Démarche Des Soins Infirmiers PDF

# DEMARCHE SCIENTIFIQUE DE SOINS INFIRMIERS ## IDE II ### Course Instructor: Dr. TOKA Mispar ## DEMARCHE DES SOINS INFIRMIERS ### COMPETENCES ATTENDUES A la fin de ce cours, l'étudiant de deuxième année IDE doit être capable d'établir un plan de soins infirmiers a un patient en suivant les éta...

# DEMARCHE SCIENTIFIQUE DE SOINS INFIRMIERS ## IDE II ### Course Instructor: Dr. TOKA Mispar ## DEMARCHE DES SOINS INFIRMIERS ### COMPETENCES ATTENDUES A la fin de ce cours, l'étudiant de deuxième année IDE doit être capable d'établir un plan de soins infirmiers a un patient en suivant les étapes de la démarche scientifiques de soins infirmiers.. **Plus spécifiquement :** 1. Collecter les données chez un patient en utilisant les différentes sources des données 2. Identifier les problèmes et besoins d'une personne de façon précise et objective 3. Établir des objectifs de soins réalistes et adaptés aux besoins de la personne soignée 4. Assurer des soins individualisés (ajustés à la personne malade et non à la maladie) 5. Evaluer l'atteinte des objectifs de soins 6. Organiser le travail d'équipe autour du patient 7. Assurer qualité et continuité des soins par le biais des transmissions ## GENERALITES SUR LES CONCEPTS DE LA DEMARCHE SCIENTIFIQUE ### 1) Le rôle de l'infirmier L'infirmier a deux rôles : le rôle propre et le rôle de collaboration #### 1.1. Le rôle propre infirmier Le rôle propre infirmier recouvre les actes de soins infirmiers qu'un infirmier peut mettre en œuvre de façon autonome dans le cadre de son activité professionnelle. C'est dans ce domaine que l'infirmier est responsable des décisions qu'il prend et de leur réalisation. Exemple : les soins d'accueil, d'évaluation de la douleur, de surveillance des signes vitaux, d'éducation thérapeutique, le maintien de l'hygiène hospitalière ; l'élaboration de plan de soins et la traçabilité des soins dans le dossier du patient. #### 1.2. Le rôle prescrit ou rôle de collaboration Le rôle propre infirmier se complète par le rôle de collaboration, qui regroupe les interventions que l'infirmier effectue après avis ou prescription médicale. Exemple : pose de voie veineuse périphérique, pose de sonde gastrique, administration de traitements, explorations fonctionnelles et diagnostiques, transport médicalises etc. ### 2) La démarche de soins infirmiers La démarche de soin est un processus dynamique de résolution de problème centre sur la personne soignée qui s'appuie sur une méthode et se traduit par un plan de soin. La démarche de soins est un Jugement clinique basé sur une collecte des données permettant de mettre en évidence des diagnostics infirmiers, sur base desquels l'infirmière sélectionne les interventions à mettre en œuvre, pour finalement mesurer les résultats de santé d'un patient. #### 2.1. Synonymes de la démarche de soins - Jugement clinique - Raisonnement clinique - Démarche infirmière - Processus de résolution de problèmes #### 2.2. Avantages de la démarche de soins **Pour la personne soignée** 1. Permet de prendre en charge le patient d'une façon globale (holistique) ce qui permet à la fois de traiter (prescription médicale) et de soigner (soins relevant du rôle propre) 2. Favoriser l'autonomie du patient. Le recueil de données, au-delà de l'identification des zones de dépendance, identifie aussi les ressources personnelles du patient, c'est-à-dire ses capacités motrices, intellectuelles, sa volonté ou motivation pour progresser, agir et apprendre. 3. Améliorer la qualité de vie du patient par la satisfaction des besoins fondamentaux et en personnalisant les soins à chaque patient. 4. Promouvoir la santé du patient en identifiant les facteurs et les conduites à risque. **Pour le soignant** 1. La démarche de soins suscite la coopération entre les différents membres du personnel soignants. 2. Elle permet à l'infirmière d'appliquer et d'optimiser ses connaissances et sa technique pour résoudre les problèmes des patients à partir d'un objectif spécifique clairement défini 3. Elle permet d'uniformiser la manière de prendre en charge le patient au sein de la profession 4. Elle permet de développer la science infirmière à partir d'une méthode lui appartenant à part entière 5. Il s'agit d'un outil spécifique à l'infirmière qui lui permet de se faire reconnaitre par ses pairs et les personnes avec lesquelles elles collaborent (équipe pluridisciplinaire) #### 2.3. Les caractéristiques de la démarche de soins La démarche de soins est: - Cyclique - Dynamique - Basé sur le client - Focalisé sur la résolution de problème et prise de décision - Un style interpersonnel et collaboratif. - Universellement applicable - Processus intellectuel et de jugement clinique #### 2.4. Les composantes de la démarche de soins La démarche de soins est un processus dynamique, composé d'étapes nécessaires à la connaissance de la personne. - Collecte des données - Analyse et interprétation - Evaluation - Demarche de soins - Execution ou implementation - Planification de soins **Les composantes de la démarche de soin** ## LES ETAPES DE LA DEMARCHE DE SOINS ### ETAPE I : LE RECUEIL DE DONNEES ET D'INFORMATION #### 1.1. Définition Le recueil de données, première étape de la démarche de soins, consiste à rechercher, recueillir et rassembler, toutes les informations en lien avec une situation. Il est réalisé tout au long de la prise en charge de la personne soignée. Recueil de données peut être synonyme de : - Recueil d'informations - Collecte de données - Anamnèse #### 1.2. Les objectifs de collecte des données Le recueil de données, temps initial de la démarche clinique infirmière va permettre de : - Connaître le patient - Le situer dans son contexte de vie afin de cerner la situation justifiant l'entrée dans un système de soins - la compréhension de la situation afin de réaliser des soins personnalisés #### 1.3. Types de données collectées L'infirmière recueille deux types de données : celles dites subjectives et celles dites objectives. ##### a) Les données subjectives Encore appelé données couverte ou symptômes, appartient uniquement à la personne affectée et peut être décrire uniquement par la personne. Autrement dire, les données subjectives représentent la perception que le client a de ses problèmes de santé. Par exemple, seule madame Y est en mesure de fournir l'information au sujet de la fréquence, de la durée, de la localisation et de l'intensité de sa douleur. ##### b) Les données objectives Encore appelé données ouverte ou signes sont celles qu'observe ou mesure la personne qui effectue la collecte. Les données objectives peuvent être entendu, sentir, ressentir et peuvent être obtenir par observation ou l'examen physique. Les caractéristiques d'une plaie ou la décoloration de la peau, la température, la glycémie capillaire et la pression artérielle sont des exemples de données objectives. #### 1.4. Les sources d'information Il existe deux sources de données : ##### a) Les sources primaires (source directe) Le patient est la seule source primaire des données. C'est en allant à son contact que vous obtiendrez des éléments fiables. Personne ne peut parler de son état et de son ressenti mieux que lui. ##### b) Les sources secondaires (source indirecte de l'information) - La famille ou les proches Entendez par « famille et proches », les personnes ressources et les témoins de la vie de la personne soignée. Leurs informations s'avèrent parfois aussi utiles que celle fournies par le patient lui-même. C'est le cas lorsque la personne soignée est dans l'incapacité de répondre (personne traumatisée, en état de choc, enfant, personne âgée un peu confuse, etc.). - Les autres membres de l'équipe soignante Lors des transmissions entre membres de l'équipe, les informations apportées sont souvent précieuses pour compléter et réajuster le recueil de données. - Le dossier du patient Le dossier du patient est utilisé pour trouver des informations administratives, médical, infirmier ou d'archives **NB : La lecture d'un dossier ne peut suffire à elle seule pour élaborer votre recueil.** #### 1.5. Les moyens/outils pour recueillir les données ##### a) L'observation L'observation peut être définie comme la capacité intellectuelle de saisir, à travers ses sens, les détails du monde extérieur. Elle implique tous les organes des sens : - La vue: qui apporte une multitude d'informations concernant les caractéristiques physiques (coloration de la peau, cicatrices, tremblements, port de lunette,...) et environnementales (cannes, lecture, boissons, photos...) - L'ouïe: par ce sens, nous parvient la parole, les intonations de la voix, les plaintes, certains bruits (respiration, toux, essoufflement, cris...) - Le toucher : il joue un rôle essentiel dans l'examen physique. Le toucher nous permet de détecter la chaleur du corps, une grosseur, une induration, la texture de la peau... Le toucher est un élément très important dans la relation entre le soignant et le soigné. - L'odorat: permet de détecter des odeurs révélatrices (état de propreté, odeur caractéristique de certaines pathologies ou de plaies, des urines ou des selles, de l'haleine...) ##### b) L'entretien L'entretien est une communication planifiée ou une conversation avec un but. **Principes à respecter lors d'un entretien** - Toujours s'assurer que la personne comprend les termes utilisés et adapter son expression orale au niveau de compréhension de son interlocuteur - Ne poser qu'une question à la fois, respecter un temps de réponse nécessaire à la réflexion, ne jamais couper la parole - Il faut être vigilant à ce que l'entretien ne devienne pas un interrogatoire. - Limiter les parasitages externes - Faire preuve de tact pour aborder les sujets personnels ou sensibles - Adopter une attitude d'écoute active - Ne pas manifester d'impatience - Éviter les jugements personnels - Être attentif aux signes non verbaux - Utiliser des questions ouvertes - Éviter de prendre des notes de manière ostentatoire durant l'entretien - La durée de l'entretien d'accueil ne doit pas excéder 20 minutes en soins aigus. ##### c) L'examen clinique infirmier Ici, à travers les techniques de l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation, vous portez une attention particulière à la mesure des paramètres vitaux, à l'aspect corporel de la personne, aux gestes et aux postures, à ses plaintes et à ses mimiques, au climat de la communication, aux difficultés d'expression, aux silences, aux pleurs, aux hésitations de la personne, à sa volubilité excessive, etc. #### 1.6. L'organisation des données Les données peuvent être organisées de plusieurs façons. La façon le plus classique est de grouper en données stables et variables. ##### Les données stables - Identité (Nom, nom de naissance, prénom, date de naissance, sexe...) - Habitudes alimentaires - Langue(s) parlée(s) - Environnement (famille, conjoint, enfant, parents...) - Loisirs - Antécédents - Déficit sensoriel - Profession - Religion - Groupe sanguin - Prise en charge sociale et complémentaire - Mode de vie - Lieu d'habitation ##### Les données variables - Pouls - Conscience - Pression artérielle - Température corporelle - Appétit - Poids - Douleur - Humeur - Traitement(s) en cours et observance - Etat clinique (pâleur, rougeur...) ## ETAPE 2 : ANALYSE ET INTERPRETATION DES INFORMATIONS Processus intellectuel qui permet d'identifier les besoins et problèmes pour formuler les diagnostics infirmiers, c'est le raisonnement clinique diagnostique. L'analyse repose sur l'utilité des informations recueillies et leur précision. ### 2.1. Identification des besoins Les données collectées sont répertoriées en fonction des 14 besoins fondamentaux pour repérer les besoins « perturbés » puis dégager les sources de difficultés pour le patient dû à ses besoins perturbés. **Pour identifier un besoin pertubé et formuler le diagnostic infirmier qui en découle, il faut:** - Identifier les manifestations de l'independence et dépendance (signes) - Identifier les sources de difficulté, les facteurs favorisants (causes) - Identifier le degré d'alteration de ces besoins #### 2.1.1. Manifestation d'indépendance Les manifestations d'indépendance sont les signes observables chez l'individu qui permettent d'identifier l'indépendance dans la satisfaction de ses besoins. Autrement dire, la personne est independente si le besoins est satisfait et les besoin est satisfait si les manifestations d'independence sont observables. C'est la satisfaction d'un (ou plusieurs) besoins fondamental de l'individu qui est autonome par rapport à ce besoin. #### 2.1.2. Manifestation de dépendance Les manifestations de dépendance sont les signes observables chez l'individu qui permettent d'identifier la dépendance dans la satisfaction de ses besoins. Autrement dire, la personne est dépendante si le besoin est altéré et le besoin est altéré si les manifestations de dépendance sont observables. C'est l'insatisfaction d'un (ou plusieurs) besoin fondamental de l'individu qui n'est plus autonome par rapport à ce besoin. #### 2.1.3. Source de difficultés Les sources de difficulté ou sources de causes, sont des configurations responsables des manifestations de dépendance. C'est un empêchement majeur à la satisfaction d'un (ou plusieurs) besoin fondamental. Elles peuvent être liées à des facteurs d'ordre physique, psychologique, socio-économique ou d'une influence de connaissance de l'individu. La source de difficultés est la cause de la manifestation de dépendance ou le facteur qui y contribue si la cause ne peut être connue. - Physiologique : ne peut pas - Psychologique : ne veut pas - Sociologique : l'environnement ne permet pas - Cognitif : ne sait pas **NB : les 14 besoins fondamentaux selon Virginia Henderson** | Besoins | Manifestations d'indépendance | Manifestations de dépendance | Sources de difficultés/Facteurs favorisants | |---|---|---|---| | Respirer | Peau de couleur normale et tiède Fréquence respiratoire normale Mouvement symétrique et ample Réflexe de toux présent Mucosités d'aspect et de quantité normale Narines et muqueuse buccale humide | Assistance médicale (oxygénothérapie, aérosolthérapie, respirateur, trachéotomie), Dyspnée, Cyanose, marbrures, Peau froide, sueurs froides, douleurs thoraciques, Toux, Encombrement bronchique, crachats importants, Rhinorrhée | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Boire et manger | Autonome dans ses gestes d'alimentation Bon appétit, Régime équilibré, Bonne hydratation, Muqueuse buccale saine Dentition saine, Réflexe de déglutition présent Digestion correcte, Respect des rythmes de repas | Difficultés gestuelles dans l'alimentation, Anorexie, boulimie, Régime alimentaire Signes de déshydratation, Fausses routes Dysphagie, Nausées, vomissements Allergie alimentaires, Prothèses dentaires détériorées | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Eliminer | Urines: Volume, aspect et odeur des urines normaux, Elimination urinaire régulière Continence uriniaire Selles: Volume, aspect, couleur des selles normaux. Elimination fécale régulière Continence fécale Menstruation : Menstruation régulière Sueurs: Sudation normale | Urines: Volume, aspect et odeur des urines anormaux Trouble de l'élimination urinaire : pollyurie, anurie, oligurie, dysurie etc, Incontinence uriniaire Selles: Volume, aspect, couleur des selles anormaux Trouble de l'élimination fécale: constipation, diarrhée Incontinence fécale Menstruation : Anormalies du cycle menstruel : aménorrhée, ménorragie, spanioménorrhée... Sueurs: Sudation abondante, froide | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Se mouvoir et maintenir une bonne posture | Mouvements coordonnées et précis | Paralysie, Asthénie, Arthrose, Amyotrophie | Physiologique : ne peut pas | | Dormir et se reposer | Temps de sommeil suffisant, Reposer Conditions de sommeil et de repos adaptées Endormissement facile, Endormissement naturel | Temps de sommeil insuffisant, Insomnie, Somnambulisme, Cauchemars, Douleurs physiques, inconfort. Réveils fréquents, Asthénie, Endormissement avec aide (médicament) | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Se vêtir et se dévêtir | Capacité à s'habiller et se déshabiller seul Vêtements adaptés à la morphologie Vêtements adaptés à l'environnement ou la situation, Chaussage adapté | Incapacité à s'habiller et se déshabiller seul Vêtements inadaptés, Vêtements souillés | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Maintenir sa température | Température normale Adapte ses vêtements à la température ambiante, Peau tiède, Transpiration de quantité normale | Hypothermie ou hyperthermie Incapable d'adapter ses vêtements à la température ambiante, Peau froide ou chaude, Garde les vêtements qu'on lui enfile, Transpiration abondante | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Être propre, protéger ses téguments | Peau, ongles et cheveux propres Peau et muqeuse souple, intègre Peau et muqeuse de couleur normale Absence de macération Absence de frottements, cisaillements Absence de compression | Peau, ongles et cheveux sales, Peau et muqueuse sèches Peau et muqueuse de couleur anormale, Boutons, mycoses, Odeur corporelle anormale, Macération, frottements, cisaillements, compression cutanée | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Éviter les dangers | Comprend et connaît les risques sur son état de santé, Comprend et connaît les règles de sécurité, Identifie les risques, Intégrité physique, Intégrité intellectuelle | Chutes, Inconscience face aux dangers, Trouble de la sensibilité, motricité, posture, Trouble psychologique, Trouble psychiatrique | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Communiquer | Maîtrise du langage Vocabulation adapté Comportement adapté Expression des sentiments adapté Communication verbale présente Communication non verbale présente | Différence de langage Perte d'un ou de plusieurs des 5 sens Handicap verbal ou auditif Comportement inadapté Pas de communication verbale Pas de communication non verbale | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Pratiquer sa religion et agir selon ses croyances et ses valeurs | Applique ses valeurs Applique ses croyances | Incapacité à appliquer ses valeurs Incapacité à appliquer ses croyances | Physiologique : ne peut pas, Psychologique : ne veut pas, Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | S'occuper en vue de se réaliser | Activité socioprofessionnelle, Activité associative, Activité artistique Activité familiale | Isolement, Repli sur soi, Désintérêt de soi, dévalorisation Oisiveté | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Se récréer, se divertir | Se détend, Se divertit, Activités récréatives, loisirs | Absence de loisirs, Désintéressement aux loisirs Perte de plaisir, Démence | Physiologique : ne peut pas, Psychologique : ne veut pas, Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | | Apprendre | Désir d'apprendre Volonté d'autonomie Participe à la satisfaction de ses besoins fondamentaux | Refus d'apprendre Désintérêt dans l'apprentissage Ne s'implique pas dans la satisfaction de ses besoins fondamentaux | Physiologique : ne peut pas Psychologique : ne veut pas Sociologique : l'environnement ne permet pas Cognitif: ne sait pas | #### 2.1.4. Degrés d'altération des besoins Le degré d'altération peut être satisfait, altéré, très altéré et gravement altéré. | Besoin | Besoin satisfait | Besoin altéré | Besoin très altéré | Besoin gravement altéré | |---|---|---|---|---| | Respirer | Sans gêne | Dyspnée | A besoin d'aide technique | Ventilation assistée | | Boire et manger | Mange seul | Installation / stimulation | A besoin d'aide partielle et/ou surveillance | A besoin d'aide totale | | Eliminer | Continence | A besoin d'aide (wc avec aide, urinal, bassin) | Incontinence jour ou nuit | Incontinence jour et nuit | | Se mouvoir et maintenir une bonne posture | Se déplace seul | Se déplace avec aide (canne) ou avec une personne | Se déplace avec l'aide de deux personnes | Alité en permanence, lever interdit | | Dormir et se reposer | Dort naturellement | Dort avec aide (médicament)| Réveils fréquents | Insomnies fréquentes | | Se vêtir et se dévêtir | S'habille, se déshabille seul | A besoin du conseil d'un tiers, de surveillance | A besoin de l'aide partielle d'un tiers | A besoin d'une aide totale | | Maintenir sa température | Adapte ses vêtements à la température ambiante | Demande à être protégé | Incapable d'adapter ses vêtements à la température ambiante | Garde les vêtements qu'on lui enfile | | Être propre, protéger ses téguments | Se lave seul | A besoin d'être stimulé mais se lave seul | A besoin d'une aide partielle (une partie du corps) | A besoin d'une aide totale pour se laver | | Éviter les dangers | Lucide | Confus et/ou désorienté épisodiquement | Confus et/ou désorienté en permanence | Coma, dangereux pour lui-même et pour les autres | | Communiquer | S'exprime sans difficulté | S'exprime avec difficulté | A besoin d'une aide pour s'exprimer (ardoise, interprète) | Ne peut pas s'exprimer (aphasie), ne veut pas s'exprimer | | Pratiquer sa religion et agir selon ses croyances et ses valeurs | Autonome | Est découragé, exprime sa colère, son angoisse | Éprouve un sentiment de vide spirituel, une crise existentielle | Demande une assistance spirituelle, est dépendant à une influence sectaire | | S'occuper en vue de se réaliser | Autonome | Triste, anxieux | Angoissé, opposant, se laisse aller | Négation de soi, désespoir | | Se récréer, se divertir | Autonome | Désintéressement à accomplir des activités récréatives | Difficulté/incapacité à accomplir des activités récréatives | Refuse d'accomplir des activités récréatives | | Apprendre | Se prend en charge | A besoin de stimulation | Apathique | Refus, résignation | ### 2.2. Le diagnostic infirmier #### 2.2.1. Définition Un diagnostic infirmier correspond à l'enoncé d'un jugement clinique effectué par l'infirmier dans le cadre de son rôle propre, sur l'état de santé d'une personne. #### 2.2.2. La typologie des diagnostics infirmiers Le diagnostic infirmier peut etre reel ou potentiel (risque) - **Diagnostic infirmier réel** Un diagnostic infirmier réel est un état de santé qui présente au moins une manifestation essentielle d'altération. - **Diagnostic infirmier potentiel (risque)** Un diagnostic infirmier potentiel est un état de santé qui est susceptible de présenter une manifestation essentielle d'altération. #### 2.2.3. La formulation du diagnostic infirmier La formulation de diagnostic infirmier dépend de ce qui est réel ou potentiel - **Formulation de diagnostic infirmier reel** Le diagnostic infirmier réel est constitué de trois composantes, que l'on retrouve dans son énoncé : PES - Probleme symbolisé par «P», formulé avec rigueur en se référant à la taxonomie. La definition du problème comporte un terme précis qui le caractérise ex: Altération, Déficit, Dysfonctionnement, Incapacité, Inefficacité, Perturbation etc - Son étiologie symbolisée par «E» qui sera énoncé par la formule «relié à»; l'étiologie est parfois un ou des facteurs favorisant ou facteurs de risque; - Les manifestations du problème = les signes et symptômes symbolisés par «S» qui seront énoncés par la formule «se manifestant par» **Exemples** - Altération de la mobilité physique liée à la douleur, se manifestant par une difficulté à marcher - Déficit nutritionnel lié à une anorexie mentale, se manifestant par un indice de masse corporelle égal à 17 kg/m² - Dysfonctionnement sexuel lié à l'andropause, se manifestant par des troubles de l'érection - Incapacité partielle de se laver liée aux fractures, se manifestant pas l'impossibilité de laver seul ses jambes - Mode de respiration inefficace liée au pneumothorax, se manifestant par une respiration superficelle - Perturbation des habitudes de sommeil liée au changement d'horaire, se manifestant par une difficulté à s'endormir - **Formulation du diagnostic infirmier potentiel** Le diagnostic infirmier potentiel comporte dans sa formulation le PE : P: un intitulé diagnostique en terme de «risque élevé de»; - **E** : les facteurs de risque qui prouvent la vulnérabilité de la personne et qui la distinguent des autres. Il n'y a pas de signe puisque le diagnostic infirmier est potentiel. **Exemples** - Risque d'altération de l'état cutanée lié à l'immobilisation - Risque d'infection lié aux soins - Risque élevé d'automutilation lié aux troubles mentaux - Risque de sentiment de solitude lié à l'hospitalisation - Risque de syndrome d'immobilité lié à la douleur #### 2.2.4. Differences entre diagnostic infirmier et diagnostic medicale | Diagnostic infirmier | Diagnostic medicale | |---|---| | Fait par l'infirmier | Fait par le medecin | | Basé sur les problems du client | Basé sur la maladie ou pathologie | | Peut changer en fonction de l'etat du client | Reste le meme si la maladie est encore present | | Est biopsychosocial | Est biomedicale | ### Cas concret : Analyse et interpretation des données Vous êtes en service de médecine et vous devez prendre en charge notamment M. PIERRE entré dans le service il y a 2 jours pour un bilan infectieux à la suite d'un épisode fébrile à 38°6C persistant depuis 8 jours à son domicile. M. PIERRE est âgé de 82 ans il est hémiplégique droit sévère à la suite d'un accident vasculaire cérébral il y a 1 an, il ne peut se déplacer seul et doit être assisté dans tous les actes de la Vie quotidienne. M. PIERRE est très peu mobile, très asthénique et il est fréquemment sujet à des fausses routes lors des repas ou quand il boit, d'ailleurs il est assez encombré sur le plan pulmonaire. Ce patient présente une incontinence urinaire et fécale diurne et nocturne, son lit depuis l'admission est équipé d'un matelas ordinaire à mémoire de forme .Ce matin à la relève, l'infirmier de nuit vous a signalé qu'il porte une rougeur cédant à la pression au niveau du sacrum et du talon droit qu'il a de plus tendance à laisser en équin M. PIERRE nécessite une installation au lit très soigneuse car il ne peut se lever et a de plus tendance à glisser sur le coté droit, le médecin a d'ailleurs prescrit la pose de barrières de jour comme de nuit. **Question :** 1. Dans un tableau, identifier les besoins pertubes, les manifestation de dependences et le degre d'alteration. 2. Pour chaque besoin pertubee, formuler un diagnostic infirmier reel ou potentiel 3. Etablir un plan de soin pour M. Pierre ## ÉTAPE 3. LA PLANIFICATION DES SOINS C'est l'élaboration du plan de soins. Le plan de soin détermine la stratégie de soins à mettre en œuvre en fonction de l'évaluation de la situation du patient. ### 3.1. Plan de soins C'est donc un outil du raisonnement et de la démarche clinique infirmier qui permet de structurer les activités de soins infirmiers en vu d'organiser et d'argumenter les soins infirmiers dispensés à la personne Le plan de soin n'est pas un document interchangeable. Chaque malade, chaque personne est différente et les besoins de chacun varient en fonction de l'âgé, du sexe et de la situation socio-économique, du diagnostic, du comportement, de son histoire personnelle.. ### 3.2. Avantages d'un plan de soins D'après ce qui précède, nous pouvons dire que le plan de soins regorge plusieurs avantages parmi lesquels - Le bon suivi du patient ; - La bonne continuité des soins ; - L'évaluation, la coordination et le perfectionnement du personnel ; - gestion des soins autonomes et délégués. ### 3.3. Les composantes d'un plan de soin Un plan de soin doit comporter les rubriques suivantes : - La date - Les besoins pertubés/problemes du malade - Le diagnostic infirmier - Les objectifs - Les interventions - L'évaluation ### 3.4. Etapes du planification de soins - Etapes n° 1 : La hiérarchisation / priorisation des diagnostics infirmier du patient - Etapes n°2 : La formulation des objectifs de soins - Etape n°3: La détermination des interventions de soins - Etape n° 4: La determination des criteres d'évaluation et le réajustement **Schéma du plan de soin** - Priorisation des problemes - Fixation des objectifs - Prevoyance des intervention - Evaluation resultats - Resultats(-) Reprise De la planification - Resultats(+) Fin Des soins ### Astuces pour apprendre les etapes d'un plan de soins Les étapes d'un plan de soins peuvent être mémoriser en utilisant l'acronyme POIR **P = PROBLEMES** **O = OBJECTIFS** **I = INTERVENTIONS** **R = RESULTAT/EVALUATION** #### 3.4.1. Definition de l' objectif de soins Un objectif de soin correspond à la finalité souhaité de changement de l'état de santé d'une personne, en fonction des capacités de celle-ci. L'objectif de soins est un résultat à atteindre dans un délai déterminé. C'est l'énoncé de ce que la personne soignée et/ ou sa famille doivent être capables de réaliser et non des tâches que l'infirmière doit accomplir. L'objectif de soin relève exclusivement du diagnostic infirmier et est ecrire au future. #### 3.4.2. Formulation des objectif de soins Un objectif de soins bien formulé doit comporter les elements suivants **I : Identité (Présentation de la personne)** **C: Capacité (Capacité de la personne à atteindre l'objectif) e.g Etre capable de** **A: Atteinte souhaité (Résultat que l'on souhaite atteindre)** **D: Délai (Délai ou échance de l'atteinte de l'objectif)** **Exemples** - Monsieur X sera capable de marcher avec appui dans trois jours - Monsieur X augmentera son poids de 2 kilogrammes d'ici deux semaines - Monsieur X saura identifier sa douleur sur une échelle d'évaluation ce jour - Monsieur X sera en mesure d'effectuer seul sa toilette dans deux jours #### 3.4.3. Caractéristiques de l'objectif de soins : - **Spécifique (Ciblé sur le patient)** : les objectifs doivent soulignés les comportements ou resultats que l'infirmier veut obtenir par rapport à l'intervention **Exemples :** - a) Le client sera offert 120cc de l'eau tout les heures ( incorrect parceque c'est centré sur l'infirmier) - b) Le client va boire 120cc de l'eau toutes les heures ( correcte parceque c'est centré sur le patient) - **Mesurable** : Les résultats obtenus doivent être quantifier ou mesurer. Quand l'objectif de soin est non mesurable ou vague, l'evaluation de l'infirmier est subjective **Exemples :** - a) Le client va marcher plus tout les jours (incorrect parceque le mot « plus » est ambigui Le client va marcher 2M dans le service en une semaine (correcte parcequ'il existe un verbe d'action, la distance et le delai) - b) Le client aura une tension acceptable d'ici le 20 Dec 2019 (incorrect : acceptable est vague) La pression systolic du client sera à moins 160 mmHg d'ici le 20/12/2019 ( correcte, c'est mesurable- 160 mmHg) - **Observable** Le resultat attendu doit etre perceverable sinon, l'evaluation sera difficile **Exemples:** - a) Le client saura changer ses vetements en une semaine (incorrecte) Le client va demonstrer la comprehension en changeant ses vetements correctement en une semaine (correcte) - **Réaliste** Doit être réaliste et adapté à la situation . Prend en compte les capacités de la personne soignée, les moyens nécessaires et les ressources dont elle dispose - **Temporel** Doit avoir un délai ou une échance précise pour permettre de l'évaluer et maintenir la motivation à l'atteindre. **Exemples** - Le client va allaiter son bebe (incorrecte, pas de delai) - Le client va allaiter son bebe tout les 3 heures d'ici le 22/12/2019 (correcte) - **Singulaire** Chaque objectif doit specifier une seule resultat attendue. Si deux changement de comportements ou plus sont attendue, l'infirmier doit les ecrire separement. **Exemples** - Le patient sera capable de manger 100% de repas et ne doit pas perdre le poids jusqua la sortie (incorrecte) - Le patient sera capable de manger 100% de repas d'ici le 16/11/2019 - Le patient va maintenir son poids à 65kg jusqua la sortie #### 3.4.4. Déterminer les interventions de soins - **Définition** La détermination des interventions de soins consiste à définir les actions à mettre en place pour atteindre les objectifs. - **Types d'interventions infirmières dans un plan de soins.** Les interventions infirmières peuvent être indépendantes, dépendantes ou collaboratives: - **Les interventions infirmières indépendantes** sont des activités que les infirmières sont autorisées à entreprendre sur la base de leur bon jugement et de leurs compétences. Comprend: évaluation continue, soutien affectif, réconfort, enseignement, soins physiques et orientation vers d'autres professionnels de la santé. Exemple : Tourner le patient tout les 2 heures pour soulager la pression. - **Les interventions infirmières sur prescription** sont des activités réalisées sous les ordres ou sous la supervision du médecin. Comprend les ordres ordonnant à l'infirmière de fournir des médicaments, une thérapie par voie intrave