. Al inicio del puerperio, el desprendimiento de tejido decidual da como resultado una secreción vaginal de cantidad variable. La secreción se denomina loquios y contiene eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales y bacterias. Durante los primeros días después del parto, hay sangre suficiente para colorearlo de rojo, loquios rojos. Después de 3 o 4 días, los loquios se tornan progresivamente de color pálido, loquios serosos. Después de casi el décimo día, debido a una mezcla de leucocitos y un contenido reducido de líquido, los loquios toman un color blanco o amarillento claro, loquios alba. La duración promedio de la secreción local es de 24 a 36 días (Fletcher, 2012). Debido a este componente leucocitario esperado, las preparaciones salinas de loquios para evaluación microscópica en casos de sospecha de metritis puerperal son típicamente poco informativas y no se recomiendan. ⬛ Involución del sitio placentario La extrusión completa del sitio placentario toma hasta 6 semanas. Con inmediatez después del parto, el sitio placentario es casi del tamaño de la palma de la mano. A las pocas horas de la expulsión, normalmente contiene muchos vasos trombosados que finalmente se organizan. Al final de la segunda semana, es de 3 a 4 cm de diámetro. La involución del sitio placentario es un proceso de exfoliación que es impulsado en gran parte por el debilitamiento del sitio de implantación por la nueva proliferación endometrial (Williams, 1931). Así, la involución no es simplemente absorción in situ. La exfoliación consiste tanto en la extensión como en el “crecimiento hacia abajo” del endometrio desde los márgenes del sitio placentario, así como el desarrollo de tejido endometrial desde las glándulas y el estroma que queda a la profundidad de la decidua basal después de la separación placentaria. Anderson y Davis (1968) llegaron a la conclusión de que la exfoliación del sitio placentario se debe al desprendimiento de tejidos superficiales infartados y necróticos seguidos de un proceso de remodelación. Subinvolución En algunos casos, la involución uterina se ve obstaculizada por una infección, la retención de fragmentos de la placenta u otras causas. Dicha subinvolución se acompaña de intervalos variados de loquios prolongados, así como de sangrado uterino irregular o excesivo. Durante el examen bimanual, el útero es más grande y más blando de lo que cabría esperar. Con el sangrado, la ecografía pélvica puede ayudar a excluir la placenta retenida o, con menos frecuencia, las malformaciones vasculares como la fuente (Iraha, 2017). La metilergonovina (Methergine), 0.2 mg por vía oral cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas, es recomendada por muchos, pero su eficacia es cuestionable. Si hay infección, la terapia antimicrobiana por lo general conduce a una buena respuesta. En un estudio anterior, Wager y colaboradores (1980) informaron que un tercio de estos casos tardíos de metritis posparto es causado por Chlamydia trachomatis. Para una infección leve, la terapia empírica con azitromicina o doxiciclina por lo general requiere resolución independientemente de la etiología bacteriana. En la institución de los autores, las opciones orales comunes tomadas de 7 a 10 días incluyen doxiciclina, 100 mg dos veces al día; azitromicina, 500 mg dos veces al día, o ampicilina-clavulanato (Augmentin), 875 mg dos veces al día. La metritis grave se trata con los antibióticos de amplio espectro intravenosos enumerados en el cuadro 37-2. Otra causa de subinvolución es la remodelación incompleta de las arterias uteroplacentarias (Andrew, 1989; Kavalar, 2012). Estos vasos no intervenidos están llenos de trombosis y carecen de un revestimiento endotelial. Los trofoblastos perivasculares también se identifican en las paredes de los vasos, lo que sugiere una interacción aberrante entre las células uterinas y los trofoblastos. Hemorragia posparto tardía La hemorragia posparto secundaria se define como hemorragia 24 horas a 12 semanas después del parto. Clínicamente preocupante, la hemorragia uterina se desarrolla dentro de 1 a 2 semanas en quizás 1% de las mujeres. Este sangrado con mayor frecuencia es el resultado de una involución anormal del sitio de la placenta. En ocasiones es causado por la retención de un fragmento placentario o por un pseudoaneurisma de la arteria uterina. Por lo general, los productos retenidos sufren necrosis con el depósito de fibrina y eventualmente pueden formar un llamado pólipo placentario. A medida que la escara del pólipo se separa del miometrio, la hemorragia puede ser enérgica. Como se analizó en el capítulo 56 (p. 1090), la hemorragia posparto tardía también puede ser causada por la enfermedad de Von Willebrand u otras coagulopatías hereditarias (Lipe, 2011). En la experiencia de los autores se ha encontrado que pocas mujeres con hemorragia tardía han retenido fragmentos placentarios. Por tanto, ellos y otros no realizan el legrado de manera habitual (Lee, 1981). Otra preocupación es que el legrado puede empeorar el sangrado al expulsar parte del sitio de implantación. Por consiguiente, en una paciente estable, si el examen ecográfico muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, metilergonovina o un análogo de la prostaglandina. La dosificación adecuada se encuentra en el cuadro 20-2 (p. 392). Se agregan antimicrobianos si se sospecha una infección uterina. Si se observan grandes coágulos en la cavidad uterina con ecografía, se considera un legrado de succión suave. De lo contrario, el legrado se lleva a cabo sólo si el sangrado apreciable persiste o se repite después del tratamiento médico. TRACTO URINARIO La hiperfiltración glomerular inducida por el embarazo normal persiste durante el puerperio, pero vuelve a la línea de base antes del embarazo previo a 2 semanas (Hladunewich, 2004). Los uréteres dilatados y las células renales vuelven a su estado pregestacional a las 2 a 8 semanas después del parto. Debido a este sistema colector dilatado, junto con la orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, la infección sintomática del tracto urinario sigue siendo una preocupación en el puerperio. Funnell y sus colegas (1954) utilizaron cistoscopia inmediatamente después del parto y describieron diversos grados de hemo- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 El puerperio Evento trombótico (índice de probabilidad) 30 25 CAPÍTULO 36 rragia submucosa y edema. El traumatismo de la vejiga está más estrechamente asociado con la duración del parto y, por tanto, hasta cierto punto es un acompañamiento normal del parto vaginal. Después del parto, la vejiga tiene una mayor capacidad y una relativa insensibilidad a la presión intravesical. Por consiguiente, la distensión excesiva, el vaciado incompleto y el exceso de orina residual son frecuentes (Buchanan, 2014; Mulder, 2014). La retención urinaria aguda también es más común con la analgesia narcótica (Kandadai, 2014). Su manejo se discute en la página 660. Es inusual que la incontinencia urinaria se manifieste durante el puerperio. Dicho esto, se ha prestado mucha atención al potencial para el desarrollo posterior de la incontinencia urinaria y otros trastornos del suelo pélvico en los años posteriores al parto. Una discusión más detallada se encuentra en el capítulo 30 (p. 568). 655 20 15 10 5 PERITONEO Y PARED ABDOMINAL VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE ⬛ Cambios hematológicos y de coagulación La leucocitosis y trombocitosis marcadas pueden ocurrir durante y después del parto. El recuento de glóbulos blancos a veces alcanza 30 000/µL, con el aumento predominantemente debido a los granulocitos. Existe una linfopenia relativa y una eosinopenia absoluta. Por lo normal, durante los primeros días posparto, la concentración de hemoglobina y el hematócrito fluctúan moderadamente. Los revisamos de manera rutinaria el primer día después del parto o antes, si está indicado. Si caen muy por debajo de los niveles presentes justo antes del parto, se ha perdido una cantidad considerable de sangre. Al final del embarazo, los valores de laboratorio que evalúan la coagulación están alterados (Kenny, 2014). Estos cambios se tratan en el capítulo 4 (p. 59) y se enumeran en el Apéndice (p. 1256). Muchos persisten variablemente en el puerperio. Por ejemplo, un nivel de fibrinógeno en plasma notablemente aumentado se mantiene al menos durante la primera semana y, por tanto, también lo es una tasa de sedimentación elevada. La hipercoagulabilidad parece ser mayor y se refleja en la probabilidad de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en las 12 semanas posteriores al parto (Kamel, 2014). Esto se muestra en la figura 36-3 y se explica con más detalle en el capítulo 52 (p. 1004). 1 0-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 Semanas después del parto FIGURA 36-3 Riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar después del parto. (Datos de Kamel H, Navi B, Sriram N, et al. Risk of a Thrombotic Event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med 2014;370:1307.) ⬛ Hipervolemia inducida por el embarazo Cuando la cantidad de sangre alcanzada por la hipervolemia normal del embarazo se pierde como hemorragia posparto, la mujer casi inmediatamente recupera su volumen de sangre no gestacional (capítulo 41, p. 756). Si se ha perdido menos en el momento del parto, el volumen de sangre por lo general regresa a su nivel de no embarazo 1 semana después del parto. El gasto cardiaco generalmente permanece elevado durante 24 a 48 horas después del parto y disminuye a valores no gestacionales en 10 días (Robson, 1987). Los cambios en la frecuencia cardiaca siguen este patrón, y la presión arterial regresa de manera similar a los valores no gestacionales (figura 36-4). En consecuencia, la resistencia vascular sistémica permanece en el rango más bajo característico del embarazo durante 2 días después del parto y luego comienza a aumentar constantemente a los valores normales no gestacionales (Hibbard, 2014). A pesar de esto, Morris y sus colaboradores (2015) 125 Sistólica 114 121 120 118 115 100 mm Hg Los ligamentos anchos y redondos requieren un tiempo considerable para recuperarse del estiramiento y el aflojamiento durante el embarazo. Como resultado de la rotura de las fibras elásticas en la piel y la distensión prolongada por parte del útero gestante, la pared abdominal permanece blanda y flácida. Si el abdomen es inusualmente flácido o colgante, una faja normal suele ser satisfactoria. Una liga abdominal es otra medida temporal. Se requieren varias semanas para que estas estructuras vuelvan a la normalidad y la recuperación se ayuda con el ejercicio. Estos pueden iniciarse en cualquier momento posterior al parto vaginal. Después del parto por cesárea, es razonable un intervalo de 6 semanas para permitir que la fascia sane y el dolor abdominal disminuya. Las estrías abdominales plateadas se desarrollan comúnmente como estrías gravídicas (capítulo 4, p. 53). A excepción de éstas, la pared abdominal por lo general recupera su apariencia pregestacional. Sin embargo, cuando los músculos permanecen atónicos, la pared abdominal también permanece relajada. Puede producirse una marcada separación de los músculos rectos del abdomen (diástasis de los rectos). 86 75 MAP 86 72 71 1 90 2 91 76 75 74 Diastólica 0 88 120 3 89 73 4 5 Días posparto FIGURA 36-4 Durante el puerperio temprano, la presión arterial normalmente se eleva hacia valores no gestacionales. MAP (mean arterial pressure): presión arterial media. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ 656 SECCIÓN 10 El puerperio SECCIÓN 10 encontraron que la reducción de la rigidez arterial persiste después del embarazo. Sugieren un efecto del embarazo significativamente favorable en la remodelación cardiovascular materna que puede representar un mecanismo por el cual el riesgo de preeclampsia se reduce en embarazos posteriores. ⬛ M Diuresis posparto El embarazo normal se asocia con un aumento apreciable en la retención de sodio y agua extracelular, y la diuresis posparto es una reversión fisiológica de este proceso. Chesley y colaboradores (1959) demostraron una disminución en el espacio de sodio de casi 2 L durante la primera semana después del parto. Esto también se corresponde con la pérdida de la hipervolemia residual del embarazo. En la preeclampsia, la retención patológica de líquido anteparto y su diuresis posparto puede ser prodigiosa (capítulo 40, p. 744). La diuresis posparto da como resultado una pérdida de peso relativamente rápida de 2 a 3 kg que es aditiva a los 5 a 6 kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre. Es probable que la pérdida de peso del embarazo en sí sea máxima al final de la segunda semana posparto. De ello se deduce que cualquier aumento de peso residual en comparación con los valores pregestacionales probablemente representa reservas de grasa que persistirán. De acuerdo con Schauberger y sus asociados (1992), las mujeres se acercan a su peso gestacional autoinformado 6 meses después del parto, pero aún conservan un excedente promedio de 1.4 kg (3 lb). A D D A LACTANCIA Y LACTANCIA MATERNA ⬛ Anatomía de los senos y productos secretores Cada glándula mamaria o seno maduro se compone de 15 a 25 lóbulos. Están preparados radialmente y separados entre sí por cantidades variables de grasa. Cada lóbulo está formado por varios lóbulos que a su vez están compuestos por numerosos alvéolos. Cada alvéolo está provisto de un pequeño conducto que se une a otros para formar un solo conducto más grande para cada lóbulo, como se muestra en la figura 36-5. Estos conductos lactíferos se abren por separado en el pezón, donde pueden distinguirse como orificios diminutos pero distintos. El epitelio secretor alveolar sintetiza los diferentes componentes de la leche. Después del parto, los senos comienzan a secretar calostro que es un líquido de color amarillo limón intenso. Por lo general, se puede expresar desde los pezones en el segundo día posparto. En comparación con la leche madura, el calostro es rico en componentes inmunológicos y contiene más minerales y aminoácidos (Ballard, 2013). También tiene más proteínas, gran parte de las cuales es globulina, pero menos azúcar y grasa. La secreción persiste durante 5 días a 2 semanas, con una conversión gradual de “transición” a leche madura por 4 a 6 semanas. El contenido de calostro de inmunoglobulina A (IgA, immunoglobulin A) ofrece a los recién nacidos protección contra patógenos entéricos. Otros factores de resistencia del huésped que se encuentran en el calostro y la leche incluyen el complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas. La leche madura es un fluido biológico complejo y dinámico que incluye grasas, proteínas, carbohidratos, factores bioactivos, minerales, vitaminas, hormonas y muchos productos celulares (cuadro 36-2). Las concentraciones y el contenido de la leche humana cambian incluso durante un solo alimento y están influenciados por la dieta materna y la edad, la salud y las necesidades del recién nacido. Una madre lactante produce fácilmente 600 mL de FIGURA 36-5 Esquema del sistema ductal y alveolar durante la lactancia. Tenga en cuenta las fibras mioepiteliales (M) que rodean el exterior del alvéolo superior. Las secreciones de los elementos glandulares se extruyen en el lumen de los alvéolos (A) y son expulsadas por las células mioepiteliales hacia el sistema ductal (D) que se vacía a través del pezón. El suministro de sangre arterial al alvéolo se identifica por la flecha superior derecha y el drenaje venoso por la flecha de abajo. CUADRO 36-2 Composición promedio de la lecha materna humana Grasa Total Ácidos grasos PUFA Colesterol g/100 mL 4.2 Traza 0.6 0.016 Proteína Total Caseína α-Lactalbúmina Lactoferrina g/100 mL 1.1 0.3 0.3 0.2 Carbohidratos Lactosa Oligosacáridos g/100 mL 7 0.5 PUFA (Polyunsaturated fatty acids) ácidos grasos poliinsaturados. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 El puerperio ⬛ ción de leche, o el descenso, es un reflejo iniciado en especial por la succión que estimula la pituitaria posterior para liberar oxitocina. El reflejo puede incluso ser provocado por un llanto infantil y puede ser inhibido por el miedo o el estrés materno (Stuebe, 2014). ⬛ La leche humana contiene varias sustancias inmunológicas protectoras, incluidas la IgA secretora y los factores de crecimiento. Los anticuerpos en la leche humana están específicamente dirigidos contra antígenos ambientales maternos como la Escherichia coli (Iyengar, 2012). Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Perrine, 2015), la lactancia materna disminuye la incidencia de infecciones de oído, respiratorias y gastrointestinales; enterocolitis necrotizante, y síndrome de muerte infantil súbita. Se ha prestado mucha atención al papel de los linfocitos de la leche materna en los procesos inmunológicos neonatales. La leche contiene linfocitos T y B, pero los linfocitos T parecen diferir de los que se encuentran en la sangre. Específicamente, los linfocitos T de la leche están compuestos casi de manera exclusiva por células que exhiben antígenos de membrana específicos. Estas células T de memoria parecen ser una vía para que el neonato se beneficie de la experiencia inmunológica materna. ⬛ Endocrinología de la lactancia Los mecanismos humorales y neurales precisos involucrados en la lactancia son complejos. La progesterona, el estrógeno y el lactógeno placentario, así como la prolactina, el cortisol y la insulina, parecen actuar en coordinación para estimular el crecimiento y desarrollo del aparato secretor de leche (Stuebe, 2014). Con el parto, los niveles séricos maternos de progesterona y estrógeno disminuyen abrupta y profundamente. Esta gota elimina la influencia inhibitoria de la progesterona en la producción de alfa-lactoalbúmina y estimula la lactosa sintasa para aumentar la lactosa láctea. La retirada de progesterona también permite que la prolactina actúe sin oposición en su estimulación de la producción de alfa-lactoalbúmina. La activación de los receptores de detección de calcio (CaSR, calcium-sensing receptors) en las células epiteliales mamarias regula a la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP, parathyroid hormone-related protein) y aumenta el transporte de calcio a la leche (Vanhouten, 2013). La serotonina también se produce en las células epiteliales mamarias y tiene un papel en el mantenimiento de la producción de leche (Collier, 2012). La intensidad y la duración de la lactancia posterior están controladas, en gran parte, por el estímulo repetitivo de la lactancia y el vaciado de la leche materna. La prolactina es esencial para la lactancia, y las mujeres con necrosis hipofisaria extensa (síndrome de Sheehan) no lactan (capítulo 58, p. 1133). Aunque los niveles de prolactina en plasma disminuyen después del parto a niveles más bajos que durante el embarazo, cada acto de succión provoca un aumento en los niveles (Pang, 2007). Presumiblemente, un estímulo del seno reduce la liberación de dopamina, también conocida como factor inhibidor de la prolactina, del hipotálamo. A su vez, esto induce de manera transitoria el aumento de la secreción de prolactina. La pituitaria posterior secreta oxitocina de manera pulsátil. Esto estimula la expresión de la leche de un seno lactante al provocar la contracción de las células mioepiteliales en los alvéolos y en los pequeños conductos lácteos (véase figura 36-5). La eyec- Consecuencias inmunológicas de la lactancia materna Amamantamiento La leche materna es un alimento ideal para los recién nacidos, ya que proporciona nutrientes específicos para la edad, factores inmunológicos y sustancias antibacterianas. La leche también contiene factores que actúan como señales biológicas para promover el crecimiento y la diferenciación celular. En el cuadro 36-3 se muestra una lista de las ventajas de la lactancia materna. Tanto para la madre como para el bebé, los beneficios de la lactancia materna son a largo plazo. Por ejemplo, las mujeres que amamantan tienen un menor riesgo de cáncer de mama y de reproducción, y sus hijos han aumentado la inteligencia adulta independientemente de una amplia gama de posibles factores sorprendentes (Jong, 2012; Kramer, 2008). La lactancia materna se asocia con una disminución de la retención de peso después del parto (Baker, 2008). Además, las tasas de síndrome de muerte súbita del lactan- CUADRO 36-3 Ventajas de la lactancia materna Nutricional Inmunológico De desarrollo Psicológico Social Económico Medioambiental Crecimiento y desarrollo óptimo Disminución de los riesgos de enfermedades agudas y crónicas Datos de American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 8a ed. Elk Grove Village: AAP; 2017. ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 leche por día, y el aumento de peso de la gestación materna tiene poco impacto en su cantidad o calidad. La leche es isotónica con el plasma, y la lactosa representa la mitad de la presión osmótica. Los aminoácidos esenciales se derivan de la sangre, y los aminoácidos no esenciales se derivan en parte de la sangre o se sintetizan en la glándula mamaria. La mayoría de las proteínas de la leche son únicas e incluyen alfa-lactoalbúmina, beta-lactoglobulina y caseína. Los ácidos grasos se sintetizan en los alvéolos a partir de la glucosa y se secretan mediante un proceso de tipo apocrino. La mayoría de las vitaminas se encuentra en la leche humana, pero en cantidades variables. La vitamina K está casi ausente y, por tanto, se administra una dosis intramuscular al recién nacido (capítulo 33, p. 626). El contenido de vitamina D es bajo: 22 IU/ mL, y la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics) (Wagner, 2008) también recomienda la suplementación para recién nacidos. El suero es suero de leche y se ha demostrado que contiene grandes cantidades de interleucina-6 (Saito, 1991). La leche humana tiene una proporción de suero a caseína de 60:40, considerada ideal para la absorción. La prolactina parece ser secretada activamente en la leche materna. Se identificó el factor de crecimiento epidérmico (EGF, Epidermal growth factor) y, debido a que no se destruye por las enzimas proteolíticas gástricas, se puede absorber para promover el crecimiento y la maduración de la mucosa intestinal del recién nacido (McCleary, 1991). Otros componentes críticos en la leche humana incluyen lactoferrina, melatonina, oligosacáridos y ácidos grasos esenciales. 657 ERRNVPHGLFRVRUJ 658 SECCIÓN 10 El puerperio che Internacional (Leche League International) (http://www.llli. org). CUADRO 36-4 Diez pasos para una lactancia exitosa SECCIÓN 10 1. Tener una política de lactancia escrita que se comunique de manera regular a todo el personal de atención médica 2. Capacitar a todo el personal en las habilidades necesarias para implementar esta política 3. Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna 4. Ayudar a las madres que inician la lactancia materna una hora después del nacimiento 5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia, incluso si deberían separarse de sus bebés 6. Alimentar a los recién nacidos con leche materna, a menos que esté médicamente indicado, y en ningún caso proporcionar leche materna sustituta, biberones o chupetes de forma gratuita o de bajo costo 7. Practicar alojamiento en habitación, lo que permite que las madres y los recién nacidos permanezcan juntos las 24 horas del día 8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda 9. No dar chupetes artificiales a los recién nacidos que estén amamantando 10. Ayudar a comenzar los grupos de apoyo a la lactancia materna y hacerles referencia a las madres Adaptado con permiso de la Organización Mundial de la Salud. Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. Geneva, World Health Organization; 1989. te son significativamente más bajas entre los lactantes amamantados. Bartek y sus colegas (2013) estiman que una tasa de amamantamiento del 90% durante 12 meses ahorraría más de $3 mil millones anuales en el exceso de costos de morbilidad infantil y materna. Por todas estas razones, la Academia Americana de Pediatría (2017) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a, 2017b) apoyan las recomendaciones de lactancia materna exclusiva de la Organización Mundial de la Salud (2011) hasta los 6 meses. El Cirujano General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (2011) enumera algunas barreras para la lactancia materna y sugiere medios prácticos para superarlas. Las iniciativas educativas que incluyen orientación entre padres y compañeros pueden mejorar estas tasas (Pisacane, 2005; Wolfberg, 2004). La iniciativa Hospital Amigo del Niño (The Baby Friendly Hospital Initiative) es un programa internacional para aumentar las tasas de lactancia materna exclusiva y extender su duración. Se basa en la Organización Mundial de la Salud (1989) Diez pasos para una lactancia exitosa (cuadro 36-4). En todo el mundo, casi 20 000 hospitales son designados como “amigos del niño”, sin embargo, sólo de 10 a 15% de los hospitales en Estados Unidos están designados para ellos (Centers for Disease Control and Prevention, 2014; Perrine, 2015). Forrester-Knauss y colaboradores (2013) describieron las tendencias exitosas hacia la lactancia materna exclusiva en Suiza durante 9 años en los que se implementó una Iniciativa Hospital Amigo del Niño. En un gran estudio de población realizado en Estados Unidos, menos de dos tercios de los recién nacidos a término fueron amamantados exclusivamente al momento del alta (McDonald, 2012). Hay disponibles, varios recursos individuales para madres que amamantan que incluyen información en línea de la Academia Americana de Pediatría (http://www.aap.org) y La Liga de la Le- ⬛ Cuidado de las mamas Los pezones requieren un poco de atención aparte de la limpieza y la atención a las fisuras de la piel. Los pezones fisurados hacen la lactancia dolorosa, y pueden tener una influencia perjudicial sobre la producción de leche. Estas grietas también proporcionan un portal de entrada para las bacterias piógenas. Debido a que la leche seca puede acumularse e irritar los pezones, lavar la areola con agua y jabón suave es útil antes y después de amamantar. Cuando los pezones están irritados o fisurados, algunos recomiendan lanolina tópica y un protector del pezón durante 24 horas o más. Aunque faltan pruebas específicas que respalden esta práctica, el dolor del pezón por lo general desaparece a los 10 días (Dennis, 2014). Si la fisura es grave, no se debe permitir que el recién nacido amamante el lado afectado. En su lugar, el pecho se vacía de manera regular con una bomba hasta que las lesiones se curen. La mala adherencia del neonato al pecho puede crear tales fisuras. Por ejemplo, el recién nacido puede tomar en su boca sólo el pezón que luego es forzado contra el paladar duro durante la succión. Idealmente, el pezón y la areola se toman para distribuir uniformemente las fuerzas de succión. Además, la fuerza del paladar duro contra los senos lactíferos ayuda a su eficaz vaciado, mientras que el pezón se coloca más cerca del paladar blando. ⬛ Contraindicaciones para la lactancia materna Amamantar está contraindicado en mujeres que toman drogas ilegales o no controlan su consumo de alcohol; tener un infante con galactosemia; tener una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); tener tuberculosis activa, no tratada; tomar ciertos medicamentos; o están recibiendo tratamiento para el cáncer de mama (American Academy of Pediatrics, 2017; Faupel-Badger, 2013). La lactancia materna ha sido reconocida durante algún tiempo como un modo de transmisión del VIH y está prohibida en los países desarrollados en los que, de lo contrario, se dispone de una nutrición adecuada. Otras infecciones virales no contraindican la lactancia materna. Por ejemplo, con la infección por citomegalovirus materno, tanto el virus como los anticuerpos están presentes en la leche materna. Y, aunque el virus de la hepatitis B se excreta en la leche, la lactancia materna no está contraindicada si se administra inmunoglobulina contra la hepatitis B a los recién nacidos de madres afectadas. La infección por hepatitis C materna no es una contraindicación porque no se ha demostrado que la lactancia transmita la infección (Society for Maternal Fetal Medicine, 2017). Las mujeres con el virus del herpes simple activo pueden amamantar a sus bebés si no hay lesiones en los senos y si hay atención especial en el lavado de las manos antes de amamantar. ⬛ Medicamentos secretados en la leche La mayoría de los medicamentos administrados a la madre se secretan en la leche materna, aunque la cantidad ingerida por el bebé por lo general es pequeña. Muchos factores influyen en la excreción del fármaco e incluyen la concentración en plasma, el grado de unión a proteínas, el pH en plasma y la leche, el grado de ionización, la solubilidad de los lípidos y el peso molecular (Rowe, 2013). La relación entre la concentración de fármaco en la ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 El puerperio ⬛ Congestión mamaria Esto es común en mujeres que no amamantan. Se caracteriza por fugas de leche y dolor en los senos que alcanzan su punto máximo de 3 a 5 días después del parto (Spitz, 1998). Hasta la mitad de las mujeres afectadas requiere analgesia para aliviar el dolor en los senos, y hasta 10% reporta dolor intenso por hasta 14 días. La evidencia es insuficiente para respaldar firmemente cualquier tratamiento específico (Mangesi, 2016). Dicho esto, los senos pueden apoyarse con un sostén, una liga para el pecho o un sostén deportivo que se ajuste bien. Las compresas frías y los analgésicos orales de 12 a 24 horas ayudan a aliviar el malestar. En general, los agentes farmacológicos u hormonales no se recomiendan para suprimir la lactancia. La fiebre causada por la congestión mamaria era común antes del Renacimiento de la lactancia materna. En un estudio, Almeida y Kitay (1986) informaron que 13% de las puérperas tenía fiebre por congestión que oscilaba entre 37.8 y 39 °C. La fiebre rara vez persiste por más de 4 a 16 horas. La incidencia y la gravedad de la congestión y de la fiebre asociada con ella son mucho menores si las mujeres amamantan. Se deben excluir otras causas de fiebre, en especial las debidas a infecciones. De éstas, la mastitis es la in- fección del parénquima mamario. Es relativamente común en mujeres que lactan y se analiza en el capítulo 37 (p. 675). ⬛ Otros problemas con la lactancia Con los pezones invertidos, los conductos lactíferos se abren de manera directa a una depresión en el centro de la areola. Con estos pezones deprimidos, la lactancia es difícil. Si la depresión no es profunda, a veces la leche puede extraerse con un extractor de leche. Si en cambio el pezón está muy invertido, se hacen intentos diarios durante los últimos meses de embarazo para extraer o “provocar” el pezón con los dedos. A lo largo del surco mamario embriónico anterior, se pueden desarrollar senos extra: polimastia o pezones adicionales: politelia. También llamada línea de la leche, esta línea se extiende desde la axila hasta la ingle de manera bilateral. En algunas mujeres, se pueden encontrar restos de tejido mamario accesorio en el monte de Venus o vulva (Wagner, 2013). En la población general, la incidencia de tejido mamario adicional varía de 0.22 a 6% (Loukas, 2007). Estos senos pueden ser tan pequeños como para confundirlos con lunares pigmentados, o si no tienen un pezón, con una linfadenopatía o lipoma. La polimastia no tiene importancia obstétrica, aunque en ocasiones el agrandamiento de estos senos adicionales durante el embarazo o la congestión mamaria posparto puede ocasionar molestia y ansiedad a la paciente. El galactocele es un conducto lácteo que se obstruye con las secreciones que se producen. La cantidad está normalmente limitada, pero un exceso puede formar una masa fluctuante, un galactocele que puede causar síntomas de presión y tener la apariencia de un absceso. Puede resolverse espontáneamente o requerir aspiración. Entre los individuos, el volumen de leche secretada varía notablemente. Esto no depende de la salud materna en general, sino del desarrollo glandular de los senos. En raras ocasiones, hay una falta completa de secreción mamaria: agalactia. Otras veces, la secreción mamaria es excesiva: poligalactia. ATENCIÓN EN EL HOSPITAL Durante 2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso se toman cada 15 minutos, o con mayor frecuencia si está indicado. La temperatura se evalúa cada 4 horas durante las primeras 8 horas y luego al menos cada 8 horas (American Academy of Pediatrics, 2017). Se controla la cantidad de sangrado vaginal y se palpa el fondo para asegurar que esté bien contraído. Si se detecta relajación, se debe masajear el útero a través de la pared abdominal hasta que permanezca contraído. En ocasiones también se requieren uterotónicos. La sangre puede acumularse dentro del útero sin sangrado externo. Esto puede detectarse temprano por agrandamiento uterino durante la palpación del fondo en las primeras horas posteriores al parto. Debido a que la probabilidad de una hemorragia significativa es mayor inmediatamente después del parto, incluso en los nacimientos normales, el útero se vigila de cerca durante al menos 1 hora después del parto. La hemorragia posparto se describe en el capítulo 41 (p. 758). Si se usó analgesia regional o anestesia general para el trabajo de parto o el parto, la madre debe ser observada en un área de recuperación debidamente equipada y con personal. Las mujeres están fuera de la cama dentro de unas pocas horas después del parto. Un asistente debe estar presente por lo menos la primera vez, en caso de que la mujer se convierta en sincopal. Las numerosas ventajas confirmadas de la deambulación temprana incluyen menos complicaciones de la vejiga, estreñimiento menos frecuente y tasas reducidas de tromboembolismo venoso puerpe- ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 leche materna y la del plasma materno es la relación de concentración de fármaco de leche al plasma. Idealmente, para minimizar la exposición infantil, la selección de medicamentos debería favorecer aquellos medicamentos con una vida media más corta, una absorción oral más deficiente y una menor solubilidad en los lípidos. Si se requieren múltiples dosis diarias de medicamentos, la madre toma cada una después de la alimentación más cercana. Los medicamentos de dosis única diaria se pueden tomar justo antes del intervalo más largo de sueño del bebé, por lo general a la hora de acostarse (Spencer, 2002). Sólo unos pocos medicamentos están absolutamente contraindicados durante la lactancia (Berlin, 2013; Bertino, 2012). Los medicamentos citotóxicos pueden interferir con el metabolismo celular y potencialmente causar supresión inmune o neutropenia, afectar el crecimiento y, al menos en teoría, aumentar el riesgo de cáncer infantil. Los ejemplos incluyen ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato y micofenolato. Si un medicamento presenta una preocupación, entonces debe determinarse la importancia de la terapia. Se debe determinar si existe una alternativa más segura o si la exposición neonatal se puede minimizar si la dosis del medicamento se toma inmediatamente después de cada lactancia (American Academy of Pediatrics, 2017). Finalmente, se deben evitar las drogas recreativas como la marihuana y el alcohol (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Los datos sobre medicamentos individuales están disponibles en el sitio web de los Institutos Nacionales de la Salud, LactMed que se puede encontrar en toxnet.nlm.nih.gov Los isótopos radiactivos de cobre, galio, indio, yodo, sodio y tecnecio aparecen rápidamente en la leche materna. Se recomienda consultar con un especialista en medicina nuclear antes de realizar un estudio de diagnóstico con estos isótopos (capítulo 46, p. 908). El objetivo es utilizar un radionúclido con el menor tiempo de excreción en la leche materna. La madre debe bombear sus senos antes del estudio y almacenar suficiente leche en un congelador para alimentar al bebé. Después del estudio, ella debe bombear sus senos para mantener el flujo de leche, pero desechar toda la leche producida durante el tiempo en que la radiactividad está presente. Esto varía de 15 horas a 2 semanas, dependiendo del isótopo utilizado. Es importante destacar que el yodo radiactivo se concentra y persiste en la tiroides. Sus consideraciones especiales se discuten en el capítulo 63 (p. 1201). 659 ERRNVPHGLFRVRUJ 660 SECCIÓN 10 El puerperio SECCIÓN 10 ral. Como se discutió en la página 655, la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son comunes en el puerperio (véase figura 36-3). En una auditoría de mujeres puerperales en el Parkland Hospital, se encontró que la frecuencia de tromboembolismo venoso era de 0.008% después de un parto vaginal y 0.04% después del parto por cesárea. Se atribuye esta baja incidencia a la deambulación temprana. Los factores de riesgo y otras medidas para disminuir la frecuencia de tromboembolismo se analizan en el capítulo 52 (p. 1004). No hay restricciones dietéticas para las mujeres que han tenido un parto vaginal. Dos horas después del parto vaginal sin complicaciones, a una mujer se le permite comer. Con la lactancia materna, el nivel de calorías y proteínas consumidas durante el embarazo aumenta ligeramente según lo recomendado por la Junta de Alimentos y Nutrición del Consejo Nacional de Investigación (capítulo 9, p. 167). Si la madre no amamanta, los requisitos dietéticos son los mismos que para una mujer no embarazada. Se recomienda la administración oral de suplementos de hierro durante al menos 3 meses después del parto y la evaluación del hematócrito en la primera visita posparto. Como se señaló anteriormente, las bajas profundas en los niveles de estrógeno siguen a la eliminación de la placenta. Como reminiscencia de la menopausia, las mujeres después del parto pueden experimentar sofocos, en especial durante la noche. Es importante destacar que la temperatura de la paciente se evalúa para diferenciar estos eventos vasomotores fisiológicos de la infección. En mujeres con migraña, el hipoestrogenismo dramático puede desencadenar dolores de cabeza. Es importante destacar que los dolores de cabeza intensos deben diferenciarse del dolor de cabeza espinal o las complicaciones hipertensivas. El cuidado varía según la gravedad de la migraña. Los dolores de cabeza leves pueden responder a analgésicos como el ibuprofeno o el paracetamol. De manera alternativa, Midrin combina mucato de isometepteno, que es un agente simpaticomimético; dicloralfenazona que es un sedante suave, y acetaminofeno, lo cual es compatible con la lactancia materna. Para dolores de cabeza más intensos, se pueden usar narcóticos orales o sistémicos. En lugar de Midrin, un triptán, como el sumatriptán (Imitrex), puede aliviar eficazmente los dolores de cabeza al causar vasoconstricción intracraneal. ⬛ Atención perineal Se instruye a la mujer para que limpie la vulva de la parte anterior a la posterior, de la vulva hacia el ano. Una compresa fría aplicada al perineo puede ayudar a reducir el edema y la incomodidad durante las primeras 24 horas si hay una laceración perineal o una episiotomía. La mayoría de las mujeres también parece obtener una medida de alivio con la aplicación periódica de un aerosol anestésico local. El dolor extenso perineal, vaginal o rectal siempre requiere una inspección y palpación cuidadosas. Las molestias intensas por lo general indican un problema, como un hematoma dentro del primer día aproximadamente y una infección después del tercer o cuarto día (capítulo 37, p. 674 y capítulo 41, p. 764). Comenzando alrededor de 24 horas después del parto, se puede usar calor húmedo provisto por baños de asiento tibios para reducir el malestar local. Es permitido baños en tina después de un parto sin complicaciones. La incisión de la episiotomía por lo regular está firmemente curada y casi asintomática en la tercera semana. En raras ocasiones, el cuello uterino y a veces una parte del cuerpo uterino, pueden sobresalir de la vulva después del parto. Esto se acompaña de grados variables de prolapso de la pared vaginal anterior y posterior. Los síntomas incluyen una masa palpable en o más allá del introito, dificultades de evacuación o presión. La procidencia puerperal en lo usual mejora con el tiempo a medida que el peso del útero disminuye con la involución. Co- mo medida temporal en aquellos con prolapso pronunciado, el útero se puede reponer y mantener en posición con un pesario adecuado. Las venas hemorroidales suelen estar congestionadas a término. La trombosis es común y puede ser promovida por pujos de la segunda etapa. El tratamiento incluye anestésicos de aplicación tópica, baños tibios y agentes suavizantes de heces. Con frecuencia se usan preparaciones tópicas sin receta que contienen corticosteroides, astringentes o fenilefrina, pero no hay estudios aleatorizados que apoyen su eficacia en comparación con el tratamiento conservador. ⬛ Función de la vejiga En la mayoría de las unidades de suministro, los líquidos intravenosos se infunden durante el parto y cerca de una hora después del parto. La oxitocina, en dosis que tiene un efecto antidiurético, suele administrarse después del parto y es frecuente el llenado rápido de la vejiga. Además, tanto la sensación de la vejiga como la capacidad de vaciarse espontáneamente pueden disminuir por la analgesia local o por conducción, por traumatismo en la vejiga, por episiotomía o laceraciones, o por parto vaginal quirúrgico. Por tanto, la retención urinaria y la sobredistensión vesical son comunes en el puerperio temprano. La incidencia en más de 5 500 mujeres estudiadas con un escáner de vejiga fue del 5.1% (Buchanan, 2014). En otro estudio, Musselwhite y colaboradores (2007) informaron retención en 4.7% de las mujeres que tenían analgesia epidural de parto. Los factores de riesgo que aumentaron la probabilidad de retención fueron: primiparidad, parto por cesárea, laceración perineal, parto inducido por oxitocina o aumentado, parto vaginal quirúrgico, cateterismo durante el parto y duración del parto >10 horas. La prevención de la sobredistensión vesical exige observación después del parto para garantizar que la vejiga no se llene en exceso y que se vacíe de manera adecuada con cada vaciado. La vejiga agrandada se puede palpar de manera suprapúbica, o es evidente indirectamente abdominal, ya que eleva el fondo por encima del ombligo. Se ha estudiado el uso de un sistema automatizado de ecografía con escáner de vejiga para detectar altos volúmenes de vejiga y, por tanto, retención urinaria posparto (Buchanan, 2014; Van Os, 2006). Si una mujer no ha vaciado la vejiga dentro de las 4 horas posteriores al parto, es probable que no pueda hacerlo. Si tiene problemas para vaciarla inicialmente, también es probable que tenga más problemas. Se completa un examen para hematomas perineales y del tracto genital. Con una vejiga sobredistendida, se debe dejar un catéter permanente hasta que los factores que causan la retención hayan disminuido. Incluso sin una causa demostrable, por lo general es mejor dejar el catéter en su lugar durante al menos 24 horas. Esto evita la recurrencia y permite la recuperación del tono y la sensación de vejiga normales. Cuando se retira el catéter, se completa una prueba de evacuación para demostrar la capacidad de hacerlo adecuadamente. Si una mujer no puede vaciar después de 4 horas, debe ser cateterizada y medirse el volumen de orina. Si son más de 200 mL, la vejiga no está funcionando de manera adecuada y el catéter se deja por otras 24 horas. Aunque es raro, si la retención persiste después de un segundo ensayo de evacuación, se puede elegir un catéter permanente y una bolsa para la pierna, y el paciente regresa en 1 semana para un ensayo de evacuación ambulatoria. La autocateterización intermitente es otra opción (Mulder, 2017). Durante un ensayo de evacuación, si se obtienen menos de 200 mL de orina, se puede extraer el catéter y luego controlar la vejiga clínicamente como ya se describió. Harris y colaboradores (1977) informaron que 40% de estas mujeres desarrolló bacteriuria ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 El puerperio y, por consiguiente, una dosis única o un curso corto de terapia antimicrobiana contra los uropatógenos es razonable después de que se retira el catéter. Dolor, estado de ánimo y conocimiento El malestar y sus causas después del parto por cesárea se consideran en el capítulo 30 (p. 585). Durante los primeros días después del parto vaginal, la madre puede sentirse incómoda debido a las secuelas, la episiotomía y las laceraciones, la congestión mamaria y, a veces, el dolor de cabeza posterior a la punción. Los analgésicos leves que contienen codeína, aspirina o paracetamol, preferiblemente en combinación, se administran tan frecuentemente como cada 4 horas durante los primeros días. Es importante evaluar a la mujer después del parto, para detectar depresión (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Es bastante común que una madre muestre algún grado de estado de ánimo deprimido unos días después del parto. Denominada melancolía posparto, esta es probablemente la consecuencia de varios factores. Estos incluyen la decepción emocional que sigue a la excitación y los temores experimentados durante el embarazo y el parto, las molestias del puerperio temprano, la fatiga por la falta de sueño, la ansiedad por la capacidad de brindar atención adecuada a los recién nacidos y los problemas de imagen corporal. En la mayoría de las mujeres, el tratamiento efectivo incluye anticipación, reconocimiento y tranquilidad. Este trastorno suele ser leve y autolimitado de 2 a 3 días, aunque a veces dura hasta 10 días. Si estos estados de ánimo persisten o empeoran, se realiza una evaluación de los síntomas de depresión mayor (capítulo 61, p. 1176). La idea suicida o infanticida se trata con emergencia. Debido a que la depresión posparto mayor se repite en al menos una cuarta parte de las mujeres en embarazos posteriores, algunas recomiendan la profilaxis farmacológica a partir del embarazo tardío o inmediatamente después del parto. Por último, los cambios hormonales posparto en algunas mujeres pueden afectar la función cerebral. Bannbers y sus colegas (2013) compararon una medida de la función ejecutiva en mujeres posparto y controles y observaron una disminución funcional en sujetos posparto. ⬛ factores de riesgo. La duración media de los síntomas fue de 2 meses y el rango fue de 2 semanas a 18 meses. Las lesiones nerviosas con parto por cesárea incluyen los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (Rahn, 2010). Estos se discuten con más detalles en el capítulo 2 (p. 15). ⬛ Lesiones musculoesqueléticas El dolor en la faja pélvica, las caderas o las extremidades inferiores puede seguir a las lesiones por estiramiento o desgarro sufridos en el parto normal o difícil. La resonancia magnética (MR, magnetic resonance) a menudo es informativa (Miller, 2015). Un ejemplo es el hematoma muscular piriforme que se muestra en la figura 36-6. La mayoría de las lesiones se resuelve con agentes antiinflamatorios y fisioterapia. En raras ocasiones, puede haber piomiositis séptica, como en el caso de un absceso del músculo iliopsoas (Nelson, 2010; Young, 2010). La separación de la sínfisis del pubis o de una de las sincondrosis sacroiliacas durante el parto produce dolor y una marcada interferencia con la locomoción (figura 36-7). Las estimaciones de la frecuencia de este evento varían ampliamente de 1 en 600 a 1 en 30 000 partos (Reis, 1932; Taylor, 1986). En experiencia de los autores, las separaciones sintomáticas no son frecuentes. Su inicio del dolor suele ser agudo durante el parto, pero los síntomas pueden manifestarse antes del parto o hasta 48 horas después del mismo (Snow, 1997). En los casos sospechosos, la radiografía es típicamente seleccionada. La distancia normal de la articulación sinfisaria es de 0.4 a 0.5 cm, y la separación sinfisaria >1 cm es diagnóstica para la diástasis. El tratamiento por lo general es conservador, con reposo en una posición de decúbito lateral y una liga pélvica ajustada apropiadamente (Lasbleiz, 2017). La cirugía es en ocasiones necesaria en algunas separaciones sinfisarias de más de 4 cm (Kharrazi, 1997). El riesgo de recurrencia es alto en el embarazo posterior y Culligan y sus colegas (2002) recomiendan considerar el parto por cesárea. En casos raros, las fracturas del sacro o la rama púbica son causadas incluso por partos sin complicaciones (Alonso-Burgos, 2007; Speziali, 2015). Como se discutirá en el capítulo 58 (p. 1129), estos últimos son más probables con la osteoporosis asociada con la heparina o la terapia con corticosteroides (Cunningham, 2005). Problemas neuromusculoesqueléticos Neuropatías obstétricas La presión sobre las ramas del plexo del nervio lumbosacro durante el parto puede manifestarse como una neuralgia intensa o dolores como calambres que se extienden hacia abajo en una o ambas piernas tan pronto como la cabeza desciende hacia la pelvis. Si el nervio se lesiona, el dolor puede continuar después del parto y pueden producirse grados variables de pérdida sensorial o parálisis muscular. En algunos casos, hay caída del pie que puede ser secundaria a una lesión a nivel del plexo lumbosacro, el nervio ciático o el nervio fibular (peroneo) común (Bunch, 2014). Los componentes del plexo lumbosacro atraviesan el borde pélvico y se pueden comprimir con la cabeza fetal o con fórceps. Los nervios fibulares comunes pueden comprimirse externamente cuando las piernas se colocan en estribos, en especial durante el parto prolongado en la segunda etapa. La neuropatía obstétrica es relativamente infrecuente. Wong y colaboradores (2003) evaluaron más de 6 000 puérperas y encontraron que alrededor del 1% tenía una lesión nerviosa confirmada. Las neuropatías cutáneas femorales laterales fueron las más comunes (24%), seguidas de neuropatías femorales (14%). Un déficit motor acompañó a un tercio de las lesiones. La nuliparidad, el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa y el empuje por una larga duración en la posición semiFowler fueron FIGURA 36-6 La masa no homogénea del músculo piriforme derecho consistente con un hematoma (medidas del cursor amarillo) se compara con el músculo piriforme izquierdo de apariencia normal (flecha amarilla). ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 ⬛ 661 ERRNVPHGLFRVRUJ 662 SECCIÓN 10 El puerperio SECCIÓN 10 ta 96 horas después del parto por cesárea no complicada (American Academy of Pediatrics, 2017; Blumenfield, 2015). El alta hospitalaria anterior es aceptable para mujeres seleccionadas adecuadamente si lo desean. ⬛ En casos raros pero graves, la osteomielitis bacteriana, osteítis púbica, puede ser devastadora. Lawford y colaboradores (2010) informaron un caso de este tipo que causó un edema vulvar masivo. ⬛ Inmunizaciones A la mujer con D negativo que no está isoinmunizada y cuyo recién nacido tiene D-positivo se le administran 300 µg de inmunoglobulina anti-D poco tiempo después del parto (capítulo 15, p. 305). Las mujeres que aún no son inmunes a la rubeola o la varicela son excelentes candidatas para la vacunación antes del alta (Swamy, 2015). Aquellas que no hayan recibido una vacuna contra el tétanos/la difteria o la influenza deben recibirlas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c). Morgan y sus colegas (2015) informaron que la implementación de una alerta de mejores prácticas en el registro médico electrónico se asoció con una tasa de inmunización contra el tétanos/difteria del 97% en el Parkland Hospital. La vacunación también se discute en el capítulo 9 (p. 171). ⬛ Alta hospitalaria Después de un parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización rara vez se justifica durante más de 48 horas. Una mujer debe recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos puerperales normales anticipados, incluidos los patrones de loquios, la pérdida de peso por diuresis y el descenso de la leche. También debe recibir instrucciones sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o dolor en las piernas, hinchazón o sensibilidad. Los dolores de cabeza persistentes, la falta de aliento o el dolor en el pecho justifican una preocupación inmediata. La duración de la estancia hospitalaria después del trabajo de parto y el parto ahora está regulada por la ley federal (capítulo 32, p. 616). En la actualidad, las normas son las estadías en el hospital hasta 48 horas después del parto vaginal sin complicaciones y has- 100 75 Por ciento FIGURA 36-7 Separación de la sínfisis púbica encontrada en el primer día después del parto vaginal de un recién nacido de 2 840 g. La paciente tenía dolor sobre el hueso púbico y dolor con la deambulación. Se notó un modo de andar arrastrando los pies, y tuvo dificultad con la elevación de la pierna cuando estaba en posición supina. La paciente fue tratada con fisioterapia y analgésicos. Se aplicó una liga pélvica y se proporcionó un andador rodante. Mejoró con mucha rapidez y fue dada de alta en su domicilio el día 5 posoperatorio. Anticoncepción Durante la estadía en el hospital, se realiza un esfuerzo concertado para brindar educación en planificación familiar. Se discuten varias formas de anticoncepción a lo largo del capítulo 38 y los procedimientos de esterilización en el capítulo 39. Las mujeres que no están amamantando tienen un regreso de la menstruación por lo general dentro de las 6 a 8 semanas. A veces, sin embargo, es difícil asignar clínicamente una fecha específica al primer periodo menstrual después del parto. Una minoría de mujeres sangra cantidades pequeñas o moderadas de forma intermitente, comenzando poco después del parto. La ovulación ocurre a una media de 7 semanas, pero varía de 5 a 11 semanas (Perez, 1972). Dicho esto, se ha descrito la ovulación antes de los 28 días (Hytten, 1995). Por tanto, la concepción es posible durante el puerperio de 6 semanas definido artificialmente. Las mujeres que se vuelven sexualmente activas durante el puerperio, y que no desean concebir, deben iniciar la anticoncepción. Kelly y asociados (2005) informaron que para el tercer mes después del parto, 58% de las adolescentes había reanudado las relaciones sexuales, pero sólo 80% de ellas estaba usando anticonceptivos. Debido a esto, muchos recomiendan anticonceptivos reversibles de acción prolongada: LARC (Baldwin, 2013). Las mujeres que amamantan ovulan mucho menos con frecuencia comparadas con las que no lo hacen, pero la variación es grande. El momento de la ovulación depende de la variación biológica individual y la intensidad de la lactancia materna. Las mujeres que amamantan pueden primero menstruar tan pronto como en el segundo mes o tan tarde como en el mes 18 después del parto. Campbell y Gray (1993) analizaron muestras diarias de orina para determinar el momento de la ovulación en 92 mujeres lactantes. Como se muestra en la figura 36-8, la lactancia materna en general, retrasa la reanudación de la ovulación, aunque como ya se enfatizó, no siempre la previene. Otros hallazgos en su estudio incluyeron lo siguiente: 50 25 0 0 10 30 20 40 50 Semanas posparto 60 70 FIGURA 36-8 Proporción acumulativa de mujeres que amamantan que ovularon durante las primeras 70 semanas después del parto. (Datos de Campbell OM, Gray RH. Characteristics and determinants of postpartum ovarian function in women in the United States. Am J Obstet Gynecol 169:55, 1993.) ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 El puerperio Para la mujer que está amamantando, los anticonceptivos de progestágeno solo, como las píldoras de progestágeno, la medroxiprogesterona de depósito o los implantes de progestágeno, no afectan la calidad ni la cantidad de leche. El éxito con el anillo vaginal liberador de progesterona también se ha descrito (Carr, 2016). Estos pueden ser iniciados en cualquier momento durante el puerperio. Los anticonceptivos de estrógeno y progestina probablemente reducen la cantidad de leche materna, pero en las circunstancias adecuadas, también pueden ser utilizados por mujeres que amamantan. Estos métodos hormonales se discuten en el capítulo 38. CUADRO 36-5 Morbilidad puerperal reportada por 8 semanas Morbilidad Fatiga Problemas en los senos Anemia Dolor en la espalda Hemorroides Dolor de cabeza “Depresión” Estreñimiento Dehiscencia de sutura Secreción vaginal Porcentajea 59 36 25 24 23 22 21 20 16 15 a En el 87% de todas las mujeres, al menos un síntoma fue reportado. Datos de Glazener CM, Abdalla M, Stroud P, et al. Posnatal maternal morbidity: extent, causes, prevention and treatment. BJOG 1995;102:282 CUIDADOS EN EL HOGAR ⬛ ⬛ Coito No hay datos basados en evidencia que guíen la reanudación del coito después del parto, y las prácticas son individualizadas (Minig, 2009). Después de 2 semanas, el coito se puede reanudar según el deseo y la comodidad. Barrett y sus colegas (2000) informaron que casi 90% de las 484 mujeres primíparas estudiadas, reanudó la actividad sexual a los 6 meses. Y aunque el 65% de estos problemas fue reportado, sólo 15% lo discutió con un proveedor de atención médica. El coito demasiado pronto puede ser desagradable, si no francamente doloroso, y esto puede estar relacionado con incisiones de episiotomía o laceraciones graves. En un estudio de mujeres sin episiotomía, sólo 0.4% de las que tenían desgarros de primer o segundo grado tenía dispareunia (Ventolini, 2014). A la inversa, en primíparas con episiotomía, 67% tenía disfunción sexual a los 3 meses, 31% a los 6 meses y 15% a los 12 meses (Chayachinda, 2015). La dispareunia también fue común después del parto por cesárea (McDonald, 2015). Después del parto, el epitelio vulvovaginal es delgado y muy poca lubricación sigue a la estimulación sexual. Esto se debe al estado hipoestrogénico posterior al parto que dura hasta que se reanuda la ovulación. Puede ser particularmente problemático en mujeres en periodo de lactancia que son hipoestrogénicas durante muchos meses después del parto (Palmer, 2003). Para el tratamiento, pequeñas cantidades de crema tópica de estrógeno se pueden aplicar diariamente durante varias semanas a los tejidos vulvares. Además, los lubricantes vaginales se pueden utilizar con el coito. Este mismo adelgazamiento del epitelio vulvovaginal puede conducir a disuria. El estrógeno tópico puede ofrecerse nuevamente una vez que se excluye la cistitis. ⬛ Morbilidad materna tardía En conjunto, la morbilidad materna mayor y menor es sorprendentemente común en los meses posteriores al parto. En una encuesta de 1 249 madres británicas seguidas por hasta 18 meses, 3% requirió la readmisión hospitalaria dentro de las 8 semanas (Glazener, 1995; Thompson, 2002). Los problemas de salud más leves durante las primeras 8 semanas se informaron en 87% (cuadro 36-5). Además, casi tres cuartos continuaron teniendo varios problemas hasta 18 meses. Los practicantes deben estar conscientes de estos problemas potenciales en sus pacientes convalecientes. Cuidado de seguimiento Durante el alta, las mujeres que tuvieron un parto vaginal sin complicaciones pueden reanudar la mayoría de las actividades, incluidos el baño, la conducción y las funciones domésticas. Jimenez y Newton (1979) tabularon información intercultural sobre 202 sociedades de diversas regiones geográficas internacionales. Después del parto, la mayoría de las sociedades no restringió la actividad laboral, y casi la mitad esperaba un regreso a sus deberes completos en 2 semanas. Wallace y sus colegas (2013) informaron que 80% de las mujeres que trabajaron durante el embarazo reanudó el trabajo 1 año después del parto. A pesar de esto, Tulman y Fawcett (1988) informaron que sólo la mitad de las madres recuperó su nivel habitual de energía a las 6 semanas. Las mujeres que dieron a luz por vía vaginal tenían el doble de probabilidades de tener niveles de energía normales en este momento en comparación con las que tuvieron un parto por cesárea. Idealmente, el cuidado y la crianza del bebé deben ser proporcionados por la madre con amplia ayuda del padre. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) recomiendan una visita posparto entre 4 y 6 semanas. Esto ha demostrado ser bastante satisfactorio para identificar anomalías más allá del puerperio inmediato e iniciar prácticas anticonceptivas. REFERENCIAS Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1116. Almeida OD Jr, Kitay DZ. Lactation suppression and puerperal fever. Am J Obstet Gynecol 1986;154:940. Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et al. Labor-related sacral and pubic fractures. J Bone Joint Surg 207;89:396. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129(3):e827. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 8a. ed. Elk Grove Village: AAP;2017. American College of Obstetricians and Gynecologists. Breastfeeding in underserved women: increasing initiation and continuation of breastfeeding. Committee Opinion núm. 570, August 2013, Reaffirmed 2016a. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening for perinatal depression. Committee Opinion núm. 630, May 2015, Reaffirmed 2016b. ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 36 1. La reanudación de la ovulación estuvo marcada con frecuencia por el retorno del sangrado menstrual normal. 2. Episodios de lactancia que duran 15 minutos, siete veces al día, reanudación de la ovulación retrasada. 3. La ovulación puede ocurrir sin sangrado. 4. El sangrado puede ser anovulatorio. 5. El riesgo de embarazo en las mujeres que amamantan es de aproximadamente 4% por año. 663