Vorhofflimmern - AMBOSS PDF

06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Vorhofflimmern Zuletzt bearbeitet: 21.08.2024 (VHF, Atrial Fibrillation, AFib)...

06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Vorhofflimmern Zuletzt bearbeitet: 21.08.2024 (VHF, Atrial Fibrillation, AFib) Redaktionsprinzipien FRAGEN KLINIK Ä RZTIN/ARZT Gelernt Zusammenfassung Das Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung, die ca. 1–2% der Bevölkerung in Deutschland betrifft und im Rahmen verschiedener kardialer oder extrakardialer Grunderkrankungen auftreten kann. Klinisch bleibt das Vorhofflimmern häufig symptomarm, es kann jedoch auch zu Palpitationen und Herzrasen führen. Bei Brady- oder Tachyarrhythmien können Synkopen auftreten, während durch die fehlende Synchronität zwischen Vorhof und Kammer auch Symptome einer Herzinsuffizienz hervorgerufen oder verschlimmert werden können. Durch Bedingungen einer turbulenten Strömung im linken Vorhof bei ineffektiver Kontraktion wird zudem eine Thrombenbildung begünstigt, was zu einem deutlich erhöhten Risiko für Thromboembolien führt. Diagnostisch lässt sich die Erkrankung im EKG durch unregelmäßige QRS-Komplexe („Arrhythmia absoluta“) sowie fehlende P- Wellen feststellen. Intermittierend auftretende Episoden können durch das Langzeit-EKG oder den Event-Rekorder diagnostiziert werden. Aufgrund des erhöhten Thromboembolie-Risikos besteht bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Risikoprofil ggf. die Indikation zur langfristigen oralen Antikoagulation, wobei die Kontraindikationen beachtet werden müssen. Als grundsätzliche symptomatische Therapieformen können die Frequenz- und Rhythmuskontrolle unterschieden werden. Eine Rhythmustherapie mittels Kardioversion kann vorgenommen werden, nachdem zuvor das Vorhandensein von kardialen Thromben (mittels transösophagealer Echokardiografie) ausgeschlossen oder eine Antikoagulation in den letzten vier Wochen gesichert vorgenommen worden ist. Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio- Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links". NOTIZEN FEEDBACK Epidemiologie Prävalenz: 1–2% in der Gesamtbevölkerung, ca. 3% in der Altersgruppe 35–74, somit häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung Altersabhängigkeit: Die Inzidenz des Vorhofflimmerns steigt mit dem Alter erheblich an Geschlecht: ♂ > ♀ Epidemiologische Risikofaktoren Arterielle Hypertonie Adipositas Diabetes mellitus Chronische Niereninsuffizienz Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland. NOTIZEN FEEDBACK Ätiologie Primäres Vorhofflimmern (ca. 15%): Ohne zugrundeliegende bzw. nachweisbare Risikofaktoren oder strukturelle Herzerkrankung („Lone Atrial Fibrillation“, „idiopathisches Vorhofflimmern“) Sekundäres Vorhofflimmern: Durch zugrunde liegende epidemiologische Risikofaktoren oder Erkrankungen ausgelöste Formen Kardiale Erkrankungen Myokarditis Mitralstenose und andere Klappenvitien (valvuläres Vorhofflimmern, s.u.) Koronare Herzkrankheit, insb. bei bereits eingetretenem Myokardinfarkt Chronische Herzinsuffizienz (inkl. der hypertensiven Herzkrankheit als Komplikation der arteriellen Hypertonie) https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 1/16 06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Kardiomyopathien Vorhofseptumdefekte und andere angeborene Herzfehler Erkrankungen der Reizbildung und Reizweiterleitung (z.B. Sick-Sinus-Syndrom, Präexzitationssyndrome) Sportlerherz (Sonderform): Erhöhte Inzidenz eines i.d.R. paroxysmalen Vorhofflimmerns bei Männern mittleren Alters (40–60 Jahre) mit anamnestisch langjährigem Ausdauersport Extrakardiale Erkrankungen Hyperthyreose Elektrolytstörungen (insb. Hypokaliämie) Akute (z.B. Lungenembolie) und chronische (Rechts‑)Herzbelastung (z.B. COPD) Rezidivierende oder chronische Hypoxien (z.B. bei Schlafapnoe-Syndrom oder chronischen Lungenerkrankungen) Medikamentös-toxische Einflüsse Holiday-Heart-Syndrom : Auftreten von Herzrhythmusstörungen (insb. paroxysmales Vorhofflimmern) bei Herzgesunden nach Alkoholexzess (auch bei jungen Menschen) Direkte und indirekte Sympathomimetika (z.B. Dobutamin, Theophyllin) Parasympatholytika (z.B. Atropin) Valvuläres vs. nicht-valvuläres Vorhofflimmern Es handelt sich hierbei um eine inzwischen eher historische Unterteilung. Klassisches valvuläres Vorhofflimmern: Enger definiert als Vorhofflimmern bei (rheumatischer) Mitralstenose bzw. nach mechanischem Herzklappenersatz → Deutlich erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse gegenüber anderen Formen des Vorhofflimmerns Nicht-valvuläres Vorhofflimmern: Alle anderen Formen des Vorhofflimmerns Pathophysiologie: Herzklappenerkrankungen, insb. eine Mitralstenose, führen zu chronischer Druck- und Volumenbelastung des linken Vorhofs und zu einer fortschreitenden Hypertrophie und Fibrose. Kreisende Erregungen auf Vorhofebene werden begünstigt. Häufigkeit von Herzklappenerkrankungen: Ca. 30% der Patienten mit Vorhofflimmern haben eine echokardiografisch nachweisbare pathologische Herzklappenveränderung, nur ein kleiner Teil fällt in die engere Definition des valvulären Vorhofflimmerns NOTIZEN FEEDBACK Klassifikation Einteilung nach Häufigkeit und Dauer des Auftretens Paroxysmales VHF: Spontan innerhalb von 48 h bis maximal 7 Tage in den Sinusrhythmus konvertiertes bzw. in dieser Zeitspanne iatrogen kardiovertiertes Vorhofflimmern Persistierendes VHF: Dauert länger als 7 Tage an, konvertiert entweder spontan oder wird durch Kardioversion (iatrogen!) beendet Lang anhaltendes persistierendes VHF: Dauert länger als 1 Jahr an, bevor eine Entscheidung hinsichtlich einer therapeutischen Rhythmuskontrolle erfolgt Permanentes Vorhofflimmern: Unmögliche Rhythmuskontrolle, somit akzeptiertes Vorhofflimmern Einteilung nach Vorhoffrequenz Vorhofflimmern → Vorhoffrequenz 350–600/Minute Vorhofflattern → Vorhoffrequenz 250–450/Minute (siehe auch: Differenzialdiagnose) NOTIZEN FEEDBACK Symptomatik Asymptomatische Verläufe: Häufig, bei bis zu ⅓ der Patienten! Mögliche Symptome Palpitationen und Herzrasen Unregelmäßiger Puls Schwindel, ggf. Synkope Angst, innere Unruhe Symptome der Herzinsuffizienz bzw. Auftreten einer kardialen Dekompensation https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 2/16 06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Zeichen von abgelaufenen systemischen Embolien, z.B. Hirninfarkte/TIA EHRA-Score Anwendung: Zur Einordnung von Symptomen, die durch das Vorhofflimmern verursacht werden Ziel: Entscheidungshilfe bezüglich des angestrebten Therapieziels (Rhythmuskontrolle oder Frequenzkontrolle) VOLLBILD TABELLEN-QUIZ EHRA-Score zur Graduierung von Symptomen bei Vorhofflimmern EHRA I Asymptomatisch EHRA II Leichte Symptome, Alltagskompetenz erhalten EHRA III Schwere Symptome, Alltagskompetenz eingeschränkt EHRA IV Massive Symptome, keinerlei Alltagskompetenz NOTIZEN FEEDBACK Diagnostik Anamnese und klinische Untersuchung Beginn des Vorhofflimmerns – sicher oder unsicher? Mögliche Auslöser des Vorhofflimmerns erfragen: Körperliche Belastung, Alkohol, Infektionen Hinweise auf stattgehabte Embolien: Hirninfarkte/TIA, Niereninfarkte, Milzinfarkte, Mesenterialinfarkte Palpation des Pulses: Unregelmäßige Herzaktion Pulsdefizit: Differenz zwischen peripher tastbarer Pulsfrequenz und „hörbarer“ bzw. im EKG angegebener Herzfrequenz Wechselnde Lautstärke des 1. Herztons Erfragen von Risikofaktoren und Vorerkrankungen (siehe: Epidemiologie & Ätiologie) Labordiagnostik TSH, ggf. Schilddrüsenhormone Elektrolyte, insb. Kalium und Magnesium Gerinnung (INR, PTT) Ggf. Infektparameter bei klinischen Hinweisen EKG Irreguläre/unregelmäßige RR-Intervalle („Arrhythmia absoluta“ ) Fehlende P-Wellen Schmale QRS-Komplexe Flimmerwellen (insb. in V1) Bei Frequenzen ≥100/min spricht man von einer Tachyarrhythmia absoluta (TAA) Bei Frequenzen von 2: Optimierung der Risikofaktoren, engmaschigere Kontrollen unter Antikoagulation, alternative Thromboembolie- Prophylaxemaßnahmen erwägen (z.B. interventioneller Vorhofohrverschluss) Stellenwert von ASS: Acetylsalicylsäure als Thrombozytenaggregationshemmer wird zur Thromboembolie-Prophylaxe nicht mehr empfohlen Bei Patienten mit Vorhofflimmern und dadurch erhöhtem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2VASc-Score Frauen ≥3, Männer ≥2) soll eine unbefristete Blutverdünnung (orale Antikoagulation) durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Kardiologie) https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 5/16 06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Bei Patienten mit Vorhofflimmern und dennoch nur geringem Schlaganfall-Risiko (CHA2DS2VASc-Score = 0) soll eine Blutverdünnung nicht durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Kardiologie) Vorhofohrverschluss Indikation: Möglichkeit einer Thromboembolie-Prophylaxe für Patienten, bei denen eine Antikoagulationsbehandlung langfristig nicht möglich ist oder abgelehnt wird Therapieprinzip: Ausschaltung des Vorhofohres am linken Vorhof („Left Atrial Appendage“, LAA), das in den meisten Fällen Bildungsort eines Vorhofthrombus ist Interventioneller Vorhofohrverschluss: Einbringen eines Okklusionssystems (sog. „LAA-Occluder“) im linken Vorhofohr, dadurch zirkuliert in diesem Bereich kein Blut mehr Epikardialer Vorhofohrverschluss: „Abklemmen“ des Vorhofohres von Außen Operative Vorhofohrresektion: Patienten, denen eine kardiochirurgische Operation bevorsteht, können von einer Resektion des linken Vorhofohres profitieren. Bewertung Anwendungshäufigkeit: Behandlungszentren mit Erfahrung in der Anwendung sind nicht weit verbreitet. Beim interventionellen Vorhofohrverschluss ist ein klarer Zusammenhang zwischen der Erfahrung des behandelnden interventionellen Kardiologen und der Komplikationsrate gegeben. Evidenz: Die Datenlage ist uneinheitlich; weitere Untersuchungen, insb. zum Stellenwert eines epikardialen Vorhofohrverschlusses, fehlen. ASS nach Intervention: Beim konventionellen interventionellen Verschluss ist eine fortwährende ASS-Therapie notwendig, die auch mit einem Blutungsrisiko einhergeht. Frequenzkontrolle Definition: Frequenzkontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem darauf verzichtet wird, das Vorhofflimmern zu beenden und einen Sinusrhythmus herzustellen. Stattdessen wird ein normofrequentes Vorhofflimmern angestrebt. Indikation: Basistherapie bei jeder Form des tachykarden Vorhofflimmerns (TAA) Ziel-Herzfrequenz: I.d.R. reicht eine moderate Frequenzkontrolle (50 mm in der Echokardiografie) Valvuläre Genese (insb. Mitralstenose) Unzureichend behandelte zugrunde liegende Ursache (z.B. Hyperthyreose) Siehe auch Medikamentöse Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern - klinische Anwendung Elektrische Kardioversion - klinische Anwendung Voraussetzungen für eine Kardioversion Berücksichtigung des Thromboembolie-Risikos Jedes Konversionsereignis von Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus stellt ein Triggerereignis für eine Thromboembolie dar Antikoagulation: Eine therapeutische Antikoagulation sollte bei geplanter Kardioversion bereits etabliert bzw. ausreichend lange erfolgt sein – während und nach einer Kardioversion fortgeführt werden und im Rahmen einer langfristigen Rhythmuskontrolle aufrecht erhalten werden, sofern das Schlaganfallrisiko erhöht ist (CHA2DS2VASc-Score) TEE zum Thrombenausschluss: Im Zweifel muss vor jeder rhythmuskontrollierenden therapeutischen Intervention eine transösophageale Echokardiografie zum Ausschluss eines Vorhofthrombus erfolgen. Vorhofflimmern 48 h: Immer TEE vor Rhythmuskontrolle! Ausnahme: Vorbestehende und glaubhaft dokumentierte therapeutische Antikoagulation für mindestens 4 Wochen vor dem Auftreten des Vorhofflimmerns Bei Vorhofthrombus-Nachweis: Einleitung einer therapeutischen Antikoagulation für 4 Wochen Nach der Rhythmuskontrolle: Fortführung der therapeutischen Antikoagulation für mindestens 4–6 Wochen Ggf. medikamentöse Rhythmuskontrolle: Bei vertretbarem Risikoprofil sollte eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Antiarrhythmika erfolgen Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung Therapeutische Optionen Elektrische Kardioversion: Nach Sedierung des Patienten durch eine mit der Herzaktion synchronisierte transthorakale Applikation eines biphasischen Stromimpulses über einen Defibrillator – es erfolgt ein kontinuierliches EKG-Monitoring. Siehe auch: Elektrische Kardioversion - klinische Anwendung Medikamentöse Rhythmuskontrolle: Gabe eines zur Rhythmuskontrolle geeigneten antiarrhythmischen Wirkstoffs unter Beachtung spezifischer Kontraindikationen Klasse-Ic-Antiarrhythmika Flecainid und Propafenon (i.v. oder p.o.) Klasse-III-Antiarrhythmika Amiodaron (i.v. oder p.o.) Dronedaron (nur p.o.) Sotalol (nur p.o.) Ibutilide: In Deutschland nicht verfügbar Andere Vernakalant (nur i.v.): Zugelassen zur Kardioversion von paroxysmalem (8 cm Abstand der Elektrodenpositionen zum Aggregat Ggf. bedarfsweise Steigerung der Stimulationsamplitude bei (passagerer) Schrittmacherdysfunktion Nach der Kardioversion Schrittmacherkontrolle mit Abfrage aller Funktionsparameter; selten kommt es zu einem Reset der zuvor eingestellten Programmierungen, dann wird eine erneute Programmierung der Schrittmacherfunktionen auf die Patientenbedürfnisse erforderlich Ca. eine Woche später erneute Schrittmacherkontrolle Das Vorhandensein eines Herzschrittmachers ist eine relative Kontraindikation für die elektrische Kardioversion. I.d.R. kann aber bei Beachtung der Sicherheitsregeln eine Schädigung von Gerät und Elektroden verhindert werden! NOTIZEN FEEDBACK https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 12/16 06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Komplikationen Thromboembolie Thrombenbildung (insb. im linken Vorhofohr) Abgang als Embolus Gehirn (ischämischer Schlaganfall) Zum Notfallmanagement des Schlaganfalls siehe: Schlaganfall - AMBOSS-SOP Nieren- oder Milzinfarkt Verschluss der Beinarterien (akuter arterieller Verschluss) Mesenterialinfarkt Die drei wichtigsten Embolieorgane sind Gehirn, Niere und Milz! CHA2DS2VASc-Score (Akronym) Definition: Scoring-System zur klinischen Risikoeinschätzung bezüglich des Thromboembolie-Risikos bei Patienten mit Vorhofflimmern (Siehe auch: Thrombembolie-Prophylaxe bei Vorhofflimmern) VOLLBILD TABELLEN-QUIZ Akronym Risikofaktor Punkte C Chronische Herzinsuffizienz* oder linksventrikuläre Dysfunktion 1 H Hypertonus (arterielle Hypertonie) 1 A2 Alter ≥75 Jahre 2 D Diabetes mellitus 1 S2 Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2 V Vaskuläre Vorerkrankung, KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaque 1 A Alter 65–74 Jahre 1 Sc Sex Category: Weibliches Geschlecht 1 *Auch Mitralklappenvitien stellen eine Indikation zur Antikoagulation dar CHA2DS2VASc-Score (Rechner) CHA2DS2-VASc Score Thromboembolie-Risiko ohne Antikoagulation VOLLBILD TABELLEN-QUIZ CHA2DS2VASc-Score Schlaganfallrisiko/Jahr 1 ca. 1% 2 ca. 2% https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 13/16 06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS CHA2DS2VASc-Score Schlaganfallrisiko/Jahr 3 ca. 3% 4 ca. 4% 5 ca. 7% 6 ca. 10% Blutungsrisiko nach HAS-BLED-Score VOLLBILD TABELLEN-QUIZ HAS-BLED Kriterium Punktwert H Hypertonus 1 A Abnorme Funktion von Niere (1 Punkt) oder Leber (1 Punkt) 1–2 S Schlaganfall 1 B Blutungsneigung (z.B. bekannte Hämophilie) 1 L Labile INR-Werte (unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonist) 1 E Elderly, Alter >65 Jahre 1 D Drugs, Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, NSAR (1 Punkt) oder Alkoholabusus (1 Punkt) 1–2 Auswertung Score ≤2: Niedriges bis moderates Blutungsrisiko Score >2: Hohes Blutungsrisiko Ein hoher HAS-BLED-Score schließt die Möglichkeit einer Antikoagulation nicht aus – Patienten mit einem hohen Score erfordern jedoch bei Einstellung und Überwachung einer Antikoagulation besondere Sorgfalt! HAS-BLED-Score (Rechner) Bleeding Risk in Atrial Fibrillation: HAS- BLED Score Weitere Komplikationen Insb. durch eine unkontrollierte Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern kann die Herzleistung kurz- oder langfristig eingeschränkt sein – es resultiert die Klinik einer Herzinsuffizienz. Kardiale Dekompensation: Tritt insb. bei Patienten mit bereits eingeschränkter Pumpleistung des Herzens auf, die sich bei einer Tachyarrhythmie noch weiter verstärkt Tachykardiomyopathie: Tritt als Form der chronischen Herzinsuffizienz bei längerfristig unkontrollierter Tachykardie im Rahmen eines Vorhofflimmerns auf https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 14/16 06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Thrombus im linken Milzinfarkt Milzinfarkt Dünndarmileus bei Vorhofohr Z.n. Mesenterialinfarkt Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit. NOTIZEN FEEDBACK Fahrtauglichkeit bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern Siehe: Fahrtauglichkeit bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen Siehe auch für Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit weiterer Herzrhythmusstörungen Fahrtauglichkeit bei Herzrhythmusstörungen Fahrtauglichkeit bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Fahrtauglichkeit bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen Fahrtauglichkeit bei Long-QT-Syndrom Siehe auch für Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit im Rahmen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen Fahrtauglichkeit nach Synkope Fahrtauglichkeit bei Herzschrittmacher und ICD Fahrtauglichkeit bei koronarer Herzkrankheit Fahrtauglichkeit bei Herzinsuffizienz Fahrtauglichkeit bei arterieller Hypertonie Fahrtauglichkeit bei Herzklappenerkrankungen Fahrtauglichkeit bei pAVK Fahrtauglichkeit bei Aortenaneurysma Fahrtauglichkeit bei hypertropher Kardiomyopathie NOTIZEN FEEDBACK Postoperatives Vorhofflimmern nach herzchirurgischen Eingriffen Epidemiologie und Risikofaktoren Inzidenz 15–45% aller herzchirurgischer Patienten Häufigkeitsgipfel: 2.–4. Tag postoperativ Risikogruppen Nach klappenchirurgischem Eingriff höher als nach ACVB Alter: >70 Jahre Patient mit kardialer Vorschädigung Assoziierte Risiken Erhöhte postoperative Mortalität und Komplikationsrate Längere Behandlungsdauer Ätiopathogenese Perioperative Auslöser: Bspw. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, supraventrikuläre Extrasystolen, Perikarderguss, erhöhter Sympathikotonus, operative Manipulation Strukturelle und/oder elektrische Veränderungen im Vorhof: Bspw. durch entzündliche oder fibrotische Veränderungen, Fibrose, elektrische Automatismen Perioperative Prophylaxe Indikation https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 15/16 06.10.24, 11:11 Vorhofflimmern - AMBOSS Evidenzlage unklar Individuelle Abwägung unter Einbezug der Patienten- und OP-abhängigen Risikofaktoren Mögliche Substanzen Orale Betablocker, bspw. Bisoprolol DOSIS oder Metoprolol DOSIS Alternative bei Kontraindikation oder besonders erhöhtem Risiko für postoperatives Vorhofflimmern: Amiodaron DOSIS Nicht empfohlen: Kalium- oder Magnesiumsupplementierung Therapie Indikation: Rezidivierende oder lang anhaltende Episoden Therapieoptionen: Rhythmuskontrolle oder Frequenzkontrolle in Abhängigkeit der Symptomatik (ggf. Berechnung des EHRA-Scores) Hämodynamisch instabile Patienten: Versuch einer elektrischen Kardioversion oder medikamentösen Rhythmuskontrolle Symptomatische Patienten: Versuch einer medikamentösen Rhythmuskontrolle Asymptomatische Patienten: Frequenzkontrolle und orale Antikoagulation Therapiedauer: Bei stabilem Sinusrhythmus im Langzeit-EKG kann nach 2 Monaten ein Absetzversuch erwogen werden Siehe für Anwendungshinweise Zur Frequenzkontrolle Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern - klinische Anwendung Zur Rhythmuskontrolle Medikamentöse Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern - klinische Anwendung Elektrische Kardioversion - klinische Anwendung Zur therapeutischen Antikoagulation Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung https://next.amboss.com/de/article/GS0Baf?q=vorhofflimmern 16/16