DHC☑️-2 PDF Medical Document

Clase Magistral DIAGNÓSTICO La mayoría de los DHC son asintomáticos hasta que desarrollan cirrosis con descompensación clínica como, ascitis, HDA varicela, sepsis, encefalopatías e ictericia no obstructiva. Identificar los factores de riesgo. Imágenes: muestran de manera indirecta la arquitectura h...

Clase Magistral DIAGNÓSTICO La mayoría de los DHC son asintomáticos hasta que desarrollan cirrosis con descompensación clínica como, ascitis, HDA varicela, sepsis, encefalopatías e ictericia no obstructiva. Identificar los factores de riesgo. Imágenes: muestran de manera indirecta la arquitectura hepática. • • • • Ecografía: muestra una buena definición del hígado y de posibles lesiones cancerosas. Es el examen de elección, pero otras opciones serían una tomografía (TC) o una resonancia magnética (RM). Hallazgos que confirman diagnóstico: hígado irregular y nodular, junto con alteración sintética del hígado. Otros hallazgos: hígado pequeño (encogido), esplenomegalia y evidencia de colaterales portosistémicas (signo de hipertensión portal). En etapas tempranas de la cirrosis las imágenes pueden dar falsos negativos, sobre todo en la ecografía y el escáner. Se pueden pasar manifestaciones de patologías en curso. Biopsia hepática: gold estándar para fibrosis y cirrosis. Se usa más para el estudio etiológico que para diagnosticar. Lo indican los subespecialistas, los gastroenterólogos. Marcadores no invasivos: marcadores séricos directos e indirectos, y modalidad de imágenes. Son de ayuda para respaldar diagnóstico de imágenes. Endoscopía (EDA): no es un examen diagnóstico, pero se debe solicitar para confirmar/descartar várices esofágicas. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral LABORATORIO Las alteraciones más comunes son: niveles elevados de bilirrubina sérica, aminotransferasas que pueden normales inicialmente, elevación de fosfatasa y GGT, tiempo de protrombina e INR elevados, hiponatremia y trombocitopenia. Exámenes que solicitar: para apoyar el dg, descartar dg diferenciales y para clasificar la severidad del daño hepático. • • • • • • Hemograma Alfafetoproteína Pruebas de coagulación Hipoalbuminemia: marcador sintético del hígado Amonio: indica la función de depuración a nivel hepático y se relaciona con la encefalopatía hepática Estudio específico etiológico: pensar en hepatitis autoinmune (HAI), enfermedad de Wilson, colangitis biliar primaria, hemocromatosis. TAMIZAJE POBLACIONAL En Chile se hace tamizaje para buscar los virus de las hepatitis B y C en los pacientes de riesgo. Las personas de la salud también son población de riesgo, por lo que también deberían hacerse el tamizaje. Hay algunos scores para buscar hepatitis no alcohólica. • • • Cirrosis por VHC→ Serología para pacientes en riesgo VHB→ Población en riesgo EHNA→ NAFLD fibrosis score. GRUPOS DE RIESGO Los grupos de riesgo por infección por VHB donde se podría buscar de forma dirigida o realizar un tamizaje para ver si son portadores (crónicos) o presentan una infección son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. RN de madre HbeAg(+) Contactos intrafamiliares o cercano a portador Homosexuales o heterosexuales que mantienen relaciones sexuales con varias personas trabajadoras sexuales personal de salud o relacionados Drogadictos endovenosos personas poli transfundidos personas sometidas a diálisis crónica personas con tatuajes o piercing Poblaciones cautivas (cárceles u hogares) Viajeros a zonas de alta endemia, en especial si la estadía es mayor a 6 meses Los siguientes grupos de riesgo deberían examinarse con la determinación de anticuerpos contra VHC (los anticuerpos evolucionan con mayor frecuencia a la cirrosis que la hepatitis b) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Todas las personas de más de 45 años (una vez en la vida) Personas que hayan recibido una transfusión de hemoderivados (o trasplante de órganos) antes de 1996 Personas que hayan usado drogas intravenosas Pacientes hemofílicos expuestos a hemoderivados Pacientes sometidos a diálisis Pacientes con elevación persistente de aminotransferasa Pacientes con cirrosis hepática de cualquier etiología Pacientes coinfectados con VIH/sida Niños nacidos de una madre infectada con VHC. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral 10. Personal de salud expuesto a sangre infectada por vía percutánea o mucosa 11. Parejas sexuales de pacientes infectados Estos son algunos de los exámenes qué se ocupan para el diagnóstico no invasivo de la hepatitis C. - - - - Imagenológicos: o Ultrasonografía (es la ecografía, es muy útil, pero en el comienzo de la cirrosis, se pasan desapercibido algunas cosas y retrasar el diagnostico). o Resonancia (en el cuadro dice que tiene baja sensibilidad en etapas iniciales, pero el profe dice que tiene mayor sensibilidad en etapas iniciales). o El fibroscan, es un tipo ultrasonografía que sirve para ver densidad hepática y ver una fibrosis inicial Existen otros métodos que son directos y ocupan la asociación de exámenes que son menos invasivos como: APRI, FIB 4, AST/ALT Exámenes de sangre no invasivos con marcadores particulares como: fibro test, ELF (no se encuentran en chile) Exámenes combinados como: fibroscan con fibrotest. EVALUACIÓN DE FIBROSIS o o o FibroScan: Es difícil de encontrar, se encuentra solo en algunos centros privados de la capital. Está dentro de los métodos físicos de diagnósticos, también existen otros serológicos APRI: utiliza la GOT con las plaquetas, de ahpi que realiza una probabilidad de tener fibrosis hepática o fibrosis. Biopsia hepática: se ingresa una aguja por sonda hasta llegar a la circulación hepática, donde se toma un trocito de hígado y se biopsia TRATAMIENTO Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS • • • • • • • Obesidad (factor independiente predictor de cirrosis en enfermedad hepática alcohólica), insulino resistencia; Sd. Metabólico (se asocia con cirrosis más severa). Nutrición: es importante para evitar neuropatía hepática. Consumo de alcohol o Perjudicial en cirrosis OH y no OH (aumenta presión venosa hepática -> sangrado variceal) Inmunizaciones: se indica para todos los pacientes o VHA, VHB, influenza, neumococo, COVID-19 → lo antes posible, respuesta antigénica en cirrosis es menor a medida que progresa la enfermedad (se hace más lenta). Tabaquismo o Fibrosis más severa, podría aumentar riesgo de HCC en VHB Café reduce fibrosis y HCC: faltan estudios más complejos. Ajustar fármacos por función hepática, considerar interacciones. PRINCIPALES OBJETIVOS • • • • • • Enlentecer o revertir la progresión Evitar injurias sobreagregadas (ver si hay algún fármaco hepatotóxico o el alcohol, se debe sacar, son injurias que si se pueden evitar hay que hacerlo). Ajuste de fármacos por otras patologías o por la causa de la cirrosis actual. Controlar los síntomas y las alteraciones de laboratorio Estar siempre muy pendiente a las complicaciones que pueden haber, prevenirlas, identificarlas adecuadamente y tratarlas. Eventualmente el paciente podría requerir trasplante hepático. El médico se debe preguntar si es un candidato para este procedimiento o si se cree que lo podría ser e iniciar el estudio pre-trasplante lo antes posible. “Los fármacos y sus dosis van a depender de cada paciente y de las complicaciones que pueda tener. No es el objetivo en estos momentos que se sepan el tratamiento a fondo, probablemente se mencionará en las clases siguientes cuando se vea a profundidad las complicaciones de la cirrosis, pero con mayor seguridad eso se verá en el Internado”. COMPLICACIONES La complicación principal y que va a determinar mucho de las otras entidades es la Hipertensión Portal. La Hipertensión Portal genera, como el nombre indica, un aumento de las presiones del sistema portal, que va a determinar, por ejemplo, que haya un aumento de las venas a nivel esofágico y se generen várices, las cuales al aumentar las presiones intraluminales de estas venas, sangran, y hayan várices esofágicas. Otra complicación que existe es la ascitis, en donde sucede un aumento de la permeabilidad a nivel esplácnico y se empieza a acumular un trasudado en la cavidad peritoneal, esta ascitis es un caldo de cultivo para que se generen infecciones en esa zona: Peritonitis Bacteriana Espontánea, es una infección del líquido ascítico dada por una Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral traslocación bacteriana desde nivel intestinal hacia la ascitis. Es una causa de descompensación de la cirrosis junto con la encefalopatía hepática, cuadros sépticos, e incluso falla renal y muerte de pacientes. El síndrome hepatorrenal, que también, se genera circulación a nivel renal y se produce una falla renal que puede ser crónica o aguda. Hepatocarcinoma: Cáncer a nivel del hepatocito que puede tener variadas manifestaciones. PRONÓSTICO Los scores más utilizados son el de Child-Pugh y MELD, el cual tiene algunas modificaciones las cuales debemos ir aprendiendo. SCORE CHILD-PUGH Con estos puntajes podemos ir clasificando en clases dependiendo del puntaje. Esto nos habla de la sobrevida de los pacientes en 1 año. Ej. Los pacientes con clasificación A tienen una probabilidad casi del 100% de supervivencia en 1 año, los de categoría B un 80% y los de categoría C cerca del 45%. Esto habla bastante de la etapa del daño hepático por la cual está cursando nuestro paciente. SCORE MELD Nos habla de la gravedad y qué tan descompensada está la cirrosis del paciente. Se utiliza a nivel nacional para saber cómo priorizar los trasplantes hepáticos por su condición. Predice también la sobrevida de los pacientes cirróticos y está en todas las calculadoras médicas. Se centra en la medición de crea, bilirrubina y del INR. RESUMEN • • • • • El daño hepático crónico es una patología prevalente y muy importante como causa de muerte a nivel mundial y nacional, afectando mayormente a los hombres. Etiología: principalmente alcohol, esteatohepatitis no alcohólica y virus Clínica inicial inespecífica que comienza con signos y síntomas al tener complicaciones. Se debe hacer un esfuerzo por desarrollar un buen estudio etiológico Tratamiento farmacológico y no farmacológico Extra: Página para verificar si los fármacos son hepatotóxicos “LiverTox”. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri.