Vorhofflimmern: Klinische Aspekte und Risiken

Vorhofflimmern: Zusammenfassung & Klinische Relevanz

• Vorhofflimmern (VHF, Atrial Fibrillation, AFib) betrifft ca. 1-2% der Bevölkerung in Deutschland.
• VHF kann im Kontext verschiedener Herz- oder anderer Erkrankungen auftreten.
• Die Erkrankung ist häufig symptomarm, kann aber zu Herzklopfen, Herzrasen und unregelmäßigem Puls führen.
• VHF kann Synkopen verursachen, wenn die Herzfrequenz zu niedrig (Bradyarrhythmie) oder zu hoch (Tachyarrhythmie) ist.
• VHF kann Symptome der Herzinsuffizienz auslösen oder verschlimmern, da Vorhof und Kammer nicht mehr synchron arbeiten.
• VHF begünstigt die Thrombenbildung im linken Vorhof, was wiederum das Risiko für Thromboembolien deutlich erhöht.
• Die Diagnose wird im EKG durch unregelmäßige QRS-Komplexe („Arrhythmia absoluta“) und fehlende P-Wellen gestellt.
• Episoden von VHF können durch Langzeit-EKG oder Event-Rekorder diagnostiziert werden.
• Bei Patienten mit VHF und erhöhtem Thromboembolierisiko besteht die Indikation zur Langzeittherapie mit oralen Antikoagulanzien, wobei die Kontraindikationen beachtet werden müssen.

Klassifizierung & Einteilung von VHF

• VHF wird nach Häufigkeit und Dauer des Auftretens eingeteilt:
  • Paroxysmales VHF: Spontan innerhalb von 48 Stunden bis maximal 7 Tagen in den Sinusrhythmus konvertiert oder innerhalb dieser Zeitspanne iatrogen kardiovertiert.
  • Persistierendes VHF: Dauert länger als 7 Tage an und konvertiert entweder spontan oder wird durch Kardioversion beendet.
  • Lang anhaltendes persistierendes VHF: Dauert länger als 1 Jahr an, bevor eine Entscheidung hinsichtlich einer therapeutischen Rhythmuskontrolle getroffen wird.
  • Permanentes VHF: Unmögliche Rhythmuskontrolle, somit akzeptiertes Vorhofflimmern.
• VHF wird nach Vorhoffrequenz eingeteilt:
  • Vorhofflimmern: Vorhoffrequenz 350–600/Minute
  • Vorhofflattern: Vorhoffrequenz 250–450/Minute

Symptome von VHF

• Asymptomatische Verläufe sind häufig (bei bis zu 1/3 der Patienten).
• Mögliche Symptome:
  • Palpitationen und Herzrasen
  • Unregelmäßiger Puls
  • Schwindel, ggf. Synkope
  • Angst, innere Unruhe
  • Symptome der Herzinsuffizienz bzw. Auftreten einer kardialen Dekompensation
  • Zeichen von abgelaufenen systemischen Embolien, z.B. Hirninfarkt/TIA.

EHRA-Score

• Der EHRA-Score dient der Einordnung von Symptomen, die durch das Vorhofflimmern verursacht werden.
• Der Score unterstützt die Entscheidung für das angestrebte Therapieziel (Rhythmuskontrolle oder Frequenzkontrolle).
• Die Bewertungsskala:
  • EHRA I: Asymptomatisch
  • EHRA II: Leichte Symptome, Alltagskompetenz erhalten
  • EHRA III: Schwere Symptome, Alltagskompetenz eingeschränkt
  • EHRA IV: Massive Symptome, keinerlei Alltagskompetenz

Diagnostik von VHF

• Anamnese und klinische Untersuchung:
  • Beginn des Vorhofflimmerns: Sicher oder unsicher? Mögliche Auslöser erfragen: Körperliche Belastung, Alkohol, Infektionen
  • Hinweise auf Embolien: Hirninfarkte, TIA, Niereninfarkte, Milzinfarkte, Mesenterialinfarkte
  • Palpation des Pulses: Unregelmäßige Herzaktion
  • Pulsdefizit: Differenz zwischen peripher tastbarer Pulsfrequenz und „hörbarer“ Herzfrequenz im EKG
  • Wechselnde Lautstärke des 1.Herztons
  • Risikofaktoren und Vorerkrankungen erfragen
• Labordiagnostik:
  • TSH, ggf. Schilddrüsenhormone
  • Elektrolyte, insb. Kalium und Magnesium
  • Gerinnung (INR, PTT)
  • Ggf. Infektparameter bei klinischen Hinweisen
• EKG:
  • Irreguläre/unregelmäßige RR-Intervalle („Arrhythmia absoluta“)
  • Fehlende P-Wellen
  • Schmale QRS-Komplexe
  • Flimmerwellen (insb. in V1)
  • Bei Frequenzen ≥100/min spricht man von einer Tachyarrhythmia absoluta (TAA).

Therapieoptionen bei VHF

• Frequenzkontrolle:
  • Ziel: Die Frequenz des Vorhofflimmerns zu kontrollieren, ohne den Rhythmus zu verändern.
  • Indikation: Basistherapie bei jeder Form des tachykarden Vorhofflimmerns (TAA)
  • Ziel-Herzfrequenz: I.d.R. reicht eine moderate Frequenzkontrolle.
• Rhythmuskontrolle:
  • Ziel: Das Vorhofflimmern zu beenden und einen Sinusrhythmus herzustellen.
  • Indikation:
    • Symptomatische TAA
    • Erhöhte Thromboembolie-Risiko
    • Valvuläre Genese (insb. Mitralstenose)
    • Unzureichend behandelte zugrunde liegende Ursache (z.B. Hyperthyreose)
• Elektrische Kardioversion:
  • Die Kardioversion kann nach Ausschluss eines Vorhofthrombus oder nach 4 Wochen Antikoagulation durchgeführt werden.
  • Durch die synchrone Applikation eines biphasischen Stromimpulses über einen Defibrillator wird das Vorhofflimmern beendet.
  • Ein kontinuierliches EKG-Monitoring ist während der Kardioversion unerlässlich.
• Medikamentöse Therapie:
  • Die medikamentöse Rhythmuskontrolle erfolgt mit Antiarrhythmika, um Rezidive zu verhindern.
  • Die medikamentöse Frequenzkontrolle erfolgt mit Betablockern, Kalziumantagonisten oder Digitalisglykosiden.
• Antikoagulation:
  • Patienten mit VHF und erhöhtem Thromboembolierisiko erhalten eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulanzien.
  • Die Antikoagulation ist auch vor, während und nach einer Kardioversion notwendig.
  • Der CHA2DS2VASc-Score wird zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos eingesetzt.
• Transösophageale Echokardiografie (TEE):
  • Eine TEE ist vor jeder rhythmuskontrollierenden Intervention erforderlich, um einen Vorhofthrombus auszuschließen.
  • Die TEE ist unbedingt notwendig bei VHF, das länger als 48 Stunden besteht, es sei denn, eine dokumentierte therapeutische Antikoagulation für mindestens 4 Wochen vor dem Auftreten des VHF liegt vor.
  • Bei Nachweis eines Vorhofthrombus ist eine therapeutische Antikoagulation für 4 Wochen erforderlich.
  • Nach der Rhythmuskontrolle sollte die Antikoagulation für mindestens 4–6 Wochen fortgesetzt werden.

Komplikationen von VHF

• Kardiale Dekompensation: Tritt insb. bei Patienten mit bereits eingeschränkter Pumpleistung des Herzens auf, die sich bei Tachyarrhythmie noch weiter verstärkt.
• Tachykardiomyopathie: Chronische Herzinsuffizienz bei langfristig unkontrollierter Tachykardie im Rahmen eines VHF.

Risikofaktoren für VHF

• Hypertension
• Diabetes mellitus
• Obesitas
• Koronare Herzkrankheit
• Herzklappenfehler
• Schilddrüsenüberfunktion
• Alkoholmissbrauch
• Schlafapnoe

Thromboembolie-Risiko bei VHF

• Das Risiko für Thromboembolien ist bei VHF deutlich erhöht.
• Der CHA2DS2VASc-Score hilft die Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall einzuschätzen.
• Thromboembolien können sich in verschiedenen Organen manifestieren, z.B.:
  • Hirninfarkt/TIA
  • Niereninfarkt
  • Milzinfarkt
  • Mesenterialinfarkt
  • Dünndarmileus bei Z.n.Mesenterialinfarkt

HAS-BLED Score

• Der HAS-BLED Score bewertet das Blutungsrisiko bei Patienten mit VHF.
• Die Bewertungskriterien:
  • H: Hypertension
  • A: Abnormal renal/liver function
  • S: Stroke
  • B: Bleeding history or predisposition
  • L: Labile INR
  • E: Elderly (Alter >65 Jahre)
  • D: Drugs: Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, NSAR (1 Punkt) oder Alkoholabusus (1 Punkt)
• Interpretation:
  • Score ≤2: Niedriges bis moderates Blutungsrisiko
  • Score >2: Hohes Blutungsrisiko
• Ein hoher Score schließt eine Antikoagulation nicht aus, erfordert jedoch besondere Sorgfalt bei der Einstellung und Überwachung der Antikoagulation.

Echokardiografie bei VHF

• Die Echokardiografie spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnostik und Therapie von VHF.
• Sie dient der Beurteilung der Herzfunktion, der Größe der Vorhöfe und der Detektion von Thromben.
• Die transösophageale Echokardiografie (TEE) ist für den Ausschluss von Thromben im linken Vorhof vor einer Kardioversion notwendig.
• Bei Nachweis eines Vorhofthrombus ist eine therapeutische Antikoagulation für 4 Wochen erforderlich.