Vörösvértestek és hemoglobin (PDF)

Vörösvértestek és hemoglobin. A bőrkiütéstől a csontvelőig. Dr. Ollmann Tamás PTE ÁOK Élettani Intézet  Haematocrit (Htc) az alakos elemek térfogati aránya a vérben (a teljes vérben) Htc függ: – vvt-szám → 99% vas folsav B12...

Vörösvértestek és hemoglobin. A bőrkiütéstől a csontvelőig. Dr. Ollmann Tamás PTE ÁOK Élettani Intézet  Haematocrit (Htc) az alakos elemek térfogati aránya a vérben (a teljes vérben) Htc függ: – vvt-szám → 99% vas folsav B12-vitamin intrinsic factor (IF) vese: EPO tengerszint feletti magasság hypoxia... – fvs-szám – tct-szám → 1% – plazma térfogata (hidráltsági állapot: kiszáradás, túl sok folyadék ivása...) – plazma összetétele, pl. ionok (K+, Mg2+) önmagukban nem hatnak rá....  Haematocrit (Htc) meghatározása módszer: – minta: ujjbegyből (fertőtlenítés után) – heparinos kapillárisba szívjuk vízszintesen vagy enyhe emelkedéssel tartva magától belemegy (kapillaritás elve) nem baj, ha nem sikerül tele végét gyurmával zárjuk – centrifugálás kiegyensúlyozva (párban, egymással szemben) gyurma kifelé nézzen 10000/min, 5 min – kapilláris-vérvétel klinikai jelentősége: Htc gyors meghatározása kapilláris Astrup (vérgázanalízis)  Haematocrit (Htc) meghatározása számítás: – lemérjük a pazma és a sejtmassza hosszát – Htc = sejtmassza hossza / (sejtmassza + plazma) hossza – nomogramról közvetlenül is leolvashatjuk kifejezhető: – arányszámmal – %-kal (tct, leuk.) értékelés: Sejtek – normál érték: 41-52 % = 0,41-0,52 (férfi) 37-47 % = 0,37-0,47 (nő)  Haematocrit (Htc) a Htc értékelése a rutin laborvizsgálatok része emelkedik (polycytaemia, erythrocytosis) → vér viszkozitása is ↑ – polycytaemia (rubra) vera (vvt-szám ↑) → primer (nem malignus myeloproliferatív betegség) → artériás vérnyomás (MAP) is ↑ – polycytaemia spuria (polyglobulia) → szekunder plazma mennyiségének relatív csökkenése miatt (pl. kiszáradás, hányás, hasmenés, égési sérülés) magas erythropoietin szint miatt: – hypoxia (nagy tengerszint feletti magasság, akklimatizáció) – endokrin kórképek – tumorok – stb. – fehérvérsejt- vagy tct-szám extrém növekedése csökken: – anaemia (vérszegénység) → vvt-szám ↓ → Htc ↓ vérzés (haemorrhagia) → Htc csak néhány óra múlva ↓ (mikor a volumen rendeződni kezd, felhigítva ezzel a sejteket) haemolyis csökkent vérképzés – hydraemia → plazmatérfogat ↑ (túlzott folyadékbevitel) Vörösvérsejtek (erythrocyták)  Vérképzés (vörös csontvelőben) pluripotens long-term (LT): hemopoetikus őssejt képes önmegújításra multipotens hemopoetikus őssejt short-term (ST) 2 fő vonal: myeloid (vvt, tct, legtöbb fvs) lymphoid (fvs-ek közül a lymphocyták)  Vörösvérsejtek számuk 3,8-6 millió / μl (az összes alakos elem kb. 95 %-a) – férfi: 4,3-6 millió / µl (mm3) = 4,3-6 T/L – nő: 3,8-5,3 millió / µl (mm3) = 3,8-5,3 T/L bikonkáv (korong, piskóta) alakúak – átmérő: 7-8 µm – vastagság: szélén 2 μm, középen 1 μm élettartam: 110-120 nap (kb. 4 hónap) felépítés: – nincs mag (nincs DNS): nem hordozzák az emberi szervezet génállományát (bár élő sejtek) – citoplazma → semmilyen sejtorganellum nem található az érett vvt-ben nincs mitokondrium, Golgi-készülék vagy riboszóma haemoglobin (Hb) → felelős a vvt színéért és a gázszállításért enzimek – glikolízis enzimei (csak anaerob): laktátig (aerob glükózlebontásra nem képesek: nem tudják CO2-ra és vízre bontani) – szénsavanhidráz (karboanhidráz (CA), vvt citoplazmájában): CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3- (a szénsavanhidráz gyorsítja a bikarbonát képződését) – pentóz-foszfát-út enzimei – membrán: deformálható, felszínén-vércsoport antigének (pl. H-antigén) találhatók feladataik: – gázszállítás (O2, CO2) – pH-szabályozás  Vörösvérsejtek vörös csontvelőben termelődnek termelés szabályozása: – erythropoietin (EPO) szabályozza → főleg vesében termelődik (90-95% a juxtatubuláris interstitium sejtjeiben) de májban is (5-10%) termelését fokozza: – hipoxia (főleg nagy magasság) → vvt-termelés legfőbb ingere – anaemia (pl. krónikus vérzés) vasfelszívódásra nem hat – tesztoszteron – egyéb hormonok: tiroxin, GH → fokozzák a vvt-képzést szükséges szubsztrátok és vitaminok: – vas → haem – fehérje → globin – fólsav (sejtosztódáshoz) – B12-vitamin (haem szintéziséhez, sejtosztódáshoz) → intrinsic faktor (IF) is kell – B1-, B2-, B6-vitaminok (haem szintéziséhez) – C-vitamin (Fe2+-felszívódás) fiatal alakjuk a retikulocita – GER-t (riboszómákkal) még tartalmaz + nukleinsavakat is – összes vvt 0,4-2%-a  Haemoglobin (Hb) vörösvértestek plazmájának kb. 1/3-át kitevő fehérje → – nem plazmafehérje (nem a vérplazmában, hanem a vvt-ben van) – feladata: gázszállítás → másodlagos (nem kovalens, „nem erős”) kötéssel, de nagy affinitással köti az oxigént – pseudo-peroxidáz aktivitással rendelkezik (vér kimutatásánál fontos) – vvt színéért felelős koncentrációja a vérben (teljes vérben mérjük!): 120-180 g/l ( : 120-160 g/l, : 135-180 g/l), együtt változik a vvt-számmal és a hematokrittal 4 alegység (minden alegység globin polipeptidláncból és hemből áll) – hem: vas (Fe 2+) → prosztetikus csoport – ferrovas (Fe 2+) formájában van jelen – kelátként max. 6 kötést hozhat létre porfirinváz (4 pirrolgyűrű, metenilhidakkal összekapcsolva) – globinláncok: felnőttben Hb 98%-a HbA1 (α2β2) HbA2 (22) magzatban HbF (α22)  Anaemiák anaemia (vérszegénység): ha egységnyi vérben lecsökken a vvt-k száma Nő: Férfi: vvt-szám ( x 10 12 / l) < 3,8 < 4,3 Htc < 37 % < 41 % Hb (g/l) < 120 < 135 vvt-méret szerinti osztályozás: – microcyter (MCV < 80 fl, vvt-átmérő < 7 μm) vashiány thalassemia – normocyter vérzés (haemorrhagia) chr. veseelégtelenség (renalis anaemia) → EPO ↓ tumor – macrocyter (MCV > 97 fl, vvt-átmérő > 8 μm) alkoholizmus fólsavhiány B12-vitamin-hiány (okozhatja: intrinsic faktor hiánya, gyomoratrófia) egyéb okok (pl. myelodysplasiás syndroma (MDS))  Anaemiák reticulocytaszám (csontvelői kép) szerint → anaemia okára is utal – hipo-/aregeneratív (aplasticus): kevés a reticulocyta → csökkent képzés (ez az anaemia oka) veseelégtelenség (EPO-hiány) csontvelőproblémák Hb-szintézis zavara (vashiány, vitaminhiány, thalassaemia) – normoregeneratív: normál reticulocytaszám – hiperregeneratív: sok a reticulocyta → a képzés fokozott, tehát ha mégis anaemia van, az fokozott pusztulásra utal (és a fokozott képzés pedig ennek következménye, amivel a szervezet kompenzálni próbál) vérvesztés haemolysis (haemolyticus anaemia): ilyenkor az LDH (laktát dehidrogenáz) is ↑ a vérben – intrinsic, corpuscularis anaemia (a hiba a vvt-ben van) – extracorpuscularis haemolysis (a hiba nem a vvt-ben van) → pl. immunhaemolysis (pl. AIHA)  Vörösvérsejtek lebomlása a reticuloendothelialis rendszerben (RES) történik (lép és máj makrofágjai) az idős vvt-ket (fagocitózissal) a periférián szétesett vvt-kből (pl. veszik fel a makrofágok hemolízis esetén) származó hemoglobint a haptoglobin köti meg → a makrofágok CD163 receptor segítségével veszik fel  Vörösvérsejtek lebomlása reticuloendothelialis rendszer (RES) makrofágjai (lépben és májban) lebontják a vvt-k membránját majd a hemoglobin alkotórészeire bomlik – globin rész → aminosavakra bomlik – hem rész (porfirinváz): vas felszabadulása → legnagyobb része újra hasznosul porfirin gyűrű: biliverdin → bilirubin (epefesték, nem epesav!) – indirekt (szabad, nem konjugált) bilirubin → hidrofób (zsíroldékony) » vese nem tudja kiválasztani (mivel hidrofób) » fehérjékhez (albuminhoz) kötve a májba kerül – máj → konjugáció (glükuronsavval) » direkt (konjugált, kötött) bilirubin (bilirubin-glükuronid) keletkezik » hidrofil (vízoldékony) → kiválasztódhat az epébe és/vagy a vizeletbe – direkt bilirubin exkréciója (epeútba) – bélbaktériumok: urobilinogénné (UBG) és urochrommá alakítják » bomlástermékek egy része visszaszívódik (enterohepatikus körforgás) → vizelettel ürül urochrom (ez adja a vizelet sárga színét) vagy UBG formájában » nagyobb része szterkobilinogénné (sárga) majd szterkobilinné alakul → széklettel ürül (ez adja a széklet barnás színét)  Vér Lép, máj makrof. vvt-lebomlás indirekt (szabad) bil. (Hb → bilirubin) (albuminhoz kötődik) Máj Vese konjugáció direkt (konjugált, kötött) bil. (glükuroniddal) (bilirubin-glükuronid) exkréció enterohepatikus az epével körforgás Bél (bélbakt.) urobilinogén (UBG) UBG urobilin (urochrom) urochrom stercobilin Vizelet Széklet főleg urochrom (vizelet színe) (stercobilin, kis mennyiségben: UBG széklet színe) bilirubin fiziológiásan nincs  Icterus (sárgaság) serum bilirubin: – normális összbilirubin 3-17 μmol/l (max. 1 mg/dl = 1 mg%), ennek kb. 2/3-a indirekt (direkt: újszülött < 10 μmol/l, csecsemőkortól (felnőtt is) < 5 μmol/l) – sárgaság (icterus): felnőttben: összbilirubin > 51 μmol/l (3 mg/dl = 3 mg%) újszülöttben: indirekt bil. > 85-119 μmol/l (5-7 mg/dl = 5-7 mg%) epeúti elzáródás hemolitikus hepatikus (obstrukciós, (prehepatikus) (poszthepatikus) mechan. túl sok indirekt konjugáció vagy nem kerül bilirubin bilirubin képz. szekréció zavara a bélcsatornába bőrszín sárgás sárgás-zöldes zöldes indirekt bilirubin emelkedett (+++) emelkedhet (+) normális serum direkt bilirubin emelkedhet (++) emelkedhet (+/N) emelkedett (+++) haemoglobin lehet (+) → sötét nincs (-) nincs (-) vizelet bilirubin nincs (-) van (+) van (++) → sötét csökken vagy UBG emelkedett (++) van (++/+) nincs (-) sötét acholiás (világos, széklet világos (pleiochrom) agyagszerű) Vörösvérsejt-számolás  Vörösvérsejt-számolás cél: vvt-k számának meghatározása 1 l (1 mm3) vérben módszer: – Hayem-oldattal 100x-osára hígítjuk Hayem-oldat: – hypertoniás oldat – meggátolja a pénztekercsképződést – nem festék (a vvt-k festés nélkül is vörösek)... újabban automata pipettát használunk itt is (5 µl vér + 495 µl Hayem-oldat), a hígítást Eppendorf-csőben végezzük régebben: keverőpipettában (1:100-as, benne piros gyöngy) – 1-es jelig vért szívunk bele (gumicső segítségével, végére levágott pipettahegyet illesztve a szivornya helyére) – 101-es jelig Hayem-oldatot – majd összekeverjük (forgatjuk, nem rázzuk!) – utolsó 1 ml-t ki kell engedni (nem keveredett oldószer) – Bürker-kamrában számoljuk (40-40 kis négyzetben, az L-szabályt alkalmazva) rá fedőlemez majd feltöltés (elég odatartani a keverőpipetta végét) mikorszkóp, 40x-es objektív nem kell immerziós olaj!  Automata pipetta használata megnézzük, hogy mekkora tartományban használható beállítjuk egy tartományon belüli értékre (másképp tönkremenne) rátesszük a hegyet első ütközésig lenyomjuk, majd felszívjuk az anyagot kinyomáskor teljesen lenyomjuk mindig tartsuk függőlegesen lefelé  Bürker-kamra négyzetrácsos karcolat szerepe: vér alakos elemeinek számolása fedőlemez-leszorító csavar feltöltése: – fedőlemezt teszünk rá, leszorítjuk a csavarokkal – pipetta végét a négyzetrácsnál a fedőlemez széléhez tartjuk – a kamra magától fel fog töltődni (ha nem: nyomjuk meg a pipetta gombját) – ha a fedőlemez tetejére is kerülne csepp, azt töröljük le mikroszópos vizsgálat: – 40x objektív (nem immerziós) – süllyesztett kondenzor – szűk blende Bürker-kamra méretei: – nagy beosztás: 1/5 mm – kis beosztás: 1/20 mm – magasság (folyadékréteg vastagsága): 1/10 mm sejtszámolás: – szűkített blende, süllyesztett kondenzor – 40x-es objektív – L-szabály: az egymással szemben lévő oldalakon lévő sejtek közül csak az egyik oldalon lévőket számoljuk sejttípus Terület (mm2) Mélység Higítás (mm) vörösvérsejt kis négyzet: 1/10 Hayem 1/20 x 1/20 = 1/400 1:100 fehérvérsejt nagy négyzet: 1/10 Türk 1/5 x 1/5 = 1/25 1:10 thrombocyta téglalap: 1/10 Rees-Ecker 1/20 x 1/5 = 1/100 1:10  Vörösvérsejt-számolás vvt-ket a kicsi, 1/20 x 1/20 mm-es négyzetekben számoljuk (a kamra magassága: 1/10 mm) 40-40 kis négyzetben számítás: vvt-szám / 1 l (mm3) vér = átlag vvt / kis négyzet x 20 x 20 x 10 x 100 = átlag * 400 000 – szorozni 400-zal (20x20-szal) → 1 mm2-en (az 1/10 mm magas folyadékoszlopban) lévő vvt-k száma – szorozni 10-zel (magasság) → 1 mm3 oldatban lévő vvt-k száma – szorozni 100-zal (mivel 100x-osára higítottuk) → 1/10 mm vvt-szám 1 mm3 vérben 1/20 mm 1/20 mm pl. ha 11 db vvt van egy kis négyzetben (1/20 x 1/20 mm) átlagosan – számítás: 11 x 20 x 20 x 10 x 100 = 11 * 400 000 = 4 400 000 vvt / l (mm3) eredmény értékelése (a vvt-szám a rutin laborvizsgálatok része): – normál érték: 4,3-6 millió / µl (mm3) = 4,3-6 T/L (ffi) 3,8-5,3 millió / µl (mm3) = 3,8-5,3 T/L (nő) – alacsony → anaemia (az ok tisztázásában az MCV, illetve a retikulocitaszámolás is segít) – magas → polycytaemia (erythrocytosis), polyglobulia Vörösvérsejt-átmérő meghatározása  Vörösvérsejt-átmérő meghatározása cél: vvt-k átmérőjének meghatározása minta: ujjbegyből (fertőtlenítés után) – tárgylemezen fiz. sóval (0,9%- NaCl os NaCl) hígítjuk (izotoniás, így nem befolyásolja az átmérőt) – majd fedőlemezt teszünk rá módszer: okulármikrométerrel (lehetőleg immerziós nagyítással) – kalibráció: kalibrációs tárgylemezzel (osztás (div) = 0,01 mm = 10 μm) esetleg Bürker-kamrával (kisebb beosztás: 1/20 mm) 1 kis egység hány m-nek felel meg ? – mérés: okulármikrométerrel – megoszlási görbe (Price-Jones-görbe) is felrajzolható Vörösvérsejt-átmérő meghatározása  Vörösvérsejt-átmérő meghatározása 40x-es nagyítáú objektívvel és 10x-es nagyítású okulárral: – a kalibrációs tárgylemez 10 μm-e 4 kis egységnek felel meg az okulármikrométeren → 2,5 μm/ kis egység – a vvt pedig pl. 3 kis egységnek: 3 x 2,5 = 7,5 μm immerziós nagyítással ennél pontosabban lehet mérni (100x-os nagyítású objektívvel és 10x-es nagyítású okulárral): – a kalibrációs tárgylemez 10 μm-e 10 kis egységnek felel meg az okulármikrométeren → 1 μm/ kis egység – ha a vvt pedig pl. 7 kis egység: 7 x 1 = 7 μm – mérjünk 0,5 μm pontossággal (0,5 kis egység még jól megítélhető)  Vörösvérsejt-átmérő meghatározása értékelés (az MCV-hez hasonlóan, ami szintén a vvt-k méretéről (térfogatáról) ad információt): – normál érték: 7-8 m (normocytosis) – nagyobb: macrocytosis (oka pl. B12-vitamin hiánya, intrinsic faktor hiánya, folsavhiány) – kisebb: microcytosis (oka pl. vashiány) jelentősége: anaemiák elkülönítésében fontos  Vörösvérsejt-átmérő Gauss-eloszlást mutat, ezt a Price-Jones-görbe írja le: normál görbe: a legtöbb vvt átmérője 7-8 µm balra tolt görbe → microcytosis jobbra tolt görbe: → macrocytosis túl széles görbe: → anisocytosis microcytosis macrocytosis RDW (red cell distribution width) → laboratóriumi paraméter, amely az eloszlási görbe szélességét jellemzi Retikulocitaszámolás  Retikulocitaszámolás cél: retikulociták vvt-khez viszonyított arányának meghatározása (a szám meghatározásához a vvt-számot is szükséges ismerni) reticulocyta: fiatal vörösvérsejt – magjuk már nincs – GER (durva felszínű endoplazmatikus retikulum, riboszómákkal és RNS-sel) még megvan → képes fehérjeszintézisre brillantkrezilkékkel festhetők (kékes, szemcsés-hálózatos állomány látható bennük) (vitálisan: még élő sejteket festünk, fixálás nélkül) – ez ún. szupravitális festés (olyan, még élő sejteket festünk, melyeket eltávolítottunk a szervezetből) – ha a szervezeten belül festenénk meg, akkor intravitális festés lenne – 1-2 nap alatt alakulnak érett vvt-kké – átlagos mennyisége: vvt-k 0,4-2 %-a (25-75 G/L) – ha számuk ↑ → fokozott (hyperregeneratív) vérképzésre utal hypoxia → EPO ↑ → reticulocyta ↑ vérzés → EPO ↑ → reticulocyta ↑  Retikulocitaszámolás módszer (FOSZ, GYSZ: a gyakorlat nem kell, de a hozzá tartozó elmélet igen!): – brillantkrezilkékkel festjük a GER-t festi meg (nem a magot, mivel az nincs is) brillantkrezilkéket vérkenethez hasonlóan kikenjük fedőlemezre vércsepp, majd rányomjuk a tárgylemezre – mikroszkópia: immerziós nagyítással megnézünk 500 vvt-t megszámoljuk, hány vvt-re jut 1 retikulocyta átlagosan nem kell Bürker-kamra! értékelés: fontos az anaemiák elkülönítésében – normál érték: vvt-k 0,5-2 %-a – anaemiák differenciáldiagnózisában fontos: aregeneratív (aplasztikus): nincs vagy kevés a reticulocyta → csontvelőkárosodás, veseelégtelenség (EPO-hiány) normoregeneratív hyperregeneratív → sok a reticulocyta → csontvelő kompenzálni igyekszik az anaemiát (pl. haemolysis esetén, vérzést követően) Retikulocitaszámolás  Brillantkrezilkék-festés retikulociták golflabdasejtek (HbH-betegség) Heinz-testek fvs inklúziós testek, Heinz-testek fehérvérsejtek (vvt-eknél nagyobbak) (kóros, nem kell tudni): tct NADPH-hiány G6PD-hiány HbH-betegség (-thalassaemia) krónikus májbetegségek paracetamol-mérgezés fejlett ER-t tartalmaznak, így szintén intenzíven festődnek Vörösvérsejtek ozmotikus rezisztenciája  Vörösvérsejtek ozmotikus rezisztenciája vvt-k viselkedése különféle ozmotikus viszonyok között: – fiziológiás sóoldat (0,9 %-os (vegyes%: g/ 100 ml) NaCl) → nincs változás (normál, bikonkáv alak) – hypertoniás sóoldat (>0,9%, pl. 3 %-os NaCl) → vvt-k zsugorodnak (bogáncs- vagy buzogányalak) – hypotoniás sóoldat ( 50 g/l → cyanosist okoz) 4. karboxi (CO-) hemoglobin (+ Na-ditionit → nincs változás) 5. methemoglobin (hemiglobin) Eset  1. eset 60 éves férfi panasz, tünet: – gyengének érzi magát – testszerte gennyes bőrkiütések korábbi betegségek: – 10 éve psoriasisa volt, de már nincs (dokumentáció nincs) – gyógyszert nem szed elmondása szerint (semmilyen orvosi papírja sincs) Mit kérdezünk még? Milyen vizsgálatokat kérünk? Mit kérdeznénk, mit vizsgálnánk meg? ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.  Psoriasis (pikkelysömör) krónikus, kiújulásra hajlamos betegség gyakran hosszú teljesen tünetmentes szakaszok súlyos bőrtünetekkel járó szakaszokkal váltakoznak genetikai hajlam kezelés: – életmód (táplálkozás) – fényterápia (UV) – szteroidos kenőcs – D-vitamin – immunterápia…  1. eset Rutin labor: Na+: 142 mmol/l K+: 4,4 mmol/l Ca2+: 2,3 mmol/l Mg2+: 0,9 mmol/l Htc: 0,34 vvt: 3,4 millió / µl Hb: 53 g/l tct: 80 000 / µl fehérvérsejtszám: 1900 / µl vérkép: neut. 48%, lymphocyta: 40%, monoc.: 8%, eozinofil: 3,5%, bazofil: 0,5% vércukorszint: 5,5 mmol/l összfehérje: 61 g/l Vérnyomás: 131/76 Hgmm EKG: normális  1. eset Rutin labor: Na+: 142 mmol/l K+: 4,4 mmol/l Ca2+: 2,3 mmol/l Mg2+: 0,9 mmol/l Htc: 0,34 vvt: 3,4 millió / µl Hb: 53 g/l tct: 80 000 / µl fehérvérsejtszám: 1900 / µl vérkép: neut. 48%, lymphocyta: 40%, monoc.: 8%, eozinofil: 3,5%, bazofil: 0,5% vércukorszint: 5,5 mmol/l összfehérje: 61 g/l Vérnyomás: 131/76 Hgmm EKG: normális  Diagnózis anaemia (vérszegénység) pancytopaenia Milyen okai lehetnek az anaemiának és a pancytopeniának? Milyen vizsgálatokat kérünk?  1. eset Rutin labor: Új eredmények: Na+: 142 mmol/l MCV = 0,34/3,4=0,1 pl = 100 fl K+: 4,4 mmol/l MCH = 73/3,4=21,47 pg Ca2+: 2,3 mmol/l MCHC = 53/0,34 = 156 g/l Mg2+: 0,9 mmol/l retikulocita: 0,1% Htc: 0,34 vvt: 3,4 millió / µl Hb: 53 g/l tct: 80 000 / µl fehérvérsejtszám: 1900 / µl vérkép: neut. 48%, lymphocyta: 40%, monoc.: 8%, eozinofil: 3,5%, bazofil: 0,5% vércukorszint: 5,5 mmol/l összfehérje: 61 g/l Vérnyomás: 131/76 Hgmm EKG: normális Makrociter anaemia okai, kivizsgálása? ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.  Diagnózis csontvelőproblémák? tumor, metastasis? csontvelőbiopszia: aregeneratív vérképzés, nem specifikus  Diagnózis Mi okozhat ilyet? – besugárzás? – mérgezés? – vitaminhiány? Beteg nem tud semmi ilyesmiről. Nem dolgozott veszélyes anyagokkal. Háziorvost felhívjuk: beteg nem jár hozzá, nem tud róla semmit. ?  Diagnózis Péntek délután: a beteg feltesz egy random kérdést. Van egy gyógyszere, amit néha szed a psoriasisra. Hetente 1x szokta szedni, egyszerre 5 db-ot.  Diagnózis metotrexát: – folsav-antagonista – sejtosztódást gátolja kezelés: – metotrexát elhagyása – folsav