Ulkusna bolezen – peptična razjeda PDF

ULKUSNA BOLEZEN – PEPTIČNA RAZJEDA Mara Bresjanac 1 Uvod spreminja. Poznamo t. i. bazalno raven izločanja želodčne kisline...

ULKUSNA BOLEZEN – PEPTIČNA RAZJEDA Mara Bresjanac 1 Uvod spreminja. Poznamo t. i. bazalno raven izločanja želodčne kisline Ulkusna bolezen je kronična vnetna bolezen zgornjega dela (ponoči, nekaj ur po zadnjem obroku), poleg nje pa še cefalično prebavne cevi. V primeru kliničnih manifestacij je za peptično (ob misli na obrok, ob vonju hrane ali ob pogledu nanjo), gas- razjedo značilna pekoča bolečina v epigastriju, ki jo stradanje trično (ob vstopu hrane v želodec) ter intestinalno (ob vstopu poslabša, zaužitje hrane pa omili. Bolezenska sprememba je himusa v tanko črevo) fazo izločanja HCl. Poleg bazalnega izlo- peptični ulkus, t.j. razjeda sluznice v želodcu ali dvanajstni- čanja kisline lahko izmerimo tudi spodbujeno izločanje (npr. po ku, ki nastane zaradi škodljivega delovanja solne kisline in testnem obroku) in maksimalno izločanje (sproženo v testu s pepsina in za katero je značilno, da sega skozi mišično plast pentagastrinom). sluznice (muscularis mucosae). Ulkusi so lahko različne velikosti, s V uravnavanju izločanja želodčne kisline (slika 1) po trenutnih premerom od nekaj milimetrov do več centimetrov. Razlikujemo spoznanjih sodelujejo predvsem štiri vrste celic v želodcu (poleg jih od povrhnjih razjed sluznice, t. i. erozij, ki so plitve in ne zaje- parietalnih so to še celice G, celice D in enterokromafinim celi- majo muskularis mukoze. cam podobne celice, EPC) ter živčni končiči X. možganskega živca (lat. vagus) in intramuralnega živčnega pleteža v prebav- Ulkusna bolezen je razmeroma pogosta, saj zanjo zboli okoli 10 ni cevi. odstotkov prebivalcev razvitih držav. Nastanku peptične razjede največkrat botruje bakterija Helicobacter pylori, pogosto pa tudi 2.1.1 Spodbujanje izločanja HCl uživanje protivnetnih zdravil (aspirin, drugi nesteroidni protiv- Najmočnejši znani spodbujevalec nastajanja želodčne kisline je netni analgetiki), kajenje in alkohol. K ulkusnim boleznim prište- gastrin, ki ga izločajo celice G, raztresene med epitelijskimi celi- vamo tudi razjede, ki nastanejo pri čezmernem izločanju gastrina cami sluznih žlez v antrumu želodca. Izločanje gastrina spodbu- iz celic tumorja gastrinoma (t. i. Zollinger-Ellisonov sindrom). jajo predvsem razgradni produkti beljakovin in nekatere druge snovi v hrani, ki pride v želodec, ter acetilholin (ACh) iz vagu- Vzdrževanje normalnih razmer v sluznici želodca in dvanajstnika snih živčnih končičev in gastrin-sproščajoči peptid, zavira pa je odvisno od ravnovesja med dejavniki, ki lahko okvarijo sluzni- ga somatostatin (tega izločajo celice D v antrumu). Učinki gas- co (med agresivne dejavnike prištevamo predvsem kislino in pep- trina in vagalnega vzdraženja na izločanje kisline so med seboj sin), in dejavniki, ki sluznico ščitijo in tako zmanjšujejo verjetnost tesno povezani: ACh spodbuja izločanje kisline neposredno prek za nastanek razjed. Porušenje ravnovesja med dejavniki zaščite in muskarinskih receptorjev na parietalnih celicah, obenem pa tudi okvare sluznice pelje v razvoj ulkusne bolezni. posredno, prek spodbujanja izločanja gastrina (zaradi neposre- dnega učinka na celice G in hkratno zaradi zmanjšanega izločanja 2 Dejavniki okvare sluznice somatostatina iz celic D). Učinki ACh na muskarinskih receptorjih 2.1 Želodčna kislina parietalnih celic tudi znižujejo prag občutljivosti teh celic za učin- Želodčna sluznica ima izjemno sposobnost izločanja solne kisli- ke gastrina. ne. Parietalne (ali oksintične) celice, posejane med epitelijskimi celicami sluzničnih žlez v želodcu (v korpusu in fundusu), izločajo Osrednja pot spodbujanja izločanja HCl gre prek histami- HCl v procesu, ki je odvisen od ATP. Za nastajanje kisline je odgo- na. V želodčni sluznici je histamina veliko v enterokromafinim vorno delovanje encima karboanhidraze v citosolu parietalnih celicam podobnih celicah (ECPc). ECPc so celice, ki se nahajajo celic. Karboanhidraza katalizira reakcijo med ogljikovim dioksi- v neposredni bližini parietalnih celic. Histamin iz teh celic vpliva dom in vodo, v kateri nastaja H2CO3, ki disociira v H+ in HCO3–. Ioni na bazalno raven izločanja kisline, ima pa tudi odločilen pomen H+ se izločajo prek kanalikularne membrane parietalnih celic z v spodbujenem izločanju kisline po hranjenju, vagalni stimulaci- aktivnim transportom, za katerega je odgovoren encim H+/K+-AT- ji ali dodatku gastrina. Omenjeni učinki histamina so posledica Paza, imenovan tudi protonska črpalka. Ocenjena koncentraci- njegovega delovanja na receptorje vrste H2, saj specifični anta- ja HCl, ki jo lahko v svojih kanalikulih dosežejo parietalne celice, gonisti histamina na teh receptorjih zmanjšujejo spodbujeno in je 160 mM. Koncen­tracija H+ v svetlini želodca je nekoliko nižja, tudi bazalno sekrecijo HCl. Izločanje histamina iz EPC spodbujata vendar še vedno okoli 100.000-krat višja kot v plazmi. H+, izloče- gastrin in ACh iz vagalnih končičev. Izločanje histamina iz ECPc pa nemu v lumen, sledi Cl–. Na drugi strani se za vsak H+, ki se izloči zavira somatostatin. v želodčni lumen, po en bikarbonatni ion (HCO3–) iz parietalne celice skozi bazolateralno membrano prenese v vensko kri želod- Parietalne celice imajo na svoji bazolateralni membrani receptor- čnega krvnega obtoka. Tako prihaja ob spodbujenem izločanju je za histamin, gastrin in ACh, ki vsi spodbujajo izločanje kisline, želodčne kisline v venski krvi, ki se vrača iz prebavil, do dviga pH ter za prostaglandine in somatostatin, ki izločanje kisline zavirata. zaradi izplavljanja bikarbonata, t. i. alkalne plime. Histamin izvaja svoje učinke na parietalne celice prek zviševanja Izločanje želodčne kisline je normalno natančno uravnavano s koncentracije cAMP in aktivacije "od cAMP odvisnih protein-ki- spodbujevalnimi in zaviralnimi mehanizmi in se med dnevom naz". Gastrin in ACh delujeta drugače, prek zviševanja koncentra- 215 060 2019 Farmacija.indd 215 20.9.2019 10:48:59  Ulk usna bole zen – p ep t ič n a ra zj ed a cije Ca2+ v citosolu parietalnih celic. Zaviralni učinki somatostati- 2.2 Pepsin na in prostaglandinov na izločanje kisline iz parietalnih celic pa so Za okvaro sluznice je poleg kisline pomemben tudi proteolitični posledica aktivacije receptorjev, sklopljenih z beljakovinami G, ki učinek pepsina. Kislina katalizira aktivacijo neaktivne molekule zmanjšujejo nastajanje cAMP v citosolu parietalnih celic. pepsinogena v aktivni pepsin in ustvarja optimalni pH (okrog vrednosti 2,0) za delovanje tega proteolitičnega encima. Prav- 2.1.2 Zaviranje izločanja kisline – negativna povratna zveza zaprav pepsin ni en sam – v želodčnem soku najdemo številne Kaj zavira izločanje kisline v želodec? Poglavitna povratna zanka molekularne inačice pepsinogena in njihove aktivne oblike (vsaj so zaviralni učinki kisline same na lastno izločanje. Drugi zaviralci 7). Večinoma jih izločajo t. i. glavne celice žlez v telesu želodca. izločanja HCl so hiperglikemija ter hipertonična ali mastna vsebi- Dejavniki, ki spodbujajo izločanje želodčne kisline, večinoma na v dvanajstniku. Zvečanje kislosti želodčnega soka na vrednost spodbujajo tudi izločanje pepsina. Najmočnejši med temi je ACh. pH 3,0 delno zavre izločanje gastrina, nadaljnje znižanje pH do Izjema je sekretin, ki zavira izločanje kisline, spodbuja pa izloča- 1,5 pa izločanje gastrina povsem zavre, tudi če ob tem spodbuja- nje pepsina. mo celice G k izločanju. Mehanizem fiziološke inhibicije izločanja kisline sloni predvsem na somatostatinu iz celic D, ki so največ- 3 Dejavniki zaščite sluznice krat v neposredni bližini celic G in parietalnih celic v antrumu. 3.1 Sluz Somatostatin zavira izločanje kisline neposredno prek učinka na Gosto sluz, ki pokriva površino sluznice, izločajo mukusne celi- receptorjih na membrani parietalnih celic ter prek zmanjšanja ce želodčnega epitelija ter želodčnih žlez. Mehanično in kemično izločanja gastrina in histamina. Prihod mastnega himusa v dva- draženje sluznice ter holinergična stimulacija spodbujata izloča- najstnik povzroči dodatno zaviranje izločanja želodčne kisline nje sluzi. Zelo pomemben je tudi spodbudni vpliv prostaglandi- prek želodčnega zaviralnega peptida (ang. gastric inhibitory pep- nov. Želodčna sluz je prisotna v dveh oblikah ali fazah: v topni tide, GIP). Drugi črevesni peptidi, ki imajo dokazano sposobnost, fazi v želodčnem soku in kot netopna plast, debela okoli 0,2 mm, da zavirajo izločanje kisline, so npr. sekretin, vazoaktivni intesti- ki se tesno prilega površini sluzničnega epitelija. Ta sluzni gel je nalni peptid (VIP) in enteroglukagon, toda fiziološki pomen teh zelo pomemben, ker preprečuje mešanje kisle tekočine tik ob peptidov v uravnavanju izločanja želodčne kisline ni poznan. membrani epitelijskih celic. Zato je koncentracija H+ tik ob celi- cah bistveno nižja kot v svetlini želodca (glej naslednji odstavek). Normalno je izločanje sluzi razmeroma stalno, delovanje proteo- litičnih encimov v svetlini želodca pa sproti odceplja posamezne molekule in jih raztaplja v želodčnem soku. Sluz predstavlja tako mehansko kot tudi kemijsko oviro za difuzijo pepsinov in kisline do površine epitelijskih celic sluznice. 3.2 Bikarbonat Zaradi lokalnega izločanja HCO3– iz epitelijskih celic v sluznici želodca je tik ob površini epitelija pH skoraj nevtralen, saj v sluz- nem gelu zaradi odsotnosti mešanja med svetlino in epitelijem nastane gradient pH. Tudi izločanje bikarbonata spodbujajo holi- nergična stimulacija in prostaglandini E in F, zavirajo pa ga aspirin (in druga protivnetna zdravila, ki zavirajo nastajanje prostaglan- dinov), α-adrenergični agonisti in alkohol. Sluznica proksimalne- ga dela dvanajstnika se pred kislinsko okvaro ščiti predvsem z lastnim izločanjem bikarbonata. Prihod kisle vsebine iz želodca spodbudi izločanje bikarbonata, najverjetneje prek sproščanja in vezave serotonina na receptorje epitelijskih celic v dvanajstniku. Slika 1. Shematski prikaz poglavitnih dejavnikov, ki uravnavajo izločanje želodčne kisline. Parietalne celice (Pc) v fundusu želodca 3.3 Zgradba epitelija izločajo H+ s pomočjo protonske črpalke v svetlino želodca. Ta proces Tesni stiki med epitelijskimi celicami želodčne sluznice tvorijo spodbujajo (ilustrirano s polnimi puščicami): acetilholin (ACh) iz vagal- še eno zelo učinkovito mehansko oviro za difuzijo H+ iz želod- nih končičev, ki deluje na muskarinske receptorje tipa M3, gastrin iz čnega soka v notranjost sluznice. Pri tem je zelo pomembno celic G (cG) v antrumu želodca prek svojih receptorjev na bazolateralni hitro obnavljanje epitelijskih celic iz matičnih celic v sluznici. membrani parietalnih celic in histamin iz enterokromafinim celicam Za vzdrževanje obnove celic in učinkovite mehanske zapreke podobnih celic (ECPc) v fundusu želodca, ki deluje prek receptorjev H2. so pomembni prostaglandini E, okvarijo pa jo lahko soli žolčnih Poglavitni dejavniki, ki zavirajo izločanje kisline (črtkaste puščice): kisli- kislin, protivnetna zdravila (aspirin!) in alkohol. na sama (posredno tudi prek zmanjšanja izločanja gastrina iz celic G) ter somatostatin iz celic D v fundusu in antrumu, ki deluje na parietalne 3.4 Prekrvitev sluznice celice same ter posredno prek zniževanja izločanja gastrina iz celic G in Med dejavniki zaščite sluznice poudarimo še pomen ustrezne histamina iz ECPc. Poglavitna zdravila za zmanjševanje izločanja kisline prekrvitve tega tkiva. Zaradi visoke presnovne aktivnosti in veli- neposredno zavirajo protonsko črpalko v parietalnih celicah ali pa pre- kih zahtev po kisiku je zagotavljanje ustreznega krvnega pretoka prečujejo učinke histamina na receptorjih H2. izjemno pomembno za normalno delovanje in zaščito sluznice. 216 060 2019 Farmacija.indd 216 20.9.2019 10:48:59  U l k u s n a bo l e ze n – pepti č na raz j eda 3.5 Prostaglandini ženih s H. pylori, tveganje za razvoj bolezni pri okuženih ljudeh Prostaglandini so bili že večkrat omenjeni kot pomemben pa močno sovpada s serumsko koncentracijo protiteles proti H. dejavnik, ki spodbuja obstoj in delovanje vseh dejavnikov zaščite pylori. Najmočnejši dokaz o ključni vlogi H. pylori v nastanku raz- sluznice. Pomembni so za izločanje sluzi, za izločanje bikarbona- jede dvanajstnika kaže podatek, da po uspešni odpravi okužbe ta, za vzdrževanje epitelijske zapreke in za zagotavljanje ustrezne manj kot 15 % bolnikov doživi ponovni nastanek ulkusa, medtem prekrvitve sluznice. Obenem spodbujajo tudi celjenje okvarjene ko se ta ponovno pojavi pri 80 % tistih bolnikov, ki so deležni le sluznice. zdravljenja čezmernega izločanja kisline (npr. z blokatorji proton- ske črpalke ali antagonisti histamina na receptorjih H2). Zaradi številnih pomembnih učinkov prostaglandinov na zaščit- no funkcijo sluznice je razumljivo, da lahko snovi, ki zavrejo nas- H. pylori je kratek (0,2–0,5 mikrona dolg), spiralen, mikroaerofi- tajanje prostaglandinov pomembno ogrozijo delovanje in zgrad- len, po Gramu negativen bacil, ki kolonizira želodčno sluznico. Pri bo sluznice. Nastajanje prostaglandinov lahko zavrejo različna okuženih ljudeh povzroči vnetje sluznice (gastritis). H. pylori se zdravila, po razširjenosti uporabe pa so poglavitni nesteroidni nahaja predvsem v globokih plasteh sluzi, tik ob površini epitelij- protivnetni antirevmatiki (NSAR; ang. nonsteroidal anti-inflam- skih celic. Ni invaziven in nikoli ne prodira v sluznico. matory analgesics/drugs, NSAIA ali NSAID), npr. aspirin, ki zavirajo encim ciklooksigenazo. Za sintezo prostaglandinov je odgovor- Že dolgo je znano, da bolniki z razjedo dvanajstnika v povprečju nih več vrst encima ciklooksigenaze. Ciklooksigenaza 1 (cox-1) je izločajo več kisline kot zdravi, toda mnogi od teh bolnikov ima- stalno izražena v večini tkiv. Ob vnetju pride do indukcije izraža- jo bazalno in spodbujeno izločanje kisline znotraj normalnega nja drugega encima, ciklooksigenaze 2 (cox-2). Protivnetni učinki razpona. Bolniki s peptično razjedo dvanajstnika imajo največkrat NSAR naj bi bili predvsem posledica njihovega zaviranja cox-2, tudi povečano maksimalno spodbujeno izločanje HCl. Okužba s škodljivi učinki v želodčni sluznici in drugih tkivih pa posledica H. pylori je pogosto povezana s povečanjem bazalnega in spod- zaviranja cox-1. Selektivni inhibitorji cox-2 bi zato lahko zmanjšali bujenega izločanja gastrina. Pri takih bolnikih so ugotovili zmanj- verjetnost okvar sluznice pri ljudeh, ki potrebujejo kronično pro- šano izločanje somatostatina, katerega koncentracija v sluznici je tivnetno zdravljenje. bila obratno sorazmerna z vsebnostjo amoniaka, ki ga proizvaja H. pylori (glej naslednji odstavek). To govori v prid razlagi, da je Zaradi vse bolj razširjene uporabe NSAR je pomemben del prebi- okužba s H. pylori odgovorna za okvaro negativne povratne zve- valstva izpostavljen povečanemu tveganju za nastanek ulkusne ze v uravnavanju izločanja želodčne kisline prek somatostatina iz bolezni. Ocenjeno je, da v Sloveniji vsak dan vsaj 132.000 ljudi celic D in da je takšna okvara tesno povezana z obsegom okužbe. uživa aspirin in predpisane NSAR (ti podatki ne upoštevajo uživa- nja zdravil, pridobljenih brez recepta). Zato so vse bolj pomembni H. pylori proizvaja številne beljakovine, ki povzročajo ali olajšujejo preventivni ukrepi, ki bolnikom s predpisanim jemanjem NSAR okvaro sluznice zgornjih prebavil. Proizvaja adhezivne snovi, ki zmanjšujejo tveganje za nastanek ulkusne bolezni (npr. odprava mu omogočajo pritrditev na epitelijske celice sluznice, ureazo, ki okužbe s H. pylori in zaviranje izločanja želodčne kisline z zaviralci katalizira hidrolizo sečnine v amoniak (ta hkrati okvarja sluznico protonske črpalke, glej točko 5. Načela diagnoze in zdravljenja, in zagotavlja lokalno visok pH za preživetje H. pylori) in ogljikov spodaj). dioksid, površinsko aktivne beljakovine, ki imajo kemoatraktiv- ne učinke na nevtrofilne granulocite in monocite. Tako prihaja do 4 Primeri ulkusne bolezni migracije teh celic v sluznico in do razvoja lokalnega vnetja zaradi 4.1 Razjeda dvanajstnika proizvajanja prostih radikalov, interlevkina-1 in tumorje nekroti- Za nastanek razjede dvanajstnika je predvsem pomembno zirajočega faktorja (TNF-α). Tudi faktor aktivacije trombocitov povečanje učinkov agresivnih dejavnikov, lahko pa je okvar- (ang. platelet activacting factor, PAF) deluje proinflamatorno. H. jena tudi obrambna sposobnost sluznice. Pri tej skupini bol- pylori proizvaja tudi fosfolipaze in proteaze, ki razdiralno deluje- nikov je izločanje bikarbonata v bulbusu dvanajstnika namreč jo na zaščitno sluz (glej spodaj). Sevi H. pylori, ki proizvajajo pose- pomembno nižja kot pri zdravih. V razvitih državah se bolezen bno agresivne snovi, imajo večjo sposobnost okvarjanja sluznice pojavi približno pri enem od osmih do desetih prebivalcev. V zad- zgornjih prebavil kot drugi. njih 40 letih se zmanjšuje pogostost te bolezni pri moških v ZDA in v Veliki Britaniji tako, da je približno enako pogosta pri obeh Pomemben pa je podatek, da samo 15 do 20 % ljudi, okuženih spolih. Za naravni potek bolezni (torej če razjede dvanajstnika ne s H. pylori, zboli za ulkusno boleznijo. To pomeni, da je okužba zdravimo) je značilno izmenjevanje poslabšanj in spontanih izbo- potreben, ne pa tudi zadosten pogoj za nastanek razjede ljšanj: vsaj 60 % zaceljenih razjed dvanajstnika se znova pojavi v dvanajstnika. Okužbi se morajo pridružiti še drugi patogenetski prvem letu, v dveh letih pa se ponovi skoraj 90 % teh ulkusov. dejavniki, tako dedni kot okoljski. V več kot 90 % primerov ulkusne bolezni dvanajstnika se razje- Po zdravljenju, ki odpravi okužbo s H. pylori, se obnovi normalno da nahaja na samem začetku dvanajstnika, v prvih 3 cm od stika izločanje gastrina, s tem pa se normalizirata bazalno in spodbu- sluznice pilorusa in dvanajstnika. Te razjede so ponavadi manjše jeno izločanje kisline. Eradikacija H. pylori pa ne popravi pove- od 1 cm v premeru in le redko dosegajo premer, večji od 3 cm. čanega maksimalno spodbujenega izločanja. To pomeni, da maksimalno spodbujeno izločanje želodčne kisline ni posledica Helicobacter pylori je najpomembnejši dejavnik okolja, ki prispe- okužbe s H. pylori. Odvisno je od celotne gmote parietalnih celic, va k razvoju razjede dvanajstnika: 95 do 100 % bolnikov je oku- ki je genetsko pogojen dejavnik, kar delno razloži povečano 217 060 2019 Farmacija.indd 217 20.9.2019 10:48:59  Ulk usna bole zen – p ep t ič n a ra zj ed a pogostnost pojavljanja razjede dvanajstnika v nekaterih dru- hujšimi vnetnimi spremembami kot ulkusi v dvanajstniku: znači- žinah. (Znotraj družine je tudi večja verjetnost širjenja okužbe!) len je kronični atrofični gastritis korpusa želodca. Verjetno so pomembni tudi nekateri drugi genetski dejavniki, Kot pri razjedi dvanajstnika sta tudi za želodčno razjedo pomem- npr. povezava s krvno skupino 0 (sistem AB0). bna HCl in pepsin, čeprav so povprečne vrednosti bazalnega in spodbujenega izločanja kisline pri tej skupini bolnikov pod pov- Kajenje je povečuje verjetnost za razvoj razjede dvanajstnika, prečjem za populacijo. Vsi izsledki kažejo, da je za nastanek raz- zmanjšuje učinkovitost zdravljenja in je povezano z večjo verjet- jede želodčne sluznice predvsem pomembna okvara v delo- nostjo za smrtnost pri tej bolezni. Kajenje sicer ne zvečuje izloča- vanju dejavnikov zaščite sluznice in s tem zmanjšana njena nja HCl, zavira pa izločanje bikarbonata v soku trebušne slinavke, obrambna sposobnost. Izločanje gastrina je pri teh bolnikih kar oslabi nevtralizacijo kisline v dvanajstniku. Kajenje obenem večinoma nad povprečjem za populacijo, medtem ko je praz- prispeva tudi k hitrejšemu praznjenju želodca, kar dodatno zve- njenje želodca upočasnjeno. Pogosto ugotovimo celo povratno čuje kislost v dvanajstniku. To privede do metaplazije epitelija zatekanje alkalne vsebine dvanajstnika nazaj v želodec, kar lahko sluznice dvanajstnika in jo naredi dovzetno za kolonizacijo s H. zaradi vsebnosti soli žolčnih kislin in pankreasnih encimov dodat- pylori, kar zvečuje verjetnost razvoja peptične razjede. no okvari želodčno sluznico. Uživanje nesteroidnih protivnetnih analgetikov naj bi bilo še en pomemben sprožilni dejavnik, odgo- Zgoraj smo že omenili uživanje NSAR kot pomemben dejavnik voren za skoraj četrtino primerov želodčnih razjed. tveganja za nastanek ulkusne bolezni. Obstajajo prepričljivi dokazi, da je tudi za nastanek želodčne razjede pomembna okužba s H. pylori, ki se verjetno zgodi v 4.2 Želodčna razjeda zgodnjih otroških letih. V tem primeru je večja verjetnost za raz- Pojavnost te oblike ulkusne bolezni doseže vrh v šestem deset- voj kroničnega atrofičnega vnetja želodčne sluznice in posledič- letju, približno desetletje za največjo pogostostjo pojavljanja nega zmanjšanja izločanja HCl. To zmanjša verjetnost za razvoj razjede dvanajstnika. Velikokrat je bolezen asimptomatska in jo razjede dvanajstnika, zveča pa se verjetnost za nastanek želod- odkrije šele rutinska obdukcija. Med bolniki nekoliko prevladu- čnega ulkusa in celo karcinoma želodčne sluznice. jejo moški. Želodčne razjede so pogosto globoke in obkrožene s Slika 2. Možni izidi okužbe s H. pylori. Okužba s H. pylori se večinoma zgodi v otroštvu in povzroči prehodno in večinoma asimptomatsko zmanjša- nje kislosti želodčnega soka. Pri vseh kronično okuženih ljudeh se bo razvila neka oblika vnetja želodčne sluznice, ki pa bo pri veliki večini ljudi ostala asimptomatska. Morebitni razvoj bolezni je pri okuženih ljudeh zelo raznolik in odvisen od značilnosti gostitelja in lastnosti H. pylori. Okuženi posa- mezniki s poudarjeno sposobnostjo proizvodnje želodčne kisline imajo večjo verjetnost za razvoj antralnega gastritisa, ki zvečuje tveganje za razjedo dvanajstnika. Pri okuženih ljudeh, ki nagibajo k hipoacidnosti, pa je večja verjetnost gastritisa v telesu želodca. Atrofični gastritis korpusa želodca je dejavnik tveganja za nastanek želodčne razjede, obenem pa izzove spremembe sluznice, ki v redkih primerih peljejo k nastanku raka želodca. Kronič- na okužba s H. pylori je povezana tudi z razbohotenjem limfoidnega tkiva v sluznici želodca (ang. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT), kjer v redkih primerih vznikne maligni limfom. Prirejeno po: Suerbaum P, Michetti P; 2002. 218 060 2019 Farmacija.indd 218 20.9.2019 10:48:59  U l k u s n a bo l e ze n – pepti č na raz j eda Poleg okužbe s H. pylori izstopajo po patogenetskem pomenu 7 Viri v nastanku želodčne peptične razjede NSAR, kajenje in alko- Anon. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus hol. Conference Report. JAMA 1994; 272: 65–9. Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Longo DL, 4.3 Stresne razjede sluznice Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo JL, eds. Harri- Akutne razjede sluznice zgornjih prebavil, ki se razlikujejo son’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. McGraw-Hill Compa- od kronične ulkusne bolezni, najdemo pogosto (v 90 %) pri nies; 2012; 2438–59. hudih akutnih bolezenskih stanjih. Lahko nastanejo pri bolni- El-Omar EM, Penman ID, Ardil JES, Chittajallu RS, Howe C,McColl KEL. kih v šoku, pri sepsi, pri obsežnih opeklinah in hudih poškodbah. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion Kadar so plitve, jih imenujemo stresne erozije, globlje pa stresni in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterol 1995; 109: ulkusi. Največkrat so številne in se nahajajo v delih želodca, kjer 681–91. se izloča kislina (fundus in korpus). Razvijejo se znotraj 24-ih ur Koželj M. Protiagregacijska zdravila in zaviralci protonske črpalke – po poškodbi ali razvoju šoka. Zdi se, da je za njihov nastanek naj- slovenska priporočila. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska pomembnejša ishemija sluznice in s tem zmanjšana zaščita pred kap II. Boehringer Ingelheim Pharma, 2007; 135–40. delovanjem kisline in pepsina. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347: 1175–86. 5 Načela diagnoze in zdravljenja Poglavitna diagnostična metoda pri sumu na peptično razjedo je gastroskopija, ki omogoča neposreden pregled sluznice in odvzem materiala za histopatološko analizo ter za pregled na prisotnost H. pylori (npr. hitri ureazni test). V uporabi za diagno- sticiranje okužbe s H. pylori so tudi neinvazivni test vsebnosti izo- topa ogljika (13C ali 14C) v izdihanem CO2 po zaužitju izotopsko označene sečnine, ki se v prisotnosti mikrobnega encima ureaze v želodcu razgradi na CO2 in amoniak), serološka preiskava krvi na prisotnost protiteles proti H. pylori ter določanje protiteles na H. pylori v blatu. V primeru potrditve okužbe s H. pylori je zdravljenje usmerjeno v njegovo eradikacijo z ustrezno antibiotično terapijo ob hkrat- nem zaviranju izločanja kisline (predvsem z blokatorji protonske črpalke). 6 Izpitne teme Kateri so poglavitni mehanizmi spodbujanja in zaviranja izloča- nja želodčne kisline? Kateri so dejavniki okvare želodčne sluznice? Zakaj se ob visoki koncentraciji kisline in proteolitičnih encimov v želodčnem soku normalno ne razvije ulkusna bolezen? Naštej in razloži dejavnike zaščite sluznice. Opredeli "peptično razjedo dvanajstnika" in razloži njeno etiopa- togenezo. Kakšna je vloga bacila Helicobacter pylori v patogenezi ulkusne bolezni? Kako lahko razložimo približno 3-krat večjo verjetnost za razvoj ulkusne bolezni pri najožjih krvnih sorodnikih bolnika s peptično razjedo dvanajstnika kot pri splošni populaciji? Kateri so poglavitni patogeni dejavniki iz okolja, ki prispevajo k razvoju peptične razjede dvanajstnika? Opredeli "peptično razjedo želodca" in razloži njeno etiopatoge- nezo. Kakšna je vloga nesteroidnih protivnetnih analgetikov v patoge- nezi ulkusne bolezni? 219 060 2019 Farmacija.indd 219 20.9.2019 10:48:59