Préparation des patients pour interventions chirurgicales - ISPITS DE FES - PDF

ISPITS DE FES FILIERE : SOINS INFIRMIERS OPTION : INFIRMIER(RE) POLYVALENT(E) S/Module : Les affections chirurgicales et soins infirmiers Elément du S/Module : Soins infirmiers en chirurgie Enseigné par : Mlle Zineb El Atmani Présenté aux étudi...

ISPITS DE FES FILIERE : SOINS INFIRMIERS OPTION : INFIRMIER(RE) POLYVALENT(E) S/Module : Les affections chirurgicales et soins infirmiers Elément du S/Module : Soins infirmiers en chirurgie Enseigné par : Mlle Zineb El Atmani Présenté aux étudiants : IP /S3 Composition du module Volume horaire global Matières Cours TD TP Les affections médicales et soins infirmiers1 25 H 10 H Les affections chirurgicales et soins infirmiers1 25 H 10 H Régimes alimentaires 10 H Total 60 H 20 H Total général 80 Objectifs du cours : Les affections chirurgicales et soins infirmiers  Définition, étiologies, signes cliniques et paracliniques, évolution, et traitement vis-à- vis de : L’infection en chirurgie, Les furoncles, anthrax, Les abcès chauds, Les abcès froids, les phlegmons, La lymphangite, Les septicémies, Les gangrènes, Les brûlures, Les gelures, Les panaris.  Le rôle infirmier devant ces affections  Prise en charge infirmière vis-à-vis de : pansements de (Simple, humide gras, compressif, avec drain, avec lame, avec mèche, pansement de cystostomie, de l’anus artificiel) ; L’ablation des fils, des agrafes, et drains ;  Les soins infirmiers spécifiques aux affections chirurgicales  Préparation du malade pour les interventions chirurgicales  Préparation d’un lit d’opéré  Surveiller le malade en postopératoire  Préparation, pose et surveillance de la transfusion sanguine  Effectuer le premier lever de l’opéré  Effectuer le sondage vésical chez la femme et chez l’homme (Sondage évacuateur, sondage à demeure, lavage de vessie et instillation vésicale) 1- objectifs théoriques : - Décrire les différents éléments de la préparation du futur opéré. - Décrire le rôle infirmier en pré et postopératoire devant les affections traitées. dans la pathologie chirurgicale. - Identifier le groupe sanguin - Enumérer les précautions à prendre avant la transfusion sanguine - Décrire les accidents de la transfusion sanguine - Citer les éléments de surveillance de la transfusion - Définir le temps de saignement et le temps de coagulation 2- objectifs pratiques et de communication : - Prépare le malade pour les opérations chirurgicales - Préparer le lit d’opéré - Surveiller le malade en post-opératoire - Effectuer le premier lever de l’opéré 2 - Effectuer le sondage vésical chez l’homme et chez la femme - Sondage évacuateur - Sondage à demeure - Lavage de la vessie - Instillation vésicale - Préparer le malade pour dilatation urétrale - Effectuer les pansements suivants - Pansement simple - Pansement humide - Pansement gras - Pansement compressif - Pansement avec drain - Pansement avec lame - Pansement avec mèche - Pansement absorbant - Pansement avec fils - Pansement avec agrafes - Pansement avec aspiration redon - Pansement de cystostomie - Pansement de gastrotomie - Pansement de l’anus artificiel - Effectuer l’ablation des fils et agrafes d’une plaie chirurgicale - Surveiller le patient sous appareil plâtré - Préparer et poser et surveiller une attelle de Boppe - Préparer et surveiller une traction - Poser et surveiller une gouttière - Effectuer un temps de saignement et un temps de coagulation - Préparer et poser et surveiller une transfusion - Placer une sonde rectale - Identifier les principaux signes des affections chirurgicales précitées - Adopter la conduite appropriée devant un patient présentant l’une de ces affections - Participer à la rééducation motrice du malade 3  Introduction Les soins infirmiers périopératoires sont les soins infirmiers exécutés avant (préopératoires), pendant (peropératoires) et après (postopératoires) une intervention chirurgicale. Ils sont effectués à l'hôpital, dans des centres de chirurgie attachés à des hôpitaux, dans des centres de chirurgie indépendants ou au cabinet de professionnels de santé. Les soins périopératoires sont un domaine stimulant, changeant et qui évolue rapidement. Ils reposent sur la connaissance qu'a l'infirmier(ère) de plusieurs principes importants, tels que les soins de grande qualité et orientés vers la sécurité du patient, l'équipe soignante pluridisciplinaire, la communication et la collaboration thérapeutiques avec le patient, ses proches et l'équipe chirurgicale, l'évaluation et les interventions à tous les stades de l'acte chirurgical, le soutien du patient et de ses proches, la compréhension de la politique de limitation des coûts. L'infirmier(ère) doit respecter une asepsie chirurgicale stricte, documenter soigneusement les soins et mettre l'accent sur la sécurité du patient à toutes les phases des soins. Une éducation efficace et la planification de la sortie permettent de prévenir ou de minimiser les complications et de garantir la qualité des résultats. Le processus de soins constitue la base de la prise en charge périopératoire, l'infirmier(ère) personnalisant ses stratégies pendant toute la période périopératoire pour que le patient ait un parcours sans incident, de son admission dans le système de soins à sa convalescence. Le modèle périopératoire met l'accent sur la continuité des soins. Les soins du patient opéré se sont déplacés de la convalescence à l'hôpital à la convalescence au domicile, une grande responsabilité étant dévolue au patient et/ou à sa famille. Au fur et à mesure de la diminution de la durée de séjour à l'hôpital, les besoins d'éducation du patient devant subir une intervention chirurgicale augmentent. Le patient rentre chez lui avec des problèmes médicochirurgicaux complexes qui exigent à la fois des connaissances et un suivi. Une éducation correcte du patient est indispensable à l'obtention d'un résultat chirurgical positif. 4  CHAPITRE 1 : PREPARATION DES MALADES POUR LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES 5  CHAPITRE 1 : PREPARATION DES MALADESPOUR LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES Toute intervention chirurgicale est une agression pour l’organisme et déclenche des désordres : c’est la maladie postopératoire qui entraîne un travail supplémentaire pour l’opéré. Si les jours suivants, des soins corrects sont appliqués, on arrive à neutraliser cette maladie postopératoire. Les examens préopératoires permettant de faire le bilan de la résistance et des déficiences du malade et de dépister les tares latentes, les soins préopératoires permettent de corriger ces déficiences. 1- L’accueil du patient : Il s’agit d’aider un patient à surmonter des difficultés physiques et ou mentales présentes ou ressenties qui précédent l’intervention chirurgicale. L’infirmier utilise certains soins relationnels afin de soutenir le patient et ou son entourage. 2- Les examens préopératoires Cliniques :  Interrogatoire  Antécédents personnels, médicaux et chirurgicaux  Traitement en cours, allergies connues..  Heures de la dernière ingestion alimentaire si la chirurgie est prévue à court terme  Examens physiques  ORL pour prévoir d’éventuelles difficultés d’intervention trachéale  Cardiovasculaire  pulmonaire Para cliniques :  Biologie  Numération formule sanguine  Bilan de coagulation  Groupage si la chirurgie à risque de perte sanguine  Imagerie  Radiographie thoracique  Autres  ECG, Echo cœur. 3-Préparation du dossier  Feuille de consultation pré anesthésique  Résultats des examens complémentaires  Résultats du bilan sanguin  Dossier de soins infirmiers avec le recueil d’informations  Les radiographies, échographies, IRM, TDM,…réalisés en vue de l’intervention 4- La prise des constantes  Mesure du pouls et de la tension artérielle  Prise de la température 6   Fréquence respiratoire  Poids et taille 5- La prescription d’une prémédication La prémédication a un rôle dans la prévention du choc anesthésique, elle supprime l’inquiétude du malade elle favorise un réveil précoce 6- La préparation cutanée de l’opéré Objectif : Diminuer au maximum la flore bactérienne transitoire présente sur la peau du futur opéré afin d’éviter l’infection lors de l’effraction cutanée par le bistouri et d’éviter la contamination de l’environnement du bloc opératoire Deux actions complémentaires sont indes pensables pour atteindre cet objectif : L’hygiène corporelle et la dépilation 1/l’hygiène corporelle : la veille et/ou le matin de l’intervention, le patient prend une douche Matériel :  Des gants de toilette à usage unique  Une serviette de toilette propre  Un savant antiseptique iodé  Un pyjama ou une chemise propre  Une charlotte  Des draps propres pour la réfection du lit Le déroulement :  Toilette complète du corps : douche et shampoing avec le savon antiseptique en insistant bien sur les plis de flexion, les régions inguinales, l’ombilic et les pieds  Rincer abondamment et sécher soigneusement. Cette toilette est réalisé par le patient après information de la procédure à suivre.si il est dépendant, la toilette est faite par l’infirmier(e) ou l’aide 2/ la dépilation :  Cette dépilation n’est pas systématique, elle est fonction du type du mode d’intervention et des protocoles de service, elle est réalisée par l’infirmier(e) ou l’aide soignant (e).deux méthodes peuvent être utilisées : *La crème dépilatoire : Au préalable, effectuer un test de tolérance la veille de l’intervention. Rincer et sécher soigneusement la peau après la douche Puis appliquer la crème dépilatoire Rincer abondamment puis sécher la peau. *la tonte : Le rasoir mécanique est à proscrire car il augmente le risque d’effraction cutané du site opératoire. Utiliser la veille ou le jour de l’examen une tondeuse pour effectuer la tonte puis faire doucher le patient 7- Préparation colique avant l’intervention Il n’est pas systématique et dépend de type de l’intervention, il peut s’agir de lavement ou de préparation mécanique absorbé par la bouche sur prescription médicale. 7 Les effets de cette préparation devront être notés dans le dossier de patient et transmis au chirurgien. 8- La préparation de site opératoire : Il est recommandé d’effectuer cette préparation le plus prés possible de l’heure de l’intervention. * Noter dans le dossier de patient la préparation réalisé lorsque la dépilation de la zone opératoire nécessaire. Il est préférable d’utiliser la tendeuse ; le rasage est proscrire ; les crèmes dépilatoires chimiques peuvent être utilisés mais elles peuvent être responsables d’allergie et sont coûteuses. Un test de sensibilité est réalisé au préalable. *Expliquer au patient le déroulement de soins, ainsi que son utilité *Se laver les mains avec un savon doux et porter les gants non stériles à usage unique *installer le patient confortablement on dégageant la zone à préparer celle-ci sera fonction de site d’incision et de type d’intervention *placer une alèze protectrice afin d’éviter de mouiller le drap. *observer l’état de la peau et signaler toute lésion cutanée au chirurgien dans certains cas *Laver largement au tour de la zone à dépiler avec de l’eau et un savon antiseptique de même gamme de celui qui utilisé au bloc opératoire *couper avec des ciseaux les poiles longs et tendre les poiles restants ou utiliser directement la tendeuse. *rincer la zone rasée et l’observer soigneusement à la recherche des excoriations de signes d’une infection locale, éruption cutanée. *laver et sécher la région avec une serviette propre et réinstaller le patient. Le jour de l’intervention  Rassurer le patient  S’assurer qu’il est à jeun depuis minuit sans boire, sans manger, sans fumer.  vérifier l’hygiène corporelle et la dépilation de site opératoire  faire uriner le malade parfois en place une sonde à demeure  vérifier l’absence de vernis sur les angles des mains et les pieds (le rouge à lèvre et le vernis rendent difficile le dépistage des petits signes de l’anorexie (cyanose au niveau des extrémités)).  lui faire enlever les prothèses dentaires, lunettes, bijoux.  lui faire revêtir la chemise de bloc, la charlotte.  noter les constantes pour avoir des données de référence pour les suites opératoires.  donner la préméditation ¾ à une heure avant l’intervention selon la prescription médicale  vérifier que le dossier qui accompagne le patient au bloc est complet (bilan biologique, ECG, radiographie.) 9- Transport de malade au bloc opératoire :  Mettre le malade sur le chariot bien couvert, l’accompagner au bloc et le confier à l’anesthésiste avec dossier. 8   Préparer la famille pour l’intervention après le départ de patient pour le bloc opératoire.  Informer la famille de la durée prévue de l’intervention.  Expliquer à la famille où elle doit attendre confortablement.  A la fin de l’intervention et le transport de patient en salle de réveil, informer la famille quand il sera possible le voir et autoriser la visite de patient une fois son état est stable 10- Préparation de la chambre en vue du retour du patient Voire fiche technique 11- Eléments de surveillance  Propreté corporelle et notamment de la zone opératoire  Respect du jeun avant l’intervention  Mesure de la température, des pulsations et de la pression artérielle : transmission des valeurs anormales au chirurgien et à l’anesthésiste  Etat psychologique avant le départ au bloc opératoire  Apparition de nausées, vomissement, accélération du pouls, bradycardie, hypo ou hypertension, fréquence et amplitude respiratoire, liés au médicament administré pour la prémédication. 12. Critères de qualité du soin  Connaissance par le patient des modalités de la préparation préopératoire, du lieu du réveil, des modalités de la surveillance postopératoire (nature et fréquence des soins), des incidents mineurs de cette période.  Acquisition par le patient des mesures de prévention des complications postopératoire respiratoire (respiratoires, thromboemboliques et spécifiques au type de chirurgie)  Propreté du corps et de la zone opératoire  Absence d’excoriations et de coupures au niveau de la zone opératoire  Respect de l’heure et de la voie d’administration de la prémédication  Dossier complet et transmis au bloc opératoire  Confidentialité des éléments du dossier lors du transport  Sécurité et confort lors du transfert sur le brancard et lors du transport  Absence d’anxiété. 9 CHAPITRE2 : SOINS ET SURVEILLANCE DES PERSONNES EN POST- OPERATOIRE 10  SOINS ET SURVEILLANCE DES PERSONNES EN POST-OPERATOIRE DEFINITION - Ensemble d’actes de soins infirmiers effectués pour un patient après un acte chirurgical. Ces actes consistent à surveiller le patient après l’intervention, à répondre aux besoins physiologiques, à informer et à éduquer le patient en lui assurant un soutien psychologique et à préparer le retour à domicile dans les meilleures conditions. - Acte de soins infirmiers sur prescription médicale à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. - Ces actes de soins ne concernent pas les actes relevant des techniques d’anesthésie assurées par l’infirmier anesthésie diplômé d’Etat en salle de surveillance post-interventionnelle. OBJECTIFS  Diminuer voire éliminer les complications en les décelant et les traitant rapidement.  Informer le patient sur les mesures à prendre pour conserver une santé et des capacités fonctionnelles optimales après une intervention chirurgicale.  Inciter le patient à suivre à domicile les recommandations données à l’hôpital par les professionnels de santé. TECHNIQUE  Accueillir le patient venant de la salle de surveillance poste-interventionnelle  Transférer le patient du brancard au lit : au moins deux soignants sont nécessaires pour mobiliser le patient en douceur de manière à éviter une douleur et des complications hémodynamiques ainsi que des débranchements ou débrochages intempestif du matériel  Installer le patient correctement en fonction de l’intervention subie et des problèmes de santé et mettre en place ou relever les barrières de lit afin d’éviter une chute  Réchauffer le patient avec une couverture en fonction de la température corporelle 11  Vérifier le fonctionnement de la ou des voies veineuses ainsi que le site d’insertion du cathéter : absence de rougeur, de gonflement, de douleur, de cordon veineux palpable  Immobiliser le membre perfusé si nécessaire  Relier les différents drains aux bocaux s’il y a lieu  Evaluer l’état de conscience du patient, sa fréquence respiratoire, la coloration de la peau et mesurer les signes vitaux  Administrer de l’oxygène si cela a été prescrit  Observer le pansement de la plaie chirurgicale afin d’examiner l’aspect d’un éventuel écoulement et de contrôler l’absence d’hémorragie au niveau du pansement  Rechercher la présence de drainage et s’assurer qu’ils ne sont pas obstrués  Vérifier l’écoulement des urines dans le sac collecteur si le patient est porteur d’une sonde vésicale  Contrôler la perméabilité de la sonde naso-gastrique et le bon fonctionnement du système d’aspiration s’il y a lieu  Mettre en œuvre une surveillance spécifique à chaque type d’intervention, par exemple : couleur, chaleur, sensibilité au niveau des membres pour une intervention orthopédique ou vasculaire  Mettre en œuvre une surveillance spécifique à certains type d’anesthésie : demander au patient ayant eu une rachidianésthesie ou une anesthésie péridurale de rester allonger à plat pendant environ six heures afin d’éviter les céphalées et demander systématiquement de l’aide pour se lever  Prendre connaissance du dossier du patient : déroulement de l’intervention chirurgicale, événement particuliers durant le séjour en salle de réveil, prescription médicales  Définir la nature de la douleur et surveiller son évolution en l’évaluant au moyen d’une échelle d’évaluation de la douleur si le patient a des troubles de la communication, la douleur s’apprécie par l’observation du comportement douloureux, manifestation verbale d’un comportement douloureux, agitation majeur non contrôlée, repli du patient, pleurs, cris  Administrer les médicaments selon la prescription médicale et noter les effets obtenus notamment pour les antalgiques administrés 12   Proposer boissons et aliments au patient dés que celui-ci est conscient et en l’absence de nausées, vomissements et de contre indication médicale  Donner des soins de bouche pour assurer un confort au patient qui ne s’alimente pas ou dans l’incapacité de réaliser les soins d’hygiène buccale. INCIDENTS -ACCIDENTS -COMPLICATIONS Altération de l’état psychologique à type de désorientation sont parfois constatées : rassurer le patient et le réorienter fréquemment, permettre à une personne de l’entourage de rester auprès du patient. L’utilisation de moyens de contention sera limitée au minimum. Des sédatifs pourront être prescrits par le médecin. Douleur postopératoire dont l’intensité et l’origine se fonde sur la description subjective du patient, sur l’observation et sur certains instruments objectifs tels qu’une échelle d’évaluation de la douleur. Différents moyen et traitements seront utilisés pour maintenir la douleur à un degré supportable par délivrance de bolus par le patient lui- même, soulagement par des changements de positon, massage, soutient psychologique afin de ne pas porter à son paroxysme une douleur liée à l’anxiété, la peur, le manque d’informations ou de connaissance, un sentiment d’impuissance. Rétention d’urine secondaire à l’anesthésie : transitoire et réversible par incapacité du patient à uriner spontanément dans les six à douze heures qui suivent l’intervention. L’auscultation révèle une distension de la vessie au dessus de la symphyse pubienne et le patient ressent un inconfort, voir une douleur. Essayer les moyens habituels tels que : ouvrir le robinet d’eau ou verser de l’eau tiède sur le pubis, installer le patient sur les toilettes si son état le permet. Un sondage évacuateur pourra être prescrit en cas d’échec. 13 Hypovolémie par perte de sang et / ou de liquide (vomissement, diarrhée profuse, écoulement important) entrainant une déshydratation sévère se traduisant par une hypotension, un pouls faible et rapide, une oligurie ou anurie, une apathie. Constipation due à un péristaltisme abdominal ralenti du fait de l’absorption de produits anesthésiques, de l’immobilisation, d’une intervention sur les organes abdominaux. Le patient ressent un ballonnement un inconfort. Ne rien donner par la bouche jusqu’au retour du transit (gaz et/ ou selles) en prenant l’avis du médecin. Le médecin pourra prescrire la mise en place d’une sonde rectale ou d’une sonde naso- gastrique dans le cas de météorisme abdominal important. Pneumopathiepar réduction de la capacité de toux et diminution des reflexe des voies supérieurs : on peut retrouver la présence de fièvre, de frissons, d’une dyspnée, d’une toux productive. Si les mouvements respiratoires et les exercices de toux forcée, ainsi qu’une humidification des voies aériennes par aérosol. Un lever précoce permettre d’éviter une infection bronchique. Infection superficielles de l’incision qui se traduit par un écoulement purulent de l’incision ou du système de drainage, une douleur ou sensibilité à la palpation, une tuméfaction localisée, une rougeur, une chaleur qui peuvent amener le chirurgien à ouvrir une culture du liquide s’écoulant par la plaie ou un prélèvement tissulaire pourra être demandé par le chirurgien. L’inflammation confinée aux points de pénétration des sutures n’est pas considérée comme une infection. Septicémie et choc septique liés au patient lui-même et à sa condition physique (dénutrition, immunodépression, diabète mal équilibré,…), à l’intervention chirurgicale et à son contexte, à l’expérience de l’opérateur, à la propreté du bloc opératoire, les signes précoce de septicémie sont : la fièvre, les frissons, un état de conscience altéré, des pulsations et une respiration rapides, une élimination urinaire réduite. Thrombophlébite et embolie pulmonairesont consécutives à une stase veineuse du fait de l’immobilisation, un embole peut obstruer une grosse artère pulmonaire entrainant une embolie pulmonaire. 14 Toute douleur dans la jambe et une altération fonctionnelle ou tout œdème doit faire penser à une thrombophlébite.une douleur brusque dans la poitrine, une dyspnée, une cyanose évoquant une embolie Administrer des anticoagulants sur prescription. Enfiler des bas anti-thrombose si nécessaire. Escarresconsécutive à l’immobilisation doivent être prévenues en changeant le patient de position toutes les deux heures, voire à une fréquence plus importante en fonction de la tolérance des tissus à la pression. En présence d’une contre indication aux changements de position, du matériel d’aide à la prévention sera utilisé. INFORMATIONS- EDUCATION DU PATIENT  Encourager le patient à tousser et à faire des mouvements respiratoires profonds toutes les deux heures voire à une fréquence plus élevée afin d’éviter une accumulation des sécrétions dans les voies respiratoires.  Encourager le patient à se lever et à marcher afin de réduire le risque de thrombophlébite, d’escarre et de constipation.  Apprendre au patient à reconnaitre les signes de thrombose veineuse et à signaler l’appariation de l’un d’entre eux à l’infirmier et au médecin.  Faire les exercices passifs de mobilisation puis progressivement encourager le patient à les réaliser seul en le guidant.  Inciter le patient à boire et à manger afin de favoriser une bonne cicatrisation.  Encourager le patient à reprendre progressivement les activités de la vie quotidienne en fonction de sa tolérance à l’effort. ELEMENTS DE SURVEILLANCE Les éléments suivants sont à surveiller toutes les heures pendant les quatre premières heures qui suivent le retour de la salle de réveil. La fréquence des soins augmente ou s’espace ensuite en fonction de l’état de santé du patient (amélioration, stabilité, aggravation) et des prescriptions médicales. Les éléments de surveillances dépendent du type d’intervention chirurgicale. 15   Mesure de la température, de la fréquence respiratoire et son amplitude, de la pression artérielle, des pulsations, de la diurèse. Observation du faciès et des extrémités : coloration, moiteur, recherche d’une cyanose.  Evaluation de l’état de conscience.  Evaluation de la douleur (toutes les deux heures), suivi de on évaluation et effet antalgique des médicaments dans l’heure qui suit l’administration.  Evaluation des mesures de soulagement : changement de position, soutien psychologique, relation d’aide et d’écoute thérapeutique, intervention et soutien des proches du patient  Somnolence sédation, fréquence respiratoire en cas d’utilisation d’un traitement antalgique morphinique  Position du patient dans le lit : alignement osseux correcte, bonne position des attelles, traction et autre matériel orthopédique, contrôle de la bonne adaptation du plâtre et de l’état circulatoire du membre plâtré  Appréciation de la quantité de sang écoulée au niveau du pansement de la plaie chirurgicale  Perméabilité des divers drains et sondes, étanchéité des poches et présence de vide dans le système de drainage de type Redon  Bon fonctionnement des appareils régulateurs de débit des perfusions  Mesures de la quantité, couleur et odeur du liquide ou des sécrétions évacués par les drains, poches, aspiration digestive  Nausées, vomissements, ballonnement abdominal  Points d’insertion des cathéters et fonctionnement de perfusion  Etat cutané aux points de pression à la recherche de la constitution du premier stade de l’escarre (rougeur)  Douleur dans la jambe, présence d’une altération de la mobilité ou d’un œdème  Effets secondaires des médicaments administrés  Sécheresse de la bouche CRITERES DE QUALITE DU SOIN  Précocité du dépistage des complications générales  Précocité du dépistage des complications spécifiques à l’intervention chirurgicale  Maintien du bon alignement du corps et des membres 16  Soulagement de la douleur  Soulagement de la douleur  Absence d’escarre. 17  CHAPITRE 3 : POSE D’UNE BOUILLOTTE 1. DEFINITION La bouillotte est une poche en caoutchouc de forme rectangulaire munie d’un bouchon ferme hermétiquement; elle est destinée à recevoir l’eau chaude. 2. INDICATIONS  Douleur profonde non inflammatoire,  Au cours d’un frisson ou un refroidissement,  En cas de colique hépatique ou nephretique,  Lit vide avant l’arrivée d’un opéré. 3. CONTRE INDICATIONS  L’appendicite  La péritonite  Les œdémateux  Les comateux  Les anesthésiés  Les nourrissons  Les choqués  Les paralysés 4. Eléments de surveillance - S’assurer de l’étanchéité et de la fermeture de la bouillotte, - Respecter la température de l’eau (80° chez l’adulte;50° chez l’enfant), - Placer l’ouverture de la bouillotte vers l’extérieur du lit, - S’assurer que le patient supporte bien la bouillote, - Changer l’eau avant son refroidissement total si l’action doit continuer, - Vérifier l’efficacité, - Veiller à ce que le patient reste au lit pour éviter le refroidissement. 5. Matériel - Un grand plateau, - Une ou plusieurs bouillottes, - L’eau chaude, - Un haricot. 18  6. Technique * Vérifier l’étanchéité, * Poser la bouillotte à plat, * Soulever le goulot de manière à avoir la bouillotte en flexion, * Verser l’eau chaude, * Vider la bouillotte de l’air, * Fermer bien la bouillotte, * Essuyer la avec la première serviette, * Placer la bouillote à l’endroit précis, * Changer l’eau toutes les trois heures si l’action doit être continue, * S’il y a plusieurs bouillottes les changer à tour de rôle, * Vider la bouillotte, la laver à l’eau courante, la désinfecter et la mettre à égoutter, * Une fois sèche la talquer, la remplir d’air puis la fermer et la ranger soigneusement, * Inscrire le soin. 7. Incidents et accidents * Brûlure de la peau, * Inondation du lit en cas de fuite. 19  CHAPITRE 4 : POSE D’UNE VESSIE DE GLACE 1. Définition C’est une poche en caoutchouc mince généralement ronde, comportant une grosse ouverture laissant passer les glaçons ou la glace pilée. La vessie est fermée hermétiquement par un bouchon emboîtant et constitue le moyen le plus rapide de refroidir un malade. 2. Indications  Indications médicales:  Typhoïde,  Méningite,  Hyperthermie d’origine centrale,  Lésions cardiaques.  Indications chirurgicales:  Appendicite,  Péritonite,  Cholécystite,  Fracture du crâne,  Abcès.  Indications génico-obstétricaux:  Salpingite,  Ovarite,  Infections puerpérales. 3. Contre- indications :  L’état de choc,  L’hypothermie,  La constipation,  Occlusion intestinale,  Abdomen d’une femme enceinte,  Jamais sur un abdomen douloureux et dont la cause est inconnue,  Jamais sur les poumons sauf s’il y a une hémoptysie 4. Eléments de surveillance  Surveiller les téguments,  Surveiller l’apparition de l’escarre,  Tenir compte des plaintes du paient,  Surveiller la durée. 5. Matériel  Une vessie de glace,  Une cuvette plus de l’eau,  Des cubes de glaces plus deux serviettes,  Talc,  Potence.  20  6. Technique  Ouvrir la vessie et la poser à plat,  Passer les morceaux de glace dans l’eau pour les émousser,  Mettre la glace dans la vessie,  L’essuyer et l’envelopper dans la serviette,  Talquer et poser la vessie sur la région à traiter,  Renouveler toutes les deux ou trois heures,  Inscrire le soin. 7. Incidents et accidents  Gelure,  Escarres. 21  CHAPITRE 5: LE PREMIER LEVER D’UN MALADE  INTRODUCTION L’immobilisation prolongée au lit favorise l’apparition de complications appelées « complications de décubitus, elles sont craindre chez tous les malades, mais plus particulièrement chez les vieillards.  LE PREMIER LEVER : DEFINTION - C’est la première fois que le patient se lève après une intervention chirurgicale ou un long alitement. Il se lève de son lit avec aide (infirmier ou kinésithérapeute). - C’est le passage de la position allongée a la position assise ou debout, et il peut induire un malaise a type d’hypotension. L’hypotension orthostatique peut être induite.  OBJECTIFS: - Prévenir les complications de décubitus. - Accompagner la reprise d’autonomie, tant sur le plan physique que psychologique. - Rassurer le patient. Remarque: Le premier lever est prescrit par le médecin est réalisé par l’infirmier(e ). 22   INDICATIONS - Les accouchées - Les cardiaques - Les vieillards - Les convalescents de la médecine de travail Remarque: Le premier lever s’effectue généralement après chaque intervention chirurgicale.  MATERIEL A PREPARER: - Un fauteuil roulant ou une chaise - Une robe de chambre plus pantoufle - Au besoin un ou deuxoreillers pour mettre dans le fauteuil - Un petit tabouret - Une couverture, un drap pour envelopper le malade - Un tensiomètre et un stéthoscope - Bouillote selon la saison - Une serre corps si le malade est un opéré de l’abdomen - Prévoir le matériel pour l’injection d’un tonicardiaque mineur  LA TECHNIQUE: A. PREPARATION Collecte des données : - Connaitre l’état du patient (degré d’autonomie) et aussi la raison de l’alitement et sa durée : Planification : - Le moment du lever : - Globalise avec les soins d’hygiène - S’associe avec les séances de kinésithérapie - la durée autorisée du lever B. EXECUTION : - Préparation de l’opéré ou du malade au lever : - Annoncer l’autorisation médicale du lever au patient. - Le prévenir qu’il se sentira un peu faible mais insister sur les avantages qu’il retirera de ce lever (sortie plus proche - Préparer le malade au premier lever, en lui faisant des mouvements dans son lit. - Mettre le fauteuil ou la chaise près du lit, le garnir avec la couverture, le drap et les oreillers. - Prendre le pouls et la tension artérielle du malade. - Replier le drap et couverture. 23 - Faire asseoir le malade dans son lit, le faire pivoter en le soutenant pour lui mettre les jambes en particulier le facies (si le malade accuse des vertiges, des éblouissements, des malaises,il faut le recoucher et ne pas le lever). - Prendre le pouls et la tension artérielle s’il y a une accélération du pouls sup à 100bp/min et unehypertension, recoucher le malade et prévenir le médecin - Mettre la robe de chambre, enfiler les pantoufles. 1ERE ETAPE: - Pour ne pouvant marcher, il est nécessaire de se mettre a deux, saisir le malade par la taille et sous les cuisses, - Pour un malade pouvant marcher:Se mettre en face au malade. - Le saisir par les bras et sous les aisselles. - Le faire glisser sur le bord du lit, - Pour empêcher que le malade ne perdre l’équilibre, l’infirmier(e) appuie en éventail contre les pieds du malade. - Faire quelques pas au malade en le soutenant par la taille et l’asseoir dans son fauteuil, l’envelopper dans son alèze et sa couverture. - Mettre les pieds sur la bouillotte s’il fait froid. - Prendre le pouls et la tension artérielle du patient. - Surveiller les réactions du malade, prendre son pouls, mettre les objets personnels à sa disposition - La durée du premier lever et de 10 à 15 minutes. - L’infirmier ne quitte pas la chambre du malade, il profite de cet instant pour refaire le lit à fond tout en surveillant les réactions du malade. 24 :Ne pas insister si le patient débute un malaise ou s’il y a une modification des constantes, le recoucher immédiatement, s’asseoir en bordure de lit demande beaucoup d’efforts à un patient. 2EME ETAPE:  Faire exécuter au malade les quelques pas (si le médecin l’a permis) qui le séparent du fauteuil de manière a ce que le malade marche en regardant le fauteuil.  Encourager le patient en lui disant de tendre les genoux, pousser sur les pieds, et se tenir bien droit.  Faire faire un demi-tour au malade et l’asseoir.  Installation confortable au fauteuil.  MANIERE DE RECOUCHER LE MALADE:  Malade ne pouvant pas marcher:  Ouvrir le lit, saisir le malade par la taille et sous les cuisses et le déposer au bord du lit.  Malade pouvant marcher:  Faire quelque pas au malade et l’amener le dos contre le bord du lit.  Le faire asseoir sur le bord du lit, en dégageant la robe de chambre, l’enlever ainsi que les pantoufles.  Tenir d’une main l dos du malade et de l’autre les jambes  Mettre les jambes sur le lit en faisant pivoter le malade et en le maintenant assis. 25  Lorsque les jambes sont sur le lit, allonger le malade, l’installer dans la position voulue, recouvrir le lit.  Veiller a ce que le malade se réchauffe.  Ranger le matériel et mettre la chambre en ordre. 26  CHAPITRE6 : PANSEMENT REALISATION, SURVEILLANCE ET RENOUVELLEMENT 27  PANSEMENT REALISATION, SURVEILLANCE ET RENOUVELLEMENT 1- DEFINITION : Il s’agit d’effectuer un nettoyage et une désinfection et de protéger une plaie ou une partie du corps traumatisée par la mise en place d’un matériel de recouvrement en appliquant les règles d’hygiène. Le pansement est un ensemble d’actes effectués à l’aide d’éléments qui servent à soigner une plaie et à la protéger des agents infectieux. Les pansements sont effectués en salle d’opération, en salle de pansement ou enfin, dans le lit du patient après avoir soigneusement aménager sa chambre. 2- OBJECTIFS :  Prévenir l’infection par une désinfection.  Protéger la peau de la macération et de l’action irritante des sécrétions.  Protéger la plaie des traumatismes  Aider à la cicatrisation.  Apprécier l’efficacité du traitement local en terme de cicatrisation.  Assurer le confort du patient  Assurer une compression en cas d’hémorragie. 3- MATERIEL : Le matériel est disposé sur un chariot à pansement comprenant trois étagères : 28 L’étage supérieur comporte le matériel stérile :  Boite à instruments  Plateau stérile, gants stériles  Pince à servir plongeant dans un liquide antiseptique  Flacons d’antiseptiques L’étage moyen comporte :  Sparadrap  Bandes  Coton  Ciseau propre  Protection de lit ; en toile et en caoutchouc si plaie compliquée  Produits médicamenteux  Gants stériles  Gants non stériles à usage unique. L’étage inférieur comporte :  Deux haricots  Une poubelle ou sac imperméable des déchets.  Conteneurs pour les objets piquants et tranchants Notons qu’il ne faut pas oublier le paravent si le besoin se fait en salle commune. 4- REALISATION D’UN PANSEMENT :  Réaliser le pansement dans la salle de soins ou au lit du patient en fonction de l’état de santé du patient, de son degré de mobilité et de la complexité du pansement.  S’informer sur d’éventuelles allergies du patient vis-à-vis de l’antiseptique utilisé et du sparadrap  Expliquer au patient le déroulement du soin, sa durée et s’assurer de sa coopération  Installer une source lumineuse supplémentaire si nécessaire  Prévoir au cours de la planification du soin, la nécessité d’une aide pour l’installation et le maintien du patient dans une position correcte compatible avec le respect des règles d’asepsie: respect du triangle  Montrer le lit à la hauteur nécessaire pour éviter de se pencher au dessus du patient. 29  Installer le patient : position confortable et non douloureuse, position adaptée à la localisation de la plaie, prévoir un support pour soutenir le pied ou la main à traiter afin d’éviter une fatigue pour le patient.  Placer le sac à déchets à proximité et à l’extérieur du champ de travail afin d’éviter de passer au dessus de celui-ci  Veiller à protéger le patient des regards indiscrets et prendre des mesures pour protéger son intimité en exposant uniquement la zone où doit être réalisé le pansement.  Se laver les mains avec un savon doux (lavage simple)  Placer une protection sur le drap afin d’éviter de le souiller.  Observer le pansement, la plaie et l’état cutané à proximité : couleur, odeur, présence d’un exsudat.  Technique avec utilisation de pinces  préparer le plateau avec le champ grâce à la pince à servir  ouvrir le tambour et en faire sortir quelques compresses et les déposer sur le plateau  poser les pinces, partie tenue par la main, sur le rebord du plateau, l’extrémité reposant sur les compresses.  Enfiler des gants non stériles, ôter le pansement souillé en maintenant la peau et en tirant le ruban adhésif en direction de la plaie en procédant de même de l’autre coté. jeter le pansement ainsi que les gants dans le sac à déchets.  ôter les compresses se trouvant sur la plaie à l’aide d’une pince ; si elles adhèrent trop à la plaie, les imbiber avec un antiseptique ou du sérum physiologique.  Attendre un moment et enlever les compresses sans trop tirer car risque de saignement et d’arrachement de la peau  éliminer cette pince dans l’haricot  procéder à l’examen de la plaie : plaie suturée : vérifier l’état de cicatrisation, l’existence d’un suintement, l’apparition d’un hématome ou d’une infection  se servir de la pince de Kocher et de la deuxième pince à disséquer pour former un tampon. ATTENTION  durant ce temps, il faut éviter les fautes d’asepsie :  Ne pas passer les m mains et les bras au-dessus d’une boite stérile ouverte  Ne pas toucher l’intérieur des couvercles, les poser sur le chariot en les retournant 30   Ne pas toucher l’extrémité des pinces avec un objet non stérile  Verser l’antiseptique sur le tampon à distance de celui-ci  Nettoyer avec une compresse imbibée d’un détergent en passant sur la plaie de haut en bas, puis de chaque coté de la plaie avec une nouvelle compresse à chaque fois. Continuer ensuite de la même manière en allant de plus en plus vers l’extérieur de la plaie.  Appliquer l’antiseptique sur la plaie nettoyée.  Déposer ensuite des compresses sèches en commençant par le centre et en allant vers l’extérieur en faisant se chevaucher les compresses. les faire dépasser environ deux centimètres au delà de la plaie.  fixer le pansement avec du ruban adhésif en recouvrant entièrement les compresses.  Réinstaller le patient et le couvrir.  Immerger les pinces dans un bain contenant une solution décontaminante pendant 20min  Noter les observations concernant la plaie et l’état cutané environnant dans le dossier du patient.  signaler au médecin toute modification de la plaie et de l’état cutané environnant  Technique avec utilisation de gants stériles  Ouvrir le paquet contenant les gants stériles et se servir du papier comme champ stérile pour y déposer le matériel. Verser le détergent sur un paquet de compresse et l’antiseptique sur un autre paquet de compresses.  Prendre le gant droit ou gauche selon la dominance de la main, par la manchette retournée et l’enfiler.  Pour le nettoyage de la plaie et de la peau alentour, procéder comme décrit ci-dessus.  Appliquer l’antiseptique sur la plaie nettoyée.  Quelle que soit la technique, s’informer au cours du soin de la tolérance du patient à la réfection du pansement.  Observer la plaie et la zone cutanée autour de la plaie.  Déposer ensuite des compresses sèches en commençant par le centre et en allant vers l’extérieur en faisant se chevaucher les compresses. les faire dépasser environ deux centimètres au delà de la plaie. 31   Oter les gants et fixer le pansement avec du ruban adhésif en recouvrant entièrement les compresses.  Réinstaller le patient et le couvrir.  Informer le patient de l’état de la plaie.  Noter les observations concernant la plaie et l’état cutané environnant dans le dossier du patient.  signaler au médecin toute modification de la plaie et de l’état cutané environnant. 5. INCIDENTS- ACCIDENTS- COMPLICATIONS  Formation d’humidité sous le pansement et macération de la peau avec l’utilisation d’un adhésif imperméable ne laissant pas passer l’air.  Infection de la plaie.  Saignement voire hémorragie.  Irritation, réaction allergique liée à l’application de médicament tropique. 6. ELEMENTS DE SURVEILLANCE  Aspect extérieur des compresses ou du matériel de pansement lors de l’ablation : absence ou présence d’un écoulement  Aspect de la plaie et son environnement : coloration des tissus (rouge, jaune, noir), présence d’une induration, de lésion cutanées à type d’irritation, de réaction allergique, d’excoriation, d’un hématome, d’un saignement. une plaie noire indique un tissu nécrotique adhérant au tissu sous-jacent ; une plaie jaune correspond à un tissu nécrotique humide avec présence d’un exsudat visqueux à ne pas confondre avec le tissu graisseux sous cutané ; une plaie rouge est une plaie proche de l’épidémisation.  Douleur à la palpation, ou douleur spontanée.  Etat de cicatrisation : nécrose, bourgeonnement, épidermisation, maturation.  Mensurations de la plaie : taille (longueur), profondeur et éventuellement volume pour la surveillance clinique de la cicatrisation.  Production des sécrétions : quantité et aspect de l’écoulement (couleur, consistance, odeur)  Perméabilité des drains et du système d’aspiration (déclivité, vide, poche,…)  Tolérance du patient : douleur, sensation de fatigue, acceptation.  Degré de participation du patient au soin.  32 7. CRITERES DE QUALITE DU SOIN  Efficacité du produit utilisé pour le nettoyage de la plaie  Efficacité du traitement local en termes de cicatrisation.  Protection de la peau vis-à-vis des traumatismes.  Absence de lésions cutanées liées à la macération ou au contact avec des sécrétions irritantes.  Absence de complications au niveau de la plaie : inflammation, écoulement purulent, disjonction cutanée, sensibilité.  Dépistage précoce des signes d’infection locale.  Autonomie du patient vis-à-vis des soins de plaie et de la surveillance du pansement et de l’état de cicatrisation.  Satisfaction du patient 33  CHAPITRE 7 : AUTRES TYPES DE PANSEMENT I- Pansement avec fils ou agrafes  Ablation des fils et agrafes Plaie suturée : Les agrafes : Elles sont retirées vers le 6ème ou le 8ème jour. Dans certains cas, il est bon d’en tirer 1 sur 2, le 4ème ou le 6ème jour : - La pince de michel pour enlever les agrafes a un bec creusé d’une rainure dans laquelle s’enfonce une sorte de couteau arrondi ; - Introduire le bec de la pince entre la peau et l’agrafe ; - Sous l’influence du couteau, l’agrafe s’aplatit, le crochet se dégage. - Après l’ablation des agrafes : - Nettoyer la plaie avec de l’éther ou du cétavlon ; - Appliquer le produit prescrit (pommade…) ; - Poser une épaisseur de compresses et la maintenir par un sparadrap. Les fils : - Les fils superficiels sont enlevés vers le 8ème ou 10ème jour, suivant les interventions. - Les fils totaux, prenant en un seul bloc le plan cutané et le plan musculaire, sont retirés vers le 14ème ou le 18ème jour. - L’ablation des fils se fait à l’aide d’une paire de ciseaux : - Aseptiser avec un antiseptique (alcool, bétadine…) les points de suture avant leur ablation, afin d’éviter toute infection ; - Saisir le nœud avec la pince de kocher et dégager le fil à sa base ; - Couper un seul des liens du fil, au ras de la peau ; - Tirer sur le fil avec la pince, tout en appuyant sur la plaie avec le plat des ciseaux ; - Vérifier que le nœud est suivi d’une boucle ; - Après l’ablation des fils : - Nettoyer la plaie avec l’éther ou cétavlon ; 34  - Poser une compresse maintenue par un sparadrap.  Contention du pansement : - Le maintien du pansement sur la partie du corps où il a été posé, peut être fait à l’aide de : - Sparadrap ; - Gaines à mailles élastiques ; - Bandes, écharpes ; - Bandage de corps. Attention ! - Utiliser toujours le même antiseptique pour chaque réfection de pansement afin d’éviter l’interaction médicamenteuse - Lorsqu’il y a plusieurs pansements, commencer par le pansement le plus propre et poursuivre par le ou les plaies contaminée ou infectée - Pour la désinfection aller toujours d’une zone nettoyée donc propre vers une zone moins propre II- Pansements humides Les pansements humides consistent à appliquer de la chaleur humide, chaude ou froide locale. Ils peuvent être additionnés d antiseptique (alcool) ou d antibiotique. a. Pansement humide chaude Il est utilisé surtout au stade de l inflammation La chaleur provoque une vasodilatation, la peau devient chaude et rosée, la dilatation des vaisseaux sous cutanés amène une augmentation de la circulation sanguine au niveau de la peau. a) Objectifs :  Diminuer la douleur  Diminuer la congestion  Réduire le gonflement  Elever la température du corps  Diminuer l apport de sang dans les autres régions b) Buts et indications : Anti-infection :  Lymphangites réticulaires et tronculaires  Infection locale non collectée (abcès, panaris, furoncle) Anti-inflammatoire Résorption d un hématome, d une infiltration des tissus par un sérum passé en dehors de la veine Sédatif  Douleurs musculaires, péri_ articulaires  Conditions requises  Renouveler le pansement aussitôt qu’il commencera à sécher  Matériel  Une cupule flambée  Eau bouillie plumasseau ou pansement américain 35   Bandes, coton cardé  Un ammonium quaternaire  Thermomètre a solution stérile c) Technique : - Vérifier la prescription médicale - Expliquer au malade le déroulement de soins, sa durée, et s’assurer de sa coopération - Se laver les mains avec un savon doux - Placer une protection sous la région à traiter afin d’éviter de mouiller le lit - Flamber une cupule et y mettre de l’eau stérile ou bouillie très chaude - Y tremper compresses et coton hydrophile stérile après avoir calculé la grandeur nécessaire - A l’aide de deux pinces stériles essorer les compresses et les poser sur la région atteinte, en ayant soin de ne pas brûler le malade - Essorer ensuite le coton cardé en le faisant déborder largement pour éviter que le malade soit mouillé - Fixer le tout par une bande ou bandage du corps - Le pansement humide chaud est appliqué lorsque la région est bien nettoyée avec l’ammonium quaternaire et séchée - Lorsqu’il s’agit de pansement important, on peut la préparer avec des compresses et du coton qu’on met à bouillir dans une casserole en l’entourant d’un linge ou d’une serviette dont les deux extrémités restent en dehors du récipient - Le pansement humide chaud peut être remplacé par le pansement à l’antiphlogistine. b. Pansement humide chaud alcoolisé : - Flamber unecupule dans laquelle on met de l’eau bouillie très chaude - Y tremper compresses et coton comme indiqué ci-dessus, essorer les compresses en les tordant au moyen de deux pinces - Verser un peu d’alcool dessus et vérifier que le pansement, ne soit pas trop brûlant avant de l’appliquer au malade - Terminer comme pour le pansement non alcoolisé c. Pansement humide froid : a) Objectifs Par son action, le froid provoque une vasoconstriction, la peau devient pâle et froid ; le froid est donc :  Décongestif  Analgésique  Sédatif b) Indications :  Œdème d’origine traumatique (luxation)  Hémorragie c) Conditions requises : Le médecin prescrit habituellement, la température à respecter pour l’application du froid :  Frais (26°à33°) 36   Froid18°à26°)  Très froid (12°à18°)  Glacé (au dessous de 12°)  On renouvelle les pansements aussitôt qu’ils commencent à sécher, en principe toutes les 3 ou 4 heures d) Technique : Comme le pansement humide chaud, le pansement humide froid peut être alcoolisé ou non : 1 Essorer les compresses et le coton dans l’eau froid (chambrée glacée) 2 Les appliquer sur la région malade atteinte 3 Terminer comme pour tous les autres pansements 4 Entretenir et ranger le matériel III- Pansement gras : a. Définition : Le pansement gras (au biogaz ou tulle gras est très utilisé dans le traitement des brûlures, les escarres ou à la suite d’une greffe épidermique….) b. Objectif :  Cicatrisation  Antiseptique  Antiphlogistique  Isolement Pour un pansement simple, sec puis appliquer (la pommade ; Biogaz, ou …. Gaz selon les prescriptionsrequises) : c. Matériels : - Chariot a pansement complet - Gaz ou biogaz ou pommade - Une paire de ciseaux stérile d. Technique :  Procéder comme pour pansement simple, au début puis a l’aide d’une pince stérile de pansement) la pince intermédiaire ou une autre selon les moyens disponibles soulever le papier interposé entre les deux feuilles de talle gaz et couper avec des ciseaux stérile la quantité de talle gaz nécessaire au pansement  Appliquer le morceau découpé sur la plaie, recouvrir et terminer le soin comme pour les autres pansements. e. Incident accidents complication :  Formation d’humidité sous le pansement et macération de la peau avec l’utilisation d’un adhésif imperméable ne laissant pas passer l’air  Infection de la plaie  Saignement voire hémorragie  Irritation, réaction allergique liée à l’application de médicament toxique  Brûlure lors de l’application d’un pansement alcoolisé chaud  Refroidissement, diminution de sensibilité de tissu, marbrures de la peau  Lors de l’application d’un pansement alcoolisé froid f. Education du malade : - Informer le patient sur le déroulement du soin, le dire que le procédé utilisé est indolore on va créer un inconfort passager s’il y a lieu - Apprendre au patient avant la sortie la manière d’ôter le pansement, de faire les soins de la plaie, et lui enseigner une technique de lavage des mains 37  - Apprendre au patient à évaluer lui-même l’état de cicatrisation de la plaie, à reconnaître des signes d’infection et à signaler tout changement au médecin : - Changement de couleur de la plaie - Manifestation ou sensation de chaleur locale - Apparition d’un écoulement - Inciter le patient à boire et à manger en lui expliquant que cela favorise une bonne cicatrisation. g. Elément de surveillance - Aspect extérieur des compresses ou du matériel de pansement lors de l’ablation : - Absence ou présence d’un «écoulement » - Couleur - Odeur - Aspect de la plaie et de son environnement : - Coloration de tissu (rouge, jaune, noir) - Présence d’un saignement - Une plaie noire indique un tissu nécrotique adhérant un tissu sous-jacent - Une plaie jaune correspond à un tissu nécrotique humide avec présence d’un exsudat. - Une plaie rouge est une plaie proche de l’épidémisation. - Douleur à la palpation ou douleur spontanée - Etat de cicatrisation : nécrose, bourgeonnement - Production de sécrétion : quantité et aspect IV- Pansement compressif - Un pansement compressif est un pansement qui possède la caractéristique d'exercer une pression sur une plaie afin de juguler ou de prévenir une hémorragie. - L'objectif de ce type de pansements est d'arrêter ou de limiter un saignement abondant en appliquant une forte pression sur la lésion à l'aide d'un tampon (une compresse ou un linge propre) et d'un système de maintien (une bande ou une pression manuelle) sur une lésion cutanée hémorragique en comprimant le réseau sanguin sous-jacent à la plaie au niveau de la peau. 1. En milieu hospitalier Le pansement compressif est réalisé dans la plupart des cas dans les suites immédiates d'une intervention chirurgicale, ou chez une personne à fort risque hémorragique en cas de brèche cutanée. Il est généralement constitué d'un paquet de compresses maintenu par une bande élastique adhésive. Les compresses peuvent être complétées par un pansement hémostatique. 2. En situation d'urgence ou lors d'un secours à une victime - Il est possible de se servir d'un linge propre (un vêtement, un mouchoir, une serviette, un torchon) et préférable d'éviter d'utiliser du papier ménage qui sera difficile à décoller. - Ce tampon de fortune peut être maintenu à l'aide de la main ou un lien large (comme un foulard, une écharpe). 38 - Il est important d'éviter d'utiliser des liens trop fins (comme une corde) qui agiraient comme garrot. Certaines trousses d'urgence du commerce contiennent des dispositifs prêts à l'emploi similaires aux pansements hospitaliers. - Dans la mesure du possible, il est important de se protéger du contact avec le sang de la personne en mettant des gants ou en se servant d'un sac plastique placé par-dessus le tampon. En cas de contact avec le sang, il est fortement recommandé de contacter un médecin afin d'évaluer un éventuel risque de contamination par des maladies transmissibles par le sang. 3. Surveillances - L'efficacité du pansement est à évaluer rapidement : le critère principal étant l'arrêt de l'hémorragie au niveau de la lésion. Si malgré tout du sang continue à s'extérioriser, il convient de renforcer le premier pansement, et non de l'enlever. - Il faut également surveiller l'état de la personne dans le cadre des premiers secours. 39  CHAPITRE 8 : LES PANSEMENTS DE DRAINAGE 1- DEFINITION : C’est un procédé qui consiste à évacuer les exsudats (sang, sérosité, pus) pour favoriser la cicatrisation et éviter la surinfection par la création de collection. Différents drainages existent :  Les mèches  Les drains simples,  Le drain aspiratif. Les drains ont aussi pour objectif d’éviter la fermeture pariétale prématurée, créant des loges en profondeur, sources d’infections et d’abcès profond. Les drains sont généralement posés au bloc opératoire par les chirurgiens. Ils peuvent être introduits superficiellement pour des irrigations discontinues, au lit du malade. 2- INFORMATION DU PATIENT  Rassurer le malade en lui expliquant ce soin qui peut être impressionnant ;  Si c’est le cas, montrer l’évolution de la cicatrisation (taille de la plaie, sécrétion…)  En cas de drain de Redon, apprendre au malade à se déplacer avec le flacon de redon. Lui procurer si possible le support adéquat (ex : sac en plastique) ;  Demander au patient de ne pas tirer sur le drain pour éviter de l’arracher. 3- ANTALGIQUES 40 L’ablation de la mèche ou du drain peut être douloureuse ou redoutée par le patient, la prescription d’antalgiques et parfois nécessaire. 4- MATERIEL NECESSAIRE AU SOIN  Gants non stériles à usage unique ;  Gants stériles selon la complexité du pansement ;  Plateau à pansement : - 2 pinces kocher, -1pince à disséquer, -1 paire de petits ciseaux  Mèche ou système de drainage ;  Drain ou sonde pour irrigation ;  Seringue de 20ml ;  Cupules stériles ;  Compresses stériles  Écouvillons de prélèvement si prescription médicales ;  Épingle à nourrice stérile si lame ;  Poche de recueil stérile, avec ou sans fenêtre et une poche collectrice  Flacon de Redon si nécessaire 5- NOTATION DU SOIN  La réalisation du soin notée sur le dossier de soins du patient ainsi que les observations : quantité d’exsudats, saignement (s’il y a lieu), mesures de la plaie, couleur, odeur. sera déposée dans un bac de décontamination. 6- RANGEMENT DU MATERIEL  Le matériel utilisé sera déposé dans un bac de décontamination ;  Les objets coupants et piquants seront jetés dans le récipient réservé à cet effet  les déchets seront triés selon le risque de contagiosité qu’ils représentent. 7- INCIDENTS, ACCIDENTS ET PRECAUTIONS  Vérifier la perméabilité du drain par l’absence de coudure (drainage aspiratif) ;  Lors de l’ablation du drain,il peut se produire un saignement,il faut alors comprimer le site d’insertion du drain,faire éventuellement ensuite un pansement compressif. on 41  diminuera le risque de saignement en humidifiant correctement la mèche les jours précédents ;  L’ablation du drain de Redon pouvant être douloureuse, il est nécessaire de prévoir une prescription d’antalgique ;  le clampage du drain avant son ablation évite une douleur trop vive ;  le contrôle des exsudats (couleur, quantité, débit) doit être noté et suivi sur le dossier de soins ;  il faut fixer le flacon de Redon au lit du malade pour éviter de le mettre par terre ;  changer la poche de recueil à heures régulières de façon à établir des bilans sur 24 heures ;  le risque infectieux étant important, les soins doivent être réalisés de façon aseptique. il ne faut jamais remettre le drain tombé ;  choisir une poche de recueil adhésive. DRAINAGE PAR MECHES A/DEFINITION Il s’agit de procéder à l’ablation et au remplacement d’une mèche de gaz ou d’alginate ayant pour but d’absorber les exsudats produits par une plaie pour en assurer le drainage. B/DEROULEMENT DU SOIN  Procéder à un lavage simple des mains ;  Préparer le matériel sur un champ stérile ;  Enlever la mèche à l’aide d’une pince stérile en tirant doucement mais fermement après l’avoir humidifiée si nécessaire plusieurs heures auparavant pour les mèches de coton  Noter la couleur, l’odeur et l’aspect de la plaie et de la mèche ;  faire des prélèvements si prescription ;  nettoyer la cavité au sérum physiologique, selon prescription, à l’aide d’une seringue ou d’un flacon à embout directionnel ;  tamponner à l’aide d’une compresse sèche ;  effectuer les mesures de la plaie  introduire doucement la mèche jusqu’au fond de la cavité à l’aide d’une pince de Kocher et la couper avec des ciseaux stériles. la mèche doit dépasser le plan cutané ; elle sera tassée si le but est hémostatique, elle sera lâche s’il s’agit d’un simple drainage ;  recouvrir d’un pansement secondaire occlusif  réinstaller le malade. 42  Chapitre 9 : Drainage par drains 1- DRAINAGE SIMPLE Déroulement du soin : Les drains tubulaires et les lames sont mobilisés sur prescription médicale généralement vers le 3eme jour pour ôter vers le 6eme.  Procéder à un lavage simple des mains ;  Enfiler des gants non stériles à usage unique ;  ôter le pansement dans la poubelle ;  enlever les gants et les jeter ;  enfiler les gants stériles  nettoyer la plaie au sérum physiologique et le porteur de la plaie avec un antiseptique selon prescription ;  mobiliser le drain, le tirer selon prescription, de un à plusieurs centimètres après avoir coupé les fils de fixation s’il y a lieu. N.B : Si le drain est maintenu par une épingle à nourrice : la technique chirurgicale consiste alors à poser des points lâches sur la peau de part et d’autre de la plaie. De cette façon l’épingle pourra elle-même être maintenue à la peau du malade. Cela évite au drain de tomber, soit à l’intérieur de la plaie (ce qui peut être grave car il faudra à tout prix le retrouver et l’extraire), soit vers l’extérieur (ce qui est moins grave mais qui, en laissant la plaie se refermer, peut entraîner la formation d’abcès).un drain tombé ne doit jamais être reposé dans la plaie sans l’avis du chirurgien. La technique infirmière consiste donc à repositionner l’épingle à nourrice au plus prés de la peau, en la glissant tout d’abord dans la suture lâche, puis dans le drain,et enfin dans l’autre point de suture à l’extrémité opposée de la plaie.Cette technique est plus aisée lorsque le soin est réalisé avec des gants stériles. Elle exige beaucoup de dextérité pour être réalisé avec des pinces.  Il est aussi possible d’utiliser pour fixer les drains, des fixateurs pour drains, verticaux ou horizontaux, maintenus sur la peau par un hydrocolloïde ;  Couper le drain si nécessaire 43   Couvrir d’un pansement sec et d’un adhésif ou refermer le couvercle de la poche s’il s’agit d’une poche à fenêtre. La plupart du temps, le drain favorise un écoulement important ce qui nécessite la pose d’une poche de recueil stérile. La poche de recueil doit être découpée stérilement au diamètre de l’orifice du drain et collée sur la peau bien asséchée. 2- DRAINAGE ASPIRATIF : LE DRAIN DE REDON Cette méthode consiste à évacuer les exsudats (sang, suintement lymphatique) à l’aide d’un tube multiperforé posé au bloc opératoire lors d’une intervention chirurgicale. Ce drain est positionné dans des cavités naturelles, des décollements ou des cavités pathologiques, le système aspiratif est assuré par un flacon, de 20 à 450 ml, mis sous vide. A/changement de flacon Matériel spécifique  Flacon ;  Compresses stériles ;  Antiseptique prescrit. Déroulement du soin  vérifier l’état de stérilité des matériels utilisés et le vide du flacon ;  pratiquer un lavage simple des mains ;  enfiler les gants à usage unique non stériles ;  installer le malade confortablement ;  clamper le drain de Redon en amont du flacon et clamper le flacon lui-même ;  enlever le flacon plein ;  protéger le bout du drain de Redon avec une compresse imbibée d’antiseptique ;  connecter le drain au nouveau flacon en s’assurant que le vide est toujours présent (clamp sur le flacon) ;  ouvrir les deux clamps (tubulure et flacon neuf) ;  noter les exsudats (couleur, quantité, débit) du flacon retiré ;  jeter le flacon dans le récipient réservé aux déchets de soins à risque ;  enlever les gants ;  effectuer un lavage simple des mains ou un lavage antiseptique selon le degré d’infectiosité du malade. 44 B/soins locaux Déroulement du soin  Effectuer un lavage simple des mains ;  Enfiler les gants à usage unique ;  Pratiquer l’ablation du pansement sale ;  enlever les gants et les jeter dans une poubelle adaptée ;  nettoyer la plaie chirurgicale à l’aide de compresses imbibées de sérum physiologique ou d’antiseptique selon la prescription médicale ;  nettoyer de façon aseptique le drain en allant de la fixation du drain vers l’extérieur ;  appliquer une compresse sèche en la coupant de façon à la mettre à cheval sur le drain ;  fixer le drain en réalisant une cheminée avec un adhésif ;  noter le soin  pratiquer un lavage simple des mains ou un lavage antiseptique selon le degré d’infectiosité du malade. C/ablation du drain Elle s’effectue selon la prescription du chirurgien (en règle générale, le drain de Redon est enlevé des qu’il ne donne plus, environ 48heures). Déroulement du soin  Procéder à un lavage simple des mains ;  Installer le malade confortablement en mettant une protection efficace ;  enfiler des gants non stériles à usage unique ;  procéder à l’ablation du pansement sale ;  jeter les gants non stériles ;  nettoyer la peau autour du drain à l’aide d’une compresse imprégnée d’un antiseptique selon prescription (rincer si savon) ;  ôter le fil de fixation du drain ;  clamper le drain sauf avis médical contraire ;  tirer doucement le drain, en cas de résistance, ne pas insister et faire appel au chirurgien ;  nettoyer la peau et recouvrir d’une compresse sèche. 45  CHAPITRE 10 : LA STOMIE DIGESTIVE DEFINITION La stomie digestive est un abouchement chirurgical temporaire ou permanent à la paroi abdominale antérieure d'un segment de l'appareil digestif. La stomathérapie est une maîtrise des connaissances techniques et des principes de relations d'aides, qui vont permettre au stomisé de retrouver son autonomie le plus vite possible. LES DIFFERENTS STOMIES DIGESTIVES Colostomie Le rôle du côlon consiste surtout à réabsorber l'eau des selles et, accessoirement, à digérer quelques aliments fibreux. Après leur passage dans l'intestin grêle, les selles arrivant dans le côlon sont liquides ; puis, au fur et à mesure de leur progression dans le cadre colique, elles s'épaississent. La colostomie La colostomie est l'abouchement chirurgical du côlon à la paroi abdominale afin La qualité des selles évacuées par la stomie est fonction du siège de celle-ci :  Colostomie transverse droite : selles semi-liquides voire pâteuses.  Colostomie gauche : selles solides. Iléostomie L'iléon L'iléon est la partie terminale de l'intestin grêle, il s'abouche dans le gros intestin. L'iléostomie L'iléostomie est l'abouchement chirurgical d'une anse iléale à la paroi abdominale afin d'assurer de recueillir le transit intestinal.  Selles liquides et abondantes : il n'y a pas de réabsorption de l'eau des selles dans la partie de l'iléon. Gastrostomie 46 La gastrostomie est l'abouchement chirurgical de l'estomac à la peau, ce qui permet l'introduction d'une sonde entrant par le ventre et allant directement dans l'estomac pour effectuer une alimentation entérale. Jéjunostomie La gastrostomie est l'abouchement chirurgical du jéjunum à la peau, ce qui permet l'introduction d'une sonde entrant par le ventre et allant directement dans l'intestin, au niveau du jéjunum pour effectuer une alimentation entérale. INDICATIONS Colostomie  Colostomie temporaire :  Protection d'une anastomose.  Occlusion.  Mise au repose d'une partie de l'intestin.  Pathologies infectieuses : péritonite due à la perforation du côlon.  Pathologies inflammatoires du côlon et du rectum.  Colostomie définitive :  Pathologies malignes : tumeurs. Iléostomie  Iléostomie temporaire :  Protection d'une anastomose iléorectale ou iléoanale, attente de guérison.  Iléostomie définitive :  Rectocolite hémorragique.  Pathologies bénignes : polypose adénomateuse, carcinomes multiples.  Traumatisme du côlon et du rectum. LES DIFFERENTS SITES OPERATOIRES DES STOMIES Afin d'éviter les complications postopératoires dues à une localisation de la stomie, il est recommandé de repérer au préalable le meilleur endroit possible en fonction del'intervention prévue par le chirurgien et selon certains critères :  A distance des cicatrices déjà existantes ou prévues.  A distance de l'ombilic.  A distance des reliefs osseux (épine, iliaque antéro-supérieure, pubis) 47   Dans la limite des muscles grands-droits de l'abdomen (ceux-ci se situent sur une ligne allant de la pointe des seins au pubis).  En dehors de tout pli cutané important.  De façon à être visible par le patient dans au moins une position (debout, assis, couché).  En tenant compte d'un éventuel handicap.  Afin d'éviter tout risque d'effaçage, une fois le repérage fait, injecter une goutte de bleu de méthylène en intradermique. MATERIELS  Système de recueil en poche : o Colostomie gauche :  Système 1 pièce (socle + poche) : non stérile, transparent et équipé d'un filtre et système de prévention antigonflement de la poche. o Colostomie droite :  Système 2 pièces vidable :  Socle avec système de verrouillage de sécurité click audible.  Poche non stérile, transparente et équipée d'un filtre et système de prévention antigonflement de la poche. o Iléostomie :  Système 1 pièce vidable (socle + poche), non stérile, transparent, avec vidange.  Système 2 pièces vidable :  Socle avec système de verrouillage de sécurité click audible.  Poche non stérile, transparente, avec vidange.  Ciseaux.  Cuvette, eau tiède.  Savon neutre.  Gant de toilette.  Compresses non stériles.  Gants non stériles à usage unique.  Protection pour le lit.  Sac à élimination des déchets.  Désinfectant. 48 REALISATION DE SOIN  Prévenir le patient  Préparer tout le matériel nécessaire avant le soin  Organiser les soins de manière à ne pas être dérangé durant le soin.les soins d’hygiène sont comparable à ceux réalisés lors de la toilette.ils doivent être effectués à chaque changement d’appareillage de manière non stérile.  Changer la poche de préférence avant un repas ou trois à quatre heures après, au moment où il n’y a pas ou peu d’émission de selles  Installer confortablement le patient en décubitus dorsal  Mettre une protection sous le patient  Effectuer un lavage simple des mains  Mettre les gants non stériles  Décoller la poche en maintenant la peau avec un doigt, enlever la poche de haut en bas  Nettoyer la stomie et son pourtour avec le gant de toilette de l’eau et de savon. Une stomie se nettoie de la même façon que l’on nettoie un anus  Rincer soigneusement à l’eau claire  Sécher sans frottement pour permettre une bonne adhérence de la poche, en tamponnant la peau avec des compresses ou des mouchoirs en papier ou en utilisant un sèche- cheveux  En cas de pilosité importante, couper les poils avec des ciseaux pour ne pas irriter la peau en utilisant un rasoir  Observer la stomie et la peau péristomiale  Poser la nouvelle poche, en position déclive, en commençant par le bas, sans faire COMPLICATIONS ET INCIDENTS DE LA STOMIE  Ischémie, nécrose : stomie cyanosé, odeur nauséabonde : retour au bloc.  Désinsertion : stomie pas ou peu visible : retour au bloc.  Hémorragie : sang dans la poche, suintement : retour au bloc.  Eviscération : extériorisation des anses du grêle : champ stérile et sérum physiologique.  Abcès péritonéal : oedème, écoulement, douleur, fièvre.  Fistule : berges et suture infectées : soins locaux. 49   Occlusion : arrêt du transit (gaz et selles) : avis chirurgical et anesthésique.  Péritonite : avis chirurgical et anesthésique.  Irritation cutanée : érythème : soins locaux ELEMENTS DE SURVEILLANCE  Observation de la stomie et de l’état cutané péristomial pour détecter rapidement l’apparition d’une éruption cutanée, d’une inflammation, d’un saignement, d’un changement de couleur.  Stomie digestive : nombre, couleur, aspect des selles, présence ou absence de gaz à la recherche d’un trouble de transit.  La température pour dépister une infection  Etat psychologique : degré d’acceptation par le patient de sa nouvelle situation et des changements à apporter à son style de vie. CRITERES DE QUALITE DU SOIN  Absence d’irritation péristomiale  Adaptation de la poche à la stomie  Adhésivité de la poche  Absence de fuite au niveau de la poche de recueil  Autonomie du patient pour les soins  Acceptation de son nouveau mode de vie  Reprise de l’activité sociale et familiale  Transit normal 50  CHAPITRE11 : Stomie urinaire 1. Définition: Après cystectomie, utilisation d’un segment de grêle ou sont implantés les 2 uretères, une extrémité est suturée, l’autre est abouchée à la peau. Le conduit n’est pas un réservoir, il permet uniquement la dérivation des urines, l’urine coule en continu. La stomie est située sur le côté droit de l’abdomen. 2. Les types de l’urostomie:  Stomie trans-urétéro-urétérale cutanée (TUUC): la TUUC consiste à aboucher l'uretère drectement à la surface cutanée.  Conduit iléal (Bricker) :le conduit iléal consiste à isoler un morceau de l'iléon de 15 cm et de le refermer à une extrémité. L'autre extrémité est ramenée au niveau de la peau et sert de stomie. Les uretères sont reliés à cette section de l'iléon.  Poche de Mainz:Le terme MAINZ décrit la création d'une vessie artificielle à partir de l'iléon et du côlon (Mixed Augmentation Ileum and Zecum) Elle consiste à former un réservoir avec environ 40 cm de côlon et 20 cm d'iléon, à laquelle les deux uretères sont ensuite reliés. 3. Types d’appareillages et fréquences de changement : 51 52 Indication :  Tumeurs de vessie  Vessies neurogènes (rabique,incontinence)  Tumeurs avec envahissement de la vessie et de la prostate. 4. Les risques :  Saignement de la stomie  Irritation cutanées péristomiales  Réaction au protecteur cutanée  Allergie  Macération de la peau due à des fuites d’urine sous l’appareillage  Cristaux de phosphate, dus à des urines trop alcalines  Abcès péristomial  Prolapsus  Sténose de la stomie  Hernie péristomiale  Invagination de stomie  Nécrose de la stomie partielle ou totale  désinsertion / déhiscence de la stomie partielle ou totale. 5. Prévention et précaution  En pré opératoire:Veuillez à ce que l’emplacement de l’urostomie soit repéré et marqué par le chirurgien et/ou l’infirmière spécialiste en stomathérapie, la stomie urinaire se situe à droite sur l’abdomen (depuis le patient).  En post opératoire: - Respecter l’intimité de patient. - Vérifier la date de péremption du matériel. - Soin stérile et appareillage non stérile. - Séparer les soins des plaies opératoires des soins de la stomie. - Mesurer la stomie et observer sa forme afin d’adapter l’orifice de la poche ou de la plaque à sa taille :2à 3mm plus grands que la stomie. - utiliser une plaque de base en protecteur cutané intégral (hydro-colloide) et une poche vidangeable et transparente. - Proscrire l’utilisation d’autres substances telles que benzine, alcool,éther, teintures, pommades qui peuvent fragiliser la peau et empêcher l’appareillage de coller. - Si risque de projection de liquides biologiques appliquer les mesures de protection port de gants non stériles, tablier, lunettes, et masque. 6. Surveillance: - L’aspect de la stomie: couleur, forme,position. - Les points de suture, la peau péristomiale. - L’aspect des urines et quantité. - Le remplissage de la poche,la vider si besoin. - L’étanchéité de l’appareillage et changer si présence de fuite. 7. Matériel :  Protection pour le lit.  Solution hydro alcoolique pour les mains.  Gants non stériles. 53  Appareillage adapté non stérile :système 2 pièces (plaque + poche) ou 1 pièce (poche).  Set à pansement stérile type 2.  2 paquets de compresses stériles.  Flacon de NACL 0.9% 100 ml stérile.  Ciseaux, modèle de découpe, stylo.  Ceinture de fixation selon le type d’appareillage, et si nécessaires.  Sac à déchets.  Rasoir si nécessaire 8. Technique Déroulement de soin en post opératoire immédiat: - Soin stérile. - La stomie urinaire se situe à droite sur l’abdomen ; 2 sondes tuteurent les 2 uretères (sondes de Benders) et sortent par l’orifice de la stomie.elle seront retirés par les urologues entre le 10éme et 21éme jour post opératoire. - La manipulation de ces sondes nécessite l’utilisation de pinces anatomique et compresses stériles et de NACL 0.9% pour le nettoyage. En post opératoire immédiat, la stomie et appareillée avec un système 2 pièce (plaque+poche): - Se frictionner les mains avec solution hydro alcoolique. - Protéger le lit. - Se frictionner les mains avec solution hydro alcoolique. - Préparer le matériel nécessaire pour le soin. - Se frictionner les mains avec solution hydro alcoolique. - Mettre les gants non stériles. - Vider la poche. - Décoller doucement la poche du haut vers le bas,en s’assurant de ne pas tirer sur les sondes urétérales, ils ne sont pas fixer par un fil. - Observer la couleur, l’odeur, et l’aspect des urines,la présence de mucus est normale, et jeter la poche dans le sac à déchets. - Observer la stomie, sa couleur, sa forme, les points de suture et la plaie. - Raser la peau auteur de la stomie : pour une meilleur adhésion de la poche et éviter les douleurs aux décollements. - Laver la stomie et la peau avec le NACL à 0.9% et manipuler les sondes avec les pinces stériles sans exercer de traction, et les déposer sur une compresse stérile. - Sécher soigneusement la peau par tamponnements avec les compresses - Contrôler la grandeur de la découpe (+2-3mm). - Découler la plaque de base selon le modèle de découpage. - Introduire les sondes avec une pince stérile, à travers la plaque. - Coller la plaque de base en tirant la peau pour éviter les plis (qui pourraient favoriser les fuites. - Introduire les drains dans la poche avec la pince stérile. - Fixer la poche sur la plaque de base. - S’assurer que le robinet de la poche est fermé. - Adapter le raccord avant de connecter la poche collectrice de nuit. - Raccorder la poche collectrice de nuit. - Ouvrir le robinet de la poche. - Adapter une ceinture de fixation si nécessaire. 54  - S’assurer de la bonne adhérence ou fixation de la poche. - Enlever les gants. - Se frictionner les mains avec solution hydro alcoolique. - Le port d’une ceinture abdominale peut être indiqué sans trou: risque de développement d’une hernie. Déroulement de soin après le retrait des sondes urétérales: - Dès le retrait de sondes urétérales,ce soin est un soin d’hygiène simple, à l’eau du robinet. - L’utilisation de savon n’est pas nécessaire, sinon utiliser un savon neutre sans colorant ni parfum. - Proscrire l’utilisation d’autres substances telles que : Benzine, alcool, éther, teintures pommades qui peuvent fragiliser la peau et empêcher l’appareillage de coller. Élimination des déchets et entretien du matériel : - Élimination des déchets selon la procédure institutionnelle pour es déchets infectieux et/ou souillés par des liquides biologiques. - Ne pas exposer les plaques ni les poches aux rayons directs du soleil ni à la chaleur. - En cas de problème, contacter l’infirmière spécialiste clinique en stomathérapie et soins liés à l’incontinence. 55  CHAPITRE 12 : SONDAGE VESICAL CLOS 1. DEFINITIONS a. Le sondage vésical : Il s’agit d’un geste invasif sur l’appareil urinaire qui consiste à introduire une sonde par le méat urinaire jusqu’à la vessie en suivant le trajet de l’urètre.Ce soin doit se faire en respectant deux impératifs : la précision dans le geste et la rigueur dans l’asepsie. b. Le sondage vésical en système clos : « Le système clos » représente tant un matériel qu’un principe, il est obligatoire, quelle que soit la durée prévisible du sondage. Il correspond à l’assemblage de deux éléments qu’il ne faut jamais désunir:  Sonde et collecteur stériles sont assemblés industriellement ou à défaut, par le soignant, avant la pose êtretirés ensemble.  Ils ne doivent jamais être déconnectés pendant la durée du sondage.  Les prélèvements d’urines s’effectuent sur le site prévu à cet effet.  La vidange du collecteur s’effectue aseptiquement uniquement par le robinet inférieur.  L’ensemble sonde-collecteur est soit connecté par l’opérateur au moment de la pose, soit fabriqué et livré « prêt à l’emploi », pré-connecté industriellement par le laboratoire (à privilégier). La sonde et le collecteur pré-connectés peuvent être : Soudés ou bagués : la présence d’une bague plastique intacte garantie que le système n’a jamais été déconnecté. 56 4. TYPES DE SONDAGE Deux types de sondage vésicaux sont pratiqués, le sondage intermittent ou répété et le sondage continu à demeure. Le sondage urinaire continu à demeure Le sondage urinaire continu à demeure consiste à introduire et à laisseren place une sonde urinaire dans la vessie afin d’éliminer en continu les urines. Le sondage urinaire intermittent Le sondage urinaire intermittent consiste à introduire à intervalles prédéterminés une sonde urinaire dans la vessie et à la retirer après vidange de la vessie. Il est indiqué en cas de rétention totale ou partielle des urines afin de mesurer un résidu mictionnel au cours d’investigations diagnostiques ou de réaliser une rééducation vésicale, ou de retrouver une autonomie mictionnelle, Ce sondage est utilisé également dans certains cas pour prélever un échantillon des urines en vue d’une analyse. La pose et le retrait d’une sonde urinaire sont des actes de soins infirmiers réalisés sur prescription médicale. La présence d’un médecin est indispensable lors du premier sondage chez un homme en cas de rétention. Le change d’une sonde urinaire est un acte relevant du rôle propre d’ l’infirmière 57 5. INDICATIONS 1-Dans un but évacuateur :  En cas de rétention Mécanique : congestion tumorale de la prostate Réflexe : poste opératoire, après l’accouchement. Avant une intervention sur le petit bassin  Avant un accouchement 2- Dans un but thérapeutique :  Lavage vésical pour prévenir ou traiter la cystite.  Instillation vésicale. 3- Dans un but diagnostic :  Prélèvement aseptique d ECBU 5. CONTRE INDICATIONS Deux contre-indications formelles  La rupture traumatique de l’urètre chez l’homme diagnostiqué par des signes de rétention aigue d’urines, une urétrorragie.  Urétrite aigue suppurante car il y a risque de propagation de l’infection à la vessie 6. OBJECTIF Assurer un bon écoulement des urines par sondage vésical, dans des conditions d’asepsie optimale, afin de limiter le risque d’infections urinaires. 7. PREALABLES AU SONDAGE 1. S’assurer, avec le médecin, qu’il n’est pas possible de remplacer le sondage par une autre alternative :  Protections à usage unique contre l’incontinence  Etuis péniens chez les hommes  Sondage intermittent  Rééducation vésicale/périnéale 58   Cathétérisme sus pubien à poser aux urgences d’un établissement de soins par un professionnel qualifié  « Il est fortement recommandé de préférer l’échographie sus-pubienne au sondage pour mesurer le résidu vésical » 2. Vérifier la prescription médicale pour toute pose ou retrait de sonde 3. Le « premier » sondage vésical chez l'homme en cas de rétention est un geste médical. 4. Choix de matériel et caractéristiques : CHOIX DU TYPE DE SONDE Les sondes, encore appelées sondes de Foley, peuvent être de longueur, de calibre et de matériaux différents. Leur calibre est exprimé en CHARRIÈRE (CH) et correspond au diamètre externe (Exemple : CH 14). Plus le chiffre est élevé, plus le calibre est gros. Le choix de la sonde est déterminé par l’indication et la durée prévisible du sondage : il sera toujours préféré le calibre le plus petit. Pour certains hommes, il peut être nécessaire de recourir à une sonde béquillée (sur avis médical) 8. MATERIEL  Savon liquide doux pour la toilette du méat urétral.  Antiseptique : polyvidone iodée solution dermique ou gynécologique ou hypochlorite du sodium en cas d’allergie à l’iode.  Compresses stériles  Gants stériles à usage unique pour la pose de la sonde.  Gants non stériles à usage unique pour la vidange du collecteur.  Champ fendu stérile.  Lubrifiant à type de gelée en monodose stérile applicable sur tous les types de sonde ou gel urétral à la xylocaïne conseillé chez l’homme.  Ne pas utiliser la vaseline et autre dérivés pétrolier pour le latex.  Masque et blouse pour un sondage chez un patient neutropénique ou en aplasie.  Un haricot ou sac à élimination des déchets.  Bassin de lit. 59 Sondage urinaire à demeure  Sonde à demeure de « Foley » munie d’un ballonnet, en latex avec enduction de silicone ou sonde 100% silicone ou autres matériaux : hydrogel, polyuréthanne. La sonde en latex s’utilise de préférence pour un sondage de courte durée, la sonde en silicone pour un drainage de longue durée (Prévoir 2 sondes).  Le diamètre est adapté à la morphologie du patient et doit permettre d’éviter les fuites urinaires. Le diamètre varie de 12 à 18 charrières.  Collecteur d’urines stérile en emballage unitaire, équipé d’une valve anti-reflux munie d’un filtre anti bactérien, comportant une possibilité de vidange à l’extrémité du sac, un point de ponction possible sur la tubulure près de raccord pour prélever les urines et un système de fixation.  Un nécessaire à diurèse horaire sera utilisé dans les indications très précises de contrôle du volume de la diurèse.  Protection à usage unique ou alaise.  Deux seringues et une ampoule d’eau stériles.  Ruban adhésif pour la fixation de la sonde. Il est conseillé d’utiliser un set ou un plateau préparé afin de faciliter l’organisation des soins et de limier les fautes d’asepsie. Sondage urinaire intermittent  Sonde sans ballonnet droite ou « béquillée » charrière 12 type Nélaton pour homme ou femme  Verr