1-3 Stress und Stressbewältigung.pdf

B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 1 3 Stress und Stressbewältigung Lernziele Nach der Lektüre dieses Kapitels  kennen Sie die zentralen Perspektiven auf Stress,  wissen Sie, was Stressoren sind und wie sie klassifiziert werden können,...

B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 1 3 Stress und Stressbewältigung Lernziele Nach der Lektüre dieses Kapitels  kennen Sie die zentralen Perspektiven auf Stress,  wissen Sie, was Stressoren sind und wie sie klassifiziert werden können,  können Sie die physiologischen Effekte von Stress erläutern,  haben Sie Kenntnis darüber, wie Person und Umwelt im Stressprozess interagieren können,  kennen Sie verschiedene Möglichkeiten, subjektiven Stress in Laborsituationen auszulösen,  können Sie den Begriff Stressbewältigung definieren und verschiedene Bewältigungsstrategien klassifizieren,  kennen Sie die Effektivität von verschiedenen Bewältigungsstrategien. 3.1 Zentrale Perspektiven auf Stress Der Begriff „Stress“ wurde in den 1940er Jahren von Hans Selye in den medizinischen Bereich eingeführt und hat sich seitdem zu einem festen Untersuchungsgegenstand in der psychologischen Forschung und auch zu einem Modewort in Medien und Alltag entwickelt. Egal ob von Arbeits-, Beziehungs- oder Freizeitstress gesprochen wird, Stress scheint allgegenwärtig zu sein. Sowohl im Alltag als auch im wissenschaftlichen Bereich wird der Begriff Stress nicht einheitlich verwendet. In der Umgangssprache wird der Begriff Stress häufig als Synonym übermäßiger Belastungen verwendet (z. B. zu viel in zu kurzer Zeit erledigen müssen), aber auch zur Beschreibung von darauf folgenden Reaktionen, die sowohl körperlich (z. B. Erregung) als auch psychisch (z. B. Unkonzentriertheit, Angst) sein können. Stress ist jedoch ein weitaus komplexeres Phänomen. Innerhalb der psychologischen Forschung werden drei zentrale Perspektiven auf Stress voneinander unterschieden: 1. Stress als externer Reiz beziehungsweise Anforderung, 2. Stress als Belastungsreaktion des Organismus und 3. Stress als relationales Geschehen, das heißt als Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt (Überblick: Kaluza, 2003; Kaluza & Vögele, 1999; Schwarzer, 2004; Segerstrom & O’Connor, 2012). 3.1.1 Situationsbezogene Stresskonzeption In situationsbezogenen Ansätzen wird Stress als Input verstanden. Hier bezieht sich der Stressbegriff auf externe Anforderungen oder Umweltgegebenheiten, die das psychische oder physische Gleichgewicht stören und eine Neuanpassung an die Situation erforderlich machen. In diesen Theorien stehen also die Stressauslöser (Stressoren) im Mittelpunkt. Typische Merkmale dieser Stressoren sind: hohe Intensität, lange Dauer, Neuartigkeit, Unvorhersehbarkeit, Unkontrollierbarkeit und Mehrdeutigkeit (Kaluza & Vögele, 1999). Auf der inhaltlichen Ebene können unter anderem physikalische Stressoren (z. B. Lärm, Hitze, Schadstoffe in der Luft), soziale Stressoren (z. B. Streit mit Kollegen, Sorge um den Ehepartner), ökologische Stressoren (z. B. enger Wohnraum), ökonomische Stressoren (z. B. Schulden, Arbeitslosigkeit) und leistungsbezogene Stressoren (z. B. Zeitdruck, Über- oder Unterforderung, das Versagen in einer Prüfung) unterschieden werden (vgl. Bodenmann & Gmelch, 2009). Zur Klassifikation von spezifischen Stressoren können drei Dimensionen herangezogen werden (vgl. Bodenmann & Gmelch, 2009). Die erste Dimension bezieht sich auf die zeitliche B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 2 Ausdehnung und hier wird zwischen akuten Stressoren, die einen klaren Beginn und ein klares Ende haben, und chronischen Stressoren, die lange Zeit andauern, unterschieden. Weiterhin können in Abhängigkeit von der Intensität Mikro- vs. Makrostressoren differenziert werden. Auf der dritten Dimension Betroffenheit erfolgt die Unterscheidung aufgrund der Tragweite von Stressoren in individuelle und kollektive Betroffenheit (siehe Tabelle 3.1). Tabelle 3.1 Klassifikationen von Stressoren Mikrostress Makrostress Persönlich Kollektiv Persönlich Kollektiv Fluglärm bei der Konflikt mit der:m Schwerer Akut Landung eines Naturkatastrophe Partner:in Verkehrsunfall Flugzeugs Gesteigerte Hektik Rheumatoide Chronisch Lärmende Nachbarn Wirtschaftskrise am Arbeitsplatz Erkrankung Anmerkung. Nach Bodenmann und Gmelch, 2009, S. 618. Auf einer abstrakteren Ebene werden drei Arten situativer Belastungen unterschieden (vgl. Renneberg et al., 2009), nämlich traumatische Ereignisse, kritische Lebensereignisse und Alltagsbelastungen. Traumatische Ereignisse Traumatische Ereignisse bedrohen das Leben oder die Unversehrtheit des Betroffenen und überfordern diesen damit. Auch kann das direkte Erleben der Bedrohung des Lebens oder Unversehrtheit anderer Personen traumatisch sein. Ereignisse werden dann als traumatisch bezeichnet, wenn sie außerhalb der üblichen menschlichen Lebenserfahrungen liegen. Zu den Traumata zählen beispielsweise Krieg, Terrorismus, Unfälle, Naturkatastrophen sowie Gewalterfahrungen, wie ein Überfall oder eine Vergewaltigung. Als Folge kann eine posttraumatische Belastungsreaktion auftreten, die sich auch als Störung manifestieren kann. Kritische Lebensereignisse Lange Zeit wurden vornehmlich einschneidende Lebensereignisse (engl.: critical life events) als Stressoren untersucht. Diese sogenannten kritischen Lebensereignisse zeichnen sich dadurch aus, dass sie zentrale Veränderungen hervorrufen und psychosoziale Anpassungs- und Bewältigungsleistungen erforderlich machen. Kritische Lebensereignisse können sowohl positiver (z. B. Heirat) als auch negativer (z. B. Kündigung) Natur sein und auch das Ausbleiben bestimmter Ereignisse (z. B. ungewollte Kinderlosigkeit) umfassen. Das Ausmaß, in dem kritische Lebensereignisse unvorhersehbar sind oder sozial geteilt werden, kann als Unterscheidungsmerkmal verschiedener Lebensereignisse herangezogen werden. Hultsch und Cornelius (1990) unterscheiden normative (altersbezogene), non-normative und zeitbezogene Ereignisse voneinander. Normative beziehungsweise altersbezogene Lebensereignisse zeichnen sich dadurch aus, dass ihr Auftreten in einer bestimmten Altersgruppe sehr wahrscheinlich ist und sie mit den kulturell definierten Entwicklungsaufgaben in Einklang stehen. Der Eintritt ins Berufsleben oder das Bekommen von Kindern sind mögliche Beispiele. Unter non-normative Lebensereignisse fallen solche, die eher selten beziehungsweise außerhalb des normalen Entwicklungsablaufs auftreten, unvorhersehbar sind und als stark belastend wahrgenommen werden. Beispiele sind eine schwere Erkrankung, ein Wohnungseinbruch oder Arbeitslosigkeit. Traumatische Ereignisse sind immer auch non-normative Lebensereignisse, B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 3 jedoch ist nicht jedes non-normative Lebensereignis auch ein traumatisches Ereignis. Als zeitbezogene Lebensereignisse können Umweltzerstörung, militärische Konflikte oder Migration angeführt werden. Hiermit werden also auch geschichtliche Aspekte in ihrer Bedeutung für die Betroffenen als kritische Lebensereignisse berücksichtigt. Verschiedene Studien konnten einen – wenn auch nur schwachen – negativen Einfluss von kritischen Lebensereignissen auf die psychische und physische Gesundheit zeigen (z. B. Tosevski & Milovancevic, 2006). Entscheidender als das Auftreten eines solchen Ereignisses an sich ist, wie der Betroffene das Ereignis wahrnimmt, bewertet und verarbeitet. Alltagsbelastungen Insbesondere die Forschungsgruppe um Lazarus zweifelte daran, dass es ausschließlich die größeren Lebensereignisse sind, die Stress auslösen, und lenkte den Blick auf alltägliche Widrigkeiten (engl.: daily hassles), die Menschen belasten, zu Anspannungen führen und das Wohlbefinden beeinträchtigen. Sie werden definiert als „irritating, frustrating, distressing demands and troubled relationships that plague us day in and day out“ (Lazarus & DeLongis, 1983, S. 247). Typische Beispiele für Alltagsbelastungen sind ein verlegter Schlüssel, Stau, finanzielle Schwierigkeiten, Streitigkeiten mit dem Nachbarn oder auch Gewichtsprobleme. Alltägliche Belastungen sind in der Regel stärker mit Kriterien psychischer und physischer Gesundheit verbunden als kritische Lebensereignisse (z. B. Lu, 1991). Allerdings konnte auch hier gezeigt werden, dass – ebenso wie bei den kritischen Lebensereignissen – weniger die Häufigkeit solcher Alltagsbelastungen, sondern vielmehr die Bewertung dieser Ereignisse in einem negativen Zusammenhang mit der Gesundheit steht. Nitsch (1981, zitiert nach Brinkmann, 2021) benennt eine Reihe von Kritikpunkten an den reiz- und situationsorientierten Stresskonzepten. So unterscheiden sich Reize, Situationen und Ereignisse qualitativ voneinander, so dass sie nicht auf demselben Maßstab abbildbar und damit nicht vergleichbar sind. Auch werden unterschiedliche Reizkombinationen und Interaktionen zwischen unterschiedlichen Reizen nicht ausreichend berücksichtigt. Ein dritter Kritikpunkt setzt daran an, dass die subjektive Wahrnehmung und Reaktionsweisen auf Stressoren keine Berücksichtigung finden. 3.1.2 Reaktionsbezogene Stresskonzeption Im Reaktionsansatz wird Stress als Output verstanden, also als eine Reaktion des Organismus auf Umweltanforderungen und externe Reize. Von Cannon (1914) stammt eine der ersten Stressdefinitionen, die in diese Kategorie fallen. Er beschreibt Stress als die unmittelbare physische und psychische Anpassungsreaktion von Lebewesen auf Gefahr. Diese Reaktion versetzt ein Individuum in die Lage, einer drohenden Gefahr entweder entgegenzutreten (Kampf; engl.: fight) oder davor zu fliehen (Flucht; engl.: flight). Allgemeines Anpassungssyndrom Auch Selye (1936, 1950), der als Vater der modernen Stressforschung gilt, betrachtet Stress als Antwort des Organismus auf externe Reize. Im Rahmen von Tierversuchen beobachtete er, dass Tiere als Reaktion auf unterschiedliche Stressoren, zum Beispiel Lärm, starke Hitze oder unkontrollierbare Elektroschocks, immer die gleichen körperlichen Veränderungen zeigten. Er beschreibt die physiologische Stressreaktion daher als einen universellen Abwehrmechanismus, der auf verschiedenste unspezifische Anforderungen mit dem Ziel erfolgt, eine Anpassung an den Stressor zu ermöglichen. Selye bezeichnet dieses Antwortmuster als allgemeines Anpassungssyndrom (engl.: General Adaption Syndrome, GAS), welches er in drei Phasen B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 4 unterteilt (siehe auch Video 3.1): 1. Die Alarmphase, 2. Die Widerstandsphase und 3. Die Erschöpfungsphase. Während der relativ kurzen Alarmphase werden nach einem anfänglichen Schock Kräfte mobilisiert, um den Organismus vorzubereiten, rasch auf einen Stressor zu reagieren. Diese mobilisierten Energien ermöglichen dem Organismus in der Widerstandsphase, die vermehrten Belastungen zu bewältigen. Bleibt es bei einer erhöhten Stressexposition, so sind die mobilisierten Ressourcen nach einer Zeit aufgebraucht und es kommt zur Erschöpfungsphase, in der die Widerstandskraft sogar unter das Ausgangsniveau fällt. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Erkrankungen und kann zu dauerhaften Schädigungen des Organismus führen. Video 3.1. General Adaptation Syndrome (GAS). Verfügbar unter https://youtu.be/BGCcnhTK-m0 Physiologische Stressreaktion Die physiologische Stressreaktion bereitet den Organismus durch metabolische und kardiovaskuläre Veränderungen innerhalb kürzester Zeit optimal darauf vor, einem Stressor zu begegnen (Koolhaas et al., 2011). Diejenigen Funktionen und Systeme, die für die Ausführung der Reaktion notwendig sind, werden angeregt (Atmung, Herz-Kreislauf-System, Stoffwechsel, Muskulatur), während eher regenerative und reproduktive Körperfunktionen (Verdauung, Wachstum, Fortpflanzung) gedrosselt werden. Im Wesentlichen wird die physiologische Stressreaktion über zwei Achsen vermittelt (siehe Video 3.2), nämlich die Sympathikus- Nebennierenmark-Achse (engl.: Sympathetic-Adrenal-Medullary-axis, SAM-axis) und die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (engl.: Hypothalamic-Pituitary-Adrenal- axis, HPA-axis). Video 3.2. Bodily response to stress. Verfügbar unter https://youtu.be/nCGcuaNjFjo Sympathikus-Nebennierenmark-Achse. Zum einen aktiviert der Hypothalamus bei Konfrontation mit einem Stressor den sympathischen Teil des autonomen Nervensystems, wodurch das Nebennierenmark stimuliert und die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin ausgeschüttet werden. Dies führt unter anderem zu einer Erhöhung des Blutdrucks, der Herzfrequenz und der Atmung sowie einer Umwandlung von Glykogen in Glukose zur Energiebereitstellung. Weitere körperliche Reaktionen sind die Abschwächung der Schmerzempfindlichkeit, das Aussetzen der Verdauung und eine Abnahme der Blutungsneigung. Diese physiologische Stressreaktion erfolgt unmittelbar, da sie über das autonome Nervensystem vermittelt wird, und bereitet den Körper unverzüglich darauf vor, zu kämpfen oder zu flüchten (fight-or-flight-Reaktionen). Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Zum anderen setzt der Hypothalamus bei der Konfrontation mit einem Stressor das Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) frei, welches auf den Hypophysenvorderlappen einwirkt und die Ausschüttung des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) veranlasst. Dieses wiederum gelangt daraufhin über die Blutbahn zur Nebennierenrinde und stimuliert diese, Glucocorticoide wie beispielsweise Cortisol auszuschütten. Cortisol wirkt auf den Stoffwechsel, in dem es vorwiegend Glukose mobilisiert und diese somit bei einem erhöhten Energiebedarf bereitgestellt werden kann. Weiterhin wirkt Cortisol hemmend auf die Produktion von ACTH und CRH und initiiert damit eine negative Feedbackschleife zur Beendigung der Stressreaktion. Insgesamt erfolgt diese physiologische Stressreaktion eher langsam, da die Hormone über die Blutbahn an ihren Bestimmungsort transportiert werden. Die Cortisolkonzentration steigt in weniger als 10 Minuten nach dem Einsetzten des Stresses B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 5 schrittweise an und erreicht ihren Höhepunkt cirka 10 bis 30 Minuten nach der Beendigung des Stresses. Die Cortisolkonzentrationen im Blut und im Speichel sind die am häufigsten genutzten physiologischen Maße, um Stress und Belastung anhand psychophysiologischer Methoden zu erfassen (Foley & Kirschbaum, 2010). 3.1.3 Relationale Stresskonzeption In der Gesundheitspsychologie dominiert spätestens seit Ende der 1970er Jahre die relationale Sichtweise, die von einer Wechselwirkung zwischen Person und Situation bei der Stressentstehung ausgeht. Transaktionale Stresstheorie Lazarus (1966; Lazarus & Folkman, 1984) postuliert in seinem transaktionalen Stressmodell, dass Personen den Stressoren in ihrer Umwelt nicht passiv ausgesetzt sind, sondern dass komplexe Wechselwirkungsprozesse zwischen den Anforderungen der Situation und der handelnden Person bestehen. Er geht davon aus, dass nicht die (objektive) Beschaffenheit der Reize oder der Situationen für die Stressreaktion von Bedeutung sind, sondern deren (subjektive) Bewertung durch den Betroffenen. Nach Lazarus entsteht Stress, wenn eine Person ein Ungleichgewicht zwischen den an sie gestellten Anforderungen und ihren Bewältigungsmöglichkeiten wahrnimmt. Stress ist demnach das Ergebnis von verschiedenen subjektiven Einschätzungen und Bewertungsprozessen (siehe Abbildung 3.1). Die subjektiven Einschätzungen und Bewertungsprozesse können durch objektive Merkmale der Situation, aber auch durch Personenmerkmale, wie zum Beispiel Ziele und eigene Kompetenzen, beeinflusst werden. Diese relationale Stressauffassung impliziert, dass eine Situation nicht per se eine Belastung darstellt, sondern nur dann, wenn vorhandene Ressourcen als nicht ausreichend eingeschätzt werden. Bei der primären Bewertung (engl.: primary appraisal) wird ein Ereignis oder eine Situation in Bezug auf das eigene Wohlbefinden eingeschätzt. Eine Situation kann entweder als irrelevant, angenehm-positiv oder stressbezogen angesehen werden. Dabei wird die stressbezogene Einschätzung unterteilt in Schaden/Verlust (engl.: harm/loss), Bedrohung (engl.: threat) und Herausforderung (engl.: challenge). Schaden/Verlust bezieht sich auf eine bereits eingetretene Schädigung (z. B. eine Verletzung), den Verlust einer nahestehenden Person oder eine Störung/Erschütterung des Selbstwertgefühls beziehungsweise des Weltbildes. Demgegenüber bezieht sich Bedrohung auf eine Schädigung, die noch nicht eingetroffen ist, sondern antizipiert wird. Beispielsweise kann eine anstehende Operation die physische Unversehrtheit bedrohen und eine bevorstehende Prüfung birgt die Gefahr des Nichterreichens von persönlichen Zielen und einer Beeinträchtigung des Selbstwertes. Herausforderung hingegen betont die Möglichkeit der erfolgreichen Bewältigung einer schwierigen Situation und damit einen Zugewinn von Kompetenzen und Bestätigung. So beinhaltet eine anstehende Prüfung durchaus auch die Chance auf Anerkennung und Stärkung des Selbstwertgefühls. Die Einschätzung einer Situation als Schaden, Verlust oder Bedrohung geht meistens mit negativen emotionalen Zuständen wie Angst, Ärger und Depression einher, während die Einschätzung einer Situation als Herausforderung auch durch positives emotionales Befinden gekennzeichnet sein kann. B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 6 Abbildung 3.1 Transaktionales Stressmodell. Nach Vollmann und Weber, 2015, S. 404 Die sekundäre Bewertung (engl.: secondary appraisal) beinhaltet die Einschätzung der eigenen Bewältigungskompetenzen und des Vorhandenseins nötiger Bewältigungsressourcen. Von einer stressbezogenen Bewertung spricht man, wenn die notwendigen Kompetenzen und Ressourcen zur Bewältigung einer Anforderung als nicht vorhanden beziehungsweise nicht ausreichend eingeschätzt werden. Dabei geht es nicht ausschließlich um persönliche Ressourcen, wie zum Beispiel Gesundheit und Kompetenzen, sondern auch um externe Ressourcen, wie zum Beispiel Geld und soziale Unterstützung. Primäre und sekundäre Bewertung laufen nicht, wie man aus der Bezeichnung schließen könnte, nacheinander ab, sondern sind als sich gegenseitige beeinflussende Prozesse konzipiert. Stress entsteht, wenn die primäre Bewertung der Situation stressbezogen ist und in der sekundären Bewertung die eigenen Bewältigungsmöglichkeiten als nicht vorhanden eingeschätzt werden. Stress ist also das subjektiv wahrgenommene Ungleichgewicht zwischen internen und/oder externen Anforderungen und den zur Verfügung stehenden Bewältigungsressourcen. Aufgrund von neuen Informationen über die Situation oder Rückmeldungen über die Wirkung (Erfolg bzw. Misserfolg) von Bewältigungsversuchen kann es zu Neubewertungen (engl.: reappraisal) von Situationen und/oder Bewältigungsmöglichkeiten kommen. Diese Neubewertungen stellen einen Rückkopplungsprozess dar, der zu einer veränderten Stresswahrnehmung führen kann. Beispielsweise könnte die Wahrnehmung eines Erfolges bei der Stressbewältigung zu der Einschätzung führen, dass anscheinend doch ausreichende Kompetenzen vorhanden sind, was wiederum das Ausmaß an erlebtem Stress reduziert. B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 7 Andererseits könnte sich eine Situation, die zunächst als neutral eingeschätzt wurde, im weiteren Verlauf als bedrohlich herausstellen, was sich negativ auf die Stresswahrnehmung auswirkt. Modell der Ressourcenerhaltung Eine alternative Stresskonzeption ist das Modell der Ressourcenerhaltung (model of conservation of resources, COR), welches Ende der 1980er Jahre von Hobfoll (1988, 1989) vorgestellt wurde. Es entstand aus seiner Kritik am transaktionalen Stressmodell, welches er als tautologisch, zu komplex und empirisch nicht testbar bewertete. Mit dem Modell der Ressourcenerhaltung wollte er ein Stressmodell entwickeln, das die situationsbezogene und die kognitive Sichtweise vereint, das Phänomen Stress umfassend abbildet und das zudem sparsam und empirisch testbar ist. Das Modell basiert einerseits auf der Annahme, dass Menschen dem Lustprinzip folgen und nach physischen, sozialen und psychologischen Ressourcen streben, und andererseits auf der Annahme, dass Menschen aktiv auf sich selbst und ihre soziale Umgebung einwirken, um positive Verstärkung zu erhalten und den Verlust von Ressourcen zu verhindern. Ausgehend hiervon ist Stress definiert als Reaktion auf die Umwelt, in der 1. der Verlust von Ressourcen droht, 2. der tatsächliche Verlust von Ressourcen eintritt oder 3. der adäquate Zugewinn von Ressourcen nach einer Ressourceninvestition ausbleibt. Dabei werden sowohl der wahrgenommene als auch der tatsächliche Verlust von Ressourcen beziehungsweise Mangel an Ressourcenzugewinn als suffiziente Stressauslöser angesehen. Abbildung 3.2 Modell der Ressourcenerhaltung, Gewinn- und Verlustspirale. Aus Buchwald et al., 2003, S. 14 Ressourcen sind das zentrale Element dieses Modells (siehe Abbildung 3.2). Sie umfassen Objekte, persönliche Charakteristika, Bedingungen und Energien, die vom Individuum wertgeschätzt werden oder die zur Erreichung dieser wertgeschätzten Objekte, persönlichen Charakteristika, Bedingungen und Energien dienen. Objektressourcen, wie Kleidung, ein Auto oder ein Haus, sind vielfach an den sozio-ökonomischen Status gebunden. Persönliche Charakteristika werden als Ressourcen bezeichnet, wenn sie die Stressresistenz fördern. Beispiele hierfür sind Selbstwirksamkeit, Optimismus und soziale Fertigkeiten. Autonomie, die Beteiligung an Entscheidungsprozessen, Familienstand und Arbeitsplatzsicherheit sind Beispiele für Bedingungsressourcen. Typische Energieressourcen sind Wissen, Zeit und Geld. Diese Ressourcen B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 8 werden nicht so sehr um ihrer selbst wertgeschätzt, sondern vielmehr, weil sie beim Erwerb anderer Ressourcen helfen. Hobfoll geht davon aus, dass jeder Mensch mit einem individuellen Ressourcenpool (Art und Menge an Ressourcen) ausgestattet ist, womit sich auch eine unterschiedliche Vulnerabilität, zum Beispiel für psychische Erkrankungen, erklären lässt. Im Modell der Ressourcenerhaltung wird postuliert, dass Menschen, wenn sie mit Stress konfrontiert sind, danach streben, den Verlust von Ressourcen zu minimieren, während sie, wenn sie nicht mit Stress konfrontiert sind, danach streben, weitere Ressourcen aufzubauen, um zukünftige Verluste auszugleichen. Die Erweiterung des Ressourcenpools erfolgt durch die Investition bestehender Ressourcen. Es wird dadurch nicht nur zukünftigen Verlusten vorgebeugt, sondern es werden zugleich die jeweiligen Ziele des Individuums (z. B. Status) bestärkt (siehe Abbildung 3.2). So investiert ein Student zum Beispiel regelmäßig in sein Studium und erwartet dadurch auf lange Sicht eine Erweiterung seines Wissens, eine Verbesserung seiner Leistung, eine gute Prüfungsnote und schließlich einen attraktiven Job. Einfluss auf den Erwerb und Erhalt von Ressourcen haben sowohl kritische Lebensereignisse als auch alltägliche, kleine Stressoren, die das Individuum daran hindern, Ressourcen zu schützen oder zu kultivieren. Das Modell der Ressourcenerhaltung betont, dass positive und negative Veränderungen der Ressourcen verschiedene Effekte haben. Es wird postuliert, dass bei gleichem Ausmaß an Ressourcenverlusten und -gewinnen die Verluste die stärkeren Auswirkungen haben. Damit distanziert sich das Modell vom Prinzip der Homöostase. Personen, die über einen geringen Ressourcenpool verfügen, benötigen längere Erholungsphasen nach einem Ressourcenverlust und sind weniger prädestiniert, neue Ressourcen zu gewinnen. Darüber hinaus sind sie mit Schwinden ihrer Ressourcen vulnerabler für weitere Verluste und laufen Gefahr in einer Verlustspirale zu enden. Beispielsweise kann das Fehlen von finanziellen Mitteln zur Reparatur des Autos, den Verlust des Jobs nach sich ziehen, wenn dieses zur Ausübung des Berufes benötigt wird. Es entsteht so ein Zyklus, bei dem das System mit jedem Verlust verletzlicher wird und die Person im Zuge dieser Verlustspirale daran hindert, anstehende stressreiche Probleme zu bewältigen. Hingegen sind Personen mit vielen Ressourcen weniger verletzlich gegenüber Verlusten und können vorhandene Ressourcen eher gewinnbringend einsetzen. Dadurch können sie leichter Zugewinne von Ressourcen erzielen und sogar Gewinnspiralen etablieren. 3.2 Experimentelle Auslösung von Stresserleben Will man Stresserleben und die körperlichen und psychologischen Auswirkungen von Stress im Labor untersuchen, muss man Stress auf verlässliche Weise induzieren können. Im Folgenden werden zwei experimentelle Verfahren vorgestellt, die bewiesenermaßen subjektives Stresserleben auslösen (Ehlert, 2013). Stroop-Interferenz-Test Der Stroop-Test stammt aus den 1930er Jahren und zielt darauf ab, mentale Verarbeitungskonflikte (Interferenzen) auszulösen. Der Test liegt mittlerweile in einer Vielzahl von Varianten vor. In der ursprünglichen Version werden den Versuchspersonen Farbworte in verschiedenen Farben präsentiert, wobei die Versuchspersonen die Farbe benennen müssen, in denen die Farbwörter dargestellt sind (siehe Video 3.3). Stimmen das Farbwort und die Farbe des Wortes nicht überein, so steigen Reaktionszeit und Fehleranzahl und es kommt zu einem Anstieg des Stressempfindens. Video 3.3. Stroop-Test. Verfügbar unter https://youtu.be/axp1CE4gVgk B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 9 Trierer sozialer Stress-Test Der Trierer sozialer Stress-Test (TSST; Kirschbaum et al., 1993) wurde 1993 entwickelt und ist ein psychosozialer Stresstest, der international anerkannt ist. Er besteht aus drei jeweils 5- minütigen Phasen: 1. In der Vorbereitungsphase bereitet sich die Versuchsperson auf eine 5- minütige Präsentation analog zu einem Bewerbungsgespräch vor. Es ist dabei erlaubt, Notizen zu machen, die jedoch ohne Ankündigung vor der Präsentation eingesammelt werden. 2. In der ersten Testphase muss die Versuchsperson vor einem Gremium, das keine Miene verzieht, die 5- minütige Präsentation halten. Nutzt die Probandin/der Proband die gesamte Zeit nicht aus, bittet das Gremium die Versuchsperson fortzufahren bis die 5 Minuten erreicht sind. 3. In den anschließenden 5 Minuten muss die Versuchsperson eine Kopfrechenaufgabe bearbeiten, nämlich in 13er Schritten von 1022 rückwärtszählen. Nach jedem Fehler muss wieder von vorne begonnen werden (siehe Video 3.4). Bei der Mehrheit der Versuchspersonen führt die Testsituation zu einer erhöhten psychischen Anspannung, was sich auch in einem Anstieg verschiedener Stresshormone wie Cortisol äußert. Vom TSST liegen mittlerweile verschiedene Versionen vor, so zum Beispiel der TSST-G (von Dawans et al., 2011), der die psychosoziale Stressbelastung in Gruppen testet und der TSST-C, der speziell für Kinder als Zielgruppe entwickelt wurde (Buske-Kirschbaum et al., 1997). Video 3.4. On social stress. Verfügbar unter https://youtu.be/aYI6lCeeT5g 3.3 Stress und Gesundheit/Krankheit Die Betrachtung von Stress im Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit ist insofern besonders, da hier hervorzuhebende Verflechtungen vorliegen. Stress kann sich zum einen durch eine Veränderung des Gesundheitszustandes oder eine höhere Anfälligkeit für Krankheit ausdrücken. Zum anderen kann Krankheit, vor allem wenn es sich um chronische, fortschreitende und/oder schwerwiegende Erkrankungen handelt, selbst die Ursache von Stress und Belastung sein. Beim Zusammenhang von Gesundheit und Stress sind verschiedene Wirkungswege und Einflussvariablen von Bedeutung. 3.3.1 Stress und das Immunsystem Die Behauptung, dass Stress negative Auswirkungen auf das Immunsystem hat, ist geläufig. Stress wird in Zusammenhang mit psychosomatischen Beschwerden, chronischen Erkrankungen und sogar schwerwiegenden Krankheiten wie zum Beispiel Krebs gebracht. Die Sichtweise, dass sich Stress immer direkt negativ auf das Immunsystem auswirkt und damit langfristige Schäden hervorruft, ist jedoch insofern problematisch, als dass sie sich evolutionsbiologisch nicht als adaptiv erweist. Würde nämlich jeder kleine Stressor eine schädliche Immunreaktion auslösen, wären wir vermutlich bereits ausgestorben. Es scheint logischer anzunehmen, dass die Immunreaktion in erster Instanz Teil der adaptiven physiologischen Stressreaktion ist, die den Körper darauf vorbereitet, einem Stressor zu begegnen. Sowohl bei Flucht als auch Kampf liegt eine potenzielle Verletzungsgefahr vor, so dass Veränderungen des Immunsystems mit dem Ziel, Wundheilung zu beschleunigen und Infektionen vorzubeugen, durchaus als adaptiv bewertet werden können. In einer Meta-Analyse von Segerstrom und Miller (2004) wurde der Zusammenhang zwischen Stress und Immunreaktion erstmals statistisch im großen Rahmen überprüft. Die Autor:innen untersuchten insgesamt 300 Studien, die eine Beziehung zwischen psychologischem Stress und dem Immunsystem als Untersuchungsgegenstand hatten. Sie konnten feststellen, dass kurzzeitige unter 100 Minuten andauernde Stressoren zu einer Verbesserung einiger Funktionen im B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 10 Immunsystem führen. Lang andauernde, chronische Stressoren hingegen, wie etwa die Pflege von bedürftigen Familienmitgliedern oder Arbeitslosigkeit, wirken sich tatsächlich negativ auf die Immunabwehr aus und können somit das Auftreten von (chronischen) Erkrankungen begünstigen. 3.3.2 Stress und psychische sowie physische Erkrankungen Stress zeigt sich nicht nur auf der körperlichen Ebene, sondern manifestiert sich in emotionalen, behavioralen und kognitiven Reaktionen, wobei zwischen kurz-, mittel- und langfristigen Stressfolgen unterschieden werden kann. Auf der kognitiv-emotionalen Ebene können sich bei akutem Stress Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten und Verunsicherung zeigen, während anhaltender Stress von Hilflosigkeit und Erschöpfung bis hin zur Entwicklung psychischer Störungen führen kann (Bodenmann & Gmelch, 2009). Gleichzeitig führen verschiedenste psychische Erfahrungen zu physiologischen Veränderungen. Epidemiologische Studien konnten zum Beispiel verschiedene psychische Faktoren identifizieren, die Herz-Kreislauf- Erkrankungen fördern. Zu den Risikofaktoren zählen das Vorliegen einer Depression, die Neigung zu Ärger und Feindseligkeit sowie phobische und unspezifische Angstzustände. Die groß angelegte longitudinale epidemiologische Studie mit über 1,000 Frauen von Kubzansky et al. (2009) betrachtet das Auftreten von traumatischen Ereignissen und die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In der zweiten Erhebungswelle dieser Studie wurden die Frauen nach traumatischen Ereignissen im Verlauf des vorangegangenen Jahres befragt und die Anzahl erfahrener PTBS-Symptome erfasst. Mehr als zehn Jahre später erfolgte die Untersuchung des gesundheitlichen Zustands, speziell die Erhebung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Auswertung der Daten ergab, dass Frauen, die nach einem als traumatisch erlebten Ereignis eine schwere PTBS entwickelten, eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung hatten als Frauen, die entweder keine schwerwiegenden Stressoren erlebten oder bei denen in der Folge keine PTBS auftrat. 3.3.3 Indirekte Effekte von Stress auf die Gesundheit Auf der emotional-behavioralen Ebene kann das Erleben von Stress zu einer vermehrten Gereiztheit und Aggressivität führen, was das Streitverhalten erhöhen und langfristig zu vermehrten Partnerschaftskonflikten bis hin zur sozialen Isolation führen kann (Bodenmann & Gmelch, 2009). Dies kann das psychische Wohlbefinden einschränken und gleichzeitig die Stressbelastung weiter erhöhen, indem nun etwa neben der hohen Arbeitsbelastung im Beruf noch Auseinandersetzungen und Streitigkeiten auf privater Ebene entstehen. Zudem hat soziale Isolation negative Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit (siehe Kurs 1, Kapitel 5 „Soziale Integration und soziale Unterstützung“). Es gibt verschiedene Verhaltensweisen, die einen Einfluss auf den Erhalt von Gesundheit beziehungsweise die Entstehung von Krankheiten haben können (siehe Kurs 1, Kapitel 2 „Gesundheitsbezogenes Verhalten“). Verschiedene Studien zeigen, dass bei einer erhöhten Stressbelastung die Bereitschaft für Risikoverhaltensweisen, wie Nikotin-, Drogen- oder Tablettenkonsum, steigt (z. B. Holahan et al., 2003), was wiederum Konsequenzen in Bezug auf die Gesundheit hat. Gleichzeitig kann Stress zu einem verminderten Gesundheitsverhalten führen, indem zum Beispiel aufgrund von Zeitdruck oder Zeitmangel auf sportliche Aktivitäten verzichtet wird, zunehmend Fast Food konsumiert wird, die Konsultation eines Arztes herausgezögert wird oder die regelmäßige Einnahme von Medikamenten in Vergessenheit gerät (Carver & Vargas, B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 11 2011). In diesen Fällen hat Stress einen indirekten negativen Einfluss auf die Gesundheit, der über das gezeigte Risiko- beziehungsweise Gesundheitsverhalten zustande kommt. 3.4 Stressbewältigung Da Stress jedoch im Leben unvermeidbar ist, ist es von großer Bedeutung, einen guten Umgang mit Stress zu haben, das heißt, ihn bestmöglich zu bewältigen. Diesem Aspekt im Stressprozess hat die Forschungsgruppe um Lazarus besondere Aufmerksamkeit geschenkt und den Begriff Coping für Stressbewältigung geprägt. Darunter verstehen die Forschenden alle kognitiven und verhaltensbezogenen Anstrengungen, mit internen und/oder externen Anforderungen umzugehen, die aus Sicht des Betroffenen die eigenen Ressourcen stark beanspruchen oder sogar übersteigen (vgl. Lazarus & Folkman, 1984). Damit erweist sich Stressbewältigung als ein absichtsvolles Handeln und ist demnach mehr als ein automatisches Verhalten beziehungsweise eine reine Anpassungsreaktion. Bewältigung beinhaltet verhaltensbezogene und intrapsychische Reaktionen, jedoch keine somatischen Stressreaktionen. Ein verstärktes Schwitzen oder eine Erhöhung der Herzschlagfrequenz stellen Stressreaktionen dar, zählen aber nicht zum bewussten Bewältigungsverhalten. Weiterhin definiert sich Bewältigung allein über das Bemühen beziehungsweise den Versuch, mit den als stresshaft eingeschätzten Anforderungen umzugehen. Ob diese Versuche erfolgreich sind oder nicht, ist hierbei nicht von Bedeutung. Dies ermöglicht es, post-hoc eine Bewertung bezüglich funktionaler und nicht-funktionaler Stressbewältigung vorzunehmen. Zudem umfasst der Bewältigungsbegriff nicht nur Verhaltensweisen, die eine aktive Auseinandersetzung mit der Belastungssituation zum Inhalt haben, sondern auch solche Reaktionen, die ein Aushalten, Tolerieren und auch Vermeiden oder Verleugnen zum Ziel haben (Kaluza, 2011). 3.4.1 Klassifikation von Bewältigungsstrategien In der Literatur haben sich verschiedene Kategorisierungen für Bewältigungsstrategien etabliert. Zum Ersten können Bewältigungsstrategien aufgrund ihrer Funktion in problemorientierte und emotionsorientierte Strategien unterteilt werden. Dabei bezieht sich problemorientierte Bewältigung (engl.: problem-focused coping) auf die direkte Veränderung der stresshaften Konstellation, indem die Situation selbst oder aber eigene Merkmale (z. B. Einstellungen, Ziele, Bewertungen) verändert werden. Im Gegensatz dazu umfasst emotionsorientierte Bewältigung (engl.: emotion-focused coping) alle Versuche, die mit einer Stresssituation einhergehenden Emotionen wie Angst, Ärger oder Schuld und die damit verbundene physiologische Erregung zu regulieren, meist mit dem Ziel der Verringerung von Intensität und Dauer (vgl. Lazarus & Folkman, 1984). Eine eindeutige Zuordnung von Bewältigungsstrategien zu problemorientierter versus emotionsorientierter Bewältigung ist häufig, aber nicht immer möglich, da es verschiedene Bewältigungsreaktionen gibt, die beiden Funktionen dienen können. So kann soziale Unterstützung sowohl zur Problemerörterung als auch zum Trost genutzt werden. Positive Umdeutung und Akzeptanz können zu den emotionsorientierten Strategien gerechnet werden (z. B. Solberg Nes & Segerstrom, 2006), da sie eine Regulierung der emotionalen Reaktion bewirken, aber auch zu den problemorientierten Strategien gezählt werden (z. B. Kaluza & Vögele, 1999), da eigene Einstellungen geändert werden und somit das Problem angegangen wird. Die Unterscheidung zwischen problem- und emotionsorientierter Bewältigung bezieht sich darauf, was bewältigt wird und nicht auf die Art, wie etwas bewältigt wird. Bisweilen wird B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 12 problemorientierte mit aktionaler und emotionsorientierte mit intrapsychischer Bewältigung gleichgesetzt. Diese Gleichsetzung ist jedoch keineswegs gerechtfertigt. So sind Genussmittelkonsum oder Entspannungsübungen aktionale Bewältigungsformen, die jedoch nicht auf eine Veränderung der Stresssituation abzielen, sondern eher auf die Reduktion der emotionalen Anspannung. Planung hingegen als intrapsychische Bewältigungsstrategie hat einen Einfluss auf die Problemsituation. Zum Zweiten können Bewältigungsstrategien hinsichtlich ihres Ausmaßes einer Auseinandersetzung mit der stresshaften Situation in annähernde und vermeidende Strategien unterschieden werden. Annähernde Bewältigung (engl.: approach coping) umfasst solche Strategien, die eine Hinwendung und eine Beschäftigung mit den belastenden Problemen und den auftretenden Emotionen beinhalten (z. B. Handlungsplanung, Emotionsausdruck). Hingegen bezieht sich vermeidende Bewältigung (engl.: avoidance coping) auf Strategien, die auf eine Abwendung beziehungsweise Ablenkung vom Stressgeschehen ausgerichtet sind (z. B. Problemvermeidung, Wunschdenken; vgl. Suls & Fletcher, 1985). Beispielsweise fällt nach einem Streit mit der besten Freundin ein Anruf, um sich zu entschuldigen und das Problem zu klären, unter annähernde Bewältigung. Nicht ans Telefon zu gehen oder den Kontakt abzubrechen zählt hingegen zur vermeidenden Bewältigung. Allerdings ist auch hier nicht in jedem Fall eine eindeutige Zuordnung möglich, wie beispielsweise im Falle von Selbstbeschuldigung und Rumination (Grübeln). Wird nach einer Trennung von dem/der Partner:in über den Sinn des Lebens und die Ungerechtigkeit der Welt gegrübelt und damit der Gedanke an die schmerzhafte Trennung vermieden, ist Rumination eher eine vermeidende Strategie. Richtet sich das Grübeln jedoch auf die Trennung selbst und die Gründe, die dazu geführt haben, dann findet eine Auseinandersetzung mit der Situation und den Gefühlen statt und ist Grübeln eher eine annähernde Strategie. Tabelle 3.2 Klassifikation von Bewältigungsstrategien Funktion Form Problemorientiert Emotionsorientiert Aktives Problemlösen, Informationssuche, Positive Umdeutung, Sinnfindung, Annähernd Planen, Suche nach instrumenteller Ausdruck von Emotionen, Suche nach Unterstützung emotionaler Unterstützung Problemvermeidung, Flucht, Verleugnung, sozialer Rückzug, Vermeidend Disengagement Wunschdenken Anmerkung. Nach Solberg Nes und Segerstrom, 2006, S. 236. Theoretischen Annahmen zufolge sind die beiden Einteilungen „problemorientiert versus emotionsorientiert“ und „annähernd versus vermeidend“ unabhängig voneinander und bilden vier distinkte Kategorien (siehe Tabelle 3.2). Demnach können sowohl Probleme als auch emotionale Zustände entweder durch annähernde oder durch vermeidende Strategien bewältigt werden. Sich nach dem Arbeitsplatzverlust auf andere Stellen zu bewerben, ist nach dieser Klassifikation eine problemorientierte Annäherung, während die Suche nach emotionaler Unterstützung zur Verarbeitung des Verlustes eine emotionsorientierte Annäherung darstellt. Im Vergleich dazu ist eine Weigerung, sich mit dem Verlust des Arbeitsplatzes auseinanderzusetzen, problemorientierte Vermeidung, wohingegen die Verleugnung, dass dieser Verlust emotional belastend ist, eine emotionsorientierte Vermeidung darstellt. B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 13 3.4.2 Die Passungshypothese Die Passung zwischen den situationalen Merkmalen, vor allem der Kontrollierbarkeit der Situation, und den eingesetzten Bewältigungsstrategien spielt eine besonders wichtige Rolle bei der Bewertung der Effektivität von Bewältigungsverhalten. Nach der sogenannten Passungshypothese (engl.: goodness of fit hypothesis) sollten kontrollierbare Situationen aktiv verändert und gestaltet werden, während unkontrollierbare Situationen akzeptiert und hingenommen werden sollten (Folkman et al., 1979). Demnach müssten in Situationen, in denen Kontrollmöglichkeiten bestehen, wie anstehende Prüfungen oder Auseinandersetzungen mit engen Bezugspersonen, annähernde problemorientierte Strategien besonders effektiv zur Bewältigung sein (oder zumindest als wirksam eingeschätzt werden), während in Situationen, die keine Möglichkeit zur Veränderung bieten, wie das Nichtbestehen einer Prüfung oder der Verlust eines nahen Angehörigen, annähernde emotionsorientierte Strategien zur effektiven Bewältigung genutzt werden sollten. Dadurch wird deutlich, dass es nicht die eine gute Stressbewältigungsstrategie geben kann, sondern eine effektive Stressbewältigung vor allem durch einen flexiblen und situationsangemessenen Einsatz verschiedener Bewältigungsstrategien, wie die Passungshypothese ihn beschreibt, gekennzeichnet ist (Folkman & Moskowitz, 2004). 3.4.3 Differentielle Effektivität verschiedener Bewältigungsstrategien Auch wenn man keine absoluten Aussagen über die Wirksamkeit einzelner Bewältigungsstrategien in Bezug auf alle Situationen machen kann, so ist es doch möglich, auf einem höheren Abstraktionsniveau generelle Trends hinsichtlich der Effektivität verschiedener Bewältigungsstrategien zu beschreiben. In Einklang mit der Passungshypothese legen die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen nahe, dass sich insbesondere in kontrollierbaren Alltagsbelastungen annähernde problemorientierte Strategien als effektiv erweisen. Planvolles Problemlösen beispielsweise geht mit einer positiveren Stimmung, weniger depressiven Symptomen sowie einem besseren Krankheitsverhalten einher (z. B. Park et al., 2004). Außerdem fanden Conway und Terry (1992), dass annähernder problemorientierter Bewältigung vor allem in kontrollierbaren Situationen eine hohe Effektivität zugeschrieben wird. In eher unkontrollierbaren Situationen dagegen steht eine aktive problemorientierte Bewältigung in keinem beziehungsweise einem leicht negativen Zusammenhang mit verschiedenen Effektivitätskriterien (z. B. Vitaliano et al., 1990). Weiterhin wurde gefunden, dass sich bestimmte Strategien der annähernden emotionsorientierten Bewältigung vorrangig in unkontrollierbaren krankheitsbezogenen Situationen als effektiv erweisen. Die Akzeptanz der Situation, positive Umbewertung und Sinnfindung sind beispielsweise mit einer höheren Lebenszufriedenheit sowie weniger Ängstlichkeit, Depression und somatischen Beschwerden assoziiert (z. B. Carver et al., 1993). Hingegen erwiesen sich andere annähernde emotionsorientierte Bewältigungsstrategien in kontrollierbaren aber auch in unkontrollierbaren Situationen als maladaptiv. Strategien wie Selbstbeschuldigung, Rumination und Emotionsfokussierung gehen beispielsweise mit einer schlechteren körperlichen Funktionstüchtigkeit, höherer negativer Affektivität und schlechteren Effektivitätsbewertungen einher (z. B. Burker et al., 2005). Ferner legen zahlreiche Studienergebnisse nahe, dass die meisten vermeidenden Bewältigungsstrategien unabhängig von der Kontrollierbarkeit sowohl in Bezug auf die problemorientierte als auch die emotionsorientierte Bewältigung weniger effektiv sind, obgleich bisweilen kurzfristige positive Einflüsse auf das emotionale Wohlbefinden gefunden wurden (z. B. Suls & Fletcher, 1985). Langfristig sind die Distanzierung und die Vermeidung von Problemen B. Sc. Psychologie, AF G; Kurs 1, Kapitel 3 14 beispielsweise mit einem schlechteren psychischen und physischen Wohlbefinden sowie einer höheren Unzufriedenheit mit dem Ergebnis der Bewältigung assoziiert (z. B. Folkman et al., 1986; Smith et al., 1990). Lediglich die Aufgabe unerreichbarer Ziele in Kombination mit der Hinwendung zu neuen Zielen ist verschiedenen Studien zufolge mit einem höheren subjektiven Wohlbefinden sowie besseren Gesundheitsparametern assoziiert (z. B. Wrosch et al., 2007). Literaturverzeichnis Bodenmann, G., & Gmelch, S. (2009). Stressbewältigung. In J. Margraf & S. Schneider (Eds.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (3rd ed., pp. 617-629). Springer. Brinkmann, R. (2021). Angewandte Gesundheitspsychologie (2. aktualisierte Edition). Pearson Studium ein Imprint von Pearson Deutschland. Buchwald, P., Schwarzer, C., & Hobfoll, S. E. (2003). Stress gemeinsam bewältigen. Hogrefe. Burker, E. J., Evon, D. M., Marroquin Loiselle, M., Finkel, J. B., & Mill, M. R. (2005). 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