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Abordaje de Tratamiento de las Adicciones en Adultos Dr. Rodrigo Santis B. Unidad de Adicciones UC Christus Definiciones  Fundamentos Adicción: desarrollo progresivo en el tiempo de una conducta adictiva (por consumo de alguna sustancia o algún comportamiento), sobre la...

Abordaje de Tratamiento de las Adicciones en Adultos Dr. Rodrigo Santis B. Unidad de Adicciones UC Christus Definiciones  Fundamentos Adicción: desarrollo progresivo en el tiempo de una conducta adictiva (por consumo de alguna sustancia o algún comportamiento), sobre la cual se pierde el control y se ejecuta a pesar de las consecuencias negativas físicas, psicológicas o sociales. Enfermedad cerebral en la cual varios circuitos cerebrales (Circuito de la motivación) son “secuestrados” (alterados) por el efecto químico de la conducta adictiva, desplazando la función normal. Función normal consiste en responder a estímulos naturales, tanto placenteros o displacenteros, permitiendo que la persona se motive a acercarse al estímulo o bien alejarse del mismo.  Conducta de Consumo pre Adicción PLACER (Efecto reforzante agudo en cerebro) Conducta Deseo de Conducta de potencialment experimentar Búsqueda e Adictiva placer/alivio voluntaria (Consumo o displacer comportamien to)  Conducta Adictiva: Etapa I Efecto Inicio Estímulos acumulati pérdida de Condiciona vo en control dos cerebro Efecto reforzant e agudo en cerebro Deseo de Conducta Conducta Estrés experiment de Adictiva Crónico y ar Búsqueda (Consumo o Desbalance placer/alivio voluntaria e comportamien Estilo de displacer involuntaria to) Vida  Conducta Adictiva: Etapa II Síndrome Efecto de crónico Privación en cerebro Estímulos Condiciona Mayor dos pérdida de Efecto control agudo en (Severidad cerebro de Adicción) Deseo Conducta Conducta Estrés intenso por de Adictiva Crónico y placer/alivio Búsqueda (Consumo o Desbalance displacer voluntaria e comportamien Estilo de involuntaria to) Vida  Conducta Adictiva: Etapa III Predisponen tes Mayor Efecto Severidad crónico de Adicción en Gatillantes: cerebro Estímulos Condicionados, Sd Privación, nuevos gatillantes Efecto internos y agudo en externos cerebro Estrés Deseo Conducta Crónico y irrefrenable de Conduct Desbalance de consumo Búsqueda a Estilo de (Craving) con bajo Adictiva Vida control Otros voluntario predispone ntes Magnitud del Problema SENDA, 2018 Desarrollo de una Adicción Interacción que determina desarrollo de Adicción Sujeto Adicci ón Ambient Sustanc ia e Características de las sustancias adictivas Vía de administración rápida: pulmonar o intravenosa Alta liposolubilidad: traspaso fácil de Barrera Hematoencefálica Alta potencia para estimular vía dopaminérgica Vida media corta Factores Bio-Psico- Sociales Protectores Riesgo Biológicos Biológicos Desarrollo físico normal Vulnerabilidad genética Cambios epigenéticos Trastorno Mentales en infancia y adolescencia, y Psicológicos actuales Desarrollo psicológico Psicológicos normal Desarrollo psicológico Sociales anormal Familia funcional Traumas Escolarización Sociales Actividades pro-sociales Familia Disfuncional (scouts, deporte, grupos Crecer en ambiente de juveniles, etc) pobreza y tráfico Pares consumidores Neurobiología Neurobiología de la Motivación: Cerebro Normal Mecanismo neural que: – Adjunta suficiente importancia a un estímulo para activar una conducta – Direcciona esta activación hacia una respuesta conductual específica: aproximación o evitación Componentes del Circuito de la Motivación El Sistema Motivacional es un conjunto de procesos cerebrales que energizan y dirigen nuestro comportamiento. Consiste de 5 subsistemas interactivos: (1) El subsistema de respuestas genera respuestas a estímulos (2) El subsistema impulso-inhibición genera impulsos e inhibiciones que actúan en subsistema de de respuestas (3) El subsistema de motivos genera deseos y necesidades que actúan sobre el subsistema de impulso-inhibición. (4) El subsistema de evaluación genera creencias acerca de lo que es Bueno y Malo y actúa sobre el subsistema de motivos  Neurobiología de la Motivación: Activación de la Conducta Tálamo Dorsomedial Núcleo Pálido Ventral Cort. Prefrontal Accumbens Área Amigdala Tegmental Respuesta Ventral Basolateral Motora Dopamina Amigdala Extendida Glutamato GABA GABA / Neuropéptido Y  Fisiología Circuito de la Motivación Formación Respuesta de hábitos Motora Palido Valor Estímulo y Costo GCA Ventral beneficio de acción CPF ATV NAc dlat Memoria de trabajo, Placer y Saliencia Anticipación y disponibilidad contextual CPF Habénula vlat Lateral Amígdala Basolateral Aversion CPF Inhibición Conductual vmed y Control Emocional Amígadala Hipocampo Extendida Memoria de valor COF Evaluación de Reactividad emocional resultado y toma de motivacional de y Respuesta a estres decisiones estimulos  Vía Dopaminérgica Mesolímbica y Gl Mesocortical ut a am os in tid n ato ép to p ro ro eu Se N D1 ATV D2 NAc D3 es oi d Op BA abi n io GA d oc a n de s En Estímulos Naturales de vía Mesolímbica Mesocortical Alimentación Saciedad de la Sed Actividad Sexual Expresión de Afecto  Alcohol Cocaína Heroína Heroína Marihuana Nicotina  Neurotransmision de Dopamina 1100 ALIMENTO ANFETAMINA % of Basal Release 200 1000 900 % of Basal Release 800 150 700 600 100 500 400 Empty 50 Box Feeding 300 200 100 0 0 60 120 180 0 Time (min) 0 1 2 3 4 5 hr Time After Amphetamine Di Chiara et al. Vía Mesolímbica Mesocortical: usurpación por drogas Sustancias adictivas estimulan suprafisiológicamente llevando a neuroadaptación del sistema dopaminérgico: disminución de receptores de dopamina postsinápticos y modificaciones sinápticas: estado basal hipodopaminérgico El consumo repetido graba los estímulos condicionados, con respuesta aumentada a ellos, al mismo tiempo que disminuye la respuesta a la propia droga Los estímulos naturales no logran activar  Goldstein et al. Am J Psychiatry 2002; 159:1642–1652) Goldstein et al. Am J Psychiatry 2002; 159:1642–1652.  Metabolismo regional (Fluorodeoxyglucosa) Wang et al. Life Sci 1999; 64:775-784 Etapas del desarrollo de la Adicción Binge / Intoxicación Privación / Afectividad Negativa Preocupación / Anticipación  Neurobiología y Clínica Binge/ Binge/ Intoxicación Intoxicación Binge/ Privación/ Intoxicación Preocupación/ Privación/ Afectividad Anticipación Afectividad negativa negativa Consumo impulsivo Consumo impulsivo Consumo compulsivo Búsqueda de Placer disminuido Craving Placer Búsqueda de alivio de Búsqueda de alivio de afectos negativos afectos negativos Disfunción CPF Severidad del TCS Rol del desarrollo del SNC  ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO 1.8% TABACO % en cada grupo etareo que desarrolla 1.6% dependencia por primeravez 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV) Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003. ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO 1.8% % en cada grupo etareo que desarrolla 1.6% ALCOHOL dependencia por primeravez 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0% 55 10 10 15 20 25 30 21 25 30 35 40 45 45 50 50 55 55 60 65 Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV) Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003. ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO 1.8% % en cada grupo etareo que desarrolla 1.6% THC dependencia por primeravez 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0% 55 10 10 15 20 25 30 21 25 30 35 40 45 45 50 50 55 55 60 65 Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV) Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003. ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO 1.8% % en cada grupo etareo que desarrolla 1.6% dependencia por primeravez 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0% 55 10 18 10 15 20 25 30 21 25 30 35 40 45 45 50 50 55 55 60 65 Age Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV) Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003.  Vulnerabilidades Neurobiológicas de Adolescencia Mayor experimentación de placer Menor efecto aversivo con sustancias Peor tolerancia al estrés Desbalance top down / bottom up: impulsividad y pobre inhibición de CPF Tardío desarrollo de tracto de sustancia blanca frontotemporal  Adolescentes con TCS Vía dopaminérgica hipofuncionante Poda neuronal alterada: CPF disfuncional y dependiendo de edad de inicio del consumo cuerpo estriado hiperfuncionante ante estímulo de drogas Por tanto, la exposición a drogas durante la adolescencia puede provocar importantes y prolongados efectos en la Plasticidad Generalidades del Tratamiento  Drug Abuse Treatment Core Components and Comprehensive Services Medical Mental Financial Health Group/Individual Housing & Core Counseling Drug Testing Vocational Transportation Treatment Abstinence Intake Based, relapse Case Assessment prevention Management Pharmaco- Treatment therapy Continuing Child Care Plans Care Educational Self-Help (AA/NA) Family Legal AIDS / HIV Risks Slide 46 of 20 Etheridge, Hubbard, Anderson, Craddock, & Flynn, 1997 Principios para tratamientos eficaces, NIDA La adicción es una enfermedad Para muchos, los medicamentos compleja, pero tratable que afecta el constituyen elementos importantes del funcionamiento del cerebro y el tratamiento, especialmente cuando se comportamiento. combinan con psicoterapia. No hay un solo tratamiento que sea El tratamiento debe ser evaluado apropiado para todas las personas. continuamente y, de ser necesario, modificado. Debe estar fácilmente disponible en Muchas personas con problemas de todo momento. adicciones tienen otros trastornos Abarca las necesidades diversas de la mentales. persona, no solamente su problema de El tratamiento no tiene que ser voluntario abuso de drogas. para ser eficaz. Es esencial que el paciente lo continúe El uso de drogas debe ser supervisado durante un período de tiempo adecuado. constantemente, ya que pueden ocurrir recaídas. La terapia individual y de grupo, Deben incluir exámenes para el VIH, además de otros tipos de terapia de la conducta, son las formas de hepatitis B y C, TBC y otras Adaptado de: National Institute on Drug Abuse. Principles of Drug Addiction Treatment: A research-based Guide. 3rd ed (2018) Rockville, MD: tratamiento más comunes para el NIDA (NIH Publication No. 12-4180), 1999: 2-5. enfermedades infecciosas, además de  Características del Tratamiento 1. Integral, basado en una visión Biopsicosocial de la problemática del paciente. Basado en la evidencia. 2. Multidisciplinario, dando respuestas específicas a las necesidades de los pacientes. 3. Personalizado, adecuado a las diferencias individuales y de severidad variable de la enfermedad adictiva. 4. Dinámico, permanente evaluación del plan de  Etapas del Tratamiento UC Primera consult a Etapa Etapa Etapa Seguimien Estabilizaci Reinserción Autonomía to Post ón 4a6 6a9 Alta 3a4 meses meses 3 años meses Evaluación Inicial Alta Desintoxicac ión Rol del médico no especialista: Tamizaje (detectar el problema) Manejo de Tabaquismo Manejo del Beber Problemático Manejo inicial de Trastornos Adictivos menos graves  Tamizaje de Trastornos Adictivos Conocer manifestaciones clínicas de trastornos más prevalentes Manejo de instrumentos de screening Alcohol: AUDIT, AUDIT C, ASSIST Drogas: ASSIST Tabaco: ASSIST Conocer red de derivación Manejo de Tabaquismo Abordaje escalonado: Simple consejo “categórico” Intervención Breve basada en FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu of options, Empathy and Self efficacy) Ej: AAAAA: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange; intervención ligada al ASSIST Farmacoterapia (Bupropión en Chile), Terapia de Reemplazo de Nicotina (chicles, parches) Combinación Farmacoterapia e Intervención breve Derivación si no hay respuesta  Manejo del Beber Problemático Abordaje escalonado: Consejería puntual respecto de riesgos del consumo excesivo de alcohol Monitorización mensual (periódica) del patrón de consumo de alcohol Intervención Breve según FRAMES (Ej: intervención ligada a ASSIST) para reducir consumo y conductas de riesgo Entrenamiento Conductual en Beber Controlado Derivación si no hay respuesta  Manejo inicial de Trastornos por Consumo de Drogas de baja severidad Objetivo: lograr abstinencia o consumo de bajo riesgo: Educar y Motivar al paciente a intentar alguno de los objetivos. Desarrollo de vínculo y alianza de trabajo no amenazante Evaluar compromiso de órganos con exámenes Desarrollo de plan con objetivos a alcanzar, estrategias a implementar, y tiempos para reevaluar Definir plan B si plan A no resulta Considerar derivación si el paciente no logra alcanzar objetivos acordados  Abordaje de Tratamiento de las Adicciones en Adultos Dr. Rodrigo Santis B. Unidad de Adicciones UC Christus