Fundamentos de Neuropsicología - Tema 2. Apraxias (PDF)

Fundamentos de Neuropsicología TEMA 2. NEUROPSICOLOGÍA DE LA ACTIVIDAD MOTORA: APRAXIAS 1. ¿Qué es la actividad motora? Es una respuesta activa del organismo, esta es una definición general y un poco ambigua. Dentro de esta respuesta activa no tiene todo por qué ser un comportamiento m...

Fundamentos de Neuropsicología TEMA 2. NEUROPSICOLOGÍA DE LA ACTIVIDAD MOTORA: APRAXIAS 1. ¿Qué es la actividad motora? Es una respuesta activa del organismo, esta es una definición general y un poco ambigua. Dentro de esta respuesta activa no tiene todo por qué ser un comportamiento manifiesto. La actividad motora tiene varias respuestas viscerales, sistema A.M Somática y A.M Visceral. Actividad motora somática: - Sistema piramidal: regula la acción motora voluntaria (sin su regulación aparecen muchas tipologías) - Sistema extrapiramidal: regula la acción motora involuntaria/automática - Procesamiento motor: regula la motricidad compleja. Asociativa. Sistema piramidal: Regula: Motricidad voluntaria. Origen: Circunvolución Prerrolándica (AB 4, CM1 PFL). Fibras piramidales establecen conexiones con núcleos neurales (Putamen y Caudado), tronco y médula. Haces nerviosos con fibras motoras continúan con trayectoria descendiente (fibras eferentes) hasta tronco formando tres agrupaciones en función de donde acaben: 1. Cortico-pontinos 2. Cortico-bulbares 3. Cortico-espinales o 90% haces decusan en el bulbo (contralateral), hacienda el haz corticospinal lateral. El 10% desciende ipsilateral, formando el haz corticospinal anterior o ventral. o Haz corticospinal lateral= conforma la columna blanca externa en la médula o Haz corticospinal ventral/anterior= conforma columna blanca espinal en la médula o Para cada nivel de médula, algunos haces de ambas columnas penetran en núcleos grises de la médula. o Estas sinapsis llevan a la regulación motora. A través de dos tipos de Neuronas, las motoras superiores y las inferiores o Neurona Motora Inferior: Astas anteriores de la sustancia gris medular y en algunos pares craneales motores. Conecta información desde motora superior hasta Sistema muculoesquelético. Lesión= por debajo de decusación, parálisis espástica ipsilateral o Neurona Motora superior: Córtex motor primario (Lóbulo frontal), sus proyecciones finalizan en tronco y médula. Lesión= por encima de la decusación, parálisis músculos lado opuesto a lesión 1  Fundamentos de Neuropsicología Las órdenes motoras vienen del córtex motor primario, dentro de ellos se encuentran los homúnculos y dentro de sí se encuentran un conjunto de neuronas que modulan un conjunto motor específico (músculo-esquelético). Dentro de esta estructura se encuentran “haces” de neuronas bien diferenciados que van a dar lugar a estructuras corticopontinas, corticobulvares o con las regiones superiores de la médula espinal. Es decir, mandamos conexiones que a su vez están regulando la representación de un conjunto especifico músculo-esquelético y esas vías eferentes llegan hasta estas estructuras (mesencéfalo, puente, bulbo y médula espinal) Los ganglios basales (estructuras subcortical), especialmente, el putamen y el caudado, el conjunción con los haces de neuronas que parten desde el cerebelo van a estar de una forma u otra regulando el sistema motor dándole un sistema de coordinación y de acción más “suave”, si existiera un daño no veríamos una parálisis como tal sino una discordinación o una desregulación de la marcha 2  Fundamentos de Neuropsicología Sistema extrapiramidal o Movimientos involuntarios, automatizados o Se inicia en núcleos y estructuras cerebrales subcorticales o Aquí nacen fibras que se conectan con las neuronas motoras inferiores o Extrapiramidal porque los “haces” nerviosos no atraviesan las pirámides del bulbo. o Regula la marcha, la postura, el tono muscular, alerta, micción/defecación y copula. o Formado por 5 tractos: − Rubro-espinal − Tecto-espinal − Vestíbulo-espinal − Retículo-espinal − Olivo-espinal o Su lesión provoca: sin parálisis, pero si corea, balsismo, tics, temblor y ataxia TRACTO FISIOLOGÍA FUNCIÓN Núcleo rojo del Mesencéfalo- Regulación motoneuronas Rubro-espinal decusa-zona media médula flexoras/extensoras Mesencéfalo-decusa-cervicales y Giro cabeza ante estímulos Tecto-espinal región dorsal medular auditivos y visuales Núcleo vestibular externo-no Músculos regulan postura y Vestibulo-espinal decusa-médula equilibrio Núcleos formación reticular Movimientos automáticos Reticulo-espinal (puente)-Médula locomoción Movimiento cabeza, cuello, Núcleo olivar inferior-decusa- Olivo-espinal miembros superiores Médula contralaterales Cualquier alteración del sistema extrapiramidal va a dar lugar a una serie de alteraciones funcionales que en muchos casos estarán enmascarando una posible apraxia. Existen apraxias que se presentan con otro tipo de alteraciones que no nos permiten realizar un diagnóstico diferencial de estas. En resumen, no solo depende del córtex primario o premotor o las estructuras que regulan el comportamiento motor son partes esenciales, pero hay otras muchas estructuras cerebrales que regulan el sistema extrapiramidal. Estas regiones/estructuras subcorticales son: los ganglios basales (putamen), subtálamo, núcleo rojo, núcleo vestibular externo, sustancia negra (relacionada con patologías de la marcha) y el cerebelo (tiene diversas funciones cognitivas más allá de las motoras). 3  Fundamentos de Neuropsicología 2. Procesamiento motor Cómo funciona el sistema de integración a nivel fisiológico y funcional a nivel motor: PFC. Decisión iniciar movimiento (voluntad, motivación) Eferencia de la PMC. Programación información a secuencias través de los haces, movimientos (Area con regulación de M Supp y Area Ganglios basales, Prem) cerebelo y tálamo Una vez está el Cortex asociativo parieto- patron diseñado, la temporo Occipital. corteza motora Representación sensorial primera inicia la del movimiento. Pasa actividad. información a PFC y este Homúnculo motor ejecuta. Ejemplo teclado Una apraxia no solo se genera por una lesión a nivel motor, puede producirse también por una lesión a nivel premotor o en otra serie de regiones frontales o alteraciones a nivel asociativo en el parietal posterior y hay ciertos tipos de apraxia que se han vinculado a lesiones en estructuras subcorticales. 4  Fundamentos de Neuropsicología 3. Trastornos motores: 1. No apráxicos - Extrapiramidales: son más sutiles y pueden influir mucho más grave en un diagnóstico de apraxia. Extrapiramidales Corea Atetosis Balismo Ataxia Temblores Tics Parkinsonismo Distonía 1. Corea. Baile. Movimientos involuntarios breves, rápidos, no repetitivos, especialmente extremidades. Ganglios basales 2. Atetosis. Parecido Corea. Movimientos más brucos y lentos, contorsionados. Estructura: Ganglios basales. 3. Balsismo. Hipotonía muscular, acompañada de movimientos bruscos y violentos, principalmente brazos (Piedra). Estructura: subtálamo. 4. Ataxia. Desorden. Falta de coordinación motora. Problemas en efectuar secuencias motoras. Dismetría (nariz-dedo). Disdiadococinesia (disociación digital). Común el temblor. Estructura: Efectos ipsilaterales Cerebelosos. 5. Temblores. Descargas motoras breves. 1) Reposo/postural (reposo). 2) Esencial (movilización extremidad). 3) De intención (solo aparecen ante movimiento ideado, no reposo). Estructura: Cerebelo y/o Ganglios basales. 6. Tics. Sacudida motora involuntaria súbita, reiterada, estereotipada, asociadas a periodos estrés. Afecta a casi todo el cuerpo. Tourette. 7. Parkinsionismo. Temblor, hipocinesia, bradicinesia, inestabilidad postural, no párkinson. Estructura: Ganglios basales, con alteración DA. 8. Distonía. Contracciones lentas e involuntarias de músculos. Posturas forzadas por alta tensión muscular. 1)Blefaroespasmo (apertura ocular). 2) Grafoespasmo (Rigidez manual). 3) Segmentaria (Extremidad aislada o cuello). Estructura: Alteraciones DA y GABA en Ganglios basales (Putamen). Muchas de ellas se pueden solapar y es difícil identificarlas cuando esto ocurre. 5  Fundamentos de Neuropsicología - Piramidales o Lesión neuronas de la vía motora piramidal o Parálisis. Pérdida total o parcial movimiento y sensaciones de una parte específica del cuerpo. Permanente (lesión motoneurona inferior) o temporal (lesión córtex motor) o Cerebro, tronco, médula espinal o Alteraciones contra e ipsilaterales Cuando existen alteraciones dependerá mucho de que motoneurona estamos alterando (superior o inferior) y eso nos llevará a diferentes niveles de esplejías. 2. Apraxias Praxias: acción motora compleja y coordinada, previamente aprendida, con un objetivo concreto o específico. Apraxia: Incapacidad ejecución de actos motores previamente aprendidos, en ausencia de parálisis, trastorno sensorial o ataxia, donde el paciente comprende, colabora y presta atención. No se puede explicar por lesión motora o sensitiva, ni por alteración intelectual. Son, por ende, alteraciones en la capacidad de integración sensoriomotora, principalmente asociativa. Podemos dividirlo en 3 fases: 1. Recepción sensorial: recibimos una estimulación o un comando o mecanismo de imitación (la info sensorial se integra, por ejemplo, en el córtex visual o auditivo, pasando al parietal posterior y regulará y enviará esa información al frontal, premotor y regiones anteriores 2. Generamos un plan y se envía al motor, dentro de esos “haces” de fibras habrá una regulación por parte de otra serie de estructuras. 3. El cerebelo con sus proyecciones a los núcleos de los ganglios basales y regularán esos haces de fibras, “bajan” y se producirá una regulación inervación esqueléticas/motoras. 6  Fundamentos de Neuropsicología 4. Sistema de regulación en las Praxias Praxia Sistema Sistema de conceptual producción Conocimiento objetos, uso. Realiza Programa motor. Crea Programa motor. Representación sensoriomotora Apraxia Apraxia ideatoria ideomotora Sistema conceptual: entendemos el hecho de conocer diversas situaciones o el uso de objetos y con ello creamos un sistema de regulación motora. Cuando existe una lesión en esta fase se dan principalmente apraxias ideacionales/ideatoria. No pueden utilizarse correctamente los objetos. Ej. sabemos utilizar unas tijeras. Sistema de producción: No podemos representar, por ejemplo, cómo funcionan unas tijeras. Áreas de las Apraxias: área premotora, área premotora suplementaria, lóbulos occipitales, lóbulos parietales, lóbulos temporales, núcleos grises basales, cuerpo calloso, tálamo. 5. Principales características clínicas: 7  Fundamentos de Neuropsicología 5.1 Tipos de apraxia: Apraxia Características Base fisiológica Ejemplo Alteración de la realización Sistema conceptual propositiva de movimientos preservado, alterado el sistema simples, ejecutados de producción. Problemas de T. “Haz el gesto de cortar deliberadamente y fuera de traslado de información hacia con unas tijeras” Ideomotora contexto. Problemas de imitación el córtex motor primario. P. Usa los dedos como si gestual. Preservación manipulación Lesiones parietales HI, Área fuesen tijeras objetos conocidos o de realización Suplementaria frontal o cuerpo espontánea. calloso T. “Prepara un café” P. Realiza parcial y Alteración manipulación de objetos desorganizadamente las conocidos y movimientos Sistema conceptual alterado. acciones, pero no llega al complejos. No pueden ejecutar un Ideatoria Lesiones parieto-temporal, objetivo. plan de acción secuenciado con un mayoritariamente izquierdo. T. “Coge esas tijeras y objetivo específico. Pueden realizar corta la silueta”. partes bien, pero no el todo. P. No consigue coger la tijera adecuadamente Lesiones en zonas de asociación parietal. Lesiones en T. “Copia el dibujo -una Apraxia viso-contructiva. hemisferio derecho= casa-” Constructiva Incapacidad reproducir dibujos o micrografía. Lesiones en P. Dibujo alterado. ensamblar piezas. hemisferio izquierdo= T. “Dibuja lo que quieras” macrografía o no efecto en P. Dibuja una casa tamaño del dibujo T. “Entre al vestuario y Déficits en auto-vestimenta, póngase este traje” generalmente asociado a demencia Lesión posterior parieto- Del vestir P. Sale una pernera por o heminegligencia. No hay occipital HD. fuera del pantalón y el adecuada secuenciación al vestir. sombrero al revés. T. “Demos un paseo” El paciente puede caminar de forma P. Inicia la marcha de espontánea en ocasiones, pero no Lesiones graves (demencia, forma tosca, inclinando De la marcha lo puede hacer ante orden o tumor, hidrocefalia), cuerpo para atrás. No cuando es voluntario y pensado. principalmente frontales. consigue avanzar Retropulsión. coordinadamente. Problemas para realizar T. “Sopla las velas de esta movimientos voluntarios de cara, Lesiones en el opérculo tarta” Bucofonatoria labios, lengua y órganos fonatorios frontal, ínsula anterior, P. Incapaz de poner la ante orden, pero algo preservado ciertas regiones parietales. boca y lengua en posición de forma espontánea y producir aire. 8  Fundamentos de Neuropsicología T. “Sigue mi dedo con la Limitación en la realización de mirada”. Lesiones inespecíficas Óptica movimientos de búsqueda visual P. Lo intenta, pero pierde parietales de tipo bilateral guiados por la mano la direccionalidad de la vista Callostomia. La falta de Dificultad en la realización de conexión entre HI-HD impide T. “Trata de coger ese actividades motoras con la mano la asimilación de la objeto” Callosa izquierda tras orden verbal. comprensión verbal (HI) y la P. No consigue aproximar Manipula adecuadamente en puesta en marcha de su mano al objeto. conducta espontánea mecanismos motores que regulan mano izquierda (HD). Apraxia ideomotora vs. Ideacional: 6. Evaluación neuropsicológica de las Apraxias 9  Fundamentos de Neuropsicología 7. Rehabilitación de las Apraxias: Es fundamental tener en cuenta que todos los procesos cognitivos de los humanos se encuentran íntimamente ligados, por lo que la alteración aislada de uno de ellos es sumamente difícil de encontrar en la práctica clínica. Por lo tanto, no debemos olvidar que las tareas que empleemos para estimular una función concreta con toda seguridad estarán implicando la puesta en marcha de otros procesos cognitivos. Mediante la estimulación de las praxias se pretende mejorar la capacidad de la persona para representar, simbolizar y ejecutar tanto movimientos aislados como secuenciados, de diferente nivel de complejidad. Además de aquellas recomendaciones generales que deben ser tenidas en cuenta para la rehabilitación de cualquier proceso cognitivo, es fundamental tener en cuenta, de manera específica, las siguientes consignas: Conocer el funcionamiento motor normal y alterado y evaluar en profundidad la alteración que existe del mismo y la evolución que dicha alteración ha seguido. Una vez puesto en marcha el programa de intervención se han de valorar los progresos y la generalización de los resultados, con el fin de ir adaptando el plan de trabajo y maximizar así la eficacia de la intervención. Los estímulos empleados en la estimulación y las respuestas de ejecución demandados al paciente deben tener una dificultad creciente, de modo que se comience con estímulos sencillos (objetos familiares, dibujos simples, etc.) y con actos motores simples (levantar una mano, gestos familiares como saludar, etc.) y se vaya aumentando la complejidad en ambos casos. En relación a las praxias constructivas y con la finalidad de modelar la acción del sujeto, inicialmente se pueden realizar las acciones por imitación o directamente el terapeuta guiándole en la acción, para posteriormente pasar a guiar verbalmente, minimizando las ayudas hasta que se logre la autonomía de la acción. Se debe tener en cuenta que los tiempos de reacción en la ejecución de las tareas pueden verse lentificados por los problemas motores. En ocasiones será necesario el empleo de formas alternativas de respuesta por parte del sujeto, debido a la dificultad que puede presentar a la hora de señalar estímulos, realizar determinados movimientos, etc. 10  Fundamentos de Neuropsicología Tareas destinadas a mejorar las diferentes alteraciones de la conducta motora que pueden presentar los pacientes con alteraciones causadas por daño del sistema nervioso central: Apraxia ¿Qué rehabilitar? Instrucciones Material y ejemplo Material: Objetos de uso cotidiano “Te voy a entregar varios Reconocimiento de − Cortar en dos una cartulina Ideomotora e objetos para que realices − Hacer un círculo con el compás objetos, su utilidad y ideatoria las siguientes tareas que − Pintarte los labios manipulación de estos te voy a pedir.” − Hinchar un globo Copia de patrones “Fíjate bien en el dibujo Lámina en la que aparezcan una Dibujo de de la lámina de la serie de puntos con un número patrones y izquierda. Quiero que asociado a cada uno de ellos o Constructiva seguimiento intentes dibujarla igual Láminas punteadas en una de las numérico en el cuadrado de la cuales aparece un patrón, de mayor Puzzles derecha, ayudándote de o menor complejidad, y en la otra los puntos de la lámina” solo aparece el punteado. Construcciones “Te voy a enseñar unas Identificación de Fotografías con diferentes prendas fotografías con piezas de ropa. de ropa. Camisa o tela con ojales y diferentes piezas de ropa botones. Muñeco con diferentes Del vestir Vestir un muñeco y debes decirme cómo se prendas de ropa o lámina con una en 3D o en 2D llama cada prenda y en figura humana y prendas de ropa en qué parte del cuerpo se Abrochar botones 2D. pone.” − Mover la lengua hacia arriba y hacia abajo “Te voy a pedir que Imitación de − Intentar tocarse la nariz con la realices los mismos lengua Bucofonatoria movimientos movimientos que − Sacar la lengua hacia la izquierda bucofaciales hago yo.” y hacia la derecha − Pasar la lengua por el labio superior 11